conférence de consensus pancreatite aiguede vs sur tube i.l. cohen et al.-crit care med 1991; 19 :...
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Référentiels ?
Conférences d’experts
Conférences de consensus
Recommandations de
bonne pratique
Guidelines
Protocoles
-------
Procédures opératoires
standardisées
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Élaboration du référentiel
Actualisation
Ajustement
Mesure d’impact
Diffusion
Appropriation locale
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Élaboration d’un référentiel
exemple d’une conférence de
consensus
Quel thème choisir ?
Tenir compte de 3 critères principaux :
Existence de controverses susceptibles
d ’être clarifiées voire même tranchées grâce
aux données et avis fournis lors d ’un débat
public ;
Nécessité de répondre à une préoccupation
de santé publique
fréquence, gravité intérêt des professionnels impact potentiel sur les pratiques
Disponibilité de données publiées de niveau élevé
Quand proposer une Conférence de
Consensus ou une RFE?
Pas trop tôt, car alors les techniques ou les
stratégies peuvent ne pas être suffisamment
étudiées et les données insuffisantes ;
Avant qu ’un consensus de fait se soit déjà
installé ; la conférence ne ferait que l ’entériner.
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Conférence de Consensus
PANCREATITE AIGUE Société Nationale Française de Gastro-Entérologie
(Promoteur)
Association Française de Chirurgie
Association Nationale des Gastroentérologues des Hôpitaux généraux
Club Français du Pancréas
Société d ’Imagerie Abdominale et Digestive
Société Française d ’Anesthésie-Réanimation
Société Française de Chirurgie Digestive
Société Française d ’Endoscopie Digestive
Société Francophone de Nutrition Entérale et Parentérale
Société de Réanimation de Langue Française
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Conférence de Consensus
PANCREATITE AIGUE
6 Questions Comment faire le diagnostic positif et étiologique ?
Comment et à quel moment établir la gravité d ’une pancréatite aiguë ?
Comment prendre en charge les formes non compliquées ?
Comment prendre en charge les formes compliquées ?
Comment traiter une pancréatite aiguë biliaire ?
Peut-on prévoir et prévenir la pancréatite aiguë post CPRE ?
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Facteurs d’application
des RP
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Effets des caractéristiques des RP
sur la Compliance aux RP
Réponse à un besoin ressenti
Émanant de spécialistes de
terrain (bottom up) avec le label
d’un organisme prestigieux
Disponibilité, accessibilité
Évaluation et mises à jour
continuelles
Adaptation aux conditions
locales d’exercice
Méthode “ top down ”
d’élaboration
Restrictions d’indications
et d’utilisation
Caractère coercitif (réel
ou ressenti)
En opposition avec les
pratiques courantes
Compliance Compliance
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Effets des caractéristiques des médecins
sur la Compliance aux RP
Caractère
-Propension à reconnaître ses erreurs
-Propension à reconnaître son ignorance
-Propension à demander de l’aide
-Désir de continuer à se former Sensibilisation aux RM
- Confiance dans les bénéfices de
l’application des RM
- Utilisation des RM dans son entourage
- Collaboration médicale préoccupations
légales et/ou financières
Exercice
- Exercice en cabinet
Caractère -Expérience médicale
ancienne (caractère
endurci)
Exercice -Exercice solitaire
-Exercice routinier
Compliance Compliance
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Formation interactive : Éducation
Information sur l’application des RP
par les autres praticiens – audit
feedback, benchmarking
Fréquents rappels
(papier, informatique)
Intégration des protocoles au
système informatique de
l’établissement
Utilisation conjointe de plusieurs
méthodes
Diffusion passive des RP,
FMC classique
Absence de rappels
Manque de moyens
d’enseignement
Manque de démarche
institutionnelle dans ce sens
Effets des actions menées
sur la Compliance aux RP
Compliance Compliance
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Exemples de protocoles
« bénéfiques »
Sevrage de la ventilation artificielle
Prescriptions d’albumine
Radiographies du crâne
Lavages gastriques
Hygiène des mains
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Les problèmes liés au sevrage
Sevrage mené trop lentement ou trop agressivement
Défaut d’explication des décisions prises entraînant une inefficacité du personnel soignant
Défaut de recueil de paramètres objectifs pour guider le sevrage
Sevrage débuté trop tard dans la journée
Patients délibérément non sevrés la nuit et le week end
Trop de gaz du sang et trop peu d’appréciation clinique
I.L. Cohen et al.-Crit Care Med 1991; 19 : 1278 - 84.
