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SEPTEMBRE 2017 – LETTRE N° 2

C O L L È G E D E S É C O N O M I S T E S D E L A S A N T É

Bruno DETOURNAY Directeur CEMKA-EVAL

La 11ème matinée thématique duCollège des Economistes de la Santé apermis d’aborder la question de l’accèsaux données de santé et réuni desacteurs essentiels sur ce thème qu’ils’agisse d’institutionnels (DREES,CNAMTS, INDS, INSERM, AP-HP) oud’acteurs privés (LEEM, HealthcareData Institute). Le futur Systèmenational des données de santé (SNDS)créé par la loi de modernisation dusystème de santé du 26 janvier 2016est en cours de mise en place. Unensemble de décrets ont été publiésrécemment qui commence à dessinerce que pourra être ce SNDS dans soncontenu, ses modalités de structurationet ses conditions d’accès au moins pource qui est des acteurs publics. Pourautant, le fonctionnement qui pourraitrésulter de ces dispositions demande àêtre précisé. Pour le secteur privé, lasituation reste encore confuse qu’ils’agisse de ce qui est ou non autorisé,des procédures d’accès simplifiées, desplateformes d’accès, etc. Denombreuses questions appellentencore des réponses qu’il s’agisse de lanotion d’intérêt public, de la nature destraitements qui seront ou non autorisés,des procédures d’accès simplifiées, etc.Au-delà des process réglementaires, lesaspects techniques de l’accès parportail ou sur extraction et del’exploitation des données ont ététraités durant la matinée. A ce titre, la CNAMTS a fait état de ses effort pour développer son pôled’accompagnement des utilisateurs etrassuré quant au maintien des accèsactuels durant la période de transitionentourant le démarrage du

fonctionnement de l’INDS. L’INSERMest apparu comme un des acteurssusceptible de mettre à disposition etde gérer l’extraction des données touten fournissant une offre de conseils etun support. Les industriels ont fait partde leur besoin et Marie Zins, Directeurde recherche INSERM, Responsable dela cohorte Constances qui représentaitici les utilisateurs actuels, a clairementillustré la complexité que représentel’exploitation des données médico-administratives. Enfin, l’AP-HP aprésenté ses projets ambitieux enmatière de constitution de nouvellesbases hospitalières de santé et soulevéde la sorte la problématique del’interconnexion entre les donnéesmédico-administratives et les donnéesmédicales qui est sans doute un sujetde demain.Au total, les interventions de la matinéeont permis de dresser l’état des lieux dela situation actuelle et d’apporter desréponses importantes sur le cadregénéral de création du systèmenational de données de santé et d’accèsaux données prévues à l’article 193 dela loi de modernisation de notresystème de santé. Ces interventions ontégalement mis en lumière le parcoursqui reste à suivre pour aboutir àl’objectif visé : une véritable ouverturedes données de santé et une fluiditédans les conditions d’accès à cesdernières tout en assurant uneprotection de ces données et en veillantà ce qu’elles ne soient pas utilisées pourdes finalités interdites. Nous remercionschaleureusement encore une fois lesdifférents intervenants pour leursinterventions que vous trouverezrésumées dans les pages ci-après.

Bruno DETOURNAY

ÉDITORIAL :Accès aux données de santé

ACCÈS AUX DONNÉES DE SANTÉLE MOT DU PRESIDENT

L’économie de la santé prend progressive-ment sa place en France.A l’université et les organismes de re-cherche tout d’abord. Longtemps restée àla marge de la discipline, la spécialité s’im-plante durablement dans de nombreux la-boratoires d’économie aussi bien en régionparisienne qu’en province. Le dynamismedes premiers pionniers est relayé au-jourd’hui par l’activité de talentueux jeunesuniversitaires et jeunes chercheurs désireuxde faire exister leur spécialité au sein deleur institution. La présence plus granded’auteurs français dans les publications in-ternationales de la spécialité en témoigne.A l’hôpital ensuite. Les économistes de lasanté s’organisent pour fédérer leurs savoir-faire et leurs connaissances. Leur place estmieux reconnue et leur communautés’élargit. Les liens avec l’université, histori-quement ténus, se renforcent autour deprojets ambitieux. Dans les administrationspubliques les compétences sont présentesde longue date mais là aussi elles se déve-loppent. On pense bien sûr au Serviced’Évaluation Economique et de Santé Pu-blique (SEESP) de la HAS qui a accumuléen peu de temps un solide savoir-faire.Cette expertise acquise mérite d’être enra-cinée et nourrie de dialogues avec l’uni-versité et l’ensemble des acteurs del’évaluation économique.Enfin, les staffs d’économistes dans les la-boratoires et les bureaux d’études s’étoffentpour répondre aux exigences règlemen-taires de la HAS notamment. Les compé-tences se renforcent et profitent à la qualitédes échanges avec les administrations etles acteurs du système de santé en général. Bien sûr les économistes de la santé de cesdifférentes institutions n’ont pas toujours lemême profil ni les mêmes intérêts. Bien sûrleurs quotidiens et leurs pratiques peuventêtre très différents.Ils ont néanmoins beaucoup à partager, enparticulier au sein du Collège qui se donnepour vocation de les fédérer et de porterleurs voix. Ils partagent notamment lesouci de l’accès aux données de santé sanslequel il n’est possible de produire desconnaissances solides. La présente lettrerend compte des très riches débats qui onteu lieu lors de la Matinée organisée aumois de mars par le Collège sur ce thème.

Jérome WITTWERPrésident du Collège des Economistes de la Santé

COLLÈGE DES ÉCONOMISTES DE LA SANTÉ 2Septembre 2017

Table ronde n°1 : Sytème national des données de santé (SNDS) : actualités et évolutions envisagées

Franck VON LENNEPIntervenu en tant que Directeur de la DREES

Le système national des données de santé, qui estconstitué de données médico-administratives, n’estqu’une brique de l’ensemble des données de santéqui peuvent être mobilisées pour faire des études.De nombreuses autres sources de données sontusuellement utilisées : enquêtes, cohortes, registres,dossiers médicaux, d’autres types de donnéessociodémographiques, des données surl’environnement et puis de plus en plus desdonnées génomiques et enfin, des données sur lasanté connectée qui sont balbutiantes mais dont onparle beaucoup et dont on imagine qu’elles sontsusceptibles de fournir des données utiles dansl’avenir.

Que cherche à faire l’article 193 de la loi demodernisation de notre système de santé ? Il cherche à élargir le nombre d’utilisateurs duSNIIRAM - par la suite je dirais SNDS- donc ilcherche à élargir le nombre des utilisateurs, àharmoniser le système d’accès, à raccourcir lesdélais. Mais, à partir du moment où on élargit lenombre d’utilisateurs, en contrepartie on chercheà améliorer la sécurité des données. Pourquoivoulait-on élargir le nombre d’utilisateurs ? Parceque dans la législation précédente, les acteurs à butlucratif ne pouvaient pas accéder au SNIIRAMdonc nous avons souhaité permettre l’accès à cesdonnées y compris aux acteurs à but lucratif.Pourquoi avons-nous souhaité harmoniser lesprocédures d’accès ? Parce que ces procéduresétaient différentes selon que l’on souhaitait accéderà l’EGB, au PMSI, à l’ensemble du SNIIRAM ou àd’autres types de données médico-administrativesou même informationnelles. Pour l’ensemble deces données, les procédures étaient différentes, ilnous a semblé logique d’harmoniser cesprocédures. Pourquoi voulions-nous raccourcir cesdélais ? Parce que l’ensemble des utilisateurs etnotamment les chercheurs nous disaient et nousdisent toujours, et nous y sommes aussi confrontésen tant qu’utilisateurs à la DREES, que les délaisd’autorisation de la CNIL sont très longs, parfois au-delà d’un an, ce qui est évidemment une barrièreà l’utilisation des données. Pourquoi voulions-nousaméliorer la sécurité des données ? Parce qu’on apris collectivement conscience, au fil des années,

que bien que ces données soient pseudonymisées,elles restaient tout de mêmes des donnéessensibles, et que peut-être certains usages de cesdonnées se faisaient dans des conditions desécurité insuffisante. Nous avons beaucoup plaidépour élargir le nombre d’utilisateurs, améliorer lasécurité des données et faciliter les appariements.L’idée était que les appariements sur le NIRnécessitaient un décret en Conseil d’État, ce quiétait aussi une barrière forte pour les chercheurs quidemandaient depuis plusieurs années de supprimercette obligation du décret.

Où en sommes-nous ? L’ouverture du SNDS dans un format SNIIRAM-PMSI sera effective au mois d’avril 2017,l’intégration des causes nationales de décèsquelques mois plus tard et un objectif plus lointain,en 2019, est prévu pour les données des assureurscomplémentaires et les données des MaisonsDépartementales des Personnes Handicapées.2019 est en réalité, pour ces deux catégories dedonnées, un objectif qui reste relativementambitieux.

Quelles sont les conditions pour accéder à cesdonnées ? La Loi dit que l’étude doit présenter un intérêtpublic. L’idée est que tout le monde peut accéderà ces données, quel que soit le type d’acteurs pourréaliser des études à condition que l’étude présenteun intérêt public et à condition que l’étude nepermette pas de remplir une des deux finalitésinterdites. La première finalité interdite est lapromotion des produits de santé, la deuxièmefinalité concerne la segmentation ou l’exclusion decontrats d’assurance. Ces données serontaccessibles selon trois types de modalités.

Une modalité, que nous appelons « accèspermanent », liste les organismes exerçant unemission de service public qui disposent d’un accèspermanent et précise le périmètre et la profondeurdes données auxquelles ces organismes ont accès.Nous avons tenté d’adapter le périmètre desdonnées aux missions de chaque organisme, maisglobalement il y a dans cet accès permanent desadministrations, des caisses de sécurité sociale, desagences de santé, des organismes de recherchecomme l’INSERM en particulier ou les organismes

CADRE GENERAL DE CREATION DU SYSTEME NATIONAL DE DONNEES DE SANTE

Les articles qui suivent sont les retranscriptions, revues par leurs auteurs, des interventions de la conférencedu 23 mars 2017.

COLLÈGE DES ÉCONOMISTES DE LA SANTÉ 3 Septembre 2017

de recherches des CHU qui ont un accèspermanent à l’EGB. Globalement, il y a plusieursmilliers d’utilisateurs qui vont bénéficier, à partir dumois d’avril, d’un accès permanent sans avoir àpasser par les autorisations de la CNIL. L’accèsstandard et l’accès simplifié sont les deux autresmodes d’accès aux données. L’idée est dedévelopper des procédures facilitant les accès auxdonnées, raccourcissant les délais etéventuellement évitant les passages par la CNIL.L’accès permanent permettra à des milliersd’utilisateurs de ne plus déposer des dossiers à laCNIL ; l’accès standard bénéficiera d’outils mis enplace en amont de la CNIL et les procéduressimplifiées visent très directement à simplifier lemontage des dossiers et à raccourcir les délais. Toutcela fait dans un cadre visant à sécuriser lesdonnées, avec un référentiel de sécurité desdonnées qui impose la traçabilité des traitements etdes accès. Tous les accès au SNDS seront tracés.

Les demandes d’autorisations standards, auprès dela CNIL, seront examinées en amont par l’InstitutNational des Données de Santé et par le Comitéd’expertise pour les recherches, les études et lesévaluations dans le domaine de la santé (CEREES)pour les acteurs publics et privés. Ensuite, desprocédures simplifiées seront déployées pourpermettre, dans certains cas, aux acteurs d’accéderaux données sans passer par la CNIL, en mobilisantl’INDS et/ou le CEREES, procédures qui restent àdéfinir dans les prochains mois. L’objectif est degagner le plus possible en réactivité. La loi

supprime la nécessité d’aller devant le Conseild’État pour les appariements sur le NIR, même sien réalité, ce n’est pas encore en applicationdirecte, car il y a un arrêté à prendre et noussommes en discussion avec la CNIL sur le champd’interprétation de cet arrêté. Enfin, pour terminersur le SNDS, l’idée est de mettre en place unegouvernance d’ensemble qui, dans la durée,permette d’attribuer des missions claires à tous lesacteurs. La gouvernance d’ensemble du systèmenational des données de santé est assurée par unComité stratégique. Sachant qu’il a été reproché àl’État par les parlementaires, par la Cour desComptes, de ne pas assurer de pilotage stratégiquedes données médico-administratives un comitéstratégique auquel participent tous les producteurs,certaines administrations et l’Institut National desDonnées de Santé est en place. Sur le schéma degouvernance, sur la partie gauche, la partie «utilisateurs ». En dessous de la partie stratégique,c’est la partie « producteurs ». Un Comité desproducteurs animé par la CNAMTS avec l’idéequ’on fait dialoguer l’instance stratégique avecd’une part, les utilisateurs et d’autre part, lesproducteurs pour être sûrs que les besoins des unss’ajustent aux contraintes des autres.A droite sur le schéma de gouvernance, c’est unepartie assez nouvelle, il s’agit du Comité d’auditavec la planification d’une politique d’audit desusages et commission chargée de piloter lapolitique de sécurité de ces données.

