comptes nationaux de la santé 2001

ROYAUME DU MAROC

MINISTERE DE LA SANTE

Direction de la Planificationet des Ressources Financières

COMPTES NATIONAUXDE LA SANTE

2 0 0 1

- Décembre 2005 -

MEP rap santé final 2/01/06 10:26

Décembre 2005 Comptes Nationaux de la Santé 2001 SES/DPE/DPRF/MS

TABLE DES MATIERES

LISTE DES TABLEAUX … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …5LISTE DES GRAPHIQUES … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …7ACRONYMES … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …9EQUIPE DE TRAVAIL … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …11PREFACE … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …13REMERCIEMENTS … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …15RESUME … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …17

INTRODUCTION … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …23Définition et utilité des CNS … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …23Méthodologie de travail … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …24Définitions … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …25

CHAPITRE I : Envergure du financement de la santé et fluxfinanciers entre institutions … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …31

1. Niveau de la dépense de santé … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …33

2. Sources de financement de la santé … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …352.1. Sources de financement par type d’institutions … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …352.2. Sources par nature du financement … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …37

3. Répartition des ressources financières entre les prestatairesdu système national de santé … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …38

4. Classification fonctionnelle des dépenses des prestataires … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …41

CHAPITRE II : Financement de la santé par les ménages … … … … … … … … … … … … … … … … … …45

1. Structure des dépenses des ménages par niveau … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …49

2. Classification des dépenses des ménages par type de prestation … … … … … … … … … … … … … … … … …50

CHAPITRE III : Analyse sectorielle … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …53

1. Financement du Ministère de la Santé … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …551.1. Budget du Ministère de la Santé … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …55

1.1.1. Niveau du budget du Ministère de la Santé … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …551.1.2. Evolution du budget du Ministère de la Santé … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …551.1.3. Niveau d’exécution des crédits alloués au Ministère de la Santé … … … … … … … … … …57

1.2. Sources de financement des dépenses du Ministère de la Santé … … … … … … … … … … … … … …571.3. Structure des dépenses du Ministère de la Santé par niveau … … … … … … … … … … … … … … … …581.4. Classification des dépenses du Ministère de la Santé … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …58

1.4.1. Classification économique … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …581.4.2. Classification fonctionnelle … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …59

1.5. Iniquités et problèmes d’affectation des ressources financières … … … … … … … … … … … … … … …601.5.1. Le recours aux soins et financement des prestations

des établissements de soins du Ministère de la Santé par les ménages … … … … … …601.5.2. Quelques problèmes de répartition des ressources financières … … … … … … … … … … …60

Rapport final CNS 2001 3


SES/DPE/DPRF/MS Comptes Nationaux de la Santé 2001 Décembre 2005

Rapport final CNS 20014

2. La participation des autres Ministères au financement de la santé … … … … … … … … … … … … … … …622.1. Sources de financement des autres départements ministériels … … … … … … … … … … … … … … …632.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères … … … … … … … … … … … … … … …642.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères … … … … … … … … … … … … … …65

3. Le financement de la santé par les Collectivités Locales … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …653.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …663.2. Classification économique des dépenses des CL … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …673.3. Classification fonctionnelle des dépenses des CL … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …68

4. Le financement des polycliniques de la CNSS … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …69

5. Le financement de la santé par l'assurance maladie … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …715.1. Les organismes d’assurance maladie … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …71

5.1.1. L’Assurance maladie dans le secteur public … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …715.1.2. L’Assurance maladie des personnels de certains établissements publics … … … … …725.1.3. L’Assurance maladie des salariés du secteur privé … … … … … … … … … … … … … … … … … … …73

5.2. La population couverte … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …745.3. Niveaux de couverture des régimes d’assurance maladie … … … … … … … … … … … … … … … … … … …745.4 Ressources et charges des organismes d’assurance maladie … … … … … … … … … … … … … … … … … …755.5. Dépenses des organismes d'assurance maladie … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …78

5.5.1. Les paiements directs des prestataires de soins (tiers payant) … … … … … … … … … … … …795.5.2. Dépenses des organismes d’assurance maladie par types de prestations … … … … … …81

6. Rôle de la coopération internationale dans le financement de la santé … … … … … … … … … … … …846.1. Sources de financement … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …856.2. Les institutions et les structures aidées … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …866.3. Classification économique des dépenses de la coopération internationale … … … … … … … …876.4. Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale … … … … … … …88

CONCLUSION GENERALE … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …91BIBLIOGRAPHIE … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …95ANNEXES … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …97



LISTE DES TABLEAUX

Tableau 1 : Niveau de la dépense globale de santé :comparaisons avec des pays à développementéconomique similaire (2001) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …33

Tableau 2 : Sources de financement de la santé par type d’institutions,en Dirhams courants, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …36

Tableau 3 : Sources par nature du financement, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … …37

Tableau 4 : Flux financiers entre les institutions intermédiairesde financement et les prestataires, en Dirhams courants, 2001 … … … … …39

Tableau 5 : Classification fonctionnelle des dépenses des prestatairesdu système de santé, 2001, en millions de Dirhams courants … … … … … …44

Tableau 6 : Sources de financement des autres Ministères(hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2001 … … … … … …63

Tableau 7 : Classification économique des dépenses des autres Ministères(hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2001 … … … … … …64

Tableau 8 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères(hors paiements des salaires des médecins enseignants), 2001 … … … … … …65

Tableau 9 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001,en Dirhams … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …67

Tableau 10 : Rapport des recettes et dépenses des organismesd’assurance maladie, Dirhams … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …75

Tableau 11 : Recettes des organismes d’assurance maladie partypes de cotisants en Dirhams … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …77

Tableau 12 : Dépenses des différents organismes d’assurance maladie, 2001 … … … … …79

Tableau 13 : Paiements des prestataires de soins dans le cadre du systèmedu tiers payant, 2001 (en Dirhams) … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …80

Tableau 14 : Dépenses (remboursements aux adhérents et assurés)des organismes d’assurance maladie en Dirhams, 2001 … … … … … … … … … …82

Tableau 15 : Prestations (tiers payant et remboursements)des organismes d’assurance maladie en Dirhams … … … … … … … … … … … … … …82

Tableau 16 : Institutions et structures aidées par la coopérationinternationale, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …86

Tableau 17 : Classification économique des dépenses de la coopérationinternationale … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …87

Tableau 18 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopérationinternationale, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …88




LISTE DES GRAPHIQUES

Figure 1 : PIB et DTS per capita dans la région MENA, $ internationale (PPA) …34

Figure 2 : Sources de financement par type d’institutions, 2001 … … … … … … … … … … … …35

Figure 3 : Evolution des sources de financement par type d'institution … … … … … … … …35

Figure 4 : Sources par nature de financement, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … …37

Figure 5 : Répartition des ressources mobilisées entre les prestataires, 2001 … … … … …38

Figure 6 : Evolution des flux Financiers vers les prestataires … … … … … … … … … … … … … …40

Figure 7 : Évolution de la part des prestataires dans les ressources de la couverturemédicale … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …41

Figure 8 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé, 2001 … … … … … … … … … …42

Figure 9 : Évolution de la structure des dépenses par type de prestations … … … … … … …42

Figure 10 : Evolution de la composition des dépenses des ménages entre 1997/98et 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …49

Figure 11 : Structure des dépenses des ménages par niveau, 2001 … … … … … … … … … … … …50

Figure 12 : Répartition des dépenses des ménages par type de prestation, 2001 … … … …51

Figure 13 : Evolution des dépenses des ménages par prestation entre1997/98 et 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …51

Figure 14 : Dépenses directes des ménages selon les différentes prestationsfournies chez les divers prestataires, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … …52

Figure 15 : Evolution des Indices du budget du Ministère de la Santé,du budget général de l'Etat et du PIB, 1997/98-2001 … … … … … … … … … … … … …56

Figure 16 : Evolution des indices des différents chapitres du budget duMinistère de la Santé, 1997/97-2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …56

Figure 17 : Evolution des sources de financement des activités duMinistère de la Santé … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …57

Figure 18 : Evolution de la structure des dépenses du Ministèrede la Santé par niveau … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …58

Figure 19 : Evolution de la classification fonctionnelle du Ministère de la Santé … …59

Figure 20 : Dépenses du Ministère de la Santé, hors CHU, ILNet administration centrale par région per capita, en Dirhams, 2001 … … … …61

Figure 21 : Concentration régionale des dépenses du Ministère de la santé, 2001 … …62

Figure 22 : Sources de financement des autres Ministères, 2001 … … … … … … … … … … … … …63

Figure 23 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères,2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …64

Figure 24 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autresMinistères, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …65





Figure 25 : Classification économique des dépenses de santé des CollectivitésLocales, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …67

Figure 26 : Classification fonctionnelle des dépenses de santédes Collectivités Locales, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …68

Figure 27 : Structure des ressources des polycliniques de la CNSS, 2001 … … … … … … … …69

Figure 28 : Evolution des encaissements de la CNSS et de la subvention de la Caisseaux polycliniques, 1997/98 - 2003 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …70

Figure 29 : Répartition des adhérents et assurés par organismesd’assurance maladie … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …74

Figure 30 : Structure des recettes des organismes d’assurance maladie, 2001 … … … … …78

Figure 31 : Répartition des prestations des organismes d’assurance maladie … … … … … …78

Figure 32 : Paiement des prestataires dans le cadre du tiers payant,en Dirhams, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …79

Figure 33 : Répartition des paiements des prestations dans le cadredu tiers paiement par types de prestataires de soins … … … … … … … … … … … … … …80

Figure 34 : Paiement des prestations en tiers payants … … … … … … … … … … … … … … … … … … …81

Figure 35 : Répartition des prestations assurées par les régimesde couverture médicale, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …83

Figure 36 : Evolution des prestations couvertes par des organismesde couverture médicale (Tiers payant et remboursement) … … … … … … … … …83

Figure 37 : Structure de la coopération internationale par sourcede financement, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …85

Figure 38 : Structures du financement de la coopération internationalepar institutions aidées, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …86

Figure 39 : Classification économique des dépenses de la coopérationinternationale, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …87

Figure 40 : Répartition des aides de la coopération internationalepar types de dépenses allouées au Ministère de la Santé … … … … … … … … … …88

Figure 41 : Classification fonctionnelle des dépenses dela coopération internationale, 2001 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …89

Figure 42 : Répartition des aides de la coopération internationalepar niveau de dépenses allouées au Ministère de la Santé … … … … … … … … …89



ACRONYMES

AFD : Agence Française de Développement

AIEA : Agence Internationale d’Energie Atomique

ALC : Affections lourdes et coûteuses

ALD : Affections de longue durée

AMO : Assurance Maladie Obligatoire

BM : Biens médicaux

BMH : Bureau Municipal d'Hygiène

CMB : Couverture médicale de Base

C L : Collectivités Locales

CERED : Centre des Etudes et des Recherches Démographiques

CHU : Centre Hospitalier Universitaire

CMIM : Caisse Marocaine Interprofessionnelle des Mutuelles

CNOPS : Caisse Nationale d'Organismes de Prévoyance Sociale

CNPAC : Comité National de Prévention des Accidents de la Circulation

CNRP : Centre National de RadioProtection

CNSS : Caisse Nationale de Sécurité Sociale

CNTS : Centre National de Transfusion Sanguine

CRM : Croissant Rouge Marocain

CRTS : Centre Régional de Transfusion Sanguine

DAMP : Dépense annuelle moyenne par personne

DH : Dirham (1$US @ 11,303 DH en 2001)

DELM : Direction de l’Epidémiologie et de Lutte contre les Maladies

DEM : Direction de l’Equipement et de la Maintenance

DP : Direction de la Population

DPRF : Direction de la Planification et des Ressources Financières

DRC : Direction de la Réglementation et du Contentieux

DTS : Dépense Totale de Santé

E E P : Entreprises et Etablissements Publics

ENNVM : Enquête Nationale sur les Niveaux de Vie des Ménages

FAO : Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture

FAP : Femmes en âge de procréation

FMSAR : Fédération Marocaine des Sociétés d'Assurance et de Réassurance

FNUAP : Fonds des Nations Unies pour les Activités en matière de Population





F/R/E : Formation / Recherche / Enseignement

GTZ : Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit

HCP : Haut Commissariat au Plan

IFCS : Instituts de Formation aux Carrières de Santé

ILN : Instituts et Laboratoires Nationaux

INH : Institut National d'Hygiène

IPM : Institut Pasteur du Maroc

LNCM : Laboratoire National de Contrôle du Médicament

MENA : Moyen Orient et Afrique du Nord

OCP : Office Chérifien des Phosphates

ODEP : Office d'Exploitation des Ports

OMS : Organisation Mondiale de la Santé

ONCF : Office National des Chemins de Fer

ONE : Office National de l'Electricité

ONEP : Office National de l'Eau Potable

ONG : Organisations Non Gouvernementales

PHR : Partnerships for Health Reform

PIB : Produit Intérieur Brut

PNUD : Programme des Nations Unies pour le Développement

PSC : Prévention Sanitaire Collective

RAM : Royal Air Maroc

RAMED : Régime d'Assistance Médicale

RSSB : Réseau de Soins de Santé de Base

SCS : Service de la Carte Sanitaire

SEGMA : Service de l'Etat Géré de Manière Autonome

SES : Service de l'Economie Sanitaire

SMI : Santé Maternelle et Infantile

SMIG : Salaire Minimum Interprofessionnel Garanti

SSERF : Service de Suivi et de l'Evaluation des Ressources Financières

U E : Union Européenne

USAID : Agence Américaine pour le Développement International



EQUIPE DE TRAVAIL

Ce document a été élaboré par :

- Mlle L. A. EL ALAMI EL FELLOUSSE (SES/DPRF/MS),Directrice des travaux

- Mlle F. LIKHALFI (SES//DPRF/MS)

- Mme I. MOUMNA (SES/DPRF/MS)

- M. My D. ZINE EDDINE EL IDRISSI (Cabinet/MS)

- Mme F. KHARBACH (DAPS/MFP)

- M. A. CHOUBIK (SONG/DPRF/MS)

L'aide technique pour le traitement des données de l'Enquête sur le Santéet la Réactivité a été apportée par :

- M. M. AZELMAT (DPE/DPRF/MS)

- Mme K. OUADGHIRI (SEIS/DPRF/MS)

- M. M. ARCHACH (SEIS/DPRF/MS)

Comité de lecture :

- M. J. HAZIM (DPRF/MS)

- Dr. A. BELGHITI ALAOUI (DHSA/MS)

- Dr O. MENZHI (Coordonnateur, Région du Grand Casablanca/MS)

- Dr A. MAHLY (DP/MS)

- M. M. AZELMAT (DPE/DPRF/MS)

- Dr. H. AKHADDAM (SP/DPRF/MS)

- M. My. H. EL MIRI (SSERF/DPRF/MS)

Citation de référence :

- Service de l’Economie Sanitaire/DPE/DPRF/Ministère de la Santé (2005),« CNS 2001 », Rabat, Décembre





PR E F A C E

L es défis auxquels sont confrontés aujourd’hui les systèmes de santé découlant d’unepart, des transitions démographiques et épidémiologiques notamment des change-ments rapides des tendances de morbidité et de mortalité et d’autres part, l’émergence

de problèmes de santé publique, des progrès technologiques et du nouvel environnementsocio-politique. Dans un grand nombre de pays, les soins de santé sont assurés par une com-binaison complexe et changeante des entités du secteur public et du secteur privé (à ou sansbut lucratif). Dans un tel contexte, les décideurs ont besoin d’information nationale fiable surles sources et les usages des fonds destinés à la santé afin d’améliorer la performance du systè-me de santé.

Les comptes nationaux de la santé (CNS) aident à pourvoir cette information. Ils décriventl’utilisation actuelle des ressources dans le système de santé. Lorsqu’ils sont régulièrement éta-blis, les CNS permettent de suivre les tendances de la dépense en santé : élément essentiel dusuivi et de l’évaluation économique des soins de santé (Ils peuvent faire le suivi de combienest faite la dépense de santé, où, sur quoi, pour qui et comment elle évolue dans le temps).Enfin, ils offrent la possibilité de comparer les dépenses du système de santé d’un pays à cel-les d’autres pays à niveaux de développement similaires.

Afin de maximaliser l’utilité des CNS, il est important de définir, au préalable, les élémentsclés de la politique de santé ainsi que les indicateurs des CNS portant sur ces mêmes éléments.Cet exercice se doit de précéder à la conceptualisation des CNS, ou du moins l’accompagner,car le choix des indicateurs sous-tendra partiellement la méthodologie appliquée et constitue-ra un guide pour le choix des directions de travail à privilégier.

L’élaboration des CNS doit constituer un processus continu et permanent au service de la pla-nification, de la prise de décision et des études liées aux réformes éventuelles.

Ceci permettra aux décideurs notamment du Ministère de la Santé de disposer régulièrementd’analyses et d’études financières base de toute planification. Dans ce cadre, il est indispensa-ble que le Ministère de la Santé institutionnalise les CNS afin de rendre leur publicationpériodique.

A long terme, un pays peut institutionnaliser la procédure des Comptes Nationaux de laSanté et produire des tableaux standardisés de séries temporelles, permettant une évaluationplus approfondie du progrès accompli en vue de la réalisation des objectifs nationaux de santé.

Une partie critique du processus d’institutionnalisation est celle du développement d’une basede données solide à utiliser lors de l’élaboration des Comptes Nationaux de la Santé. En effet,les premières phases du projet de comptabilité de la santé de tout pays sont dévolues, à partégale, à l’élaboration des estimations de la dépense nationale de santé et à l’organisation et àl’évaluation des données disponibles pour le projet. Le développement d’un catalogue d’infor-mation et l’identification des informations manquantes et des points faibles des donnéesdisponibles sont des étapes absolument essentielles de la préparation et de la perpétuation decomptes nationaux de la santé de bonne qualité.


Cet exercice, long et ardu, nécessite la mobilisation et l’implication de toutes lesstructures administratives au sein du Ministère de la Santé et exige une sensibilisa-tion forte auprès des partenaires du département (FAR, Ministère des Finances etde la Privatisation, Direction de la Statistique, Ministère de la Justice, Ministère del’Agriculture, Autres Ministères, les collectivités locales, la CNOPS, la CMIM, laCNSS, les Assurances privées, les Offices, les organisations internationales, lesONG, les entreprises privées, …).

Le Ministère de la Santé a élaboré en 2000 les premiers CNS du Maroc qui ontporté sur l’année 1997/1998. Le sérieux avec lequel cet outil d’évaluation écono-mique fut élaboré en a fait une référence au niveau national, régional et continen-tal (Afrique et Moyen Orient).

Les résultats auxquels ont abouti ces premiers comptes nationaux de la santé ont étélargement diffusés et utilisés par les différents acteurs du système de santé. Ils ontbeaucoup enrichi la réflexion sur la réforme du financement du système de santé denotre pays, guidé les travaux préparatoires préalables à l’élaboration de la loi 65-00portant code de la couverture médicale de base. Ils ont aussi, de la même façon,influencé les décisions sur les choix de la mise en œuvre de cette loi.

