cours 22 : anatomo – pathologie : cancers du rein, des ...la majorité des tumeurs rénales...

Ronéo 13, UE 4, Cours 22 sur 16

UE 4 Uro – Néphro Pr Vérine 18/12/2018 RT : Diane Saudreau RF : Camille Sagnet

Cours 22 : Anatomo – pathologie : Cancers du rein, des voies urinaires et de la prostate

(lésions élémentaires)

Le Dr Verine a mentionné qu’il y aurait maximum 3 QCM sur ce cours au partiel qu’il rédigera lui-même, pas de QR. Le cours arrive trop tôt pour nous d’après le prof donc il ne posera pas des questions difficiles au partiel. La fiche comporte tous les éléments essentiels selon lui. Évidemment, comme c’est un cours avec beaucoup d’image de lame, je n’ai pas mis toutes les photos et pour plus de clarté, je vous conseille de regarder les diapos en même temps que la ronéo. Cours presque identique aux années prédentes. Mail : [email protected]

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Sommaire Introduction

I. La place de l’anatomopathologie en pathologie urologique II. Contenu du compte rendu

Partie 1 : Les tumeurs du rein

I. Rappels anatomiques II. Les tumeurs bénignes du rein

A. Oncotocytes B. Angiomyolipome

III. Les tumeurs malignes du rein A. Généralités B. Carcinome rénal à cellule claires C. Carcinome papillaire du rein D. Carcinome à cellules chromophobes E. Carcinome des tubes collecteurs F. Grade histo-pronostic du cancer du rein

IV. Les formes héréditaires de cancer du rein A. Comment suspecter une forme héréditaire de cancer du rein ? B. Maladie de Von Hippel-Lindau

Partie 2 : Les tumeurs de la vessie et des voies excrétrices urinaires

I. Les tumeurs urothéliales II. Autres types histologique des tumeurs de la vessie

Partie 3 : Les lésions de la prostate

I. Rappels histologiques II. L’hypertrophie bénigne de la prostate III. Cancer de la prostate IV. Grade de Gleason

Partie 4 : Les pathologies tésticulaires

I. Rappels histologiques II. Examen macroscopique d’une pièce opératoire III. Les tumeurs testiculaires

A. Tumeurs germinales B. Néoplasie germinale in situ (NGIS) C. Séminome D. Carcinome embryonnaire E. Tumeurs vitellines F. Chriocarcinome G. Tératome H. Tumeurs germinales mixtes

IV. Le burn-out syndrome des tumeurs germinales

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Introduction

I. La place de l’anatomopathologie en pathologie urologique

En pathologie urologique, l’anatomo-pathologie est utilisé : - en cytologie urinaire pour des diagnostique, des dépistages, des suivis - pour des biopsies guidées (diagnostic, pronostic, élément de discussion dans la prise

en charge du traitement) - pour des pièces de résection trans-urétrale de vessie ou de prostate (diagnostic,

pronostic, traitement) - pour des pièces opératoire (diagnostic, pronostic, traitement) lors de l’examen

extemporané, de l’examen macroscopique, de l’examen histologique.

II. Contenu du compte rendu Le compte rendu histologique doit comporter :

Ø Le type histologique de la tumeur On doit pouvoir savoir si la tumeur est de type épithéliale (glandulaire ou malpighien), conjonctive

ou autre

Cancer du rein Carcinome (cellules épithéliales des tubes rénaux Cancer de la prostate Adénocarcinome (glandes prostatique) Cancer de la vessie Carcinome (épithélium paramalpigien = urothélium) Cancer du testicule Tumeur germinales (=/=carcinome car les cellules germinales =/= des

cellules épithéliales)

Ø Le degré de différenciation On veut savoir si la tumeur ressemble au tissu d’origine. Plus une tumeur est différenciée :

- Plus son aspect morphologique est proche du tissu normal d’origine - Plus le pronostic est favorable

Les tumeurs bénignes sont des tumeurs qui sont bien différenciées. Cette notion est vraie pour des tumeurs du même type histologique et n’est pas nécessairement vrai pour des tumeurs d’origine différentes. Exemple : ADK bien différencié du pancréas vs moyennement différenciée de la prostate. On ne peut pas comparer ces deux formes puisqu’un cancer du pancréas, même bien différencié a un mauvais pronostic.

