Clostridium difficileClostridium difficilePoint de vue du Point de vue du bactériologistebactériologiste

Dr Fabien GarnierDr Fabien Garnier

Laboratoire de Bactériologie-Virologie-HygièneLaboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène

CHU Dupuytren, LimogesCHU Dupuytren, Limoges

HistoriqueHistorique

1893 : observation princeps de colite pseudo-membraneuse (CPM)(Finley et al.)

1935 : Description de Bacillus difficilis (flore digestive d’enfants)(Hall et O’Toole)

1938 : genre Clostridium (Prévot)

1978 : Rôle de Clostridium difficile dans les CPM(Bartlett et Larson)

Clostridium difficile (1)Clostridium difficile (1)

Bacille à Gram positif

Anaérobie strict

Mobile en général (cilliature péritriche)

Sporule : spore subterminale (parfois terminale), ovale et déformante

Souches toxinogènes : pathogènes

Souches non toxinogènes : non pathogènes

Clostridium difficile (2)Clostridium difficile (2)

Sporulation :

Réponse à un environnement défavorable : froid, dessication, UV, RX antiseptiques et antibiotiques

Bactéries Spore (forme végétative) (forme de repos)

sporulation

germination

Résiste : Ethanol (expo de 30 à 45 min) Chaleur (10 min à 180°C) Solution hydro-alcooliques Variation de PH

Traitement : eau de javel à 0,5 % de chlore actif pendant 10 min

HabitatHabitatUbiquitaire : le sol

l’eau (rivière, lacs, mer, piscine) végétaux crusintestin de l’homme et de nombreux animaux

Portage :

*Enfant de moins de 2 ans : 25 à 80% de porteurs sains

*Adultes : 2 à 3% de porteurs sains

10 à 20% à l’Hôpital

Taux augmenté par les ATB

Pouvoir pathogènePouvoir pathogène

Responsable de 30% des cas de diarrhées post-antibiotiques

50 à 80% des cas de colites associées aux ATB

95% des cas de CPM

Cause la plus importante de diarrhée nosocomiales d’origine bactérienne

Manifestations cliniques variées

Rechutes fréquentes

Particularité : pathologies rares chez les enfants de moins de 2 ans malgré la présence de souches toxinogènes (absence de récepteurs ou immaturité des récepteurs)

CliniqueClinique

Diarrhée simple post-antibiotique : modérée, signes généraux absentsendoscopie : muqueuse normale ou érosiveamélioration clinique en 2-3 jours après arrêt des antibiotiques

Colites Pseudo-membraneuses : diarrhée liquide abondantefièvre et hyperleucocytosedéshydratation extracellulaire, entéropathie exsudativeendoscopie : lésions aphtoïdes jaunâtre éparses ou confluentescomplications : choc septique, mégacolon toxique, perforation, décès

Evolution et gravité dépend du taux d’IgG circulantes et d’IgA locales

Facteurs de virulenceFacteurs de virulenceFacteurs de virulences majeurs :Toxines A et B,

entérotoxique et cytotoxiquesportées par même locus de pathogénicité

Toxines binaire : toxine ADP-ribosylante

Facteurs de virulence potentiels :adhésines, flagelles,enzymes hydrolytiques (hyaluronodases, protéases

Souches toxinogènes

Souches non toxinogènes

PhysiopathologiePhysiopathologieMicrobiote intestinale

Rupture de l’effet de barrière

Colonisation par C. difficile

Multiplication

Toxines +Toxines -

AsymptomatiqueDiarrhées, CPM

Récurrences(rechutes, ré-infestations)

Guérison

Contamination exogène(spores)

Antibiothérapie

Âge, maladies sous-jacentes, hospi

Anticorps

+-

Décès 1 à 2%

Facteurs favorisant (1)Facteurs favorisant (1)Antibiothérapie : Tous ont été incriminés

large spectreactif sur la flore digestive

anaérobieune seule dose suffit

Fréquent : aminopénicilline +/- acide clavulaniquecéphalosporinesclindamycinefluoroquinolones

Peu fréquent : macrolidesautres pénicillinescotrimoxazole

Rare : métronidazolevancomycyne

Facteurs favorisant (2)Facteurs favorisant (2)

Autres thérapeutiques : chimiothérapie anticancéreuseslaxatifsanti-acideslavements

Age (> 65 ans) : modifications de la florediminution de l’immunitémaladies sous-jacentes

Hospitalisation : durée du séjourservices de long séjour

Manœuvre et chirurgie gastro-intestinale

TransmissionTransmissionContamination : oro-fécale

Origine endogène : portage intestinal

Origine exogène : *Mains du personnel médical et paramédical

*Environnement de porteurs sains et de maladessol, mobilier, boutons…toillettes, salle de bain

*Matériel médicalThermomètres, stéthoscopes, endoscopes..

