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MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALES ET DE LA SANTÉ
BO Santé – Protection sociale – Solidarité no 2012/11 du 15 décembre 2012, Page 489.
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SOLIDARITÉS
ETABLISSEMENTS SOCIAUX ET MÉDICO-SOCIAUX
MINISTÈRE DE L’ÉCONOMIEET DES FINANCES
MINISTÈRE DES AFFAIRES SOCIALESET DE LA SANTÉ
Direction générale de la cohésion sociale
Sous-direction des affaires financièreset de la modernisation
Bureau gouvernance du secteur socialet médico-social
Direction de la sécurité sociale
Sous-direction du financementdu système de soins
Bureau 1A
Circulaire DGCS/5C/DSS/1A no 2012-148 du 5 avril 2012 modifiée relative aux orientations del’exercice 2012 pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociauxaccueillant des personnes handicapées et des personnes âgées
NOR : SCSA1210143C
Annule et remplace la publication de la circulaire no 2012-148 DGCS/5C/DSS/1A du 5 avril 2012relative aux orientations de l’exercice 2012 pour la campagne budgétaire des établissements etservices médico-sociaux accueillant des personnes handicapées et des personnes âgées, au Bulletinofficiel santé, protection sociale, solidarité no 2012-04 d’avril 2012, p. 438.
Validée par le CNP le 23 mars 2012. – Visa CNP 2012-90.
Date d’application : immédiate.
Catégorie : directives adressées par le ministre aux services chargés de leur application, sousréserve, le cas échéant, de l’examen particulier des situations individuelles.
Résumé : la présente circulaire a pour objet de préciser les orientations pour l’exercice budgétaire2012 dans les établissements et services médico-sociaux accueillant des personnes handicapées oudes personnes âgées.
Mots clés : établissements et services médico-sociaux, personnes handicapées, personnes âgées,dotations régionales limitatives, convergence, autorisations d’engagement, crédits de paiement,crédits non reconductibles, HAPI, expérimentation sur les règles de tarification, Alzheimer, équipesspécialisées Alzheimer, conventionnement, médicalisation, frais de transport, plan autisme,handicaps rares, coupe PATHOS.
Références :
Code de l’action sociale et des familles (CASF), notamment ses articles L. 314-3 et L. 314-3-1 ;Article 67 de la loi no 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité sociale pour
2012 ;Arrêté du 26 février 2009 fixant les règles de calcul des tarifs plafonds et de mise en œuvre de la
convergence tarifaire prévues à l’article L. 314-3-II du code de l’action sociale et des famillesapplicables aux établissements mentionnés au 6o du I de l’article L. 312-1 du même code ayantconclu la convention pluriannuelle prévue au I de l’article L. 313-12 du code précité (NOR :BCFS0904215A), modifié ;
Circulaire DGCS/5C/DSS no 2011-120 du 22 mars 2011 proposant une méthodologie de gestiondes enveloppes de crédits limitatifs dans les établissements et services médico-sociauxrelevant des articles L. 314-3 et L. 314-3-1 du CASF ;
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Circulaire DSS/DGCS/CNSA/MCGR no 2011-411 du 16 décembre 2011 relative à l’application detrois ratios d’analyse des dépenses de soins en EHPAD ;
Circulaire DGCS/5C/DSS no 2011-436 du 24 novembre 2011 relative à la méthode de gestion desautorisations d’engagement et des crédits de paiement finançant des mesures nouvelles dansles établissements et services médico-sociaux relevant des articles L. 314-3 et L. 314-3-1 ducode de l’action sociale et des familles ;
Circulaire DGCS/SD3A no 2011-473 du 15 décembre 2011 relative à la mise en œuvre des mesuresmédico-sociales du plan Alzheimer 2008-2012 (mesure 1) : mise en application du décretno 2011-1211 du 29 septembre 2011 relatif à l’accueil de jour (capacités minimales des accueilsde jour pour personnes âgées et régime dérogatoire).
