www.epfindia.gov.in

कर्मचारी भविष् v वधव संगठध

EMPLOYEES’ PROVIDENT FUNDS ORGANISATION

संvकु् E दािा प्रपत्र (आ ार)

COMPOSITE CLAIM FORM (AADHAR)

(उध र्ार्लों र्ें, जहा ंफार्म-11 (न् vअ) र्ें सदस् v क पअ् म जाधकारी, जसै ेआ ार धम् ोर वि ंोकक ााEा वििर् vअ.व.वध. पोर्मल पर उपलब् है वि ंvअ.व.वध. ववक्र्िरे् हो चकुा ह)ै

(APPLICABLE IN CASES WHERE EMPLOYEES’ COMPLETE DETAILS IN FORM-11 (NEW), AADHAR NUMBER AND BANK ACCOUNT DETAILS ARE AVAIALABLE ON UAN PORTAL

AND UAN HAS BEEN ACTIVATED)

फार्म स.ं – 19 (भविष् v वधव अवंEर् वधपर्ाध) / 10सी ( पेंशध प्रत् vाहर्) / 31 (भविष् v वधव आशशक प्रत् vाहर्)

[ FORM NO. – 19 (PF FINAL SETTLEMENT) / 10C (PENSION WITHDRAWAL BENEFITS) / 31 (PF PART WITHDRAWAL)]

1 दािा वजसके वलव आिेदध ककvा ह ैClaim applied for:

i) भ.वध.अंवEर् वधपर्ाध /Final PF Settlement ( ) ii) पेंशध प्रत् vाहर्/लाभ Pension Withdrawal Benefits ( ) iii) भ.वध. आंवशक प्रत् vाहर् P.F. Part Withdrawal ( )

(जो लागअ हो, उस पर का वधशाध लगावं) (Tick whichever is/are applicable)

2 सदस् v का धार् (स् पष् र् शब् दों र्ें):

Name of the member: (IN CAPITAL LETTERS)

3 vअ.व.वध./Universal Account Number (UAN)

4 आ ार धम् ोर / Aadhar Number:

5 स् थापधा र्ें काvम ग्रह् क वEवथ/ Date of joining the establishment:

6

क) भ.वध. आंवशक प्रत् vाहर् का उदेशेय v (जो लागअ हो, उस पर का वधशाध लगाव)ं

Purpose of PF PART Withdrawal: (Tick whichever applicable)

ा) रावश (रुपvों र्ें)/ Amount (in Rs.): _________________________________________

ग) साईर्/र्काध/फ्लैर् vा ‘’वजेंसी’’ के र्ाध् vर् से वधर्ाम् vा आिासीv ण् vा वल.आई.सी. क

अदाvगी के उदेशेय v से ली जाधे िाली रावश के वलव प्राप् EकEाम का पEा रर चैक वजसके प्ष र्ें

ोधाvा जाधा ह ैदशामव।ं

For purpose of Site/House/Flat or Construction through “agency” or

Repayment of Housing Loan or LIC, indicate cheque to be drawn “in favour

of” and payee’s address.

क्र.

सं/

SN

भ.वध. आवंशक प्रत् vाहर् का उदेशेय v / Purpose of PF Part Withdrawal

i आिास ण्/ स् थल/र्काध/फ्लैर् क ारीद vा वधर्ाम्/ िEमर्ाध र्काध र्ें

अवEररक् E पररिEमध/ आिास ण् को चुकाधे र्ें (पैरा 68ोी/68ोीोी/68ोीसी)

Housing Loan/Purchase of site/House/Flat or for

Construction/Addition, alteration in existing house/Repayment of

Housing loan (Para 68B/68BB/68BC)

ii फैक् र्री क Eालाोंदी vा ोंद होधा (पैरा 68वच)

Lockout or closure of factory (Para 68H)

iii सदस् v/पररिार क ोीर्ारी (पैरा 68जे)

Illness of member/family (Para 68J)

iv स् िvं/पुत्र/पुत्री /भाई/ोहध का वििाह (पैरा 68के)

Marriage of self/son/ daughter/brother/ sister (Para 68K)

v ोच्च चों के र्ैरिक के ोाद क वश्ष ा (पैरा 68के)

Post Matriculation education of children (Para 68K)

vi प्राकृवEक आपदा के र्ार्ले (पैरा 68वल)

Natural calamity (Para 68L)

vii स् थापधा र्ें वोजली उपलब् ध होधे क वस्थवE र्ें (पैरा 68वर्)

Cut in electricity in establishment

(Para 68M)

viii र्ेविकल उपकर् क ारीद (पैरा 68वध)

