comment gérer les contre-indications à l’analgésie ... · à l’analgésie péridurale ......
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Comment gérerComment gérerles Contre-Indicationsles Contre-Indications
à là l’’Analgésie PériduraleAnalgésie PériduraleCh. LAIGLECh. LAIGLE Pôle Anesthésie Réanimation Pôle Anesthésie Réanimation
CHU AmiensCHU Amiens
IntroductionIntroduction
Intensité douleurs «Intensité douleurs « péripartumpéripartum » importantes» importantes((MelzackMelzack, Pain 1975), Pain 1975)
Variabilité selon les parturientes, souvent «Variabilité selon les parturientes, souvent « la pire jamais enduréela pire jamais endurée » »((MelzackMelzack, Pain 1993), Pain 1993)
2700 parturientes, multicentrique, douleur sévère à très sévère (50%),2700 parturientes, multicentrique, douleur sévère à très sévère (50%),modérée (35%), absente ou faible (15%)modérée (35%), absente ou faible (15%)
((BonicaBonica, in , in MelzackMelzack, , Textbook Textbook of Pain, 1984)of Pain, 1984)
1000 femmes, 80% douleur sévère à intolérable, EVA 60 à 901000 femmes, 80% douleur sévère à intolérable, EVA 60 à 90((Ranta Ranta et al., AAS 1995)et al., AAS 1995)
Intensité évolue / travail : modification des besoins analgésiquesIntensité évolue / travail : modification des besoins analgésiques((Capogna Capogna et al., BJA 1998)et al., BJA 1998)
ChL JARP 2008
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EVALUATION OBJECTIVE DE LADOULEUR DU TRAVAIL
(Melzack et al., Can Med Assoc J 1981 )ChL JARP 2008
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Primipares Multipares
Attentes maternelles et expérience de la douleur pendant le travail chez 1091 finlandaises
Ranta, Acta Anaesthesiol Scand 1995
ENS (0-10)
nombre de parturientes
IntroductionIntroduction
APD en obstétrique : «APD en obstétrique : « gold gold standardstandard » »
Pratique de lPratique de lʼ̓analgésie obstétricale péridurale en augmentationanalgésie obstétricale péridurale en augmentationEnquête 3 jours dEnquête 3 jours dʼ̓anesthésie en France en 1996 : 51%anesthésie en France en 1996 : 51%
((AuroyAuroy et al., AFAR 1998) et al., AFAR 1998)
Enquête 4 régions 1998 : 61,6%Enquête 4 régions 1998 : 61,6%(Palot et al., AFAR 2006)(Palot et al., AFAR 2006)
Les CI à lLes CI à lʼ̓APD ont beaucoup évolué ces dernières annéesAPD ont beaucoup évolué ces dernières années
Refus de la patiente : 1Refus de la patiente : 1èreère cause (39%) cause (39%)(Bergeret et al. AFAR 2000)(Bergeret et al. AFAR 2000)
Rapport bénéfice Rapport bénéfice –– risque / appréciation par MAR risque / appréciation par MAR
ChL JARP 2008
IntroductionIntroduction
Nombreuses techniques alternatives se développentNombreuses techniques alternatives se développent(Bruyère et Mercier, AFAR 2005; Porter, (Bruyère et Mercier, AFAR 2005; Porter, AnesthAnesth Intensive Care Med 2004; Intensive Care Med 2004; HuntleyHuntley et al., et al.,AJOG 2004)AJOG 2004)
Efficacité recherchée, mais inférieure à APDEfficacité recherchée, mais inférieure à APD(Palot et al., AFAR 1998)(Palot et al., AFAR 1998)
Evaluation efficacité : EVA et autres paramètres (contexte heureux)Evaluation efficacité : EVA et autres paramètres (contexte heureux)95% femmes satisfaites, analgésie insuffisante à 51% / auteurs)95% femmes satisfaites, analgésie insuffisante à 51% / auteurs)
((RantaRanta et al., AAS 1995) et al., AAS 1995)
Cahier des charges pour une bonne méthode alternative :Cahier des charges pour une bonne méthode alternative :EfficacitéEfficacitéRapport bénéfice Rapport bénéfice –– risque maternel et néonatal risque maternel et néonatalRéalisable tout au long du travailRéalisable tout au long du travail
ChL JARP 2008
Reste t-il des CI à lReste t-il des CI à lʼ̓APD en 2008 ?APD en 2008 ?
