L’évolution psychiatrique 78 (2013) 680–690

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Clinique des soins palliatifs. Face à la mort annoncée :construction et fonction du récit des origines.

À propos d’un cas�

Clinical practice of palliative care. Facing death foretold: Constructionand function of the life-story narrative. A case history

Benoît Maillard a,∗,b

a Chargé d’enseignement et docteur en psychopathologie clinique, Laboratoire de psychopathologie et cliniquepsychanalytique, (EA 4050), université Rennes 2, 35000 Rennes, France

b Psychologue clinicien, Réseau de soins palliatifs et d’accompagnement, site hospitalier Laennec,boulevard Jacques-Monod 44093 Nantes, France

Recu le 10 mars 2011

Résumé

Dans le contexte spécifique de l’absence d’horizon thérapeutique et de la vie menacée par la mort quicaractérise les soins palliatifs, plusieurs auteurs interrogent les processus de séparation à l’œuvre dans lesliens du patient en fin de vie. L’examen de ces processus ouvre une alternative : soit le patient tend à rompreses liens et à se replier sur soi avant de mourir, soit l’idée de sa mort stimule la vie affective et mobilise unengagement transférentiel dans un « travail du trépas ». Ces paradoxes des effets de l’idée de la mort sur ledestin de la libido nous conduisent à proposer un repérage métapsychologique du rapport subjectif à la mortet des effets du risque de mort réelle à partir du lieu de l’inconscient. La mort n’existe pas dans l’inconscientqui ignore le négatif parce qu’il est lui-même marqué par la négativité du langage qui le structure. Cettenégativité symbolique sépare le sujet de l’objet de satisfaction et produit une perte que les productions del’inconscient tentent de compenser. La mort est aussi cette fonction nécessaire du langage qui donne sonespace à la subjectivité et soutient la vie du sujet. Nous étudierons les effets de dévoilement que la rencontre

� Toute référence à cet article doit porter mention : Maillard B. Clinique des soins palliatifs. Face à la mort annoncée :construction et fonction du récit des origines. À propos d’un cas. Evol psychiatr 2013;78 (4): pages (pour la versionpapier) ou URL [date de consultation] (pour la version électronique).

∗ Auteur correspondant. 16, rue Jean-Jacques-Rousseau, 44000 Nantes, France.Adresse e-mail : benoit.maillard@chu-nantes.fr

0014-3855/$ – see front matter © 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.http://dx.doi.org/10.1016/j.evopsy.2013.02.014

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anticipée avec sa propre mort provoque chez le sujet et notamment sur sa position dans la filiation. Laprésentation d’un cas clinique mettra en évidence la mobilisation du matériel infantile et la construction durécit des origines comme une modalité de réponse à la mort annoncée.© 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Mots clés : Cas clinique ; Filiation ; Mort ; Origine ; Psychopathologie ; Soins palliatifs

Abstract

In the specific context of the lack of a therapeutic perspective and life threatened by death that characterizespalliative care, several authors question the separation process at work in the patient’s relationships at theend of life. Studying these processes opens an alternative: either the patient tends to break existing tiesand withdraws into himself, or the idea of his death stimulates the emotions and mobilizes the transferenceengaged in a “work of death”. These paradoxical effects at the thought of death on the fate of the libido,lead us to propose a metapsychological tracking of the subjective relation to death and the effects of therisk of actual death situated in the unconscious. Death does not exist in the unconscious, which ignores thenegative because it is itself influenced by the negativity of language by which it is structured. This symbolicnegativity separates the subject from the object of satisfaction and provokes a loss that the activity of theunconscious attempts to compensate. The thought of death is the necessary function of language that allowsspace for subjectivity and is a support to the subject’s life. We will study the effects that early awareness andthe anticipation of meeting his own death causes the subject and especially with his place in his filiation.The presentation of a case history will highlight the mobilization of infantile material and construction ofthe life-story as a form of response to death foretold.© 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.