Ø Le grade histo-pronostique

C’est le score histologique différent selon les organe qui est corrélé au pronostic. Il propose d'établir une certaine estimation de l’agressivité du cancer ou de son degré de malignité. Il est variable selon l’organe, basé sur plusieurs critères :

- Différenciation (architecture, produits de sécrétion) - Importance des atypies cytonucléaires +++ - Nombre de Mitoses (ex: pour 10 champs au fort grandissement) - Présence d’une nécrose tumorale

Exemples pour la pathologie urologique: - Score de Gleason (prostate) : Différenciation (architecture) - Grade de WHO/ISUP 2016 (rein) (anciennement grade de Führman) :

Caractéristiques nucléaires

Ø Le stade pTNM histologique (pT et pN mais pas le M)

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Le pTNM histologique est un stade variable selon l’organe considéré. C’est un système international

de classement des cancers selon leur extension anatomique.Il a été mis au point pas l’Union internationale des centres contre le cancer (UICC) et l’American Joint Committee on Cancer (AJCC).

Le pTNM permet l’harmonisation des traitements, est un élément majeur du pronostic et évalue l’extension de la tumeur.

Il existe différentes classifications TNM :

- pTNM en anatomopathologie - cTNM en clinique - rTNM en radiologie

Les critères TNM dépendent du site anatomique et c’est une classification qui évolue. Petite description détaillée du TNM sur laquelle le prof est passé assez rapidement donc je vous

mets la diapo dans la ronéo. Il a précisé cependant qu’il été important de savoir ce à quoi toutes les abréviations correspondaient.

La lettre « T » symbolise la tumeur primitive

§ Tx : Statut de la tumeur primitive inconnu § T0: Pas de tumeur primitive § Tis: Carcinome in situ § T1 à T4 : Carcinome infiltrant, dépend du diamètre maximal de la lésion

et de son extension aux organes voisins. La lettre « N » symbolise l’extension ganglionnaire

§ Nx: statut ganglionnaire inconnu § N0: absence de métastase ganglionnaire § N1 à N3, dépend du territoire ganglionnaire, plus ou moins proche de la

tumeur, des dimensions des adénopathies, de leur nombre et de leur éventuelle fixation aux tissus voisins.

La lettre « M » symbolise l’extension métastatique viscérale

§ Mx: statut métastatique inconnu § M0: absence de métastase § M1: métastase viscérale, quel que soit le siège et le nombre.

Stade § I, II, III, IV: groupes homogènes de survie § En fonction du TNM

Ø La qualité de l’exérèse chirurgicale : R0 ou R1 (R=reliquat tumoral)

Partie 1 : Les tumeurs du rein

I. Rappels anatomiques

Parenchyme rénal

§ Cortex (en périphérie) : contient les glomérules § Médullaire (au centre) : est formée des pyramides de Malpighi (8 à 10 par

rein) § Papilles (au sommet interne des pyramides de Malpigi) : bombe dans un

calice § Chaque rein est constitué d’environ 1 million de néphrons (uité

élémentaires) Cavité excrétrices

§ 8 à 10 calices réunis au niveau de 3 tiges calcielles (supérieur, inférieur, moyenne) qui sont dans le prolongement du bassinet (= pyelon) se prolonge par l’uretère.

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Dans le cas d’une grosse tumeur du rein comme montré au-dessus, on va effectuer plusieurs prélèvements pour échantillonner la tumeur. On a des tumeurs qui sont monomorphes, c’est-à-dire qu’on va réaliser dix blocs de la tumeurs et on verra toujours la même chose te puis il y en a d’autres qui sont extrêmement différentes. On peut alors avoir au sein d’une même tumeurs des secteurs extrêmement agressifs et d’autres moins (ne se voit pas toujours à l’analyse macroscopique, faire un bloc par cm de tumeur). On veut aussi voir ses rapport avec les différentes structures rénales, la graisse péri-rénale, le sinus, les extension veineux et du rein normal à distance de la tumeur. La majorité des tumeurs rénales connues en 2016 sont des tumeurs à cellules rénales. Il y a aussi des tumeurs malformatives : les néphroblastomes (en pédiatrie) et des tumeurs conjonctives qu’on appelle l’angiomyolipome.