ABSOLUES :ABSOLUES :Refus de la patienteRefus de la patienteAllergie aux AL et/ou aux opiacésAllergie aux AL et/ou aux opiacésCoagulopathiesCoagulopathies non corrigées non corrigéesInfection locale ou générale non contrôléeInfection locale ou générale non contrôléeEtat de choc ou Etat de choc ou hypovolémiehypovolémie sévère sévère
ChL JARP 2008
RELATIVES :RELATIVES :Maladies neurologiques ou neuromusculairesMaladies neurologiques ou neuromusculairesAnticoagulationAnticoagulation préventive, prise d préventive, prise dʼ̓aspirineaspirinePlacenta Placenta praeviapraeviaLombalgies, déformation rachidienne, ATCD chirurgicauxLombalgies, déformation rachidienne, ATCD chirurgicauxChorioamniotiteChorioamniotiteCardiopathiesCardiopathiesDéfaut de communication, manque de collaborationDéfaut de communication, manque de collaboration
Refus de la patienteRefus de la patiente
Reste la CI majeureReste la CI majeure
Doit rester contestable pour lDoit rester contestable pour lʼ̓analgésie du travail, car alternative estanalgésie du travail, car alternative estune AG avec ses risques connus et décrits, engageant laune AG avec ses risques connus et décrits, engageant laresponsabilité de lresponsabilité de l ʼ̓anesthésiste dans le choix de la patienteanesthésiste dans le choix de la patiente
Notion importante dNotion importante d ʼ̓information éclairée, avec trace écrite dans leinformation éclairée, avec trace écrite dans ledossier médical (aspects juridique et médico-légal)dossier médical (aspects juridique et médico-légal)
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Etats infectieuxEtats infectieux
Réalisation APD chez une patiente fébrile controverséeRéalisation APD chez une patiente fébrile controversée
Corrélation APD Corrélation APD –– température température –– W obstétrical complexes W obstétrical complexes((FusiFusi et al., Lancet 1989) et al., Lancet 1989)
Hyperthermie faiblement corrélée à la bactériémieHyperthermie faiblement corrélée à la bactériémie50% patientes ayant une bactériémie => 50% patientes ayant une bactériémie => θθ > 38,8°C > 38,8°C10% patientes fébriles => hémoculture +10% patientes fébriles => hémoculture +
(Blanco et al, (Blanco et al, ObstetObstet and and GynecolGynecol 1981) 1981)
Cinétique de lCinétique de lʼ̓hyperleucocytose au cours de la grossessehyperleucocytose au cours de la grossesseÉlévation PNN dès 45Élévation PNN dès 45èmeème jour => 30 jour => 30èmeème SA SA
ChL JARP 2008
Etats infectieuxEtats infectieuxProblème de la Problème de la chorioamniotitechorioamniotite (1% des grossesses, 8% bactériémie)(1% des grossesses, 8% bactériémie)
319 grossesses avec 319 grossesses avec chorioamniotitechorioamniotite, 253 ALR réalisées, 253 ALR réalisées3 femmes 3 femmes bactériémebactériéme, aucune complication infectieuse, aucune complication infectieuseCCL : bénéfice potentiel > risque infectieux théorique attenduCCL : bénéfice potentiel > risque infectieux théorique attendu
(Bader et al, (Bader et al, RegionalRegional AnesthAnesth 1992) 1992)
Abcès péridural Abcès péridural (0,2 à 1,2/10000 admissions) (0,2 à 1,2/10000 admissions) Staphylocoque, 1/3 pas de germe, foyer à distance +++Staphylocoque, 1/3 pas de germe, foyer à distance +++Obstétrique : souillure aiguille, cathéter, seringue, solution, infection locale, Obstétrique : souillure aiguille, cathéter, seringue, solution, infection locale, voie hématogène exceptionnellevoie hématogène exceptionnelle
((NganNgan KeeKee et al., BJA 1992) et al., BJA 1992)Abcès périduraux décrits sans pose de cathéterAbcès périduraux décrits sans pose de cathéter
((KitchingKitching et et RiceRice, BJA 1993, BJA 1993))
MéningiteMéningiteSouillure, contamination, mauvaise asepsie, voie hématogène)Souillure, contamination, mauvaise asepsie, voie hématogène)
(Davis et (Davis et HargravesHargraves, , AnesthesiaAnesthesia 1993) 1993)ChL JARP 2008
Etats infectieuxEtats infectieuxInfections viralesInfections virales
HerpèsviridaeHerpèsviridaePrimoinfectionPrimoinfection et récidive plus sévère pendant la grossesse et récidive plus sévère pendant la grossesseATCD ATCD primoinfectionprimoinfection => 84% récurrence / grossesse => 84% récurrence / grossesse (N Eng J (N Eng J medmed 1985) 1985)
Rétrospective, 247 patientes Rétrospective, 247 patientes (Bader et al, (Bader et al, RegionalRegional AnaesthAnaesth 1990) 1990)récidive / corticothérapie, prurit / morphiniques APDrécidive / corticothérapie, prurit / morphiniques APD
Pas de CI / APD sauf localisation cutanée au point de ponctionPas de CI / APD sauf localisation cutanée au point de ponction
VIHVIHRisque infectieux, crainte réactivation et séquellesRisque infectieux, crainte réactivation et séquellesHughes et Hughes et collcoll : 30 patientes, APD/morphine/0, avant, 4 et 6 mois : 30 patientes, APD/morphine/0, avant, 4 et 6 mois18 APD : 0 modifications biologiques ou aggravation maladie18 APD : 0 modifications biologiques ou aggravation maladie
(Hughes, (Hughes, AnesthesiologyAnesthesiology 1995) 1995)VIH : pas une CI pour APD VIH : pas une CI pour APD (Blood patch = 0)(Blood patch = 0)
Hépatites (B et C) Hépatites (B et C) (Coleman et Traynor, AAS 1999)(Coleman et Traynor, AAS 1999)
risque troubles risque troubles coagcoag et thrombopénie (IFN) et thrombopénie (IFN)ChL JARP 2008
CoagulopathiesCoagulopathies
Thrombopénie (5-10% grossesses) => gestationnelle (75%)Thrombopénie (5-10% grossesses) => gestationnelle (75%)HémodilutionHémodilutionTurnTurn over plaquettaire augmenté over plaquettaire augmentéCIV placentaireCIV placentaire