Textes abrogés :
Circulaire DGCS/5C/DSS/1A no 2012-148 du 5 avril 2012 relative aux orientations de l’exercice 2012pour la campagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant despersonnes handicapées et des personnes âgées ;
Circulaire interministérielle DGCS/5C/DSS/1A no 2012-283 du 13 juillet 2012 modifiant la circulaireDGCS/5C/DSS/1A no 2012-148 du 5 avril 2012 relative aux orientations de l’exercice 2012 pour lacampagne budgétaire des établissements et services médico-sociaux accueillant despersonnes handicapées et des personnes âgées.
Textes modifiés : aucun.
Annexes :
Annexe I. – Rappels tarifaires et comptables.Annexe II. – Mesures salariales – campagne 2012.Annexe III. – Les modalités de financement de certains dispositifs spécifiques par des crédits
non reconductibles.Annexe IV. – Réalisation des coupes PATHOS en EHPAD en 2012.Annexe V. – Modalités de mise en œuvre de la tranche 2012 des équipes spécialisées
Alzheimer à domicile (ESA).Annexe VI. – Enquête transports 2012.
La ministre des affaires sociales et de la santé, le ministre délégué auprès du ministre del’économie et des finances, chargé du budget, à Mesdames et Messieurs les directeursgénéraux des agences régionales de santé (pour exécution).
La présente circulaire vise à définir le cadre de la campagne budgétaire 2012 des établissements etservices sociaux et médico-sociaux relevant de l’article L. 314-3-1 du code de l’action sociale et desfamilles.
Elle a pour objet de rappeler le cadre général du financement de ces établissements et services,notamment l’obligation de respecter l’objectif de dépense national réparti en dotations régionaleslimitatives, en application de l’article L. 314-3 du code de l’action sociale et des familles, dont le suividoit mieux être garanti :
– d’une part, au niveau régional, par un rapprochement régulier avec les caisses primaires d’assu-rance-maladie, conformément aux préconisations de la circulaire DGCS/5C/DSS no 2011-120 du22 mars 2011 proposant une méthodologie de gestion des enveloppes de crédits limitatifs dansles établissements et services médico-sociaux relevant des articles L. 314-3 et L. 314-3-1 du CASF,tout particulièrement aux fins d’objectivation des données d’activité des établissements tarifésau prix de journée, mais également en sorte de réduire les écarts entre les dépenses tarifées etcelles effectivement payées, notamment mis en lumière par le rapport d’audit « flash » de l’IGASsur la gestion d’enveloppe ;
– d’autre part, au niveau national, par le suivi en continu de la campagne tarifaire facilité àcompter de 2012 par le déploiement de l’outil de tarification HAPI qui sera effectivement mis enœuvre dans l’ensemble des ARS au 29 mars 2012, et par la mise en place sous l’égide de laCNSA d’une animation régionale renforcée permettant la fiabilisation des prévisions d’exécutionet de leur ajustement en cours d’année, ainsi que l’harmonisation indispensable des bonnespratiques professionnelles de tarification.
Dans le contexte de forte tension pesant sur les équilibres des finances publiques, le financementdu secteur médico-social reste l’objet, comme les années précédentes, d’une attention particulièrequi se traduit par la progression des crédits réservés à son développement.