Franck VON LENNEP

Yvanie CAILLÉDirectrice de l’IDS.

Présentation effectuée en remplacement par Franck Von Lennep

Yvanie Caillé, Directrice de l’IDS, n’a pas pu êtreavec nous aujourd’hui, car, avec la Présidente del’Institut des données de santé, elles sont en trainde finaliser la convention constitutive de l’INDS quidoit partir dans les prochaines heures à l’ensembledes membres pour approbation dans les prochainsjours et vote définitif dans deux semaines. Cetteconvention constitutive s’appuie certes surl’existant des données de santé, mais avecbeaucoup de nouvelles choses, des nouvellesmissions, des nouvelles organisations et desnouveaux membres donc des nouveaux droits devotes, des budgets en croissance en raison desnouvelles missions, etc. Sachant que la Loi ne fixe

pas de date pour la mise en ordre de tout cela, maisla création du SNDS est prévue par le décret enavril donc les accès permanents au SNDS entreronten vigueur dès le mois d’avril. En revanche, toutela partie accès par la CNIL nécessite la mise enplace de la gouvernance avec l’INDS donc tant quel’INDS n’existe pas, cette partie de l’article 193 nepeut pas entrer en vigueur donc on reste sur lesanciennes modalités d’accès. Les dossiers sont entrain de s’accumuler à la CNIL en ce moment.Beaucoup de dossiers concernent l’accès à la basePMSI et la CNIL essaye de les traiter dans des délaisraisonnables, mais avec beaucoup de difficultédonc tout le monde attend la mise en place de cettenouvelle gouvernance. Raison pour laquelle,même si La loi ne fixe pas de date, la volonté de laministre, Marisol Touraine, était que cela puisse sefaire sous son mandat.

MISSIONS DE L’INSTITUT NATIONAL DES DONNÉES DE SANTÉ.


J’en viens maintenant aux rôles de l’Institut national desdonnes de santé et du CEREES. Ces deux instances sontau centre de la gouvernance des accès aux données eten amont de la CNIL. L’article 193 dit qu’il y a unInstitut National des Données de Santé qui est ungroupement d’intérêt public (GIP) qui prend la suite del’Institut des Données de Santé et qu’il y a un Comitéd’expertise pour les recherches et pour les étudesd’évaluation dans le domaine de la santé (CEREES) quiest indépendant de l’Institut national des données desanté. Ces deux instances ont vocation, en étudiant lesdossiers en amont de la CNIL, à fluidifier et accélérerl’examen par la CNIL. Le CEREES est en cours deconstitution, un comité de sélection s’est réuni cesderniers jours et qui sélectionne les 21 membres duComité d’expertise donc nous avons bon espoir que lanomination des membres de ce comité interviendradans les prochaines semaines. Ce comité d’expertiseest un peu sur le modèle du CCTIRS. Il a vocation àexaminer les protocoles des demandes d’études sur unplan scientifique, méthodologique et sur l’adéquationentre les données demandées et les finalités affichées,et de s’assurer que la demande des données est dansun périmètre adapté. Ce comité d’expertise remet unavis à la CNIL sur l’étude demandée. On s’attend plutôtà ce que si l’avis est défavorable, la CNIL ne donne pasd’autorisation et on s’attend aussi à ce que si l’avis estfavorable, la CNIL ait plutôt vocation à suivre cet avis.Le comité d’expertise s’exprime sur le protocole et surles données et l’INDS se prononce sur l’intérêt public.L’INDS et le CEREES vont aussi travailler dans lesprochains mois sur la mise en œuvre des procéduressimplifiées : méthodologies de référence, accèssimplifié aux échantillons et autorisation unique.

L’INDS a quatre types de missions :

- accompagner les demandeurs dans leur demanded’accès : guichet pour recevoir les demandes, répondreaux questions, accompagner les demandeurs pourremplir leur dossier et puis, faire le lien avec le CEREES.En fait, c’est l’INDS qui fait le guichet unique pour leCEREES, de façon à ce qu’il n’y ait qu’un seulinterlocuteur pour le demandeur ;- favoriser le dialogue entre les producteurs et lesutilisateurs. L’idée est de mettre en place des groupesd’utilisateurs et de faire remonter les besoins desutilisateurs. Ce travail sur la formalisation des besoinsest un travail qui demande des moyens et du temps ;- évaluer l’intérêt public des projets, car toute étude doitprésenter un intérêt public et donc c’est l’INDS quiévaluera ce qu’est l’intérêt public et ce n’est pas simple.Ce sont des discussions intéressantes dans lesquelles ily a une confrontation des points de vue, mais il estimportant que pour qu’il y ait intérêt public, il y aittransparence et donc la Loi impose la transparence surles méthodes et les résultats notamment la publicationdes résultats des études. Cette obligation detransparence est très importante dans l’architecture

générale de la mise à disposition des données à faiblerisque : l’idée est de permettre que les accès à l’EGBne nécessitent pas une autorisation de la CNIL, maispuissent être délivrés directement par l’INDS dans uncadre homologué par la CNIL. Ce cadre-là reste àdéfinir, c’est une priorité des tous prochains mois. Sitous les accès à l’EGB aboutissent à la CNIL, il estcertain que cela va être compliqué et que les délais deréponse de la CNIL vont s’allonger.- Quand on dépose un dossier à l’INDS, le secrétariat asept jours pour transférer le dossier au CEREES qui a unmois pour se prononcer et ensuite, tout cela est envoyéà la CNIL qui a deux mois pour se prononcer. L’objectifpartagé par la CNIL est de réussir à respecter ce délaide deux mois de façon à ce que l’ensemble représenteun peu plus de trois mois. Objectif ambitieux. Aumilieu, il y a un mois pour l’examen du CEREES et unmois maximum si l’INDS doit se prononcer sur l’intérêtpublic sachant que l’INDS ne se prononcera pastoujours sur l‘intérêt public ; il faudra pour cela soit qu’ils’autosaisisse, soit qu’il soit saisi par la CNIL ou leMinistère de la Santé. L’idée est que les dossiers bienconnus ou qui rentreront dans des procédures bienidentifiées n’auront pas besoin d’une évaluation del’intérêt public et que cette évaluation de l’intérêt publicsera faite uniquement lorsqu’il y a une véritableinterrogation.

Il y a trois types de procédures simplifiées :

- procédures simplifiées d’accès à l’EGB, - décisions uniques, l’idée est que la CNIL accordeune autorisation large pour un type d’usage largeet récurrent. L’idée est de ne pas avoir à déposer ànouveau une demande d’autorisation à la CNILplusieurs fois. Il y a toujours un souci detransparence et de publication sur ce qu’on en fait.La méthodologie simplifiée ne remet pas enquestion ce que dit la Loi à savoir l’intérêt public,- méthodologies de référence qui, aujourd’hui, neportent pas sur les données médico-administratives; la demande des utilisateurs est de construire desméthodologies de référence portant sur lesdonnées médico-administratives. Cesméthodologies de référence consistent à dire quenous avons réussi à définir quel était le type dedonnées et l’usage que l’on peut faire de cesdonnées et dans ce cas, l’utilisateur se déclareconforme à la méthodologie et n’a plus besoind’attendre l’autorisation de la CNIL. Cettedéclaration vaut droit de traiter les données.Faciliter les usages en se déclarant conforme estcompatible au niveau de la règlementationeuropéenne, mais tout cela n’est conforme que si,derrière, il y a des politiques d’audit et de contrôle.

Christophe LANNELONGUE


Claude GISSOTDirecteur de la Stratégie, des études et des

statistiques à la CNAMTS

Nous allons entrer dans des choses pratico-pratiques qui sont parfois connues de vous, en touscas, de ceux qui ont déjà eu accès au SNIIRAM ouau PMSI. Nos équipes se mettent en ordre demarche dans la construction des accès et vérifientque tout fonctionne afin que nous puissions ouvrirle 3 avril. Dans cette affaire, la CNAMTS s’occupede la production de SNDS, de la mise à dispositiondes données. Nous continuons à nous occuper desformations, des questions de l’ouverture des droits,car ces droits sont ouverts par la loi, mais ensuitedans la pratique, il faut un portail, un mot de passe,etc. Il y a aussi la nécessité de renforcer lasécurisation et la sensibilisation des utilisateurs àces données, on l’a rappelé ce sont des données àcaractère personnel, de santé qui nécessitent unencadrement dans leur utilisation. Aujourd’hui, laplupart des personnes qui accèdent au SNIIRAMou au SNDS sont des gens qui ont des intentionstout à fait louables, et il n’y a pas de suspicion surles demandes qui arrivent. Néanmoins, ce sont desdonnées sensibles et il faut les traiter comme telles.

La première chose, c’est le rassemblement desdonnées existantes, il y aura un PMSI chaîné etc’est le point central que nous appellerons la V1 duSNDS. Concrètement cela ne change pas grand-chose pour ceux qui avaient déjà accès auSNIIRAM, c’est juste qu’on bascule sur des accèsSNDS avec des périmètres et des historiquesdifférents en fonction des institutions qui ont cesaccès portés par la loi, mais sur le fond cela nechangera rien en termes d’accès puisque ce seratoujours à travers ce portail-là même s’il y aura unlogo SNDS. Aujourd’hui, nous devons vérifier quechaque personne qui avait un accès SNIIRAM aitdemain un accès SNDS qui aura peut-être varié entermes de périmètre, il faut donc s’assurer que toutcela fonctionne et qu’on donne les bons accès auxbonnes personnes.

On travaille avec l’INSERM sur les causes décès etsur l’intégration des causes décès qui nécessite decréer un nouveau flux entrant dans le SNDS avecun certain nombre de points à vérifier comme lapseudonymisation du NIR. On peut faire unchaînage indirect de données mais on préfère unchaînage direct sur la base du NIR ce qui assureraitla qualité du chaînage sur l’ensemble despersonnes.

Sur la mise à disposition des données du SNDScentral, fondamentalement, nous avons deuxmodes. L’accès par le portail, c’est-à-dire que vousavez accès par le portail et on vous donne accès àtous les services par le portail. Ce sont des outilsspécifiques sans l’éventail de tout ce qui est utilisépar les chercheurs et aujourd’hui, on peut avoir desscientifiques qui ont besoin d’outils qui ne sont pasdans le portail. Il y aura donc une nécessitéd’évoluer ce point-là et on travaille sur la définitiond’un tel service. Le deuxième sujet, c’estl’extraction des données que l’on met à dispositiondu chercheur qu’il installe sur son propre systèmed’information. Cela nécessite des renforcements dela sécurité pour ces personnes-là. La mise àdisposition pourra se faire également par délégationde la CNAMTS vers l’INSERM dans les conditionsde sécurité du référentiel et de validation par laCNAMTS. Au point de vue de la loi, sur cettepremière diffusion, c’est nous qui sommesresponsables du traitement donc la CNAMTS a lanécessité de bien contrôler ce processus, car c’estelle qui en est responsable. Aujourd’hui, enattendant que tout cela se mette en place, nousavons commencé à renforcer notre pôled’accompagnement des utilisateurs quiaccompagne les chercheurs dès le dépôt du dossier.En réalité, on fait venir les équipes à la CNAMTS,on les forme, leur explique ce qu’il faut préciserdans les demandes et comment on définit lepérimètre des données de manière à ce quel’extraction que l’on va faire soit la plus prochepossible des besoins et que l’on n’ait pas à la refaireplusieurs fois parce que l’expérience nous a apprisque parfois les chercheurs ont besoin de rajouterdes variables en plus, par exemple. Nécessairementon a eu besoin de préciser les choses, car c’est trèscoûteux pour nous de faire les choses plusieurs foisdonc on s’est renforcé sur ce point. Deuxièmement,on va mettre à disposition un catalogue de servicesdans lequel on va décrire les différentes instancesdans lesquelles on fait de la documentation et oùon présente des informations autour du SNDS, duSNIIRAM. Cela permettra à chacun de sepositionner et d’aller chercher l’informationpuisque ces choses-là seront sur le portail ouvert àtous publics. Maintenant, nous devons exportercette documentation à l’extérieur pour qu’elleapparaisse publiquement. Ensuite, on travaille surl’intensification des séances de formation. On sedoute bien qu’avec l’ouverture on verra plus degens arriver et on considère que pour accéder auSNIIRAM, il faut être formé de manière préalableet obligatoire. Les accès ne sont ouverts que si lesgens ont été formés.

LE SYSTÈME NATIONAL DES DONNÉES DE SANTÉ : LE RÔLE DE LA CNAMTS DANS LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE


C’est une garantie pour l’utilisateur et une garantiepour le producteur de données. Par exemple, pourle premier trimestre 2017, on a mis 28 sessions deformation versus 35 pour toute l’année 2016.