Purchasing equipment by physically handicapped (Para 68N)

ix सेिावधिृवि से वक िर्म से पहले (पैरा 68वधवध)

One year before retirement (Para 68NN)

x िररष् ठ पेंशध ोीर्ा vोजधा र्ें वधिेश (पैरा 68वधवधवध)

Investment in Varistha Pension BimaYojana (Para 68NNN)

7 धौकरी छोड़धे क वEवथ (vकद आिेदध भ.वध. आंवशक प्रत् vाहर् हEेु ह ैEो आिय vक धहं)

Date of leaving service: (not required if applying for PF Part Withdrawal)

8 क) स् थाvी ााEा संख् vा )पैध( (केिल 5 िर्म से कर् सेिाकाल होधे पर)

(कृपvा फार्म 15जी/15वच क दो प्रवEvां संलग् ध करें, vकद लागअ हो)

Permanent Account No.(PAN): (Only in case of service less than 5 years)

(Please enclose two copies of Form No. 15G/15H, if applicable)

ा) धौकरी छोड़धे का कार् / Reason of leaving Service:

- सेिा सर्ावि (क) ाराो स् िास् ् v के कार् (ा) वधvोक् Eा के य vापार के संकुचध विच्च छेदध के कार् vा

(ग) सदस् v के वधvंत्र् से परे कोई कार्

Service terminated on account of (a) ill health of member

(b) Contraction /Discontinuation of employer’s business or (c) Other Cause

beyond the control of the member

- य vवगगE कार् / Personal Reasons

9 पत्र य vिहार का पEा

Full Postal address

वपध/Pin..............................

- प्रर्ाव्E करEा ह ंकक वििर् र्ेरी जाधकारी के अधुसार सही ह।ै र्क प्रर्ाव्E करEा ह ंकक र्कधे vअ.व.वध. पोर्मल र्ें सीिेि िार्ा देाा ह ैरर सभी िार्ा प्रपत्र संख् vा 11 (धvा) सवहE ोकक ााEा वििर् रर आ ार

संख् vा, सही पाvा ह।ै कृपvा vअ.व.वध. पोर्मल र्ें कदव गव ोकक ााEे र्ें रावश का भुगEाध करें। वक वधरस् E चैक (वजसर्ें सदस् v का धार्, ोकक ााEा संख् vा रर आईवफवस कोि कदvा गvा ह)ै संलग् ध ह।ै

Certified that the particulars are true to the best of my knowledge. I certify that I have gone through the data seeded in UAN Portal and found all data, including Form No.-

11 (New), bank account details and Aadhar number, to be correct. Please make the payment in the bank account mentioned in the UAN Portal. A cancelled cheque

(containing member’s name, bank account number and IFS Code) is attached herewith.

- vकद रावश का उपvोग उपvुमक् E कललर् (6) र्ें कदव गव उदेशेय v के अलािा ककसी अन् v उदेशेय v के वलव होEा ह ैEो र्क संपअ म् रावश को ब् vाज सवहE िापस करधे के वलव उिरदाvी ह।ं

In case the amount is used for any purpose other than stated in column (6) above, I am liable to return the entire amount with penal interest.

सदस्v के हस् Eा्ष र

Member’s Signature

र्ोोाइल धम् ोर

Mobile Number

www.epfindia.gov.in

संयुक्तeतदावातप्रपत्रत(आधार)तभरनतेहेeुतअनुदेशत INSTRUCTION FOR FILLING THE COMPOSITE CLAIM FORM (AADHAR)

(संयुक्त तदावातप्रपत्रतऐसतेमामलोंतमेंतलागूतहोगातजहातंसदस्तयतप्रपत्र-11(नया)तमेंतवववरणतपूणणतकर ातहै,तआधारतनंबरत थातबैंकतखा तेकातवववरणतय.ूए.एन.तपोर्णलतपरतउपलब्तधतहैत थातए.ूए.एन.तसक्रियतक्रकयातगयातहै।तऐसेतसदस्तयतिनयोक्त ातकेतसत्तयापनतकेतनबनातसेधतेसंबंधध तकमणचारीतभववष्तयतिनधधतसंगननतकायाणलयतमेंताामणतजमातकरतसक तेहैं।)तत

(The Composite Claim Form (Aadhar) is applicable in cases where a member’s complete details in Form-11 (New),

Aadhar number and bank account details are available on the UAN Portal and UAN has been activated. Such members

can submit this form directly to the concerned EPFO office, without attestation of claim form by the employers.)

