J. Le Sein, 2004, t. 14, n° 2, pp. 163-171© Masson, Paris, 2004

SESSION VII : LES LÉSIONS MAL CARACTÉRISÉES PAR LES BIOPSIES PERCUTANÉES

COMMENT DIMINUER LE TAUX D’ÉCHECS DES MACROBIOPSIES MAMMAIRES PERCUTANÉES ?

C. HAGAY(1), P. CHEREL(1), C. DE MAULMONT(1), MM PLANTET(1), O. OUHIOUN(1), P. NODIOT(1),V. BECETTE(2), JM GUINEBRETIERE(2)

(1) Service de Radio-diagnostic, Centre René Huguenin, Saint-Cloud.

(2) Service d’Anatomopathologie, Centre René Huguenin, Saint-Cloud.

INTRODUCTION

Les macrobiopsies stéréotaxiques par aspira-tion des lésions vues en mammographie sont réa-lisables en procubitus sur table dédiée dans 97 à98 % des cas [30, 31]. Si cette technique repré-sente actuellement une alternative peu discutableà la chirurgie après repérage des lésions mammai-res non palpables, il faut savoir que certainséchecs sont possibles.

Le diagnostic et le traitement de ces lésions re-présentent une chaîne d’activités multidisciplinai-res. Chaque stade doit donc faire l’objet d’unegrande rigueur pour ne pas diminuer la fiabilitéde l’ensemble.

LES INDICATIONS

Le dossier radiologique complet doit être revudans les conditions de lecture des mammogra-phies (négatoscopes à volets, ambiance lumineusefaible). On s’assure que la cible est bien consti-tuée, tant il est vrai que les cibles imparfaites (mi-crocalcifications monomorphes assez étendues,non groupées, asymétrie de densité, désorganisa-tion architecturale) sont source d’échec technique

balistique et représentent également des entitéshistologiques peu adaptées à un diagnostic surfragments tissulaires de macrobiopsie.

Dans certains contextes, le radiologue sera souspression des cliniciens pour prélever ces images(surveillance difficile, facteur de risque, suspicionde récidive…) mais il faut savoir ne pas se laisser« forcer la main » en proposant d’autres alternati-ves (surveillance, examen avec contraste, biopsiesous écho, voire chirurgie).

Une fois la cible repérée, vérifiée comme isoléeou ne pouvant être confondue avec une autreimage passée inaperçue, on vérifie que la topo-graphie de la lésion ne risque pas d’être unesource d’échec. En cas de doute, il est recom-mandé de faire un essai sur table. De la même fa-çon, on vérifie qu’il existe un cliché de profilstrict, et dans le cas contraire, on le réalise immé-diatement, car il sera indispensable pour choisir lavoie d’abord et pour la suite éventuelle de chirur-gie exérèse. Une fois l’indication confirmée, onpeut donner un rendez-vous à la patiente.

INFORMATIONS DONNÉES À LA PATIENTE

Outre que cette information doit être systémati-que comme avant toute procédure même mini-invasive, cette étape est importante pour rassurer

RÉSUMÉ SUMMARY

Comment diminuer le taux d’échecs des macrobiopsiesmammaires percutanées ?Les macrobiopsies mammaires assistées par aspirationreprésentent une alternative efficace à la chirurgie dia-gnostique des anomalies mammographiques suspectesnon palpables. Bien que le taux d’échec soit faible,nous aborderons chaque étape de la procédure en es-sayant de lister les différentes sources possibles d’échecet en proposant un certain nombre de moyens permet-tant de les prévenir ou de les limiter.

How to decrease the rate of failure in vacuum assistedbreast biopsiesVacuum assisted breast biopsies are an efficient alter-native to diagnostic surgery of mammographic non pal-pable suspicious lesions. Although the rate of failure islow, we will see at each stage of the procedure the vari-ous possible causes of failure and we will try to suggestapproaches or solutions which will allow us to preventthem from developing or to limit the impact.

Tirés à part : C. HAGAY, Service de Radio-diagnostic,Centre René Huguenin, 35 rue Dailly, 92210 Saint-Cloud.