Enfin, pour l’ouverture des droits concrète dans lerespect du décret SNDS, c’est la CNAMTS qui vaindiquer le profil et le périmètre des donnéesutilisables. Nous resterons un point focal pour direque nous allons ouvrir à tel utilisateur, cettedémarche est faite à partir du décret pour les accèspérennes et à partir dossier CNIL pour les projets.Deuxièmement, sur les destinataires de donnéesdans le cadre d’extraction fournies aux équipes derecherche, l’ouverture des droits se fait sur le siteoù on a livré les données, dans ce cas, c’est sous laresponsabilité de la personne qui gère le site enquestion avec là aussi un respect du référentiel quiva demander pas mal de travail à tous ces sites quiaccueillaient les données. En effet, si on ouvre plus,on trace aussi davantage. C’est la contrepartie, il ya un référentiel de sécurité et tous les sites quiaccueillent ces données devront se mettre enconformité d’ici à 2019 c’est-à-dire que trois ansaprès la loi de janvier 2016, il faut que le systèmesoit en place avec une homogénéité des conditionsde sécurité. Avec ce référentiel, on cherche à avoirune traçabilité absolue : traçabilité des accès,traçabilité des requêtes et des exportations, demanière que l’on puisse auditer et contrôler en cas

de difficulté. Là encore, l’idée n’est pas desoupçonner les gens, mais bien d’apporter unegarantie pour les utilisateurs. Une autre nouveauté,la signature individuelle des CGU conditionnantl’accès c’est-à-dire que les autoritésd’enregistrement devront garantir et enregistrer lefait que tout utilisateur enregistré a signé les CGU.C’est un progrès important par rapport à la situationactuelle. Bien sûr, il y a toujours les conventionsd’utilisation des données. Une autre attentionparticulière porte sur l’extraction des données, onne doit pas exporter des données avec un risque deré-identification. Ce risque est un sujet majeur dansnotre affaire même si, encore une fois, on nesoupçonne pas les gens de vouloir reconnaîtrequelqu’un, mais, en revanche, on sait très bien quelorsqu’on croise trois ou quatre variables dans lesystème, on retrouve quelqu’un.

Grosso modo, plus de services etd’accompagnement pour faciliter l’instruction et ladémarche finale d’approbation par la CNIL et, aufinal, le délai entre le dépôt du dossier et la mise àdisposition des données. Ensuite, l’Etat et laCNAMTS doivent mettre en place une politique desécurisation des données avec davantage decontrôle et d’audit, car c’est aussi cela qui garantiral’accès et la qualité de l’accès et d’utilisation.

Claude GISSOT

Grégoire REYDirecteur du CépiDc de l’INSERM

Je vais parler avec ma double casquette, c’est-à-direen tant que directeur du CépiDc de l’INSERM et entant que responsable du projet d’infrastructure deservices pour la recherche qui vise à accompagnerles chercheurs sur l’accès aux données du SNDS.Je fais tout d'abord un focus sur les données decauses de décès, un domaine moins connu de l'au-ditoire, car celles-ci n’étaient pas dans le SNIIRAMjusqu’à présent. Il s'agit d’une base de données quiest issue d’une collaboration entre l’INSEE, encharge de recueillir les données d'état civil, et l’IN-SERM, en charge de traiter les données médicales.Vous verrez que dans le SNDS, il y aura aussi uncertain nombre de données sociodémographiquesissues de l'état civil associées aux décès qui sontparfois à prendre avec prudence et bien sûr les don-nées médicales issues du volet médical du certificatde décès. La particularité provient du fait que cesont des données exhaustives de tous les décès sur-venus sur le territoire. Leur recueil n'est donc pas

conditionné au fait d’avoir fait l'objet d'un soin,c’est une information en population générale et unévénement de santé universel enregistré de façonobligatoire puisqu’un cercueil ne peut être ferméen France sans la délivrance d’un certificat dedécès. Nous enregistrons environ 570 000 décèspar an, dont aujourd’hui seulement 12% remontentpar voie électronique. Nous travaillons activementpour faire augmenter cette proportion. Il est notableque les causes de décès sont codées selon la clas-sification internationale des maladies à partir d'uncertificat de décès suivant un modèle international.Ainsi, selon les pays ces informations sont renduesles plus comparables possibles entre les pays. Enpratique, nous recueillons du texte libre qui sera,d’ailleurs, injecté dans le SNDS. Ce texte est dé-claré sur ce volet médical avec le médecin qui dé-clare la cause immédiate de décès puis qui remontela causalité jusqu’à ce qu’on appelle la cause ini-tiale de décès.En moyenne, 3.4 causes sont déclarées par certifi-cat donc en général le médecin certificateur aquand même une petite histoire à raconter.

CAUSES DE DÉCÈS ET INFRASTRUCTURE DE SERVICES POUR LA RECHERCHE


Ensuite, nous travaillons sur cette information pourdéterminer, en appliquant les règles de l’OMS, cequ’on appelle la cause initiale, également injectéedans le SNDS, qui est la donnée la plus souvent uti-lisée pour produire des statistiques en santé pu-blique en mortalité. Concernant l’injection des données des causes dedécès dans le SNDS, la cible est de le faire de ma-nière déterministe avec un identifiant unique, enbénéficiant de la collaboration entre l’INSERM etl’INSEE puisqu’un appariement entre nos donnéesest réalisé pour avoir exactement les mêmes nom-bre de décès. Il y a donc déjà un flux entre l’IN-SERM ET l’INSEE qui va s’enrichir afin que l’INSEErécupère le NIR au RNIPP à l’étape où on fait cetappariement entre nos données pour l’envoyer à laCNAMTS tandis que nous enverrons les causes dedécès à la CNAMTS. En termes de temps de pro-duction, on est à dix-huit mois pour produire labase des causes de décès même si on peut avoir unflux régulier. L’étape de codage et d'un éventuel re-tour au médecin certificateur pour lui demanderdes précisions prend aujourd’hui dix-huit mois.Nous visons une production définitive à neuf moissachant qu’on injectera les données dans le SNDStous les mois au fur et à mesure de la production.

Je passe maintenant à la présentation relative à l'in-frastructure de services. Dans le décret d’applica-tion SNDS qui définit la liste des instances encharge de la mise à disposition des données, l’IN-SERM apparaît en tant que coordinateur nationald’infrastructure de recherche utilisant des donnéesde santé comme un acteur susceptible de pouvoirréaliser des extractions et mettre à disposition desdonnées du SNDS dans le cadre d’une conventionavec la CNAMTS qui fixe les conditions de cettemission. En particulier, toute exportation doit êtrevalidée par la CNAMTS avant d’être effectuée. Uneunité de services de l'Inserm, évolution du CépiDc,sera en charge de cette mission sous la responsabi-lité du PDG de l’INSERM. Cette idée de créationd’une infrastructure de services, présentes depuisde nombreuses années, a été confortée par une en-quête menée auprès de chercheurs en envoyant unquestionnaire à toutes les équipes identifiées de re-cherche en santé publique, y compris des écono-mistes de la santé. Les personnes qui ont réponduà cette enquête connaissaient le SNDS et étaientfortement intéressées par les données du SNDSmême si 40% seulement avaient déjà travaillé surles données qui constituent le SNDS. De façon in-téressante, alors que 90% souhaitaient proposerune analyse de données simple, pour 40% des ré-pondants, il y avait une notion d’appariement avecune base externe qu’il s’agisse d’une cohorte oud’autres bases de données. Un fort besoin était ex-primé pour bénéficier de support juridique, règle-mentaire, en système d’information et sur lesaspects technico-scientifiques, donc sur le contenumême de ces bases de données, mais aussi sur leurexploitation, et puis de façon plus opérationnelle

en data management c’est-à-dire les requêtes elles-mêmes dans les bases de données. Il ressort qu’as-sez peu d’équipes disposent de cette combinaisonde compétences et de capacités qui sont elles-mêmes en interaction, c’est un échange entreacteurs qui doit être mené. Le projet d’infrastructure débute schématiquementpar un projet de recherche. La proposition d’un ca-talogue de service, le dépôt d’un projet de re-cherche avec des échanges avec l’infrastructure surles aspects règlementaires : est-ce que tout ceci ren-tre dans le cadre d’une méthodologie de référencepar exemple ? Existe-t-il un système d’informationconforme au référentiel de sécurité à mettre enplace ? Est-ce que les données sont conformes àl’objectif poursuivi par la recherche ? Cela a été dit,mais le cadre réglementaire européen et la notionde méthodologie de référence est aussi un engage-ment de l’institution de recherche pour valider laconformité à une méthodologie de référence. Aufond, pour les demandes de l’INSERM c’est aussidans ce même circuit que l’engagement de confor-mité sera pris par l’institution en fonction des outilsexistants. En tous cas, en cas de validation de cettedemande et de passage par le biais des procéduresréglementaires, l’infrastructure fera des extractionssoit en utilisant les espaces sécurisés par laCNAMTS pour mettre à disposition les données,soit, si nécessaire, et en particulier pour les porteursde cohortes ou de registres qui ont des bases dedonnées dont ils sont responsables, l’espace sécu-risé sera parfois un espace autre que celui de laCNAMTS et qui sera sous la responsabilité del’INSERM dans un certain nombre de cas.

Les objectifs de l’infrastructure, c’est de l’offre deconseils et du support sur les aspects de systèmesd’information technico-juridiques et scientifiqueset puis de la mise à disposition et de l’extraction dedonnées, soit simple, soit avec des appariements.Avec aujourd’hui, le CépiDc qui met à dispositionles données des causes de décès, qui assure pourl’INSERM la prise en charge des demandes d’accèsau SNIRAM, qui assure des conseils juridiques auxchercheurs. Ce mois, on va centraliser tout cela demanière plus formalisée. Le Département Systèmed’Information (DSI) de l’INSERM, qui participe à ceprojet, commence à mettre en œuvre son conseilsystème d’information. On espère pouvoir faire desextractions de données du SNDS d’ici décembre2017 pour les mettre à disposition dans un espacesécurisé et assurer du conseil scientifique sur lesdonnées et notamment sur les méthodes d’analyse.Avec la CNAMTS, on espère aussi industrialiser lesappariements. Nous avons également une forte collaboration en vue avec l’INDS notamment autour du besoin de la remontée des utilisateursdans ce cas.

Grégoire REY


Denis RAYNAUDMerci aux trois intervenants pour leurs interven-tions très éclairantes et, en même temps, très com-plémentaires.

AuditeurJe vous remercie pour ces informations qui nouséclairent, car nous avons entendu beaucoup d’in-formations sur ce sujet ces derniers mois et cela cla-rifie un grand nombre de points. Est-ce que vouspouvez nous éclairer sur la profondeur des donnéesqui seront accessibles dans l'EGB aussi bien quepour les extractions SNIIRAM-PMSI ? Est-ce que leschoses vont évoluer avec la mise en place del’INDS ?

Claude GISSOTDater la création du SNIIRAM n’est pas évident. Ila été créé par la loi de 1999, mais s’est constituéprogressivement. C’est à partir de 2005 que l’oncommence à avoir des données appariées, mais passur l’ensemble des régimes. Cela veut dire qu’au-jourd’hui nous avons une dizaine d’années poten-tielles derrière nous ; aujourd’hui, la loi prévoitjusqu’à vingt ans, mais pas vingt ans pour tout lemonde et dans n’importe quelles conditions.

Pour les extractions, c’est ouvert, mais, encore unefois, la question est pour quels besoins, quelle fina-lité et est-ce que la demande est justifiée, et y-a-t-il une proportionnalité entre la demande et cequ’on cherche ?

Avec dix années derrière nous, je ne vous cachepas que cela comporte un problème physique. Aun moment donné, si je mets en ligne 100 terra oc-tets par an, cela peut devenir compliqué.

Franck VON LENNEPA partir du moment où il y a des demandes d’auto-risation auprès de la CNIL, la profondeur sera exa-minée par le CEREES et par la CNIL au regard desfinalités, mais je pense qu’on se projette bien dansun monde où nous avons besoin d’une profondeurplus grande pour un certain nombre d’usages. Etc’est la raison pour laquelle dans le décret desaccès permanents, nous trouvons des profondeursbeaucoup plus grandes qu’à ce jour et cela n’a pasposé de problème particulier à la CNIL lorsqu’ellea examiné le décret. Sur ce sujet, la CNIL a reconnuque les profondeurs étaient importantes, mais quec’était nécessaire pour les missions de certains or-ganismes en particulier : 20 ans pour les orga-nismes en santé, 10 ans pour des agences, laDREES, les ARS, pour des organismes qui ont be-

soin de profondeur pour réaliser des études sur lesparcours. À travers le décret, je pense qu’on a es-sayé d’établir un modèle selon le type d’étude, carfaire de la veille sanitaire et faire de l’efficience, cen’est pas la même chose. Je pense qu’on retrouverala même logique dans les demandes d’autorisationà la CNIL pour l’extraction.

AuditeurJ’imagine que c’est dans le référentiel de sécuritéqui n’est pas encore publié où il y aurait interdic-tion de rediffuser des données si elles sont poten-tiellement identifiantes ? Si c’est le cas, celasignifie-t-il que dans notre laboratoire, où l’on gèredes cohortes, où nous redistribuons les données,nous devons arrêter dès maintenant ?