Les comptes arrêtés pour l'année 2001 permettent aussi de disposer d'une visiondétaillée et fiable des moyens investis par le Maroc, par toutes les composantes dusystème de santé, ainsi que des contributions effectives des différents intervenantset la répartition de ces moyens sur les divers domaines d'intervention. Ils permet-tent aussi de procéder, à chaque fois que cela est possible, à une étude de l’évolutionde la dépense de santé au Maroc entre 1997/98 et 2001.

En fin, le dispositif informationnel qui est entrain d’être mis en place depuis l’en-trée en vigueur de l’assurance maladie obligatoire (AMO) aidera certainement àrendre la publication des CNS périodique ce qui rendra énormément de services auxdécideurs impliqués dans la mise en œuvre de la couverture médicale de base (AMO- RAMED). D’ailleurs, le Ministère de la Santé a déjà pris la décision d’entamer lespréparatifs pour élaborer les troisièmes Comptes Nationaux de la Santé se rappor-tant à l’année 2006.

Le Ministre de la SantéDocteur Mohamed Cheikh Biadillah






RE M E R C I E M E N T S

La Direction de la Planification et des Ressources Financières tient à remercier vive-ment les institutions et les personnes suivantes. Sans leur aide, leur soutien et leur appui, cetravail n'aurait pu voir le jour :

• Les hauts responsables du Ministère de la Santé et particulièrement, le Directeur dela Planification et des Ressources Financières, pour leur soutien matériel, techniqueet moral permanent ;

• L'OMS pour l'appui logistique et financier ;

• Les cadres et techniciens du Ministère de la Santé (Responsables del'Administration Centrale, Délégués, Administrateurs, Statisticiens, Directeurs desCentres Hospitaliers Universitaires, Directeurs des hôpitaux et Médecins-chefs desSIAAP, Techniciens, Responsables des ILN…) pour les informations détailléesqu'ils ont fournies ;

• Les responsables et cadres des institutions partenaires : départements ministériels(CL, Justice, CNPAC, …), les établissements et entreprises publics (OCP, Régie destabacs, …), les organismes de couverture médicale (CNOPS, FMSAR et CMIM), laCNSS, les bailleurs de fonds (OMS, USAID, UNICEF, l’Ambassade de France,l’Ambassade du Canada, …) pour les données qu'ils ont mises à la disposition de l'é-quipe de travail.




RE S U M E

La dépense globale de santé a atteint environ 19 milliards de Dirhams en 2001. C’est-à-direprès de 663 Dirhams par habitant (59 US$ au taux de change courant en 2001 ou 199 US$en termes de Parité de Pouvoir d’Achat). Elle représente à peine 5% du PIB. Sur cettedépense, environ 88% est consacré à la consommation médicale. Soit l’équivalent de 585Dirhams par habitant.

La dépense globale de santé a enregistré une évolution annuelle de 6% entre 1997/98et 2001. Rapportée à la population, cette dernière, n’a évolué que de 4,8% durant cettep é r i o d e .

Comparée à des pays au développement économique similaire, la dépense globale de santéest faible. A titre d’exemple, le niveau des dépenses globales de santé s'élève à 6,4% du PIBen Iran, 6,5% en Tunisie, 9,5% en Jordanie et 12,2% au Liban.

De même, cette dépense est faible si l’on considère, d’une part, la cherté des coûts des soinset des biens médicaux par rapport au pouvoir d’achat, et d’autre part, la faiblesse de l'assu-rance maladie qui ne touche que 16% de la population.

Depuis 1997/98, la configuration du système de santé au Maroc n’a pas connu un grandchangement. La part de la dépense totale de santé financée par les ménages est toujours pré-pondérante malgré sa légère diminution, contre une augmentation plus significative desefforts de l’Etat en matière de financement des dépenses de santé.

En effet, la dépense globale de santé en 2001 au Maroc est financée par :

• Les ressources fiscales : 28,0%

• Le paiement direct des ménages : 51,8%

• Couverture médicale : 16,2%

• Employeurs : 2,9%

• Coopération internationale : 0,7%

• Autres : 0,4%

Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonnepart, aux médicaments. En effet, le système national de santé consacre plus de 36% à l’a-chat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consommation finale par lep a t i e n t .

Le poids, assez faible, des soins ambulatoires, qui représente 33% des dépenses du systèmenational de santé est exacerbé par l’indigence de celui de la prévention sanitaire collective(Contrôle de la qualité de l’eau potable, Information, éducation et communication, …).Les dépenses de cette dernière atteignent à peine 2,0% de la dépense globale de santé.




Par ailleurs, le Ministère de la Santé, qui constitue le premier prestataire de soins, puisqu’ildispose de 80% de la capacité litière du pays, ne bénéficie que d’environ 31,4% du finance-ment du système national de santé. 49% profitent aux hôpitaux contre 37% au réseau desoins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représententessentiellement des activités de soutien au réseau de soins de santé de base et à la forma-tion, ne bénéficient que de 4% de ces allocations, beaucoup moins que l’AdministrationCentrale et Locale (10%).

Cependant, les hôpitaux publics bénéficient à peine de 6% de l’ensemble des paiementsdirects des organismes gestionnaires des divers régimes d’assurance maladie. La part des cabi-nets privés est assez importante (34%) ainsi que celle des cliniques privées (32%).

Par ailleurs, la part des paiements directs des ménages (net de remboursements des assuranceset mutuelles), a connu une diminution en passant de 54% en 1997/98 à 52% en 2001. Alorsque le financement collectif (fiscal et contributif) est passé de 41% à 44% sur la même pério-de ; ceci étant dû essentiellement à l’augmentation du budget alloué au Ministère de la Santé.




AB S T R A C T

The total health expenditure reached in 2001 about 19 billion Dirhams. This amounts tonearly 663 Dirhams per capita (59 US$ at the 2001 exchange rate, or 199 US$ in PPP). Thistotal health expenditure only represents 5% of the GDP. 88% of it, that is to say 585 Dirhamsper capita, is devoted to medical consumption.

The total health expenditure increased annually by 6% between 1997/1998 and 2001. Buttaking into account the population growth, it only increased by 4.8% during this period.

Compared to countries with similar economical development, the total health expenditure inMorocco is weak. For example, the level of total health expenditure reaches 6.4% of the GDPin Iran, 6.5% in Tunisia, 9.5% in Jordan and 12.2% in Lebanon.

The weakness of this expenditure can also be shown considering on one hand the expensive-ness of health care and medical goods compared to the purchasing power, and on the otherhand, the weakness of health insurance, which only reaches 16% of the population.

Since 1997/1998, the architecture of the Moroccan health system did not change a lot. Theshare of the total health expenditure borne by households is still paramount, in spite of aslight decrease, and of a more significant increase in the state’s share in health financing.

Actually, the total health expenditure in Morocco is funded by:

• Tax-based financing: 28.0%

• Households out-of-pocket expenditures: 51.2%

• Voluntary Health Insurance: 16.2%

• Employers: 2.9%

• Foreign donors: 0.7%

• Others: 0.4%

An important share of the resources collected by the national health system is devoted topharmaceutical expenditure. Actually, the national health system dedicates more of 36% ofthe total health expenditure to the purchase of drugs and medical goods (as patient’s finalconsumption).

The rather weak share of out-patient care (33% of the health system’s expenditure) is to belinked with the indigence of the share of collective health prevention (quality of drinkingwater assessment, information, education, communication…). The expenditure of this sectorhardly reaches 2.0% of the total health expenditure.

Moreover, the Ministry of Health, which is the first care provider in the country, with 80%of the bed capacity, only receives 31.4% of the total health expenditure. 49% of his budget isused by hospitals, whereas 37% is allocated to the primary care network. The NationalInstitutes and Laboratories, whose activities are mainly targeted to supporting the primary




care network and training, received only 4% of this budget, which is much less than what thecentral and local administration got (10%).

In spite of their importance in public health expenditure, public hospitals only receive 6% ofthe payments made by the various health insurance schemes. The share these schemes dedi-cate to private practices is fairly important (34%), as well as the one dedicated to private cli-nics (32%).

In addition, the share of direct payments by the households decreased between 1997/1998 and2001 from 54% to 52%. In the meantime, collective financing (fiscal and contributive) chan-ged from 41% over to 44%, which is mainly due to the raise in the Ministry of Healthbudget.




IN T R O D U C T I O N

Dans un contexte de contre-performance du secteur agricole en raison du déficit hydrique quipersiste pour la troisième année consécutive, de morosité de la conjoncture économique inter-nationale, aggravée par les événements du 11 septembre 2001, l’économie marocaine a clôtu-ré l’année 2001 sur un taux de croissance estimé à 6,5% contre 1% l’année précédente. Horsagriculture, le PIB a enregistré un taux de croissance de 3,7% supérieur à celui enregistré en2000 (+3,4%) et ce grâce au bon comportement de certains secteurs porteurs de l’économienationale tels que le bâtiment et travaux publics, les mines, le tourisme, les industries métal-lurgiques, mécaniques, électriques et électroniques et la chimie et parachimie.

Le PIB par habitant a connu une croissance moyenne de 6,4% en passant de 12 336 Dirhamsen 2000 à 13 126 Dirhams en 2001. En ce qui concerne les investissements, la formation brutedu capital fixe s’est stabilisée à 85,2% depuis plusieurs années.

Les équilibres financiers se sont progressivement restaurés. De 12% du PIB en 1982, le déficitbudgétaire a été ramené à 2,7% en 2001.

Autre signe de consolidation macroéconomique, le niveau de l’épargne nationale qui s’estsitué aux environs de 26% du PIB, grâce essentiellement à la progression des transferts desmarocains résidents à l’étranger (4,7%)1, au maintien à un niveau élevé des placements desavoirs extérieurs à l’étranger et à la baisse des charges et intérêts de la dette extérieurepublique.

L’activité économique serait stimulée par la demande intérieure. Bénéficiant d’un contexted’inflation maîtrisée2, la consommation des ménages, principale composante de la demande,s’est accrue de 9%. Sa contribution à la croissance nominale serait attribuable à la hausse dessalaires dans le secteur public et donc la progression du pouvoir d’achat et l’amélioration dumarché de travail dans le milieu urbain.

En effet, l’économie nationale a connu une création nette d’emploi3. L’auto-emploi et l’em-ploi non rémunéré sont à l’origine de la majorité de ces créations en milieu urbain. Face àcette évolution de l’emploi, le taux de chômage au Maroc s’est replié de 13,9% en 1999 à13,6% en 2000 et 12,5% en 2001.

Par rapport à l’année 2000, la demande intérieure a aussi évolué dans sa composante publique.La marge de manœuvre en matière de financement de la dette s’est élargie. La baisse du tauxd’endettement est de nature à garantir une certaine soutenabilité de la politique budgétaire.Le budget d’investissement de l’Etat a enregistré une augmentation de 18% et le budget defonctionnement s’est accru de 13,2% suite notamment à l’appréciation de la masse salariale(16,6%).

1- Le solde courant de la balance commerciale est amélioré par la progression des recettes touristiques et des transferts des MarocainsRésidents à l’Etranger.

2- De 6,1% en 1995, la hausse des prix a été ramenée sous la barre des 3%. En 2000, elle a été contenue à 2,5% et à 1,4% en 2001sous l’effet de la diminution des prix des produits alimentaires.

3- de 132 000 emplois en zones urbaines entre le 4ème trimestre 2000 et le 4ème trimestre 2001.




Ainsi l’économie marocaine a-t-elle disposé d’un cadre macroéconomique sain susceptible deconstituer un levier efficace pour la réalisation des objectifs de croissance durable, de résorp-tion de chômage et de réduction de la pauvreté4. Qu’en est-il pour la santé de la population ?

Récemment, le problème du financement des soins de santé est devenu une préoccupationmajeure non seulement des pays industrialisés mais aussi des nations en développement. Dansce cadre, les Comptes Nationaux de la Santé (CNS) constituent une approche utile et réali-sable, même dans les pays où le système d’information n’est pas très développé. Ils constituentun important outil de circonscription et d’appréhension du système national de santé, de pla-nification et d’aide à la prise de décision.

Définition et utilité des CNS

Les CNS englobent toutes les dépenses de santé d’un pays. Ils ont la qualité de dresser untableau exhaustif des moyens mis par chaque acteur dans les activités liées à la santé. Ils tra-duisent, à l'instant déterminé, la répartition du poids supporté par chacun des segments.

Les CNS permettent également de refléter la part réservée à chaque domaine d'interventionet fournissent un éventail de données qui expriment le degré d'efficacité et de pertinence entermes d'amortissement des capitaux investis ainsi que le caractère d'une politique de santédonnée. En effet, les CNS ne déterminent pas seulement combien chacune de ces sources definancement dépense pour la santé, ils permettent aussi de faire un suivi détaillé des flux defonds entre les divers acteurs du secteur de la santé.

En résumé, les CNS mesurent le « pouls financier » des systèmes de santé nationaux et répon-dent à des questions telles que :

• Qui, dans le pays, paie pour les soins de santé ?

• Combien dépense chaque personne physique ou morale, et pour quels typesde services ?

• Comment les fonds sont-ils répartis entre les divers services de santé ?

• Qui bénéficie des dépenses de santé ?

La flexibilité du cadre de travail des CNS permet également d’analyser les données de certai-nes populations ciblées ou les activités en rapport avec certaines maladies, telles que lesdépenses de santé pour la santé maternelle et infantile, ou concernant le VIH/SIDA.

Les CNS arrêtés pour l'année 1997/98 ont permis de disposer, pour la première fois, d'unevision détaillée et fiable des moyens investis par le Maroc, dans toutes ses composantes, dansson système de santé, la contribution effective des différents intervenants et la répartition deces moyens sur les divers domaines d'intervention. Ainsi, lors du congrès médical maghrébin,organisé en début du mois de juin 2001 à Casablanca par la Société Marocaine des SciencesMédicales, tous les intervenants (professionnels de santé, représentant de l’industrie pharma-ceutique, sociétés médicales, …) se sont appuyés sur les données des CNS pour analyser le sys-tème de santé marocain.

4- Si les années 80 ont été marquées par une baisse de la pauvreté, les années 90 ont quant à elles été le témoin d’une augmentationde 50% de la pauvreté. En 1997/98, environ 19% de la population marocaine étaient considérés pauvres contre 13% en 1991. Il n’endemeure pas moins que, selon les résultats du dernier recensement du HCP, le taux de pauvreté a considérablement baissé pour attein -dre 15,3% en 2001 et 14,2% en 2004.




De même, ces comptes ont été aussi utilisés comme un instrument de diagnostic afin d’iden-tifier des problèmes d’allocation des ressources, de proposer des pistes de solution et d’évaluerle degré de progression vers un objectif déterminé.

Par ailleurs, à l'heure où le Maroc s'est engagé résolument et avec détermination dans lesréformes devenues nécessaires et vitales conformément aux Hautes Orientations Royales eten réponse aux aspirations de notre peuple, ces CNS tombent à point nommé.

Enfin, de la réflexion qui s'inspirera des CNS, le Ministère de la Santé élaborera une nouvel-le stratégie sectorielle en matière de santé et de population à l’horizon 2015. Cette stratégiesera élaborée sur la base des orientations et des priorités en matière de santé afin de permett-re d’asseoir les fondements et les contours d'un nouveau système de santé efficace et perfor-mant qui puisse répondre aux besoins et exigences exprimés par la population marocaine.

Méthodologie de travail

A l’instar des premiers Comptes Nationaux de la Santé (CNS) relatifs à l’année 1997/98, laméthodologie de travail adoptée pour l’élaboration des seconds CNS se base sur les travauxd'Abel-Smith B., sur le modèle élaboré par l'Université d'Harvard et les définitions des CNSfrançais qui sont pertinentes et adaptées au contexte marocain. Le modèle élaboré par leMaroc, qui s'approche de ceux développés par les pays de la région du Moyen Orient et del'Afrique du Nord, permet de rapprocher partiellement les méthodes de travail et la configu-ration des CNS du Maroc.

La particularité des CNS marocains est d'établir, au-delà des résultats plus ou moins standardsdes CNS, le lien entre les problèmes qui justifient les réformes, d'une part, et la configurationdes CNS comme outil d'évaluation de ces mêmes réformes mais aussi en tant qu'instrumentde diagnostic pour une meilleure appréhension du problème de financement. Ceci fut possi-ble pour l'analyse des dépenses liées à la santé maternelle et infantile (SMI). Cette partie feral’objet ultérieurement d’une étude approfondie.

Les questionnaires furent envoyés aux différentes institutions actives dans le domaine de lasanté (départements ministériels, mutuelles, offices, CNSS, Fédération des Sociétésd'Assurance, Organisations Internationales…). Il est à noter que, pour certaines institutions,il a fallut revoir la conception des questionnaires5. Ce fut le cas des questionnaires adressés àl’Office Chérifien de Phosphate (OCP) et aux Forces Armées Royales (FAR) ; l’OCP ayantétendu ses activités au contrôle de la qualité de l’eau potable et les hôpitaux des FAR sontpassés en mode de gestion SEGMA.

Concernant, les Collectivités Locales, la refonte du questionnaire avait essentiellement pourbut une meilleure compréhension pour un meilleur remplissage de celui-ci.

D'autres sources d'informations ont été utilisées, soit pour compléter les informations man-quantes, soit pour s’assurer de la validité de celles qui nous ont été remises par les différentesstructures du Ministère de la Santé. Il s’agit des documents officiels (morasses budgétaires, rap-ports d’activités des CHU et des instituts et laboratoires nationaux, bilan d’exécution du bud-get, fichiers sur le personnel de l’administration centrale, divers rapports centraux…) ainsique les diverses études et recherches sur le financement de la santé au Maroc et ailleurs.

5- Pour l’élaboration des premiers CNS, des contacts ont été effectués avec ces institutions dans le but de leur expliquer les objectifs deces comptes et de finaliser les questionnaires propres à chaque type d’institution.




En outre, faute d’avoir eu accès aux données de l’Enquête sur la dépense et la consommationdes ménages réalisée par la Direction de la Statistique (2001), la quantification des dépensesde santé des ménages fut possible grâce aux résultats de l’enquête sur la santé et la réactivitédu système de santé qui a été réalisée par le Ministère de la Santé. Seulement, les données decette enquête portent sur l’année 2003. L’équipe de travail a donc procédé à une estimationrétrospective de ces données afin de pouvoir les aligner, dans le temps, sur ceux des autresdépartements. Les hypothèses de travail retenues à cet effet reposent sur l’évolution de lapopulation marocaine6, le taux d’inflation, la couverture médicale, la consommation médica-le remboursé ou non, … Il est à noter que la rétrospective fut grandement facilitée par les don-nées de l’hospitalisation qui portent sur les 5 années précédant celle de l’enquête.

Cependant, pour les besoins de comparaison avec d’autres pays, la partie sur l’ « assurancesanté » faisait la confusion entre l'assurance maladie obligatoire et l’assurance maladie facul-tative. Aussi, était-il nécessaire de croiser cette variable avec l’emploi actuel de « l’assuré »afin de pouvoir distinguer entre les personnes couvertes par chaque régime d’assurance mal-adie (CNOPS, régimes internes et assurances privées).

