Clostridium difficileClostridium difficilePoint de vue du Point de vue du bactériologistebactériologiste
Dr Fabien GarnierDr Fabien Garnier
Laboratoire de Bactériologie-Virologie-HygièneLaboratoire de Bactériologie-Virologie-Hygiène
CHU Dupuytren, LimogesCHU Dupuytren, Limoges
HistoriqueHistorique
1893 : observation princeps de colite pseudo-membraneuse (CPM)(Finley et al.)
1935 : Description de Bacillus difficilis (flore digestive d’enfants)(Hall et O’Toole)
1938 : genre Clostridium (Prévot)
1978 : Rôle de Clostridium difficile dans les CPM(Bartlett et Larson)
Clostridium difficile (1)Clostridium difficile (1)
Bacille à Gram positif
Anaérobie strict
Mobile en général (cilliature péritriche)
Sporule : spore subterminale (parfois terminale), ovale et déformante
Souches toxinogènes : pathogènes
Souches non toxinogènes : non pathogènes
Clostridium difficile (2)Clostridium difficile (2)
Sporulation :
Réponse à un environnement défavorable : froid, dessication, UV, RX antiseptiques et antibiotiques
Bactéries Spore (forme végétative) (forme de repos)
sporulation
germination
Résiste : Ethanol (expo de 30 à 45 min) Chaleur (10 min à 180°C) Solution hydro-alcooliques Variation de PH
Traitement : eau de javel à 0,5 % de chlore actif pendant 10 min
HabitatHabitatUbiquitaire : le sol
l’eau (rivière, lacs, mer, piscine) végétaux crusintestin de l’homme et de nombreux animaux
Portage :
*Enfant de moins de 2 ans : 25 à 80% de porteurs sains
*Adultes : 2 à 3% de porteurs sains
10 à 20% à l’Hôpital
Taux augmenté par les ATB
Pouvoir pathogènePouvoir pathogène
Responsable de 30% des cas de diarrhées post-antibiotiques
50 à 80% des cas de colites associées aux ATB
95% des cas de CPM
Cause la plus importante de diarrhée nosocomiales d’origine bactérienne
Manifestations cliniques variées
Rechutes fréquentes
Particularité : pathologies rares chez les enfants de moins de 2 ans malgré la présence de souches toxinogènes (absence de récepteurs ou immaturité des récepteurs)
CliniqueClinique
Diarrhée simple post-antibiotique : modérée, signes généraux absentsendoscopie : muqueuse normale ou érosiveamélioration clinique en 2-3 jours après arrêt des antibiotiques
Colites Pseudo-membraneuses : diarrhée liquide abondantefièvre et hyperleucocytosedéshydratation extracellulaire, entéropathie exsudativeendoscopie : lésions aphtoïdes jaunâtre éparses ou confluentescomplications : choc septique, mégacolon toxique, perforation, décès
Evolution et gravité dépend du taux d’IgG circulantes et d’IgA locales
Facteurs de virulenceFacteurs de virulenceFacteurs de virulences majeurs :Toxines A et B,
entérotoxique et cytotoxiquesportées par même locus de pathogénicité
Toxines binaire : toxine ADP-ribosylante
Facteurs de virulence potentiels :adhésines, flagelles,enzymes hydrolytiques (hyaluronodases, protéases
Souches toxinogènes
Souches non toxinogènes
PhysiopathologiePhysiopathologieMicrobiote intestinale
Rupture de l’effet de barrière
Colonisation par C. difficile
Multiplication
Toxines +Toxines -
AsymptomatiqueDiarrhées, CPM
Récurrences(rechutes, ré-infestations)
Guérison
Contamination exogène(spores)
Antibiothérapie
Âge, maladies sous-jacentes, hospi
Anticorps
+-
Décès 1 à 2%
Facteurs favorisant (1)Facteurs favorisant (1)Antibiothérapie : Tous ont été incriminés
large spectreactif sur la flore digestive
anaérobieune seule dose suffit
Fréquent : aminopénicilline +/- acide clavulaniquecéphalosporinesclindamycinefluoroquinolones
Peu fréquent : macrolidesautres pénicillinescotrimoxazole
Rare : métronidazolevancomycyne
Facteurs favorisant (2)Facteurs favorisant (2)
Autres thérapeutiques : chimiothérapie anticancéreuseslaxatifsanti-acideslavements
Age (> 65 ans) : modifications de la florediminution de l’immunitémaladies sous-jacentes
Hospitalisation : durée du séjourservices de long séjour
Manœuvre et chirurgie gastro-intestinale
TransmissionTransmissionContamination : oro-fécale
Origine endogène : portage intestinal
Origine exogène : *Mains du personnel médical et paramédical
*Environnement de porteurs sains et de maladessol, mobilier, boutons…toillettes, salle de bain
*Matériel médicalThermomètres, stéthoscopes, endoscopes..