Claude GISSOTPremièrement, il y a toujours la CNIL qui donneune autorisation ou non pour faire ceci ou cela. Lesujet du respect du référentiel est le suivant, l’idéeest que les données potentiellement identifiantesdoivent être travaillées sur un poste dit maîtrisé.Cela veut dire que ce poste ne peut être attaqué del’extérieur, qu’il y a un certain nombre d’identifica-tions fortes pour y accéder qui sont des choses quevous faites certainement déjà en partie. Dans le ré-férentiel, une analyse de risques est prévue et, enfonction des risques, on met en place des mesuressoit pour couvrir les risques dans le but que lerisque résiduel soit acceptable. Le point d’attentionest de montrer qu’il y a une sensibilité sur ce sujetet qu’il faudra se mettre en conformité avec cesujet.

Gérard DE POUVOURVILLEL’accès direct et unique aux données du PMSI sera-t-il ou pas supprimé ?

Franck Von LENNEPIci, on a présenté le SNDS dont le traitement est as-suré par la CNAMTS. Les bases mères restent ac-cessibles c’est-à-dire que les accès au CépiDcrestent possibles et les accès au PMSI et à l’ATIHrestent possibles pour l’instant. Peut-être qu’un jouron dira que les accès se feront uniquement sur leSNDS, mais le jour où on fera ça, on sera certainqu’il n’y a pas de rupture de qualité de servicespour les utilisateurs. Tant que les utilisateurs sont sa-tisfaits par la qualité de services assurée par l’ATIH, iln’y pas de raison de changer ce modèle. Simple-ment, les conditions introduites par la Loi pour traiterles données du SNDS s’appliquent aux données duPMSI c’est-à-dire le référentiel de sécurité, l’intérêtpublic, les finalités interdites, la transparence, etc.

ECHANGES AVEC L’AUDITOIRE SUITE AUX INTERVENTIONS


Gérard DE POUVOURVILLEEst-ce que le débat est définitivement clos sur l’accèsaux données de l’étude nationale de coûts ? Est-ceque le SNDS va le rouvrir ?

Claude GISSOTÀ ce stade, non.

Franck VON LENNEPComme j’étais très sensible à ce sujet de l’étude na-tionale de coûts quand j’étais à la DREES, cela me re-mémore un certain nombre de souvenirs. Mais cesont quand même des objets particuliers qui ont pourfinalité la construction de tarifs et pour que cela de-vienne un usage d’intérêt public, il faudrait travaillerbeaucoup sur la manière de transmettre les données,mais si je suis très conscient de l’intérêt que cela au-rait.

Gérard DE POUVOURVILLEOn peut arguer de l’intérêt public, car les recomman-dations de la HAS en matière de valorisation descoûts portent sur la valorisation des coûts de produc-tion. Là, on travaille sur les coûts de production deGHM, mais ces productions c’est moins bien que lescoûts de production du malade X avec tel diagnosticprincipal et diagnostic associé.

Franck VON LENNEPCe n’est pas traité par le SNDS tout comme d’autresbases de données qui ne sont pas traitées. Il y a desdonnées intéressantes à la HAS sur la qualité dessoins, mais par contre l’INDS est un lieu où les utili-sateurs de données continueront de faire remonterune expression de besoins ne concernant pas seule-ment les données du SNDS. On est vraiment très ou-vert pour porter des projets ; je pense que nous avonsmontré avec le SNDS que nous sommes dans une dé-marche d’ouverture et si on peut continuer sur d’au-tres données, on serait ravi de le faire.

AuditeurJ’ai une question à propos de la reconnaissance d’in-térêt public, est-ce que les études dites réglemen-taires, les études post-inscription pour les produits desanté seront reconnues automatiquement d’intérêtpublic ?

Franck VON LENNEPNous avons un groupe de travail entre l’Etat, les in-dustriels et les producteurs de données et d’autres ac-teurs dans lequel nous avons commencé à réfléchir àcette notion d’intérêt public. Dans ce groupe de tra-vail, nous n’avons pas de décision à prendre, ce seraensuite acté par l’INDS dans ces premiers mois

d’existence. Mais, une des propositions que nous for-mulons c’est que les études réalisées par les indus-triels à la demande des autorités soient bienreconnues comme d’intérêt public de manière auto-matique.

AuditeurDans le cadre de la mise en place de la plateformeINSERM dédiée aux chercheurs, est-ce que cela veutdire que le service dédié de la cnamts(Cnamts/Demex) va disparaître

Claude GISSOTOn n’a pas encore envisagé de mettre une concur-rence entre les deux ! (Rires) Aujourd’hui, on le faitc’est-à-dire que tant qu’il n’y a pas d’autre voie, onassure le service. Deuxième chose, je répète qu’il n’ya ni monopole de l’un ni monopole de l’autre. Il fau-dra qu’on s’accorde en fonction de ce qui va arriverà l’une et à l’autre des équipes, on puisse dire quec’est mieux de le faire ici ou là pour maintenir unehomogénéité de délais, car le sujet de fond reste l’ho-mogénéité de services. Notre objectif est la complé-mentarité des services.

Grégoire REYJe ne l’ai peut-être pas précisé, mais théoriquement,nous pouvons être en charge des extractions dans lecadre de recherche étude-évaluation donc il y a d’au-tres finalités du SNDS avec des acteurs publics quitravaillent sur le SNDS pour des problématiques degestion ou autre et qui ne rentrent pas dans notre pé-rimètre d’emblée.

AuditeurAujourd’hui, des moyens sont déployés par la CNAMpour fournir cet appui, côté INSERM, avez-vous uneidée des moyens que vous allez dédier ?

Grégoire REYOn a une idée des moyens que l’on souhaiterait dé-dier à cela … d’ailleurs, il y a une réflexion qui a étédemandée par la DREES du SGMAP sur le modèleéconomique du système et les modalités de finance-ment de l’ensemble et les conclusions seront renduesfin avril.

Bruno DETOURNAYOn voit bien comment peut se structurer la plateformed’accès pour les équipes publiques, maintenant quel vaêtre l’accès pour les équipes privées ?

Autre chose, on demande de la transparence, entre autres,dans la publication de tous les résultats et j’espère que celas’appliquera aussi à toutes les institutions publiques.


Claude GiSSOTOn va apprendre en marchant, on va voir les de-mandes arriver et on va les traiter. J’espère qu’on arrivera à une forme d’équilibre de services et qu’onsera en capacité d’ajuster. La question des moyens estextrêmement importante, elle vaut pour l’INSERM,pour la CNAM, cela va nous amener à un certainnombre des questions et de demandes. On monte untel projet pour des acteurs publics et privés dans l’es-poir d’un bien-être collectif et à un moment donnétout le monde doit mettre les moyens nécessaires ence sens sinon on va créer de la frustration parce qu’onne sera pas au niveau. Le sujet demeure de conserverune qualité de services quel que soit le demandeuravec un standard suffisant.

Grégoire REYOn est sur un mode collaboratif et pas concurrentiel.

AuditeurPour les extractions liées à la publication, est-ce quela responsabilité repose uniquement au chercheur, àl’utilisateur ou est-ce qu’il y a un contrôle systéma-tique ? Ensuite, de ce point de vue, qu’est-ce qui sepassera quand il y aura des demandes d’appariementavec les données sociodémographiques qui viennentde la statistique publique ?

Claude GISSOTLe système tel qu’il a été fait ne propose pas decontrôle systématique. Par contre, il y a la traçabilitéet la capacité d’auditer pour vérifier si la règle de nepas sortir de données potentiellement identifiantes aété respectée.

La question sur l’appariement avec les cohortes est enréalité assez compliquée, car le statut des données,au regard des règles, n’est pas toujours tout à fait lemême. La question est : quand on a rassemblé cesdeux types de données, qu’est-ce qui s’applique entermes de référentiel et d’usage ? Je pense qu’on n’estpas encore tout à fait prêt à déterminer tout cela, maisil y aura un minimum à assurer des deux côtés.

Franck VON LENNEPDepuis que la loi santé est dans les tuyaux, nousavons bien été alertés sur le fait que les procéduresétaient différentes et que nous devions créer une pro-cédure spécifique pour les données de santé. Du côtédu Ministère de la santé, on tient à cette procédurespécifique notamment avec le CEREES et l’INDS. Aun moment, on s’est posé la question, dans le cadrede l’article 193 qui traite également des données sta-tistiques, pour faire quelque chose de propre, mais ons’est dit qu’on n’allait pas s’en sortir. Depuis, il y a desgroupes de travail animés par l’INSEE et demandéspar le CNIS pour essayer de réinterpréter la mise en

cohérence. Il est vrai que nous ne savons pas encorevraiment comment cela se mettra en œuvre, mais onsait tous que nous devrons être pragmatiques et enmesure de répondre aux besoins des utilisateurs. En-suite on renvoie l’analyse de risques à l’utilisateurpour vérifier qu’on est conforme au regard du réfé-rentiel de sécurité du SNDS, mais dans un cadre adhoc pour chaque appariement. C’est vrai pourchaque appariement avec des enquêtes statistiques,mais cela ne concerne pas tous les appariements decohortes. On se donne encore deux ans pour aboutir,mais ce sera un outil formidable pour l’ensemble desutilisateurs.

AuditeurDans la gouvernance, il y a un comité qui ressembleau comité d’experts de l’ancien institut de santé et jevoulais savoir si sa mission sera clarifiée. Est-ce quec’est un comité scientifique ou est-ce que sa missionsera d’étudier la finalité de recherche ou si ce sera deregarder si les données demandées correspondentbien au projet ?

Franck VON LENNEPC’est clairement clarifié. Il y a trois ans, nous avonseu des débats au sein de la commission Open Datasur ce qu’était un comité d’expertise de l’IDS. Nousavons eu de longs débats autour du lien entre ce co-mité d’expertise et l’IDS. A la demande des cher-cheurs, le Ministère de la santé est resté ferme sur lefait qu’un comité d’experts devaient être indépendantde ce GIP, raison pour laquelle je disais que noussommes en train de constituer le CEREES, mais, enréalité le CEREES est instauré par la loi informatiqueet liberté et ce qu’il partage avec l’INDS, c’est un se-crétariat commun pour faciliter la vie de l’utilisateurmais il est indépendant. C’est un comité d’experts quitravaille pour la CNIL. Ce comité travaille sur le pro-tocole, sur l’utilisation des données et sur l’adéquationentre données et finalités. Après, si le comité d’ex-perts veut se prononcer sur l’intérêt public, il le fera,s’il veut souligner qu’il serait peut-être nécessaire desaisir l’INDS sur l’intérêt public d’une étude, il le fera.De la même façon, le Président de l’INDS ou le Mi-nistère pourront saisir l’INDS s’ils l’estiment néces-saires sur une demande.

Claude GISSOTCette séparation est très intéressante par rapport à cequi existait auparavant, car cela veut dire que le co-mité d’expertise peut effectivement émettre des avissur ce qu’il veut et que les experts ne seront pas bridéspar le fait que cela passe par un CA de l’INDS et c’estun point central qui était le point bloquant du systèmeprécédent.


Elodie LE BRETON, ARS Ile-de-France etDoctorante INSERMJ’ai une question pratique sur l’accès permanent. Sij’ai bien compris pour l’accès permanent, il n’y aurapas d’autorisation de la CNIL, mais est-ce qu’il fauttoujours une procédure active pour y accéder ?

Claude GISSOTExemple : vous êtes à l’ARS Ile-de-France, vous avezun accès aux données du SNIRAM, en particulier auDCIR c’est-à-dire aux données individuelles et détail-lées, pour les motifs qui étaient prévus dans le cadreprécédent. Demain, on bascule cet accès dans lecadre défini dans le décret pour les ARS dans le nou-veau décret. Il n’y a rien d’autre à faire hormis le faitqu’on va demandé au Directeur général de le l’ARSde valider à nouveau la liste des gens qui doivent avoirl’accès.

Elodie LE BRETON, ARS Ile-de-France etDoctorante INSERMEt au niveau de l’INSERM ?

Claude GISSOTLa procédure est la suivante, nous avons un accom-pagnement de tous les organismes avec un accès per-manent. Début avril, il y aura une instruction que jevais signer à tous les directeurs généraux d’ARS en lesalertant sur toutes les conditions de sécurité, de suiviet de loi informatique et liberté, et c’est le Directeurgénéral qui, en interne, habilite. Je souligne bien quec’est le Directeur général de l’ARS qui habilite sesagents dans le cadre des missions de l’ARS, mais pasdans le cadre de l’INSERM. En sachant que l’ARS aaccès aux données de sa région.

Elodie LE BRETON, ARS Ile-de-France etDoctorante INSERMC’est surtout l’accès pour l’INSERM qui m’inquiète.

Grégoire REYL’INSERM a un accès permanent à l’EGB au mêmetitre qu’il l’avait jusqu’à présent et cela ne va pas chan-ger. Il y a un seul service de l’INSERM qui, à ce stade,bénéficie d’un accès permanent, c’est celui qui seraen charge de faire l’extraction et la mise à dispositiondes données pour des demandes recherche, étude etévaluation.