Il y en a de plus en plus de nos jours et ça ne cesse d’augmenter.

II. Les tumeurs bénignes du rein A. Oncocytome

- 5 à 7% des tumeurs rénales - Tumeurs bénigne +++

Aspect macroscopique

§ Tumeur ronde, solide, homogène § Couleur brun acajou § Les radiologue la reconnaissent facilement parce qu’il y a une cicatrice

centrale visible en imagerie (les cellules tumorales régressent et laissent une zone fibreuse)

Aspect microscopique

§ Oncocytes : cellule à cytoplasme abondant, éosinophile car très riche en mitochondries

B. Angiomyolipome

- 3% des tumeurs rénales - Age moyen : 60 ans - Plus fréquent chez la femme (ration de 1 homme pour 4,5 femmes)

Tumeur conjonctive bénigne du rein associant classiquement 3 contingents tissulaires - Des vaisseaux sanguins mal formés responsables des saignements (= angio) - Du tissu adipeux, densité graisseuse identifiée en imagerie (= lip) - De la tumeur (=ome)

On a un risque hémorragique si la taille de la tumeur > 40 mm

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III. Les tumeurs malignes du rein A. Généralités

- 2 à 3% des cancers chez l’adulte - Dans la sphère urologique, c’est le 3eme cancer après le cancer de la prostate et de la

vessie - Age moyen de découverte vers 60 ans - Sexe ratio de 2 hommes pour 1 femme

Facteurs favorisants : tabac, obésité, maladie kystique acquise du dialysé, maladie de Von Hippel-Lidau (maladie importante sur laquelle on reviendra dans la suite du cours), polykystose rénale (on n’en parlera pas), …

B. Carcinome rénale à cellules claires (le seule qu’il nous demande vraiment de savoir dans les tumeurs malines)

Généralité § 70 – 75 % des cancers du rein

§ Développé à partir des tubes contournés proximaux § C’est une tumeurs qui peut etre unique ou multiple,

multifocale/bilatérale (ce qui est souvent le cas dans la forme héréditaire)

§ Associé à une altération du gène VHL (von Hippel-Lindau) qui est un gène suppresseur de tumeur inactivé dans les cellules tumorales

Forme sporadique : Inactivation sporadique des deux allèles

§ Mutation du gène VHL : 40_50% § Délétion du locus du gène en 3p25.1 (LOH) >95% des cas § Méthylation du promoteur : 20%

Forme héréditaire : Maladie de von Hippel-Lindau

§ Mutation germinale d’un allèle @ 100% des cas (hérédité) § Inactivation somatique de l’allèle sauvage (acquise)

Aspect macroscopique § Tumeur unie ou multi lobulée § Classiquement couleur jaune safran (à cause de la surcharge

lipidique) § Architecture charnue, kystique ou mixte § Remaniements (constant si tumeur de grande taille) +++ :

hémorragique, kystiques, fibreux, +- nécrotique (pour les formes agressives)

§ Extension dans les structures veineuse (dans une petite veine au contact de la tumeur puis remonte jusqu’à la veine rénale). On a alors un thrombus(bourgeon tumoral non adhérent à la paroie de la veine)

Aspect microscopique § Cellules claires à cytoplasme optiquement vide (lipides dissous parle toluène) ou parfois plus éosinophiles (+ haut grade)

§ Stroma tumoral richement vascularisée de type endocrine (nombreux capillaires), caractéristique de cette tumeur, reflétant une angiogenèse intense (traitement par antiangiogénique)

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C. Carcinome papillaire du rein (Le prof est passé rapidement dessus)

Généralités § 10-15% des cancers du rein § Plus fréquent chez l’insuffisant rénal

chronique § Volontiers multifocal et/ou bilatéral § Cellule d’origine : cellule du tube contourné

proximal


§ Bien limitée § Couleur beige-blanchâtre, jaunâtre ou chocolat § Remaniements nécrotiques +++


Type 1 : cellule basophile, grade WHO/ISUP 1 à 4, Tri 7, 17, -Y Pronostique plus favorable Risque de récidive