Numération Numération PlaqPlaq et grossesse : et grossesse :Chute de 10% (N : 116 - 319 G.lChute de 10% (N : 116 - 319 G.l-1-1) ) ((BoehlenBoehlen et al., et al., ObstetObstet GynecolGynecol 2000) 2000)
33èmeème Tri : dépistage PTI Tri : dépistage PTI
Hémostase et grossesse : Hémostase et grossesse : (Nathan et al., AFAR 2007)(Nathan et al., AFAR 2007)
F VII, VIII, F VII, VIII, WillebrandWillebrand x 3, x 3, FibFib x 2, XI idem x 2, XI idem Antithrombine, protéines C et S, Antithrombine, protéines C et S, ActAct. . PlasminogènePlasminogène
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CoagulopathiesCoagulopathiesValeur seuil (SFAR et AFSSAPS) : Valeur seuil (SFAR et AFSSAPS) : > 75000 G.l> 75000 G.l-1-1
Thrombopénie stableThrombopénie stableIntervalle numération et APD courtIntervalle numération et APD courtPas de trouble de coagulation associéPas de trouble de coagulation associéPraticien confirméPraticien confirméSurveillance neurologiqueSurveillance neurologique
Seuils retrouvés dans la littérature :Seuils retrouvés dans la littérature :170 patientes, 50 à 100 G.l170 patientes, 50 à 100 G.l-1-1, , ComplCompl : 0 : 0 ((FrenkFrenk et al., Can J et al., Can J AnaesthAnaesth 2005) 2005)
40 patientes, 69 à 98 G.l40 patientes, 69 à 98 G.l-1-1, , ComplCompl : 0 : 0 ((BeilinBeilin et al., et al., AnesthAnesth AnalgAnalg 1997) 1997)
Autres thrombopéniesAutres thrombopéniesHELLP HELLP ∑ ∑ : risque hématome : risque hématome périmédullairepérimédullairePTI : (1 à 3/1000, 3% des thrombopénies OBST)PTI : (1 à 3/1000, 3% des thrombopénies OBST)Rétrospective, 119 grossesses, 92 femmes, 42 APDRétrospective, 119 grossesses, 92 femmes, 42 APD27 27 PlaqPlaq < 100 G.l < 100 G.l-1-1, 2/119 hémorragies , 2/119 hémorragies ((WebertWebert et al., Blood 2003) et al., Blood 2003)
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AnticoagulantsAnticoagulantsRisque dRisque dʼ̓hématome sous TTT anticoagulanthématome sous TTT anticoagulant
En chirurgie :En chirurgie :730000 RA, 14 hématomes (1/50000) 730000 RA, 14 hématomes (1/50000) ((AuroyAuroy et al., BJA 1994) et al., BJA 1994)
Risque APD : 1/50000, RA : 1/22000 Risque APD : 1/50000, RA : 1/22000 ((HalajamaeHalajamae, AAS 1996), AAS 1996)
En obstétrique :En obstétrique :Rétrospective, 2580000 Rétrospective, 2580000 AcchtsAcchts, 505000 / ALR, 505000 / ALR1 hématome compressif => récupération complète après chirurgie 1 hématome compressif => récupération complète après chirurgie (Scott et(Scott etHibbardHibbard, BJA 1990), BJA 1990)Prospective, 108133 APD, 14856 RA, 46 atteintes Prospective, 108133 APD, 14856 RA, 46 atteintes neuroneuro, hématome = 0 , hématome = 0 (Scott(Scottet et TunstallTunstall, Int J , Int J ObstetObstet AnesthAnesth 1995) 1995)
Recommandations : Recommandations : (surveillance (surveillance neuroneuro +++) +++)Prophylaxie APD : 12 à 24 heures après injection HBPMProphylaxie APD : 12 à 24 heures après injection HBPMThérapeutique : dosage Thérapeutique : dosage antiXaantiXa avant tout geste avant tout gesteAblation KT à distance injectionAblation KT à distance injection
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Maladies neurologiquesMaladies neurologiques
Longtemps CI par mauvaise connaissance physiopathologie etLongtemps CI par mauvaise connaissance physiopathologie etrisque potentiel drisque potentiel dʼ̓aggravationaggravation
EpilepsieEpilepsie : pas une CI : pas une CITaux Taux épileptogèneépileptogène AL > doses thérapeutiques AL > doses thérapeutiquesConvulsions : PASSAGE INTRAVASCULAIREConvulsions : PASSAGE INTRAVASCULAIRE
Grossesse et AVCGrossesse et AVCPériode de survenue fréquente : 1/12000 Période de survenue fréquente : 1/12000 ((SharsharSharshar et al., Stroke 1995) et al., Stroke 1995)
Hémorragique (1/22000), ischémique (1/23000)Hémorragique (1/22000), ischémique (1/23000)APD recommandée : limite les poussées APD recommandée : limite les poussées tensionnellestensionnelles
ChL JARP 2008
Maladies neurologiquesMaladies neurologiques
SEPSEPCrainte de poussée / APDCrainte de poussée / APDPoussée : évolution naturelle en postpartumPoussée : évolution naturelle en postpartumMulticentrique, Europe, 254 patientes SEP, grossesse et 1 anMulticentrique, Europe, 254 patientes SEP, grossesse et 1 anRisque de poussée Risque de poussée grossesse, grossesse, 1 1erer trimestre postpartum trimestre postpartum=> Innocuité APD chez ces patientes => Innocuité APD chez ces patientes (Nelson et al., JAMA 1988)(Nelson et al., JAMA 1988)
NeurofibromatoseNeurofibromatoseRecklinghausen : CI classiqueRecklinghausen : CI classiqueExploration rachis (RMN ou tomographie) avant APDExploration rachis (RMN ou tomographie) avant APDRisque de brèche si HTIC +++ Risque de brèche si HTIC +++ ((DounasDounas et al., Can J et al., Can J AnaestAnaest 1995) 1995)
ChL JARP 2008
CardiopathiesCardiopathiesPrise en charge spécialisée au cours du travailPrise en charge spécialisée au cours du travail
Modifications importantes et brutales Qc et RVSModifications importantes et brutales Qc et RVS=> haut risque de décompensation=> haut risque de décompensation=> discussion INDICATION APD pour le travail=> discussion INDICATION APD pour le travail
IM ou IAIM ou IAPrévention VC périphérique et Prévention VC périphérique et FC / douleur et efforts expulsifs FC / douleur et efforts expulsifsFacilite extraction instrumentaleFacilite extraction instrumentaleEviter : hypoTA, remplissage, usage Ephédrine®Eviter : hypoTA, remplissage, usage Ephédrine®