Claude GISSOTFondamentalement, on va se retrouver dans le mêmecas que je décrivais. Aujourd’hui, vous avez un accèsINSERM dans le cadre de l’autorisation sur le SNII-RAM à partir du moment où cet accès bascule sur leSNDS, il ne fait que basculer, il ne changera rien.Début avril, vous pourrez y accéder exactement de lamême manière. Il sera simplement demandé que lesautorités d’enregistrement qui ont ouvert ces accèsvont devoir balayer à nouveau tous les gens qui accé-

daient à leur titre et de demander si elles maintiennentleurs accès au SNDS ou est-ce que l’accès n’est pasmaintenu ? Nous savons tous que ce n’est pas géré demanière très active. Nous voyons bien que des utili-sateurs ont leur accès encore ouverts alors qu’ils sontpartis des structures et cela nous pose un problème.Jusqu’à présent, nous ne faisions que de l’alerte sur cesujet en envoyant une lettre aux autorités d’enregistre-ment en disant qu’il fallait vérifier. À l’avenir, je penseque nous couperons l’accès, car on va considérer quela CNAM a le devoir, la fonction d’assurer que si un accèsn’est plus utilisé pendant x mois, on le coupe parce qu’onne peut pas se permettre de laisser des ouvertures poten-tielles.

AuditeurJe pense que les sorties sont un pont clé du dispositif desécurité et sur les données a priori c’est effectivement ceque l’on fait pour les données de la statistique publique,c’est recommandé et imposé par le Code européen de lastatistique. Mais on met aussi du contrôle a posteriori surla traçabilité, c’est une question de réglage qui est discutéeavec le déposant des données. Est-ce qu’il sera possiblede redistribuer des données potentiellement identifiantesà l’issue de l’analyse de risques à d’autres collaborateurs àl’étranger ?

Claude GISSOTPossible oui, mais sous conditions avec une conventionqui précisera ce qu’on reporte en termes de conditions desécurité sur l’utilisateur final. Il faudra penser le sujet del’homogénéisation selon les pays, cela ne devrait pas tropposer de problème en Europe en revanche au-delà de l’Eu-rope, on va se heurter à d’autres difficultés au regard desdifférents niveaux de garantie.

Gérard DE POUVOURVILLEPour rétablir une vérité historique, le comité d’experts del’IDS était tellement indépendant qu’il a défini lui-mêmesa manière de travailler et qu’on savait très bien que leConseil d’administration ne validerait pas forcément nosavis. Mais je voudrais revenir sur la question de la redistribution,le système permet un grand pluralisme autrement ditquand nous étions à l’IDS, l’équipe de Toulouse a de-mandé de pouvoir faire une étude prospective des AVCau niveau national c’est-à-dire avec extraction des don-nées au niveau national afin de faire un suivi sur dix ans.Est-ce qu’une autre équipe INSERM demain peut faire lamême demande ?

Claude GISSOTLe pluralisme est respecté en revanche si je fais une co-horte sur dix ans sur les AVC et que l’autre me demandela même chose avec juste un delta, je vais me retournervers l’INSERM et je vais demander si on ne pourrait pasun peu mutualiser la base de données.


Gérard DE POUVOURVILLESauf que dans ces cas-là, tu crées à nouveau une formede monopole par mutualisation des données et que tuprives potentiellement des équipes d’avoir à nouveauaccès à ces données-là.

Claude GISSOTAu niveau de l’INDS et de la plateforme, il va falloir qu’ily ait une forme de mutualisation pour dire que telle choseexiste ou non et qu’il est possible de faire telle ou tellechose.

Franck VON LENNEPEn fait, si tout le monde payait vraiment au courriel, il n’yaurait pas de problème, mais comme ce n’est pas le cas,on n’est contraint par des priorités


Thomas LONDONDirecteur associé McKinsey & Company etprésident du Healthcare Data Institute

Avant de nous replonger dans l’opportunité que repré-sente l’usage des données dans la santé et d’imaginercomment aller plus loin en la matière, il serait intéres-sant pour une mise en perspective de revenir aux en-jeux fondamentaux auxquels notre système de santéest confronté. J’illustrerai ensuite quelques-unes desapplications des données pour lesquelles la France ac-cuse aujourd’hui un retard par rapport aux systèmesles plus avancés.

Le premier enjeu est celui de l’innovation et de l’amé-lioration des prises en charge. Les deux questions fon-damentales tiennent ici à la capacité à créer davantagede valeur ajoutée en matière biomédicale sur le terri-toire français, mais aussi à l’aptitude à développer unécosystème fertile autour de l’utilisation de la donnée.Il s’agit donc à la fois d’améliorer la prise en charge dela population, mais aussi d’un point de vue plus éco-nomique, de développer la puissance du marché fran-çais et ses capacités d’exportation.

Le deuxième enjeu est celui de la viabilité écono-mique de notre système de santé. Sur cinquante ansen France, comme dans la moyenne des pays del’OCDE, les dépenses de santé ont crû en moyenneentre 1 et 2 points plus vite que la richesse nationale.Si l’on prolonge tout simplement ces courbes, onaboutit à des projections vertigineuses : à l’horizon2080, nous dépenserions en France près de la moitiéde la richesse nationale dans la santé. Aux États-Unis, cette proportion atteindrait même 80%! Face à cette impasse, nous devons impérativementaméliorer fondamentalement –et je dirais même trans-former– la productivité des ressources injectées dansle système de santé.

Le troisième enjeu est celui de la qualité. Lorsquej’évoquais à l’instant le déficit de productivité de notresystème de santé, je m’en tenais à un seul des deuxtermes de l’équation de la productivité : celui des res-sources. Mais la France dispose de marges d’amélio-ration sur l’autre composante de la productivité : cellede l’output du système, autrement dit la « production» de soins et services, tant en quantité qu’en qualité.Pour n’en donner qu’un exemple, un séjour hospitalieren France reste une expérience statistiquement

risquée. L’OMS estime ainsi qu’entre 30 000 et 50 000morts évitables par an seraient attribuables à des er-reurs médicales. À mon sens, cet enjeu de qualité estun impératif qui doit nous inciter à mettre à contribu-tion tout ce dont nous pouvons disposer pour amélio-rer la performance du système.

À ce titre, le potentiel que représente l’utilisation opti-male des données par le système de santé est tel quenous ne saurions nous passer d’exploiter pleinementcelles qui sont à notre disposition. Une estimation aété réalisée par McKinsey à l’échelle du système de lasanté aux États-Unis, qui évalue entre 300 et 350 mil-liards de dollars le potentiel d’amélioration lié à unemeilleure utilisation de la donnée. D’autres estimationsont eu lieu dans les pays de l’OCDE qui démontrentqu’une utilisation à leur plein potentiel des technolo-gies digitales actuelles permettrait d’économiser ou deréinvestir en développement de la qualité pas moinsde 8 à 12% des dépenses de santé. Or derrière toutesces applications digitales, la donnée est un élémentcentral. Au vu de ces enjeux considérables, le débatsur les données de santé devrait à mon sens porter uni-quement sur cette question : comment aller le plus loinpossible dans l’utilisation de ces données, tout en pré-servant la sécurité des informationspersonnelles ?

Pour illustrer les avantages que le système peut tirer dela donnée, je voudrais commencer par quelquesexemples de bénéfices du point de vue du citoyen etdu patient. Une des fragilités de notre système tient àl’asymétrie d’information et au manque de transpa-rence, en particulier sur la qualité des soins délivrés.Aujourd’hui, quand on veut se faire opérer dans lameilleure clinique, on ne possède qu’un outil d’aideà la décision très rudimentaire, à savoir le bouche-à-oreille. Idéalement, on dispose dans son entourage depersonnes réputées informées, sans d’ailleurs qu’on ensache davantage sur la qualité de leurs sources. Dansd’autres pays plus avancés, les patients commencentà disposer d’applications mettant en ligne des donnéescomparées sur la de qualité de prise en charge des di-vers établissements. Les Britanniques recueillent les ré-sultats d’enquêtes systématiques réalisées à la sortie del’hôpital. Aux États-Unis, Medicare publie des sériesde données sur la qualité, qui alimentent plusieurscentaines de services d’information permettant decomparer les hôpitaux sur cette dimension. En cher-chant un service hospitalier sur Google, on découvredès aujourd’hui un classement avec une notation par

Table ronde n°2 : Accès et utilisation du SNDS :entre mythes et réalités

ENJEUX FONDAMENTAUX ET OPPORTUNITÉ DE L’USAGE DES DONNÉES DANS NOTRE SYSTÈME DE SANTÉ


étoiles... Ces comparatifs à destination des patientssont appelés à se développer, mais dans quelles condi-tions, avec quelle crédibilité, sur la base de quellesdonnées ? Je pense qu’il y a là une question brûlantepour les pouvoirs publics : faut-il laisser agir le marchéou faire prévaloir une volonté forte de garantir la per-tinence et la fiabilité de ce type de services ?

Autre exemple de bénéfice du point de vue cette foisde l’assureur-maladie ou de l’autorité de santé, la don-née permet de répondre au besoin croissant de strati-fier les risques et de pouvoir segmenter les populationsde manière à cibler les programmes d’accompagne-ment. Au moment d’engager un programme de di-sease management, ou de mettre en place un réseaude soins intégrés spécifiques à une pathologie, la pre-mière étape consiste à identifier les patients pour les-quels ces projets sont pertinents. Aussi bien pourorganiser des parcours intégrés ou pour de l’accom-pagnement de maladie chronique, il est absolumentindispensable de pouvoir faire du datamining sur dela donnée chaînée afin de vraiment de stratifier lerisque de la population et, dans un certain nombre decas, d’aller ré-identifier des patients qui vont pouvoirbénéficier de ce programme. À ce titre, je trouve qu’onsurestime nettement en France le risque que les assu-reurs se mettent à moduler les primes d’assurance enfonction des aléas liés à chaque assuré. Il me sembleque c’est un risque qu’on sait légalement prévenir (et,en l’occurrence, le cadre légal en France est très strict),sans pour autant priver les patients du bénéfice de pro-grammes d’accompagnement adaptés.

Le dernier exemple de bénéfices des données tient àla promotion de la qualité des prises en charge. Par latransparence qu’elles apportent, les données permet-tent d’enclencher une dynamique vertueuse en orien-tant les patients vers les offreurs de soins les plusqualitatifs et en favorisant ainsi l’émergence d’unevraie concurrence par la qualité. Dans cette optique,faire évoluer les systèmes de paiement vers des lo-giques de paiement à la qualité constituerait une avan-cée indéniable. Nos systèmes privilégient aujourd’huila rétribution au volume, c’est le cas de la T2A à l’hô-pital et du paiement à la consultation pour la méde-cine de ville. Comment introduire une logique detarification par la qualité ? Et comment faire évoluerles modalités de paiement en créant une vraie solida-rité entre la ville et l’hôpital ? Là encore, nous avonsbesoin de chaîner de la donnée, au niveau individuel,pour permettre un paiement à l’épisode. Actuellement,on observe aux États-Unis une tendance à basculervers un paiement à l’épisode reposant souvent sur unsystème de bonus-malus lié à l’impact médico-écono-mique de la prise en charge tout au long du parcoursde soins. Là encore, il est nécessaire de collecter da-vantage de données, en particulier quant aux résultatsen matière de qualité.

Si l’on s’en tient au cas de la France, je dirais que l’undes enjeux cruciaux pour notre système de santéconsiste aujourd’hui à collecter de la donnée cliniquede manière aussi systématique que l’on collecte de ladonnée de paiement et de transaction.

Thomas LONDON

Mise en place de l’INDS. Philippe MAUGENDRE

Sanofi, Président du groupe de travail « Post AMM etDonnées de santé» du Leem et Co-pilote de la mesuredu Comité Stratégique de Filière industries ettechnologies de santé pour « promouvoir unedémarche active visant à faciliter l’accès aux donnéesde santé à des fins de santé publique, de recherche etde développement industriel».

Bonjour à tous, c’est bien au titre de mon co-pilotagedu groupe CSG « données de santé » que je suisdevant vous aujourd’hui, pour porter la parole desindustriels et vous faire part où nous en sommesaujourd’hui au niveau de l’accès aux données duSNDS et de la mise en place de l’INDS.

Tout d’abord, je voudrais resituer ce que change, pourles industriels, l’article 193 de la loi de « modernisationde notre système de santé ». On est passé d’un systèmeavec un accès limité aux données de santé issues desbases médico-administratives puisque cela se résumaitessentiellement aux données du PMSI et dans certains

cas à ceux de l’EGB (après analyse-autorisation del’IDS). Pour l’EGB, c’était un accès indirect puisqu’ondevait passer par des équipes académiques pour yaccéder. Depuis la mise en œuvre de l’article 193, onpeut avoir un accès uniformisé et étendu. En effet, leSNDS regroupe désormais différentes bases : le PMSI,l’EGB, mais désormais aussi le SNIRAM, la base descauses de décès. A noter que le PMSI était auparavant,après accord de la CNIL, en accès direct et facilitépour les industriels. Depuis l’article 193, on a donc unaccès uniformisé et une vision assez claire etcompréhensible de ce qu’on peut faire ou pas avecces bases. Par ailleurs, les industriels ont désormaispotentiellement un accès direct à ces bases. Mêmes’il est très clair, en tous cas dans les premiers temps,que cet accès sera sans doute toujours indirect soit viales équipes académiques soit via des bureaux d’étudesprivés parce qu’il y a une vraie technicité à avoir pourtravailler sur ces données de santé à la fois pour lesextractions et pour les analyses. J’en profite aussi pourrappeler qu’il va falloir travailler activement sur lacréation d’une véritable filière de formationuniversitaire pour les nouveaux métiers qui demainseront nécessaires pour accompagner les analyses de


ces données. Dans la plupart des colloques, on parledu Big data, des données de données, de l’accès auxdonnées, des utilisations innovantes possibles à partirde ces données, mais si on veut faire la cartographiedes équipes en France qui ont réellement l’expertiseet la capacité de travailler sur ces sujets, on constatequ’elles sont peu nombreuses. Il y en a certes de plusen plus, mais je pense qu’il faut vraiment lancer unvrai chantier sur la professionnalisation de l’utilisationdes données de santé issues des bases de données, enparticulier dans le développement du secteur de la e-santé ou de la télémédecine où les études d’impact deconsommation de soins ou d’impact organisationnelseront indispensables.

