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Ronéo 12-UE8- diabéto cours 3 sur 16

UE8 Nutrition- diabètologie

Professeur Jean-Pierre Riveline

Ronéotypeur : Maëlys TOSTAIN

Ronéoficheur : Mélissa TOFFOLON

Cours 3

Sémiologie du diabète de type 2 et MODY

Le prof a accepté de relire la ronéo. Les modifications seront postées sur weebly.

Les diapos sont numérotées en fonction du niveau : les niveaux 1 sont à connaitre parfaitement et noté d’une * dans la

ronéo, les niveau 2 peuvent potentiellement tombées et sont noté ** et les « pour la culture » ne sont pas à connaitre.

Ac= anticorps


I. Généralité sur le diabète

1. Introduction

2. Définition

3. Epidémiologie

4. Complications

5. Symptômes

6. Signes

7. Types de diabète

II. Diabète de type I

1. Définition

2. Facteur influent

3. Auto-anticorps

4. Différentes thérapies

5. Quelques chiffres

III. Diabète monogénique MODY (monogenic onset diabet of the young)

1. MODY 2

2. MODY 3

3. Diabète mithochondriaux

IV. Diabète de type II

1. Définition

2. Retentissements

3. Facteurs favorisants

4. Diagnostic et Traitements

V. Eléments clés du diagnostic

1. Chez l’enfant

2. Chez l’adulte

VI. Diabète gestationnel


I- Généralités

1. Introduction

Le diabète est une pathologie translationnelle qui amène à des questionnements cliniques sur la prise en charge du patient

diabétique, mais également fondamentaux car, bien que beaucoup d’éléments physiologiques soient connus, tout un pan

de la recherche s’intéresse encore aujourd’hui à la compréhension de certains aspects plus spécifique du diabète.

Cas clinique 1 : Mme R 35 ans, consulte suite à la découverte d’une hyperglycémie à 2,56 g/l à la médecine du travail

lors d’un contrôle de dépistage. Quel est le diagnostic ? Qu’est ce qui définit un diabète ?

Le Diabète signifie avoir une glycémie trop élevée (trop de sucre dans le sang). Depuis 1946, le seuil de

définition du diabète a été établi pour une glycémie (à deux reprise) à jeun > 1,26 g/l*

Le mot diabète vient du grec (‘dia= à travers ; ‘bète’= aller, passer).

Les première traces de description du diabète se trouve dans les textes hindous, dans lesquels les Egyptiens remarque

chez des personne un syndrome polyurie-polydipsie, c’est-à-dire que les personnes urinent beaucoup et boivent

beaucoup. Pour différentier le diabète insipide du diabète sucré, ils goutaient les urines. Si celles-ci étaient sucrées alors

ils étaient en présence d’un diabète sucré, si elles n’avaient pas de goût, alors il s’agissait d’un diabète insipide.

Le diabète insipide est causé par un déficit en hormone anti-diurétique (ADH), produite par l’hypothalamus, qui permet

la réabsorption et le stockage de l’eau au niveau du tube collecteur du rein. Parce qu’elle est déficitaire, on élimine

trop d’eau et les urines sont trop diluées. (Pas l’objet du cours)

C’est en 1889 que l’on prouve le rôle du pancréas dans le diabète par l’expérience de Mehring et Minkowski qui ont

induit le diabète chez un chien en lui enlevant le pancréas. Mais ce n’est qu’en 1921 que Banting et Best isolent l’insuline

(prix Nobel de 1923) et réussissent à guérir un diabétique. Ce traitement était si efficace que sa première

commercialisation s’est faite un an après en 1922.

2. Définition

Le diabète est défini comme une hyperglycémie chronique*. C’est une maladie silencieuse, mais qui abime

les organes (rein, rétine+++). C’est d’ailleurs l’atteinte de la rétine qui a permis de définir le seuil au-delà duquel on

parle de diabète, car les atteintes du rein ou cardio-vasculaire peuvent être causées par d’autre facteur de risque tel que

la dyslipidémie. Autrement dit, au-delà de 1,26 g/l de glycémie à jeun à 2 reprises, on augmente le risque de

rétinopathie diabétique. La rétine est le miroir de l’histoire de la glycémie d’un patient. A noter, qu’il existe un facteur

génétique dans la survenu de néphropathie diabétique (certains gènes sont protecteurs) donc il y a une hétérogénéité

entre les pathologies rénales et l’hyperglycémie.

