conduite a tenir devant des varices ......2018/08/09 · • un homme de 40 ans, agent immobilier,...
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CONDUITE A TENIR DEVANT DES VARICES OESOPHAGIENNES ET GASTRIQUES
Dr PIERRE TOULEMONDE
Dr CARINE CHAGNEAU
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• Un homme de 40 ans, agent immobilier, bon vivant, en surpoids IMC 28,5Kg/m2 vousest adressé pour anomalies du bilan hépatique
• Ses antécédents sont marqués par une HTA et un DNID
• La consommation d’alcool varie de 60 à 100 g par jour (vin, whisky)
• Son traitement comporte Aprovel* et Diamicron*
• Il a des tatouages et n’a pas de passé de toximanie IV ou IN
• Biologiquement: plaquettes 80 000/mm3, TP 50%, ASAT 80 UI/L, ALAT 40UI/L, GGT300, PAL 120, Cholestérol total 2,5g, TG 2,5g, bilirubine totale 60 umol/L, Bilirubineconjuguée 40 umol/L
• Sérologies B et C négatives
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•Vous suspectez une cirrhose mixte OH + NASH devant thrombopénie et TPabaissé
•Vous lui faites un fibroscan lors de la consultation : Elasticité 22 Kpa
•L’échographie hépatique montre une hépatomégalie stéatosique légèrementdysmorphique (début d’atrophie du segment IV) et une circulation collatéraledébutante péri-gastrique
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BAVENO VI
Dépistage HTP si
-GPH > 10 mm Hg (peu effectué en libéral)-Présence d’une circulation collatérale à l’imagerie-Fibroscan >ou= 20 Kpa
Pas de dépistage d’HTP si plaquettes > 150 000et FS < 20 Kpa
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Classification
varices oesophagiennes
Stade 1 : varices qui disparaissent à l’insufflation
Stade 2 : varices qui ne disparaissent à pasl’insufflation < 2/3 du rayon
Stade 3 : varices qui ne disparaissent pas à l’insufflationet qui occupent tout le rayon ou confluentes
varices gastriques
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Concernant le dépistage de l’hypertension portale, on doit :
1/ réaliser une vidéocapsule
2/ réaliser une tomodensitométrie thoraco abdominale APC
3/ réaliser une FOGD
4/ Ne rien faire, le Fibroscan suffit
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Concernant le dépistage de l’hypertension portale, on doit :
1/ réaliser une vidéocapsule
2/ réaliser une tomodensitométrie thoraco abdominale APC
3/ réaliser une FOGD
4/ Ne rien faire, le Fibroscan suffit
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Pour la prévention primaire, les recommandations sont ?
1/ Béta bloquants
2/ Ligature de VO
3/ Dérivés nitrés
4/ Béta bloquants + LVO
5/ Aucune en dehors du sevrage et d’un contrôleendoscopique
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Pour la prévention primaire, les recommandations sont ? :
1/Béta bloquants
2/Ligature de VO
3/Dérivés nitrés
4/Béta bloquants + LVO
5/Aucune en dehors du sevrage et d’un contrôleendoscopique
Traitement préventif : propranolol 160mg/japrès l’arrêt de l’Aprovel* et bilancardiologique (ECG, échocardio)
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Pas de varice BB non indiqués
Petites varices stade 1 BB si signes rouges ou patient Child C
Grosses varices stade 2 ou 3 et GOV1
BB ou ligatureCarvédilol peut être utilisé en 1 ligne car plus efficace
Varices gastriques BB ou injection de colleCarvédilol peut être utilisé en 1 ligne car plus efficace
PREVENTION PRIMAIRE – TRAITEMENT - BAVENO VI
De Franchis Baveno VI J Hepatol 2015
★12,5 mg
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BAVENO VI Facteur étiologique Rythme surveillance endoscopique
Cirrhose compenséePas de VO
Contrôlé Pas de comorbidité
3 ans
Cirrhose compenséePas de VO
Non contrôlé 2 ans
Cirrhose compensée VO stade 1
ContrôléPas de comorbidité
2 ans
Cirrhose compenséeVo stade 1
Non contrôlé 1 an
PREVENTION PRIMAIRE - SURVEILLANCE - BAVENO VI
De Franchis Baveno VI J Hepatol 2015
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• 6 mois plus tard, le patient est adressé aux urgences de la clinique pour hématémèse avec déglobulisation Hb 8 g/dl, pouls 70 bat/min, PA 80/65 mm Hg, créatinémie 120 umol/l (90 umol/l de base)