Type 2 : cellules éosinophiles, haut grade WHO/ISUP : 3 ou 4 Remaniements chromosomiques complexes Pronostique moins favorable

D. Carcinome à cellules chromophobes (Le prof est passé rapidement dessus)

Généralités § 5% des cancers du rein § Cellule d’origine : cellule intercalaire de type B du tube collecteur § Bon pronostique


§ Bien limitée, compacte, homogène § Couleur beige-rosé § Remaniements nécrotiques rare


§ Deux types cellulaires § Cellules grande taille, cytoplasme « clair », ne prenant pas les colorants

(=chromophobe), non optiquement vide § Petites cellules éosinophiles § Membrane cytoplasmique bien visible (aspect « en cadres ») § Noyau chiffonné, à contour très irrégulier, § Halo clair périnucléaire

E. Carcinome des tubes collecteurs

Généralités § <1% des cancers du rein § Très mauvais pronostique § 1/3 métastatiques au diagnostic


§ Tumeur de couleur blanc-grisâtre § Mal limitée § Volontiers multi nodulaire § Localisée dans le médullaire ou à la jonction cortico-médullaire


§ Architecture irrégulière § Stroma tumoral très abondant, fibreux et inflammatoire (PNN)

On peut aussi faire à la fois des diagnostique de tumeurs rénales sur des grosses pièces

opératoires et sur des biopsies radio guidées. Le radiologue fait ce qu’il peut mais il n’y a pas toujours de la tumeurs sur toute la longueur de la biopsie.

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F. Grade histo-pronostique du cancer du rein Le grade WHO/ISUP 2016 (anciennement le Fuhrman) est fondé sur les caractéristiques

nucléaires (important !!!) des cellules tumorales pour les carcinomes à cellules claires et les carcinomes papillaires du rein (en dehors de ces deux cancers le grade ne fonctionne pas).

Grade 1 : groupe qui a le meilleur pronostique. Les cellules tumorales ne presentent pas de nucléoles.

Grade 2 : les cellules tumorales ont des nucléoles visibles seulement à gros grossissement Grade 3 : les cellules tumorales ont des nucléoles visibles à faible grossissement. Grade 4 : cellules très atypique. Groupe qui a le moins bon pronostique. Il est subdivisé en deux

contingent : sarcomatoide (très mauvais pronostique) et rhabdoide. (Voir les lames au diapo pour mieux comprendre, diapo 38-39)

IV. Les formes héréditaires de cancer du rein

A. Quand suspecter une forme héréditaire ?

- ATCD familial ou personnel de cancer du rein - Tumeurs rénales bilatérales et/ou multiples - Age de survenue < 50 ans - Notion de lésions non rénales appartenant à une forme héréditaire de RCC:

Hémangioblastomes, Phéochromocytomes, Tumeurs pancréatiques, Fibrofolliculomes, Pneumothorax, Leiomyomes cutanés ou utérins, etc.

On propose un conseil génétique. B. Maladie de von Hippel-Lindau (à savoir +++)

La maladie de von Hippel-Lindau est une maladie héréditaire à transmission autosomique

dominante dont la fréquence 1/40 000. Elle est liée à une mutation germinale du gène vhl (3p25-26) (brans court du chromosome 3 position 25-26). Plus de 200 mutations décrites pour ce gène dont la plupart sont des mutations ponctuelles (70%), délétions partielles ou totales dans 30% des cas.

Manifestations cliniques majeures:

- Hémangioblastome du SNC et de la rétine - Atteinte rénale : kystes rénaux, cancer rénal à cellule claire multiples et bilatéral - Atteinte pancréatique: kystes séreux multiples, tumeurs neuroendocrines - Phéochromocytome: tumeur bénigne ou maligne de la médullosurrénale

Manifestation mineurs : - Tumeur du sac endolymphatique (oreille interne) - Cystadénome papillaire de l’épididyme et du ligament large de l’ovaire

Critères diagnostiques:

2 lésions majeures dont 1 hémangioblastome ou 1 lésion majeure + ATCD familiaux

Ø Le gène VHL Dans la protéine HIF, il y une sous unité a et une sous unité b qui est constante. Le gène VHL permet la stabilité de la sous unité HIFa. La sous unité a dépend de la normoxie. En situation normale, la prolyl hydroxylase, dont le substrat est O2, va hydroxyler cette sous unité. Cette liaison va entrainer l’ubiquitination de la sous unité a.