Il existe trois critères qui permettent d’affirmer le diabète et de le définir* :

- Glycémie à jeun >1,26 g/L (7mM) à deux reprises dans la journée (préférable)

- Glycémie >2 g/L (11,1mM) avec symptôme clinique à tout moment de la journée (pas à jeun)

- En cas d’hyperglycémie provoquée par voix oral (OGTT), au bout de 2h, glycémie >2 g/L

Ces tests doivent être répéter lors de différentes journées

Statut

Glycémie à Jeun

Glycémie 2h

HGPO 75 g

Normal

< 110 mg/dl

< 140 mg/dl

Diabète

≥ 126 mg/dl

≥ 200 mg/dl

Anomalies

de la

glyco-

régulation

≥ 110 et < 126 (Hyperglycémie

à jeun)

≥ 140 et < 200 (Intolérance au

glucose)

Valeur à connaitre*. Attention aux unités+++


Il existe deux formes de prédiabète :

- Glycémie à jeun entre 1,10 et 1,26 g/l : hyperglycémie modérée à jeun

- Lors de l’OGTT, glycémie 2h entre 1,40 et 2 g/l mais glycémie à jeun normale : signe d’intolérance au

glucose.

Il est important de mettre en place des règles hygiéno-diététique en cas de stade prédiabétique car il constitue un fort

risque de diabète de type II.

3. Epidémiologie (culture)

Le diabète est une maladie épidémique qui représente 4% de la population française, soit environ 5 millions d’habitants

avec une prévalence qui explose si on prend la population de plus de 40 ans. Plus on augmente en âge, plus on augmente

le risque de diabète de type II. IL existe également une forte disparité géographique avec la prévalence la plus faible en

Bretagne et la plus haute en Seine-Saint-Denis, Nord et DOM-TOM (Réunion notamment).

Taux de

prévalence

estimé en

2030*

Nombre de

diabétiques estimé en

2030*

France 11% 5 millions 201 000

Monde 7,7 % 438 millions 700 000

L’obésité, la génétique et surtout la précarité sont associés à une explosion du diabète de type II. Ceci s’explique car

l’obésité est le problème majeur du diabète de type II et que les lipides sont les éléments nutritifs qui ont la charge

calorique la plus grande. Or les aliments gras sont généralement les moins cher, donc les conditions socio-économiques

conditionnent les habitudes hygiéno-diététiques et sont primordiales dans le diabète de type II.

Par ailleurs, la sédentarité fait aussi probablement partie, au même titre que les polymorphismes génétiques et que

certains facteurs environnementaux (température de chauffage des maisons qui augmente), des facteurs favorisant le

diabète.

Ces régions font particulièrement l’objet de mesures de dépistage.

On prévoit une forte augmentation dans les prochaines décennies.

4. Complications**

L’hyperglycémie chronique a plusieurs types de complication :

- Macroangiopathie (atteinte des grosses artères) : bouche les artères à cause de plaques d’athérome logées dans

l’intima des vaisseaux (paroi interne) souvent au niveau distal (artère tibial antérieur et postérieur) chez les

diabétiques ce qui crée une arthériopathie oblitérante des membres inférieurs. Mais elles peuvent donner

des AVC si ce sont les artères carotidiennes ou les artères cérébrales qui sont atteintes ou des cardiopathies

ischémique type infarctus du myocarde si les artères coronaires atteintes. 8 diabétiques sur 10 meurent

d’accidents cardio-vasculaires et on a 2 à 4 fois plus de mortalité cardio-vasculaire dans les AVC chez les

diabétiques.

- Microangiopathie : atteinte des petites artères (rétine et rien). Le diabète est la 1ère cause de cécité en France.

- Néphropathie : insuffisance rénale par atteinte du glomérule (glomérulopathie silencieuse) : 1ère cause

d’hémodialyse et d’insuffisance rénale terminale en France

- Neuropathie : atteinte des nerfs sensitifs (surtout nerfs longs). Les pieds sont les premiers atteints. C’est une

forme de microangiopathie car les nerfs sont souvent associés à des micro vaisseaux (vasa nervorum). Le diabète


est la 1ere cause d’amputation non traumatique. Ce phénomène est dû une glycation des nerfs c’est-à-dire

une liaison irréversible de glucose aux protéines à cause de l’hyperglycémie, qui entraine des signes de stress

oxydant et d’inflammation qui participe à la formation d’une plaque d’athérome.

Le diabète augmente considérablement le taux mondial de mortalité et morbidité.

5. Symptômes*

Souvent, un diabétique ne présente aucun symptôme (maladie silencieuse) mais si la maladie évolue, on peut voir

apparaitre des signes de gravité : (PAPAP)

- Polyurie

- Amaigrissement (on a une lipolyse qui amaigri et une glycosurie qui cause une perte brute d’énergie qui

accentue cet amaigrissement)

- Polydipsie

- Asthénie

- Polyphagie

La glycosurie survient à partir du seuil rénal (concentration sanguine à partir de laquelle ça déborde dans les urines)

qui est de 1,80 g/l, sauf pendant la grossesse, durant laquelle la glycosurie a lieu à partir de 1 g/l (donc présente

tout le temps).