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la patiente et obtenir une bonne coopération,indispensable au bon déroulement de la procé-dure. On s’assure que la patiente ne prend pas detraitement anticoagulant ou d’aspirine ou dérivés.Si c’est le cas, l’interrompre après avis du médecinprescripteur ; en effet, une procédure très hémor-ragique peut conduire à son interruption avec unnombre de prélèvements très insuffisant. On con-seille de remettre à la patiente une fiche d’informa-tion assez complète sur le déroulement et les suitesde la procédure. On répondra également aux di-verses questions que peut se poser la patiente.

LA PROCÉDURE

La procédure sera de nouveau expliquée à lapatiente avant de l’installer sur la table d’examen.On répondra aux questions éventuelles que sepose encore la patiente. On s’assure qu’elle estconfortablement installée. L’ambiance doit êtrecalme, et les échanges oraux entre manipulateur(rice) et radiologue sont faits en atmosphère dé-tendue. La procédure doit apparaître à la patientecomme banale et l’attitude paisible des interve-nants sera facilement communiquée à la patiente.Une ambiance plus stressée l’inquiètera sa coopé-ration pouvant fléchir. Ces éléments subjectifssont importants et s’instaurent naturellementavec l’expérience des opérateurs.

La cible est rediscutée devant les documentsmammographiques avec la manipulatrice qui serale plus souvent en charge de faire le premier cli-ché à 0°. On rappelle que bien individualiser cettecible est une condition du succès des biopsies gui-dées. S’assurer qu’il n’existe pas de foyer de mi-crocalcifications multiples dont certains non vussur les clichés standard, par exemple lorsqu’ilssont situés dans ou en limite de la zone graisseusesous cutanée. Il faut donc bien « reconnaître » lefoyer cible.

La voie d’abord (face, profil interne, externevoire oblique) est choisie en fonction de plu-sieurs critères : trajet le plus court, distance desécurité suffisante garantissant l’intégralité dudétecteur, favoriser les trajets d’accès en tissugraisseux plutôt que glandulaire, éviter les vais-seaux évidents.

L’ANESTHÉSIE LOCALE

Elle doit être adaptée au type d’image. Plusl’image est discrète, à faible contraste, plus l’anes-thésie locale devra être économe en début d’exa-men, les microcalcifications poussiéreuses, àpeine visibles sur le cliché à 0° risquant de dispa-raître après une injection généreuse de xylocaïne.Dans ce cas, on la limitera au plan cutané et souscutané et de façon économe dans l’axe de lasonde. La fonction tir sera utilisée, pratiquement

toujours indolore. On pourra alors compléterl’anesthésie autour de la sonde de préférence parréinjection.

La cible est alors « fixée » de même que le pa-renchyme environnant et l’on peut alors ré-injecterde la xylocaïne avec beaucoup moins de risque dedéplacer la cible et avec moins de conséquencesnégatives si elle s’estompe, voire disparaît (ne pashésiter à utiliser pour complément d’anesthésieune aiguille de type spinale 22 G plus longue etplus souple si le trajet est conséquent).

LES PRÉLÈVEMENTS

On doit garder à l’esprit que la procédure peut,de façon exceptionnelle être interrompue ou abré-gée. (Hémorragie, non coopération de la patiente,importance de douleurs cervicales ou autres…)C’est pourquoi il est préférable de commencer lesprélèvements dans la direction de la cible à biopsierlorsque la fenêtre n’est pas au centre de la cible.Cette situation est fréquente dans les cibles de pe-tite taille. On aura ainsi presque toujours des prélè-vements significatifs dès le début de la procédure.Les prélèvements de microcalcifications serontobligatoirement radiographiés avec agrandissementgéométrique et l’on préconise de communiquer unexemplaire de cette radio à l’anatomopathologistece qui lui permet d’ajuster le nombre de coupes enfonction des prélèvements [4].

LES DIFFICULTÉS TECHNIQUES

Les impossibilités techniques sont rares maisdifficilement chiffrables du fait de la sélectionpréalable des indications.

Les impossibilités techniques se résument leplus souvent à la non visibilité de la cible. Danscette situation la cible n’est pas visible, soit du faitde sa situation dans le sein, soit de sa non visibi-lité sur la caméra de la table de biopsie. Endehors des cas de lésions situées assez profondé-ment et que l’on peut mettre en évidence en pas-sant le bras homolatéral (et l’épaule) dansl’orifice de la table, la non visibilité de la cible estdonc une difficulté technique malheureusementinsurmontable.