En situation d’hypoxie, nous n’avons pas d’oxygène dont l’enzyme ne fonctionne pas, donc la sous unité a n’est pas hydroxylée, VHL ne peut pas se fixer dessus, la sous unité a n’est plus dégradée dans le protéazome, elle va aller dans le noyau ou elle va retrouver le sous unité b qui ne varie pas. Le complexe ab va se fixer sur l’ADN et entrainer la transcription de gènes cibles de l’angiogenèse comme VRGF.

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Dans la maladie de von Hipple-Lindau, le gène VHL est muté. Il ne pourra plus se fixer sur le sous unité a qui est pourtant présent qui ne sera pas dégradée. On aura le même schéma qu’en hypoxie et les gènes de l’angiogenèse ne sont plus régulés.

Partie 2 : Les tumeurs de la vessie et des voies excrétrices urinaires

I. Les tumeurs urothéliales 90-95% des tumeurs de la vessie et des voies excrétrices urinaires sont des tumeurs urothéliales dans les pays développés. Elles se développent à partir du revêtement urothélial normal (para malpighien ou transitionnel). Ces tumeurs représentent 3-4% des cancers de l’adulte. Le sexe ratio est de 3-5 hommes pour 1 femme.

Les principaux facteurs de risque sont le tabac (30-40% des cancers de la vessie), les carcinogènes industriels (30%) et le cannabis surtout chez le sujet jeune.

Il existe 3 formes :- 70% des cancers se révèle sur un mode superficiel - 25% sur un mode infiltrant - 5%sur un mode métastatique.

Le risque de récidive est très élevé +++ Ce qui est important pour le pathologiste c’est le degré

d’infiltration, c’est-à-dire savoir si la tumeur franchit la lame basale.Pour les urologues, ce n’est pas ça qui est important. En effet, pour eux ce qui est important c’est de savoir si la tumeur infiltre le muscle détrusor. Si la tumeur n’infiltre pas le muscle, on surveille le patient. Par contre, si la tumeur infiltre le muscle, il faut opérer.

Ø Tumeurs urothéliales non infiltrantes du pathologisteIl n’y a pas de franchissement de la

membrane basale sous épithéliale. Stade pTa ou pTis. Ø Tumeurs superficielles de l’urologue :Ce sont des tumeurs non infiltrantes ou infiltrant le

chorion vésical. Stade pTa (carcinome urothélial papillaire non infiltrant) ou pT1.Il n’y a pas d’infiltration du muscle détrusor.

Tumeurs non infiltrantes du pathologistes

Tumeurs superficielles de l’urologue

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Ø Grade des tumeurs urothéliales :Les tumeurs non infiltrantes (ne dépassant pas la lame basale) :

- Papillome : tumeur bénigne - Tumeur papillaire de faible potentiel de malignité - Carcinome papillaire de bas grade de malignité - Carcinome papillaire de haut grade de malignité - Carcinome urothélial in situ

Ensuite il y a les carcinomes urothéliaux infiltrants de bas grade, ou de haut grade.

II. Autres types histologiques des tumeurs de vessie

§ Carcinome épidermoïde (1 à 2%) ¬ métaplasie épidermoïde (ex: bilharziose vésicale, etc.)

§ Adénocarcinome (2%) ¬ métaplasie glandulaire (ex: vessie neurologique, tumeur de l’ouraque, etc.)

§ Carcinome neuro-endocrine à petites cellules (< à 1%)

§ Métaplasie : transformation d’un épithélium normal en un autre épithélium normal mais en situation anormal.

Partie 3 : Les lésions de la prostate

I. Rappels histologiques

La prostate est une glande de la taille et de la forme d’une châtaigne (20 g) entoure le col de la vessie et l’urètre prostatique, elle est traversée par les canaux éjaculateurs. Les différentes glandes (50 environ) sont regroupées et constituent des lobes.