On peut trouver d’autre signes tels que des troubles visuels, des infections (phimosis (infection du sillon baso prépucial

du gland), …)

6. Signes*

Ces signes sont communs à tout diabète déséquilibré :

- Polyurie (par diurèse osmotique, tout le glucose filtré par le glomérule ne pouvant être réabsorbé par le

tubule) : ne se voit que si diabète déséquilibré, c’est-à-dire avec une glycémie > seuil rénal environ 1,80

g/l

- Polydipsie (pour compenser la polyurie)

- Déshydratation (la polydipsie « court » après la polyurie)

- Asthénie

- Faim (polyphagie), et amaigrissement (protéine musculaire=substrat néoglucogénèse)

- Anomalies cutanées, sécheresse, plaies tardant à cicatriser, infections fongiques

- Vision floue...

Le plus souvent, diabète est peu déséquilibré (entre 1 et 2 g/l) : il est alors ASYMPTOMATIQUE*. On dépiste en

priorité les personnes en zones géographiques difficiles, celles qui ont des antécédents familiaux, les obèses, surtout

lorsque cette obésité est androïde (accumulation de graisse au niveau abdominal). On dépiste également lorsqu’il y a un

antécédent de diabète gestationnel (2eme partie de grossesse) car il est un facteur prédictif de la survenue d’un diabète

de type II.

7. Type de diabète*

o Diabète « classique » :

-Diabète de type I : destruction des cellules β, diabète du sujet jeune d’apparition rapide

Type 1a : jeune, origine auto-immune

Type 1b : idiopathique

-Diabète de type II : association de l’insuffisance de sécrétion et de l’insulino-résistance. Maladie de la cellule

β incapable de faire face à l’insulino-résistance.


- Diabète génétique

- Maladie du pancréas : ex : pancréatite chronique calcifiante (alcool)

- Maladie endocrinienne : syndrome de Cushing (hypercortisolisme), acromégalie (hypersécrétion de GH à

cause d’un adénome hypophysaire) -> diabète secondaire à une endocrinopathie

- Iatrogène, Médicament (ex : les glucocorticoïdes)

- Infection viral (créer du stress métabolique)

- Diabète gestationnel

o Diabète spécifique** :

• Défauts génétiques de l’insulinosécrétion (développer plus tard) ** :

- Diabète MODY monogénétique

- Diabète mitochondrial

• Défauts génétiques de l ’insulino-sensibilité :

- Syndrome d’insulinorésistance de type A (mutation du récepteur de l'insuline, obésité, acanthosis nigrican

(taches hyperpigmentées brunes situées sous le cou et les aisselles))

- Lepréchaunisme, Syndrome Rabson Mendenhall

- Diabète lipoatrophique congénital, sporadique

• Diabète secondaire à pancréatopathie:

- * pancréatite aigue, chronique, calcifiante ou non (alcool)

- pancréatite fibrocalculeuse de malnutrition

- cancer du pancréas exocrine

- *mucoviscidose: épaississement des liquide bronchique et pancréatique, destruction du pancréas

exocrine(=malabsorption) et endocrine (insulinopénie) à cause d’une mutation dans le gène du récepteur CFTR

• Diabète secondaire à endocrinopathie:

- *Hypercorticisme (Cushing)

- *Acromégalie

- Hémochromatose

- autres (rares): phéo, glucagonome, …

• Syndrome génétique** :

- Trisomie 21, syndrome de Klinefelter

- Mucoviscidose

- Hémochromatose

(Pour se rappeler ce sont chacune une hormones de contre-régulation quand il y a une hypoglycémie)

Le reste n’a pas été traité par le professeur, pas même évoqué.

II- Diabète de type I

1. Définition


Cas clinique 2 : Théo, 18 ans (sujet jeune), Syndrome polyuro-polydipsie, perte de 5kg en un mois et demi, nausées,

vomissement depuis 24h, 3,25 g/l et cétonurie de 3 croix. On observe aussi un vitiligo (tache blanche par processus

auto-immun)

*La cétonurie est due à une accumulation de corps cétonique. Ceci signifie qu’il y a une lipolyse importante ->

acidocétose (urgence thérapeutique). L’insuline est un puissant inhibiteur de la lipolyse donc lorsqu’on a une lipolyse

importante (traduite par la présence d’acétone) cela signifie qu’il n’y a pas du tout d’insuline.

*Le vitiligo est un signe qui oriente vers le diabète de type I car il est issu d’un processus auto-immun donc montre une

prédisposition aux syndromes auto-immun comme c’est le cas dans ce type de diabète.

