conduite à tenir face à une fatigue en médecine générale · 05/03/2008 1 conduite à tenir...

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Conduite à tenirface à uneFatigue enMédecine Générale

Dr Georges JungDr Franck Wilmart

Discussion de cas cliniqueAmiens, Mercredi 5 mars 2008

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Une consultation caricaturale …

Madame MALFICHUE vous consulte“Docteur, je suis fatiguée, ca ne va pas.”

38 ans, mariée et mère de 3 enfants (3, 6 et12 ans)

Cadre supérieure dans une grandeentreprise. Pas d’antécédent marquant.Elle fait de la gymnastique 2 fois par

semaine.

Bien que l’envie soit là, elle décrit depuis 15jours:- une sensation d’épuisement inhabituel semajorant au fil de la journée, améliorée par lesommeil et aggravée par l’effort.- le sentiment d’être tout le temps débordé : «jemanque de temps »- une difficulté à résoudre les problèmesfamiliers- une irritabilité voire une agressivitéavec son entourage proche.

Une consultation caricaturale …

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Discussion du cas clinique

• 5 groupes de 6 étudiants.

• Une question par groupe.

• 15 minutes de réflexion en groupe.

• 1 rapporteur par groupe.

• Discussion interactive , données de la

littérature.

Les questions

1er Groupe:

Quelles représentation (définition,

épidémiologie, vécu) avez-vous en tant que

médecin de la plainte « je suis fatigué » ?

Et :

Selon vous, quelle représentation (vécu)

se fait Mme MALFICHUE de sa fatigue?

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Les questions

2ème Groupe:

Comment définiriez-vous (qualifieriez-vous)

sur le plan sémiologique la plainte de

Mme MALFICHUE ?

Les questions

3ème Groupe:

A priori, votre examen clinique est strictement

normal et il n'existe pas de plaintes suggérant

d'emblée une pathologie spécifique ou un

"tiroir de conduite à tenir déjà bien balisé" (bilan

d'un ictère , d'une toux chronique …etc.)

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Les questions

3ème Groupe (suite):

Au delà de la sémiologie même de la fatigue,

Quels autres éléments recherchez-vous pour

vous permettre d'affiner votre impression

d'organicité ou de fonctionnalité et la stratégie

diagnostique et thérapeutique que vous en

déduirez?

Les questions

4ème Groupe:

Mme MALFICHUE a une fatigue isolée:

pas d’autres Signes fonctionnels ou

généraux, examen clinique normal.

Prescrivez-vous ou pas des examens

complémentaires ? Si oui, lesquels.

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Les questions

5ème Groupe:

Les examens complémentaires prescrits

sont normaux.

Votre conclusion ?

Votre prise en charge thérapeutique

(prescriptions & suivi) ?

Bon courage …15 minutes !

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Discussion

1er Groupe:1er Groupe:

Quelles représentation (définition,

épidémiologie, vécu) avez-vous en tant que

médecin de la plainte « je suis fatigué » ?

Et :

Selon vous, quelle représentation (vécu)

se fait Mme MALFICHUE de sa fatigue?

Quelques Généralités …Quelques Généralités …

DéfinitionDéfinitionIl n’existe pas de définition précise communément admise, fiable,cliniquement utilisable ou quantifiable.

Chen (1986)Chen (1986) : sensation pénible de lassitude ou d’épuisementsurvenant durant ou après une activité habituelle ou sensationd’énergie inadéquate pour débuter cette activité. ¹

Horn (2002Horn (2002)+++ : la fatigue est une plainte résultant d’undéséquilibre entre ce qui doit être accompli et ce qui peut l’être. ²

[1] Chen MK. The epidemiology of self perceived fatigue among adults. Prev Med 1986;15:74-81.[2] Horn B. Fatigue. Forum Med Suisse 2002 ; 45 : 1074-9.