La prostate est constituée de tissu épithélial glandulaire: glandes festonnée et de tissu conjonctif fibro-musculaire lisse

Les glandes prostatiques contiennent 2rangées de cellules : - Cellules glandulaires (luminale, sécrétrice=PSA, PAP) - Cellules basales

Possibilité de doser le PSA pour le dépistage du cancer de la prostate mais élément pas très spécifique car possibilité d’avoir un PSA normal alors que cancer de la prostate.

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II. L’hypertrophie bénigne de la prostate

Dans l’hypertrophie bénigne de la prostate, on assiste à une augmentation du volume de la prostate au niveau de la zone transitionnelle qui se trouve autour de l’urètre.

En histologie cela correspond à un adénomyofibrome. Il y a

une hyperplasie des différents constituants comme le tissu glandulaire (adéno), le tissu musculaire lisse (myo) et le tissu fibreux (fibro), tumeur bégnine (ome). Les pièces pour l’analyse histologique proviennent de pièces

d’adénomectomie prostatique (on enlève toute la partie au milieu de la prostate et on laisse la coque c’est a dire la partie périphérique) ou de Résection Trans Urétrale de Prostate (RTUP). L’analyse histologique permet la recherche d’un éventuel cancer de la prostate méconnu.

III. Cancer de la prostate C’est le 1er cancer chez l’homme de plus de 50ans et la 2eme cause de décès en France

après le cancer du poumon.Il existe plusieurs facteurs de risque comme l’âge, l’origine afro-antillaise, les antécédents familiaux. Le cancer peut se localiser dans 3 zones :

- la zone périphérique (70%) - zone centrale (20%) - zone de transition (10%)

Les biopsies de prostate permettent le dépistage d’un cancer et le contrôle d’un

adénocarcinome connu dans le cadre de la surveillance active. On réalise 12 prélèvements dont 6 dans chaque lobe. Au niveau de chaque lobe, on réalise 2 biopsies au niveau de la base, 2 au niveau médial et 2 au niveau de l’apex. La majorité des cancers de la prostate sont des adenocarcinomes infiltrants (90%). Ce sont des cancers qui se développent au dépend des cellules épithéliales glandullaires ou luminales qui synthétisent le PSA. Ces cancers forment des glandes anormales, avec des gros noyaux très nucléolés et comme ce sont des cancers infiltrants, il n’y a pas d’assise basale.

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On retrouve aussi rarement les carcinome neuroendocrine (<10%). C’est un cancer rarement isolé avec un PSA normal. Étude d’une pièce de vésiculo-prostatectomie totale :

Ø Macroscopique : On regarde les foyers carcinomateux qui ne sont souvent pas visibles. Ils sont de couleur jaunâtre ou grisâtre. On encre la prostate et on inclut la pièce opératoire dans sa totalité.

Ø Etude immunohistochimique :On visualise les glandes normales et les glandes tumorales

grâce à l’immunomarquage combiné sur la même lame : p63 marqueur des cellules basales et Racemase marqueur des cellules tumorales. Une cellule normale est p63+/ Racemase -.Dans un adénocarcinome infiltrant, les cellules sont p63-/ Racemase +.Lors d’un carcinome in situ, les cellules sont p63+/Racemase +.

IV. Grade de Gleason

Ce grade a été élaboré dans les année 50 par Gleason quand il n’y avait pas

d’immunohistochimie. Il sert à déterminer le grade histo-pronostique du cancer de la prostate. Il évalue le degré de

différenciation du cancer. Il est fondé sur l’architecture. Il est utile pour le pronostic de la tumeur. Le score qui en dérive varie de 4 à 10.

Sur une biopsie on additionne des grades histologiques du contingent (parmi tous ceux qu’on a biopsié) le plus représenté et du plus agressif ce qui nous donne le score de gleason.

Sur une RTUP et prostatectomie radicale on additionne les grades histologiques de 2 contingents tumoraux les plus représentés +/- 3e grade si présence d’un grade plus agressif.

A noter que le raisonnement pour une biopsie et pour une pièce opératoire n’est pas le meme.