Diagnostic : diabète de type I

*Définition du diabète de type I : Carence absolue en insuline liée à une destruction des cellules β habituellement

par un processus auto-immun (type 1a). Le type 1b est idiopathique.

Pour identifier le type du diabète (1a ou 1b), on dose les auto-Ac spécifique de ce diabète (voir partie II.2). S’ils sont

présents, alors c’est un type 1a.

*ATTENTION : ce ne sont pas les Ac qui détruisent les cellules β mais les lymphocytes notamment les LT

cytotoxiques. Les Ac ne sont que des marqueurs de la réactions auto-immunes.

Caractéristique du diabète de type I* :

- susceptibilité génétique

- facteur déclenchant environnemental aujourd’hui inconnu

- destruction des cellules β d’origine auto-immune. Le nb de

cellule β encore fonctionnel est primordiale pour le traitement et

la prise en charge du patient : plus il y en a, plus l’équilibre du

diabète sera facile à obtenir et maintenir.

- rémission (ou « lune de miel ») à la découverte : 6 mois,1an

où le diabète s’améliore puis rechute.

Attention : le diabète de type I n’apparaît pas directement à la

naissance (différent des diabètes néonataux)

2. Facteurs favorisants

o Susceptibilité génétique

La partie sur les HLA n’a pas été traitée. Savoir qu’il existe des polymorphismes des gènes HLA et du gène de l’insuline

qui favorise la survenue du diabète de type I.

En cas de susceptibilité génétique, il faut un évènement déclencheur pour commencer à détruire les cellules β.

L’hyperglycémie arrive uniquement lorsque 80% des cellules ont été détruite. Garder en vie les 20% restantes est

extrêmement important pour faciliter l’équilibre du diabète (Très peu de régénération de ces cellules).

Population générale

0.2%, environ 180 milles personnes

Population générale porteur de DQB1 201/302 1.7%

Apparenté du 1er degré d ’un diabétique de type

1

6%père,2%mère

5% frère sœur

Apparenté du 1er degré HLA Ident 12.0%


Apparentédu1erdegréHLAIdent

porteur de DR3/DR4

16.0%

Apparenté du 1er degré HLA Haplo-id

6.0%

Apparenté du 1er degré HLA Différent

≤ 1.0%

Jumeau monozygote

35.0%

Avoir une idée du risque croissant avec la proximité génétique

Retenir 30% pour les jumeaux homozygotes

o Facteurs environnementaux**

• Infectieux

- Rubéole congénitale

- Enterovirus/ autres virus

• Hypothèse hygiéniste

• Alimentaires

- Protéines de lait de vache

- 2 publications (JAMA) impliquent les céréales

3. Auto-Ac spécifiques*(+++)

Rappel : les Ac sont des marqueurs des réactions auto-immunes uniquement ! Si on injecte ces Ac à une personne seine,

elle ne devient pas diabétique alors que l’injection des lymphocytes provoque un diabète. On ne dose pas les

lymphocytes en routine.

o Ac anti-cellule d’îlot (ICA) : Ac anti-cellules d’îlots (ICA)/ anti-insuline

− Présents chez + 70 % D1

− VPP = 60-80% chez apparentés 1er degré d’un diabétique I

− Difficultés de dosage, dépendant de l'opérateur

o Ac anti-protéine tyrosine phosphatase IA-2 : enzyme de la cellule β

− Présents chez 55-75% des diabétique I (< 2,5% témoins)

− + fréquents chez patients jeunes et DR4

− Persistent quelques années après Dg et diminuent

o Ac anti-glutamate décarboxylase (GAD) :

− Présents chez 50 – 80% des diabétique I (<2% témoins)

− Expression augmente avec l’âge, + fréquente chez DR3

− Persistent plusieurs années après le diagnostic

− Peuvent être associés à Stiff-Man Syndrome

o Ac anti Zn T8 : (transporteur de Zinc, important pour la stabilité de l'insuline dans les granules)


Sur les coupes d’agression auto-immune des îlots d’origine cellulaire, on observe une insulite (infiltration lympho-

normocytaire des îlots du pancréas) -> destruction des cellules par les lymphocytes.

Cette destruction amène à un arrêt total de sécrétion d’insuline. Il est important de continuer les injections d’insuline

pendant la phase de rémission car l’insulinothérapie freine le processus auto-immun anti-β.

4. Traitements**

Le traitement du diabète de type I se fait par injection d’insuline par insulinothérapie basal bolus (4 injections par jour,

une lente puis 3 rapides au moment des repas) avec autosurveillance glycémique. C’est un traitement très contraignant

qui nécessite une prise de repas à heure fixe uniquement trois fois par jour. Il est d’autant plus contraignant pour les

enfants qui ne sont pas libre dans leur prise alimentaire. Ex : ils ne peuvent pas gouter.