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Quelques Généralités …Quelques Généralités …EpidémiologieEpidémiologie -- 11

Plainte fréquente : entre 7 et 30% des consultant en MédecinGénérale selon les études(en moyenne = 20%).¹

Seuls 0,5 à 1% des patients présentent un syndrome de fatiguechronique (SFC)! ²

Paradoxalement, la littérature est vaste, peu systématisée et il estdifficile de fournir des recommandations avec un niveau de preuvesélevées (EBM grade A).³

[1] Godwin M, Delva D, Miller K. et al. Investigating fatigue of less than 6 month’s duration. Guidelines forfamily physicians. Can Fam Physician 1999 ; 45 : 373-9.

[2] Bates DW, Schmitt W, Buchwald D et al. Prevalence of fatigue and chronic fatigue syndrome in a primarycare practice. Arch Intern Med 1993 ; 153 : 2759-65.

[3] Guessous I, Favrat B, Cornuz J, Verdon F.Fatigue: review and systematic approach to potential causesRev Med Suisse. 2006 Nov 29;2(89):2725-31.

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Quelques Généralités …Quelques Généralités …EpidémiologieEpidémiologie -- 22

Age:Age: données contradictoires. Pour Godwin et Morrison, laprévalence de la fatigue semble plus importante entre 20 et 40 anssemble plus importante entre 20 et 40 ans,elle diminue de 40 à75 ans et est en recrudescence après l’âge de75 ans.¹·²

Sexe:Sexe: Les femmesfemmes consultent plus que les hommes.³

Autres:Autres: données contradictoires sur l’influence de la race, de ladonnées contradictoires sur l’influence de la race, de laprofession , du niveau d’éducation ou la classe sociale.profession , du niveau d’éducation ou la classe sociale.PasPas de données sur l’influence de l’environnement.de données sur l’influence de l’environnement.

.

[1] Godwin M, Delva D, Miller K. et al. Investigating fatigue of less than 6 month’s duration. Guidelines for familyphysicians. Can Fam Physician 1999 ; 45 : 373-9.

[2] Morrisson JD. Fatigue as a presenting complaint in family practice. The Journal of Family Practice 1980 ; 10 : 795-801.[3] Fuhrer R, Wessely S. The epidemiology of fatigue and depression: a French primary-care study. Psychol Med. 1995

Sep;25(5):895-905.

La fatigue pour le MG …La fatigue pour le MG …«« Une bête noire ? Mais qu’ils sont donc fatigants cesUne bête noire ? Mais qu’ils sont donc fatigants cespatients fatigués !patients fatigués ! »»

Un véritable fourre tout étiologique (quasiment toute lapathologie humaine!) ,ca va encore me mettre en retard dans ma consultation ! »

« Facile ! Je sais faire, … un fortifiant et c’est reparti! »

« Tous des psypsy ! »

« Encore un tire au flancun tire au flanc qui vient chercher son arrêt ! »

« Une des spécificités de la consultation de MédecineGénérale ! »

« L’angoisse de passer à côté d’un truc grave »

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Un autre «Un autre « mal du sièclemal du siècle » ?» ?

La fatigue pour le patient …La fatigue pour le patient …Mal vécu le plus souvent ! => Consulte assez rapidementConsulte assez rapidement .

Motif d’inquiétudeinquiétude : crainte d’une maladie grave(cancérophobie)Déphasage avec la vision primaire du médecin !

Quels sont ces souhaitssouhaits ? Demande en explorations (« faire un bilan ») ! Demande de repos (équation culturelle: Fatigue = Repos)

Mal vécu « socialement »: facteur d’isolementisolement, d’exclusionexclusion- La société moderne sacralise les guerriers et les fonceurs- Image de la femme moderne (celle des pubs et desmagazines!)

Importante automédicationautomédication : ancien ttt, pharmacien, ami(e)s.

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Discussion

2ème Groupe:

Comment définiriez-vous (qualifieriez-vous)

sur le plan sémiologique la plainte de

Mme MALFICHUE ?