Keywords: Clinical case; Death; Filiation; Origin; Palliative care; Psychopathology

When Janet sat down shivering in the door-stone, with the door shut upon her past life,and the future black and unshapen before her as the night, the scenes of her childhood, heryouth and her paintful womanhood, rushed back upon her consciousness, and made onepicture with her present desolationGeorge Eliot, Scenes of clerical Life, Janet’s Repentance

1. Introduction

À la fin du xixe siècle, le thème des incidences psychiques de la confrontation avec l’imminencede la mort suscite de nombreux débats et discussions entre philosophes, psychologues et médecins.Les auteurs, dont Alfred Maury, Théodule Ribot et Victor Egger pour les plus célèbres, débattentsur les associations de pensées provoquées par la proximité de la mort et les réactions du moi.Un témoignage exemplaire de cette expérience de l’imminence de la mort se trouve dans lesConfessions d’un mangeur d’opium où De Quincey évoque le cas d’une parente qui, tombée dansune rivière et sur le point de se noyer, aurait vu « en un moment sa vie entière dans ses plus infimesincidents, déployée devant elle simultanément, comme dans un miroir » [1].

Dans son article intitulé « Le moi des mourants, nouveaux faits », M. Egger propose la thèseselon laquelle l’imminence de la mort produit en réaction un vif sentiment du moi. Face à lamort, le moi s’amplifie pour consolider ses strates et juxtaposer ses souvenirs dans ce momentextrême où l’opposition temporelle du passé et du présent s’abolit. Après des précisions donnéessur l’étiologie et le statut de cette vision panoramique de sa vie pour le mourant, il conclut son

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texte ainsi : « Le mourant ordinaire pense et dit son passé, le mourant par accident voit son passécomme dans un rêve ; mais c’est toujours l’idée de la mort qui, d’une manière ou de l’autre, faitrevivre le passé dans la conscience. » [2].

Ce débat conceptuel sur les effets de la mort sur la psyché sollicite une réflexion sur la mémoire,le temps et nous fournit les premiers éléments d’un discours sur le psychisme du mourant.

Sans retracer ici les évolutions de cette psychologie du moi du mourant, on peut dire que lamédicalisation de la fin de vie et le développement des soins palliatifs nous permet d’apporter denouveaux éclairages sur la confrontation de la subjectivité face à la mort. La pratique des soinspalliatifs, l’accompagnement des mourants ont permis le développement d’une « anthropologierelationnelle du soin » et la construction d’un savoir sur les processus psychiques à l’œuvre dansce moment spécifique.

2. Paradoxes des processus libidinaux en fin de vie

De nombreux travaux de recherche insistent surtout sur les défenses psychiques contre l’idéeangoissante de la mort et les différents processus de séparation avec les objets. Élisabeth KublerRoss, insistant sur le retrait effectif des investissements objectaux, a identifié cinq étapes qui sontaujourd’hui toujours enseignées comme une référence en soins palliatifs : le déni (Denial), la colère(Anger), le marchandage (Bargaining), la dépression (Depression) et l’acceptation (Acceptance)[3].

L’épreuve de la mort annoncée, les altérations du corps ou le regard des proches, astreignent lepatient à réaménager son espace psychique. Analysant ces différentes modalités pour la consciencede traiter le surgissement de l’idée de sa propre mort, elle définit une modélisation en termes demécanismes réactionnels et de retrait libidinal des investissements d’objets. Les cinq étapes, dontla finalité commune est de protéger la vie psychique menacée, désignent les variations possiblesdes rapports subjectifs avec l’idée de sa mort. Elle souligne que l’anticipation de la mort affecteles liens qui, unissant le moi aux autres, commencent alors à se rompre avant que la mort neles dissolve « définitivement ». Elle ira même jusqu’à soutenir que la proximité réelle de la mortpourrait, dans certains cas, être la source d’un accomplissement ou d’une « naissance » pour lepatient.

Mais ce raisonnement, désormais classique, conduit à une assertion paradoxale puisque lorsquele moi dénoue ses liens aux objets, la libido retrouve son premier réservoir narcissique. Freud estcatégorique sur ce point, le moi ne possède que deux objets possibles : sa propre image ou l’autreextérieur [4]. Confronté à l’idée insupportable de sa propre mort, le moi serait alors contraint deretirer ses investissements d’objets et de se remplir de libido. Ce paradoxe peut être mentionnéainsi : « En quoi serait-il plus facile de mourir quand on est séparé de ses objets, c’est-à-dire quandon est déjà mort affectivement ? »[5].