1. िनमतनांक्रक तहे ुतआवेदनतक्रकयातजातसक ातहै:-तThe application can be made for :

i) भववष्तयतिनधधतकेतअंि मतिनपर्ान/ततFinal P.F. Settlement ii) पेंशनतप्रत्तयाहरणतलाभत(केवलत10तवर्णतसेतकमतकातसेवाकालतहोनतेपर)तत

Pension Withdrawal Benefits (only if the service is less that 10 years)

iii) भववष्तयतिनधधतआंिशकतप्रत्तयाहरणत/तPF Part Withdrawal, दनुसारतबॉक्तसतमेंतिनशानतलगाएं/तTick the boxes accordingly.

2. नाम: नामतस्तपष्तर्तअक्षरोंतमेंतिलखें/तName : Name in CAPITAL LETTERS

3. यू.ए.एन. : 11तअंकोंतकीतयूिनवसणलतखा ातसंखतयातकातउलतलेखतकरेंत/तUAN: Please mention the 11 digit Universal Account Number.

4. कृपयातबारहतअंकोंतकीतआधारतसंखतयातकातउलतलेखतकरें/Kindly mention 12 digits Aadhar Numberत

तततत5.ततस्तथापनातमेंतकायण ग्रहणतकीति धथ: ददन/माह/वर्णतकेताामेर्तमें /तDate of Joining the establishment: In DD/MM/YYYY format

6. भववष्तयतिनधधतआंिशकतप्रत्तयाहरणतकातउदेशेयतयतररतआवयतयकतरािश/तPurpose of PF Part Withdrawal and Amount required:

(इनमेंतसतेकोईतएकतकारणतहोनातचादहए)त/तThe purpose may be one of the following:

i) आवासेयतऋणत/भूिमत/घरत/फ्लैर्तखरीदनेतहे /ुतव णमानतघरतमेंतिनमाणण/अि ररक्त ताेरतबदल/तआवासेयतऋणतकोतचकुानतेकेतिलए:तकोईतदस्त ावजेतअपेषितक्ष तनहींतहै।तक्रकसेतदस्त ावेजत(नयातघोर्णातपत्र/तउपयोधग ातप्रमाणतपत्रतइत्तयादद)तकीतआवयतयक ातनहींत है।त Housing Loan/purchase of site/house/flat or for construction/Addition alteration in existing

house/Repayment of Housing loan: No document is required. No document (New Declaration Form/Utilization Certificate etc.) is required.

यददतअधग्रमतसाईर्/मकान/फ्लैर्तकीतखरीदतयातएजेंसेतकेतमाध्तयमतसेतिनमाणणतयातआवासेयतऋणतकीतअदायगेतकेतिलएतहैत ोतजजसकेतपक्षतमेंतअदातक्रकयातजानातहै,तउसकातनामतदशाणएत।त In case the advance is for purchase of site/house/flat or construction through Agency or repayment of Housing Loan then indicate the name in whose favour the payment has to be made.

ii) ाैक्तरीत की ालाबंदी या बंद होना/त क्रकसेत दस्त ावेजत कीतआवयतयक ात नहींत हैत /त Lockout or closure of factory: No

document is requiredत. iii) सदस्तय/पररवारतकीतबेमारीत: i) डॉक्तर्रतकातप्रमाणतपत्रतररतii )तिनयोक्त ातवावारातप्रमाणतपत्रतक्रकतसदस्तयतकेतपासतकमणचारीत

राज्तयत बेमात िनगमत कीत सुववधात उपलब्तधत नहीतं हैत /Illness of member/family: i) Certificate of doctor and ii )

Certificate by employer that ESIC facility is not available to the member.

iv) स्तवयं/बेर्ा/बेर्ी/भाई/बहनत कीत शादी:त क्रकसेत दस्त ावेज/शादीत काडणत कीत आवयतयक ात नहींत हैत /त Marriage of

self/son/daughter/brother/sister: No document/Marriage Card is required. v) बच्चतचोंतकीतमैदरकत केत बादतकीत िशक्षा:त क्रकसेत दस्त ावजेतकीतआवयतयक ातनहींत हैत /तPost Matriculation education of

children: No document is required.

vi) प्राकृि कतआपदातकेतअसाधारणतमामले:तक्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवयतयक ातनहीतंहैत/तNatural calamity of exceptional

cases: No document is required. vii) स्तथापनातमेंतनबजलीतकीतकर्ौ ेत:क्रकसेतदस्त ावजेतकीतआवयतयक ातनहींत हैत/तCut in electricity in establishment:तNo

document is required.

