VIEILLISSEMENT :Définitions et concepts

Vieillissement Personne âgée

GERONTOLOGIE

GERIATRIE

Médicale :– Vieillissement = Ensemble des processus

physiologiques qui modifient la structure et

les fonctions de l’organisme– Processus lent, progressif et irréversible

– Résulte de facteurs génétiques et

environnementaux

> 75 ans

Démographique :– ↑ nombre et proportion de personnes âgées– Résulte de ↓ natalité et mortalité (âge

avancé +++)

> 65 ans

Socio-économique :– Changement de statut

– Résulte de la cessation activité professionnelle (Vieillesse - définition OMS) ± charges familiales

> 60 ans

QUELLES DEFINITIONS DU VIEILLISSEMENT ?

VIEILLISSEMENT EN PAYS DE LOIRE : Quelles approches et bornes d’âge ?

50 ans : Salarié…seniorDésengagement familial

60 ans : Retraite (!)Age de la « vieillesse »

65 ans : Personne âgée…démographique

75 ans : Age gériatriqueCumul de pathologies

85 ans : Age grande dépendanceet perte d’autonomie

Longévité = Durée de vie maximale; Espérance de vie = durée de vie moyenne

– Approche quantitative : « Mamie boom »

– Approche qualitative :� Compression morbidités

avec ↑↑↑↑ dépendance (54 000 sujets(en 2006, 64 000 sujets en 2015)

� Aide informelle ↓↓↓↓↓↓↓↓� Modification des relations

intergénérationnelles :Recours aux soins = une évidente nécessité…(aide familiale → publique)

1 sujet sur 3 aura >60 ans

– Démographique :� ↑ nombre/proportion >65 ans� ↑ espérance de vie

− Épidémiologique :� Cumul maladies chroniques� Incapacités et handicaps

− Économique : � ↑ dépenses de santé� Accélération réformes de santé

− Sociétal : Quelle est la place de chaque acteur ?

VIEILLISSEMENT EN PAYS DE LOIRE : Quels enjeux et visions ?

− Pessimisme :� Avenir – fatalité� Décrépitude rôles, corps,

esprit…

− Optimisme :� Avenir – potentialité� Adaptabilité, capacités

restantes, nouveaux rôles…

Enjeux Visions

VIEILLISSEMENT : Points importants

– Vieillissement : � Consécutif à l’action du temps� Survient chez tous les individus d'une espèce

vivante

– Conséquences :� Déclin des performances (niveau de

référence : Actes Vie Quotidienne [AVQ])� Perte des capacités d’adaptation avec

l’environnement

– Vieillissement :� Sous-entend allongement durée de vie� Divergence entre :

� Longévité = durée de vie maximale� Espérance de vie = durée de vie moyenne

– Phénomène ancien… Connu depuis l’antiquité mais :� Limité : 5% de la population atteignait 80 ans� Réservé à des individus d’exception (Platon)� Associé à la sagesse :

Du chevalier à l’hermite

VIEILLISSEMENT : Points importants

– Regroupe toutes les formes dediscrimination, ségrégation, méprisfondées sur les écarts d’âge

– Exemple : Discriminations dansle domaine de l’emploi (trentenairesjugés «trop Jeunes» ou quadragénairesjugés «trop vieux»)

DEFINITION DE L’AGISME

Processus deréparation

Processus dedestruction

GENES

ENVIRONNEMENT

« JEUNE » « VIEUX »

Maladie chronique, Nutrition, Activité physique

COMMENT VIEILLIT-ON ?

Cellule / Génome

– Apoptose– Longueur télomère– Radicaux libres– «Erreurs catastrophes»– Glycation protéique

– Ensemble des processus biologiques qui modifient lastructure du vivant et altèrent les fonctions del’organisme

– 300 processus dénombrées… Regroupées en 2 grandescatégories :� Stochastiques : Hasard� Génomiques : Programmés par génome

− Principales théories de la sénescence :

COMMENT VIEILLIT-ON ?Sénescence

− Faits :� Une espèce évolue si les générations se renouvellent� Les nouvelles combinaisons de gènes apparaissent via

la reproduction et modifient les caractéristiques des individus

� Les modifications des caractéristiques des individus lui permettent de mieux s’adapter à son environnement

− Principe :� Le vieillissement permet le renouvellement des

générations� Les individus les plus âgés meurent et laissent la place aux jeunes pour le « bien de l’espèce » et non celui de l’individu !