• Il n’est pas encéphalopathe, n’a pas d’ascite et est normotherme
• Il n’a pas cessé sa consommation d’alcool et a pris un comprimé d’Ibubrofène pour une douleur du genou
• TP 45%, plaquettes 75 fl, Bili totale 65 micromol/l, albumine 27 gr/l
• Sa cirrhose est cotée Child C10
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Quels sont les principaux facteurs de risque d’hémorragie ? :
1/ La taille des varices
2/ La température extérieure
3/ La sévérité de la cirrhose
4/ Le sexe masculin
5/ La présence de signes rouges
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Quels sont les principaux facteurs de risque d’hémorragie ? :
1/ La taille des varices
2/ La température extérieure
3/ La sévérité de la cirrhose
4/ Le sexe masculin
5/ La présence de signes rouges
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Clou plaquettaire
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Quelles mesures de réanimation immédiate envisagez vous ?
1/ Antibiotiques
2/ Traitement vasoactif
3/ FOGD à prévoir dans les 12 H (après Erythromycine*)
4/ TIPS en urgence
5/ Transfuser pour Hb > 10 gr/dl
6/ Correction des troubles de la coagulation : plaquettes et PFC
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Quelles mesures de réanimation immédiate envisagez vous ?
1/ Antibiotiques
2/ Traitement vasoactif
3/ FOGD à prévoir dans les 12 H (après Erythromycine*)
4/ TIPS en urgence
5/ Transfuser pour Hb > 10 gr/dl
6/ Correction des troubles de la coagulation : plaquettes et PFC
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Stratégie transfusionnelle
R8.4 – Chez les patients cirrhotiques, en cas d’hemorragie digestive, il est recommande d’adopter une strategie transfusionnelle restrictive visant une hemoglobinemie comprise entre 7 et 8 g/dL.
Grade 1+, Accord FORT
Recommandations communes AFEF-SFAR sur prise en charge de l insuffisant hepatique en soins continus octobre 2018
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Correction du Choc « Surremplissage »
Transfusion: un équilibre à trouver
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Baveno VI
Tranfusion Hb cible 7-8g/dl
Antibioprophylaxie 7 jChild A?Tenir compte de l’écologie locale et de celle du patient
EncéphalopathiePrévention : pas de recoTraitement : Lactulose (easl reco)
Agents vasoactifs 5j le plus Tôt possible et systématique avant la fibroscopie
Recommandations communes AFEF-SFAR sur prise en charge de l insuffisant hépatique en soins continus octobre 2018
De Franchis Baveno VI J Hepatol 2015
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Amélioration de la survie à 5 jours
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CEFTRIAXONE > NORFLOXACINE chez Child C
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Delayed endoscopy increases re-bleeding and mortality in patients with hematemesis and active oesophageal variceal
bleeding
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Pourquoi a-t-il fait une RVG malgré les béta bloquants ??
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Pourquoi a-t-il fait une RVG malgré les béta bloquants ?
1/ Mauvaise observance
2/ Non répondeur hémodynamique
3/ Prise d’AINS
4/ Poursuite de l’intoxication alcoolique
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Pourquoi a-t-il fait une RVG malgré les béta bloquants ?
1/ Mauvaise observance possible
2/ Non répondeur hémodynamique (50 % des malades sousAvlocardyl*)
3/ Prise d’AINS
4/ Poursuite de l’intoxication alcoolique
Preferer le Carvedilol en prevention primaire car plusefficace sur le plan hemodynamique
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Baveno VI
BB + LVO
Si LVO contre-indiquée : BB monothérapie
Si BB contrindiqués : LVO
Si échec : TIPS
Carvédilol non recommandé
PREVENTION SECONDAIRE
De Franchis Baveno VI J Hepatol 2015
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24H après le traitement médicamenteux et endoscopique optimal, le patientrécidive son hématémèse de grande abondance avec déglobulisation à 5 g/dlet état de choc, que proposez vous ?