L’objectif national de dépenses d’assurance-maladie (ONDAM) médico-social progresse ainsi de4 % par rapport à l’année 2011, tandis que la progression de l’ONDAM général est limitée à 2,5 %.Les dépenses de l’assurance maladie continuent ainsi en 2012 de progresser plus vite dans le secteurmédico-social que dans les autres secteurs. Ces progrès restent prioritairement tournés vers le déve-loppement de l’offre et l’achèvement de la médicalisation des EHPAD, en application des plansgouvernementaux et de vos stratégies régionales arrêtées dans les projets régionaux de santé, et
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déclinées dans les schémas régionaux d’organisation médico-sociale. Ils doivent contribuer à conso-lider le volet médico-social des prises en charge des personnes, s’inscrivant de manière croissantedans une logique de parcours fortement développée sous votre impulsion. Ils ne doivent en aucuncas exonérer le secteur de l’effort d’efficience associé au financement public et la recherche d’uneamélioration de la performance qui pourra s’appuyer en 2012 sur la diffusion des indicateursmentionnés dans la circulaire DSS/DGCS/CNSA/MCGR no 2011-411 du 16 décembre 2011 relative àl’application de trois ratios d’analyse des dépenses de soins en EHPAD.
1. Le contexte de la campagne 2012 et l’évolution des dotations régionales limitatives
1.1. Taux de reconduction des dépenses récurrentes
Il vous est demandé de veiller à un strict respect des dispositions en matière de détermination destaux de reconduction des dotations soins de chaque établissement rappelées ci-après, qui nepeuvent conduire à l’application d’un taux uniforme de revalorisation pour chaque établissementéquivalent au taux de revalorisation de vos dotations régionales limitatives. Le taux de revalorisationappliqué à chaque dotation soins pourra être supérieur ou inférieur au taux de revalorisation devotre DRL en fonction des différents paramètres applicables à l’établissement concerné.
1.1.1. L’évolution de la masse salariale et l’effet prixL’effort de maîtrise des dépenses salariales, qui constituent une part prépondérante des budgets
des établissements, doit se poursuivre dans le contexte rappelé supra, qui se traduit, dans les troisfonctions publiques, par un gel de la valeur du point.
Le secteur social et médico-social participe de cet effort, tout en connaissant un développement del’emploi dans le cadre de la poursuite du développement de l’offre. Le taux d’évolution de la massesalariale des établissements et services sociaux et médico-sociaux privés à but non lucratif pour 2012est fixé pour l’ensemble des conventions collectives à 0,8 % comme cela a été annoncé aux parte-naires sociaux lors de la conférence salariale du 30 janvier 2012.
Par ailleurs, l’effet des prix sur l’évolution des autres dépenses est, pour sa part, fixé à 0 %.Compte tenu de la part relative des dépenses de personnel pour les établissements et services du
secteur des personnes âgées (PA), soit 89 % des dépenses totales, et de celle s’attachant aux établis-sements et services du secteur des personnes handicapées (PH), soit 75 % des dépenses totales, letaux de progression des dépenses récurrentes appliqué globalement aux crédits des dotations régio-nales limitatives (DRL) en 2012 est donc de 0,712 % pour ceux destinés aux établissements etservices du secteur PA et de 0,6 % pour ceux destinés aux établissements et services du secteur PH.
Les taux annoncés ci-dessus, appliqué au calcul des dotations régionales limitatives, ne doiventpas être mécaniquement transposés à l’évolution des dotations de chaque établissement dont lemontant est arrêté à la suite du dialogue budgétaire entre l’établissement et l’agence régionale desanté conformément aux dispositions de la section II du chapitre IV du titre Ier du livre III du code del’action sociale et des familles.
Les valeurs de points du champ PA, applicables aux EHPAD, seront fixées par arrêté en conformitéavec ces taux ; ils doivent s’établir de la sorte :
2012
Tarif partiel sans PUI ............................................................................................................................................................................................................................... 9,62 €Tarif partiel avec PUI ............................................................................................................................................................................................................................... 10,18 €
Conformément aux recommandations de la mission relative aux modalités de tarification desétablissements pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) – évaluation de l’option tarifaire diteglobale confiée en 2011 par le gouvernement à l’inspection générale des affaires sociales (IGAS), lesvaleurs de point du tarif global en 2012 seront fixées au même niveau que celles de 2011, soit 12,44 €pour le tarif global sans PUI et 13,10 € pour le tarif global avec PUI.