Pour répondre aux difficultés posées par cette orientation conceptuelle uniquement axée surles effets de l’idée de sa mort et les relations objectales du moi, Michel de M’Uzan va explorerla possibilité d’un travail psychique singulier appelé travail du trépas. Ce processus caractérise ledestin de la libido du mourant et s’étaye sur la relation transférentielle du patient avec un dernierobjet nommé « objet-clé ». Ce processus met en évidence une appétence relationnelle et uneexpansion libidinale du patient vers cet objet. La vie ne veut pas mourir dans la séparation ou lerepli, le moi sollicite la relation et l’attachement jusqu’à la fin. Il s’agit d’un travail de mise à jourde la réalité pulsionnelle dans lequel une part inconnue de soi-même peut advenir, fut-ce dans cesmoments ultimes. Ainsi, De M’uzan distribue les coordonnées de ce travail psychique particulier

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dans un triangle notionnel entre l’anticipation de la mort, les processus d’expansion, d’appétencerelationnelle entre le sujet et l’objet-clé, fondés sur la base d’une dynamique transférentielle.

Ces premières réflexions sur les rapports du moi mourant et ses objets, de la séparation etdu trépas, considèrent les conséquences de la proximité réelle de la mort sur la distribution desinvestissements et sur les destins de la libido du mourant. Soit ce dernier tend à rompre ses liens, àse retirer des échanges ou, au contraire, l’imminence de la mort stimule la vie affective du patientet mobilise un engagement transférentiel [6]. Nous essaierons un peu plus loin de soutenir, dansune perspective psychanalytique, l’idée selon laquelle l’approche de la mort vient faire revivre etréactualiser le passé. Ce dernier désigne les traces et les marques du langage laissées par l’histoirequi peuvent être constamment modifiées dans de nouvelles versions par le discours du sujet. Si lesdeux processus de séparation et de trépas fournissent un éclairage pertinent sur la réalité clinique,leur statut conceptuel reste marqué d’une ambiguïté qu’il nous faut interroger : comment unemême cause, l’imminence de sa mort, peut-elle produire des effets contradictoires ? Répondre àcette question implique de ne pas rester uniquement sur le plan du moi et de ses réactions pourinterroger le rapport subjectif à la mort, les effets du risque de mort réelle, à partir du lieu del’inconscient [7].

Cette ambiguïté métapsychologique sur la mort nous oblige à distinguer deux plans. Le premierest le plus connu, il comprend les rapports de l’inconscient et de la mort en tant qu’elle appartientau registre de l’impensable, de l’irreprésentable et de l’impossible. Mais si la mort limite ainsi lapensée et la vie, elle est aussi au cœur du fonctionnement de l’inconscient fondé sur la négativité,la négation de l’objet et le fonctionnement du symbolique. Ce sont ces deux plans que nousprésentons maintenant pour situer la mort sur son plan métapsychologique.

3. Éléments métapsychologiques sur la mort

3.1. La mort appartient au registre du réel

Les positions freudiennes sur le rapport subjectif à la mort varient au fil de son œuvre et ne selaissent pas aisément rassembler en une thèse sur la position de la mort dans l’appareil psychique[8]. Le premier aspect des recherches freudiennes sur les rapports de l’inconscient et de la mortindique que « dans l’inconscient, chacun de nous est persuadé de son immortalité » [9]. Face auxdifférents accidents et épreuves de la vie (deuils, séparations. . .), il demeure toujours un lieupsychique, une Autre scène sur laquelle quelque chose de soi ne croit pas à sa mort.

Il est nécessaire ici de préciser l’expression freudienne selon laquelle « l’inconscient ignore lamort ; pour l’inconscient la mort n’existe pas » [9]. Elle signifie que pour l’inconscient, en tant quelieu composé d’images et de mots issus du pôle perception, des combinaisons multiples entre levu et l’entendu, la mort du sujet ne pouvant être percue ou vécue, elle ne peut qu’en être absente.Mais peut-on dire pour autant que l’inconscient ne parle jamais de la mort ou que celle-ci estexclue de facon définitive de sa scène ?

À partir de plusieurs exemples, Freud montre que le rapport subjectif à la mort est en causedans les formations de l’inconscient et se situe derrière l’articulation du désir qu’elles véhiculent.Si sa propre mort n’y est pas représentée directement, elle est cependant une des coordonnées dujeu des significations du désir que l’inconscient met en scène. Elle se dissimule et glisse derrièreles différentes scènes et les images du contenu manifeste.