Globalement sur la création du SNDS et de l’INDS ,les industriels sont satisfaits de ce qui est en train de semettre en place, d’autant plus que les délais annoncéssont respectés. C’est dans ce contexte que le travaildu groupe Comité stratégique de filière (CSF) prendtoute sa place. Après plusieurs réunions avec lesdifférents partenaires, le groupe de travail a produit unrapport, en cours de finalisation, qui, à la fois, vaproposer des fiches pratiques de compréhension etd’accompagnement, mais en même despréconisations qui seront versées à l’INDS afind’accompagner les premières réflexions lors de la miseen place de l’INDS. Ce travail commun s’est passédans d’excellentes conditions avec une approchepragmatique et dans une vraie volonté de trouver lameilleure façon de faire fonctionner ces nouvellesmodalités d’accès. Les bases sont là pour que tout sepasse bien et c’est à chacun d’entre nous de faire ensorte que l’ensemble des prérogatives de la loi et despréconisations du groupe soit respectées. En effet, ilest indispensable que l’accès à ces bases de donnéessoit facilité pour l’ensemble des acteurs, et enparticulier pour les industriels. L’accès aux données desanté doit se passer dans les meilleures conditions, etdans un seul et même but : augmenter la connaissancesur les besoins et l’utilisation des produits de santé, afinde mieux connaître les traitements actuels etaccompagner le développement des nouveauxproduits pour mettre à disposition des patients le plusrapidement possible les nouvelles stratégies detraitement.

Ensuite, il y a évidemment la réalité de la mise enplace de ces nouveaux accès. Nous, les industriels,nous allons veiller à ce que la mise en place ne soit nicompliquée ni chronophage. Il est évident que celadevra passer par les procédures accélérées etsimplifiées, il y a un important travail à mener pourproduire des méthodologies de référence etultérieurement, avoir d’autres bases qui seront issuesdes bases existantes, mais qui seraient beaucoupmoins ré-identifiantes et donc qui permettront desmodalités d’accès simplifiées. Le but est d’avoir unaccès aux données le plus fluide possible afin que

l’INDS ne croule pas, dans les premiers mois, sousdes demandes répétées et qu’on n’embolise pas unsystème qui serait handicapé dès ses débuts. Ce seraitun très mauvais signe pour ce nouveau système debases de données françaises.

Au-delà du respect de la finalité interdite (interdictiond’utiliser les données dans un objectif de promotion),deux sujets vont occuper les premiers temps de l’INDS: la mise en œuvre du respect de l’intérêt public et dela finalité interdite prévus par la Loi.

L’intérêt public est prévu par la loi qui demande quel’accès aux données soit assujetti à un respect d’unefinalité avec un intérêt public. Le groupe CSF a travaillésur ce sujet, et a pu établir qu’il existe des situationsoù la question ne se pose pas, notamment quand il ya une demande du Ministère, de la HAS, de l’ANSM… dans ce cas l’intérêt public est sous-jacent à laqualité du demandeur. Il y a d’autres situations quipeuvent donner lieu à quelques discussions, et ce serala prérogative du Comité d’évaluation d’intérêt publicdans ses premières séances de définir une doctrineénonçant ce qui est de facto d’intérêt public et ce qu’ilconsidérera comme devant être étudié dossier pardossier pour examiner l’intérêt public de la demande.

Le deuxième sujet, c’est la publication de laméthodologie et des résultats de l’étude. La loi imposeune publication et une transparence par rapport auxdonnées, aux méthodologies et aux résultats del’étude. Du côté des industriels, il n’y a aucuneambigüité, il faut respecter ce besoins de transparence,la question ne se pose pas. Mais il faudra décider ladate de cette publication, car il peut y avoir dessituations où il sera nécessaire de protéger le secretindustriel. On travaille parfois sur les données de santétrès en amont du lancement d’un nouveaumédicament et publier les résultats avant même d’avoirdéposé les dossiers auprès des autorités peut avoir desconséquences vis-à-vis de nos concurrents. C’est aussivrai pour une équipe académique qui travaille sur lamise au point d’une méthodologie d’analyse, d’unalgorithme d’analyse et qui avant publication dans unjournal scientifique n’a pas envie que cela se retrouvesur un site Internet public qui dévoilera auprès de tousune méthodologie que l’équipe n’a pas encorebrevetée. L’importance de ce sujet va être partagée parles différents acteurs. Aujourd’hui, il y a un accordpour la transmission de toutes les informations àl’INDS en temps réel, mais il doit y avoir unediscussion sur le temps de carence nécessaire pour lapublication afin de couvrir la période nécessaire pourfaire une publication officielle.

Ce sont deux sujets qui nous ont occupés dans legroupe et sur lesquels il va être important de statuerdans les premiers temps de la mise en place de l’INDS.


Maintenant, pourquoi avons-nous besoin des bases dedonnées et pour quelles utilisations ?

On a besoin de ces données en amont de l’AMMpour constituer nos réponses, nos dossiers auprès desinstitutionnels et des autorités de santé. Cela peut êtrepour définir des stratégies thérapeutiques, despopulations cibles ou encore pour appréhenderl’impact de santé publique ou la consommation desoins. C’est aussi pour avoir le la place des alternativesthérapeutiques, c’est une question récurrente pour lesmodèles médico-économiques, afin d’expliquer lechoix des comparateurs possibles dans le modèlemédico-économique. Si on démontre que l’utilisationdans telle et telle situation représente en réalité 2 ou3%, cela permet de justifier qu’il n’y pas de raison demettre ces comparateurs dans le modèle médico-économique. Mais le plus grand besoin dans le cadredes modèles médico-économique reste laconsommation de soins. Je ne reviens pas sur le sujetdébattu tout à l’heure, mais il est clair qu’aujourd’huinous mettons le plus souvent des hypothèses dans lesmodèles, des simulations et qui sont discutables sur lefait qu’elles se basent sur une littérature étrangère ousur la base d’extrapolation de données anciennes. Etlà, on voit bien que le futur SNDS permettra d‘avoirune évaluation plus réelle, plus fine, plus intéressantedes parcours de soins et donc des consommations desoins réelles afin d’améliorer les modèles médico-économiques. En aval, le SNDS permettra de répondreà la difficulté de faire certaines études post-inscriptionsoit parce que certains médecins sont peu investis dansle recrutement de ce type d’études soit parce qu’il fautun certain temps pour récupérer les données. Les

études pourront alors être réalisées plus aisément àpartir des bases médico-administratives.

Concernant les fameux contrats de partage de risquesdont on parle beaucoup et qui sont peu mis en placeaujourd’hui parce que les études prennent trop detemps, parce qu’il y a des problématiques sur lesdonnées obtenus, …on pourrait imaginer qu’ilspourraient être mis en place sur la base des donnéesdu SNDS. L’autre point, c’est l’évaluation de l’impactorganisationnel qui sera indispensable dans toutes lessolutions de télémédecine et ainsi mutualiser descohortes d’utilisation des systèmes afin de permettreun lien, grâce à l’appariement données, entre lesconsommations de soins et de services de santé etl’utilisation du produit. Et sur ce point, beaucoupd’acteurs, d’auteurs pensent que ce n’est pas possiblemaintenant car la fongibilité des enveloppes et la pluri-annualité ne font pas encore partie intégrante de larégulation économique ne permettant pas d’intégrerles économies sur le système de soins. Mais celan’empêche pas de réfléchir sur les méthodes d’analysede données afin de créer ces études qui demainserviront à porter le fait qu’il faut passer en pluri-annualité avec une fongibilité des enveloppes pourbénéficier de tous les atouts de l’impactorganisationnel des produits ou des stratégiesthérapeutiques. Je pense qu’il ne faut pas freineraujourd’hui l’avancée sur l’exploitation des donnéesde santé au prétexte qu’on n’en voit pas encore tousles bénéfices que l’on peut en tirer.

Philippe MAUGENDRE

LA REALITE DE L’UMS «COHORTES EPIDEMIOLOGIQUES EN POPULATION»

Marie ZINSDirecteur de recherche INSERM,

Responsable de la cohorte Constances

J’ai intitulé ma présentation « La réalité de l’UMS » parceque je suis aussi directrice d’une unité INSERM de Servicedont la mission est de gérer des cohortes épidémiolo-giques (Gazel et Constances) qui ont cette particularitéd’être ouvertes à la communauté scientifique publique,mais aussi privée dans le cadre de partenariats public etprivé.

Je ne vais pas revenir plus en détail sur le fait qu’on puisseapparier des données de cohortes avec des bases admi-nistratives dans Constances qui est une cohorte de 200000 personnes, pour laquelle on apparie les données desvolontaires avec les données du SNIIRAM-PMSI (SNDS),mais également avec les données de l’Assurance-Vieil-lesse (CNAV). Toutes ces données administratives sontdonc enrichies avec des données d’examen clinique, avec

des données d’environnement social, professionnel, avecdes données de comportement et on voit bien toute lapuissance de telles bases de données pour la recherche.

Dans notre objectif d’ouverture et de partage des données,nous devons aider et accompagner les chercheurs L’ob-jectif est de leur mettre à disposition des données issuesdu SNIIRAM-PMSI « utilisables » car rappelons qu’il s’agitde données brutes de production a visée de gestion et nonà visée de recherche.. Je vais vous présenter les compé-tences nécessaires pour parvenir à cet objectif et les diffé-rentes étapes entre la réception des fichiers et les réponsesaux questions des chercheurs. Tout d’abord, il faut évi-demment bien connaître les limites de la base, la docu-menter. Il faut de réceptionner, recetter et préparer unebase de travail. Ensuite Et enfin, comment allons-nouspouvoir répondre aux chercheurs ?

Ces différentes étapes peuvent être résumées ainsi : 1) do-cumenter la base, et historiser la réglementation de rem-


boursement, 2) bien appréhender les limites de cette base,3) réceptionner et recetter la base, 3) préparer une basede travail pour la recherche et répondre aux différentesdemandes des chercheurs.

Au niveau des compétences, je rappelle que ces bases nesont pas facilement exploitables. Le SNIIRAM est une basede données massive et complexe ; et pour les utiliser, ilfaut avoir des compétences d’informaticien ou de gestion-naire de données. Le SNIIRAM est une base de données« médico » avec des informations médicales et paramé-dicales très techniques et donc il faut connaître les actes,les médicaments, les circonstances de soins, les indica-tions thérapeutiques, les pathologies, etc. Pour les analyser,il faut des compétences médicales et paramédicales. LeSNIIRAM est une base « médico » mais également « ad-ministrative » ce qui implique la présence de donnéesd’organisation du système de soins, de la protection so-ciale, des règles de gestion ; pour les utiliser, il faut descompétences en santé publique et de gestionnaire decaisse. C’est une base constituée à des fins de gestion bienloin de nos objectifs de recherche et donc il faut bienconnaître les limites de données, là aussi, il faut des com-pétences d’épidémiologiste, de statisticien, etc.

Dans les limites signalons qu’aujourd’hui, on n’a pas derésultats d’examens cliniques ou paracliniques. Les don-nées dont on dispose ont été codées dans un but de ges-tion. Par exemple, les ALD sont très bien codées quand ilfaut prendre quelqu’un en charge à 100 %, mais cela nepeut suffire dans nos objectifs d’épidémiologie. Ainsi uneADL d’un cancer du poumon, ne précise pas s’il s’agitd’un cancer primitifs ou d’une métastase ni du type histo-logique.. Ce sont des données de remboursement adap-tées pour l’analyse des pratiques de prescription, mais iln’y a pas d’information sur les pathologies traitées.