Sensibilité aux ATB (1)Sensibilité aux ATB (1)Béta-lactamines : Amino-pénicillines : S
carboxy-pénicillines : S
Uréïdo-pénicillines : S
Céfoxitine : R
Céfotétan : R
Imipénème : 10% de R
Céphalosporines : R
Macrolides : Erythromycine : 20 à 80% de R
Clindamycine : 45 à 65% de R
Sensibilité aux ATB (2)Sensibilité aux ATB (2)
Fluoroquinolones : Moxifloxacine R de 10 à 80%
Nitro-imidazole : Métronidazole R dans 0 à 5%
Glycopeptides : Vancomycine 0 à 3% de sensibilité diminuée
Diagnostic (1)Diagnostic (1)
Clinique : diarrhéefièvrehyperleucocytose
Endoscopique (CPM)
Histopathologique de colite
Diagnostic (2)Diagnostic (2)Microbiologique :
Qui? > 2 ans
> 65 ans
patients hospitalisés
Quand? diarrhées
antibiothérapie (pendant, 8 à 10 semaines après)
Comment? Coprocultures avec demande spécifique de recherche de C. difficile et de ses toxines A et B
Diagnostic (3)Diagnostic (3)Selles
Culture de C. difficile Recherche de toxines A et/ou B
Test de cytotoxicité EIA Biologie moléculaire
IdentificationAntibiogramme
QuickTime™ et undécompresseur TIFF (LZW)
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Milieu CCFA (cyclosérine, céfoxitine et
fructose)
3 phénotypes : A-/B-A+/B+A-/B+
Schéma décisionnelSchéma décisionnelToxines sur les selles
+
Culture + Culture -
Infection Si infection probable
Refaire la culture
Culture + Culture -
-
Toxines
Pas d’infection
+
Infection
-
TraitementTraitementArrêt de l’antibiothérapie incriminée
Métronidazole : 250 à 500 mg X 3 ou 4 / j per os pdt 10jVancomycine : 125 à 500 mg X 3 ou 4 / J per os pdt 10j
+/-Saccharomyces boulardii 1 g/j
Si rechute, nouvelle cure pdt 10 à 14 jours
Si nouvelles rechutes, doses décroissantes puis intermittentes de Vanco
Efficacité du traitement sur arguments cliniques, pas de contrôle bactériologique
Typage Typage Sérogroupage : protéine de paroi
agglutination des souches avec un antiserum 11 sérogroupes (A, B, C, D, F, G, H, I, K, S et X)
RAPD : génotypage par amplification arbitraire
Champ pulsé (PFGE) : digestion ADN total par endonucléase migration électrophorétique
PCR ribotypage : 150 ribotypes amplification de la région intergénique 16S-23S profil électrophorétique
Toxinotypage : 24 toxinotypes amplification de 3 régions digestion et profil électrophorétique
Nouveau visage de Nouveau visage de C. C. difficiledifficile
Augmentation de l’incidence au Canada puis aux USA : X 8 au Québec entre 1994 et 2004X 3 aux USA depuis 1996
Augmentation de la fréquence des formes sévères : X 3 de la léthalité
Augmentation des échecs thérapeutiques sous métronidazole
Augmentation des rechutes
Apparition et prédominance d’un clone hypervirulent : Ribotypage O27Toxinotypage IIIHyper production de toxines A et BDélétion de 18 pb dans tcdCToxine binaire Résistant aux fluoroquinolones et aux macrolides
C. difficileC. difficile en Europe en Europe
Royaume-Uni : 2003-2004 augmentation incidence avec pic en 2006
75 hôpitaux
Pays-Bas : 1er épidémie Avril-juillet 2005, 11 hôpitaux en 2006
Belgique : 2005 augmentation de l’incidence, 11 hôpitaux en 2006
Prédominance du clone hypervirulent : Ribotypage O27Toxinotypage IIIHyper production de toxines A et BDélétion de 18 pb dans tcdCToxine binaire Résistant aux fluoroquinolones et aux macrolides
C. difficileC. difficile en France (1) en France (1)
Mars 2006 : signalement de cas groupés dans le Nord
41 cas entre janvier et mai 2006
dont 31 IN ; gériatrie
soins de suite
caractérisation des souches pour 22 patients
16 identiques : toxinotype III, PCR-ribotype 027
C. difficileC. difficile en France (2) en France (2) Bilan au 4 avril 2007Bilan au 4 avril 2007
41 ES avec 550 cas
3 ES ont signalé 282 cas (55%)
Services de gériatrie ou rééducation
Age médian : 82 ans
Sex-ratio H/F= 0,49
70 formes sévères (14%)
108 patients décédés (21%) :
Décès imputable (au moins partiellement) pour 23 (4%)
TypageTypage
410 souches typées au CNR
266 (64,9%) correspondent au clone hypervirulent 027
Ont été isolées de 35 établissement de santé
Prévention et contrôlePrévention et contrôle
Détection rapide d’infection à C. difficile toxinogène
Précaution contact avec isolement technique et géographique
Décontamination des surfaces à l’eau de javel
Lavage des mains
Traitement des porteurs sains est inutile
ConclusionConclusion
Diffusion d’une souche de C. difficile
Hautement pathogène
Diagnostic rapide
Alerte rapide
Traitement approprié
Juste utilisation des antibiotiques
Mesure d’hygiène pour limiter sa diffusion