RARACI relative, controverséeCI relative, controversée TA, FC et RV mal tolérée TA, FC et RV mal toléréeBloc Bloc ∑ ∑ : risque de décompensation (remplissage, Ephédrine®): risque de décompensation (remplissage, Ephédrine®)
ChL JARP 2008
CardiopathiesCardiopathies
Cardiopathies congénitales avec shunt G-DteCardiopathies congénitales avec shunt G-Dte(défect septal, ductus arteriosus)(défect septal, ductus arteriosus)Pas de CI, hypoTA bien toléréePas de CI, hypoTA bien toléréeAPD : APD : douleur et douleur et FC et Qc : FC et Qc : risque de décompensation risque de décompensation
Cardiopathies cyanogènesCardiopathies cyanogènes(tétralogie de Fallot, (tétralogie de Fallot, ∑ ∑ dd ʼ̓Eisenmenger, coarctation)Eisenmenger, coarctation)Idem RAIdem RA RVS et Rveineux mal tolérée RVS et Rveineux mal toléréeCas cliniques publiés avec APD chez ces patientesCas cliniques publiés avec APD chez ces patientes
(Autore et al., Anesthesiology 1999; Lockhart et al., Anesthésiology 1999)(Autore et al., Anesthesiology 1999; Lockhart et al., Anesthésiology 1999)
Surveillance lourde (PAS)Surveillance lourde (PAS)
ChL JARP 2008
Pathologie rachidiennePathologie rachidienne
LombalgiesLombalgies50% des femmes enceintes50% des femmes enceintesPas de CI à lPas de CI à lʼ̓APDAPDPrécautions (examen Précautions (examen neuroneuro, limiter le bloc moteur, position patiente,, limiter le bloc moteur, position patiente,éviter torsion du rachis)éviter torsion du rachis)
Sciatiques et lombalgies chroniquesSciatiques et lombalgies chroniquesLombalgies chroniques : récidive / grossesseLombalgies chroniques : récidive / grossesse1% : hernie discale L4-L5 ou L5-S11% : hernie discale L4-L5 ou L5-S1Pas de CI, mais taux échec +++Pas de CI, mais taux échec +++Retard à lRetard à l ʼ̓installation du bloc analgésique / mauvaise diffusioninstallation du bloc analgésique / mauvaise diffusionChirurgie : échec + fréquent : cloisonnement de lChirurgie : échec + fréquent : cloisonnement de lʼ̓espaceespace
ChL JARP 2008
Pathologie rachidiennePathologie rachidienneScolioseScoliose
1/1500 à 1/120001/1500 à 1/12000Réalisation APD très difficile surtout après chirurgieRéalisation APD très difficile surtout après chirurgieCI relative après chirurgie correctrice controverséeCI relative après chirurgie correctrice controverséeIncidence élevée de complicationsIncidence élevée de complicationsInformation patiente / difficultés, complications, alternativesInformation patiente / difficultés, complications, alternatives
Spina Spina bifidabifida1 à 3/1000 naissances1 à 3/1000 naissancesCône médullaire bas fixé (L2-L3)Cône médullaire bas fixé (L2-L3)Déficits neurologiques et sphinctériensDéficits neurologiques et sphinctériensPonction basse (L4-L5)Ponction basse (L4-L5)Efficacité partielle (espace discontinu)Efficacité partielle (espace discontinu)ALLERGIE AU LATEX ALLERGIE AU LATEX à rechercherà rechercher
ChL JARP 2008
UrgencesUrgences
Situations nécessitant une extraction urgente du fSituations nécessitant une extraction urgente du fœœtus restent destus restent desCI à lCI à lʼ̓APDAPD
délai ddélai dʼ̓installation APD incompressible installation APD incompressible et incompatible avec et incompatible avec lalarapidité du geste si mise en jeu rapidité du geste si mise en jeu du pronostic vitaldu pronostic vital
ChL JARP 2008
Que proposer en cas de CIQue proposer en cas de CIà là lʼ̓analgésie analgésie périmédullairepérimédullaire
RienRien……
Méthodes non pharmacologiquesMéthodes non pharmacologiques
Méthodes pharmacologiquesMéthodes pharmacologiques
ChL JARP 2008
Méthodes non pharmacologiquesMéthodes non pharmacologiquesMéthode psychoprophylactiqueMéthode psychoprophylactique
Sophrologie, YogaSophrologie, Yoga
MassageMassage
HaptonomieHaptonomie
HypnoseHypnose
AcupunctureAcupuncture
Hydrothérapie (injection dHydrothérapie (injection d ʼ̓eau stérile)eau stérile)
Stimulation électrique (TENS)Stimulation électrique (TENS)
ChL JARP 2008
(Simkin et Bolding 2004)
Méthodes psychoprophylactiquesMéthodes psychoprophylactiques
1933, 1933, Dick-ReadDick-Read
Naissance : douleur en réponse à peur, tension, appréhensionNaissance : douleur en réponse à peur, tension, appréhension
Intégration du processus de la naissanceIntégration du processus de la naissance
Relaxation physique et mentaleRelaxation physique et mentale
France : F. Lamaze en 1951France : F. Lamaze en 1951
Modèle respiratoire / concentration : blocage de messagesModèle respiratoire / concentration : blocage de messagesdouloureuxdouloureux
Effet léger sur les scores de douleur (1Effet léger sur les scores de douleur (1erer accouchement) accouchement)
Effet psychologique fort, relation Effet psychologique fort, relation mère-enfantmère-enfant ++ ++
ChL JARP 2008
Sophrologie, YogaSophrologie, Yoga
Contrôle corps et esprit / travail respiratoireContrôle corps et esprit / travail respiratoire
Changements conscience, paix intérieure, relaxation et perceptionChangements conscience, paix intérieure, relaxation et perceptiondu mondedu monde
AccouchementAccouchementDiminue durée du travailDiminue durée du travailDiminue la douleurDiminue la douleurRéduit les besoins analgésiquesRéduit les besoins analgésiques
Sophrologie : harmonie et sérénité / conscience et espritSophrologie : harmonie et sérénité / conscience et esprit
Contrôle par 3 niveaux (concentration, contemplation, méditation)Contrôle par 3 niveaux (concentration, contemplation, méditation)
Satisfaction des patientes élevées, évaluation ?Satisfaction des patientes élevées, évaluation ?