Ces dernières années ont vu naitre un grand nombre de solutions technologiques afin de remédier à ces contraintes pour

l’enfant. Par exemple les pompes à insuline à tuyau ou sous forme de patch (débit constant d’insuline rapide en

permanence + bolus pendant les repas, remplace les injections) ou les capteurs de glucose (permet de ne pas faire de

glycémie au doigt).

5. Chiffre à connaitre**

Noter niveau 1 mais le prof a dit qu’il y avait peu de chance que ça tombe

o Augmentation d’incidence :

>7nouveauxcas/an/100000habitant

> 4000 nouveaux cas / an en France

En fait: seulement 25 à 50% après 20ans

la majorité servient avant 12ans

âge moyen de survenue: 10-11 ans

On peut developer un diabète de type I très tardivement (même si c’est plus rare): c’est ce qu’on appellee un diabète de

type I lent, caractérisé par un processus auto-immun lent.

o 200 000 patients vs 2 millions diabète de type II

Rappel : la prévalence représente le nombre de malades à un instant t et l’incidence représente le nombre de nouveaux

cas apparu sur une période donnée.

III- Diabète monogénique, MODY (maturity onset diabete in the young)

Les diabètes monogéniques, aussi appelé MODY, sont des pathologies rares qui représentent 5% de l’ensemble des

diabètes. Contrairement au diabète de type I, ce sont des maladies génétiques de la sécrétion d’insuline pas de la

fabrication ou de la sensibilité à l’insuline. Ils sont dus à des mutations (pas des polymorphismes mais des mutations

uniques monogéniques), des accidents de la fabrication d’une protéine.

Maturity Onset Diabet of the young : diabète de la maturité qui démarre à un âge jeune. Il ressemble au diabète de

type II, avec une sécrétion résiduelle d’insuline, mais chez des sujets jeunes. Il existe beaucoup de MODY différents

avec des symptômes cliniques fondamentalement différents.

Lymphocyte

Ac auto-immun


Seul les MODY 2, 3 et 5 ont été évoqué et sont à connaitre.

1. MODY 2*

Le MODY 2 est provoqué par une mutation de la glucokinase qui est une enzyme de la cellule β pancréatique qui est

chargé de capter le glucose en cas d’hyperglycémie et de le faire rentrer dans la glycolyse. Rappel : la glucokinase est

l’équivalent de l’hexokinase mais présente uniquement dans le foie et le pancréas avec une affinité beaucoup moins

importante pour le glucose que l’hexokinase. Elle permet la séquestration du glucose dans la cellule sous forme de

Glucose-6-P et son utilisation.

Fréquence= 14% des MODY.

o Sécrétion de l’insuline** :

La sécrétion d’insuline se fait à la suite d’arrivée de glucose au niveau de la cellule β

Glucose rentre par GLUT2 dans le cytoplasme de la cellule β du pancréas. Le glucose est métabolisé par la glucokinase

(hexokinase qui fonctionne au-delà de 1 g/l de glycémie) et rentre dans la glycolyse pour donner de l’ATP par le cycle

de Krebs et la chaine respiratoire. L’augmentation de l’ATP ferme les canaux potassiques KIR, ce qui empêche la sortie

des K+. Cela créer une dépolarisation de la membrane qui ouvre un canal calcique voltage dépendant qui fait rentrer du

calcium dans la cellule et permet la sécrétion d’insuline.

Dans le MODY 2, la glucokinase est mutée, ce qui implique une

sécrétion d’insuline non plus à partir de 1 g/L mais à partir de 1,30

g/L. On a donc un décalage du set point de régulation, donc une

régulation plus tardive.

Le MODY 2 n’est pas une maladie grave car il y a toujours une

régulation même si elle est moins efficace : on garde une glycémie

stable à environ 1,30 g/L toute la vie. Il n’y a ni complications

majeures, ni symptôme de diabète.

2. MODY 3 et 5*

Le MODY 3 est causé par une mutation de l’Hepatocyte Nuclear Factor 1α (HNF-1α). Cette protéine est un facteur

de transcription hépatique que l’on retrouve également au niveau pancréatique et notamment dans la cellule β, surtout

pendant le développement embryonnaire. Il favorise la croissance de la cellule β. Si ce facteur est déficitaire, il y a une

hypotrophie pancréatique à la naissance.

Cette mutation implique un nombre de cellules β inférieur à la naissance. Ce déficit n’a pas de conséquence pendant

l’enfance mais une hyperglycémie apparait à l’adolescence à cause du manque de cellules β.