Les difficultés techniques ont des causes multi-ples, parfois combinées. Nous avons déjà exposéun certain nombre d’entre elles sur lesquellesnous ne reviendrons pas ici [23].

La cible imparfaite

Nous avons bien vu dans le chapitre des indica-tions qu’elle était souvent à l’origine d’un échec(microcalcifications non regroupées et monomor-phes, asymétrie de densité ou gradient d’opacitémal limité ou/et de grande taille).

Comment diminuer le taux d’échecs des macrobiopsies mammaires percutanées ? 165

Ces mauvaises indications de la biopsie assis-tée par aspiration ont pu être posées en fonctiond’un contexte particulier comme un facteur derisque, un terrain fragilisé, une surveillance diffi-ciles, etc. Si le meilleur moyen d’éviter un échecest de s’abstenir, il faut garder à l’esprit que l’onpeut dans ces cas d’« indications forcées » tenterde faire cette procédure en limitant les risquesd’échec. La majorité des seins sous compressionont une épaisseur inférieure à 6 cm. Le repéragede ces cibles imparfaites est peu problématiqueen « x » et « y » car ces cibles sont le plus sou-vent d’assez grande taille. Le risque d’erreurvient évidemment de l’axe « Z ». On effectueradeux séries de prélèvements (exceptionnelle-ment 3 si le sein est épais), le premier « proxi-mal » pas très loin du plan cutané superficiel.Après une nouvelle avancée manuelle de lasonde de 10 à 30 mm dans l’axe des « z » en fonc-tion de l’épaisseur du sein, on procédera à unenouvelle série de prélèvements. Ces deux sériesseront séparées pour analyse histologique aprèsradiographie également séparée des spécimens.S’il s’agit de microcalcifications, un seul clip seralargué dans la zone qui a montré le plus de calci-fications. S’il s’agit d’un autre type de cible im-parfaite, on conseille également de ne larguerqu’un seul clip en précisant bien, dans le compterendu de la procédure, la voie d’abord et si ceclip correspond au prélèvement le plus superfi-ciel ou le plus distal.

Ces précisions sont également à inscrire sur lafiche de renseignements destinée aux anatomopa-thologistes.

Des clichés d’ensemble face — profil post-procédure sont nécessaires. L’analyse des résul-tats, la corrélation anatomo-radiologique serafaite de façon encore plus précise qu’il existe unesanction chirurgicale potentielle. Le type de chi-rurgie comme le type de repérage devant alorsêtre choisis avec le chirurgien. Un délai court estsouhaitable, les sites de biopsies étant souventspontanément visibles à 2-3 semaines. Toutes cesprécautions illustrent bien le fait que les « mau-vaises indications » génèrent d’autres problèmeset sont donc si possible à récuser.

On mettra à part une indication avec cible im-parfaite qui est acceptable ; il s’agit des tumeursvolumineuses donc palpables ou les seins inflam-matoires.

Là encore, le repérage en « x » et en « y » n’estpas un problème (tumeur palpable à centrer dansle compresseur fenêtré). Le « z » est le plus sou-vent déterminé par la sensation de dureté lors dela pénétration de l’aiguille d’anesthésie ou l’avan-cée manuelle de la sonde. On vérifie cependantsystématiquement la distance de sécurité en fonc-tion du « z » choisi. Si la lésion n’est pas dure, onpourra également procéder comme précédem-ment à deux séries de prélèvements avant etaprès modification manuelle du « z ».

Le siège et l’épaisseur du sein

Ils représentent dans notre expérience 12 %des difficultés techniques [15]. Les lésions trop su-perficielles, les lésions rétro-mamelonnaires, lesseins de trop faible épaisseur représentent desdifficultés relatives, mais ne doivent pas être récu-sées. Elles sont contournables par l’utilisation dubras latéral pour les seins de faible épaisseur oupar des manœuvres diverses déjà décrites pour leslésions superficielles ou rétro-mamelonnaires [8,23].