Analyse sémiologique … 1Analyse sémiologique … 1

PréambulePréambule

Manque de consistance sémantique du mot lui-même : «« Un motUn motpour des maux !pour des maux ! »»

Nombreuses classifications.Nombreuses classifications. clinicien, biologiste, physiologiste,psychologue , patients …etc. Pas de consensus !

Pas d’échelle validée évaluant le degré de fatigue !Pas d’échelle validée évaluant le degré de fatigue ! ¹¹Les différentes échelles internationales ou instruments de mesuredéveloppés pour les patients cancéreux en recherche clinique nesont pasutilisables en pratique de ville courante tels que : PiperFatigue Scale,FACT-F.

[1] Recommandations de bonne pratique. La plainte fatigue en médecine générale.La Revue de la Médecine Générale 2005; 228 (suppl) 01-36

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Analyse sémiologique… 2Analyse sémiologique… 2Selon la DUREE !Selon la DUREE ! ¹¹

FATIGUE AIGUE : moins de 6 mois.FATIGUE AIGUE : moins de 6 mois.

- RECENTE: moins de 1 mois.

- PROLONGEE: entre 1 et 6 mois

FATIGUE CHRONIQUE: plus de 6 mois.FATIGUE CHRONIQUE: plus de 6 mois.

[1] Guessous I, Favrat B, Cornuz J, Verdon F.Fatigue:review and systematicapproach to potential causes Rev Med Suisse. 2006 Nov 29;2(89):2725-31.

Analyse sémiologique… 3Analyse sémiologique… 3

Selon le TYPE !Selon le TYPE ! ¹¹

FATIGUE PHYSIQUE : ou organique.FATIGUE PHYSIQUE : ou organique.Ex: Pneumonie.

FATIGUE PSYCHOLOGIQUE: ouFATIGUE PSYCHOLOGIQUE: oufonctionnelle.fonctionnelle.Ex: trouble psychiatrique, conflit social, tensionau travail

[1] Katerndahl DA. Differentiation of physical and psychological fatigue. FamilyPractice Research Journal 1993 ; 13(1) : 81-91.

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Katerndahl DA. Differentiation of physical and psychological fatigue. Family Practice Research Journal1993 ; 13(1) : 81-91.

Analyse sémiologique… 4Analyse sémiologique… 4

Selon ses 3 composantesSelon ses 3 composantes¹¹FAIBLESSE MUSCULAIRE : «FAIBLESSE MUSCULAIRE : « je fatigueje fatigue »!»!Fatigue déclenchée par l’effort et empêchant de le terminer.

ASTHENIE ( 20 à 30%)ASTHENIE ( 20 à 30%)Manque d’énergie avant l’effort par défaut de récupération oudépense d’énergie excessive

LASSITUDE (70 à 80%)LASSITUDE (70 à 80%)Découragement , incapacité à réagir, perte du plaisir et du désir.Perte de l’élan vital contrairement aux 2 premières composantes

[1] Dupond JL. Psychologie de la fatigue, le mal des maudits. Paris, éditions du cygne2006.

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Pour MmePour Mme MalfichueMalfichue ……

Proposition:Proposition:

Fatigue aiguë récenteFatigue aiguë récente

Fatigue physique ou organiqueFatigue physique ou organique

AsthénieAsthénie

Les questions

3ème Groupe:

A priori, votre examen clinique est strictement

normal et il n’existe pas de plaintes suggérant

une maladie organique,

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Les questions

3ème Groupe (suite):

Au delà de la sémiologie même de la fatigue,

Quels autres éléments recherchez-vous pour

vous permettre d'affiner votre impression

d'organicité ou de fonctionnalité et la stratégie

diagnostique et thérapeutique que vous en

déduirez?

