R127 XXX ° CONGR#S DE LA SFAR

CONSEQUENCES HRMOD£NAMIQUES DU CLAM~AGE DE LA VEINE CAVE INFERIEURE SUSHRPATIQUE AVEC EXCLUSION VASCULAIRE DU FOIE

E. DELVA*, Y. CAMUS*, C. HUGUET**, R. PARC**, A. LIENHART*

D@partement d'Anesth@sie-R@animation* et de Chirurgie Digestive** - H£pital Saint-Antoine - 75012 PARIS

INTRODUCTION : Le clampage de la veine cave inf~rieure sush~patique (C1 VCISH) provoque un collapsus cardiovasculaire majeur (1). Cependant ce clampage est possible au cours des transplantations hJpatiques qui n~cessitent aussi un clampage de la VCI soue hJpatique et un clampage du p~dicule h~patique (2). Nous avons 6tudiJ les effets h~modynamiques de l'exclusion vasculaire du foie (EVF) qui associe un clampage de la VCI sus et soush~patique et un c~ampage du p~dicule h~patique pour r~aliser certaines h~patectomies majeuree.

METHODES : Vingt cinq patients (ASA I-II; 52 + 3 ans) endormis pour une hJpatectomie ont ~t~ --~tudi~s. L'anesth~sie associait thiopental, morphinique et pancuronium. La ventilation ~tait contr~16e (PAC02:35.8+0.7 mmHg ; pH:7.39+0.01) avec un mdlange N20/0~(60/40) enrichi en enfTurane (0.4 " 0.8 %) chez 10 patients. La frJquence cardiaque (FC), la pression art6rielle (PA) et la pression art@rielle pulmonaire (PAP) @taient enregistr@es de fagon continue. Le d@bit cardiaque ~tait mesur~ par thermodilution, a) avant l'h@patectomie les clamps @taient serf's pendant 3 mn pour tester la tolerance h@modynamique et pour v@rifier par l'absence de gonflement du foie que I'EVE @tait complete, b) Plus tard les clamps @taient remis pour la r@alisation de l'h@patectomie. Les mesures h@modynamiques @taient faites juste avant l'EVF, d 3, 10 et 20 mn d'EVF, d la fin de l'EVF et ~ 3 et 10 aprJs le d@clampage. Les r@sultats sont exprim@s en moyenne +SEM. L'analyse statistique utilise l'analyse de variance et le test de t modifi@.

RESULTATS : a) Au cours des test d'EVF deux types de r~ponse sont observes. 1) Chez 5 patients le volume du foie augmente et la PA chute brutalement n@cessitant la levee immediate des clamps. 2) I'EVF complete sans modification de ~olume du foie est obtenue chez 20 patients imm@diatement et chez un des cinq patients precedents apr~s modification de 1 'emplacement de~ clamps. Les r@sultats des test d'EVF chez ces 21 patients sont pr@sent@s dans le tableau I~ La PA moyenne (PAM) augmente mod@r@ment (+12%) en d@pit d'une chute de 52 % de l'index cardiaque (IC). La PA systolique (PAS) ne varie pas tandis que la PA diastolique (PAD) et les r@sistances vasculaires syst~miques (RVS) augmentent respectivement de 24 % et 135 %. b) Une h@patectomie et realtsee sous EVF chez 20 patients. La dur@e de l'isch@mie est de 38+2 mn (16 d 64 mn). Les modifications h@modynamiques surviennent au cours des 3 premieres mn d'EVF et restent inchang@es durant I'EVF, sauf pour la PAM et les RVS qui diminuent l@g@rement. Les param@tres h@modynamiques retournent aux valeurs de contr&le au cours des 3 mn qui suivent le d@clampage.

DISCUSSION : Le foie est l'organe unique le plus volumineux de l'organisme et a une compliance vasculaire environ dix fois sup~rieure d celle de l'ensemble de la circulation syst~mique (3). L'exclusion du r~servoir sanguin h~patique ~vite une sJquestration sanguine h~patique massive lots de l'dl~vation de la pression veineuse sush~patique apr~s le C1 VCISH. T1 apparait que cette exclusion est la condition indispensable d la tolerance du C1 VCISH. En effet nous avons observJ une hypotension majeure chez les 5 patients dont le foie a augmentd de volume sous clampages. Ceci est probablement d~ ~ l'existence de veines d~bouchant dans la VCI entre les deux clamps. Quand le foie est exclu le C1 VCISH induit une baisse stable du retour veineux et donc du d~bit cardiaque d'environ 50 %. Malgrd cette baisse majeure de l'IC, la PAM se maintient de fagon surprenante du fait d'une dl~vation considerable des RVS qui sugg~re fortement l'intervention de m~canismes humoral et/ou rdflexe.

EN CONCLUSION : Le C1 VCISN peut @tre tolJr~ chez l'homme pour des dur~es dJpassant une heure

condition de l'associer dune exclusion vasculaire compldte du foie.

REFERENCES : 1) Am. J. Physiol. 176, 325-330, 1954 2) Surgery 70, 872-875, 1971 3) Am. J. Physiol., 240, H18-H28 , 1981

Tableau I : Consequences h~modynamiques de l'EVF

Contr~le EVF (3 mn)

FC (btts.mn -1) 84+4 98+4**

PAS (mmHg) 139+4 131+4

PAD (mmHg) 75+2 93+3**

PAM (mmHg) 95+3 106+3"

PAPM (mmHg) 15.6+1.0 7.1+0.6"*

PCP (mmHg ) 9.4+0.9 2.2+0.4**

IC (1.mn-l.m -2) 3.95+0.29 1.83+0.13"*

RVS (dyne.sec.cm -5 ) 1293+95 2851+232"*

*p < 0.05 **p < 0.001 vs contr~le