Par ailleurs, concernant les dépenses des ménages en matière de santé, l’objectif de l’enquêteréactivité est essentiellement de localiser le prestataire générateur de cette dépense. L’objectifdes CNS, par contre, est de connaître qui sont les prestataires qui bénéficient des dépenses desanté, aussi bien celles des ménages que des autres financeurs de cette dépense. A cet effet, ila fallu procéder à une estimation afin d’allouer à chaque prestataire la dépense qui lui revient.Si cet exercice fut facile pour les pharmacies, il n’en était pas de même pour les autres presta-taires.

Comme pour les premiers CNS, il n’a pas été possible de disposer des données des FAR ni decelles de la Protection Civile. De la même manière, le peu de réponses reçues de la part desONG, des entreprises (pour le volet Médecine du travail) et des œuvres sociales des différentsdépartements ministériels n’avait pas permis d’effectuer des extrapolations. Seules les ONGont été appréhendées partiellement et d’une manière indirecte par le biais de leurs financeurs.

La connexion de toutes les informations disponibles au travers des tableaux intermédiaires apermis de remplir l’ensemble des matrices (chapitre 1) et d’opérer des analyses sectoriellesrelatives à diverses institutions impliquées dans le financement du système national de santé(chapitres 2 et 3).

En parallèle à ces analyses et à chaque fois que c’est possible et nécessaire, il sera procédé àune étude de l’évolution de la dépense de santé au Maroc entre 1997/98 et 2001.

En effet, les premiers comptes nationaux de la santé ont été utiles pour quantifier des agrégatsanalytiques nécessaires à l’appréhension du système national de santé et pour mettre en exergueles grands problèmes liés à la répartition des ressources mobilisées, au financement et à l’utilisa-tion des services de santé au Maroc. L’apport de cet outil a été beaucoup plus important lors del’élaboration de ces seconds CNS qui ont permis d’effectuer des comparaisons dans le temps afind’opérer une évaluation des réformes en cours et de mesurer le degré d’avancement du systèmenational de santé vers des objectifs fixés par le plan quinquennal 2000-2004.

6- Il s’agit des données du CERED corrigées par l’équipe du Ministère de la Santé sur la base du dernier recensement.




Cependant, avant d’aborder ces chapitres, il est nécessaire de préciser quelques définitionsafférentes à des notions/agrégats utilisés dans les CNS.

Définitions

1. Soins hospitaliers :

Les soins hospitaliers peuvent être scindés en deux : (i) ceux qui concernent l’activité hospi-talière pure et complète (in patient), c’est-à-dire des soins hospitaliers, stricto sensu qu’on neretrouve que dans les hôpitaux ou assimilés (ii) et ceux qui sont liés à l’hospitalisation partiel-le (urgence principalement) et aux consultations externes qu’on peut appeler les « soinsambulatoires à l’hôpital » (out patient). Ce second type de soins n’est pas retenu dans les soinshospitaliers mais ambulatoires.

On entend par hôpital ou assimilé :

• les hôpitaux publics du Ministère de la Santé (en dehors des Hôpitaux Locaux quifont partie du réseau de soins de santé de base), c’est-à-dire les Polycliniques de SantéPublique, les Hôpitaux Préfectoraux, Provinciaux et Régionaux (monospécialisés ounon) ainsi que les Centres hospitaliers universitaires (CHU) ;

• les hôpitaux militaires (exclus dans ce rapport par manque d'information) ;

• les cliniques mutualistes ;

• les cliniques des Offices ;

• les polycliniques de la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS) ;

• les cliniques privées ;

• les cliniques des ONG.

2. Soins ambulatoires :

Ce sont des soins qui se font à l’extérieur des hôpitaux (à l’exception des prestations énumé-rées ci-dessus), auprès des prestataires suivants :

• réseau de soins de santé de base du Ministère de la Santé (y compris le contrôle sani-taire aux frontières, la couverture sanitaire des moussems, la couverture sanitaire desrencontres sportives,…) ;

• cabinets libéraux (médecins généralistes, médecins spécialistes, chirurgiens dentistes,paramédicaux) ;

• laboratoires d’analyses médicales ;

• cabinets de radiologie ;

• salles de soins des ONG.




• infirmeries (militaires ; des œuvres sociales des Ministères ; des Offices et des entre-prises privées7) ;

Sont compris également dans ces soins quelques prestations assurées dans les Instituts etLaboratoires Nationaux du Ministère de la Santé (IPM, INH, CRP, CNTS/CRTS, LNCM,INAS), la médecine de travail, la médecine dans les infirmeries pénitentiaires ainsi que lamédecine dans le milieu scolaire et universitaire.

Dans le secteur public, on peut distinguer deux types de soins ambulatoires : préventifs etcuratifs. Les premiers sont liés, en général, aux programmes sanitaires (activités de santépublique) tels que le Programme National d’Immunisation, le Programme de PlanificationFamiliale, Programme de Lutte contre la Tuberculose,... (tous les programmes en dehors deceux qui sont listés exhaustivement dans « la prévention sanitaire collective », voir ci-des-sous). Les seconds sont constitués par toutes les autres activités hors programmes sanitaires. Ilest vrai que dans ces soins (curatifs), il existe des activités de prévention individuelles, maisl’état actuel du système d’information ne permet pas de les détacher.

3. Prévention sanitaire collective :

La prévention sanitaire collective admet toutes les activités qui ont pour objectif d’améliorerl’état de santé de la population et lui éviter des maladies et des accidents sans qu’on puisseidentifier individuellement les bénéficiaires. Autrement dit, il s’agit de prestations destinéesà l’ensemble de la communauté considérée comme un seul bloc et non à la société en tantqu’ensemble d’individus. Il s’agit notamment :

• du contrôle sanitaire des cultures et des animaux, des abattoirs et des aliments par leMinistère de l’Agriculture ;

• des campagnes ou des programmes d’information, d’éducation et de communicationliées à la santé des travailleurs et effectuées par le Ministère de l'emploi et de laFormation Professionnelle ;

• des campagnes de prévention routière du Ministère des transports (Comité Nationalde Prévention des Accidents de la Circulation) ;

• du contrôle de la qualité de l’eau potable par l’ONEP ;

• des principales activités des Bureaux Municipaux d’Hygiène ;

• des activités de prévention des Instituts et Laboratoires Nationaux (INH, LNCM,CNRP, IPM) ;

• des programmes d’hygiène du milieu du Ministère de la Santé, à savoir :

• Programme d’assainissement de base

• Programme de l’hygiène alimentaire

• Programme de lutte antivectorielle

• Salubrité de l’environnement

7- A l’exception des Offices, les infirmeries ne sont pas intégrées dans ce rapport par manque d’information.




• des programmes du Ministère de la Santé relatifs à :

• l’éducation sanitaire

• la lutte contre les maladies hydriques

• la surveillance épidémiologique.

4. Immobilisations :

C’est l’ensemble des dépenses liées à l’acquisition et à la rénovation des divers biensdurables : terrains, bâtiments et matériel (transport, informatique, technique…). Sont égale-ment comprises dans cet ensemble les études liées aux immobilisations.

Comme il a été mentionné dans la partie méthodologique, les amortissements n'ont pas étéintégrés.

5. Biens médicaux :

Les médicaments, les consommables et dispositifs médicaux, la lunetterie, les prothèses pourl’orthopédie et les appareils pour handicapés sont les éléments constitutifs des biens médi-caux.

6. Recherche médicale :

C’est une activité qui est difficile à isoler en raison de son imbrication dans des Instituts, desUniversités et des hôpitaux (CHU) avec d’autres activités. Ne seront comprises dans cetterubrique que les activités des unités ou des services dont la fonction principale est la recher-che médicale.

7. Formation/enseignement :

La formation/enseignement englobe des activités de formation de base (pour les paramédi-caux) et de formation continue du personnel du Ministère de la Santé. La formation des pra-ticiens, assurée par les établissements hospitaliers (CHU et hôpitaux militaires), s’effectue àl’occasion des soins fournis aux patients, ce qui ne permet pas de les isoler. Seuls les salairesbruts versés aux enseignants par le Ministère de l’Enseignement Supérieur sont pris encompte.

8. Médecine traditionnelle :

La médecine traditionnelle est un ensemble de services fournis par des Qablats (accoucheu-ses traditionnelles), Aâchabas (herboristes), et autres Fquihs, etc. Cette médecine ne reposesur aucune réglementation et échappe à tout contrôle. L’intervention du Ministère de laSanté dans ce domaine se limite à la formation et équipement de certaines accoucheuses tra-ditionnelles dans certains provinces du Royaume, dans des régions d'accès difficile, en vue d’a-méliorer les conditions d’accouchement à domicile et de référer la femme qui accouche à l’é-tablissement de soins le plus proche en cas de complications.

9. Administration :

L’administration comprend les activités de gestion administrative des structures et des insti-tutions dont la fonction concerne directement la santé et n’est pas à cheval sur d’autres acti-vités. Ainsi seules les charges administratives des institutions suivantes sont concernées :




• Ministère de la Santé : administration centrale, administration locale (délégation),administration des hôpitaux, administration des Instituts et Laboratoires Nationaux ;

• Autres Ministères : administration des structures dont l’activité complète relève de lasanté (soins et prévention sanitaire collective) ;

• Collectivités Locales : administration des Bureaux Municipaux d’Hygiène.

• Organismes chargés de l’assurance-maladie : administration des assureurs (pour laseule activité portant sur l'assurance maladie) et des mutuelles.

10. Source de financement /Institutions intermédiaires de financement :

La source de financement est la provenance principale des ressources mobilisées pour le sys-tème national de santé alors qu’une institution intermédiaire de financement est un agentchargé de la gestion de ces ressources mobilisées. Par exemple, les assureurs et les mutuellesne représentent pas des sources de financement, ce sont des intermédiaires de financement.L’origine principale des ressources à ce niveau sont les ménages et les employeurs au traversde leurs contributions respectives. Ce sont donc les ménages et les employeurs (entreprisesprivées, CL, Etat et Offices) qui constituent les sources de financement à ce niveau.

11. Consommation médicale / Dépense globale de santé :

La Consommation médicale, composée des soins hospitaliers et ambulatoires, des biens médi-caux et des soins traditionnels, est l’une des composantes de la dépense globale de santé quienglobe en plus la prévention sanitaire collective, l’administration générale du système, la for-mation, l’enseignement et la recherche tels qu’ils sont définis ci-dessus.

12. Système national de santé :

La définition du système national de santé est importante puisqu’elle conditionne sa circons-cription. L’approche méthodologique et le choix des institutions enquêtées dans le cadre del’élaboration des comptes nationaux de la santé répondent parfaitement8 aux définitions sui-vantes :

• Définition de l’OMS (OMS, 2000) : « Un système de santé inclut toutes les activi-tés [personnes et actions] dont le but essentiel est de promouvoir, restaurer ou entre-tenir la santé. »

• Définition du projet de loi relatif au système de santé et à l’offre de soins - CarteSanitaire (DRC/MS, 2005) : « … le système de santé est l’ensemble des institutions,des ressources et des actions organisées pour la réalisation des objectifs de santé. Lesactions de santé portent sur les domaines de la prévention des risques menaçant lasanté et de l’éducation pour la santé, de la promotion de mode de vie sains, ducontrôle sanitaire et de la prestation des soins préventifs, curatifs et de réhabilitation.Ces actions peuvent être individuelles, collectives, sectorielles ou intersectorielles ».

8- Cette adaptation n’est limitée que par l’impossibilité d’accéder partiellement ou totalement à des informations sur des institutionsintervenant dans le système national de santé.


- CHAPITRE I -ENVERGURE DU FINANCEMENT

DE LA SANTÉ ET FLUX FINANCIERSENTRE INSTITUTIONS




CHAPITRE I

Envergure du f inancement de la santé etf lux f inanciers entre inst i tut ions

1. NIVEAU DE LA DÉPENSE DE SANTÉ

La dépense globale de santé a atteint environ 19 milliards de Dirhams en 2001. C’est-à-direprès de 663 Dirhams par habitant (59 US$ au taux de change courant en 2001 ou 199 US$en termes de Parité de Pouvoir d’Achat).

Le niveau de la consommation médicale a atteint, quant à lui, près de 16,7 milliards deDirhams durant la même période, soit 585 Dirhams par habitant en 2001.

La dépense globale de santé a enregistré une évolution annuelle de 6% entre 1997/98 et 2001.Rapportée à la population, cette dernière, n’a évolué que de 4,8% durant cette période.

Par ailleurs, la dépense globale de santé représente à peine 5% du PIB contre 4,5% en1997/98, soit une augmentation annuelle de 2,7%.

Malgré cette évolution, le décalage, assez important, qui existait, durant cette période, parrapport à des pays au développement économique similaire persiste toujours.

Tableau 1 : Niveau de la dépense globale de santé : comparaisons avec des paysà développement économique similaire (2001)

PaysPIB per capita Dépense de santé Dépenses de santé

(en US$)* per capita ($US au taux par rapport au PIBde change courant) (en %)

Maroc 1 218 59 5,0

Jordanie 1 799 136 9,5

Iran 1 652 350 6,4

Tunisie 2 149 134 6,5

Liban 3 894 500 12,2

Note : * : Données correspondant à l’année 2002Sources : Calculs du SES et OMS (2003),

« Rapport de la santé dans le monde : Façonner l’avenir ».

Dans les pays de la région MENA, pays à moyen revenu, où le revenu par habitant s’échelon-ne entre 1 000 US$ et 8 000 US$, les ressources sont plus limitées et les services de santé




moins largement accessibles. Ces pays consacrent en moyenne 4,5%9 de leur PIB à la santé,soit une dépense annuelle moyenne per capita de 72 US$10 (OMS-EMRO, 2005).

Figure 1 : PIB et DTS per capita dans la région MENA, $ internationale (PPA)

Source : OMS-EMRO (2005).

Sur l’ensemble de ces pays, et à l’exception du Liban et de la Jordanie11 , le taux de croissan-ce annuel moyen des dépenses marocaines de santé (en $ international) est un des plus basdurant la période 1997/98 - 2001. Il se situe à 10% au Maroc, contre 13% en Tunisie, 14% enIran.

Pourtant, l’OMS 12 souligne « le rôle décisif des investissements en matière de santé en tantque contribution concrète au développement économique et à la réduction de la pauvreté. Lesdonnées macroéconomiques semblent indiquer que les pays dans lesquels les secteurs de lasanté et de l’éducation connaissent les situations les plus difficiles ont beaucoup plus de malà atteindre une croissance durable que les autres. La situation sanitaire semble expliquer engrande partie les écarts de taux de croissance économique, même après neutralisation deseffets des variables macroéconomiques standard ».

9- Le maximum est enregistré au Liban (12,2%) et le minimum en Iraq (1,5%).10- La dépense de santé per capita la plus élevée est enregistrée au Qatar (935 US$) et la plus basse en Somalie (6 US$).11- Durant cette période, le taux de croissance annuel moyen des dépenses de santé ($ PPA) du Liban est de -8,4% et de 6,3% enJordanie.12- OMS (2001), « Macroéconomie et santé : investir dans la santé pour le développement économique », Genève, Commissionmacroéconomique et santé.




2. SOURCES DE FINANCEMENT DE LA SANTÉ

2.1. Sources de financement par type d’institutions

Sur les 5% du PIB que le Maroc consacre à la santé, 58,3% sont principalement financées par lesdépenses des ménages (voir graphique n°2 et tableau n°2) ; 51,8% par les paiements directs nets desremboursements des assurances et mutuelles et 6,5% par les cotisations versées à l'assurance maladieen tant qu’employés.

L’Etat, par le biais de son budget, contribue également au financement du système de santé. Il finan-ce près de 30% de la dépense globale de santé (27% destinés aux Ministères et 3% en tant que par-ticipation patronale au financement de l'assurance maladie de ses agents). Les parts respectives desentreprises privées et des E.E.P. sont équivalentes et demeurent inférieures à 5% et celle desCollectivités Locales est à peine 1,5% de la dépense totale de santé. Quant à la coopération inter-nationale, sa part atteint à peine 0,7%.

Figure 2 : Sources de financement par type d’institutions, 2001

Depuis 1997/98, la configuration du financement du système de santé au Maroc n’a pas connuun grand changement. La part de la dépense totale de santé financée par les ménages est tou-jours prépondérante malgré sa légère diminution, contre une augmentation plus significativedes efforts de l’Etat visant à renforcer le financement public des dépenses de santé.

Figure 3 : Evolution des sources de financement par type d'institution




2.2. Sources par nature du financement

Une autre façon d’analyse les sources de financement du système de santé consiste à considé-rer la nature de ce financement. Selon cette démarche (voir graphique n°4 et tableau n°3), lapart la plus importante demeure celle des paiements directs des ménages (52%), alors que lesressources fiscales nationales et locales ne sont à l’origine que de 28% des dépenses globalesde santé. L'assurance maladie représente à peine 16% de ces mêmes dépenses. Ce qui veut direque le financement collectif de la santé à travers des mécanismes solidaires (au sens large) neconcerne que 44% de la dépense globale de santé.

Tableau 3 : Sources par nature du financement, 2001

Figure 4 : Sources par nature de financement, 2001

Quant aux autres sources de financement, elles restent marginales : 3,3% pour les employeurs(hors Etat et Collectivités Locales) et 0,7% pour la coopération internationale.




3. RÉPARTITION DES RESSOURCES FINANCIÈRES ENTRE LESPRESTATAIRES DU SYSTÈME NATIONAL DE SANTÉ

Les 19 milliards de Dirhams mobilisés par le système national de santé en 2001 ont été répar-ties entre les prestataires comme suit (voir graphique n°5 et tableau n°4) :

• La part la plus importante va aux Pharmaciens et aux Fournisseurs de biens médicaux(36%) en raison du prix relativement élevé du médicament par rapport au pouvoir d’achatmoyen de la population, de l’importance de l’automédication au Maroc et des habitudesde prescriptions des médicaments par les prestataires qui favorisent beaucoup plus les pres-criptions du médicament princeps au lieu du médicament générique.

• Le Ministère de la Santé ne bénéficie que du tiers de l’ensemble des ressources mobiliséesalors qu’il représente, de loin, le plus important prestataire de soins et d’autres servicessanitaires au niveau national. La source principale de financement étant, bien évidem-ment, le budget de l’Etat (voir chapitre deux, section 1 pour plus de détails).

• Le secteur privé dans son intégralité (à but lucratif ou non lucratif) a bénéficié de plus de26% des ressources mobilisées : 17% pour les cabinets privés 6% pour les cliniques privées,3% pour les cliniques et cabinets mutualistes (y compris les polycliniques de la CNSS),0,2% pour les ONG et moins de 0,1% pour les agents de la médecine traditionnelle. Lessources principales de financement de ce secteur proviennent des paiements directs desménages et/ou de l'assurance maladie à l’exception des polycliniques de la CNSS et desONG. Les premières sont financées surtout par une partie des excédents des AllocationsFamiliales ; les secondes par des transferts et des aides de la part du Ministère de la Santé,des Communes et de la coopération internationale.