•Un TIPS de sauvetage
•Un TIPS préemptif
•Une nouvelle endoscopie
•Un stent oesophagien dédié
•La mise en place d’une sonde de tamponnement
•Appeler un ami
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24H après le traitement médicamenteux et endoscopique optimal, le patientrécidive son hématémèse de grande abondance avec déglobulisation à 5 g/dlet état de choc, que proposez vous ?
•Un TIPS de sauvetage
•Un TIPS préemptif
•Une nouvelle endoscopie
•Un stent oesophagien dédié
•La mise en place d’une sonde de tamponnement
•Appeler un ami
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Quelles sont les contre indications du TIPS?
1/ encéphalopathie hépatique
2/ anomalies de la coagulation
3/ thrombose portale gauche cruorique
4/ insuffisance cardiaque
5/ hépatocarcinome de 2 cm du segment II
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Quelles sont les contre indications du TIPS?
1/ encéphalopathie hépatique
2/ anomalies de la coagulation
3/ thrombose portale gauche cruorique
4/ insuffisance cardiaque
5/ hépatocarcinome de 2 cm du segment II
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TIPS de sauvetage
• R8.6 – En cas de rupture de varices œsophagiennes ouœsogastriques chez un patient cirrhotique, les expertssuggèrent d’envisager un shunt porto-cave intrahépatique parvoie transjugulaire (TIPS) à l’aide d’une prothèse couverte, enurgence en cas d’hémorragie réfractaire au traitementendoscopique (TIPS de sauvetage).
Recommandations communes AFEF-SFAR sur prise en charge de l insuffisant hépatique en soins continus octobre 2018
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Early TIPS (TIPS préemptif)
Baveno VI
Réalisé < 72 h (idéal< 24 h)
Chez Child C (<14) ouChild B + hémorragie active à l’endoscopie alors que patient est sous Tt vasoactif
De Franchis Baveno VI J Hepatol 2015
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Garcia Pagan NEJM 2010
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Solution d’attente du TIPS
- Utilisées uniquement en cas d’échec du TT vasoactif associée au TTT endoscopique et en dernier recours en attente du TIPS!
- La sonde de Blackemore : sonde à 2 ballonnets utilisée pour les RVO
- La sonde de Linton : un seul ballonnet gastrique, à mettre en traction et utilisée pour la rupture de varice cardio-tubérositaires ou fundiques
- Prothèse autoexpansible
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SONDE DE BLACKMORE
Ballonnet gastrique : 150 cc Ballonnet oesophagien 40 à 60 cc
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Prothèse auto-expansible
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1 Le ballon est gonflé dans l’estomac et remonté en traction jusqu’au cardia
2 La prothèse est larguée
3 Le ballon est dégonflé et retiré
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GPH = 9 mmHg
Varice gastrique
Porto-graphie per TIPS
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Coil
Collage et embolisation de la VCT
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GPH post TIPS 4 mmHg
TIPS
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CAT devant une RVO
Tt vasoactif + ATB+ ligature de varices
Évolution hémodynamique favorable
NON
TIPS de sauvetage
Sonde de tamponnementOu prothèse oesophagienneauto-extensible
Transplantation hépatique?(moyen terme)
OUI
Prévention IIBB + LVO
TTT de la cause-Alcool ,VHC,VHB-Hémochromatose
Child C <14 ou Child B+ saignement actif
Lors de la FOGD
TIPS préemptif
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Take home messages
• Une FOGD de dépistage des VO peut être évitée si la valeur d’élasticité est < 20 Kpa et Plaq >150 000
• Prévention primaire: BB ( carvédilol) ou LVO
• Prévention secondaire : association BB et LVO
• Le TT de l’hémorragie par rupture de VO comprend, le plus tôt possible, chez tous les patients un TT vasoactif, une ATB et un traitement endoscopique (ligature ou colle pour VG)
• Un TIPS préemptif doit être discuté chez les patients à haut risque de récidive précoce (Child C ou B + hémorragie active au moment de l’endoscopie)
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GPH = 9 mmHg
Varice gastrique