En effet, ce rapport, rendu public au mois de janvier 2012, précise que le tarif global peut être,sous certaines conditions, un levier favorable pour la mise en place d’une organisation des soins dequalité mais souligne néanmoins que l’augmentation de dotation budgétaire induite par le passagedu tarif partiel au tarif global apparaît plus importante que les économies sur les soins de villequ’implique le changement tarifaire des établissements.
La mission formule un certain nombre de recommandations au nombre desquelles une pause dela revalorisation de la valeur du point du tarif global que le Gouvernement a décidé de suivre, touten menant les travaux nécessaires pour objectiver la valeur nécessaire du tarif global.
Par ailleurs, pour l’exercice 2012, vous veillerez à ne pas signer de convention pluriannuelleprévoyant un changement d’option tarifaire vers l’option tarif global.
Parallèlement, plusieurs autres recommandations de l’IGAS sont en cours de mise en œuvre. Ainsi,il est procédé à l’élargissement des missions de l’ATIH pour lui permettre de diligenter des études decoûts des services et établissements du secteur médico-social dont le financement est assuré par laCNSA (1) ; sur cette base sera lancée dès 2012 l’étude d’un échantillon durable de suivi des coûts en
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(1) Voir notamment le 11o du I de l’article L. 14-10-1 CASF et le b du 2o du I de l’article L. 14-10-5 du même code.(2) Ces modifications font l’objet comme traditionnellement d’une présentation spécifique dans une instruction à paraître.
EHPAD ; en outre, les plans de comptes M22 et M22 bis sont d’ores et déjà modifiés pour identifierdans les comptes administratifs de ces établissements les dépenses de soins selon le choix d’optiontarifaire de l’établissement (2).
1.1.2. Mesures catégorielles et autres mesures impactant les modalités de reconduction des DRLLa détermination du volume des dotations régionales limitatives (DRL) destinées au financement
des dépenses récurrentes résulte également d’autres facteurs que les taux généraux, tels que la priseen compte de mesures catégorielles ou celle des efforts de convergence, en application de l’articleL. 314-3-II du CASF.
i) Autres mesures catégoriellesPour le financement de mesures catégorielles, les DRL sont abondées de crédits supplémentaires
affectés à la prise en compte des conséquences financières pour les ESMS de divers accordsnationaux relatifs :
– à la mise en œuvre de la nouvelle convention collective de la branche de l’aide à domicile pourlaquelle 2,4 M€ sont prévus pour les SSIAD (2,2 M€ pour l’OGD PA, 0,2 M€ pour l’OGD PH) ;
– à la revalorisation, à mi-année, de certains actes infirmiers dans les conditions prévues parl’avenant no 3 à la convention nationale des infirmières et des infirmiers libéraux : 8,3 M€ sontprévus dans l’OGD PA pour les services du secteur des personnes âgées justifiant du recoursaux services d’infirmiers et libéraux ;
– au protocole d’accord relatif à l’intégration dans la catégorie A de la fonction publique hospita-lière (FPH) des infirmiers et des professions paramédicales selon le modèle de formation et dequalification européen LMD. 16,1 M€ sont prévus à cet effet en 2012 (14,7 M€ pour l’OGD PA,1,4 M€ pour l’OGD PH), destinés spécifiquement aux établissements employant des personnelsde la fonction publique hospitalière concernés par cet accord.