Figure 5 : Répartition des ressources mobilisées entre les prestataires, 2001




• La part des autres institutions pris en bloc (CL, autres départements ministériels, E.E.P….)est faible puisqu’elle enregistre à peine 5,3% des dépenses globales de santé.

Si la part des dépenses totales de santé dont bénéficient les prestataires de soins de santé n’apratiquement pas changé depuis 1997/98, la part des structures du Ministère de la santé estpassée de 27,2% en 1997/98 à 31,4% en 2001 grâce à l’augmentation annuelle moyenne desdépenses de santé allouées à ce dernier d’environ 10%.

Figure 6 : Evolution des flux Financiers vers les prestataires

L’analyse des flux financiers existants entre intermédiaires de financement et prestataires peutêtre complétée par un examen plus détaillé de la répartition des flux provenant de l'assuran-ce maladie, des ménages et de la coopération internationale :

• Les ressources de l'assurance maladie (3 milliards de Dirhams) profitent essentiellement ausecteur de soins privé (16% pour les cliniques privées, 26% pour les cabinets privés et 5%pour les cliniques et cabinets mutualistes) et au secteur pharmaceutique (35%). Un peuplus de 6% est consacré à l’administration des mutuelles et des compagnies d’assurance.

Bien que les dépenses absolues des structures du Ministère de la Santé aient enregistré la plusimportante évolution en terme de tiers paiement versé par les organismes de couverture médi-cale, les hôpitaux publics, représentant plus de 80% de la capacité litière nationale, bénéfi-cient, quant à eux, de moins de 5% du total de ces ressources.




Figure 7 : Évolution de la part des prestataires dans les ressources de la couverture médicale

• A l’instar des CNS 1997/98, les paiements nets et directs des ménages (plus de 9,8milliards de Dirhams) sont effectués principalement à l’occasion d’acquisition de médica-ments et d’autres biens médicaux (59%) pour les mêmes raisons évoquées ci-dessus (auto-médication, prix et habitudes de prescription), mais aggravées par le faible taux de couver-ture de la population marocaine par l’assurance-maladie.

D’autres paiements importants sont effectués au profit des prestataires privés (cliniques pri-vées, cabinets privés et agents de la médecine traditionnelle) : 32%.

A ce niveau aussi, les dépenses absolues des ménages effectuées dans les structures duMinistère de la Santé ont enregistré la plus importante évolution annuelle moyenne (19,5%)devant les cliniques et cabinets mutualistes (14,5%).

4. CLASSIFICATION FONCTIONNELLE DES DÉPENSESDES PRESTATAIRES

La lecture des données du graphique ci-dessous (voir tableau n° 6, pour plus de détails) faitressortir les observations suivantes :

• Les soins ambulatoires représentent près de 33% des dépenses du système national de santéalors que les soins hospitaliers n’en constituent que 19%. Ces taux prennent en considé-ration l’hypothèse que les examens et consultations externes ainsi que les urgences sontconsidérés comme des soins ambulatoires.

• Le poids de l’encadrement du système via son administration et celui de la formation, larecherche et l’enseignement n’a pas changé depuis 1997/98 ; il ne dépasse pas respective-ment 6,6% et 2% de la dépense totale de santé.




Figure 8 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé, 2001

• La dépense en prévention sanitaire collective demeure faible. Elle est passée de 2,5% en1997/98 à 2% en 2001, soit 13 Dirhams par habitant en 2001 contre 14 Dirhams en1997/98.

• Quel que soit le type d’analyse ou de classification, la consommation de médicaments etbiens médicaux reste toujours le plus important. Le système national de santé consacreplus de 36,4% à l’achat de médicaments et biens médicaux en tant que bien de consom-mation finale par le patient et non pas en tant qu’intrant utilisé par les professionnels desanté dans le cadre des soins (il existe d’autres dépenses en médicaments qui sont compri-ses dans les soins hospitaliers et ambulatoires).

Figure 9 : Évolution de la structure des dépenses par type de prestations




Si l’accessibilité physique aux médicaments et produits pharmaceutiques ne présente pas deproblème, des barrières matérielles s’élèvent ; le médicament au Maroc demeure trop cherpour la majorité de la population.

Le secteur public, sous financé, ne permet pas de pallier ce déficit d’accessibilité. En effet, endehors de la disponibilité permanente du médicament lié à des programmes prioritaires, lemédicament utilisé dans le cadre des soins curatifs est fourni partiellement dans les structuresde soins publics. De plus, si la gestion centralisée des achats a permis de réduire et de stabili-ser les coûts des médicaments dans le secteur public, leur prix reste relativement élevé par rap-port aux prix de référence internationaux13.

Dans le secteur privé, où la disponibilité semble meilleure que dans le secteur public, les prixsont beaucoup plus élevés et les prescripteurs utilisent plus largement les médicaments princeps.

Par ailleurs, si le prix du médicament a un impact particulier sur l’accessibilité aux soins de lapopulation, il en est de même sur les équilibres financiers des systèmes d’assurance maladie. Lapromotion de l’utilisation du médicament sous forme générique apparaît donc indispensable.

Seulement, les parts de marché pris par les médicaments génériques sont difficiles à détermi-ner du fait de l’absence d’une définition précise du générique. Lorsque l’on considère les partsde marché pris par les génériques, on constate l’existence de deux situations distinctes :

En ce qui concerne le marché public, la procédure d’acquisition des médicaments se fait parappels d’offres. De ce fait, ce sont les médicaments les moins chers qui sont retenus. On cons-tate que pratiquement chaque fois que les génériques sont en compétition, ce sont eux quiremportent les marchés.

En ce qui concerne le marché privé, la situation est différente. Bien que les médicamentsgénériques soient moins chers que les médicaments princeps, dans bien des cas c’est le médi-cament princeps qui est le plus vendu14. Ceci est principalement dû à ce que :

• Le médecin traitant choisit pour son malade un médicament en fonction de sa notoriétéqui elle-même dépend de l’antériorité du lancement du produit sur le marché, de la noto-riété du laboratoire et de l’efficacité de la promotion faite pour le médicament ;

• Le pharmacien d’officine possède une marge indexée sur le prix du médicament : plus ceprix est élevé plus la marge sera importante. Il n’a donc pas d’intérêt particulier à délivrerle médicament le moins cher.

Dans un système où le poids des médicaments dans la dépense globale de santé est très élevé,le prix des médicaments a une importance particulière sur l’accessibilité aux soins pour lapopulation et sur les équilibres financiers des systèmes d’assurance maladie constituant lesvolets de la CMB. A ce niveau, il est proposé que le remboursement des médicaments soiteffectué par référence au médicament générique, lorsqu’il existe, portant la même dénomina-tion commune internationale établie par la liste des médicaments admis au remboursement.

13- La comparaison des prix d’achat avec ceux de l’indicateur de Management Sciences for Health (MSH) effectuée par l’OMS en2004 pour 48 médicaments montre que les prix de la Division de l’Approvisionnement sont en moyenne pondéré le triple de ceux del’indicateur MSH.14- A titre d’exemple, l’amoxicilline 500 mg-12 gélules, qui représente le médicament le plus copié au Maroc, le produit princepsAmoxil, vendu à 51DH, a obtenu en 1998, 39,3% des parts de marché, alors que les génériques les moins coûteux, Alfamox et Famoxn’ont obtenu que 6,3% et 2% de parts respectivement.


- CHAPITRE II -FINANCEMENT DE LA SANTÉ

PAR LES MÉNAGES




CHAPITRE II

Financement de la santépar les ménages

Le financement du système de santé est assuré pour une grande proportion par les maladeseux mêmes. On évoquera ici le paiement direct par le malade de tout ou partie des soins, nonremboursés par une assurance privée ou publique relative aux honoraires et autres verse-ments en espèces reçus par des praticiens de la santé et des fournisseurs de produits pharma-ceutiques, d’appareillages thérapeutiques et autres biens et services. Les dépenses directes desménages comprennent, d’une part, les sommes versées par les ménages à des services publics,à des institutions sans but lucratif ou à des organisations non gouvernementales et, d’autrepart, les participations aux coûts, franchises, tickets modérateurs et rémunération à l’actenon remboursables. Ne sont pas compris les versements effectués par des entreprises qui off-rent des prestations médicales et paramédicales, imposés ou non par la loi, à leurs employés,et les dépenses encourues pour des traitements à l’étranger.

La principale source de financement du système national de santé est constituée par les paie-ments directs des ménages.

La participation directe des ménages au financement des soins de santé peut être la sourced’inégalités dans l’accès aux soins, notamment pour les personnes ne disposant pas d’assuran-ce maladie.

Cette situation est aggravée par la modestie de la solidarité institutionnalisée et de la mutua-lisation du risque maladie à cause, d’une part, des dysfonctionnements du système des certi-ficats d’indigence utilisés dans le cadre non institutionnalisé de l’assistance médicale, etd’autre part, de la faiblesse de l’assurance maladie facultative ne couvrant que 16% de lapopulation totale dans un contexte marqué par la cherté des soins et des biens médicaux parrapport à un pouvoir d’achat limité et stagnant.

Ceci n’est point adapté au financement d’un secteur dans lequel les dépenses des individussont, en général, imprévisibles, et parfois, catastrophiques. Des milliers de familles s’endet-tent lourdement ou vendent leurs biens afin de pouvoir offrir les soins nécessaires à un ouplusieurs membres souffrant de maladie (s) chronique (s). Bien évidemment, cette situations’aggrave particulièrement chez la population la plus pauvre.




Encadré 3 : Dépense annuelle moyenne par personne en santéà travers les différentes enquêtes

Au cours de la période 2000/2001, les ménages marocains ont dépensé, en moyenne, 49 333 DH paran pour satisfaire leurs besoins de consommation, soit près de 4 111 Dirhams par mois. Le volume dela dépense totale (en Dirhams constant), a enregistré un accroissement annuel moyen de près de 3,4%au niveau de l'ensemble du pays (4,9% en milieu urbain et 0,6% en milieu rural). Cet accroissementest beaucoup plus rapide que celui de la population, ce qui dénote une amélioration des niveaux de vieau cours de cette période.

Par rapport aux données de l'enquête sur les niveaux de vie de 1998/99, la DAMP s'est annuellementaccrue de près de 2,1% en dirhams courants. Néanmoins, si l'on tient compte de l'indice du coût de lavie, cet accroissement serait de 1,0% par an, entre 1998 et 2001.

Le graphique ci-après présente la répartition de la DAMP selon les classes de déciles et le milieu derésidence. Il en ressort que la DAMP passe, au niveau national, de 2179 DH pour les 10% les moinsaisés « première classe de déciles » à 26 615 Dirhams pour les 10% les plus aisés « dixième classe dedéciles », soit un écart dans un rapport de 1 à 12,2 fois.

Dépense annuelle moyenne (en Dirhams courants) par personne selon les classesde déciles et le milieu de résidence




En 2001, la contribution des ménages aux dépenses totales de santé est estimée à 58,3%.Cette contribution a néanmoins enregistré un léger recul puisqu’elle atteignait 59,4% en1997/98. Soit une variation annuelle de 0,4% durant cette période.

Cette diminution est due principalement au modeste recul de la part des paiements directs desménages (-0,85%) qui est passée de 53,8% en 1997/98 à 52% en 2001, au profit de l’augmen-tation de la part des paiements relatifs aux cotisations versées aux organismes de couverturemédicale. Ces dernières ont enregistré une augmentation annuelle de 3,4% en passant de5,6% en 1997/98 à 6,4% en 2001.

Figure 10 : Evolution de la composition des dépensesdes ménages entre 1997/98 et 2001

Il est à noter à ce niveau que les taux de cotisations appliqués par les organismes de couver-ture médicale n’ont pratiquement pas changé durant cette période15. Par ailleurs, si des esti-mations ont été effectuées sur l’effectif de la population couverte par la mutuelle des FAR, iln’en est pas de même pour les cotisations versées par les adhérents ni les prestations (rembour-sement et tiers paiement) dont ils bénéficient.

L’analyse qui suit portera uniquement sur les dépenses directes des ménages. Celle-ci a enre-gistré une augmentation annuelle de 5% en passant d’un peu plus de 8 milliards de Dirhams1998/98 à environ 10 milliards de Dirhams en 2001.

1. STRUCTURE DES DÉPENSES DES MÉNAGES PAR NIVEAU

Plus de la moitié des dépenses des ménages nets de remboursements (59,3%) est effectuéechez les pharmacies et fournisseurs de biens médicaux en achats de médicaments et de biensmédicaux. Le secteur privé vient en deuxième position en s’accaparant 32% des dépensesdirectes des ménages, les cabinets privés environ quatre fois plus que les cliniques privés.

15- Avec l’entrée en vigueur de l’Assurance Maladie Obligatoire en 2006, le taux de cotisation des agents de l’Etat ou assimilés pas -sera de 4% à 5%.




Les structures de soins publics n’attirent que 6,2% du financement des ménages. Ceci se réper-cute sur les recettes des hôpitaux publics étant donné que la majorité de la population solva-ble recoure aux structures privées de soins. Cette situation est aggravée par la part des dépen-ses effectuées par les ménages indigents en dehors de l’hôpital public (voir section 1.5.1 de cemême chapitre).

Figure 11 : Structure des dépenses des ménages par niveau, 2001

2. CLASSIFICATION DES DÉPENSES DES MÉNAGESPAR TYPE DE PRESTATION

De la même manière, par type de prestation, les dépenses en médicaments et biens médicauxaccaparent plus de la moitié des dépenses des ménages. L’automédication, qui se manifesteentre autres par la consultation des pharmaciens, est très prépondérante au Maroc. Cette pro-portion non négligeable des malades qui consultent directement les responsables d’officinesrésulte des difficultés de financement des soins médicaux par une partie importante de lapopulation. Entre 1997/98 et 2001, les dépenses directes des ménages en médicaments etbiens médicaux ont enregistré une augmentation annuelle d’environ 5%.

L’augmentation la plus importante concerne les dépenses relatives aux consultations médica-les et paramédicales. En effet, le recours au personnel médical et paramédical engendre aussides dépenses de soins assez élevées liées aux consultations. Ce type de prestation représenteenviron 22% des dépenses directes des ménages en 2001, contre 14% en 1997/98. Soit uneaugmentation annuelle de 17% durant cette période due principalement à l’augmentation duprix de la consultation qui a atteint chez certains médecins spécialistes 200 Dirhams16.

16- 74% des dépenses liées aux consultations sont effectuées dans les cabinets privés. 15,5% dans les cliniques privées et seulement6,2% et 3,6% respectivement dans le RSSB et les hôpitaux publics.




Figure 12 : Répartition des dépenses des ménages par type de prestation, 2001

Les dépenses des ménages liées aux soins hospitaliers représentent seulement 7% des dépen-ses directes des ménages. Elles sont effectuées essentiellement à la clinique privée (49%) etl’hôpital public (46%). Celles-ci ont néanmoins enregistré une augmentation annuelle de6,3% entre 1997/98 et 2001.

Ces augmentations ont été au détriment des dépenses liées aux soins dentaires, aux analysesmédicales et aux examens radiologiques. Ces dernières ont enregistrées des diminutionsrespectives de 7,7% et 7% durant la même période.

Figure 13 : Evolution des dépenses des ménages par prestation entre 1997/98 et 2001

Si les dépenses des ménages au niveau du RSSB sont entièrement constituées de consultationsmédicales et paramédicales, les dépenses au niveau des pharmacies et fournitures de biensmédicaux constituées d’achat de médicaments et biens médicaux, les deux tiers des dépenseseffectuées dans les hôpitaux publics sont consacrées aux dépenses liées à l’hospitalisation.Dans les cliniques privées, les dépenses des ménages sont partagées à part égale entre lesconsultations et les hospitalisations.




Figure 14 : Dépenses directes des ménages selon les différentes prestationsfournies chez les divers prestataires, 2001

Par ailleurs, les dépenses des ménages effectuées dans les cabinets privés sont liées aux consul-tations médicales et paramédicales (64%), les analyses médicales et examens radiologiques(23%) et les soins dentaires (13%).

La part des dépenses liées aux soins dentaires est plus importante au niveau des cliniquesmutualistes (38%). A ce niveau, les dépenses liées aux soins hospitaliers sont aussi prédomi-nantes. Elles sont de l’ordre de 45% en 2001.


- CHAPITRE III -ANALYSE SECTORIELLE




CHAPITRE III

Analyse sector ie l le

Le présent chapitre examinera successivement le financement des principaux secteurs etinstitutions intervenant dans le domaine de la santé en tant que prestataires et/ou finan-ceurs. Il s'agit du Ministère de la Santé (1), des autres ministères (2), des CollectivitésLocales (3), des polycliniques de la CNSS (4), de l'assurance maladie (5) et de la coopéra-tion internationale (6).

1. FINANCEMENT DU MINISTÈRE DE LA SANTÉ

L’analyse du financement du Ministère de la Santé revêt une grande importance en raisonde son poids dans le système national de santé. Outre son rôle de garant de la santé au Maroc,ce département est le plus important fournisseur de soins : 80% de la capacité litière hospi-talière nationale, 537% des médecins, l’écrasante majorité des paramédicaux, 9% des chirur-giens dentistes et 2% des pharmaciens en 2001.

Cette section s’intéressera à l’analyse du budget du Ministère de la Santé, aux sources definancement de ses dépenses, à la classification économique et fonctionnelle de ces mêmesdépenses ainsi qu’à la répartition des ressources entre les régions.

1.1. Budget du Ministère de la Santé

1.1.1. Niveau du budget du Ministère de la Santé

En dépit des ressources supplémentaires injectées dans le secteur, le budget du Ministère dela Santé demeure insuffisant : il atteint près de 5 Milliards de Dirhams en 2001 ; soit moinsde 170 Dirhams par habitant, 5,1% du budget général de l’Etat et 1,3% du PIB.

1.1.2. Evolution du budget du Ministère de la Santé

La santé est-elle une véritable priorité de l’Etat ?

Si on doit considérer un Département bénéficiant de dotations budgétaires dont l’évolutionest plus rapide que celle du budget de l’Etat et celle du PIB comme un secteur prioritaire, onpourra sans hésiter qualifier la Santé en tant que tel. En effet, entre 1997 et 2001, l’évolu-tion de l’indice du budget du Ministère de la Santé fut supérieur à ceux du budget de l’Etatet du PIB, comme l’illustre le graphique suivant.




Figure 15 : Evolution des Indices du budget du Ministère de la Santé,du budget général de l'Etat et du PIB, 1997/98-2001

En plus de l’évolution des indices, il faut noter également que le budget du Ministère de la Santéper capita en Dirhams constant (c’est-à-dire en volume) est passé de 88,2 Dirhams en 1997/98 à 110Dirhams en 2001, soit une augmentation annuelle moyenne de 7%.