Ce qui doit rester voilé et méconnu par le sujet parlant n’est donc pas la conscience de sa propremort mais plutôt que sa position de sujet face au désir de l’autre et sa place dans la filiation sont

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fixées et indépendantes de son existence singulière. La mort est frappée d’un non-savoir qui n’estpas un défaut mais « où penser sa propre mort renvoie à un “impossible” pour le sujet » [10].

En tant que sujet du symbolique, il est marqué par la mort mais quelque chose en lui ne le saitpas et ne doit pas le savoir. Il faut ajouter que l’inconscient freudien « ne connaît absolument riende négatif, aucune (dé)négation, et de ce fait ne connaît pas non plus notre propre mort, à laquellenous ne pouvons donner qu’un contenu négatif » [9]. En un mot, il n’y a pas de savoir possiblesur sa propre mort dans l’inconscient, le sujet en est radicalement privé et séparé.

Mais en même temps, l’inconscient ignore le négatif car il est lui-même le négatif, constituéà partir de la perte d’objet et structuré par la négativité du langage qui le sépare de l’objet. Danscette rencontre du corps vivant et du langage qui structure la possibilité d’un sujet de la parole,la mort se situe comme une limite symbolique. C’est cette seconde dimension de la mort dans lamétapsychologie freudienne que nous abordons maintenant.

3.2. La mort et la négativité du symbolique

La scène de l’inconscient est instaurée par la rencontre du fait biologique et de l’ordre sym-bolique, du corps vivant et du langage. Le schéma freudien du mouvement du désir définit lefonctionnement de l’appareil psychique à partir d’une perte première, d’un défaut initial, d’unesoustraction de jouissance. Le mouvement du désir est déterminé par la tension dialectique entreune tendance qui veut retrouver une satisfaction et la perte première qui creuse l’impossibilitéde ressaisir l’objet perdu. En effet, la négativité qui soutient la structure signifiante est ce jeu dunon-être produit par la mise en œuvre du langage, « l’être du langage est le non-être des objets. »[11]

Cette fonction de la négativité est théorisée par Freud comme le meurtre nécessaire à l’élévationtotémique et la fabrication du père en tant que référence majeure dans l’ordre symbolique. Lanégativité du langage définit l’espace de la subjectivité où la mort se situe aux confins des forma-tions de l’inconscient et sur les extrêmes de la parole et du silence. La mort est à l’œuvre dansl’inscription signifiante du sujet qui tente de dire et de vouloir-être à travers la circulation de saparole. Il est soumis à la disparition et à l’effacement fondamental de la chose dans les mots. Ilen résulte une division du sujet, un écart entre ce qu’il dit et ce qu’il est, entre ce qu’il dit et cequ’il veut dire.

Nous poursuivons ce repérage sur la position de la mort dans l’appareil psychique et sa fonctionqui donne son espace à la subjectivité, soutient l’existence de l’inconscient et porte la vie du sujet.Quand Freud présente les processus primaires en jeu dans le travail du rêve et sa technique dedéchiffrage du rébus de ce texte, il relève que le mouvement résolutif de l’analyse ne peut pass’achever totalement. La parole du sujet suit un mouvement en spirale, éclairé par le croisementde différents foyers. Il indique que le travail d’association remonte un chemin qui s’arrête surquelque chose d’inconnu, que le sujet ne pourra pas reconnaître et s’approprier. Cette béancedans le tissu du texte témoigne de la dimension fragmentaire des productions de l’inconscient etl’impossible totalisation dans le rapport du sujet à sa parole. Pour qualifier ce point « d’ombilicdu rêve » [12] où les ramifications du texte onirique viennent s’arrêter, Freud avance le termeallemand Unerkannte, que l’on traduit habituellement par l’inconnu. Cet ombilic indique ce quireste impossible à reconnaître, une limite dans le rapport du sujet et la portée symbolisante de laparole. L’approche de ce point ombilical touche à la fois le plus intime et le plus étranger du sujet,le non-reconnu qui entoure le texte inconscient. En un mot, l’ombilic est la limite vers laquelles’articulent les représentations et leur donne une direction mais en même temps ce qui se dérobeet fait s’arrêter la signification du sens.