Mobilité de la cible

Elle représente 20 % de nos difficultés techni-ques. La cible peut se déplacer soit lors de l’injec-tion d’anesthésique, soit lors de la mise en placede la sonde. D’une manière générale, il faut rete-nir que ces déplacements de cibles sont liés à lafermeté de la cible ou du tissu de voisinage proxi-mal. Ces déplacements sont moins fréquents lors-que l’on utilise la fonction tir. Ils sont plusfréquents si la compression est insuffisante lais-sant à la zone comprimée par la palette une cer-taine élasticité. Si le simple déplacement enprofondeur peut être compensé par une avancéemanuelle de la sonde, les déplacements en « x » et« y » sont plus difficiles à corriger.

1 — On peut reprendre dès le début la fonc-tion tir mais en imprimant manuellement une lé-gère pression compensatrice dans le sens opposéau déplacement de la cible pour compenser ce dé-placement.

2 — La lésion de petite taille peut être l’objetd’une nouvelle procédure de ciblage à partir desclichés post tir + 15° et – 15°.

3 — Mais on peut également procéder à desprélèvements orientés vers la cible et qui serontrépétés dans les mêmes directions horaires. Unepression progressive sur le contour du sein pourrarapprocher la zone à biopsier de la fenêtre de pré-lèvements. Un contrôle à + 15° et – 15° permetde vérifier l’efficacité de cette première série deprélèvements et de recibler la lésion, plus facile àapprocher du fait du grignotage péri-lésionneldéjà effectué.

L’ANATOMOPATHOLOGIE

Les échecs de la méthode ont été vus à chaqueétape, depuis les indications jusqu’à la réalisation.

Problème des sous-estimations

Il n’est pas dans notre propos d’aborder lesproblèmes spécifiques posés aux anatomopatho-logistes dans cette technique et traités par ailleurs[4, 20]. Il nous faut cependant discuter ou recher-cher d’éventuels moyens de diminuer les demi-échecs que sont les « sous-diagnostics ».

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Il s’agit essentiellement des sous diagnosticsdes hyperplasies canalaires atypiques (HCA) quis’avèrent être des carcinomes canalaires in situ(CCIS) voire invasifs après chirurgie.

Les sous diagnostics de la macrobiospie stéréo-guidée sont très diversement évalués de 0 % à28 % [13, 15, 16, 21, 22, 40, 42, 46, 47, 49, 54, 61].

Le chiffre moyen que l’on peut retenir est del’ordre de 15 % [51]. Ces chiffres sont très relatifs,car ces études comportent des taux très variablesde lésions frontières. Y a t-il des paramètres surlesquels on puisse s’appuyer pour modifier le typede procédure et éventuellement diminuer cessous-diagnostics ?

Cette sous-estimation serait corrélée à la tailledu foyer [9, 15, 29].

L’augmentation du nombre de prélèvement estégalement évoqué comme facteur diminuant cessous-estimations [26, 28, 29].

Ces deux paramètres sont bien entendus corré-lés. Si certains n’ont pas retrouvé de diminutiondes sous-diagnostics en fonction du nombre deprélèvements [46], d’autres considérant que lenombre de prélèvements est significatif avec 1,5fois plus de sous-diagnostics en dessous de 11 pré-lèvements [28]. Le pourcentage de microcalcifica-tions enlevées est également considéré commesignificatif. [46].

Dans notre série, les lésions frontières représen-tent 12 % des cas (199/1670). Parmi celles-ci le tauxde sous diagnostics est de 13 %. La taille du foyerest corrélée à ce taux de sous-diagnostics (22 mmen moyenne pour les cas de sous diagnostics contre5 mm en moyenne pour les cas de lésions frontièresconfirmées voire bénignes à l’histologie définitive).On rappelle que 90 % des cibles de moins de 5 mmont disparu après macrobiopsie. Dans la littératurece taux varie de 23 à 94 % en dessous de 10 mm etde 3 à 34 % au dessus [48].

Ces importantes variations peuvent être dues àdes recrutements de lésions différentes mais trèsprobablement aussi à des critères histologiquesvariables dans la frontière HCA/CCIS [50].

On voit donc qu’il n’est pas facile de retrouverun consensus sur la nécessité ou non de dépasserun certain nombre de spécimens. L’efficacité dela macrobiopsie dans le diagnostic de malignité aindiscutablement augmenté avec la taille desaiguilles [18, 51].

Dans l’ensemble, il faut que la lésion soit bienéchantillonnée, avec un pourcentage importantde microcalcifications sur les spécimens.