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Période test d ’une heure
de VS sur tube
I.L. Cohen et al.-Crit Care Med 1991; 19 : 1278
Débutée si Terminée
par une extubation si
• FIO2 <0.6 • VT > 5 mL/Kg
• PEEP < 6 cm H2O • CV > 10 mL/Kg
• VE < 12L/min • Toux présente
• Pas de trouble neuro. • PImax < -20 cm H2O
• Stabilité hémodyn. • Bonne tolérance
15 I.L. Cohen et al.-Crit Care Med 1991; 19 : 1278 - 84.
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Ely E.W. et coll. N Engl J Med 1996; 335: 1864-9.
Intervention Group
1) A daily screening of respiratory function (by the respiratory therapists of the unit)
PaO2/FIO2 > 200
PEEP< 5 cm H2O
Adequate cough
f/VT < 105 c/min
No vasopressor agents or sedatives
2) A 2-hour trial of spontaneous breathing
3) Notification of the physician of the successful results
Identifying patients capable of breathing spontaneously
and duration of mechanical ventilation
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Daily Interruption of Sedative Infusions in Critically Ill Patients
Undergoing Mechanical Ventilation
Kress JP et coll.N Engl J Med 2000; 342:1471-7.
The study was carried
out in 128 pts who
were receiving
mechanical ventilation
and continuous
infusions of sedative
drugs in a medical
ICU
•In the intervention
group, the sedative
infusions were
interrupted until the
patients were awake,
on a daily basis.
• In the control group,
the infusions were
interrupted only at
the discretion of the
clinicians.
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Effect of a nursing-implemented sedation protocol on
the duration of mechanical ventilation
Brook AD et coll. Crit Care Med 1999; 27/ 2609-15.
Patients requiring
mechanical
ventilation, were
randomly
assigned to
receive either
protocol-directed
sedation (n =
162) or non-
protocol-directed
sedation (n =
159).
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Traumatisme crâniens
Adéquation des pratiques aux recommandations
d’une conférence de consensus ?
Réalisation d’une enquête dans 23 centres
d’urgence
Critères de jugement : adéquation aux
recommandations
Analyse de 50 dossiers par site par 2 experts
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Résumé des
recommandations
Définition d’un groupe à faible risque de lésion intracrânienne :
Asymptomatique
Pas de PC initiale
Céphalées banales
Lésions cutanées bénignes
Situation clinique claire
Pas de doute sur les circonstances
Pas de prise d’alcool ou de médicaments
Dans ce groupe, il n’y a pas lieu de faire de radiographie du crâne ni de scanner.
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Pourcentage d’adéquation aux
recommandations
SAU adultes : 72,8%
SAU pédiatriques : 94%
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Intoxication volontaire
et lavage gastrique
L’utilité du lavage gastrique n’est pas démontrée
dans la majorité des cas.
Ses risques ne sont pas négligeables.
Ses indications doivent être strictement limitées.
La diffusion des conclusions de la conférence de
consensus a induit une réduction de plus de 90%
des lavages inutiles dans les services d’urgence.
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Hygiène des mains Am J Resp Crit Care Med 2000, 162: 324-327
La mise à disposition d’une solution hydro-alcoolique a induit une augmentation de respect des recommandations de plus de 20%.
Staff de présentation et affiches dans tout le service
Relais par l’encadrement
Distributeurs de solution dans toutes les chambres et les postes de soins.
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Conclusion
Les protocoles sont nécessaires
Médecine moderne :
Complexe
Multiplicité des acteurs
Multiplicité des choix
Augmentation des contraintes
Dimension « défensive »
Obligation :
Standardisation
Organisation
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La médecine ne peut être
réduite aux seuls protocoles
Ne pas opposer :
Procédures et contrôle standardisé
et
Interaction informelle et autonomie
Savoir s’inspirer de la « gestion du cockpit ».