Une anamnèseanamnèse et un examen cliniqueexamen cliniqueconsciencieuxconsciencieux sont primordiaux:pour exclure une cause spécifique de lafatiguemontrer au malade que l’on considèresérieusement sa plainte: Nécessité d’une approche cliniqueNécessité d’une approche clinique

centrée sur le patientcentrée sur le patient ¹¹ , clef d’une approcheefficace de la fatigue en MG !

RemarqueRemarque

[1] Richard C, Lussier MT. La communication professsionnelle en santé. Montréal,ERPI 2005.

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Y aY a--tt--il prise de toxiques ou de médicaments ?il prise de toxiques ou de médicaments ?

o Anxiolytiques, somnifères, antidépresseurs,neuroleptiques.o Antihistaminiqueso Antihypertenseurs (centraux, bétabloquants,diurétiques)o Anti-épileptiqueso Analgésiques (tramadol)o Alcoolo Tabaco Drogueso Caféine (effet rebond)

[1] Recommandations de bonne pratique. La plainte fatigue en médecine générale. LaRevue de la Médecine Générale 2005; 228 (suppl) 01-36

Y aY a--tt--il des symptômes psychiatriques ? … 1il des symptômes psychiatriques ? … 1

Troubles dépressifs +++ :Troubles dépressifs +++ :25 à 33% des patients fatigués consultant en MG ont un syndromedépressifpossibilité d’utiliser des questionnaires de dépistage(PRIME-MD)3 questions simples semblent suffisantes pour dépister des troublesdépressifs (sensibilité 79%, spécificité 94%) ¹

- durant le dernier mois, vous êtes-vous senti abattu, déprimé oudésespéré?- durant le dernier mois, avez-vous ressenti un manque de plaisirou d’intérêt dans vos actes quotidiens ?- Est-ce c’est quelque chose pour lequel vous voudriez que l’onvous aide ?

Troubles anxieux, phobiesTroubles anxieux, phobies Traumatisme psychologique ,Traumatisme psychologique , Troubles du comportementalimentaire (anorexie, boulimie)

[1] B Arroll, F Goodyear-Smith, N Kerse, T Fishman and J Gunn. Effect of the addition of a "help"question to two screening questions on specificity for diagnosis of depression in general practice:

diagnostic validity study. BMJ 2005;331;884-887

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Y aY a--tt--il des troubles du sommeil ?il des troubles du sommeil ?

Insomnies +++ :Utilisation de l’échelle desomnolence d’Epworth pour le diagnostic

Syndrome d’apnée du sommeil

Syndrome des jambes sans repos

Narcolepsie

Les questions

4ème Groupe:

Mme MALFICHUE a une fatigue isolée:

pas d’autres Signes fonctionnels ou

généraux, examen clinique normal.

Prescrivez-vous ou pas des examens

complémentaires ? Si oui, lesquels.

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Prescrire ou ne pas prescrire ?Prescrire ou ne pas prescrire ?

- Dans une étude prospective anglaise (220 sujets atteints de fatiguerécente), des examens de laboratoire systématiques n’ont étésignificativement pathologiques que dans 9% des cas9% des cas.

- Une étude hollandaise a montré que les médecins recourentfacilement à la biologie devant une fatigue.Ce pouvoir « rassurant», tant pour lui-même que pour le patient?,n’a été validé par aucune étude !Les examens doivent donc être orientés par l’anamnèse etLes examens doivent donc être orientés par l’anamnèse etl’examen cliniquel’examen cliniqueSAUF

-pour la ferritinémie chez la femme en âge de procréer- chez le sujet âgé de plus de 65 ans pour la NFS,VS,TSH, glycémie.


Mais il ne faut pas oublier queMais il ne faut pas oublier que

Pauvreté de la littérature sur le sujet.

Consensus professionnel pour un bilan « minimal » ¹·²

Demande du patient, ses angoisses: approche centrée sur lepatient

Vertu thérapeutique d’un bilan complémentaire a minima ?

Réponse guidée par le bon sens etl’approche centrée sur le patient


[2] Guessous I, Favrat B, Cornuz J, Verdon F.Fatigue:review and systematic approachto potential causes Rev Med Suisse. 2006 Nov 29;2(89):2725-31.