Ces trois enveloppes de crédits seront réparties par la CNSA dans les dotations régionales limita-tives selon le poids relatif de chacune des mesures dans les régions tel qu’apprécié :
– s’agissant du surcoût lié à la mise en application de la convention collective de la BAD, auregard de la répartition des SSIAD appliquant cette convention collective ;
– s’agissant du surcoût lié à l’avenant 3 de la convention nationale des infirmiers libéraux, sur labase du nombre de places de SSIAD installées ;
– s’agissant enfin du surcoût lié à la mise en application de l’accord LMD sur la répartition desESMS de statut public.
ii) La mise en œuvre de la convergence dans les EHPADDans le champ des PA, l’évolution des DRL est également impactée par la prise en compte de la
poursuite de l’effort de convergence tarifaire dans les EHPAD.La poursuite de la convergence représente une économie initialement évaluée à 13 M€ lors de la
construction de l’OGD pour 2012. Toutefois, l’enquête tarifaire réalisée par la CNSA pour 2011 faitapparaître que l’effort de convergence devrait permettre de dégager au global 16,8 M€ : les créditsqui seraient rendus disponibles dans votre région, au-delà de la fraction initialement budgétée,pourront en conséquence être mobilisés pour augmenter le montant des crédits régionaux de médi-calisation. Vous veillerez dans cette hypothèse à assurer une traçabilité parfaite de l’emploi de cescrédits.
Les modalités de cette convergence sont assouplies en 2012 pour les établissements financés surle modèle des conventions de la première génération (dite DOMINIC) en application de l’arrêté du6 février 2012 modifiant l’arrêté du 26 février 2009.
Pour les établissements tarifés au GMPS et dont le caractère comparable du besoin de soins requispar l’état de santé des populations accueillies ainsi que le niveau de dépendance ont pu êtremesurés et appréciés au travers de l’application des référentiels AGGIR et PATHOS, un niveauhomogène des ressources maximales allouées en fonction de la cotation établie à l’aide de ces réfé-rentiels reste pleinement justifié. Nous vous invitons donc à poursuivre la mise en œuvre de laconvergence entre les établissements concernés dans la continuité des règles édictées à l’article 3 del’arrêté interministériel du 26 février 2009 qui prévoient, en 2012, une réduction d’un cinquième del’écart constaté entre la dotation globale afférente aux soins constatée au 31 décembre 2011 et leforfait résultant de l’application du tarif plafond pour les établissements tarifés au GMPS quin’auraient pas contractualisé, par avenant à la convention tripartite, un échéancier différent derésorption du dépassement à échéance du 31 décembre 2016. Il est rappelé que les règles de calculdes tarifs plafonds s’appliquent à la capacité des établissements correspondant à un hébergement àtitre permanent de personnes âgées dépendantes et ne concernent donc pas les places occupées pardes personnes handicapées vieillissantes.
L’enjeu d’équité attaché à la poursuite de cette mise en œuvre impose par ailleurs les rappelssuivants :
– l’application homogène de la convergence sur l’ensemble du territoire, tout en ménageant votrecapacité d’adaptation aux situations individuelles de chaque établissement sous convergence,
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(1) Voir article 3 de l’arrêté du 26 février 2009 fixant les règles de calcul des tarifs plafonds et de mise en œuvre de la convergence tarifaireprévues à l’article L. 314-3-II du code de l’action sociale et des familles applicables aux établissements mentionnés au 6o du I de l’article L.312-1 du même code ayant conclu la convention pluriannuelle prévue au I de l’article L. 313-12 du code précité.
(2) Ces règles autorisent notamment, quelle que soit la situation de l’établissement, la prise en charge de dépenses ne pouvant êtrefinancées par des crédits pérennes, telles que la rétribution de stagiaires ou le remboursement des mises à disposition syndicales parexemple.