Toutefois, l’essentiel de ces augmentations est absorbé par la masse salariale qui constitue 63% descrédits alloués au Ministère de la Santé.

En outre, la structure du budget du Ministère de la Santé reste à optimiser car l’évolution de l’inves-tissement est plus rapide que celle des dépenses récurrentes nécessaires au maintien de celui-ci. Enplus des courbes d’indices qui montrent cette évolution décalée entre l’investissement et les dépen-ses récurrentes, il faut noter que les crédits nécessaires à la maintenance et à la réparation ne cons-tituent que 4% des investissements effectifs (bâtiments, équipements, véhicules…) pour un mêmeexercice. Si ce taux est très valable pour l’investissement d’une seule année, il demeure très insuffi-sant pour couvrir les besoins d’entretien et de maintenance des investissements cumulés durant plu-sieurs années. Ceci explique, entre autres (problèmes de gestion, …), la sévérité et la chronicité despannes et la dégradation rapide du patrimoine du Ministère de la Santé.

Figure 16 : Evolution des indices des différents chapitres du budgetdu Ministère de la Santé, 1997/97-2001




1.1.3. Niveau d’exécution des crédits alloués au Ministère de la Santé

En dépit des progrès réalisés à ce niveau, les performances en terme d’exécution des créditsalloués au Ministère de la Santé demeurent modestes : le taux d’émission des crédits du «Fonds Spécial de la Pharmacie Centrale » n’a pas dépassé 49% en 2001. Plus encore, le mêmetaux pour les crédits d’investissement (neufs et reports) a été inférieur à 38%.

Le Ministère de la Santé ne doit pas se contenter d’essayer de régler le problème des marchésreportés depuis plusieurs années (pour causes diverses) et de pousser les responsables, à diffé-rents niveaux (en n’omettant pas les Centres Hospitaliers Universitaires), à consommermieux leurs crédits, mais doit revoir également son approche de programmation.

1.2. Sources de financement des dépenses du Ministère de la Santé

La source principale de financement des activités du Ministère de la Santé est le budget del’Etat. Plus des trois-quarts des dépenses du département proviennent du budget général del’Etat. Toutefois, cette part a connu une chute assez importante, en passant de 81,3% en1997/98 à 77,6% en 2001, en raison notamment de l’augmentation de la participation desménages au financement des activités des structures de soins du secteur public. Leur part estpassée de 7,4% en 1997/98 à 10,3% en 2001. Nous reviendrons sur ce point dans la section,ci-dessous, consacrées aux iniquités.

Les autres sources de financement des activités du Ministère de la Santé demeurent néglige-ables et pratiquement inchangées durant cette période : autres ministères (5%), assurances etmutuelles (3%), collectivités locales (1,5%) et coopération internationale (1,1%).

Figure 17 : Evolution des sources de financement des activitésdu Ministère de la Santé




1.3. Structure des dépenses du Ministère de la Santé par niveau

De l’ensemble des crédits budgétaires dépensés par le Ministère de la Santé en 2001, 49% pro-fitent aux hôpitaux (17% aux CHU et 32% au reste des hôpitaux) contre 37% au réseau desoins de santé de base (RSSB). Les Instituts et Laboratoires Nationaux, qui représententessentiellement des activités de soutien aux programmes et à la formation, bénéficient de 4%de ces allocations, soit 3 fois moins que l’Administration Centrale et Locale (10%). Il est vraique ce pourcentage est assez élevé. Toutefois, il faut préciser que, dans le cadre des program-mes sanitaires et du suivi des activités de soins et de prévention sanitaire, l’encadrement aussibien au niveau central que local (administration des programmes sanitaires, Servicesd’Infrastructures et d’Actions Ambulatoires Provinciaux…) demeure important.

Cette répartition a connu un petit changement, entre 1997/98 et 2001, qui a profité essen-tiellement aux hôpitaux (CHU et début des projets PFGSS et MEDA) et aux ILN au détri-ment des soins de santé de base et de l’administration centrale et provinciale. S’agit-il ici d’undébut de processus de réorientation des crédits (en terme relatif) vers plus de soins destinésaux traumatismes et aux maladies non transmissibles et moins vers les soins primaires ? S’agit-il d’une pression sociale ou d’un rapport de force politique ?...

Figure 18 : Evolution de la structure des dépenses du Ministère de la Santé par niveau

1.4. Classification des dépenses du Ministère de la Santé

1.4.1. Classification économique

La classification des dépenses du Ministère de la Santé en 2001 par type ou catégorie dedépenses fait ressortir les résultats suivants :

• Le poids des rémunérations salariales demeure très élevé : 61%.

• Le Ministère de la Santé a consacré près de 12% de ses ressources à l’acquisition d’immo-bilisations diverses (terrains, constructions, véhicules, équipements…).

• Le reste, c’est-à-dire 27%, est partagé entre les biens et les services que le département s’estprocuré durant l’année 2001. Cependant, l’essentiel va à l’achat de biens, soit 22% ; contre5% aux services. Ce sont plutôt les médicaments et les autres biens médicaux (13%) qui en




sont à l’origine. Les biens hors « médicaments et biens médicaux » ne représentent que 9%des dépenses du Ministère de la Santé. Il s’agit essentiellement de biens d’alimentation, deproduits énergétiques et de gaz médicaux.

Cette répartition est restée pratiquement la même entre 1997/98 et 2001.

1.4.2. Classification fonctionnelle

A travers l’analyse fonctionnelle des dépenses du Ministère de la Santé, on peut constater que :

• L’Administration bénéficie d’une part très élevée (16,8%) en raison de l’intégration desadministrations des prestataires tels que les hôpitaux et les Instituts et LaboratoiresN a t i o n a u x .

• Les soins ambulatoires (au sens large) ont un poids estimé à 38% contre 37% pour les soinshospitaliers. Ces pourcentages seraient de 31,7% pour les premiers et 43,3% pour les secondssi on considérait toutes les prestations externes de l’hôpital comme des soins hospitaliers.

• La part des soins ambulatoires, quelle qu’en soit la définition, peut être considérée commeinsuffisante en raison, d’une part, de la grande faiblesse quantitative des activités complé-mentaires telle que la prévention sanitaire collective dont le poids ne dépasse pas 4%, etd’autre part, des besoins actuels de la société marocaine en termes de prestations liées à l’hy-giène du milieu, à la santé maternelle et infantile et au traitement des maladies transmissi-b l e s .

• Les activités relatives à la formation, recherche et enseignement bénéficient de 6% des res-sources mobilisées par le Ministère de la Santé. Il s’agit surtout des salaires des enseignantset formateurs dans les IFCS et dans les CHU.

D’une manière générale, cette classification n’a pas énormément changé entre 1997/98 et 2001.Toutefois, il est nécessaire de noter que la part des dépenses administratives a chuté de 18,5% à16,8% et que celle des soins hospitaliers est passée de 35,5% à 37% durant cette période. Ce quicorrobore la pression exercée sur le Ministère de la Santé pour donner plus de prestations hospi-t a l i è r e s .

Figure 19 : Evolution de la classification fonctionnelle du Ministère de la Santé




1.5. Iniquités et problèmes d’affectation des ressources financières

Les analyses relatives à l’iniquité se manifestent à plusieurs niveaux et touchent principale-ment le recours (et l’utilisation) aux services de soins du Ministère de la Santé, le finance-ment de ces services par les ménages ainsi que la répartition des ressources du département.

1.5.1. Le recours aux soins et financement des prestations des établissements de soins duMinistère de la Santé par les ménages

Près de la moitié (47,2%)17 de la population marocaine qui a accès aux soins de santé recourtaux services des structures de soins du secteur public (Dispensaires, Centres de Santé, Centresspécialisés –Tuberculose-, hôpitaux, instituts et laboratoires nationaux).

Les tarifs appliqués par le Ministère de la Santé sont les plus bas sur le marché. En outre, leDépartement assure des soins gratuitement dans ses établissements de soins de santé de base(Dispensaires, Centres de Santé, Centres spécialisés -Tuberculose-) pour toute la populationet dans les hôpitaux pour les personnes indigentes.

Cependant, le cadre de prise en charge de ces personnes démunies est inéquitable : en plus dela bureaucratie, les critères d’éligibilité ne sont pas standardisés et demeurent subjectifs.

Par ailleurs, l’étude menée par le Ministère de la Santé en 2004 (HERA, 2004)18 sur les coûtsà l’hôpital public a montré que les patients, et les indigents en particulier, subissent des sur-charges importantes :

• Pour une hospitalisation, l’indigent supporte en moyenne plus de 813 Dirhams dont 80%sont dépensés à l’extérieur de l’hôpital.

• Bien que les hôpitaux publics réservent près du _ de leurs budgets à l’achat des produitspharmaceutiques, l’indigent doit dépenser en moyenne 355 Dirhams en achat de médica-ments et fongibles en dehors de l’hôpital.

• 15% des usagers des hôpitaux sont obligés de recourir à la vente de certains biens et à l’en-dettement en vue de couvrir les frais d’hospitalisation.

L’opportunité de résoudre cet épineux problème d’accès aux soins des indigents est offerte parle RAMED qui doit normalement entrer progressivement en vigueur à partir de 2006 dans lecadre de la mise en œuvre de la loi 65-00 portant code de couverture médicale de base.

1.5.2. Quelques problèmes de répartition des ressources financières

Comme l’illustre le graphique ci-dessus, l’analyse des dépenses globales du Ministère de laSanté (hors CHU, Instituts et Laboratoires Nationaux et Administration Centrale19) per capi-ta et par région en 2001 montre des disparités assez importantes. Même s’il n’y a pas de

17- Données de l’« Enquête sur la Santé et la Réactivité du Système de Santé, 2004 », Ministère de la Santé / DPRF / SEIS.18- Cette étude a été réalisée sur 9 hôpitaux SEGMA. Il s’agit des hôpitaux d’Al Hoceima (Hôpital Mohamed V), de CasablancaBen M’Sik (Hôpital de Ben M’Sik), d’Essaouira (Hôpital Sidi Mohamed Ben Abdellah), de Kénitra (Hôpital Al Idrissi), deKhémisset (Hôpital de Khémisset), de Laayoune (Hôpital My El Hassan Bel Mehdi), de Sefrou (Hôpital Mohamed V), de Tanger(Hôpital Mohamed V) et de Tan Tan (Hôpital Hassan II).19- Ces structures sont localisées dans quatre régions et sont destinées à la prise en charge médicale de toute la population marocaine.Leur prise en compte dans la répartition géographique des dépenses du Ministère de la Santé tendrait vers la hausse les dépenses de cesrégions et biaiserait toute tentative d’analyse.




concentration significative de dépenses (le coefficient de Gini20 est égal à 13%) en raison dela faible densité de la population dans les provinces et préfectures relativement favorisées(principalement les régions de l’extrême Sud), le problème de la répartition des ressourcesfinancières reste posé.

Figure 20 : Dépenses du Ministère de la Santé, hors CHU, ILN et administrationcentrale par région per capita, en Dirhams, 2001

En effet, la répartition des crédits entre les différentes provinces et les divers établissements etservices du Ministère de la Santé a été toujours influencée par des considérations historiques quepar des critères pertinents et objectifs. L’absence de ces critères a engendré des iniquités.

Par ailleurs, en raison de l’absence de programmation unique du budget, il était difficile de met-tre en place des critères standards de répartition de ces ressources2 1. Il est à noter aussi l’absencetotale de maîtrise des ressources extra budgétaires.

Il n’en demeure pas moins que le Ministère de la Santé a procédé à quelques tentatives d’élabo-ration des critères de répartition des ressources financières. Celles-ci ont échoué eu égard à l’im-portance des iniquités, à l’insuffisance des ressources financières, aux disparités inter et intrarégionales et à la non fiabilité des données statistiques qui biaise toute analyse.

Dès 2002, le Ministère de la Santé a entamé un projet de réforme des dépenses publiques, àsavoir la globalisation des crédits, la contractualisation, le partenariat. Elles représentent uneopportunité pour l’amélioration des performances du département et sa préparation à la décon-centration. Par ailleurs, la contractualisation (ou budget programme) en visant à responsabiliserles services déconcentrés permet de procéder à l’allocation optimale des ressources sur des basesplus tangibles2 2 ( m o y e n s / o b j e c t i f s ) .

20- Le coefficient de Gini mesure le degré de concentration des dépenses. Plus la concentration des dépenses est forte, plus le coeffi -cient de Gini s’approche de 1 ou 100%.21- Chaque direction (DP, DELM, DPRF, DEM, …) décide d’une méthode de répartition concernant un volet donné du budget duMinistre de la Santé qu’elle gère.22- Le processus de la contractualisation substitue la logique de résultats et d’objectifs pré-définis à la logique de dépense classique.




Par ailleurs, la mise en place de la « Carte Sanitaire », avec une meilleure répartition des pres-tataires privés, conjointement à l’amélioration des prestations hospitalières publiques, va nonseulement corriger progressivement ces disparités ou du moins les plus flagrantes, mais aussipermettre d’irriguer entièrement le territoire national par les ressources mobilisées par l’AMOet le RAMED afin que les patients ne subissent pas, en plus des charges de soins, des coûts dedéplacement et de pertes de revenus (longue absence du travail) trop élevés.

Figure 21 : Concentration régionale des dépenses du Ministère de la santé, 2001

2. LA PARTICIPATION DES AUTRES MINISTÈRESAU FINANCEMENT DE LA SANTÉ

De nombreux départements ministériels sont des prestataires de soins et des agents actifs dela prévention sanitaire collective. Il s’agit notamment du :

• Ministère de l’Agriculture : contrôle sanitaire des abattoirs, des cultures… (préventionsanitaire collective) ;

• Ministère de l’Education Nationale : santé dans le milieu scolaire ;

• Ministère de l’Enseignement Supérieur : santé dans le milieu universitaire et paiement dessalaires des médecins enseignants travaillant pour le compte du Ministère de la Santé ;

• Ministère de la Justice : Médecine pénitentiaire ;

• Ministère du Développement Social : promotion de la santé dans le milieu du travail (pré-vention sanitaire collective) ;

• Comité National de Prévention contre les Accidents de Circulation23 (CNPAC, sous latutelle du Ministère du Transport) : prévention routière (prévention sanitaire collective).

D’autres départements interviennent dans le domaine sanitaire, notamment les ForcesArmées Royales et la Protection Civile, mais, comme indiqué précédemment, il n’a pas étépossible de disposer des données de ces dernières afin d’appréhender, même grossièrement,leurs dépenses de santé.

23- Les ressources du CNPCA proviennent des taxes parafiscales, des subventions accordées par l’Etat, par des organismes publics etprivés et par des dons et legs.




En dehors du paiement des salaires des médecins enseignants par le budget général de l’Etatvia le MES (près de 298 millions de Dirhams), les départements ministériels (hors Ministèrede la Santé) ont dépensé globalement environ 200 millions de Dirhams contre plus de 155 en1997/98. Soit une variation annuelle de 6,6% durant la période 1997/98 - 2001.

L’analyse qui suit portera uniquement sur les 200 millions de Dirhams.

2.1. Sources de financement des autres départements ministériels

A l’instar des CNS 1997/98, c’est le budget de l’Etat qui, en général, finance les activités sani-taires des départements ministériels à hauteur de 78,1%. Il est suivi par les participations desentreprises privées (11,7% des ressources), les contraventions payées par les ménages (8,5%),la coopération internationale (0,7%) et autres (1%).

Tableau 6 : Sources de financement des autres Ministères (hors paiements des salaires desmédecins enseignants), 2001

Par ailleurs, à l’exception du CNPAC, dont les sources de financement sont diversifiées, lesautres Ministères (hors Ministère de la Santé) financent la quasi totalité de leurs activitéssanitaires par le budget de l’Etat et très secondairement par la coopération internationale. LeCNPAC a des ressources qui proviennent non seulement de l’Etat (7% de ses ressources),mais surtout des participations des entreprises privées de transport et d’assurance (52%) et descontraventions payées par les ménages (37%) ...

Figure 22 : Sources de financement des autres Ministères, 2001




2.2. Classification économique des dépenses des autres Ministères

L’analyse des dépenses sanitaires des autres départements ministériels, montre une nette hégé-monie de la masse salariale avec environ 52% de l’ensemble de ces dépenses. La part des biensde consommation, hors biens médicaux, est assez importante puisqu’elle atteint le quart desdépenses, contre un peu plus de 20% en 1997/98.

L’augmentation de la part des biens de consommation a été faite au détriment des servicesdont la part a diminué de 2,4% en 1997/98 à 1% seulement en 2001.

Les immobilisations, quant à elles, ont un poids relatif de 15%, contre près de 7% pour lesmédicaments et autres biens médicaux (utilisées surtout par le Ministère de la Justice et, dansune moindre mesure, par les départements de l’Education Nationale et de l’EnseignementSupérieur).

Tableau 7 : Classification économique des dépenses des autres Ministères (hors paiementsdes salaires des médecins enseignants), 2001

Si on admettait les paiements des salaires des médecins enseignants par le MES, la part de tousles types de dépenses serait identique à celle de 1997/98 ; la masse salariale représenterait 81%des dépenses des autres Ministères, celle des autres postes de dépenses passeraient alors à 10%pour les biens de consommation, 6% pour les immobilisations, 3% pour les biens médicaux etmoins de 1% pour les services.

Figure 23 : Classification économique des dépenses de santé des autres Ministères, 2001




2.3. Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères

Les dépenses sanitaires des départements ministériels (hors Ministère de la Santé) s’oriententtoujours davantage vers la prévention sanitaire collective que vers les soins prodigués dans lesmilieux pénitenciers, scolaires et universitaires.

Tableau 8 : Classification fonctionnelle des dépenses des autres Ministères (hors paiementsdes salaires des médecins enseignants), 2001

En terme de poids de chaque type d’activités dans les dépenses sanitaires de ces Ministères, laprévention sanitaire collective est dominante avec un pourcentage atteignant pratiquement55% contre plus de 18% pour la médecine pénitentiaire et seulement 2,4% pour la santé dansles milieux scolaires et universitaires. Alors que l’Administration bénéficie d’environ du quartdes ressources mobilisées et dépensées par ces départements.

Figure 24 : Classification fonctionnelle des dépenses de santé des autres Ministères, 2001

3. LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ PARLES COLLECTIVITÉS LOCALES

Les missions sanitaires des Collectivités Locales (CL), au travers des activités des Bureauxd’Hygiène et de la police administrative d’hygiène et de salubrité publique, ont trait essentiel-lement à la prévention sanitaire collective en termes d’hygiène et de salubrité publique.




En effet, étant donné leur proximité par rapport à la population et leurs attributions généra-les et spécifiques au domaine de la santé24, les CL constituent un acteur stratégique incontour-nable dans les décisions concernant le système national de santé. Les CL participent directe-ment par leur appui aux différentes fonctions, à savoir la prise en charge d’une bonne partiede la production (promotion de la santé essentiellement), la réalisation et l’entretien deshôpitaux et des établissements universitaires, des équipements d’intérêt régional, la possibili-té de recours à des conventions pour entreprendre des actions de coopération nécessaire audéveloppement régional, l’acquisition d’équipements, l’hygiène, etc.