Sensibilité aux ATB (1)Sensibilité aux ATB (1)Béta-lactamines : Amino-pénicillines : S

carboxy-pénicillines : S

Uréïdo-pénicillines : S

Céfoxitine : R

Céfotétan : R

Imipénème : 10% de R

Céphalosporines : R

Macrolides : Erythromycine : 20 à 80% de R

Clindamycine : 45 à 65% de R

Sensibilité aux ATB (2)Sensibilité aux ATB (2)

Fluoroquinolones : Moxifloxacine R de 10 à 80%

Nitro-imidazole : Métronidazole R dans 0 à 5%

Glycopeptides : Vancomycine 0 à 3% de sensibilité diminuée

Diagnostic (1)Diagnostic (1)

Clinique : diarrhéefièvrehyperleucocytose

Endoscopique (CPM)

Histopathologique de colite

Diagnostic (2)Diagnostic (2)Microbiologique :

Qui? > 2 ans

> 65 ans

patients hospitalisés

Quand? diarrhées

antibiothérapie (pendant, 8 à 10 semaines après)

Comment? Coprocultures avec demande spécifique de recherche de C. difficile et de ses toxines A et B

Diagnostic (3)Diagnostic (3)Selles

Culture de C. difficile Recherche de toxines A et/ou B

Test de cytotoxicité EIA Biologie moléculaire

IdentificationAntibiogramme

QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)

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Milieu CCFA (cyclosérine, céfoxitine et

fructose)

3 phénotypes : A-/B-A+/B+A-/B+

Schéma décisionnelSchéma décisionnelToxines sur les selles

+

Culture + Culture -

Infection Si infection probable

Refaire la culture

Culture + Culture -

-

Toxines

Pas d’infection

+

Infection

-

TraitementTraitementArrêt de l’antibiothérapie incriminée

Métronidazole : 250 à 500 mg X 3 ou 4 / j per os pdt 10jVancomycine : 125 à 500 mg X 3 ou 4 / J per os pdt 10j

+/-Saccharomyces boulardii 1 g/j

Si rechute, nouvelle cure pdt 10 à 14 jours

Si nouvelles rechutes, doses décroissantes puis intermittentes de Vanco

Efficacité du traitement sur arguments cliniques, pas de contrôle bactériologique

Typage Typage Sérogroupage : protéine de paroi

agglutination des souches avec un antiserum 11 sérogroupes (A, B, C, D, F, G, H, I, K, S et X)

RAPD : génotypage par amplification arbitraire

Champ pulsé (PFGE) : digestion ADN total par endonucléase migration électrophorétique

PCR ribotypage : 150 ribotypes amplification de la région intergénique 16S-23S profil électrophorétique

Toxinotypage : 24 toxinotypes amplification de 3 régions digestion et profil électrophorétique

Nouveau visage de Nouveau visage de C. C. difficiledifficile

Augmentation de l’incidence au Canada puis aux USA : X 8 au Québec entre 1994 et 2004X 3 aux USA depuis 1996

Augmentation de la fréquence des formes sévères : X 3 de la léthalité

Augmentation des échecs thérapeutiques sous métronidazole

Augmentation des rechutes

Apparition et prédominance d’un clone hypervirulent : Ribotypage O27Toxinotypage IIIHyper production de toxines A et BDélétion de 18 pb dans tcdCToxine binaire Résistant aux fluoroquinolones et aux macrolides

C. difficileC. difficile en Europe en Europe

Royaume-Uni : 2003-2004 augmentation incidence avec pic en 2006

75 hôpitaux

Pays-Bas : 1er épidémie Avril-juillet 2005, 11 hôpitaux en 2006

Belgique : 2005 augmentation de l’incidence, 11 hôpitaux en 2006

Prédominance du clone hypervirulent : Ribotypage O27Toxinotypage IIIHyper production de toxines A et BDélétion de 18 pb dans tcdCToxine binaire Résistant aux fluoroquinolones et aux macrolides

C. difficileC. difficile en France (1) en France (1)

Mars 2006 : signalement de cas groupés dans le Nord

41 cas entre janvier et mai 2006

dont 31 IN ; gériatrie

soins de suite

caractérisation des souches pour 22 patients

16 identiques : toxinotype III, PCR-ribotype 027

C. difficileC. difficile en France (2) en France (2) Bilan au 4 avril 2007Bilan au 4 avril 2007

41 ES avec 550 cas

3 ES ont signalé 282 cas (55%)

Services de gériatrie ou rééducation

Age médian : 82 ans

Sex-ratio H/F= 0,49

70 formes sévères (14%)

108 patients décédés (21%) :

Décès imputable (au moins partiellement) pour 23 (4%)

TypageTypage

410 souches typées au CNR

266 (64,9%) correspondent au clone hypervirulent 027

Ont été isolées de 35 établissement de santé

Prévention et contrôlePrévention et contrôle

Détection rapide d’infection à C. difficile toxinogène

Précaution contact avec isolement technique et géographique

Décontamination des surfaces à l’eau de javel

Lavage des mains

Traitement des porteurs sains est inutile

ConclusionConclusion

Diffusion d’une souche de C. difficile

Hautement pathogène

Diagnostic rapide

Alerte rapide

Traitement approprié

Juste utilisation des antibiotiques

Mesure d’hygiène pour limiter sa diffusion