Les critères sont à connaître. Ex: Adénocarcinome prostatique infiltrant: –D’un contingent de grade 3 (60% du volume tumoral) –D’un contingent de grade 4 (35% du volume tumoral) –D’un contingent de grade 5 (5% du volume tumoral)

§ Sur une même biopsie prostatique: Score de Gleason 8 (3+5), groupe 4 ≠ Diagnostiqué sur une pièce de prostatectomie totale pour laquelle le score de Gleason sera 7 (3+4) + grade 5 (5%), groupe 2

La plupart des cancers ont un score de Gleason supérieur à 6. Du coup, on a décidé de créer des groupes pour regrouper des scores avec un pronostic homogène.

Dans le groupe 2, le contingent le plus représenté correspond au score 3 et le score le plus élevé est le score 4.Alors que dans le groupe 3, le contingent le plus représenté correspond au score 4. Ce n’est pas la même chose pour le pronostic d’avoir une majorité de score 3 ou de score 4 c’est pour cela qu’on a créé 2 groupes pour le score7. Le tableau n’est pas du tout à connaitre par cœur mais il faut bien connaitre le Gleason.

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Partie 4 : Les pathologies tésticulaires

I. Rappels histologiques

Chaque tube séminifère présente deux catégories de cellules : - Les cellules de la lignée germinale qui vont assurer la formation de

spermatozoïdes - Les cellules de Sertoli qui sont des cellules nourricières. Entre les tubes séminifères on trouve des îlots très largement vascularisés composés de cellules

interstitielles appelés cellules de Leydig. Ces cellules constituent la partie endocrine des testicules et elles vont synthétiser la testostérone.

La majorité des tumeurs testiculaires vont se développer à partir des cellules germinales.

II. Examen macroscopique d’une pièce opératoire Il faut prélever le cordon avant la tumeur et réaliser de nombreux prélèvements sur différents

secteurs de la tumeur, épididyme et cordon. On établit le stade pT. III. Les tumeurs testiculaires

- Tumeurs germinales : 90% des casCe sont des tumeurs malignes à l’exception du

séminome spermatocytaire (Homme >50 ans) et le tératome de l’enfant. - Tumeurs des cordons sexuels : 10% des cas

Tumeurs à cellules de Sertoli (90% sont des tumeurs bénignes) Tumeurs à cellules de Leydig (90% sont des tumeurs bénignes)

- Tumeurs hématopoïétiques : leucémies, lymphomes - Métastases

A. Tumeurs germinales

- 1% des cancers chez l’homme (tous âges confondus) - Cancer le plus fréquent (30%) entre 20 et 35 ans

§ Facteurs favorisants: - Atrophie testiculaire par: dysgenésie gonadique (Syndrome de Klinefelter, etc.), post-

traumatique, infectieuse, etc. - Cryptorchidie +++ (x20 le risque de cancer du testicule) c’est quand les testicules ne

sont pas déscendus à la naissance - ATCD personnel ou familial de cancer du testicule

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B. Néoplasie germinale in situ (NGIS)

NGIS = précurseur de la majorité des tumeurs germinales du testicule. Il se développe à partir des cellules germinales (gonocytes) des tubes séminifères.

Il y a une prolifération de cellules tumorales indifférenciées à l’intérieur des tubes séminifères sans franchissement de la membrane basale.

Il y a une disparition de la spermatogenèse car il ne reste plus aucunes cellules germinales.Il s’observe pratiquement toujours dans le parenchyme testiculaire péri-tumoral au contact de

toutes les tumeurs germinales de l’adulte.Peut s’observer à l’état isolé chez les patients cryptorchides, infertiles, dans le testicule

controlatéral à une tumeur.Les lésions de NGIS peuvent devenir infiltrantes :

- Soit elles restent différenciées → un séminome - Soit elles vont se différencier pour constituer des tissus embryonnaires → des

carcinomes embryonnaire et tératome. - Elles peuvent aussi se différencier pour constituer des tissus extra embryonnaires →

des choriocarcinomes et tumeur vitelline.

Cette différenciation est plus ou moins complète : carcinome embryonnaire (peu différencié) -> tératome (bien différencié).C’est le type histologique qui va donner le grade histopronostique pour les tumeurs du testicule.