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Ce non-reconnu revient à plusieurs endroits dans les analyses de Freud, un exemple célèbre setrouve au moment du rêve où il plonge son regard dans la bouche ouverte de sa patiente Irma et setrouve face à « une horrible découverte, celle de la chair qu’on ne voit jamais, le fond des choses,l’envers de la face, du visage [. . .], la chair en tant qu’elle est souffrante, qu’elle est informe, quesa forme par soi-même est quelque chose qui provoque l’angoisse. » [13].

À partir de ces repères, nous proposons d’avancer à titre d’hypothèse que cet ombilic fonda-mental touche le rapport du sujet à sa propre mort située entre l’irreprésentable et ce sur quoi le filassociatif s’interrompt, au croisement du réel et du symbolique. Interrogé sur cette thématique del’ombilic freudien, Lacan indiquait que cet Unerkannte correspond à un impossible à reconnaîtreou à dire pour le sujet [14]. Ce que Freud indique avec l’ombilic recouvre la nature du sujetdéterminé par les marques du discours et fondé par un non-savoir.

Quand on remonte le fil des associations et les mises en scène du rêve, que l’on tente derejoindre l’origine, l’analyse ne découvre aucune révélation ou secret intime du sujet.

« Atteindre dans le sujet ce qui était avant les jeux sériels de la parole, ce qui est primordialà la naissance des symboles, nous le trouvons dans la mort, d’où son existence prend toutce qu’elle a de sens. » [15].

Ce rappel des éléments métapsychologiques de la mort a pour objet d’éclairer la pratiqueclinique en soins palliatifs en tant qu’elle opère à partir de ce dévoilement dans le tissu symboliquede l’histoire du sujet. À partir de plusieurs situations dans lesquelles les sujets, par la mobilisationdes coordonnées infantiles et la reprise des traces de leur mémoire, répondent à ce que le risquede mort vient dévoiler, nous avancons notre hypothèse selon laquelle le risque mortel peut induireune faille dans le savoir fantasmatique construit sur la position du sujet dans la filiation et sur sapropre origine. Nous présentons maintenant une situation clinique où ce processus d’élaborationde l’histoire et de reprise dans la filiation est à l’œuvre.

4. Situation clinique : Hector, ou le péché de la vie

Hector, âgé de 70 ans, entre dans notre établissement de soins pour plusieurs semaines suiteà une néphrectomie liée à une tumeur cancéreuse, récemment diagnostiquée, très évoluée. Dèsnotre première rencontre, il me prend à témoin et insiste sur les racines de sa situation. « Je suisné en 1939, ce n’est pas une belle année pour naître » dit-il avec un sourire gêné, comme s’il étaitembarrassé de révéler les plis anciens de sa venue dans le monde et, simultanément, ne voulaitpas manquer l’occasion offerte de pouvoir les dire. Il continue alors à me livrer les détails decette période sombre de notre histoire, son évidente dureté et la facon dont il a essayé, c’est le lotcommun de chaque sujet, de trouver une place dans ce monde où « personne ne prenait soin des’occuper de moi. » D’emblée, je relève la facon dont il articule le lien filial avec le ratage de savenue dans le monde.

4.1. Témoin du négatif

Ce qui me frappe au début de nos rencontres, ce sont les multiples négations qui émaillent sondiscours et avec lesquelles il fait revivre des moments passés. Ces rencontres auprès des patientsdont on dit qu’ils « savent la vérité » ou la voient en face, sont plutôt celles où l’articulation entrela certitude de la mort et son indétermination est atteinte, le sujet rencontre une faille dans sonnon-savoir sur la mort qui soutient son existence. Sur ce temps comprimé donc, Hector en vientà passer au crible de la parole la négativité qui a marqué son existence : « je suis nul, ma vie est

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ratée, je n’ai jamais rien réussi, avec ma fille j’ai été faible ». Il insistera sur le fait de ne pasavoir pu « souhaiter la fête des pères ». En me livrant cette négativité, il s’adresse à moi commele témoin de ses échecs, il esquisse les traits du vécu de cet enfant délaissé auquel rien n’a jamaisréussi.

Tout ce qu’il dit circule entre nous à condition d’être frappé par la négation. Pendant cespremières rencontres, j’ai l’impression d’être situé comme témoin du négatif vers qui se déversentet se déplacent ces multiples négations qui marquent son existence.