Une « exérèse » complète reste le meilleur ga-rant d’une bonne représentativité des prélève-ments et facilite la surveillance en cas de lésionbénigne.

Elle peut poser un vrai problème de mesure[20, 36, 57] de taille histologique en cas de cancerinvasif.

Malgré une absence de consensus, il faudra ten-dre à faire disparaître les cibles de petite taille

d’ailleurs réalisée dans la majorité des séries ef-fectuant en moyenne 14 à 18 prélèvements ouplus.

Dans une étude multicentrique allemande ré-cente sur 2 874 patientes, la sensibilité dans le dia-gnostic de malignité et la valeur prédictivenégative pour la malignité sont de 99 % avec 20spécimens ou plus, les auteurs considérant queleur HEA sont des positifs de la macrobiopsie. Sices HEA sont classées dans les bénins, la sensibi-lité se maintient à 97 % [31].

Les sous-diagnostics CCIS/CCI vont de 4 à23 % [48]. Ce taux est de 12 % dans notre expé-rience (49/396). Peu d’études spécifiques sont fai-tes sur ce sous-groupe. L’indication pratique quel’on peut conseiller est de cibler les microcalcifi-cations qui se situent plutôt dans de petites zonesun peu plus denses, sièges possibles de proliféra-tions tissulaires macroscopiques plus fréquem-ment en rapport avec des lésions invasives.

Problème des biopsies multisites

Le taux est variable allant jusqu’à 25 % [31, 48]mais de nombreux auteurs ont rapporté des tauxde biopsies multisites beaucoup plus faible de 1 à9 % [7, 22, 24, 25, 46, 59].

Il est impératif de séparer les différents prélè-vements par site avec radiographies séparées desspécimens s’il s’agit de microcalcifications et desfiches de renseignements également individuali-sées pour les anatomopathologistes. Le compterendu du radiologue devra décrire chronologi-quement les différentes procédures avec desconclusions numérotées sur la représentativitédes différents prélèvements. Les contrôles mam-mographiques face et profil en fin de procédureou à distance (1 à 5 semaines) sont impératifs.Une extrême rigueur est à observer dans laconfrontation anatomopathologique multidisci-plinaire et la conduite à tenir.

Nous avons effectué la majorité de nos macro-biopsies multisites synchrones avec la mêmesonde. Actuellement, nous pensons qu’un chan-gement de sonde quoique coûteux est préférable.En effet, la possibilité de transférer du matérielcytologique voire histologique d’une première lé-sion maligne sur une deuxième lésion bénigne nepeut être exclue. Elle pourrait entraîner une chi-rurgie beaucoup plus invasive. Il s’agit plus d’unprincipe de précaution que du résultat d’une ex-périence.

CORRÉLATIONS ANATOMO-RADIOLOGIQUES ET CONDUITE À TENIR

C’est une étape fondamentale qui permet sinonde réduire les échecs de la technique de biopsiedéjà effectuée, de limiter les conséquences de ceséchecs potentiels. Certaines structures mettent enen place un comité de relecture. Dans notre fonc-

Comment diminuer le taux d’échecs des macrobiopsies mammaires percutanées ? 167

tionnement, et sauf cas particulier la synthèse etl’analyse est faite à partir des documents systéma-tiquement renseignés à savoir : fiche d’informa-tion détaillée sur la patiente, la ou les cibles, laprocédure proprement dite, et surtout le compterendu de la procédure du radiologue qui doitimpérativement conclure sur la pertinence desprélèvements effectués et le compte rendu histo-logique.

Radiologue et clinicien doivent savoir intégrerles résultats histologiques et les confronter auxdonnées de l’imagerie afin de proposer uneconduite à tenir adéquate. Cette confrontation estindispensable afin de diminuer le taux d’échecsdes macrobiopsies par aspiration et surtout deprévenir les conduites à tenir inadaptées.

La première étape de cette prise en charge estde s’assurer que la procédure s’est déroulée cor-rectement et que les résultats histologiques sontfiables. En cas de microcalcifications, il faut biensûr vérifier la présence et la représentativité descalcifications dans les prélèvements en réalisantune radiographie de ces spécimens. En cas d’opa-cités, il faut s’assurer qu’il n’y a pas de doute surla balistique, mais également qu’il n’existe pas dediscordance manifeste entre le type d’opacité etle résultat histologique.