Fréquence= 69% des MODY.

Contrairement au MODY 2, le MODY 3 est une hyperglycémie majeure très évolutive et agressive, toujours chez un

sujet jeune (<25 ans). De par sa nature agressive, il y a nécessité d’avoir recourt à l’insuline. Il peut engendrer des

rétinopathies majeures.

Le MODY 5 est dû à une mutation de l’HNF-1β. (Pas d’autres informations données)

3. Diagnostic*

Par définition, les MODY sont d’apparition précoce. Il ne présente cependant pas toujours d’insulinodépendance.

Ce sont généralement des maladies autosomiques dominantes non lié à l’X (3 générations atteintes au minimum,

50% des membres de la famille). Ils représentent entre 2 et 5% des diabète de type II.

o Eléments d’orientation

- Âge < 25 ans (sujet jeune), sujets minces (pas obligatoire)


- Adénome hépatique (mody 3)

- Associations syndromiques :

Kystes rénaux, malformations tractus uro G (reins en fer à cheval, rein unique, ... ou

insuff rénale évolutive (mody 5)

Les MODY sont sensibles aux sulfamilamides (surtout MODY 3) et ne sont PAS insulino-résistant

15 à 30% reste des MODYx, c’est-à-dire dont on ne connait pas la cause.

o Diagnostic du MODY 2**

• Circonstances :

- Aucun symptôme

- Hyperglycémie modérée, sans tendance à la cétose

- Dosage systématique, enquête familiale, DG

• Diagnostic différentiel

- Diabète de type I: histoire familiale

Le MODY ne présente pas d'auto-immunité (anti-GAD, anti-IA-2)

- Diabète de type II: obésité, histoire familiale

4. Diabète mitochondrial (pour la culture)

Comme toute maladie mitochondriale, il est dû à une mutation dans les chromosomes mitochondriaux. Les autres

maladies mitochondriales donnent surtout des symptômes cérébraux tels qu’une surdité.

**Le diagnostic se fait dans le cas d’un patient diabétique avec un tableau de diabète de type II (87% des cas) ou de

type I (13%) :

- Absence d’obésité (sensibilité=100%, spécificité=73,3%)

- Associé à une surdité de perception ou diminution de l’acuité auditive (se=98,5%, sp pas calculée)

- Anomalie de l’œil, dystrophie maculaire réticulée (se=86%, sp=100%)

- Antécédent maternelle de diabète (se=72,5%, sp=71,4%). Rappel : les maladies mitochondriales touchent les

hommes et les femmes mais ne sont transmissent que par la MERE.

La mutation se trouve généralement sur le gène ARNt Leu3243.

Une autre forme de diabète mitochondriale est le MELAS (Mitochodrial Encephalomyopathie, Lactic Acidosis,

Stroke-like episods)

Cette diapo est notée niveau 1 mais le prof a dit qu’il ne saviat pas pourquoi t qu’il fallait simplement connaitre

l’existence de ce diabète.

Remarque : Il n’y a que les diabètes néonataux qui arrive dès la naissance, ce n’est pas le cas des autres diabètes

(Attention pour le type I : jamais avant 1 ans, 1 ans et demi). Ce type de diabète est génétique et qui est dû à une

mutation dans le canal KIR.

IV- Diabète de type II


Le diabète de type II est une pathologie courante qui touche 5 millions de personnes en France (4% des français)

et qui présente surmorbidité et surmortalité majeure associée. C’est un problème de santé publique majeur.

*Cette pathologie ne présente aucun marqueur donc on a un cadre nosologique peu précis. Le diagnostic se fait par

élimination de toute autre cause (diagnostic d’élimination). Comme dans tous les diabètes, il y a une inadéquation

de la production d’insuline et de la sensibilité des tissus insulino-sensible (foie, muscle, tissus adipeux).

1. Définition

*L’obésité est un facteur de risque majeur du diabète de type II. Lors de l’obésité, notamment abdominale, on peut

développer une insulino-résistance par création de stress métabolique. Les adipocytes abdominaux sont des tissus

endocrines, qui sécrètent des adipocytokines inflammatoires tels que le TNFα, Il-6, Il-1β qui provoque un

environnement inflammatoire et à terme un diabète. Les mêmes facteurs déclenchent des risques cardio-vasculaires.

40% des obèses morbides (IMC>40) sont diabétiques (tous les obèses ne sont pas diabétiques). Il existe donc des

facteurs génétiques conférant une susceptibilité génétique associé à un risque plus élevé de développer un diabète de

type II. Les infections ou la grossesse peuvent également créer un stress métabolique.

*Le stress métabolique généré provoque une hypersécrétion d’insuline par la cellule β pancréatique pour ramener

l’organisme à une glycémie normal.