C. Séminome

Les cellules d’un séminome dérivent des cellules indifférenciées du NGIS. Macroscopie § Tumeur uni ou pluri nodulaire

§ Bien limitée, de consistance ferme. Blanchâtre ou rosée, homogène. Histologie § Population cellulaire monomorphe

§ Grandes cellules au cytoplasme clair § Noyaux volumineux, fortement nucléolé § Architecture variée § Stroma inflammatoire.

Evolution § Dissémination essentiellement lymphatique § Tumeur très radio sensible, bon pronostic.

D. Carcinome embryonnaire

Forme pure = 20%Forme mixte >80%. Ce sont des carcinomes embryonnaires associés à d’autres cancers.

Macroscopie § Grisâtre § Remanié (nécrose, hémorragique) § Mal limité

Microscopique § Architecture solide § Syncytiale ou papillaire § Constitué de cellules épithéliales indifférenciées, atypiques, nucléolées § Présence de nombreuses mitoses

Évolution § Métastases par voie lymphatique § Facteur de mauvais pronostic, c’est un type qui répond très mal à la

chimiothérapie

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E. Tumeurs vitellines

Aussi appelée tumeur du sinus endodermique ou Yolk sac tumor.C’est une différenciation vers le sac vitellin.40% des tumeurs germinales non séminomateuses, le plus souvent en association avec d’autres

composantes (carcinome embryonnaire)

Macroscopie § Tumeur gris pâle +/- gélatineuxMicroscopique § Aspects variés et intriqués

§ Micro kystiques, macro kystiques, solide, alvéolaire, type sinus endodermique, papillaire, hépatoïde, enteroïde, type vésicule vitelline, myxoïde, sarcomatoïde, pariétal.

Immunohistochimie § Expression de l’alpha foetoprotéine, Alpha foetoprotéine augmente dans le sang.

F. Chriocarcinome

C’est une tumeur à différenciation placentaire. Elle est composée de 2 types cellulaires: les cellules syncytiotrophoblastiques et

cytotrophoblastiques.Formes pures <1%Formes mixtes : 8% Il y a un fond hémorragique et nécrotique extensif.Augmentation de bêta-HCG dans le sang car les cellules syncytiotrophoblastiques sécrètent

des bêta- HCG.Attention, si les β-HCG n’augmentent pas énormément cela peut être un choriocarcinome OU

un séminome avec un contingent scyncytiotrophoblastiques.Il y a des métastases hématogènes dans les poumons, foie, tractus digestif, SNC, surrénales,

rate. C’est un facteur de mauvais pronostic.

G. Tératome

C’est un type très différencié, qui ressemble beaucoup à un embryon.Il est constitué de tissus issus de couches germinales (endoderme, mésoderme, ectoderme),

matures et/ou immatures.Formes pures = 5%Formes mixtes = 30%

Macroscopie § Aspect solide et kystiqueMicroscopie § Tous les tissus matures ou immatures sont possibles

Chez l’enfant, le tératome est toujours bénin.Chez l’adulte et l’adolescent un tératome testiculaire est toujours malin même s’il est mature. Développement de métastases dans 22 à 37% des cas.

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H. Tumeurs germinales mixtes

Elles représentent 50% des tumeurs germinales du testicule. Elles associent au moins 2 types histologiques dont au moins 1 composant non séminomatuex.

Macroscopie § Aspect hétérogène (nécrose, hémorragie, solide)

Microscopie § Foyers de carcinome embryonnaire § Tumeur vitelline § Tératome § Choriocarcinome § Séminome.

Évolution Valeur pronostique péjorative dépend de la présence et du pourcentage de carcinome embryonnaire et du choriocarcinome.

IV. Le burn-out syndrome des tumeurs germinales

La tumeur primitive du testicule a régressé mais les métastases persistent toujours.Si on

réalise un examen du testicule après bilan écho et autopsie, on remarque qu’il a un aspect cicatriciel. Il y a des sidérophages, calcifications.

Il se voit également dans le mélanome.

Sacrée Ronéo qui m’a pris bien trop de temps avant nos deux chers CC

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cours 22 : anatomo – pathologie : cancers du rein, des ...la majorité des tumeurs rénales...

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