POURQUOI ? Théorie du bien de l’espèce

− Faits :� Le métabolisme cellulaire génère des sous-produits

capables d’endommager la cellule� La vitesse de métabolisme (ou « le taux de vie ») d’un

individu influence son vieillissement� Chaque cellule a un « capital métabolique »

− Principe : Le vieillissement résulte de la consommation du capital métabolique

− Exemples ↑↑↑↑ durée de vie :� Restriction calorique chez les rats� Environnement froid chez la drosophile

POURQUOI ? Théorie du taux de vie

– Vieillissement : � Processus complexe et hétérogène :

� Multifactoriel (facteurs intrinsèques etextrinsèques)

� Multisystèmique (organe, tissu,cellule, génome…)

REMARQUES

QUEQUES EXEMPLES

– Masses MAIGRE/GRASSE : � ↓ masse maigre� ↑ masse grasse :

� Accumulation graisse viscérale (abdomen, bassin)

� Réduction graisse sous-cutané(visage, avant-bras)

– PEAU :� Fine, translucide, plus sèche (xérose)� Perte élasticité avec relâchement sous-cutané (rides)� Plus terne, alternance zone pigmentée - zone achromique

– PHANERES :� Cheveux plus rares, secs et cassants, blancs� Poils plus rares, topographie différente (Homme : nez,

sourcils, oreilles ; Femme : menton)

Jeune Agé

TDM quadriceps

– Vieillissement : Processus dynamiquereposant sur une interaction entre un individu et son environnement

REMARQUE

DE L’INDIVIDU A SON ENVIRONNEMENT

Triade de Wood

Déficit Incapacité Handicap / Désavantages

Niveau d’atteinte

Organe ↓ Fonction :- Motricité : Dépendance- Cognition : Autonomie

InteractionIndividu /Environnement

L’augmentation de la durée de vie de l’homme résult een partie d’une maîtrise de son environnement :

Hygiène, Habitat, Alimentation, Maladies…

EXEMPLES D’INTERACTION

– Santé :� Etat de complet bien-être physique, mentalet social , ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité

– Remarques sur le concept de santé : � Approche subjective donc variable d’un individu

à l’autre� Concept proche de celui de la qualité de vie, concept

qui vise à décrire les aptitudes d'un individu àfonctionner dans un environnement donné et àen tirer satisfaction

� Aucune mesure physiologique ne peut déterminerle bien-être d'un individu donc sa santé !

ETAT DE SANTE SUJET AGE : Relation vieillissement - maladie

– Relation complexe

– Vieillissement : � Facteur de risque de la « maladie »:

� Modifications physiologiques� Temps d’exposition long

� Association :� Plusieurs maladies� … Evoluée

ETAT DE SANTE SUJET AGE : Relation vieillissement - maladie

– Transition démographique :� ↑ nombre et proportion des plus de 65 ans� ↑ espérance de vie :

� A la naissance : 80 ans � A 75 ans : 12 ans

– Transition épidémiologique :� Cumul de maladies chroniques� Incapacités et handicaps

– Transition économique : � ↑ dépenses de santé� Accélération des réformes de santé

– Transition « sociétale » :Quelle est la place de chaque acteur ?

CONSEQUENCES DU VIEILLISSEMENT :Les 4 transitions

– « Nous » et le monde extérieur :

– Définition générique :

Perception Mémorisation Action

Comportement moteur et cognitif ADAPTE à son milieu de vie

AUTONOMIE

: FAIRE :

DEPENDANCE

« Vouloir »Conceptualisation

de l’action

« Pouvoir »Réalisation de l’action

AUTONOMIE – DEPENDANCE :Généralités

– Autonomie : capacité à se gouverner soi-même

– Présuppose :� La capacité de jugement (prévoir et choisir)� La liberté du choix résultant du jugement

(accepter / refuser)

– Le choix doit s’exercer dans le respect des lois et usages communs : ADAPTE à la situation, àl’environnement et aux règles de vie