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Si oui, quels examens complémentaires ?Si oui, quels examens complémentaires ?

Devant une fatigué isolée,Numération formule sanguineVS ou CRPNatrémie, Kaliémie, CalcémieCréatininémieAsat, Alat, GGTFérritinémieTSHGlycémieBandelette urinaire (sédiments urinaires)


[2] Guessous I, Favrat B, Cornuz J, Verdon F.Fatigue:review and systematic approachto potential causes Rev Med Suisse. 2006 Nov 29;2(89):2725-31.

Les étiologies de la Fatigue en MG …1Les étiologies de la Fatigue en MG …1

Un catalogue à la Prévert …¹Un catalogue à la Prévert …¹

FAIBLESSE MUSCULAIRE : myopathies, atteinte neurogènepériphérique, atteinte médullaire.

ASTHENIE :1) par dépense d’énergie excessive :

- exogène: surmenage, burn out- endogène: syndrome inflammatoire (dosage CRP)

2) par défaut de récupération:- troubles du sommeil

3) par anomalie hormonal:- thyroide, surrénale …etc.

4) par anomalie de la composition du sang:- ferritinémie, calcium, sodium.


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LASSITUDE : 7 à 17% des étiologies en MG selon les études.dépression (10%) et anxiété essentiellement .

INDETERMINEE: 38 à 70 % selon les études.

SYMDROME DE FATIGUE CHRONIQUE : < 1%


Causes psychosocialesCauses psychosociales(Problèmes professionnels, relationnels, familiaux)(Problèmes professionnels, relationnels, familiaux)

++Causes psychiquesCauses psychiques

==70 % des fatigues70 % des fatigues

Pouchain D, Attali C, de Butler J et al. Les patients fatigués. Médecine Générale,concepts et pratiques. Éditions Masson Paris, 1996 : 417-21.

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Proposition d’approche diagnostique de laProposition d’approche diagnostique de laFATIGUE EN MG en 7 points :FATIGUE EN MG en 7 points :

1. Caractériser la fatigue en centrant l’approche sur lepatient

2. Rechercher des signes suggestifs d’une pathologieorganique

3. Evaluer les traitements et recherche une prise detoxique

4. Dépister une pathologie psychiatrique5. Dépister un trouble du sommeil6. Examen clinique orienté par les étiologies de la

fatigue7. Examens de laboratoires (bilan a minima ou orienté

par l’anamnèse et la clinique)

Les questions

5ème Groupe:

Les examens complémentaires prescrits

sont normaux.

Votre conclusion ?

Votre prise en charge thérapeutique

(Prescriptions &suivi) ?

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Pour MmePour Mme MalfichueMalfichue ……Proposition:Proposition:

Asthénie organique aiguë récenteAsthénie organique aiguë récente

par dépense d’énergie excessivepar dépense d’énergie excessive

exogèneexogène

=> SURMENAGE !=> SURMENAGE !

PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUEPRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

Prise en charge de la causePrise en charge de la cause

Prise en charge de la fatiguePrise en charge de la fatigueaccompagnement du patient par des entretiens réguliersentretiens réguliers(EBM grade C). => NECESSITE D’UN SUIVI +++ pours’assurer de l’évolution de la fatigue (erreur diagnostic?) etaccompagner le patient.

Pas de différence d’efficacité significative entre une prise encharge par le MG et une thérapie comportementale (EBM gradeB) => DOMAINE DE COMPETENCE DU MG +++

Encourager le patient à adopter une hygiène de vie saine, unsommeil en suffisance, un régime alimentaire adéquate et desexercices physiques modérés progressifs.

Recommandations de bonne pratique. La plainte fatigue en médecine générale. LaRevue de la Médecine Générale 2005; 228 (suppl) 01-36

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PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUEPRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE

LE REPOS :LE REPOS :Prescrire ou ne pas prescrire un arrêt de travail ?Prescrire ou ne pas prescrire un arrêt de travail ?