Les ressources propres des CL sont essentiellement fiscales dont une bonne partie est consti-tuée par les 30% des montants globaux de la TVA collectée au niveau national. Les CL ontalloué à leurs activités sanitaires un peu plus de 232 millions de Dirhams en 2001, soit uneaugmentation annuelle d’un peu plus de 10% durant la période 1997/98 - 2001.

La part des dépenses des CL dans la dépense globale de santé n’a pratiquement pas évoluédurant cette même période ; elle est estimée à 1%.

En outre, en tant qu’employeur, les CL ont payé près de 52 millions de Dirhams à la MutualitéPublique, soit 1,8% des ressources globales de l’assurance maladie (voir tableau n°14). De lamême manière, cette dépense est restée constante puisqu’elle était évaluée à 1,4% en1997/98. Il est prévu que les cotisations des CL à la Mutualité Publique connaîtront une aug-mentation avec l’extension de l’Assurance Maladie Obligatoire (AMO).

3.1. Flux financiers entre les CL et les autres institutions

Le montant de 232 millions de Dirhams dépensé par les CL au profit des activités sanitairesne bénéficie pas uniquement aux BMH.

L’intérêt accordé par les CL au secteur de la santé se manifeste à travers les flux financierstransféré aux autres institutions, en nature (personnel, immobilisations, aide logistique…)pour le Ministère de la Santé et sous forme d’aides financières directes aux ONG versées prin-cipalement dans la prise en charge des personnes atteintes de diabète et celles souffrant d’in-suffisance rénale.

Un peu plus de 100 millions de Dirhams a été transféré aux autres institutions en 2001 cont-re environ 30 millions de Dirhams en 1997/98. Ce qui équivaut à une augmentation annuel-le de 38% durant cette période. Cette augmentation bénéficie particulièrement aux structu-res de soins de santé de base et ONG dont la part a évolué respectivement de 75% et 47% paran entre 1997/98 et 2001.

24- La charte communale 2002 (Loi 78-00) et la régionalisation étaient une occasion pour responsabiliser les CL sur ces aspects desanté et mobiliser leur participation dans la planification et le financement des soins et un moyen de redistribution des ressources humai -nes et financières.




Tableau 9 : Flux financiers entre les CL et les autres institutions, 2001, en Dirhams

En parallèle, les CL bénéficient, à leur tour, des flux financiers des autres institutions qui sesont élevés à près de 18 millions de Dirhams en 2001. Il s’agit surtout du personnel payé parle Ministère de la Santé mais travaillant pour le compte des CL ainsi que des aides reçues dela coopération internationale. Le flux du Ministère de la Santé aux CL a connu une augmen-tation annuelle de 8,7% durant la période 1997/98 – 2001 contre 33,6% pour ceux provenantde la coopération internationale.

3.2. Classification économique des dépenses des CL

A l’instar de tout le secteur public, les CL consacrent une grande partie de leurs ressources aupaiement de la masse salariale. Pourtant, cette part a connu une diminution, en passant de61% en 1997/98 à 58% en 2001 ; soit une diminution annuelle de 1,5%.

Figure 25 : Classification économique des dépenses de santé des Collectivités Locales, 2001

A l’exception des dépenses en médicaments et en immobilisations, tous les autres postes dedépenses ont connu une diminution. Seulement, pour ces derniers, la diminution est plusimportante ; elle varie annuellement de 25 à un peu plus de 31%.

Pour les médicaments et les immobilisations, l’évolution des dépenses des CL a connu unaccroissement annuel très important évalué respectivement à 11 et 42%.




3.3. Classification fonctionnelle des dépenses des CL

A l’instar des CNS 1997/98, la structure fonctionnelle des dépenses sanitaires des CL reflètela vocation première des BMH à savoir, l’hygiène, la prévention et la salubrité publique. Cecise traduit par la part importante de la prévention sanitaire collective qui atteint 39% desdépenses sanitaires des CL en 2001. Néanmoins, ce poste de dépense a connu une diminutionde l’intérêt puisque la part des dépenses des CL en matière de prévention sanitaire collectiveétait évaluée à 58% en 1997/98.

Figure 26 : Classification fonctionnelle des dépenses de santédes Collectivités Locales, 2001

Les dépenses en soins ambulatoires, qui restent essentiellement préventifs, n’ont presque pasévolué ; ils représentent environ 22% de cette même dépense alors que la part de l’adminis-tration est exorbitante dépassant de loin celle réservé à l’administration au niveau globale(voir chapitre 1, section 4).

Il est à noter que l’implication des CL dans les activités sanitaires est amenée à évoluer. Eneffet, le rôle des CL est très important dans l'accompagnement de la mise en place del'Initiative Nationale pour le Développement Humain vu la nature de leur niveau le plus pro-che de la représentation de la population et la politique de proximité. Ce qui est d'ailleursl’une des principales nouveautés de l'esprit de la Charte Communale introduite en 2003.

Dans le même sens, les CL sont appelées à jouer un rôle majeur notamment en matière definancement, puisqu'elles doivent participer à hauteur de 20% du coût de l'opération. Ces20% ne proviennent pas du budget des Collectivités Locales. Ils émanent des charges com-munes des CL. Ce montant provient de la progression normale annuelle des rentrées du fondsdes charges communes.

Il est à noter que les CL seront amenées à jouer un rôle très important dans la mise en œuvredu RAMED. En plus de leur implication dans la procédure administrative d’identification dela population éligible au régime, la loi 65-00 prévoit le financement dudit régime principale-ment par l’Etat et les CL (article 125).




4. LE FINANCEMENT DES POLYCLINIQUES DE LA CNSS

Avec ses 13 polycliniques, la CNSS compte 1 113 lits fonctionnels en 2001. La capacité litiè-re n’ayant pas vraiment varié depuis 1998, il en est de même pour certains indicateurs sani-taires comme les journées d’hospitalisation et le taux d’occupation moyen (TOM). Cettecapacité reste largement sous-utilisée puisque le taux d’occupation moyen atteint à peine les34%.

Ces établissements ont, cependant, réalisé une amélioration des indicateurs liée aux consul-tations (aux urgences et à titre externe), aux examens radiologiques et aux accouchements.L’évolution annuelle est respectivement de l’ordre de 6%, 19,8% et 5,6% durant la période1997/98 - 2001.

Il n’en demeure pas moins que l’amélioration la plus importante a concerné les interventionschirurgicales dont le nombre a dépassé les 3 millions d’interventions en 2001 contre un peuplus de 12 000 en 1997/98, soit une augmentation annuelle de 297,8% durant cette mêmepériode.

A l’instar des résultats des CNS 1997/98, les sources de financement des polycliniques de laCNSS demeurent dominées par la subvention de la Caisse qui en représente pratiquement lesdeux tiers. Le reste est partagé entre les paiements directs des ménages (17%), les flux finan-ciers provenant des organismes mutualistes et des compagnies d’assurance (13%) ainsi que lespaiements des employeurs (4%) (Voir figure 22).

Les unités médicales ont été subventionnées, depuis leur création, par les fonds de la branchedes allocations familiales. Jusqu’en 1983, les apports ont été pris sur les intérêts produits parle fonds des réserves de sécurité de la branche des allocations familiales. De 1984 à 1988, lefinancement a été fait par un transfert d’une partie des cotisations des allocations familiales25.Depuis 1991, le montant de la subvention est arrêté en fonction des ressources réalisées parles polycliniques.

Figure 27 : Structure des ressources des polycliniques de la CNSS, 2001

25- Entre 1984 à 1986, la partie transférée était égale à 1,5% de la masse salariale. En 1987 et 1988, le taux transféré a été portéà 2,25%.




Le déséquilibre financier des polycliniques de la CNSS a favorisé la subvention régulière parle régime général de l’activité médicale. Entre 1984 et 1997, le total cumulé des subventionsaccordées s’élève à plus de 5 milliards de dirhams.

Néanmoins, si le plan de restructuration des polycliniques de la CNSS adopté en 1993 pré-voyait la diminution progressive de la subvention, ce n’est que depuis 1997 que la subventiona connu réellement une baisse.

Figure 28 : Evolution des encaissements de la CNSS et de la subvention de la Caisse auxpolycliniques, 1997/98 - 2003 en Dirhams

L’équilibre d’exploitation des polycliniques a été assuré par l’augmentation du nombred’hospitalisations par la voie, notamment, de conventions de tiers payant26. En effet, laFédération Marocaine des Sociétés d’Assurances et de Réassurances (FMSAR) a signé, en2001, la convention du tiers payant la liant à la CNSS. Ce partenariat permet, au travers desdispositions de la convention, une meilleure prise en charge des soins d’hospitalisation desassurés, notamment en ce qui concerne les modalités d'admission, les délais de paiement et lesuivi des dossiers de facturation. Elle vise aussi la révision à la hausse des prix des actes médi-caux et des séjours dans les polycliniques, qui sont vieux de plusieurs années.

Par ces mesures, la CNSS cherche à réduire considérablement la subvention d’équilibre quipèse sur les ressources de la Caisse et améliorer celles des polycliniques.

Par ailleurs, le déficit était non seulement lié à une insuffisance du chiffre d’affaire, mais aussiet surtout à des frais de personnel qui sont hors de proportion avec l'activité potentielle despolycliniques.

A cet effet, il a été procédé à la restructuration des unités médicales, notamment par la réduc-tion des effectifs (870 agents en surnombre) avec comme objectif d’atteindre l’équilibre d’ex-

26- A la lumière des conclusions de l’audit stratégique des polycliniques, la gestion des ces dernières a été entièrement reconsidérée.L’accent a été mis sur l’amélioration de la qualité des soins et de l’accueil, ainsi qu’une meilleure maîtrise des coûts. En matière d’or -ganisation administrative et financière, la CNSS a procédé à un redéploiement du personnel des polycliniques, en plus de l’ajustementde la tarification, l’apurement des comptes, le recouvrement, l’informatisation, l’amélioration du contrôle de gestion, …




ploitation en 200527. La légère augmentation de l’effectif du personnel employé dans les poly-cliniques de la CNSS, qui est de l’ordre de 1,2% (3 092 en 2001 contre 2 949 en 1997/98) abeaucoup plus profité au personnel vacataire (16%) qu’à celui employé à temps plein (0,4%).

La diminution des autres charges de fonctionnement s’explique par la maîtrise des prévisionset l’optimisation des besoins nécessaires à l’activité des polycliniques, en partie, à travers ladiminution des crédits alloués aux travaux, fournitures et services extérieurs suite à la révisionà la baisse des contrats d’entretien et de maintenance.

Il est à noter que, dans le cadre de la mise en œuvre du code de couverture médicale de base,il est interdit à un organisme gestionnaire d'un ou de plusieurs régimes d'assurance maladieobligatoire de base, à savoir la CNSS et la CNOPS, de cumuler la gestion de l'assurance mal-adie avec la gestion d'établissements assurant des prestations de diagnostic, de soins oud'hospitalisation et/ou des établissements ayant pour objet la fourniture de médicaments,matériels, dispositifs et appareillages médicaux. La loi 65-00 a fixé à la CNSS (et la CNOPS)un délai de 3 ans à compter de la date d’entrée en vigueur de la présente loi, pour soit délé-guer la gestion à un autre organisme, soit opter pour un autre mode jugé approprié par les orga-nes délibérants des organismes gestionnaires concernés (Article 44 de la loi 65-00).

Un cahier des charges est en préparation par la CNSS dans l’objectif de lancer un appel d’of-fre pour le transfert de la gestion de ses 13 polycliniques.

5. LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ PAR L'ASSURANCEMALADIE

5.1. Les organismes d’assurance maladie

5.1.1. L’Assurance maladie dans le secteur public

La couverture médicale des personnels du secteur public est assurée essentiellement pas dessociétés mutualistes, au nombre de huit (8), à savoir :

• Mutuelle autonome des Forces Armées Royales ;

• Mutuelle des Forces auxiliaires ;

• Mutuelle générale de l’éducation nationale ;

• Oeuvre de la mutuelle des fonctionnaires et agents assimilés du Maroc ;

• Mutuelle générale du personnel des administrations publiques ;

• Mutuelle des douanes et impôts indirects ;

• Société fraternelle de secours mutuel et orphelinats du personnel de la sûreté nationale ;

• Mutuelle générale des PTT.

27- Ceci provient essentiellement de la politique volontariste de la CNSS de réduire l’effectif du personnel des unités médicales. Ceteffectif sera redéployé vers le régime général (siège et délégations) pour faire face aux besoins de renforcement des métiers fondamen -taux de la Caisse en matière de contrôle et d’inspection y compris le contrôle médical et l’assistance sociale.




Ces sociétés sont fédérées au sein de la Caisse nationale des organismes de prévoyance socia-le (CNOPS), à l’exception de la mutuelle des Forces Armées Royales qui s’est retirée depuisle 1er Juillet 1999.

La couverture des prestations maladie-maternité par ce secteur est organisée en deuxniveaux :

• le secteur commun : financé par des cotisations patronales perçues directement par laCNOPS et affectées au règlement des prestations servies dans le cadre du tiers-payant etpar des cotisations salariales perçues par les sociétés mutualistes et affectées au règlementdes soins ambulatoires ;

• le secteur mutualiste : financé exclusivement par des cotisations salariales perçues par lessociétés mutualistes et affectées au règlement du complément des frais de soins ambula-toires payés par le secteur commun ainsi qu’à la création et la gestion des œuvres socia-les.

La CNOPS assure la gestion du secteur commun à toutes les sociétés mutualistes qui la com-posent. Il s’agit d’une couverture de base maladie- maternité. La quasi-totalité de ces sociétésmutualistes disposent d’oeuvres sociales, notamment des structures de soins.

Le taux de couverture théorique des prestations assurées est assez élevé. Cependant, des dis-torsions entre les tarifs de responsabilité28 et les prix du marché ne permettent à ces mutuel-les de ne couvrir que moins de 45%, en moyenne, du coût réel des prestations prises encharge.

Le financement de cette prise en charge s’effectue essentiellement par des cotisations : près de4% pour le régime de base (2% des indemnités salariales à la charge des salariés et 2% à lacharge de l’employeur) et 1,8% du salaire de base et des indemnités de Résidence pour le régi-me complémentaire.

5.1.2. L’Assurance maladie des personnels de certains établissements publics

La couverture médicale dans le secteur semi-public est assurée par :

1- les sociétés mutualistes suivantes :

• Mutuelle de l’office d’exploitation des ports ;

• Mutuelle d’assistance médicale des tabacs ;

• Mutuelle de prévoyance et d’action sociale de Royal Air Maroc ;

• Caisse mutuelle complémentaire et d’action sociale des entreprises de production, detransport et de distribution d’électricité au Maroc ;

• Mutuelle d’action sociale du personnel de la caisse nationale de sécurité sociale ;

• Mutuelle de prévoyance sociale des cheminots ;

28- Le tarif de responsabilité est le tarif conventionnel, de référence, sur la base duquel les organismes d’assurance et de mutuelle rem -boursent les frais inhérents à certaines prestations. Pour la CNOPS, les tarifs de responsabilité sont restés inchangés depuis 1987. Letarif de responsabilité d’une consultation chez un médecin spécialiste est de 25 Dirhams et celui d’une consultation chez un généralisteest de 15 Dirhams.




• Mutuelle de la Banque centrale populaire (MBCP).

La Mutuelle de l’office d’exploitation des ports est la seule mutuelle du secteur semi public quiest membre de la CNOPS.

La Caisse mutuelle complémentaire et d’action sociale des entreprises de production, detransport et de distribution d’électricité au Maroc assure une couverture complémentaire àune caisse interne créée par l’établissement public.

La quasi totalité de ces sociétés mutualistes disposent d’oeuvres sociales et notamment desstructures de soins.

2- les régimes internes suivants :

• Régime interne des entreprises de production, de transport et de distribution d’électricitéau Maroc ;

• Régime interne de l’Office chérifien des phosphates ;

• Régime interne de Bank Al Maghrib.

Les cotisations varient d’un établissement à l’autre. Mais, en général, la part patronale dépas-se celle des salariés. Il arrive parfois que ces derniers ne cotisent aucunement (cas desemployés actifs de l’OCP).

Les taux de remboursement varient également. D’une manière générale, la couverture est plusgénéreuse que celle des mutuelles du secteur public.

5.1.3. L’Assurance maladie des salariés du secteur privé

La couverture médicale dans le secteur privé est assurée par :

1. les sociétés mutualistes suivantes :

• Caisse mutualiste interprofessionnelle marocaine (CMIM) ;

• Mutuelle du personnel de la société TUYAUTO ;

• Mutuelle du personnel de la société chantiers et ateliers du Maroc ;

• Mutuelle du personnel de la société LIMADET ;

• Mutuelle du personnel de la société générale des conduites d’eau.

Les cotisations sont partagées à parts égales entre les employeurs et les employés. La couver-ture des prestations assurées est élevée (la plus importante au niveau national).

2. les contrats d’assurances individuels et de groupes souscrits auprès des entreprises d’assuranceset de réassurance :

Les primes, variant selon la couverture choisie, sont déterminées soit en pourcentage de lamasse salariale soit selon des taux forfaitaires. En général, la part patronale est similaire à celledes employés.




5.2. La population couverte

L’assurance maladie au Maroc est facultative. Malgré la multiplicité des organismes opérantdans ce domaine, l’assurance maladie ne concerne que 13,6% de la population marocainetotale dont l’écrasante majorité est citadine. Environ deux tiers de la population couverte sontdes agents de l’Etat ou assimilés et leurs ayants droit. Ces taux ne tiennent pas compte desadhérents et ayants droits couverts par la mutuelle des FAR. En incluant cette dernière, lapopulation couverte par un organisme de couverture médicale serait identique à celle en1997/98 (16,3% de la population totale). La part des agents de l’Etat ou assimilés et leursayants droit s’élèverait à 67% (68% en 1997/98).

Figure 29 : Répartition des adhérents et assurés par organismes d’assurance maladie

5.3. Niveaux de couverture des régimes d’assurance maladie

Dans le secteur public, le taux théorique de couverture médicale est très élevé. Toutefois, ledécalage flagrant entre les tarifs de responsabilité et les prix réellement appliqués sur le mar-ché des soins ambulatoires tire ce taux vers le bas (moins de 45% en moyenne).

D’une manière plus détaillée, le régime de la mutualité public de base rembourse le médica-ment à hauteur de 70% du Prix Public Maroc (PPM) ; la complémentaire se charge de 16%en plus. Pour l’hospitalisation et les soins lourds, la CNOPS applique, en général, des taux trèsélevés compris entre 90% et 100%. Par contre pour les soins ambulatoires, le taux réel de cou-verture atteint à peine 10% de la consommation médicale effective.

Le financement de cette prise en charge s’effectue essentiellement par des cotisations : près de4% pour le régime de base (2% des indemnités salariales à la charge des salariés et 2% à lacharge de l’employeur) et 1,8% du salaire de base et des indemnités de résidence pour le régi-me complémentaire.