ChL JARP 2008
MassageMassage
Soins et assurance à communiquerSoins et assurance à communiquer
Application de pression / abdomen, dos, hanches, sacrum, Application de pression / abdomen, dos, hanches, sacrum, ……
Diminution anxiété, sensation algique et besoins antalgiques Diminution anxiété, sensation algique et besoins antalgiques (Penny,(Penny,ResRes Nurse Nurse HealthHealth 1979) 1979)
Massage : cou, épaules, dos, abdomen, sacrumMassage : cou, épaules, dos, abdomen, sacrum
Réactions douloureuses moins fortes Réactions douloureuses moins fortes (Chang et al., J (Chang et al., J AdvAdv NursNurs 2002) 2002)
ChL JARP 2008
HaptonomieHaptonomie
Science de lScience de l ʼ̓affectivitéaffectivité
VedmanVedman, Hollande (1940), Hollande (1940)
Zones précises de lZones précises de lʼ̓affectivitéaffectivitéAmélioration contact père Amélioration contact père –– mère mère –– enfant enfantAide pour porter ses émotionsAide pour porter ses émotions
Apprécié par couples / peu utilisé par les équipesApprécié par couples / peu utilisé par les équipes
Évaluation non documentéeÉvaluation non documentée
? Accouchement plus court et plus facile? Accouchement plus court et plus facile
ChL JARP 2008
HypnoseHypnose
Hypnose ou Hypnose ou auto-hypnoseauto-hypnose
Entraînement importantEntraînement important
25% parturientes capables de réduire significativement les effets25% parturientes capables de réduire significativement les effetssur la douleursur la douleur
3 essais randomisés3 essais randomisésSatisfaction prise en charge douleur >Satisfaction prise en charge douleur >Score de douleur identiques avec les groupes contrôlesScore de douleur identiques avec les groupes contrôles
ChL JARP 2008
(Huntley et al., AJOG 2004)
(Huntley et al., AJOG 2004)
AcupunctureAcupuncture
Techniques des méridiens (canaux dTechniques des méridiens (canaux dʼéʼénergie)nergie)
Balance entre les courants opposés Yin et YangBalance entre les courants opposés Yin et Yang
Aiguilles, pression ou électrodesAiguilles, pression ou électrodes
ReductionReduction du besoin d du besoin dʼ̓autres méthodes analgésiques (58% autres méthodes analgésiques (58% vsvs 14%) 14%)((TernovTernov et al., et al., AcupunctAcupunct ElectrotherElectrother ResRes 1998) 1998)
1 essai randomisé 1 essai randomisé ((RamneroRamnero et al., BJOG 2002) et al., BJOG 2002)
Patientes plus détenduesPatientes plus détendues
APD moins souvent demandéeAPD moins souvent demandée
Score de douleur identiques avec le groupe contrôleScore de douleur identiques avec le groupe contrôle
ChL JARP 2008
Blocs hydrauliquesBlocs hydrauliques
Injection dInjection d ʼ̓eau stérile intradermiqueeau stérile intradermique
4 points 4 points péri-sacréspéri-sacrés
Soulage douleur initiale / 2hSoulage douleur initiale / 2h
Injection douloureuseInjection douloureuse
Taux APD et satisfaction identiquesTaux APD et satisfaction identiques
ChL JARP 2008
(Simkin 2004)
TENS TENS ((TranscutaneousTranscutaneous ElectricalElectrical Nerve Stimulation) Nerve Stimulation)
Électrodes appliquées sur la peauÉlectrodes appliquées sur la peau
Courant électrique de bas voltageCourant électrique de bas voltage
Electrodes SUP (Th10-L1) et INF (S2-S4)Electrodes SUP (Th10-L1) et INF (S2-S4)
147 femmes, 44% bon ou très bon, 44% modéré147 femmes, 44% bon ou très bon, 44% modéré((AugustinsonAugustinson et al., Pain 1977) et al., Pain 1977)
Méta-analyseMéta-analyse, 10 essais, 877 femmes, 436 TENS, 441 contrôle, 10 essais, 877 femmes, 436 TENS, 441 contrôleSensation algique : idemSensation algique : idemAntalgiques supplémentaires : idemAntalgiques supplémentaires : idem
(Carroll et al., (Carroll et al., ContempContemp RevRev ObstetObstet GynecolGynecol 1997) 1997)
ChL JARP 2008
Méthodes pharmacologiquesMéthodes pharmacologiques
SédatifsSédatifs
TranquilisantsTranquilisants
Protoxyde dProtoxyde d ʼ̓azoteazote
Agents anesthésiques volatilsAgents anesthésiques volatils
MorphiniquesMorphiniques
ChL JARP 2008
QUALITE DE L’ANALGESIE INDUITESPAR LES TECHNIQUES
Type d’Analgésie Nb de femmes EVA (0 à 100)
Aucune 80 70Entonox 128 61Bloc honteux 24 68Péthidine 120 58Autres 88 57
PERIDURALE 423 29ChL JARP 2008
(d’après DAILLAND)
«« AnAn » »-Analgésie-Analgésie
Absence dAbsence dʼ̓analgésie pour accouchement de plus en plus rare :analgésie pour accouchement de plus en plus rare :1,4% sous APD en 1980 1,4% sous APD en 1980 (Tiret et Hatton, J (Tiret et Hatton, J GynecolGynecol ObstetObstet BiolBiol ReprodReprod 1986) 1986)