Je ne me risque pas à atténuer ses propos ou à valoriser certains aspects de sa vie – c’est-à-direaller contre la pente de son discours. Je garde en mémoire ce passage de Freud dans lequel ilavance qu’il est « scientifiquement aussi bien que thérapeutiquement infructueux de contredire lemalade qui porte de telles plaintes contre son moi. Il doit bien avoir, en quelque facon, raison etdécrire quelque chose qui est tel qu’il lui paraît. » [16]

Le sujet possède de bonnes raisons – ignorées de lui pour l’instant – de nous dire cela, une partde son discours est pour ainsi dire sous le joug d’une lucidité qui n’est pas habituelle. Alors jechoisis de laisser parler Hector et de continuer – pariant sur le temps qui nous est imparti pour quele parcours de ces cercles négatifs puisse faire apparaître autre chose. Après plusieurs rencontres,ces négations vont être le signe d’un temps, vide et creux, nécessaire au commencement qui esten train de s’opérer.

En effet, il faudra attendre plusieurs semaines pour que les cercles de ces négations laissentapparaître contre qui ces reproches sont dirigés. Progressivement, il va lui être donné d’apercevoirpuis d’apprendre – non sans réticences – que ses multiples reproches ne le visent pas uniquementmais s’adressent à son père absent. Ils sont destinés au fantôme de cette figure anonyme – rendueprésente dans la relation transférentielle – avec qui son discours continue de dialoguer. Cetteabsence paternelle va pouvoir s’élaborer et se localiser dans la construction d’un récit des origines,sur lequel je reviendrai plus loin.

4.2. Une élaboration de la sépulture paternelle

Le manque d’affection de ses premières années, croisé à une absence de reconnaissance,caractérise un isolement à partir duquel s’indique cette absence plus fondamentale dans sonhistoire. Au fil de nos rencontres, les différents masques qui recouvraient – sans qu’il le sache –cette absence commencent à se détacher et se dissocier dans le flot de son discours.

J’en retiendrai deux. L’année de sa naissance, 1939, est le début de la guerre et place sanaissance sur le même plan que le début d’une catastrophe. Il répétera à plusieurs reprises « Cen’est pas une bonne année pour naître ». C’est la tonalité œdipienne de son discours, de la mêmefacon que la figure tragique d’Œdipe, à la fin de son existence, en arrive à formuler qu’il eût mieuxfallu n’être pas né.

Par ailleurs, la date symbolique de la fête des pères est pour lui très importante. Pendant touteson enfance, ce jour est resté lettre morte. Il se souvient de la douleur ressentie face à cette date.Il soulignera avec insistance que les choses ont changé pour lui le jour où son premier enfant, safille, est « née le 15 juin, le jour de la fête des pères ».

À partir de ce père mort, invisible, enfoui dans la mémoire du sujet, c’est la possibilité d’assumerune part de son histoire, de réordonner le passé et de l’inscrire en son nom, qui va voir le jour dansnos rencontres. Cette construction de la sépulture paternelle va lui ouvrir de pouvoir reprendre ànouveau la question Que suis-je ? ou Qui suis-je ?

Hector poursuit : « Je suis le fils du péché, mon père n’était pas mon géniteur. C’est mon parrainde baptême qui s’est occupé de moi ».

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Récemment décédé, ce parrain était la dernière personne qui détenait encore une part de sessouvenirs d’enfant. Pour Hector, avec sa disparition c’est aussi le dernier témoin de ses souvenirs,de sa mémoire où était conservée une part de son enfance, qui s’efface.

Précisons que dans ce champ clinique où la menace de la mort peut conduire le sujet à traitersa position dans la filiation, nous rencontrons le regard de ses figures anciennes de l’histoire aveclesquels le sujet continue de dialoguer jusqu’à la fin de sa vie. Les rencontres cliniques offrent etouvrent de poursuivre ce dialogue avec les interlocuteurs absents pour mettre à jour les ressortsinconscients de ce qui se dévoile d’essentiel pour la subjectivité dans ce moment singulier. Eneffet, les traces de ses voix et les marques infantiles venues de l’Autre déterminent les pages dutexte inconscient et la place d’où le sujet répond à ce qui lui arrive.

« L’inconscient, est une partie de notre personnalité qui, dans l’enfance, s’en détache, n’ensuit pas l’évolution ultérieure et qui est, pour cette raison, refoulée : l’inconscient, c’estl’infantile en nous » [17].