*Le diabète de type II se définit donc comme une maladie de la sécrétion d’insuline qui est incapable de faire face

à l’insulino-résistance développée par la survenu d’un stress métabolique. En générale, le diabète apparait à la suite

d’un évènement déclenchant (infection, …). Le diabète de type II est donc une maladie de l’environnement qui

favorise l’insulino-résistance associée à une maladie génétique qui favorise la dysfonction de la cellule.

2. Retentissements *

o *Au niveau du muscle, l’insuline permet la monté de GLUT4 à la membrane donc l’absence d’insuline entraine

une baisse de la captation du glucose. Il y a également augmentation de la glycogénolyse musculaire. On

traite l’insulino-résistance musculaire par le sport.

o *Au niveau du foie, l’insuline empêche la néoglucogénèse et surtout la glycogénolyse. S’il n’y a plus

d’insuline, le foie relargue du glucose dans la circulation systémique. On observe également une baisse de la

captation du glucose. Le traitement de l’insulino-résistance hépatique se fait par la restriction calorique et la

perte de poids.

Si l’insulino-résistance hépatique et musculaire diminue, alors la pression pancréatique diminue et améliore la situation

pour le pancréas.

o *Au niveau du tissus adipeux, il y a une baisse de la captation du glucose et une augmentation de la lipolyse.

o *Complications (passer vite)

− Complications dégénératives

mono-, multi-ou polynévrite, coronaropathie, rétinopathie, néphropathie, artériopathie, pied

− Infections à répétition

− Coma hyperosmolaire (cf cours complic aiguës)

3. Facteurs favorisants*

o *Facteurs génétiques :

- On connait 120 gènes prédisposant (rôle variable)

- Forte influence génétique : antécédents de diabète de type II dans la famille chez > 50 % des patients


- Jumeaux homozygotes = concordance à 90 % (Diabète de type I= 30% part génétique plus fort dans le

diabète de type II)

Le diabète de type II est essentiellement une prédisposition génétique à une insulinosécrétion limitée ou peu

adaptable, et une révélation de cette prédisposition génétique du fait de facteurs environnementaux (obésité,

alimentation, activité physique) : ce sont des facteurs révélateurs, ou accélérateurs, de la maladie latente.

o *Facteurs environnementaux :

- Déséquilibre nutritionnel

- Activité physique insuffisante

- Obésité surtout androïde

*Le vrai problème du diabète de type II est le gras. L’adipocyte stocke les acides gras mais atteint sa limite donc on

retrouve des acides gras libres dans le sang. Ces derniers vont envahir les tissus et les détruire (Ex : stéatose du foie),

ce qui va déclencher l’insulino-résistance hépatique et musculaire (par envahissement du muscle). Ils vont

également envahir la cellule β et participer à sa dysfonction. Ce phénomène s’appelle la lipotoxicité.

o *Facteurs métaboliques :

− Insulinodéficience :

▪ Réduction de la masse des cellules β

▪ Disparition du pic précoce d’insulinosécrétion

▪ Diminution de l’insulinémie à jeun lorsqu’elle est rapportée à la glycémie

▪ Va se dégrader…

− Insulinorésistance :

▪ Baisse d’efficacité de l’insuline comme facteur d’utilisation du glucose avec

hyperinsulinisme compensatoire

▪ Reste stable…

4. Diagnostic et traitements*

o *Éléments d'orientation :

- antécédents familiaux du même type,

- survenue après 50 ans,

- début lent et insidieux,

- facteur déclenchant souvent présent,

- surcharge pondérale (androïde) avec inflation du périmètre abdominal,

- hypertension artérielle

- dyslipidémie,

- absence de cétonurie

o Traitement :


Dans le diabète de type II, l’insuline est présente mais ne peut

pas agir. Le premier traitement est la mise en place de règles

hygiéno-diététiques et une perte pondérale par le sport. Par

la suite, on administre de la metformine (monothérapie) puis

on utilise des bi ou trithérapies. En phase avancée, on prescrit

des Anti-Diabétiques Oraux (sulfamide ou incrétine)

+insuline et à terme, on traite uniquement par insuline.

V- Eléments clés du diagnostic

1. Chez l’enfant*

Type 1 Type 2 MODY Mitochondrial

Parent diabétique 0-1 1-2 1 1 (mère)

Obésité +/- +++ +/- +/-

Ethnie +/- +++ +/- +/-

Acanthosis - ++ - -

Vitiligo ++ - - -

Thyroïde

Auto-Ac

Anomalie SNC

- - - ++(surdité)

Rétine - - - ++

*Tableau à connaitre

Les diabétiques type 1 ne sont pas plus obèse que la population générale alors que les diabétiques de type II sont obèses.