Dans le secteur privé des assurances, les taux de couverture varient d’une compagnie à uneautre. En général, le taux de couverture moyen tourne autour de 70% de la consommationmédicale effective. Cependant, ces compagnies donnent la priorité aux soins de ville (médi-caments, visites médicales, soins dentaires, lunetterie…) au détriment des soins lourds etcoûteux. Elles appliquent également un plafond de la consommation médicale par personneet par maladie situé autour de 25 000 à 30 000 Dirhams par an. Cette restriction vient s’ajou-ter à l’écrémage à l’entrée qu’effectuent les assurances privées au travers du dossier médical desfuturs adhérents.




Les autres régimes mutualistes se caractérisent par des situations très disparates. Mais en géné-ral, leurs taux de couverture sont plus généreux que les autres régimes déjà décrits.

5.4 Ressources et charges des organismes d’assurance maladie

Hormis la CMIM dont le rapport des dépenses par rapport aux recettes enregistre 86,47%, lesautres organismes connaissent des déficits, avec des rapports de 100,14% pour les mutuelles etrégimes internes et 121% en ce qui concerne les entreprises d’assurances.

Tableau 10 : Rapport des recettes et dépenses des organismesd’assurance maladie, Dirhams

(*) Y compris la MODEP et non compris la MFAR.

Le décalage entre les dépenses et les recettes que connaissent les mutuelles et les régimesinternes du secteur semi public est en général couvert par un apport supplémentaire de l’em-ployeur.




Encadré 2 : Perspectives de couverture du CMB

La réforme du financement du système de santé, régie par la Loi n° 65.00 portant code de la couver -ture médicale de base promulguée par Dahir n° 296.02.1 du 3 octobre 2002, vise à généraliser l’ac -cès aux services de santé et à améliorer le financement du système de santé par l’instauration progres -sive de la CMB dont les deux principales composantes : L’AMO et le RAMED.

Pour le secteur public, le plan de financement qui a été retenu prévoit la généralisation de l’assuran -ce maladie obligatoire pour couvrir l’ensemble des fonctionnaires, des agents et des titulaires de pen -sions de l’Etat, des Collectivités Locales, des établissements publics et des personnes morales de droitpublic. Cette couverture concerne 216 000 assurés nouveaux, dont 78 000 retraités, soit un total de700 000 nouveaux bénéficiaires, et un nombre global de 3,2 millions bénéficiaires.

Pour le secteur privé, et compte tenu des spécificités du travail dans ce secteur, marqué par sa propredynamique et le niveau relativement bas des salaires et des pensions de retraites, il a été convenu demettre en œuvre progressivement l’AMO dans une perspective d’élargissement du panier de soins etdes bénéficiaires. Au démarrage de ce régime, la population couverte comprendra les assujettis à lasécurité sociale (1 300 000) et leurs ayants droit (2 900 000), ainsi que les retraités dont la pensionest au moins égale à 70% du SMIG (108 000) et leurs ayants droits (240 000), de manière à fairebénéficier de ce système 4,6 millions de personnes.

La gestion de l’AMO est confié à la CNOPS pour les fonctionnaires et agents et titulaires de pen -sions de l’Etat des CL, des établissements publics et des personnes morales de droit public et à laCNSS pour les salariés et retraités du secteur privé. Par ailleurs, et à compter du 18 août 2005, etavec la mise en œuvre de la CMB, les taux de cotisation et de remboursement seront, pour la CNOPSrevus et nouvellement fixés pour la CNSS.

Fondé sur les principes de l'assistance sociale et de la solidarité nationale, le RAMED bénéficie auxpersonnes économiquement faibles non assujetties à aucun régime d'AMO de base et ne disposant pasde ressources suffisantes pour faire face aux dépenses inhérentes aux prestations médicales. Les person -nes éligibles au RAMED bénéficient, dans les établissements publics de santé, de la prise en chargetotale ou partielle des frais inhérents aux prestations de soins.

Il est à noter qu’une part importante de la population n’aura pas de couverture médicale. La couver -ture de cette population mitoyenne ne sera pas intégré à l’AMO dans un premier temps et qui ne serapas éligible au RAMED, devra constituer une priorité du gouvernement dans les années à venir en seconcentrant sur le secteur formel avant d’étendre la couverture aux travailleurs du secteur informel etaux agriculteurs. Toutefois, le Maroc est confronté à un taux de chômage élevé ainsi qu’à un secteurinformel très développé, ce qui rend potentiellement problématique l’extension de la couverture médi -cale reposant sur l’emploi.




Les compagnies d’assurance ont des ressources qui atteignent un peu plus des trois quarts dela totalité de leurs charges. Ces pertes réalisées sur le produit « assurance maladie » sont com-pensées par les résultats positifs réalisés sur les autres produits (accidents de travail et maladiesprofessionnelles, assurance véhicules, incendie, dégâts des eaux…) qui font partie du packa-ge que les compagnies d’assurance proposent à leurs assurés. En fait, l’assurance maladie jouele rôle de produit d’appel pour ce secteur.

L’équilibre enregistré par la CNOPS et les mutuelles qui la composent est artificiel, en raisondes difficultés à déterminer les dépenses effectives de ces organismes. C’est ainsi qu’il a étéestimé que les remboursements des dossiers par ces entités se font en fonction des recettesrecouvrées. En réalité, ces organismes connaissent un déficit chronique qui les empêche d’ho-norer leurs engagements dans des délais raisonnables, vis-à-vis aussi bien des prestataires desoins publics et privés que des adhérents.

Au 31 juillet 2003, le total restant dû par la CNOPS aux producteurs de soins s’élevait à 430millions de Dirhams, dont 43% au titre de l’année 2001. Dans le cadre de la réorganisation etla mise à niveau de la CNOPS, le déficit s’est fortement amélioré grâce à l’intervention del’Etat qui a permis d’apurer une partie des arriérés vis-à-vis des producteurs de soins. On peutégalement noter que le Ministère des Finances et de la Privatisation a apuré les dettes à l’é-gard de la CNOPS dues au titre des cotisations patronales impayées.

Cette révision des règles de financement, qui s’est traduite par le quasi-doublement du mon-tant de la contribution de l'Etat due à la CNOPS, a été accompagnée par un effort budgétai-re supplémentaire de 360 Millions de Dirhams consentis par les pouvoirs publics, conformé-ment aux dispositions du protocole d'accord triennal, signé le 16 mai 2002, entre l'Etat et cetorganisme, pour contribuer à l'apurement des dettes de la CNOPS vis-à-vis des producteursde soins.

Cette amélioration de la situation financière de la CNOPS a permis à cet organisme d’apurer,entre 2001 et 2004, plus de 2 milliards de dirhams de ses dettes vis-à-vis des producteurs desoins et à certaines mutuelles de raccourcir les délais de remboursement des assurés.

Les recettes des organismes d’assurance maladie sont constituées essentiellement des cotisa-tions et primes. Elles se chiffrent, en 2001, à 2 878,70 millions de Dirhams, enregistrant uneaugmentation annuelle de 7% par rapport à 1997/98.

Tableau 11 : Recettes des organismes d’assurance maladiepar types de cotisants en Dirhams

(*) Y compris la MODEP et non compris la MFAR

Presque la moitié des recettes (46%) sont collectées par la CNOPS et les mutuelles qui lacomposent, dont 50% à la charge des ménages (cotisations salariales) et 45% à la charge du




budget de l’Etat (cotisations patronales). Les compagnies d’assurance privées réunissent 28%de ces recettes, contre 21% pour les régimes internes et 5% pour la CMIM.

Figure 30 : Structure des recettes des organismes d’assurance maladie, 2001

En termes de moyenne par bénéficiaire, les recettes par bénéficiaire sont les plus élevées pourla CMIM et les entreprises d’assurance (avec respectivement 1 848 Dirhams et 1 416 Dirhamspar an). Elles atteignent à peine 787 Dirhams pour les mutuelles et régimes internes et 541pour la CNOPS et les mutuelles qui la composent.

5.5. Dépenses des organismes d'assurance maladie

Les dépenses des organismes d’assurance maladie sont constituées essentiellement des presta-tions servies aux adhérents, aux assurés et à leurs ayants droit. Elles se chiffrent à plus de troismilliards de Dirhams, dont les prestations représentent 94%.

De la même manière que pour les recettes, la CNOPS et les mutuelles qui la composentdépensent plus de 40% des dépenses engagées par les organismes d’assurance maladie. 96% deces dépenses sont servies en prestations. Les compagnies d’assurance privées dépensent 32%,les régimes internes 20% et seulement 4% pour la CMIM.

Figure 31 : Répartition des prestations des organismes d’assurance maladie




En termes de moyenne par bénéficiaire, les dépenses par bénéficiaire au niveau de la CMIMatteignent 1 512 Dirhams par an, contre 541 pour la CNOPS et les mutuelles la composant,952 pour les entreprises d’assurance et 1 510 Dirhams pour les mutuelles et régimes internes.

Tableau 12 : Dépenses des différents organismes d’assurance maladie, 2001


5.5.1. Les paiements directs des prestataires de soins (tiers payant)

Tout d’abord, il convient de préciser que les paiements effectués par les organismes d’assuran-ce maladie se composent des paiements directs des prestataires de soins (tiers payant) et desremboursements aux adhérents et assurés.

Seront analysés dans ce point, les paiements effectués par les divers organismes d’assurancemaladie dans le cadre du système du tiers payant et la structure de ces paiements par types deprestataires de soins.

La prise en charge des adhérents dans le cadre du tiers payant est utilisée en grande majoritépar la CNOPS. En 2001, sur l’ensemble des paiements des prestataires dans le cadre du tierspayant, 64% sont supportés par la CNOPS, contre seulement 19% pour les régimes internes,13% par les assurances privées et 4% par la CMIM.

Figure 32 : Paiement des prestataires dans le cadre du tiers payant, en Dirhams, 2001

Les paiements des prestataires dans le cadre du tiers payant profitent essentiellement au sec-teur de soins privé (32% pour les cliniques privées, 34% pour les cabinets privés et 9% pourles cliniques et cabinets mutualistes) et au secteur pharmaceutique (35%).




Tableau 13 : Paiements des prestataires de soins dans le cadre du systèmedu tiers payant, 2001 (en Dirhams)


Bien que les hôpitaux publics représentent plus de 80% de la capacité litière nationale, ils nebénéficient que de 6% du total des ressources versées par les organismes de couverture médi-cale dans le cadre de tiers paiement.

Figure 33 : Répartition des paiements des prestations dans le cadre du tiers paiementpar types de prestataires de soins

Par ailleurs, sur la période 1997/98 et 2001, les ILN ont enregistré la plus importante évolu-tion des dépenses absolues en terme de tiers paiement versé par les organismes de couverturemédicale en passant de 0,0005% en 1997/98 à 4,1% en 2001. Cette augmentation n’estcependant pas due à une plus importante demande de soins de santé par la population auxILN. Elle est due essentiellement au paiement des arriérés de la CNOPS à ces instituts.

Il est à noter que le niveau de prise en charge des frais de soins par chaque organisme dépendde ses relations avec les prestataires de soins. C’est ainsi que la politique de conventionne-




ment suivie par un organisme sous-tend la part de chaque type de prestataires dans les paie-ments directs de cet organisme :

• La CNOPS a beaucoup développé les conventions avec les cabinets privés (31%). Sespaiements vont également aux cliniques privées (27%) et dans une moindre mesure auxcliniques et cabinets des mutuelles et régimes internes (14%). Les hôpitaux publics drai-nent à peine 9 % des paiements effectués par cette caisse29 dont 7% aux CHU et 2% aureste des hôpitaux du Ministère de la santé ;

• Les autres organismes donnent plus d’importance aux soins ambulatoires. La part des cabi-nets privés va de 25 % (entreprises d’assurance) à 50% (mutuelles et régimes internes). Lapart de l’hôpital public est très négligeable, voire nulle (la CMIM n’a pas de conventionsavec les hôpitaux publics).

Figure 34 : Paiement des prestations en tiers payants

5.5.2. Dépenses des organismes d’assurance maladie par types de prestations

La part des médicaments et des biens médicaux dans les remboursements effectués aux adhé-rents et assurés par les différents organismes d’assurance maladie atteint plus de 50%. Ilssont suivis par les soins dentaires dont le poids est équivalent à 14% de ces remboursements.Les soins et prestations ambulatoires atteignent ensemble 20%, dont 9,6% pour les consulta-tions ; 6,5% pour les analyses et examens des cabinets de radiologie et des laboratoires d’ana-lyses médicales.

29- Il est à noter que, à défaut de quantités suffisantes de médicaments dans les hôpitaux publics, les patients en achètent dans les offi -cines privées pour être remboursés par la suite par leur organisme de prise en charge. Dans les cliniques privées, les médicaments sontlistés dans les factures déposées à l’organisme concerné.




Tableau 14 : Dépenses (remboursements aux adhérents et assurés)des organismes d’assurance maladie en Dirhams, 2001

(*) Y compris la MODEP et non compris la MFAR

Les remboursements des frais d’hospitalisation et de chirurgie représentent à peine 8,31%dans le total des remboursements effectués aux adhérents et assurés.

Tableau 15 : Prestations (tiers payant et remboursements) des organismesd’assurance maladie en Dirhams


A l'exception, du poste «Médicaments et biens médicaux » qui représente environs 40% desprestations servies par l’ensemble des organismes d’assurance maladie, la part des autres pres-tations varie entre 9% pour la radiologie et analyses, 12% pour les soins dentaires, 17% pourles consultations et 20% en ce qui concerne l’hospitalisation/chirurgie. La CNOPS et lesmutuelles la composant et les mutuelles et régimes internes consacrent une bonne partie deleurs dépenses en prestations à l’hospitalisation (respectivement 23% et 25%). Par contre, lapart la plus importante dans les prestations servies par les entreprises d’assurance va aux soinsdentaires avec environ 30% de ces prestations.




Figure 35 : Répartition des prestations assurées par les régimesde couverture médicale, 2001

La configuration des prestations couvertes par les organismes de couverture médicale a connuune modification entre 1997/98 et 2001 principalement au niveau des postes de dépenses liéesà « l’hospitalisation » et aux « Examens radiologiques et analyses médicales ». Les dépensesliées à ces prestations ont enregistré respectivement une diminution annuelle de l’ordre de 4%et 3%. Leur part est passée de 29% en 1997/98 à 20% en 2001 pour les hospitalisations et de12% en 1997/98 à 8,6% en 2001 pour les examens radiologiques et analyses médicales.

Figure 36 : Evolution des prestations couvertes par des organismes de couverturemédicale (Tiers payant et remboursement)

Cette diminution a profité aux dépenses en médicaments et biens médicaux dont la part estpassée de 32% en 1997/98 à environ 40% des dépenses des prestations assurées par les orga-nismes de couverture médicale, enregistrant ainsi un accroissement annuel de 11,7% durantcette période.

Dans le cadre de la mise en œuvre de la CMB, il y a lieu de se préparer à une augmentationdes besoins en ressources financières pour le système de santé. Bien que l’estimation desbesoins de financement nécessaire pour l’extension de la CMB ait été réalisée sur la base duniveau actuel des dépenses de santé, les besoins devraient augmenter dans le futur à un ryth-




me accru. Au Maroc, le développement économique et la poursuite de la transition démogra-phique et épidémiologique se traduiront par une hausse de la charge financière pesant sur lesystème d’assurance maladie. Il faut tenir également compte de la nécessité d’un financementadditionnel pour le RAMED. Son financement est assuré principalement par l'Etat, les col-lectivités locales et la participation des bénéficiaires (économiquement faibles relatifs).

Par conséquent, même si les ressources du système de santé devraient également augmentergrâce à l’obligation d’adhérer à l’AMO et à des changements simultanés dans la gestion deshôpitaux, la fixation du prix des médicaments et d’autres réformes, cette hausse serait-elle suf-fisante pour couvrir les besoins en ressources financières ?

6. RÔLE DE LA COOPÉRATION INTERNATIONALE DANS LEFINANCEMENT DE LA SANTÉ

Plusieurs pays donateurs et organisations internationales participent activement au finance-ment des activités sanitaires et des travaux connexes. Le montant global du financement dela santé par la coopération internationale a atteint à peine les 127 millions de Dirhams (11millions de $US) en 2001, contre un peu plus de 150 millions de Dirhams en1997/998. Soitune légère diminution du financement de la coopération internationale en santé d’environ4,2% par an durant cette période.

Encadré 3 : Perspectives du financement du systèmede santé dans le cadre de la CMB

L’intérêt de la prise en charge des soins préventifs dans la pérennisation de tout système de couverture médi -cale n’est plus à démontrer. Une liste des soins préventifs sera prise en charge par l’AMO pour l’enfant, lafemme, les personnes handicapées et les maladies à programme.

Au vu des paniers de soins retenus, les taux de prise en charge pour les soins délivrés dans le secteur publicsont plus élevés que dans le secteur privé en ce qui concerne les hospitalisations des assurés du secteur publicet le traitement des ALD / ALC pour les assurés du secteur privé. Ce type de mesure sera d’autant plusefficace que la tarification des actes et prestations délivrées dans le secteur public sera forfaitaire.

L’exclusion des soins ambulatoires pour une majorité des assurés du secteur privé défavorise le secteur privédont une partie importante du chiffre d’affaires provient des consultations ambulatoires. L’hospitalisationsans les soins de ville risquerait de déboucher sur une sur utilisation de l’hospitalisation et des services tech -niques de l’hôpital (laboratoire et radiologie). L’expérience internationale montre que la pise en charge desprestations de ville, même à des taux réduits limite la sur-utilisation des services de l’hôpital et réduit parconséquence les dépenses de l’assurance maladie.

Enfin, une série de mesures prises concourent à favoriser le recours aux soins dans le secteur public et à fairebénéficier ce secteur des financements additionnels générés par l’AMO dans la plus large mesure possible.




Cette diminution s’est traduite par une diminution de la part du financement de la coopéra-tion internationale dans la dépense globale de santé qui est passée d’un peu plus de 1% en1997/98 à 0,7% en 2001.

Ce financement représente à peine 3% du budget global du Ministère de la Santé, contre 5%en 1997/98 et 7% de ce même budget hors salaires en 2001, contre 12% en 1997/98.

6.1. Sources de financement

Contrairement aux données des CNS 1997/98, qui montrent que le financement de la coopé-ration internationale au profit de la santé provient plus de la coopération bilatérale et multi-latérale (89,6%) que des organisations internationales (10,4%), les résultats des CNS 2001prouvent un renversement des tendances au profit des organisations internationales dont lefinancement a atteint 53%.

Le financement de la coopération bilatérale et multilatérale au profit de la santé a connu unebaisse remarquable, due essentiellement au retrait de l’USAID ou la réduction de ses activi-tés dans le domaine sanitaire et son orientation vers d’autres secteurs tels que l’éducation etla promotion de la petite et moyenne entreprise. En effet, la part du financement de l’USAIDest passée de 52% en 19987/98 à 7% en 2001.