viii) शारीररकतरूपतसतेववकलांगतवावारातउपकरणतकीतखरीद:तधचक्रकत्तसातप्रमाणतपत्रतकीतआवयतयक ातहै/तPurchase of equipment

by physically handicapped: Medical certificate is required.

ix) सेवािनवजृत् तसतेएकतवर्णतपवूणतकुलतभववष्तयतिनधधतबकायातकात90%त कतिनकालतसक तेहैं।तक्रकसेतदस्त ावेजतकीतआवयतयक ातनहींतहैत/One year before retirement: 90% of total PF balance can be withdrawn. No document is required.

x) वररष्तनत पेंशनत बेमात योजनात मेंत िनवेश:त कुलत भववष्तयत िनधधत रािशत कात 90त% कत एल.आई.से.त मेंत अं रर त करत सक तेहैं।क्रकसेत दस्त ावजेत कीतआवयतयक ात नहींत हैत /त Investment in Varistha Pension Bima Yojana: 90% of total PF

balance can be transferred to LIC. No document is required.

7. नौकरीतछोड़नेतकीति धथ: ददन/माह/वर्णतकेताामेर्तमेंत/ Date of leaving service: In DD/MM/YYYY format

8. (क)तस्तथायेतखा ातसंखतयात(पनै):तपांचतवर्णतसेतकमतकातसेवाकालतहोनेतपर / (a) Permanent Account Number (PAN): In case of

service less than 5 years.

ाामणत15जे/15एचतकीतदोतप्रि यातंसंलग्तनतकरें,तयददतलागूतहोत/तPlease submit two copies of Form 15G/15H, if applicable.

(यददतभ.िन.तसेतआंिशकतप्रत्तयाहरणतकेतिलएतआवेदनतकरतरहेतहैंत ोतपैनतकीतआवयतयक ातनहीतंहै)त/त(PAN not required if applying for तत

PF Part Withdrawal)

(ख)तनौकरीतछोड़नेतकातकारण: केवलतभ.िन.तअंि मतिनपर्ानतकेतमामलेतमेंत:तइनमेंतसतेकोईतएकतकारणतहोनातचादहएत/त(b) Reason for

leaving service : Only in case of PF Final Settlement. The reason may be: त

I. समापनतकेतकारण/तTermination on account of

a) सदस्तयतकीतबेमारी/तIll health of member

b) िनयोक्त ातकेतव्तयापारतमेंतकमे/बंदतहोनात/Contraction /Discontinuation of employer’s business or

c) सदस्तयतकेतिनयंत्रणतसतेबाहरतअन्तयतकारण/तOther cause beyond the control of the member

d) व्तयजक् ग तकारणत/तPersonal Reasons

II. वववाहत(मदहलातसदस्तयतकेतिलए)त/तMarriage (for female member)

III. ववदेशतमेंतस्तथायेतरूपतसतेबसनतेकेतकारण/तPermanent Settlement Abroad

आयकरत(र्ीडेएस)तकार्ातजाएगातयददतसेवात5 वर्णत(60 माह)तसेतकमतहै।तआयकरत(र्ीडेएस)तनहींतकार्ातजाएगातयददतकुलतशेर्तरू.त50,000 सेतकमतहै।तयवायवपतऐसेतमामलोंतमेंतर्ीडेएसत10% कीतदरतसेतकार्ातजाएगातयददतसदस्यतपैनतप्रस् ु तकर ातहै।तपनैतप्रस् ु तनहीतंक्रकएतजानेतकेतमामलेतमेंत34.608% कीतदरतसेतर्ीडेएसतकार्ातजाएगा।

Income Tax (TDS) is deducted if the service is less than 5 years (60 months). No Income Tax (TDS) is deducted in case the total balance is less than Rs. 50,000/-. However, TDS is deducted @10% if the member submits PAN in such cases. In case PAN is not submitted, then TDS @34.608% is deducted.

व णमानतस्तथापनातकेतसाथ-साथतवपछलीतस्तथापनातकीतकुलतसेवातकीतगणनातकीतजाएगे,तअ :तसभेतभववष्तयतिनधधतखा ोंतकोतएकतसाथतिमलानेतकातसुझावतददयातजा ातहै।त The total service in the present establishment as well as previous establishment is counted and, therefore, it is advisable to merge all PF accounts.

9. कृपयातसदस्तयतकेतप तेकातउलतलेखतकरें/तKindly mention the address of the member.

10. सदस्तयतवावारातराजस्तवतस्तर्ांपत(रूपयेत1/-त)तलगानतेकीतआवयतयक ातनहींतहैत/तNo Revenue stamp (Re. 1/-) is required to be affixed by

the member.