- Repos physique et psychique pour une récupération du patient ?- Demande du patient ?- Rôle facilitateur pour le suivi et la prise en charge?- Parce qu’on ne sait pas dire non ?

LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX ?LES TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX ?Il n’existe pas de médicaments qui guérit la FATIGUE !Il n’existe pas de médicaments qui guérit la FATIGUE !

les Vitamines : pas d’effet démontré et risque si surconsommation(dépression) et risque d’interférence avec autres médicamentsLes Fortifiants: pas d’effet démontré (placebo? ).Prescrire :

- Répondre à une demande de la patiente ?- Utiliser l’effet placebo ?- Rôle facilitateur dans le suivi et la prise en charge

PRONOSTICPRONOSTIC

Très peu de données dans la littérature

La plainte disparaît spontanément dans 80% des cas en 6 à 8disparaît spontanément dans 80% des cas en 6 à 8semainessemaines après le début de la symptomatologie (EBM grade C).

Ce sera d’autant plus vrai que la relation médecin/maladerelation médecin/malade sesera révélée efficaceefficace. Cette donnée est rassurante tant pour lepatient que pour le praticien

Le pronostic serait plus réservé si la durée de la fatigue > 3 mois,si il s’agit d’une femme et qu’il existe des ATCD anxio-dépressifs(EBM grade B).

=> accorder la priorité à l’évolution dans le temps, avec=> accorder la priorité à l’évolution dans le temps, avectendance spontanée à l’amélioration. (Horn 2002)tendance spontanée à l’amélioration. (Horn 2002)

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CONCLUSIONCONCLUSION

Peu de données probantes dans la littérature sur laFatigue en MGPrédominance des causes psychoaffectives dans laFatigue aiguë .Nécessité d’une approche centrée plus sur le maladeque sur les explorations complémentaires, approcheinfluençant positivement le pronostic.Prise en charge dans le TempsNécessité de poursuite des recherches(épidémiologie, étiologie, prise en chargethérapeutique)

Et si on pensait un peu à nous …

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Il y a quelques mois lors de vosvisites vous aviez rencontrez votreconfrère le Dr Jean Aimare (40ans), lui aussi en tournée

Il vous avait paru « vieilli» depuisvotre dernière rencontre plusieursmois auparavant . Pourtantvous avez l'habitude d'aller un peudans tous les endroits où serencontrent les médecins !


Coïncidence, quelques jours avant cetterencontre , vous aviez "hérité " de l'une de sespatientes qui était mécontente de lui car ilavait refusé un bon de transport en ambulancepour aller brûler à l'azote quelqueskératoses chez sa dermatologue.« Demandez à votre médecin traitant ,, il vousfera un papier pour le transport ! » lui avait dit ladermatologue.Non seulement le Dr Jean Aimare avait refusémais il l'avait fait très sèchement voire demanière agressive.

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La patiente pour justifier de sa volonté devous prendre comme médecin n'avaitpas alors manqué de dénigrer son ancienmédecin toujours en retard ,bureau « bordélique »… etc.D'ailleurs des gens l'avaient vu au caféavec une femme qui n'était pas la sienne !!!


Le Dr Jean Aimare vous avait appris qu'il avaitconsulté le cardiologue et le gastroentérologuepour des précordialgies et des épigastralgies.

Ces confrères n'avaient rien trouvé pas plus que labiologie à part des GGT un peu élevées.

Il se sentait patraque et était persuadé que cesconfrères n'avaient rien compris à son cas : "desnuls !"

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Quelques mois après cettedernière rencontre

vous assistez à l'enterrementde votre confrère le Dr JeanAimare .

de quoi souffrait il ?

« Fatigue » du Docteur: début de BURN OUT?

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conduite à tenir face à une fatigue en médecine générale · 05/03/2008 1 conduite à tenir...

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