n’apparaît pas offrir de justificatif à ce que l’effort de récupération moyen régional s’écarte dutaux moyen national ; il importe donc que vous puissiez réaliser en 2012 en moyenne surl’ensemble du territoire régional un effort de récupération égal à 20 % (1) du dépassement totalprésenté par l’ensemble des établissements sous convergence ;
– l’allocation de crédits non reconductibles (CNR) ne doit pas être l’occasion de compenser pourpartie l’effort demandé à l’établissement dans le cadre du dispositif de convergence sur l’allo-cation de ses moyens correspondant à ses dépenses pérennes ; vous veillerez à ce que l’allo-cation de CNR aux établissements sous convergence puisse être strictement réservée, dans lerespect des règles générales d’emploi rappelées ci-après (2), à l’atteinte de l’effort annueld’économies défini dans le cadre conventionnel prévu à l’article 3 de l’arrêté du 26 février 2009 ;
– a contrario, les établissements qui ne sont pas sous convergence ne doivent pas pâtir de laréduction de la DRL opérée au titre de ce dispositif. Ainsi le taux de reconduction des dépensesrécurrentes mentionné au point 1.1 reste la référence en matière de reconduction des moyenspour ces établissements.
En application de l’arrêté du 6 février 2012 précité, il est précisé par ailleurs que, pour les établisse-ments non encore tarifés au GMPS, et conformément à l’engagement ministériel, il ne sera plus faitrecours à l’équation GMPS théorique sur la base d’un PMP moyen national en application de l’arrêtéprécité. Les établissements non encore tarifés au GMPS pourront entrer dans le champ de la conver-gence tarifaire si leur situation objectivée par la validation de leur coupe PATHOS l’impose, dès lorsque leur convention viendrait à être renouvelée sur l’exercice 2012. Les établissements entrant enconvergence tarifaire disposeront alors de cinq ans pour résorber l’écart constaté avec les tarifsplafonds. Cet écart devra donc être totalement résorbé fin 2016.
Pour les établissements qui ne sont pas encore tarifés au GMPS dont la dotation soin serait sensi-blement supérieure à d’autres établissements de la région dans la même situation, vous veillerez,dès lors que le renouvellement de leur convention après validation de leur coupe PATHOS nepourrait avoir lieu cette année, à ce que l’évolution de leurs ressources n’accentue pas ces inégalitésen application de l’article R. 314-23 (6o) du code de l’action sociale et des familles.
Par ailleurs, il est rappelé que la situation au regard des tarifs plafonds est déterminée avant lefinancement des PASA et des UHR et que la dotation plafond d’un établissement est calculée endehors de tout éventuel financement d’activité de PASA ou d’UHR. En conséquence, les établisse-ments en situation de convergence ou en situation de le devenir gardent la possibilité de résorberleur dépassement par la mise en place d’une UHR ou d’un PASA qui doivent être conformes auxdispositions des cahiers des charges.
1.2. Mesures nouvelles : des crédits de paiement (CP) ajustés aux créations de places effectives en2012 et, dans le champ PA, la couverture de nouveaux engagements de médicalisation pris dans lalimite des notifications d’autorisation d’engagement (AE) intervenues le 5 décembre 2011 etle 13 février 2012
Les AE 2011 et 2012 relatives à la médicalisation des EHPAD et à la création de places nouvellesdans les secteurs PA et PH, ainsi que la chronologie des CP en découlant, vous ont été notifiées parle directeur de la CNSA selon les modalités exposées par la circulaire DGCS/5C/DSS no 2011-436 du24 novembre 2011 relative à la méthode de gestion des autorisations d’engagement et des crédits depaiement finançant des mesures nouvelles dans les établissements et services médico-sociauxrelevant des articles L. 314-3 et L. 314-3-1 du code de l’action sociale et des familles.
Il vous appartient de programmer le plus rigoureusement possible le calendrier de la réalisationeffective des mesures nouvelles que ces AE autorisent, en concordance avec les chronologies de CPqui s’attachent à ces AE et qui vous ont été communiquées par la CNSA.