AUTONOMIE – DEPENDANCE :Généralités

– Dépendance : incapacité (partielle ou totale) àréaliser seule les actes de la vie quotidienne

– Capacité de jugement et liberté de choix peuventêtre ± altérés

AUTONOMIE – DEPENDANCE :Généralités

– Autonomie et dépendance : � 2 concepts complémentaires� Centrées sur les capacités d’action

(du concept à la réalisation)� De l’individu sur son environnement

– Résultent de causes spécifiques (Vieillissementphysiologique et pathologique : concept de fragilité)

AUTONOMIE – DEPENDANCE :Généralités

– Notion de « relativité » : � Indépendance et l’autonomie : concepts

relatifs� Dépendent du niveau et du type de relation

qu’un individu entretien avec son environnement

– Quel seuil pour définir la perte de la capacité d’agir ?

– En gérontologie : � Niveau de relation centré sur les capacités de

base qu’un individu a pour interagir avec son environnement

� Actes de la vie quotidienne

AUTONOMIE – DEPENDANCE :Généralités

– Entraînent des conséquences spécifiques

– Causes et conséquences intéressent :� Sujet âgé� Et/ou entourage familial� Et/ou acteurs médico-sociaux

AUTONOMIE – DEPENDANCE :Généralités

AUTONOMIE – DEPENDANCE :Généralités

EXEMPLE DE CONSEQUENCES…

− Typologie particulière des personnes âgées arrivant àl’hôpital : Les « survivants » = sujets FRAGILES car trèsâgés , dépendants , non autonomes et malades

− Développement d’une médecine «technique » centrée surl’organe et non l’individu

– Notion de « ségrégation médicale » : La personne âgéeest « mise de côté »

– Défaut d’accueil …« L’hôpital ne les aime pas »

– Défaut de prise en charge adaptée… « maltraitanceinstitutionnelle »

– Question : Comment en est-on arrivé là ?

CE QUE DIT CET ARTICLE…

– Approche quantitative = « Mamie boom »

– Approche qualitative :� Compression morbidité avec phénomène rebond :

� 65-75 ans : ↑↑↑↑ espérance de vie sans incapacité� > 75 ans : ↓↓↓↓↓↓↓↓ espérance de vie sans incapacité

� Aide informelle ↓↓↓↓↓↓↓↓� Modification des relations intergénérationnelles :

Recours aux soins = une évidente nécessité…(aide familiale → publique)

– Conséquences : ↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑↑ Recours au système de soins médico-sociaux

COMMENT EN EST-ON ARRIVE LA ?Une population vieillissante

– Inadéquation entre :� ↑ Demande de soins : «Désir» de consommation

médicale rapide des usagers (mieux informer, société de consommation…Entourage du sujet âgé)

� ↓ démographie médicale

– Hyperspécialisation de la médecine :� Médecine d’organe� Perte du lien entre médecin traitant / patient :

Dépersonnalisation du soin

COMMENT EN EST-ON ARRIVE LA ?Une société qui change

– Définit… en 1975 : « Service d’un hôpital où sont dirigésles blessés et les malades dont l’état nécessite un traitement immédiat »

– Évolution mission = Perte du critère urgence : � «Accueillir les patients quel que soit leur état de

santé » (code de santé publique L.711-4)� «Tout patient qui se présente à l’hôpital pour une

consultation ou une hospitalisation et dont la prise en charge est non programmée »

COMMENT EN EST-ON ARRIVE LA ?Des missions qui évoluent avec la demande…

– Service des urgence (SU) : � Mode d’accès spécifique aux soins hospitaliers� 4 personnes sur 10 entrent à l’hôpital par SU

– Augmentation croissante du nombre d’admissions :� Cause ou conséquence ?� En France entre 1990-1998 : ↑↑↑↑ 43% (7,5 à 10

millions de sujets)� 15% de la population générale passent par SU / An

– Hétérogénéité des patients : Du recours spontané(urgence ressentie ) pour avis médical et être rassuré…à la « vraie urgence » (objective )