Les populations d’origine hispanique sont plus à risque d’avoir un diabète de type II que les caucasiens. De plus, une

étude française montre qu’il n’y a aucun MODY 3 chez les personnes d’origine maghrébine.

Acanthosis negricans (taches brunes sous le cou ou les aisselles) signe de diabète de type II.

Le vitiligo est un signe de maladie auto-immun touchant HLA donc signe de diabète de type I (terrain commun, pas de

causalité mais favorise les maladies auto-immunes dans leur ensemble)

Le diagnostic de MODY et de diabète de type I se fait généralement dans l’enfance, contrairement à celui de diabète de

type II qui se fait généralement à l’âge adulte (vers 40 ans et plus). Cependant, il est de plus en plus fréquent de dépister

un diabète de type II chez l’adolescent.

2. Chez l’adulte*

Type 1 Type 2

Âge au diagnostic <30

>30

Histoire pondérale (poids maximal,

amaigrissement)

< 25 > 25

Antécédents obstétricaux (macrosomie) Non

Oui

Complications vasculaires/neuropathiques

d’emblée

Non

Oui

Délai entre diagnostic et mise définitive à

l’insuline

< 2

> 2

Antécédents familiaux Non

Oui

Terrain personnel ou familial auto-immun Oui Non


Immunologie : auto-Ac anti-îlots, autres

auto-Ac

Oui

Non

Modalités de découverte : forme aigue /

dépistage

Aigu Dépistage

*Typer le diabète sert à mieux connaitre son mécanisme et de prédire son évolution vers l’insulinorésistance. On

peut également mettre en place des traitements spécifique en cas de diabète secondaire et faire un conseil génétique

afin de dépister précocement les diabètes génétiques (intérêt dans le MODY 3 qui est extrêmement agressif).

VI- Diabète gestationnel

*Le diabète gestationnel est un diabète qui a été diagnostiqué pour la première fois et uniquement pendant la

grossesse. Il est présent à partir de la 20ème semaine d’aménorrhée durant la 2ème partie de la grossesse et est dû aux

hormones que sécrète le placenta.

*Il expose l’enfant à un risque accru de macrosomie, mort néonatal, traumatisme obstétrical, détresse respiratoire,

hypoglycémie, … Il expose également la mère à un risque accru de diabète permanent et d’obésité. Il est aussi

prédictif de la survenue dans le futur d’un diabète de type II chez la mère.

Il est dépisté de manière systématique car 30 à 50% des femmes atteintes ne présente aucun facteur de risque.

o **Quand dépister ? :

− Si pas de facteurs de risque :

visite prénatale du 6e mois (24-28 SA)

− Si facteurs de risque :

dès la 1ère visite et si négatif, à 24-28 puis 30-32 SA

− Facteurs de risque :

obésité (IMC > 27) - glycosurie -

antécédents de DG - antécédents obstétricaux - antécédents familiaux

o **Comment dépister ? :

− Le dépistage par glycosurie, HbA1c, glycémie à jeun ou au hasard n ’est pas sensible.

− Les tests sont inutiles si glycémie à jeun ≥ 1.40 g (7.8 mM)

− Test de charge orale en glucose (HGPO) : Soit HGPO 75 g sur 2 heures

Sur ces deux dernières diapos, le prof a précisé que ça n’était pas vraiment tombable.


Dédicace à toutes les personnes qui liront cette ronéo la veille des partiels. Force à vous, on est tous pareil !

Dédicace à Alice et Amina, la team MS qui va tenter de pas redoubler son année à cause de latex et Galilée. Et deuxième

dédicace à Alice qui me casse les oreilles tous les jours et qui voulais 5 lignes de dédicaces.

Dédicace à la team Post-it- P2 en détresse, merci de partager votre retard avec moi-même si on ne s’est pas vu depuis

trop longtemps, vous êtes les meilleurs<33333

Dédicace à ma marraine, tu es la meilleur mais j’attends toujours de te voir débarquer en danse latine qu’est-ce que tu

fais ?

Merci à cette ****** de grève qui a permis à 6 personnes de venir en amphi et qui nous a tous coincés chez nous/sur

les quai des métro/RER/train

Et enfin dédicace au meilleur binôme de PACES/Ronéo/cours/bu/ conseillère de vie/ motivation soirée parce que je ne

ferais pas la moitié de ce que je fais sans que tu me pousses !

TROP D’AMOUR POUR TOUS

PS : RDV aux rattrapages pour les optimistes et en 𝑃22 pour les réalistes !

cours 3 sémiologie du diabète de type 2 et mody · (pas l’objet du cours) c¶est en 1889 que...

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