Il est rappelé qu’il vous est loisible, en fonction de l’analyse de la situation de votre région auregard du bilan d’exécution des plans et de votre stratégie régionale, d’organiser les éventuellesréaffectations de mesures nouvelles au sein de chacune des sous-enveloppes personnes âgées etpersonnes handicapées comme suit :
– pour le secteur des personnes âgées, hors enveloppe de médicalisation, exclusivement entre lesdispositifs et services concourant au maintien à domicile (SSIAD, accueil de jour, hébergementtemporaire) ;
– pour les personnes handicapées, en respectant la répartition des crédits destinés aux secteursadultes et enfants, vous privilégierez le développement des modes d’accompagnement en milieude vie ordinaire. En conséquence, il vous est demandé de ne pas réaffecter de crédits dédiés auxservices pour le développement d’établissements.
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Aux CP rattachés à ces AE, qui vous seront notifiés au titre de 2012 (médicalisation EHPAD etcréation de places nouvelles dans le secteur PA uniquement), s’adjoindront pour les deux secteursPA et PH les crédits de paiement prévus pour les extensions en année pleine du financement desplaces créées en cours d’année 2011, ainsi que les crédits de paiement à échéance 2012 nécessaires àcouvrir les places effectivement créées cette année en application d’autorisations délivrées sur labase des anciennes enveloppes anticipées antérieures à 2011.
S’agissant du financement de ces engagements antérieurs, comme indiqué lors des modificationsdes modalités de budgétisation de l’ONDAM MS en autorisation d’engagement et crédits depaiement, la CNSA notifiera les CP nécessaires en fonction du compte-rendu des besoins de créditscorrespondants que vous aurez été amené à lui communiquer et compte tenu des crédits que vousauriez été amené à mettre en réserve également à cette fin.
À la lumière de l’exercice de dialogue budgétaire conduit fin 2011, conjugué à la persistance d’unesous-consommation, en 2011, des crédits de paiement correspondant aux mesures nouvelles noti-fiées, il apparaît essentiel que vous vous attachiez à améliorer la fiabilité de la prévision de besoinsde crédits de mesures nouvelles associées aux créations de place. À cette fin, vous pourrez vousappuyer sur l’engagement de la CNSA, renforcée par la COG 2012-2015 dans son rôle d’appui à laprogrammation des enveloppes et de suivi de la consommation des crédits par les ARS.
1.3. Les crédits non reconductibles
Il ressort des échanges techniques sur la campagne 2011 entre la CNSA et les ARS que l’allocationde crédits non reconductibles (CNR) reste importante, même si une diminution sensible est observéepar rapport à 2010. Ils représentent un montant de près de 500 M€ en 2011 (344 M€ dans le secteurPA et 155 M€ dans le secteur PH) dont 41,8 M€ ont été attribués sur la base de directives nationalesspécifiques (expérimentation médicaments...).
En 2012, cette diminution devrait s’accentuer en raison de l’amoindrissement de la principalesource de crédits non reconductibles que constitue l’écart entre les prévisions d’installation et lesréalisations, compte tenu du nouveau dispositif de budgétisation en AE/CP. C’est en effet cet écart,notamment associé au maintien de la budgétisation en année pleine des mesures nouvellesdestinées à la mise en œuvre du plan Alzheimer, qui vous a permis d’identifier au sein des dotationsrégionales limitatives des crédits temporairement disponibles pour constituer vos marges de créditsnon reconductibles.
Le caractère non reconductible de ces marges impose de ce fait la plus grande rigueur dans leuremploi. Les dispositifs ayant vocation à être financés par des crédits non reconductibles sont doncmarqués par leur vocation non pérenne comme rappelé en annexe III de la circulaire, à l’exceptiondes indemnités forfaitaires versées par les EHPAD aux médecins et masseurs-kinésithérapeuteslibéraux participant à la commission de coordination gériatrique, dans la limite d’une réunionannuelle, dans les conditions fixées aux articles R. 313-30-2 à R. 313-30-4 du code de l’action socialeet des familles. Cette indemnité est due dès lors que la participation du professionnel de santé estconstatée.
Comme cela avait déjà été rappelé l’année dernière, l’utilisation des CNR aux fins de financementde mesures pérennes est, en tout état de cause, par nature proscrite.