COMMENT EN EST-ON ARRIVE LA ?Des missions qui évoluent avec la demande…

Urgentistes Gériatres

Mono : Pathologie : Poly

Centrée sur l’organe

: Prise en charge : Globale

Déficience : Triade de Wood : Incapacité et handicap

Durée : Vie : Qualité

Rapidité : Logique : «Lenteur»

Durée (pronostic vital)

: Vie : Qualité(fonction)

COMMENT EN EST-ON ARRIVE LA ?… Divergence des approches

– Démarche traditionnelle centrée sur la maladie :� Insuffisante � Complétée par une approche :

�Globale (médicale, fonctionnelle, psychologique etenvironnementale)

� Écologique et standardisée

– Deux temps : Évaluation multicritères puis intervention

– Objectifs dominants : � Maintenir autonomie et indépendance� Qualité de vie et satisfaction patient et entourage

– Thérapeutique : aller au-delà du concept de guérison…Médecine «adaptative»

PRISE EN CHARGE… EN GERONTOLOGIE

– Résultat d'un compromis entre ce qui :� Est souhaitable et faisable (utilité, bénéfice réel en regard de l'espérance de vie)

� Est raisonnable et ce qui ne l'est pas

– Éthique : � Recherche du «juste soin »� Problème : très peu de consensus sur

les démarches médicales (validées chez le jeune)

PRISE EN CHARGE… EN GERONTOLOGIE

– Mettre l'accent sur ce qui fonctionne (et non sur les déficits)

– Renvoyer au sujet âgé une image positive de sa condition pour améliorer la perception de son image

– Qualité de la relation soignant-soigné dépend de l'image que le soignant a lui-même du vieillissemen t :� Attitude négativiste expose à des comportements extrêmes (rejet ou maternage excessif)

� Attitude positive permet de lutter contre le fatalisme

PRISE EN CHARGE… EN GERONTOLOGIE

– Accepter l'inefficacité thérapeutique : � « Déprescription »� Pas d'acharnement thérapeutique

– Apprendre les posologies gériatriques

– Obtenir l'adhérence du patient et de son entourage

– Plan de soin va au delà des médicaments : � Rééducation, � Mise en place d’aides…

– Mettre en place un calendrier de suivi réaliste(critères de suivi, vigilance vis-à-vis des manifestations nouvelles)

PRISE EN CHARGE… EN GERONTOLOGIE

PRINICPES DE BASE N°°°°1 : L’approche globale

Médicale

ENVIRONNEMENT :Social/FamilialPsychologique

INDIVIDU

APPROCHE PSYCHOLOGIQUE

– Tout événement aigu :� Prise de conscience du vieillissement ± Dénié

(perte des capacités)� Déstabilise un équilibre précaire� Crée une anxiété par :

� Atteinte de l'image de soi : blessure narcissique

� Prise de conscience de finitude : proximitéde la mort

– Moyen de défense = conduites de fuite :� Désinvestissement et la régression� Recherche de maternage et de sécurité� Refuge dans la maladie

– Risque permanent de rupture d'un équilibre fragile

– Risque du phénomène "cascade" : � Déséquilibre d’incapacités latentes par réaction d'une

fonction sur l'autre provoquant des aggravations mutuelles et des décompensations en série

� Grave� Nécessite une attitude préventive permanente

– Certaines fonctions sont particulièrement impliquées :� Cognitive (confusion, dépression), � Motrice (Chute, régression psychomotrice), � Cardiaque (Insuffisance cardiaque)� Rénale (Insuffisance par déshydratation)

PRINICPES DE BASE N°°°°2 : La décompensation fonctionnelle

Fonctionnementnormal

Capacité Retentissement100%

30%

NON

20%

Fragilité

0%

OUI

Inconstant

Constant

Système physiologique Clinique

Défaillance

Adapté de WM Bortz. J Gerontol 2002;57A: M283-M288

RESERVES FONCTIONNELLES : Notion de seuil

Maladie chronique

Temps (an)12020

Vieillissement

Réserves physiologiques100 %

ZONE DE DEFAILLANCE

Stress aiguZONE DE FRAGILITE

30 %

20 %

RESERVES FONCTIONNELLES : Relation seuil - temps

Temps (an)12020

Réserves physiologiques100 %

VIGOUREUX

30 %

20 %

FRAGILES

MALADES

CLASSIFICATION DES SUJETS AGES : Importance des réserves physiologiques

RéservesPhysiologiques 100%

Vigoureux

Fragiles

Malades

Temps

IncapacitésNon récupération

Instabilité cliniquePhénomène de cascade

Stabilité cliniqueAbsence d’incapacitésRécupération complète

STRESS AIGU

Suj

ets

âgés

CONSEQUENCES

– Absence de consensus !