Afin de développer les activités de coopération, le Ministère de la Santé a développé des rela-tions de coopération avec d’autres organismes tels que l’AFD, l’AIEA, le Fonds Mondial, …

Cette nouvelle forme de coopération permet de responsabiliser le Ministère de la Santé à tra-vers sa contribution (en coûts partagés) au financement des programmes de coopération. Atitre d’exemple, dans le programme de coopération Ministère de la Santé - FNUAP pour lapériode 2002-2006, le montant de la contribution du Ministère de la Santé s’élève à 1 000000 $ US dont 150 000 $ US pour la première année.

Figure 37 : Structure de la coopération internationale par source de financement, 2001

Le financement au travers de la coopération française et espagnole n’a pas connu de change-ment. Par contre, la contribution de la coopération allemande a vu une nette améliorationpassant de 2,2% en 1997/98 à 13% en 2001, soit une augmentation annuelle de 56% durantcette période. Cette amélioration est due principalement à la participation de la GTZ et son




appui à la décentralisation du système de santé, aussi bien que la formation de techniciensortho-prothésistes.

6.2. Les institutions et les structures aidées

A l’instar des CNS 1997/98, le Ministère de la santé demeure en 2001 le principal bénéficiai-re des aides. En effet, il profite de la plus grande partie des aides de la coopération internatio-nale à hauteur de 88% de l’ensemble des contributions. Ces aides financent les activités desdivers niveaux. Cependant, c’est le réseau de soins de santé de base qui bénéficie de la part laplus importante, à savoir 45% de l’aide internationale, suivi par l’administration qui enobtient 23%30 (13% pour le niveau central et 10% pour le niveau local) et le réseau hospita-lier avec 16% (1% pour les CHU et 15% pour les autres hôpitaux). Les Instituts etLaboratoires Nationaux bénéficient, quant à eux, de 3% des aides ; soit une légère augmenta-tion par rapport aux CNS 1997/98.

Tableau 16 : Institutions et structures aidées par la coopération internationale, 2001

Par ailleurs, les aides de la coopération internationale bénéficient à la société civile verséedans le domaine sanitaire à hauteur de 7% de ses aides. La coopération internationale octroieaussi une petite partie de ses ressources à d’autres institutions, à savoir, les autres départementsministériels (1%) et les Collectivités Locales (4%).

Figure 38 : Structures du financement de la coopération internationalepar institutions aidées, 2001

30- Il s’agit essentiellement des dépenses en expertise et assistance technique.




6.3. Classification économique des dépenses de la coopération internationale

La coopération internationale dans le domaine de la santé a consacré en l’année 2001 auxmédicaments et bien médicaux 31% contre seulement 23,4% en 1997/98, soit une augmen-tation annuelle de 1,9% durant cette période. L’augmentation la plus importante a concernéles dépenses relatives aux investissements hors équipements, suivies des achats des biens deconsommation autres que les médicaments et les biens médicaux. Ces postes ont enregistrérespectivement des augmentations annuelles de l’ordre de 11,3% et 4,5% entre 1997/98 et2001.

Tableau 17 : Classification économique des dépenses de la coopération internationale

La part consacrée à l’équipement a connu par ailleurs une nette diminution annuelle de 12%,en passant de 37 à 27% seulement entre 1997/98 et 2001. Les services31 ont subit une petitevariation d’environ 3 points (30,8% en 1997/98 contre 28% en 2001), soit l’équivalent d’unediminution annuelle de l’ordre de 5% durant cette même période.

Figure 39 : Classification économique des dépensesde la coopération internationale, 2001

A l’exception du RSSB où les dépenses en médicaments et biens médicaux sont les plus éle-vées (66,5%), les CHU, l’administration centrale et locale consacrent ce financement à l’a-chat de services et à l’équipement de leur structure.

Les autres structures tels les hôpitaux publics et les ILN sont aussi portés vers l’achat de ser-vices et de biens de consommation hors médicaments et biens médicaux.

31- Il s’agit essentiellement des dépenses en expertise et assistance technique.




Figure 40 : Répartition des aides de la coopération internationale par typesde dépenses allouées au Ministère de la Santé

6.4. Classification fonctionnelle des dépenses de la coopération internationale

La part des soins dans l’aide financière apportée à la santé par la coopération internationalen’était pas si élevée en 1997/98, puisqu’elle se limitait à 60%. En 2001, ce taux a encore bais-sé à 54% seulement. Cette diminution a beaucoup plus touché les soins hospitaliers dont letaux de diminution annuel dépasse les 20%, contre une sensible augmentation des dépensesen soins ambulatoires (0,7% par an). La prévention sanitaire collective a aussi vu sa part dimi-nuer durant cette période. En effet, la part de l’aide attribuée à la prévention sanitaire collec-tive, qui était déjà faible en 1997/98 (10,5%), a été encore réduite en 2001, passant à 5% seu-lement. Soit une diminution de 15%.

Tableau 18 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopérationinternationale, 2001

Par ailleurs, l’administration, l’encadrement des programmes et les études sur le système desanté ont bénéficié d’une augmentation annuelle de 3% (27% en 2001 contre 20% en1997/98). Cette augmentation a touché également la formation et l’enseignement (13% en2001 contre 9,8% en 1997/98).




Figure 41 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopérationinternationale, 2001

De la même manière, cette répartition est différente selon la structure qui bénéficie de l’aidede la coopération internationale. Comme on peut s’y attendre, c’est les dépenses administra-tives, à travers les dépenses en expertise et en assistance technique, qui prédominent auniveau de l’administration centrale et locale. Il en est de même pour les soins ambulatoires auniveau du RSSB.

Les dépenses en formation et enseignement sont, par contre plus importantes dans les hôpi-taux publics (y compris les CHU) et les ILN. Les soins hospitaliers et la prévention sanitairecollective viennent respectivement en deuxième position au niveau de ces structures.

Figure 42 : Répartition des aides de la coopération internationale par niveaude dépenses allouées au Ministère de la Santé




CONCLUSION GENERALE

Dans un pays dont le revenu moyen est réduit (le PIB per capita est inférieur à 1 300 US$) etoù le taux de pauvreté atteint 15,3% de la population, les coûts liés à la santé constituent desobstacles majeurs au recours aux soins et à l’accès économique aux médicaments.

Cependant, depuis 1997/98, le système national de santé au Maroc a connu une améliorationnotable de son financement. Il n’en demeure pas moins que :

1. LA TAILLE DU FINANCEMENT DU SYSTÈME NATIONALDE SANTÉ RESTE FAIBLE ET LES SOINS TRÈS CHERS

La dépense globale de santé a atteint environ 19 milliards de Dirhams en 2001. C’est-à-direprès de 663 Dirhams par habitant (59 US$ au taux de change courant en 2001 ou 199 US$en termes de Parité de Pouvoir d’Achat). Elle représente 5% du PIB, ce qui constitue un déca-lage assez important par rapport à des pays au développement économique similaire où ce tauxest compris entre 6,4% et 12,2% en Tunisie, en Iran, en Jordanie et au Liban.

Le niveau de la consommation médicale (dépense globale moins l’administration, la préven-tion collective, l’enseignement, la recherche et la formation) a atteint, quant à lui, près de16,7 milliards de Dirhams durant la même période. Soit moins de 585 Dirhams par habitantet par an. Etant donné que celle-ci est égale à la somme des produits entre des prix et des quan-tités correspondantes, elle est faible si les prix et/ou les quantités le sont. Or, en examinant lesprix en termes relatifs par rapport aux revenus et au PIB, on découvre des ratios très élevés.Ce qui signifie que ce sont plutôt les quantités, autrement dit le recours aux soins et l’accèsaux biens médicaux, qui sont faibles et qui sous-tendent l’indigence du niveau de la consom-mation médicale et celui de la dépense globale de santé.

2. LE FINANCEMENT EST TOUJOURS FRAGMENTÉ, SA RÉPARTITIONINÉQUITABLE ET LE FINANCEMENT COLLECTIF DE LA SANTÉRESTE LIMITÉ

D’une manière générale, le financement du système national de santé est très fragmenté et sarépartition est inéquitable. Le paiement direct des ménages constitue la source de finance-ment principale du système alors que le financement collectif (fiscal et contributif) ne dépas-se guère 44% du financement global (28% pour la fiscalité et 16% pour le système contribu-tif c'est-à-dire l'assurance maladie) malgré l’augmentation de la part de l’Etat dans les dépen-ses totales de santé à travers le budget du Ministère de la Santé et la légère diminution despaiements directs des ménages.

Cette situation n’est point adaptée au financement d’un secteur dont les dépenses des indivi-dus sont, en général, imprévisibles, et parfois, catastrophiques. Bien évidemment, cette situa-tion s’aggrave particulièrement chez la population la plus pauvre.




3. INDIGENCE DE LA COUVERTURE MÉDICALE AU MAROC

En attendant la mise en œuvre de la couverture médicale de base (AMO et RAMED), la soli-darité institutionnalisée dans le domaine de la couverture médicale au Maroc est toujours fai-ble. D’une part, l’assurance maladie est facultative. Elle ne couvre que 16,3% de la populationmarocaine totale dont l’écrasante majorité est citadine. D’autre part, la prise en charge médi-cale des pauvres n’est pas institutionnalisée. Le système actuel des certificats d’indigence pourdes soins « gratuits » à l’hôpital est inéquitable et inefficient.

4. UNE RÉPARTITION DES RESSOURCES INCOMPATIBLEAVEC LES PRIORITÉS ET LES BESOINS ESSENTIELS DE SANTÉ

Les ressources mobilisées par le système national de santé sont consacrées, pour une bonnepart, aux médicaments. Cette situation est attribuée au prix du médicament, par rapport aupouvoir d’achat de la population marocaine, à l’importance de l’automédication (un huitiè-me des achats de médicaments sont effectués sans ordonnance) et au fait que la populationest habituée à ce que les prescriptions soient établies par les prestataires de services. Les médi-caments et les autres produits médicaux représentent 60% des paiements effectués par lesménages.

Par ailleurs, en dépit d’une plus grande importance accordée aux soins ambulatoires, le poidsde ces derniers demeure assez faible et est exacerbé par l’indigence de celui de la préventionsanitaire collective alors que les attentes à ce niveau sont élevées.

Les cabinets et les cliniques privés bénéficient toujours de la grande part du financement dela couverture médicale malgré la diminution des dépenses à ce niveau au profit des structuresdu Ministère de Santé et plus particulièrement le paiement des arriérés de la CNOPS a cesstructures. La part des dépenses des organismes de couverture médicale au profit des hôpitauxpublics est restée constante depuis 1997/98.

L’entrée en vigueur incessante du code de CMB, à travers ses deux composantes AMO etRAMED, prévoit d’augmenter la part des dépenses des organismes de couverture médicaledans les hôpitaux de 5% à 30%.

Problèmes liés à l’élaboration des CNS :

L’exercice des comptes nationaux de la santé 2001 a connu les mêmes problèmes et difficul-tés rencontrés lors de l’élaboration des premiers comptes : insuffisances liées aux systèmesd'information des diverses institutions intervenant dans le domaine de la santé et certainesautres institutions publiques (décalage entre l'enregistrement comptable et les véritablesaffectations ou réalisations, manque d'informations sur les prix unitaires des produits, éven-tuelle absence de traces ou d'écritures comptables relatives aux aides en nature) qui ontdemandé quelques fois des ajustements.

Ensuite, l'information sur l'assurance maladie est difficile à obtenir (plusieurs EEP n'ont pasrépondu) et sa configuration répond plus à des logiques et besoins internes des institutionsconcernées (EEP et compagnies d'assurance privées) qu'à une exploitation pour des besoinstels que ceux des comptes nationaux de la santé.

En outre, l'Enquête sur la Santé et la Réactivité, qui fut très utile pour déterminer les dépen-ses des ménages a nécessité beaucoup de « gymnastique » pour l’adapter aux besoins des CNS.En effet, le but de l'Enquête sur la Santé et la Réactivité est de déterminer les dépenses de




santé en les rattachant à son ordonnateur. Pour les CNS, l’objectif est de déterminer lesdépenses de santé là où elles ont été effectuées (ils suivent la trace des flux financiers entreinstitutions).

Enfin, à l’instar des premiers CNS, une partie assez importante des ressources et des dépensesdu système national de santé n'a pas été appréhendée. La disponibilité de l'information sur lefinancement des soins des Forces Armées Royales, de la Protection Civile, des œuvres socia-les des Ministères et de la médecine de travail aurait permis de mieux compléter la circons-cription et l'appréhension du financement du système national de santé.

En raison de la lourdeur de l'exercice et surtout des faiblesses des systèmes d'informationactuels et de l’effort continu et insistant auprès des institutions pour la collecte de l’informa-tion, il ne sera pas possible d'élaborer annuellement les comptes nationaux de la santé.L'espacement de cet exercice se réduira en fonction des améliorations, que le système natio-nal de santé pourra introduire, qui doivent concerner non seulement le secteur public maisprivé également.

Dans ce but, plusieurs actions peuvent être entreprises, à savoir :

• Introduire tous les aspects financiers et économiques liés aux CNS dans le système d'in-formation sanitaire du Ministère de la Santé.

• Etablir un système de routine pour les structures du Ministère de la Santé (support infor-matique, …) et pour les CL à travers des circulaires ou autres.

• Utiliser l'expérience sur les comptes nationaux de la santé dans la conception du futursystème d'information des hôpitaux publics.

• Accélérer l'introduction progressive de la comptabilité générale puis analytique dans cesétablissements.

• Améliorer les flux informationnels entre le niveau central et local.

• Mieux adapter l'Enquête Nationale sur les Niveaux de Vie des Ménages et/ou l’Enquêtesur la Santé et la Réactivité, en particulier à la logique de l'assurance maladie.

• Introduire autant que possible une partie sur les dépenses dans les enquêtes du Ministèrede la Santé sur la santé et la population.

Il est à noter que certaines actions ont été entreprises pour simplifier le processus de collectedes données. Il s’agit notamment de l’article 39 du décret n° 2-05-733 du 18 juillet 2005 prispour l’application de la loi 65-00 portant code de couverture médicale de base qui stipule queles organismes gestionnaires de l’AMO (CNOPS et CNSS) sont tenus de fournir au Ministèrede la Santé les informations utiles à l’élaboration des CNS.




BI B L I O G R A P H I E

- Bank Al Maghrib (différentes années), Rapports annuels, Rabat

- Banque Mondiale (2002), « Royaume du Maroc : Note sur la protection sociale »

- CHUs Rabat-Salé et Casablanca, Rapports d'activités

- CNTS, Rapports d'activités, Rabat

- CNSS, Rapports d’activités

- Haut Commissariat au Plan / Direction de la Statistique (différentes années), Annuaires sta-tistiques du Maroc, Rabat

- Haut Commissariat au Plan / Direction de la Statistique (2001), « Enquête Nationale sur laConsommation et les dépenses des Ménages », Rabat

- IPM, Rapports d'activités, Casablanca

- MACH E. P. et ABEL-SMITH B. (1984), « Planification des ressources financières du sec-teur de la santé », OMS, Genève

- Ministère de la Santé / DHSA et HERA (2004), « Profil épidémiologique et morbiditéhospitalière », Rabat

- Ministère de la Santé / DPRF / SEIS (2004), « Enquête Nationale sur la Santé et laRéactivité du Système de santé », Rabat

- Ministère de la Santé / DPRF / SES (2001), « Les Comptes Nationaux de la Santé1997/ 97 », Rabat

- Ministère de la Santé / DPRF / SCS (2002), « Répertoire de l'Offre de Soins », Rabat

- Ministère de la Santé / DPRF / SPS (2000), « Stratégie Sectorielle de la Santé », Rabat

- Ministère de la Santé / DPRF / SSERF (2001), « Synthèse des bilans comptables et budgé-taires de 2001 », Document de travail du MS, Rabat

- Ministère de la Santé / DRC (2005), « Projet de loi relatif au système de santé et à l'offre desoins », texte déposé au Secrétariat Général du Gouvernement en octobre 2005, Rabat

- Ministère de l’Emploi et de la Solidarité / DRESS (2002), « Les Comptes nationaux de laSanté 2001 », Série Statistique, Paris

- Ministère des Finances et de la Privatisation / DPEG (2002), « Actualité économique natio-nale », rabat

- Ministère des Finances et de la Privatisation / DPEG (2002), « Flash conjoncturel », Rabat

- Ministère des Finances et de la Privatisation (2003), « Rapport sur le secteur desEtablissements et Entreprises Publics », Rabat

- Ministère du Plan et des Prévisions Economiques (1999), Plan quinquennal 2000-2004,Rabat




- OMS (1997), « Rôles des secteurs public et privé dans le domaine pharmaceutique ».décembre.

- OMS (2003), « Rapport sur la santé dans le monde », Genève

- OMS (2003), « Guide d’élaboration des comptes nationaux de la santé », Genève

- OMS (2005), « Rapport sur la santé dans le monde », Genève

- PNUD (2004), « Rapport mondial sur le développement humain, 2004 », Economica

- PHR (2003), « Explication des Comptes nationaux de la santé : la méthodologie et leprocessus de mise en œuvre »

- PHR (2003), « L'utilisation des CNS pour informer le processus de décision politique »

- Touhami Abdelkhalek et Abdelaziz Chaoubi (1999), « Croissance économique et pauvretéau Maroc : Le contexte théorique »

- ZINE EDDINE EL IDRISSI M.D. (2003), « La couverture médicale au Maroc », Critiqueséconomiques, juillet-août, n°10, Rabat




A N N E X E S

A. 1 : Evolution du budget du Ministère de la Santé, du budget del'Etat et du PIB, en Dirhams courants, 1970-2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

A. 2 : Evolution de la structure du budget du Ministère de la Santé,en Dirhams courants, 1970-2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88

A. 3 : Synthèse des dépenses de toutes les délégations provincialeset préfectorales, en Dirhams, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

A. 4 : Synthèse de dépenses des CHU Casablanca et Rabat-Salé,en Dirhams, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .106

A. 5 : Synthèse des dépenses des instituts nationaux hors IFCS,en Dirhams, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107

A. 6 : Synthèse des dépenses de l'Administration Centrale,en Dirhams, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108

A. 7 : Disparités régionales des dépenses du MS par habitant(hors CHU, ILN, Administration Centrale et IFCS), 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109

A. 8 : Dépenses directes des ménages selon les différentesprestations fournies chez les différents prestataires, en dirhams, 2001 . . . . . . . . . . . . .110

A. 9 : Nombre de bénéficiaires de la couverture médicale au Maroc,2001 . . . . . 111

A. 10 : Ressources des régimes d'assurance maladie au Maroc,en Dirhams, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

A. 11 : Classification fonctionnelle des dépenses de la coopérationinternationale par structure et par activité, en Dirhams, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113

A. 12 : Classification économique des dépenses de la coopérationinternationale par structure, en Dirhams, 2001 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114


Dépôt légal: 2006/0039

ISBN: 9981-831-48-6

Réalisation :NADACOM Design - Rabat

Tél.: 212 37 68 25 50


comptes nationaux de la santé 2001

Documents