32% sous APD en 1991 32% sous APD en 1991 (CNAM 1991)(CNAM 1991)
51% sous APD en 1996 51% sous APD en 1996 ((AuroyAuroy et al., AFAR 1998) et al., AFAR 1998)
69% sous APD en 2000 69% sous APD en 2000 (Bergeret et al., AFAR 2000)(Bergeret et al., AFAR 2000)
ChL JARP 2008JARP 2008
Méthodes pharmacologiquesMéthodes pharmacologiques
Sédatifs - Sédatifs - TranquilisantsTranquilisantsAnxiolyseAnxiolyse, sommeil au cours du , sommeil au cours du pré-travailpré-travail, , anti-émétiqueanti-émétique
((McCoolMcCool etaletal., J ., J MidwiferyMidwifery and and WomenWomen HealthHealth, 2004), 2004)
Pas dPas dʼ̓analgésieanalgésie
PhenothiazinesPhenothiazines ( (PrometazinePrometazine))En association aux opioïdesEn association aux opioïdes NV, anxiété, sédation NV, anxiété, sédation Variabilité RCF, effet comportemental ?, dépression 0 Variabilité RCF, effet comportemental ?, dépression 0
Anti-histaminiquesAnti-histaminiques ( (hydoxyzinehydoxyzine))
ChL JARP 2008
Agents Agents inhalatoiresinhalatoires
Diethyl-EtherDiethyl-Ether1947 Edinburgh1947 EdinburghSir James Young SimpsonSir James Young SimpsonHypertonie utérine : version + siègeHypertonie utérine : version + siège
(Dunn, (Dunn, ArchArch Dis Child 2002) Dis Child 2002)
ChloroformeChloroforme1853 Londres1853 Londres88èmeème enfant de la Reine Victoria enfant de la Reine Victoria
((MitfordMitford, 1999), 1999)
ChL JARP 2008
Protoxyde dProtoxyde dʼ̓azote (Nazote (N22O)O)
Inhalation intermittente (début Inhalation intermittente (début intensité maximale) intensité maximale)(( QC, PA, FC) QC, PA, FC)
((WestlingWestling et al., AAS 1992) et al., AAS 1992)
Efficacité maximale en 45sEfficacité maximale en 45s
FiO2 FiO2 ≥≥ 0,5 (risque de 0,5 (risque de désaturationdésaturation maternelle, ± maternelle, ± PéthidinePéthidine))=> => monitorage de la SpOmonitorage de la SpO22
Bonne satisfaction maternelleBonne satisfaction maternelle
ChL JARP 2008
Hypoxie (SpO2 < 90 %) dans 30 à 40 % des casHypoxie (SpO2 < 90 %) dans 30 à 40 % des cas
(Deckart 87, Lin 89, Norman 92)(Deckart 87, Lin 89, Norman 92)
Hyperventilation liée à la douleurHyperventilation liée à la douleur
HypocapnieHypocapnie Hypoventilation Hypoventilation
Hypoxémie de diffusion entre les CUHypoxémie de diffusion entre les CU
N2O et Hypoxie
26 femmes : cotation douleur sur 5 contractionspendant la première phase du travail
(Carstoniu et al. Anesthesiology 1994)
Protoxyde dProtoxyde dʼ̓Azote (NAzote (N22O)O)
Avantages :Avantages :Très utiliséTrès utiliséUtilisation facileUtilisation facileInoffensif en utilisation ponctuelleInoffensif en utilisation ponctuelle
Problèmes :Problèmes :Contamination du personnel soignantContamination du personnel soignantEfficacité douteuseEfficacité douteuseSatisfaction / effet euphorisantSatisfaction / effet euphorisantCoût élevéCoût élevé
ChL JARP 2008
IsofluraneIsoflurane
Utilisé seul 0,5-0,7% : analgésie > N2O + sédationUtilisé seul 0,5-0,7% : analgésie > N2O + sédation((McLeodMcLeod et al., et al., AnesthesiaAnesthesia 1985) 1985)
MEOPA + ISO 0,25% / 39 patientes, 5 contractionsMEOPA + ISO 0,25% / 39 patientes, 5 contractionsconsécutivesconsécutives
MEOPA + ISO > MEOPAMEOPA + ISO > MEOPAEffet II : 0 en administration prolongéeEffet II : 0 en administration prolongée
((AroraArora et al., Int J et al., Int J ObstetObstet GynecolGynecol 1992) 1992)
ChL JARP 2008
SevofluraneSevoflurane
Etude piloteEtude pilote50 patientes, 2-3% 50 patientes, 2-3% SevoSevo, O, O22-air avant chaque contraction-air avant chaque contractionEVA : 8,7 ± 1,1 / 3,3 ± 1,5EVA : 8,7 ± 1,1 / 3,3 ± 1,5ApgarApgar score 1 score 1ʼ̓ et 5 et 5ʼ̓ : 9 et 10 : 9 et 10
((ToscanoToscano et al., Int J et al., Int J ObstetObstet GynecolGynecol 2003) 2003)
Etude escalade de doseEtude escalade de dose22 patientes, 0 à 1,4% / 0,2%, surveillance sédation22 patientes, 0 à 1,4% / 0,2%, surveillance sédationEvaluation (soulagement et intensité douleur, sédation, humeur,Evaluation (soulagement et intensité douleur, sédation, humeur,support douleur)support douleur)Concentration optimale SEVO : 0,8%Concentration optimale SEVO : 0,8%
(Yeo et al., BJA 2007)(Yeo et al., BJA 2007)
ChL JARP 2008
(Yeo et al., BJA 2007)
MorphineMorphineDélai dDélai dʼ̓action long (20action long (20ʼ̓))
Morphine Morphine vsvs PéthidinePéthidineMorphine IV (0,05 mg.kgMorphine IV (0,05 mg.kg-1-1 / 3 CU => 0,15 mg.kg / 3 CU => 0,15 mg.kg-1-1))PéthidinePéthidine (0,5mg.kg (0,5mg.kg-1-1 / 3 CU => 1,5mg.kg / 3 CU => 1,5mg.kg-1-1 ) )EVA élevée (NS), sédation +++EVA élevée (NS), sédation +++