– Synonymes de fragilité :� « Avance en âge »� Comorbidité� Incapacité� ….

– Syndrome clinique et/ou biologiquereposant sur une base physiologique(↓ des réserves)

FRAGILITE : Quelle définition ?

– Etat médico-environnemental

– Instable

– Lié à ↓↓↓↓ réserves physiologiques

– Décompense si « stress » aigu

FRAGILITE : Une définition pragmatique…

– 7-20 % des sujets âgés vivant à domicile

– Perspectives de la génération « baby-boomers » :� 2005 : Age de la retraite� 2020 : Age de la fragilité !

FRAGILITE : Prévalence

Syndromes gériatriques :– Marche– Cognition– Nutrition

↓Réserves physiologiques(VO2 max, immunité,neurotransmetteurs,

hormones…)

Triade de Wood :– Déficience– Incapacité– Désavantage

FRAGILITE : Un concept à multiples facettes…

– Pas de pathologie spécifique

– Expression clinique variée

– Etat instable

– Sensibilité au stress aigu

– Risque d’incapacités et/ou dedésavantages temporairesou permanentes

FRAGILITE : Ce qu’il faut retenir du concept

« Phénotype » clinique Evaluation standardisée

Symptômes Signes cliniques Clinique Autonomie

Perte poidsAnorexie

DénutritionSarcopénie

PM mollet < 31 cmBMI < 20 Perte d’un

point aux ADLSédentarité

Faiblesse musculaire

Marche/équilibre instables

Grabatisation

Times Up & Go > 20 sAppui unipodal < 5 s

Fatigue

Apathie

↓ cognition

Dépression

DémenceConfusion

Mini GDS > 1

MMSE < 24

Perte d’un point aux IADL

PolymédicationPathologies récidivantes ou en cascade

> 4 médicaments/jourHospitalisation àrépétition

PM : périmètre, BMI : index de masse corporelle, GDS : échelle de dépression gériatrique, MMSE : mini mental test

FRAGILITE : Approche clinique

« Phénotype »environnemental

Evaluation

SolitudeIsolement socio-familialPrécarité économique

↓↓↓↓ Accessibilité au « réseau »

Présence entourageIDE/ Aide ménagèreClasse socialePortage repas / APA

IDE : infirmière diplômée d’état, APA : allocation personnalisée d’autonomie

FRAGILITE : Approche clinique

PRESEVER = PROMOTION DE LA SANTE

– Promotion de la santé (état de bien être physique mental et social) :� Vise l’égalité en matière de santé au sein d’un groupe de sujets� Nécessite un environnement socio-économique apportant

son soutien , l’information, les aptitudes et les possibilité defaire les bons choix

� Repose sur une démarche active de l’individu

– 2 modes d’action possibles :� Éduquer :

� Objectif : « Gérer son capital santé »� requiert : Accès à l’information (compréhensible)

Appropriation de l’information (démarche active)� Résultat : Avoir un comportement adapté

� Prévenir

– Prévention = ensemble des mesures visant à éviter ou àréduire le nombre et la gravité des maladies ou des accidents

– 4 types de prévention :� Primaire : Tous les actes destinés à diminuer l’incidence

d’une maladie dans une population, donc à réduire lerisque d’apparition de cas nouveaux

� Secondaire : Tous les actes destinés à diminuer la prévalence d’une maladie dans une population, donc àréduire la durée d’évolution de la maladie. Elle prend en compte le dépistage précoce et le traitement des premières atteintes

� Tertiaire : Tous les actes destinés à diminuer la prévalencedes incapacités chroniques ou des récidives dans une population, donc, à réduire au maximum les invalidités fonctionnelles consécutives à la maladie

PREVENIR : Définition