La deuxième étape est la conduite à tenir enfonction des résultats histologiques. Plusieurs casde figures sont ainsi possibles.

Résultats considérés comme insuffisants

Le résultat peut être considéré comme insuffi-sant lorsqu’il existe une incertitude balistiqueavec résultats histologiques discordants dans lesopacités ou en l’absence de microcalcificationsdans les prélèvements. Dans notre expérience cecas de figure représente 2 % de nos cas, mais cesrésultats considérés comme insuffisants représen-tent 16 % de nos faux négatifs. Une nouvelle ten-tative de biopsie doit donc être tentée ou unevérification chirurgicale doit être proposée. Cetteattitude rigoureuse permettra d’éviter la décou-verte de lésions malignes lors des surveillances ul-térieures.

Résultats bénins avec microcalcifications peu représentatives ou doute balistique sans discordance histologique manifeste

En cas de microcalcifications peu représentati-ves dans les prélèvements par rapport au foyerinitial, il faudra vérifier la présence de microcalci-fications à l’examen histologique, réaliser unemammographie au décours du résultat histologi-que afin de contrôler le foyer biopsié. Ces résul-tats sont plus difficiles à gérer en cas d’opacités.La conduite à tenir prend également en compte laclassification ACR de l’image biopsiée afin deproposer, soit une surveillance à 6 mois, soit unenouvelle biopsie ou une vérification chirurgicale.

Résultats bénins concordants

Cette réponse correspond à une procédure fia-ble avec des résultats histologiques bénins sansdiscordance radiologique. Elle permet de repren-dre une surveillance habituelle adaptée à l’âge etaux antécédents de la patiente. Afin d’éviter deserreurs, cette surveillance pourra être plus étroite(6 ou 12 mois) en fonction de certains paramè-tres : l’expérience de l’équipe, le degré de suspi-cion de l’image biopsiée, le bon déroulement dela procédure, l’exérèse complète ou partielle desmicrocalcifications, mais surtout le type de lésionsbénignes. Ainsi certaines lésions bénignes néces-sitent toujours actuellement une vérification chi-rurgicale complémentaire, telles que les cicatricesradiaires, les tumeurs phyllodes, les lésions papil-laires ou mucineuses.

Les lésions « frontières »

Les hyperplasies canalaires atypiques (HCA)

Nous l’avons rappelé le taux de « sous estima-tion » des HCA est compris entre 7 et 28 % [1, 2,11], 13 % dans notre expérience. La vérificationchirurgicale est donc nécessaire. Dans certains cas(disparition du foyer, faible représentativité deslésions atypiques présentes dans quelques ca-naux, absence d’autres facteurs de risque ; unesurveillance mammographique étroite est propo-sée [1, 17, 35, 46, 50] mais cette attitude est encoretrès controversée [29] et doit absolument se dis-cuter au cas par cas et à la condition indispensa-ble de pouvoir obtenir une surveillance étroite.

Néoplasies lobulaires (HLA)

La prise en charge des néoplasies lobulaires estdélicate et non standardisée. Pour les hyperpla-sies lobulaires atypiques, il semble qu’une sur-veillance étroite peut être proposée dans lesmêmes conditions que les HCA [3, 6, 37]. Avantde prendre sa décision, on doit vérifier si cetteHLA est associée ou non à d’autres lésions, tellesqu’une cicatrice radiaire, une HCA. Pour les car-cinomes lobulaires in situ une vérification chirur-gicale apparaît cependant nécessaire [41] pour nepas méconnaître un authentique carcinome sous-jacent (25 % des cas dans notre expérience).

Résultats malins

Une biopsie chirurgicale complémentaire à vi-sée thérapeutique et pronostique est indispensa-ble même en cas de disparition de la cibleradiologique. Des exérèses complètes de lésionsmalignes ont certes été rapportées dans environ20 % des cas [11, 25, 36], 25 % dans notre expé-rience en cas de disparition de la cible, mais ceslésions devront être traitées comme de vrais can-cers. À ce propos, on rappelle que le diagnosticdéfinitif doit toujours être la synthèse des résul-tats de la biopsie et de la chirurgie.