Check list
Know how : savoir comment faire face à :
Événement inattendu
Problème d’organisation
Problème de coordination et de management
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Traitements difficiles à étudier
par des essais randomisés
- Trt considérés comme efficaces par sagesse conventionnelle (ex.
chirurgie des K)
- Trt des maladies à prévalence faible (ex. syndrome de Moschowitz)
- Trt des pathologies à faible morbidité (ex. rhume)
- Trt dont l’impact est perçu comme faible (ex. pansements)
- Trt dont l’impact est perçu comme important (ABT des méningites)
- Trts complexes et onéreux (ex. programmes de management)
- Trt exigés pour des raisons politiques (ex. SIDA)
- Trt pour lesquels la démotivation des praticiens est probable
- Trt réalisés par des disciplines peu dotés en ressources financières
- Technologies diagnostiques
- Processus d’interventions dans les soins (ex. directives avancées)
D. Cook. Evidence-based Critical Care Medicine.
A potential tool for change. New Horiz 1998 ; 6 :22
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Pourcentage de patients inclus par rapport aux
patients initialement évalués
- Etude SOLVD (insuffisance cardiaque) : 6,4%
- Etude AIRE (Post infarctus) : 3,8%
- Etude ACME (Angioplastie) : 4,0%
- Etude SHEP (HTA) : 2,7%
- Etude WOSCOPS (Hypercholestérolémie) : 8,1%
- Etude KYBERSEPT (états septiques graves) : environ 5%
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Représentativité des résultats
L'entonnoir
Population Ž tudiŽ e
N - 95 %
Exclusion secondaire
N - 90%
Inclusion rŽ elle
N - 80 %
Inclusion potentielle
N - 50%
Population malade
N = 100 %
Ne peut pas
Ne veut pas
Ne convient pas
Ne respecte pas
Résultat ?
Mon patient ?
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EBM : un nouveau pouvoir Garanties d’indépendance et risques de régulation
totalitaire ?
Décisions - financement Commissions - Conseillers - Experts
Réalisation
Ampliation
Analyse
Etudes
Commissions - Conseillers - Experts
Groupes d’intérêt
Etat - Entreprises - Sociétés Savantes
Commissions - Conseillers - Experts
Commissions - Conseillers - Experts
Ils avaient des armes pour chaque théorie et ils savaient que
si tout est permis, on peut aussi tout prouver.
Ernst Jünger ( Héliopolis)
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Limites des référentiels
Ne couvrent au mieux que 30% de la
pratique médicale
Les méta-analyses sont contredites dans
35% des cas par de nouvelles études
prospectives de niveau 1.
J LeLorier. Discrepancies between meta-analysis
and subsequent large randomized, controlled
trials. N Engl J Med 1997; 337: 536
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EBM : les risques
Médecin :
Application simpliste et refus de responsabilité (J’exécute)
Effacement de l’histoire et du sens clinique (J’oublie)
Modélisation mécaniste de la maladie (Je calcule et ne juge plus)
Abandon des domaines inquantifiables (J’écarte et ne veux plus voir)
Soumission aux évaluations « objectives » (Je subis)
Malade :
Sacrifice majoritaire et privilèges exceptionnels (Equité ?)
Correction difficile de l’erreur médicale (Choix ?)
Segmentation des prises en charge (Accumulation délétère ?)
Absence de pouvoir (Complexité ou simplicité abusive ?)
Nous voguons vers l’indifférence ultime.
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EBM :le paradoxe du pompier
Il ne faut pas inonder ce qui n’a pas brûlé
Il ne faut pas oublier ce qui est encore bon
Il ne faut pas négliger l’impondérable
Il ne faut pas croire aux mirages de l’objectif
Il ne faut pas tuer le risque et l’invention
Et il est interdit de vouloir tout prouver...
La capacité humaine de rationalisation est une chose merveilleuse.
Elle nous permet de refuser les preuves que nous apportent nos
propres yeux.
S. Rushdie : La terre sous les pieds