Une pratique clinique en soins palliatifs orientée par la psychanalyse vient témoigner de cetterencontre avec les traces infantiles de l’histoire auxquelles la proximité réelle de la mort confrontele sujet.

5. Discussion

On l’a vu, la proximité réelle de la mort peut révéler une faille dans le savoir sur l’originedu sujet à laquelle il va répondre par la construction d’un récit étiologique. Nous avons détailléles scansions qui ont rythmé nos rencontres avec Hector : la négativité des accusations et desautoreproches, la mise à jour de leur destinataire ignoré (le père inconnu) et l’élaboration d’unesépulture paternelle, enfin la construction d’un récit des origines à travers lequel le sujet assumeet consent à cette existence jusqu’alors vécue comme ratée et fautive.

Dans le premier moment de négation, le sujet repousse sa vie et lance les marques quiont déterminé les choix de sa vie et sont le fil de la continuité de son existence. Ce momentest donc paradoxalement un temps négatif de mise à l’écart et un temps d’ouverture sur un« commencement ». Dans un texte fondamental, Serge Leclaire indique : « Toujours déjà pris dansune troisième personne de rêve et dans une deuxième personne de séduction ou d’intimation(réponds-tu à mon vœu ? Viens-tu ?), l’histoire ne commence qu’à la première personne : non,« je » n’est pas ca. » [18].

Le commencement de son récit des origines va impliquer une dissociation des figures, destraces qui fondent la trame de cette histoire singulière. En s’adressant aux figures de son histoire,en osant prendre la parole à leur encontre, le sujet va en venir à assumer une place et un regarddifférents sur son existence, fut-elle en train de se clore. En effet, ce passage par le constat de toutce qu’il n’a pas pu réaliser et ce qu’il a manqué ou perdu, va devenir un moment, subjectivementnécessaire, pour commencer son histoire et annoncer l’apparition d’une singularité.

Nous avons vu que l’apparition progressive du Je peut impliquer la mise en œuvre de la négationsur plusieurs éléments de sa vie. Pour Hector, il va s’agir de se détacher de cette faute à partir delaquelle, sans le savoir, le manque originel avait été interprété. En tant que sujet, il a occupé laplace du produit d’une faute, il était « le fils de la faute ».

Son existence était marquée par ce rapport fautif entre sa mère et un autre. Même si son père réeln’était pas présent, le sujet a comme contracté la faute du père. Cela nous montre qu’un héritagefilial se réalise en l’absence même de la personne du père et qu’une faute peut être transmise dèsle début de la vie. Cette faute, dans laquelle le sujet s’est emprisonné, concerne ici le défaut du

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don d’une parole qui reconnaît et authentifie la venue au monde. C’est bien de l’absence d’unregard qui accueille l’enfant que Hector va nous parler dans les séances et avec laquelle il s’estcomposé en intériorisant la faute sur lui-même.

La construction du récit des origines met en œuvre une historisation du passé pour qu’un Jepuisse émerger dans le flot des images et des traces infantiles. En suivant le précepte freudien, Woes war, soll ich werden [19], il s’agit pour le sujet de répondre et d’assumer une part dans cettecausalité interne qui le dépasse et lui vient de l’Autre. La fonction du récit étiologique est aussidans ce processus de séparation qui va s’effectuer pour extraire le sujet de cette prise originelledans les marques infantiles : « Je » n’est pas cà. Le travail qui s’opère ici est une dissociation avecce qui empoisonne le sujet jusqu’à la fin dans son débat avec son origine et sa vérité. Elle permetaussi de se dés-identifier de cette faute originelle et du ratage qui a marqué son existence et sesrapports avec les autres.

Nous avons montré que dans ce contexte clinique de la mort annoncée, Hector élabore lestraces de l’absence réelle de son père et cherche à se délester du poids de la faute originelle. Cettesituation clinique nous montre que l’anticipation de sa mort est susceptible d’interroger le sujetsur ce qui lui est le plus intime et le plus étranger à la fois. Dans le cas présent, il s’agissait detraiter la dimension de la faute, du retour d’un absent (ou d’un mort) dans l’histoire du sujet et dudéfaut d’origine de ce dernier.

La remémoration des souvenirs, des images, va mettre en relief ce manque originel et déclinerles différentes strates dont le visage absent du père est le point aveugle. C’est autour de cette imageaveugle que le sujet va construire, dans une mobilisation transférentielle, ce récit pour en recouvrirla faille. « Une image manque dans l’âme. On appelle cette image qui manque « l’origine » » [20].