Sur quelle documentation s’appuyer ? La documentationest importante puisque l’on va aider les chercheurs à tra-vailler sur le SNIIRAM de Constances, mais aussi parceque sont des bases de gestion et que la réglementationchange. Il faut faire ce travail de fourmi d’établir une do-cumentation où l’on peut dater les modifications de la ré-glementation pour que dans quinze ans lorsque l’onvoudra travailler sur les données de 2008-2009, onconnaisse bien les dates de ces changements. Dansl’équipe, nous avons développé une documentation surle DCIR sur la partie remboursement et une nouvelle per-sonne dans l’équipe va s’attacher à développer la partiePMSI. Dans Constances, on ne rencontre pas de problèmed’appariement de données puisque grâce à notre parte-nariat avec l’assurance-maladie et l’assurance vieillessequi sont nos tiers de confiance pour le NIR des volontaireset on peut apparier chaque année les données des volon-taires avec les données du SNIIRAM-PMSI et de l’assu-rance vieillesse.Mais quand on a apparié, il faut réceptionner la base etc’est une base massive, il faut donc avoirdes serveurs assezpuissants. La CNAM nous donne trois mois pour recetter

la base. Qu’est-ce que recetter la base ? Cela signifie vé-rifier qu’on a bien la base tel qu’on imaginait l’avoir c’est-à-dire est-ce qu’on bien tous nos sujets attendus, toutel’exhaustivité des tables et variables.. On a mis en placedes outils d’aide au recettage, et tout ce travail se fait viades échanges avec l’ équipede la CNAMTS impliquéedans la gestion du SNIIRAM PMSI,. Une fois qu’on a labase, il faut la mettre à plat en créant un modèle relation-nel, ce qui nous permet notamment de gérer la base enaccord avec le consentement des volontaires qui ne sou-haitent pas tous (3 % de refus) que nous ayons accès àleurs données de remboursements et qui peuvent « dé-consentir » au fur et à mesure. Et puis, on crée aussi desbases de données en date de soins, car elles nous sont en-voyées en date de flux c’est-à-dire les années de la régu-larisation. Une fois qu’on a tout cela, on va pouvoirrépondre aux demandes des chercheurs. Voici une typo-logie des questions que nous posent les chercheurs dontles projets ont été évalués par notre gouvernance avecl’accord des propriétaires des bases c’est-à-dire la CNAVe, la CNAMTS, et l’Inserm et ayant eu les autorisations légales.

1) Demande d’effectif : Par exemple, combien de femmesincluses dans la cohorte Constances ont eu une IVG entre2009 et 2014 ? De là, il faut savoir qu’est-ce qu’une IVG,comment est-ce remboursé, est-ce qu’elles sont pratiquéeset remboursées de la même façon à l’hôpital et ailleurs ?Toutes ces questions permettent d’aller chercher lesbonnes informations dans les bonnes tables.

2) Le deuxième type de question porte sur un besoin devariables « construites » : par exemple le chercheur veutconnaitre l’accès aux soins en cas de dépression. Il va fal-loir traduire sa demande de chercheur en langage SNII-RAM en analysant avec lui sa la demande et en luiproposant de rendu de résultats dans lequel on lui écrit cequ’on a compris en termes de variable et en lui présentantles limites de la base. Apres la validation de cette propo-sition, on lui fournit son fichier avec un document rappe-lant les limites des variables construites et tous lesprogrammes qu’il peut consulter.

3) la troisième question porte sur des besoins plus descrip-tifs sans hypothèses à priori sur l’utilisation du fichier. Parexemple le chercheur s’intéresse à l’escalade thérapeu-tique chez le patient diabétique ou quelle stratégie aprèséchec du premier traitement anti-dépresseur ? Là, on voitbien que le chercheur a besoin d’attaquer la base dans satotalité. Avec l’équipe, on est en train de faire des tablessimplifiées, une forme de SNIIRAM simplifié constituéeavec des informations les pluscomplètes possibles avec un grand nombre de variableset les dates de soins puisqu’on se situe ici dans la trajec-toire de soins. Et puis, comme souvent ce ne sont pas deschercheurs qui ont l’habitude de travailler sur d’énormesbases de données, on leur met à disposition des outilspour l’analyse de ce type de données. Au fur et à me-sure des projets, on enrichit ce SNIIRAM simplifié.


Enfin, le quatrième type de question est identifier lessujets présentant tel type de pathologie dans le SNII-RAM. À part quelques maladies pour lesquelles existentdes médicaments traceurs fiables, on n’a pas vraimentd’information pour être sûr que telle personne a tellepathologie. Il y a tout un travail de développement d’al-gorithmes qui se fait au sein d’un réseau qui s’appelleREDSIAM dont les partenaires sont les producteurs etutilisateurs de données. Ce réseau est coordonné parl’Unité de service 11, avec actuellement plus de 150participants dans ce réseau. Les algorithmes sont mis à

disposition à travers le site Internet de REDSIAM. Le SNDS est un mythe qui se transforme progressive-ment en réalité, mais il faut mettre les moyens, car celanécessite beaucoup de travail. Dans Constances, cinqpersonnes travaillent pour la mise à disposition desdonnées du SNIIRAM. Il faut beaucoup de temps pourformer une personne à travailler sur le SNIIRAM et aumoins trois ou quatre ans d’expérience pour travaillerdessus.

Philippe MAUGENDRE

DONNÉES DE SANTÉ À L’AP-HP

Raphaël BAUFRETDirecteur du département Web Innovations Données,

DSI de l’AP-HP

Merci pour cette invitation. Je travaille au sein de laDSI de l’AP-HP, je voudrais dire à quel point j’ai étéimpressionné par la qualité des présentations. Jetrouve cela extrêmement rassurant qu’on sorte enfindes cimetières de données et que de plus en plusd’infrastructures se construisent afin de faire progres-ser la recherche, le savoir, le soin et développer untissu économique dans le pays et peut-être au-delà.

L’AP-HP est un établissement public de santé qui a39 hôpitaux principalement sur la région Ile-de-France et chaque année, on soigne environ 8 mil-lions de patients dont 1,5 millions en hospitalisation,le reste étant des passages en urgence ou en consul-tation. Je voudrais rassurer Thomas LONDON sur lerisque qu’on prend en venant à l’hôpital : on est entrain de s’améliorer significativement et les certifica-teurs de la HAS nous aident beaucoup dans ces tra-vaux. Sur la transparence, on est également trèspréoccupé par les petites étoiles que l’on voit surGoogle quand on cherche un hôpital ou un médecinet c’est bien pour cela que l’on travaille avec la HASsur les enquêtes I-SATIS et que nous publions nos in-dicateurs de satisfaction et de qualité sur nos sites In-ternet et à travers des interfaces de programmation.

À l’AP-HP, il y a eu énormément de transformationsces deux dernières sur la question des données desanté. D’abord, on est en train de réduire le nombrede nos logiciels en unifiant nos systèmes de produc-tion. Cela avait déjà commencé il y a une dizained’années sur les logiciels RH et financiers. Mainte-nant, on est en train de finir le système d’informationclinique utilisé par les médecins et les soignants,avec l’imagerie, la biologie et notre dossier patientinformatisé, Orbis, qui est aujourd’hui une réalitépour 80% des hôpitaux de l’AP-HP. Par ailleurs, onne va pas pouvoir se contenter de données récoltéesà l’hôpital : il faudra récolter des données avant et

après l’hospitalisation. Cela peut être basiquecomme le dépôt par le patient d’un formulaire ou dela lettre du médecin sur une plateforme en ligne,mais cela peut aller jusqu’à des projets plus poussésoù les informations d’objets connectés sont directe-ment déversées dans le dossier patient informatisépour que les médecins prenant en charge le patientpuisse disposer plus rapidement d’un plus grandnombre de données nécessaires au soin. Tout celareprésente un investissement majeur de l’hôpital.Toute cette informatisation ainsi structurée constitueaussi une réelle opportunité en termes de réutilisa-tion pour le bien commun.

Nous avons commencé à focaliser le travail sur lesdonnées médicales, car c’était la première demandede nos professionnels. Au lieu d’avoir une approcheoù on mettait des outils BI ou des outils d’exportdans chacun des logiciels de production, on a doncrassemblé dans une infrastructure commune les don-nées de ces différents systèmes. Cette infrastructurea été compliquée à construire, mais elle a une pro-fondeur de données très intéressante d’un point devue médical avec des examens des diagnostics, desexamens de biologie, des comptes rendus hospita-liers, etc. Cette infrastructure, complémentaire auSNDS, repose sur trois piliers : technique, gouver-nance et réglementaire.

Une des questions qui s’est d’abord posée est celledes usages. On voit l’arrivée d’une transition entreune recherche traditionnelle, souvent intervention-nelle, dans laquelle l’hôpital était très impliqué et denouvelles approches méthodologiques autour de larecherche non interventionnelle sur données, avecl’utilisation de bases qui ne sont pas initialementcréées pour la recherche et de méthodologies ma-thématiques avancées. Paradoxalement, la premièredes utilisations de cet entrepôt de données de santéest de favoriser la recherche clinique : les études defaisabilité, qui permettent de dire que tant de patientscorrespondent à tel et tel critères, sont extrêmementimportantes pour améliorer l’inclusion dans les es-


sais cliniques qu’ils soient à promotion industrielleou académique. Le deuxième usage, ce sont toutesles études observationnelles, avec l’utilisation de méthode statistiques pour, par exemple, regarder sides un dispositif médical ou un médicament estaussi efficaces que prévu, s’il est dangereux ou s’ilpeut également apporter un plus dans d’autres indi-cations. La vision à plus long terme est de se dire quela santé va probablement évoluer vers une certainealgorithmisation de la santé. Ne peut-on pas profiterde ces bases comme socle d’apprentissage pourconstruire et évaluer des algorithmes d’aide à la dé-cision diagnostique ou thérapeutique ? C’est un desenjeux majeur de la création de valeur de demaindans la santé.

Jusqu’ici les données à l’AP-HP étaient gérées demanière un peu floue. Beaucoup de chercheurs oude partenaires se sont retrouvés devant des murs lorsde demandes d’accès, car on ne savait pas très bienqui décidait d’ouvrir ou de fermer. Aussi, un grandtravail a été mené avec la communauté médicalepour aboutir à l’établissement d’une gouvernance.Dans un document validé à l’unanimité par le direc-toire et la commission médicale d’établissement, ila été clarifié l’épineuse question : quelles données,à qui, pour faire quoi ? Ce document créé un pro-cessus qui règle toutes les questions difficiles commel’information du patient, celle des professionnels ouencore les modalités de publication. Ce travail a étélong mais crucial pour commencer à bâtir une infra-structure de partage des données.

Nous avons arrêté trois types d’accès :

- Un accès directement nominatif dans lecadre de l’équipe de soins, prévu par le Code lasanté publique. C’est une forme d’aperçu qui permetaux médecins chercheurs de voir à l’aide d’un petitpérimètre ce qui sera possible de faire un plus grandpérimètre ;

- Un accès multicentrique c’est-à-dire dépas-sant le cadre de l’équipe de soins. Là, on va travaillersur des données individuelles, mais en retirant toutesinformations directement identifiantes ;

- Un accès sur des données anonymes, soitpar agrégation, soit par de la resimulation, qui per-met d’envisager d’ouvrir plus largement les données.

Pour le multicentrique, qui concentrera la majoritéde l’intérêt, il y a un dépôt de protocole qui passedans un conseil scientifique et éthique de l’entrepôtde données de santé de l’AP-HP qui se réunit tousles mois avec des méthodologies, des cliniciens, despatients, etc. Il est prévu de pouvoir conduire desétudes en lien avec des partenaires externes, acadé-miques et privés, dans le cadre d’une approbationpar l’IRB et d’une convention qui définit les condi-tions d’accès aux données conformes à notre réfé-rentiel de sécurité.

Outre l’autorisation de constitution de l’EDS obtenueauprès de la CNIL, les traitements subséquents sontrégis soit par la MR-03, soit par des procédures spé-cifiques pour des cas plus complexes comme lechaînage avec le SNDS.

Une fois que l’on a construit l’infrastructure, l’enjeuest de créer une dynamique pour que des équipesde chercheurs aient envie de travailler avec nous,sans néanmoins promettre la lune: ces travaux res-tent éminemment complexes et nous devons encorebeaucoup améliorer la qualité des données.

Raphaël BEAUFRET


Franck VON LENNEPLes indicateurs de qualité sont un des usages pos-sible et important du SNDS, on voit dans la littéra-ture internationale qu’il existe des indicateurs quiseraient calculables à partir de données médico-ad-ministratives du SNDS. Ceci dit c’est un peu diffé-rent du ciblage des patients où là cela nécessite desortir des données pseudo-anonymisées pour reve-nir vers des données nominatives et a priori leSNDS n’est pas fait pour cela. La loi prévoit bienqu’on ne remonte pas au patient sauf circonstancesexceptionnelles. Je voulais mentionner que les in-dicateurs de qualité sont très importants. Pour ceuxque cela intéresse, je conseille la lecture d’une an-nexe du futur rapport d’Olivier VERAN sur l’hôpital,une annexe de Pierre-Louis BRAS qui est très péda-gogique. Cet usage est important, mais un autreusage n’a pas été cité, il n’est pas possible au-jourd’hui, mais si on arrive à construire dans leSNDS l’échantillon de données de complémen-taires, on pourra dans quelques années avoir unevision très précise des « restes à charge » en France.

L’AP-HP n’est pas seule à construire ce type d’en-trepôt, il y a d’autres CHU, est-ce qu’un jour toutcela inter-opérable, est-ce qu’on ne risque pas dese retrouver avec des entrepôts étanches les uns parrapport aux autres ?