168 C. HAGAY et al.

La macrobiopsie pré-chirurgicale des lésionstrès probablement malignes a de nombreux avan-tages : confirmation du diagnostic en cas d’exa-men extemporané non réalisable ; planificationde la stratégie chirurgicale (tumorectomie versusmastectomie d’emblée, technique du ganglionsentinelle), diminution des reprises chirurgicales.Mais elle peut induire un certain nombre de pro-blèmes qui peuvent avoir comme conséquenceune mauvaise prise en charge globale de la lésioninfra-clinique. Celle-ci peut être considéréecomme un échec indirect ou partiel de la macro-biopsie. Ces problèmes sont en résumé :

— la persistance de « sous-estimation » du ca-ractère invasif dans les carcinomes canalaires insitu, entre 11 et 28 % dans la littérature [2, 11, 28,61], 12 % dans notre expérience, la difficulté demettre en évidence une micro-invasion [4].

— la disparition de la cible et la mobilisationou le mauvais positionnement du clip qui peuvententraîner des difficultés lors du repérage pré-opé-ratoire.

— des problèmes histologiques sur la pièceopératoire peuvent être également induits par lamacrobiopsie [4, 20, 36] : l’absence de lésion ma-ligne résiduelle pour apprécier la taille histo-logique, l’état des marges, l’importance desphénomènes inflammatoires post-biopsie pourévaluer les facteurs pronostiques, la présence ounon d’un embole lymphatique, la présence ou nond’une composante invasive ou micro invasive as-sociée.

Le radiologiste doit connaître ces difficultés po-tentielles afin de les intégrer dans sa prise de dé-cision de macrobiopsie devant une lésion de typemalin mais également dans sa technique de prélè-vements, notamment en ce qui concerne le nom-bre de prélèvements [58].

Les discordances manifestes

Une étude récente les a évalué à 3 % des casavec un taux plus élevé de 5 % dans les deux pre-mières années d’expérience [38].

Il s’agit d’images ACR 4 ou surtout ACR 5 quiont une histologie bénigne. Elles se rencontrenten moyenne dans 3 à 5 % des procédures et peu-vent conduire à une nouvelle procédure demacrobiopsie [38, 45]. En fonction du contexteradioclinique une chirurgie exérèse est parfoisproposée surtout dans les ACR 5.

LE REPÉRAGE PRÉ-OPÉRATOIRE

Le succès de la technique implique bien sûr lesuccès de l’exérèse chirurgicale.

Nous ne reviendrons pas sur la nécessité d’unegrande rigueur dans les repérages classiques enparticulier pour les carcinomes intra canalaires setraduisant par des microcalcifications et qui po-

sent le problème de la délimitation des exérèsespar 2 voire 4 guides métalliques [55, 56]. Le repé-rage stéréotaxique pré-opératoire après macro-biopsie présente de nombreuses spécificités etdifférents cas de figures peuvent engendrer deserreurs, donc des échecs de la chaîne diagnosti-que ou thérapeutique. On garde à l’esprit quel’indication opératoire a été posée le plus souventà la suite d’un diagnostic de lésion maligne ou delésion frontière. Il s’agit donc de bien repérer lazone biopsiée.

Il est essentiel de revoir l’ensemble du dossierradiologique avant macrobiopsie et du contrôlepost-biopsie face et profil immédiat ou retardé.On doit s’assurer que le site à exéréser corres-pond bien au clip laissé en place ou au reliquatlésionnel (microcalcifications résiduelles). Lalecture comparative de ces documents permet derepérer une mal position ou un déplacement declip non exceptionnel, dans 5 à 28 % des cas [33,52].

Dans notre série, 8 % de nos clips se sont dé-placés de plus de 20 mm (20 à 80 mm ; moyenne :30 mm). Le repérage se fera alors sur « l’héma-tome » post-biopsie souvent visible dans un délaide 3 semaines [12] ou sur les calcifications rési-duelles (plus souvent visibles sur les mammogra-phies de contrôle post-biopsie que sur le contrôlenumérisé fait en fin de procédure).