((OlofssonOlofsson et al., BJOG 1996) et al., BJOG 1996)
Morphine (0,05 -0,2 mg.kgMorphine (0,05 -0,2 mg.kg-1-1))
EVA 85 à 70, score de sédation élevéEVA 85 à 70, score de sédation élevé
((OlofssonOlofsson et al., Int J et al., Int J ObstetObstet Anesth1996) Anesth1996)
Dépression respiratoire NN sévère potentielleDépression respiratoire NN sévère potentielle((WayWay et al., Clin et al., Clin PharmacolPharmacol TherTher 1965) 1965)
A NE PLUS UTILISER A NE PLUS UTILISERChL JARP 2008
(Bergeret et al., AFAR 2000)
PethidinePethidineDès 1950 en France, IM ou IV, pas de prescription médicaleDès 1950 en France, IM ou IV, pas de prescription médicale
Action IM (50-100mg) : délai 30Action IM (50-100mg) : délai 30ʼ̓, durée 3h, durée 3hAction IV : délai 3-5Action IV : délai 3-5ʼ̓, durée 30, durée 30 ʼ̓PCA (10-20mg, PR 15PCA (10-20mg, PR 15 ʼ̓))
Métabolite actif : Métabolite actif : NorpéthidineNorpéthidine (1/2 vie : 60 h) (1/2 vie : 60 h)Analgésique puissant (dépression Analgésique puissant (dépression respirespi sévère et prolongée) sévère et prolongée)Variabilité RCF Variabilité RCF ((ZimmerZimmer et al., Am J et al., Am J PerinatolPerinatol 1988) 1988)
Effets NN jusquEffets NN jusquʼàʼà 3j 3j
Effets indésirablesEffets indésirablesMère( inefficacité, nausées)Mère( inefficacité, nausées)NN (apnée, hypoxie, NN (apnée, hypoxie, réponse réponse ventilatoireventilatoire à l à l ʼ̓hypoxie, somnolence)hypoxie, somnolence)(Bruyère et Mercier, AFAR 2005)(Bruyère et Mercier, AFAR 2005)
Mise sous Mise sous NaloxoneNaloxone systématique systématique
NE PLUS UTILISER (plus NE PLUS UTILISER (plus commercialiseécommercialiseé depuis 2002) depuis 2002)ChL JARP 2008
NalbuphineNalbuphineAgoniste-antagonisteAgoniste-antagoniste, effet plafond, , effet plafond, puisssancepuisssance 0,8 0,8
NalbuphineNalbuphine - - PéthidinePéthidine (20mg (20mg vsvs 100mg, IM) 100mg, IM)Analgésie identique, sédation >, Analgésie identique, sédation >, NV NVScores NN = à 24h, (Scores NN = à 24h, ( NAL à 2 et 4h) NAL à 2 et 4h)
(Wilson et al., (Wilson et al., AnesthesiaAnesthesia 1986) 1986)
NalbuphineNalbuphine - - PéthidinePéthidine (PCA : 3mg (PCA : 3mg vsvs 15mg, PR : 15 15mg, PR : 15 ʼ̓))Meilleure satisfaction maternelle NALMeilleure satisfaction maternelle NALEffets II et scores NN : idemEffets II et scores NN : idem
(Frank et al., (Frank et al., AnesthesiaAnesthesia 1987) 1987)
Passage Passage transplacentairetransplacentaire (0,3-0,6) rapide (0,3-0,6) rapide (Wilson et al., (Wilson et al., AnesthesiaAnesthesia1986)1986)
Incidents NN Incidents NN ((GuilloneauGuilloneau et al., Lancet 1990) et al., Lancet 1990)
ChL JARP 2008
FentanylFentanylPuissant (100/1 morphine), cinétique rapide (sang fPuissant (100/1 morphine), cinétique rapide (sang fœœtal en 1tal en 1 ʼ̓))
137 femmes refusant APD, analgésie / 137 femmes refusant APD, analgésie / FentanylFentanyl vs «vs « RienRien » »50-100µg toutes les heures (140µg / 50-600µg)50-100µg toutes les heures (140µg / 50-600µg) durée travail (5,3±0,8 / 3,3±0,4h) durée travail (5,3±0,8 / 3,3±0,4h)Analgésique rapide (5Analgésique rapide (5ʼ̓) pendant 45) pendant 45ʼ̓Pas dPas dʼ̓anomalie NN anomalie NN ((RayburnRayburn et al., Am J et al., Am J ObstetObstet GynecolGynecol 1989) 1989)
FentanylFentanyl vsvs PéthidinePéthidine (105 patientes) (105 patientes)Inefficacité identique (score EVA entre 6 et 10)Inefficacité identique (score EVA entre 6 et 10)13% NN 13% NN PéthidinePéthidine : : NaloxoneNaloxone ( (vsvs 2%) 2%) effets II / effets II / fentanylfentanyl ((RayburnRayburn et al., et al., ObstetObstet GynecolGynecol 1989) 1989)
PCA PCA FentanylFentanyl (10µg, PR : 12 (10µg, PR : 12ʼ̓, 10ml.h, 10ml.h-1-1, , vsvs 50-100µg IV) 50-100µg IV)Différence = 0, analgésie indépendante de la disponibilité personnel)Différence = 0, analgésie indépendante de la disponibilité personnel)((RayburnRayburn et al., et al., AnesthesiolAnesthesiol RevRev))
ChL JARP 2008
SufentanilSufentanil
Puissant Puissant morphinomimétiquemorphinomimétique (10 x (10 x fentanylfentanyl))
PCA PCA SufentanilSufentanil +++ +++ (Bergeret et al., AFAR 2000)(Bergeret et al., AFAR 2000)
Passage Passage transplacentairetransplacentaire plus lent que plus lent que FentanylFentanyl ((LoftusLoftus et al., et al., AnesthesiologyAnesthesiology1995)1995)
Analgésie imparfaite, risque NN persistant (Analgésie imparfaite, risque NN persistant (NaloxoneNaloxone))