AuditeurJ’ai une remarque sur l’aspect évaluation versusmodalités de paiement, je pense que la séquenceest forcément celle-là. Quand on voit les systèmesqui ont basculé vers du paiement à l’épisode, lapremière étape a toujours été de mettre cela enplace comme outil d’évaluation ne serait-ce quepour fiabiliser les thermomètres. Cela dit, on a vudes systèmes qui ont basculé sur les deux étapes entrois ans

Raphaël BEAUFRETConcernant l’interopérabilité des entrepôts, il nefaut pas que chacun reste dans son coin. On a com-mencé parce qu’on estimait qu’on avait une taillesuffisante pour saisir l’opportunité de le faire. Soitles systèmes sources alimentent les systèmessources cliniques nationaux, je pense notammentau fait qu’on commence à envoyer des données de-puis notre système « patient informatisé » vers lessystèmes régionaux dans le cadre des expérimen-tations « territoires de soins numériques », ou en-core dans le DCC. On voit qu’il y a une possibilitéde drainer les informations dans le système cliniqueet ensuite de construire des entrepôts en aval de ces

agrégateurs. C’est une première vision.

Autre vision, on commence à travailler avec despartenaires sur la capacité de connecter des entre-pôts hospitaliers. Les SLCC ont eu l’initiative deconnecter leurs différents logiciels pour faire desétudes faisabilité en recherche clinique. C’est uneautre approche, mais dont je ne suis pas sûr pasqu’elle soit arrivée à maturité. Les hôpitaux doiventdéjà faire le lit des questions de gouvernance régle-mentaire pour leur propre périmètre avant de pas-ser à la phase de création du réseauinter-hospitalier.

Bruno DETOURNAYOn voit bien qu’il y a une question autour de laconnexion entre les données médico-administra-tives et les données médicales qui sont au cœur dusujet. Je ne suis pas certain qu’elle ait été totalementintégrée dans la logique de construction du SNDS.

Claude GISSOTTu ne peux pas dire ça. Tu as un identifiant qui estle même, le NIR crypté qui maintenant n’a plus be-soin du Conseil d’État pour être utilisé ce qui faci-lite les choses. Tu as un socle qui est l’existant quetu peux apparier avec tout ce que tu veux dans lesconditions réglementaires. Après, il y a des condi-tions d’acceptabilité de remplissage des donnéesdes uns et des autres. Par exemple, le PMSI s’estbeaucoup amélioré avec le temps. L’initiative del’AP-HP est intéressante, car il faut enclencher lamachine. L’important est qu’il y ait un retour pourles gens qui remplissent sinon on ne pourra pas lesembarquer dans un tel projet.

Marie ZINSJe pense qu’il y a un autre retour, c’est celui des ma-lades. Comment gérez-vous les consentements ? Là,on parle de recherche et vu ce que demande laCNIL à savoir un consentement très détaillé sur unvolontaire de Constances, il y a des questions trèsspécifiques sur les appariements avec les bases dedonnées. Les personnes acceptent ou refusent et,tout au long du suivi, on rappelle aux volontairesquels sont leurs droits et qu’ils peuvent retirer leurconsentement à tout moment. Qu’avez-vous prévuà l’AP-HP ?

Raphaël BEAUFRETGlobalement, sur la constitution même de l’entrepôt,on est sur un régime d’information de non-opposi-tion. On est en train de travailler avec la CNIL sur lesdifférentes modalités d’information du patient à la

ECHANGES AVEC L’AUDITOIRE SUITE AUX INTERVENTIONS


fois collective et individuelle. Un télé-service a étécréé pour la capacité d’opposition pour retirer le pa-tient dès lors qu’il s’y oppose. Notre cible est d’abou-tir à un système de consentement expresse etdynamique qui puisse aller à une segmentation partype d’acteurs, par type d’études voire par type dedonnées. On essaye d’aller vers ce type de gestionde consentement dynamique qui est difficile à mettreen place, mais qui est couplé avec notre projet plusgénéral d’établissement d’un « Portail Patients » oùles patients peuvent aller modifier directement surleur profil ces aspects-là. Certaines études nécessi-tent d’adopter un consentement express dans lecadre des autorisations spécifiques de la CNIL et, àce moment-là, c’est au responsable du traitementdes données de l’organiser.

Sur la question de la transparence, on a mis au pointun portail où on diffusera selon les acceptions ounon acceptions du Comité scientifique et éthiquel’intégralité des travaux ainsi que les publications as-sociées pour qu’il y ait un retour au patient. On esten train de travailler sur la capacité du patient d’ac-céder à ses propres données pour un usage person-nel.

Julien MOUSQUESJ’ai une question sur un sujet qui n’a pas été traité,mais qui me semble connexe au sujet des apparie-ments de données administratives avec des don-nées médicales. Sur la question de la régulation dumarché, j’ai encore été frappé la semaine dernièresur le fait que des médecins ambulatoires parlentd’un marché fragmenté des éditeurs de logiciels.Quelque part, les défis d’arriver à une structurationde la donnée qui, à terme, permettrait d’alimenterles dispositifs type SNDS sont loin devant nouscompte tenu de la structuration actuelle du marché.

AuditeurCette consolidation est en marche, des acteurs ontfait des dizaines d’acquisition pour plusieurs mil-liards de valeurs sur le marché du Population Heathmanagement aux États-Unis où ce marché connaîtune plus grande maturité.

Louis BERTIN,Interne aux Hôpitaux de Parisen pharmacie hospitalièreVous avez parlé de futures formations universitairesqui allaient se développer dans le domaine de laBig Data. Je voulais savoir ce qui existait au-jourd’hui.

Philippe MAUGENDREJe ne suis pas le mieux placé ici pour vous conseillersur telle ou telle formation, mais ce que je peux direc’est nous, industriels, qui appelont de nos vœuxpour avoir accès en France aux meilleures équipes.Il existe des équipes académiques connues et recon-nues sur le territoire, des formations existent y com-pris en économie de la santé en particulier enmédico-économie où, par définition, on se doit detravailler sur les données les plus en phase avec laréalité. Mais ces formations sont insuffisantes, et nesont pas assez axées sur les formations des futurs ac-teurs, des futurs analystes de ce type de données.C’est une filière qui doit être développée. Certainesécoles connues ont essayé de les développer et jepense que les pouvoirs publics doivent accompa-gner la mise en place de ce genre de formation. Celadevrait d’ailleurs être présent dans la formation desétudes médicales et pharmaceutiques. Demain desmédecins devront utiliser, au sein de leurs hôpitauxou dans leurs pratiques, les outils de collecte de cesdonnées, mais aussi analyser ces données, ce qui né-cessite une meilleure connaissance et compréhen-sion de cet univers. C’est pour cela que je disais quedans un premier temps les industriels vont continuerà faire appel à des équipes académiques publiquesou privées parce qu’elles maitrisent ce niveau detechnicité, mais par la suite les industriels internali-seront surement cette connaissance et cette expertiseau sein de leurs instances.

Marie ZINSJe voudrais rajouter qu’il ne s’agit pas seulementdes Big Data et des mathématiques. Je voudrais in-sister sur la qualité des données parce que si on nesait pas d’où vient la donnée, quels sont les proto-coles de dosage de glycémie, par exemple, on peutfaire de grossières erreurs. Ces bases de donnéessont compliquées et on doit savoir ce qu’elles veu-lent dire.

AuditeurBig Data, Data Scientist, tout cela c’est bien joli !Mais il y a un tas d’autres choses à faire en amont.Avant de pouvoir faire du Big Data encore faut-ilpouvoir les comprendre et là, à ma connaissance,aucune formation n’existe.

Bruno DETOURNAYC’est vrai que c’est une difficulté pratique que l’ona très souvent. Même au sein de la CNAM, il esttrès difficile de trouver l’interlocuteur qui connaîtréellement le sous-segment de la réglementationqui intéresse et qui est indispensable pour produirel’analyse.


Claude GISSOTOn va jouer à un jeu qui s’appelle « C’est la fautede l’autre ». Et, si on nous faisait un droit de la sé-curité sociale un peu plus simple, cela nous per-mettrait d’avoir des informations plus simples.

Bruno DETOURNAYJ’irai même jusqu’à dire que parfois les économistessont un peu coupables.

Claude GISSOTNous avons un effort collectif à faire sur la simpli-fication du modèle des données. On l’a fait pourl’EGB simplifié, pour le DCR simplifié. Et pour lapetite histoire, une prestation IJ, c’est dix lignes. Àun moment donné, il faut rassembler cette ligne enune seule, comment fait-on ? Si vous ne savez pascomment fonctionne la liquidation, vous ne pouvezpas le faire.

AuditeurIl y a un article du Monde portant sur les formationsen Big Data, daté du 10 février. Pour compléter ceque disait Marie ZINS, cela veut tout dire et rien àla fois, car en tant que bureau d’études, on a à lafois besoin de pharmaciens, d’épidémiologistes, destatisticiens, de data scientists et d’ingénieurs.Raphaël, quelle est la profondeur des données quevous avez à l’AP-HP ? Et, est-ce que c’est l’ensem-ble des hôpitaux de l’AP-HP qui alimentent cesdonnées ?

Raphaël BEAUFRETPour connaître la profondeur technique des don-nées, il faut regarder la source : date de déploie-ment et informations disponibles. Après, il y a laquestion de l’antériorité par rapport à l’informationdu patient. On est en train de travailler avec la CNILpour voir dans quelle mesure on a le droit d’allertravailler sur des patients en antériorité, commenton travaille sur un patient qui est décédé. Maistechniquement, c’est la date de déploiement del’information qui est déterminante et dans les meil-leurs cas, le déploiement de ce type de systèmedure cinq ans.

Après, c’est quand même d’une richesse extrême-ment intéressante et on a constaté que la partie tex-tuelle, qui est toujours là, car la lettre de sortie estréglementaire, offre beaucoup de choses à décou-vrir. Néanmoins c’est très compliqué de repérer lanégation, la temporalité dans les textes.

AuditeurOn voit bien que des services et des compétencesdoivent faire l’objet d’une refonte commune pourrécupérer la base et la documentation. Quand jeregarde le projet de Constances, à quel degré cettebase est plus complexe que d’autres grandes basesqui ont servi en statistiques publiques ?

Marie ZINSOui, ces bases sont complexes pour les chercheurs,car ce ne sont pas des bases de recherche. Noussommes là pour faciliter la recherche donc on faitce qu’il faut pour cela.

Bruno DETOURNAYChaque fois que l’on plonge dans ces données, ondécouvre de nouveaux pièges, il y en a partout !

Claude GISSOTJe ne sais pas à quelles bases vous faites référence,mais les principales bases ont été faites y comprisavec une optique d’exploitation statistique. La ques-tion est de savoir comment sont constituées lesbases, si elles sont orientées pour l’exploitation, ellessont tout de suite plus simples. J’ai l’impression quecette base a un degré de complexité supplémentairedu fait que le passage de la base de production à labase de recherche n’est pas fait du tout et que de cefait, on se rapproche de la base de gestion.

AuditeurJe suis d’accord et pas d’accord. Dans le cadre de lastatistique publique, les bases étaient pour beaucouppas documentées. Au fil du temps, on penser qu’il ya deux types d’utilisateurs : ceux qui ont besoin deréponses assez simples, mais qui n’ont pas forcé-ment les compétences et d’autres utilisateurs qui ac-quièrent de la compétence au fur et à mesure.

IntervenantJe suis obligé de dire que l’on offre déjà ce service.

AuditeurQuels sont les coûts monétaires d’accès à ces don-nées ? Et quel est le modèle économique pour cou-vrir les coûts importants évoqués précédemment ?

Claude GISSOTActuellement, une mission essaye d’évaluer l’ensem-ble des coûts liés au SNDS. Les résultats arriverontdans quelques semaines et c’est là qu’on verra com-ment ce système va fonctionner en termes d’équili-bre économique sachant qu’il y a plusieurs sujets.C’est de la responsabilité de l’État et des opérateurspublics de construire une expertise sur ces données.


Philippe MAUGENDRE

Le modèle économique sera défini avant tout parl’INDS et cela fera partie de la convention constitu-tive et différents modes de financement seront sansdoute concomitants. Les industriels ont rappeléqu’ils seraient partie prenante de cette aventure, maisnous avons aussi exprimé clairement le fait que celane devait pas aboutir à la mise en place d’une nou-velle taxe. Pour autant, nous sommes totalement ou-verts au fait qu’il soit prévue une contributionfinancière demande par demande, étude par étude,et qu’il y ait un barème pour les accès aux donnéesen fonction de la complexité de la requête deman-dée. Pour autant, l’accès devra être gratuit pour lesétudes demandées par les autorités de santé.

C O L L È G E D E S É C O N O M I S T E S D E L A S A N T É

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La Lettre du Collège :Directeur de rédaction : Jérôme Wittwer, assisté de Denis Raynaud et Bruno DetournaySecrétariat de rédaction : Claire MaugéRéalisation : ISSN : 1953-9755

Cette Matinée thématique du Collège a été organisée par le CES le jeudi 23 mars à l’AP-HP (13, rue Scipion, 75015 Paris) enpartenariat avec Hospinnomics et l’AP-HP

Elle a reçu le soutien financier de la Fédération Nationale de la Mutualité Française.

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