En tant qu’élaboration de l’image manquante et construction subjective qui répond à la menacede la mort annoncée, ce récit de l’origine nous indique, à un autre niveau, la caractéristiquestructurale du défaut d’origine qui marque le rapport du sujet avec son histoire.

Nous pouvons dire que l’irruption de la mort annoncée peut opérer comme un dévoilementpour la subjectivité et venir révéler ce défaut d’origine.

« le Je apparaît d’abord devant l’Autre comme permettant de cerner une défaillance logique,comme lieu d’un défaut d’origine porté dans la parole en tant qu’elle pourrait répondre »[21].

Ce défaut est à la fois un assujettissement et une coupure avec une part de soi-même qui fondela subjectivité. Il s’agit bien de situer cette clinique des soins palliatifs dans la tension de la mortanticipée et des coordonnées symboliques du sujet. Ces coordonnées sont mobilisées dans cetteépreuve de la mort annoncée, cet être du sujet marqué par les formes du manque (séparation,castration) et le défaut de son origine. La situation clinique présentée ici met en valeur le noyaude cet ombilic fondateur du sujet autour duquel le texte des traces infantiles et le récit des originesvont se construire.

6. Conclusion

Nous avons commencé ce texte en présentant les notions actuelles sur les réactions libidinalesproduites par la proximité réelle de la mort. En effet, la pratique clinique en soins palliatifsimplique un renouvellement des interrogations contre-transférentielles sur le « réel » en jeu pourle sujet et pour le clinicien. Ce dernier occupe une place qui vise à donner droit à la parole dusujet et lui permettre de répondre à la proximité de la mort par la mobilisation symbolique d’uneparole adressée dans le transfert [22].

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À partir d’une effraction dans le savoir inconscient, nous ne visons pas à préparer le sujet àmourir mais à lui offrir de pouvoir être entendu. Dire pour que passent dans la parole les pointscruciaux de son origine, se dire pour que revive le passé de la filiation en tant qu’il n’est pasencore réalisé. Cette part en souffrance dans le passé se trouve mobilisée pour accéder dans laparole et advenir dans l’entendu.

Cette présence de la mort qui vient dissoudre la relation et le sens de notre action, est aussice qui met le désir à l’épreuve et engage la proposition de nouvelles hypothèses. « L’expériencedu risque de mort réelle du patient tente précisément de restituer à la mort et à ses signifiancespsychiques une fonction de découverte théorique au travers de l’engagement thérapeutique contre-transférentiel » [23]. Cette pratique nous a conduit à proposer l’hypothèse selon laquelle le risquede mort peut dévoiler une faille dans le savoir fantasmatique qui recouvre l’inscription du sujetdans le symbolique. Un des enjeux cliniques est de transformer et déplacer ces traces réactivéesdans les associations du sujet pour que s’articule un récit. Celui-ci peut être une réponse singulièrequi affronte les points nodaux de l’origine et la position du sujet dans sa filiation.

Intervenir dans ces situations palliatives implique de mettre l’accent sur la parole présente et saforce première d’humanisation de la vie menacée. « Réhumaniser veut dire ne pas laisser le corpsdire sans parole et ne pas laisser un corps qui se défait s’identifier à la défaite de la parole et àune parole brisée » [24]. Notre action clinique s’appuie sur la fonction structurante de la parole etles effets du désir de l’autre dans cette épreuve ultime. Nous qualifierons ainsi ce champ cliniquecomme celui où le risque et la proximité de la mort réelle convoquent les traces de l’histoire et,au-delà, le défaut d’origine qui marque l’inscription du sujet dans la parole. L’enjeu d’une écouteanalytique en situation palliative est de soutenir et témoigner pour ces sujets qui persistent à direet avouer leurs conflits dans les manquements de la filiation. Le sens premier du mot « pallium »désigne le geste de recouvrir l’insupportable sur lequel les mots achoppent et échouent : le silencede la mort, l’intime étrangeté, la présence du corps. Les derniers mots seront ici ceux de Freud :

« Supporter la vie reste bien le devoir de tous les vivants. L’illusion perd toute valeur quandelle nous en empêche. » [9].

Déclaration d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Références

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