Protocole possible Protocole possible (Bruyère et Mercier, AFAR 2005)(Bruyère et Mercier, AFAR 2005)
Dose de charge : 5µgDose de charge : 5µgBolusBolus 2,5 à 5µg 2,5 à 5µgPR : 5-7PR : 5-7ʼ̓Dose horaire max : 15µg/hDose horaire max : 15µg/h
ChL JARP 2008
RemifentanilRemifentanil
Propriétés pharmacologiques intéressantesPropriétés pharmacologiques intéressantesCatabolisme / estérases plasmatiques non spécifiquesCatabolisme / estérases plasmatiques non spécifiquesMB indépendant foie et rein : éliminationMB indépendant foie et rein : élimination rapide rapide ((DershwitzDershwitz et al., et al.,AnesthesiologyAnesthesiology 1996; 1996; ShlugmanShlugman et al. et al. AnesthesiologyAnesthesiology 1994) 1994)
Clairance x2 chez parturienteClairance x2 chez parturiente1/2 vie contextuelle courte (31/2 vie contextuelle courte (3ʼ̓), pic d), pic dʼ̓effet 60-80s, 1/2 vie terminale 12-40effet 60-80s, 1/2 vie terminale 12-40ʼ̓(Chauvin, EMC 1995)(Chauvin, EMC 1995)
11èreère utilisation utilisation (Jones et al., (Jones et al., AnesthesiaAnesthesia 1999) 1999)
3 femmes, thrombopénie3 femmes, thrombopénie0,5µg.kg0,5µg.kg-1-1, PR : 2-3, PR : 2-3ʼ̓Bonne analgésieBonne analgésie1 épisode 1 épisode désaturationdésaturation maternelle et décélération RCF : excès maternelle et décélération RCF : excès bolusbolus
ChL JARP 2008
Le rémifentanil en PCA
R. Jones et coll. : (3 patientes)
Remifentanil 0.5 µg.kg-1
Intervalle de 2 à 3 minutesDose totale comprise entre 426 et 1050 µg
1 épisode de sédation maternellePlusieurs décélérations du RCF
Pas de retentissement materno-foetal
ChL JARP 2008
Le rémifentanil en PCA
Thurlow et Warerhouse. : (2 patientes)
Remifentanil 1 mg / 50 ml (= 20 µg.ml-1)Bolus de 20 µg
Intervalle de 3 minutesDose totale de 740 µg
Pas dʼeffets II pour la mère et le nouveau-né
ChL JARP 2008
Le rémifentanil en PCA
Balki et al., Can J Anesth 2007
20 patientesRemifentanil : débit 0,025 µg.kg-1.min-1,
bolus 0,25µg.kg-1, PR : 2ʼGroupe A : débit de 0,025; 0,05; 0,075; 0,1 µg.kg-1.min-1,
Groupe B : bolus de 0,25; 0, 5; 0,75; 1 µg.kg-1.min-1,
Douleur, satisfaction et doses cumulées identiquesEffets II > groupe B (somnolence)
Pas dʼeffet / fœtus et NN
ChL JARP 2008
Le rémifentanil en PCA
Volikas et al., BJA 2005
50 patientes (26 primipares, 24 multipares)Remifentanil bolus 0,5µg.kg-1, PR : 2ʼ
Mère : EVA, nausées, pruritFœtus : RCF, GDS cordon, Apgar
Concentration sanguines Remifentanil
Pas de dépression cardiorespiratoirePrurit et somnolence maternels
Léger ralentissement RCF, Apgar moyen 9Transfert placentaire remifentanil, métabolisme rapide
ChL JARP 2008
(Volikas et al., BJA 2005)
Le rémifentanil en PCA
Volmanen et al., AAS 2008
52 patientesPCA remifentanil bolus 0,1µg.kg-1, PR : 1ʼ
APD Levobupivacaïne : 0,0625 (+ 2µg.ml-1 fentanyl)
Score moyen EVA : 7,3 vs 5,2Soulagement idem (2,5 vs 2,8)
Sédation et désaturation > RemifentanilAnomalies RCF idem
ChL JARP 2008
Le remifentanil en PCA
Proposé lors dʼune CI à lʼALR
Description lors de thrombopénie
Plusieurs protocoles ont été décrit
Efficacité considérée comme « satisfaisante »
Peu de retentissements maternels et néonataux
surveillance (SpO2 minimum)
ChL JARP 2008
Le Remifentanil en PCA (Protocole Necker)
Préparation
Ultiva 1 amp de 2 mg Diluée dans 50 ml de sérum physiologique
soit 40 µg.ml-1
Kétamine 20 mg
Débit de base = 0.05 µg.kg-1.min-1
Bolus de 0.5 µg.kg-1
Période réfractaire de 1 minute
ChL JARP 2008
MorphiniquesMorphiniqueset analgésie de la grossesseet analgésie de la grossesse
ANALGESIE DOSE-DEPENDANTE ANALGESIE DOSE-DEPENDANTE
Dépression respiratoire maternelle Dépression respiratoire maternelle
HypoTAHypoTA orthostatique orthostatique
Nausées Nausées –– Vomissements Vomissements
Retard à l Retard à lʼéʼévacuation gastriquevacuation gastrique
Diminution de l Diminution de lʼ̓activité utérineactivité utérine
DEPRESSION RESPIRATOIRE DU NN DEPRESSION RESPIRATOIRE DU NN
ChL JARP 2008
CONCLUSIONCONCLUSION
Nombreuses méthodes alternativesNombreuses méthodes alternatives
Aucune nAucune n ʼ̓a la lʼ̓efficacité de lefficacité de l ʼ̓APDAPD
Morphiniques les plus efficacesMorphiniques les plus efficaces
Nombreux effets indésirables maternels et fNombreux effets indésirables maternels et fœœtauxtaux
Méthodes non pharmacologiques peu efficaces (appoints plusMéthodes non pharmacologiques peu efficaces (appoints plusququʼ̓alternatives réelles)alternatives réelles)
RemifentanilRemifentanil très prometteur très prometteur
ChL JARP 2008