La voie d’abord choisie pour placer le guidedoit si possible être identique à la voie d’abord demacrobiopsie. Elle permet parfois dans ce cas derepérer la lésion résiduelle et le clip qui se trouvesur le trajet (la majorité des déplacements de clipse fait dans l’axe de la sonde). Toutes ces infor-mations doivent être communiquées au chirur-gien et à l’anatomopathologiste. Parfois laconjonction d’une cible disparue sans laisser d’hé-matome et d’un déplacement de clip peutconduire à un repérage orthogonal sur les don-nées mammographiques initiales. Enfin, lorsquele déplacement du clip est assez marqué, loin dela cible biopsiée, il ne faut pas s’acharner à le pré-lever au risque d’un préjudice cosmétique, maisse concentrer sur la cible dont l’histologie à faitposer l’indication opératoire.

La radiographie de la pièce opératoire, obliga-toire, confirmera la présence du clip ou/et des mi-crocalcifications résiduelles ou de l’image post-biopsie. Elle sera d’un intérêt limité si la cible adisparu sans image « séquellaire » et sans mise enplace de clip (ou avec clip déplacé).

La présence de la cicatrice de macrobiopsiedoit être recherchée et signalée systématique-ment par l’anatomopathologiste. De même que ladisparition de la cible est la preuve de la réussitebalistique de la macrobiopsie, la présence de cettecicatrice est la preuve de l’exérèse du site de cettemacrobiopsie.

Il arrive malgré toutes ces précautions quel’histologie de la pièce d’exérèse ne retrouve pas

Comment diminuer le taux d’échecs des macrobiopsies mammaires percutanées ? 169

cette cicatrice, nécessitant une reprise chirurgi-cale : 1,2 %, 7/586 dans notre série [15].

L’exérèse chirurgicale, nous l’avons vue pré-cédemment doit enlever en priorité la zone demacro-biopsie. De la même façon qu’il ne fautpas se laisser guider systématiquement par leclip sans avoir vérifié sa bonne position par rap-port à la cible initiale, il ne faut pas se laisserguider par les reliquats de cible comme des mi-crocalcifications lorsque cette cible a une tailleinitiale supérieure à 20 – 25 mm. Il convient degarder à l’esprit que la zone d’exérèse par lemammotome risque de comporter moins ou plusdu tout de microcalcifications. C’est pourtantcette zone qu’il convient d’enlever en priorité etdonc de repérer en pré-opératoire. On s’ef-forcera bien sûr d’indiquer au chirurgien et àl’anatomopathologiste où se situent les microcal-cifications résiduelles à enlever si possible dansle même temps.

Ce problème se pose plus dans le cas desmacrobiopsies dont l’histologie est en faveur delésions frontières où on a tendance à limiter lesprélèvements, que dans les histologies initialesmalignes où l’on a comme objectif une exérèse« in sano ».

Dans tous les cas, le compte rendu du repéragedevra indiquer ce qui a été repéré en priorité ainsique la distance, l’étendue et la topographie du si-gnal radiologique résiduel par rapport au guidede repérage.

CONCLUSION

La fiabilité de la macrobiopsie stéréotaxiquesur table dédiée numérisée est actuellement re-connue. Les impossibilités techniques sont rares.Les problèmes techniques sont pour une majoritéd’entre eux solubles. Mais une rigueur est néces-saire dans l’établissement des indications, dans lasaisie et la communication des données à tous lesintervenants : c’est une procédure multidiscipli-naire. La suite à donner lorsqu’elle est chirurgi-cale nécessite un repérage stéréotaxique, qui doitrépondre à une analyse rigoureuse des correspon-dances topographiques des cibles initiales, de leurreliquats, des clips de repérage avec correction dela zone à repérer en cas de disparition et de malposition/déplacement du clip.

L’expérience améliore les résultats et impliquela nécessité de ne pas diluer cette expérience surun trop grand nombre d’intervenants, qu’ils’agisse des équipes d’imagerie ou d’anatomopa-thologie [10, 39].

L’évaluation de ses propres résultats est un fac-teur d’amélioration, mais nécessite une saisie dedonnées, leur exploitation et un suivi des patientes[19].

En dehors des problèmes de coût relativementélevé dû à l’investissement matériel, au coût de per-

sonnel médical et paramédical enfin des consom-mables [43], la macrobiopsie stéréotaxique reste lameilleure approche diagnostique des nombreuseslésions mammographiques issues du dépistage.

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