Par ailleurs le caractère non reconductible de ces crédits n’autorise, en aucun cas, le recours à despratiques dont la conformité réglementaire, budgétaire et comptable, n’est pas strictement établie. Ilen va ainsi notamment du recours aux CNR pour le financement d’intérêts d’emprunt pour l’inves-tissement immobilier des EHPAD. Ce financement peut être autorisé mais dans des conditionsdéfinies par la loi (art. 86 de la LFSS pour 2007) et précisées par décret (art. D. 314-205 du CASF).Malgré le rappel en la matière opéré l’année dernière, certains arrêtés de tarification ont, en 2011,procédé à des allocations de CNR dans des conditions réglementaires qui n’étaient pas strictementassurées.
Enfin, d’une manière générale, il est rappelé à nouveau que l’allocation des CNR ne doit pouvoircouvrir que des charges relevant strictement du périmètre de celles pouvant être prises en chargepar l’assurance maladie dans le cadre du tarif de soins.
Vous veillerez à assurer strictement la traçabilité de ces crédits, afin d’avoir la capacité d’enexpliquer l’origine ainsi que la destination précise dans le cadre du dialogue de gestion conduit avecla CNSA, notamment en ce qui concerne les établissements sous convergence (cf. supra, point 1.1.2,ii).
1.4. Les mises en réserve de précaution dans le cadre du suivi de l’ONDAM 2012
En application des dispositions de l’article 8-III de la loi no 2010-1645 du 28 décembre 2010 deprogrammation des finances publiques pour les années 2011 à 2014, 545 M€, dont 100 M€ pour lesecteur médico-social, ont été mis en réserve.
Cette mesure conduit, dans le champ médico-social, à surseoir, en début d’exécution, auxdépenses suivantes :
– 48 M€ sur les crédits PAI 2012 – hors soutien aux mesures Alzheimer ;– 15 M€ sur opérations PAI anciennes qui n’ont pas fait l’objet d’engagement et devraient être
soumises à déchéance ;
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– 16,4 M€ de crédits destinés à des opérations diverses qui ne pourront voir le jour en 2012 ;– 20,6 M€ de crédits de paiement de places nouvelles sur le secteur PA.Le déblocage éventuel de ces crédits avant la fin de gestion dépend de la capacité au niveau
national d’anticiper, le plus tôt possible dans l’année, de manière précise et fiable, le niveau deconsommation de l’ONDAM, et nous impose collectivement d’améliorer sensiblement le pilotageinfra-annuel des crédits de l’ONDAM/OGD, qui bénéficiera en 2012 du déploiement du systèmed’information commun de gestion des campagnes, comme exposé ci-après.
1.5. Modalités techniques de tarification et suivi d’enveloppe
1.5.1. Déploiement du SI de tarification
La campagne d’allocation des moyens des ESMS doit se faire au travers du système d’informationdédié déployé par la CNSA afin que les données d’exécution de la campagne puissent être trans-mises par cette dernière, en continu, à ses autorités de tutelles tout au long de l’exercice 2012.
L’amélioration du pilotage des crédits de l’OGD, tant au niveau national que territorial, est unobjectif essentiel aux fins d’optimiser, d’une part, l’exécution annuelle de l’ONDAM et de l’OGD, et,d’autre part, fiabiliser les prévisions budgétaires nécessaires à la mise au point du projet de loi definancement de la sécurité sociale n+1 sur la base de prévision d’exécution de l’ONDAM et l’OGDintermédiaires, plus particulièrement aux mois de juin et de septembre.
En outre, le suivi et la synthèse nationale de l’utilisation des crédits de l’OGD en cours d’annéesont indispensables pour anticiper dès le milieu de l’année des décisions de gestion, notamment entermes de gel ou dégel de crédits et pour élaborer le projet d’ONDAM et d’OGD de l’année suivante.
En tout état de cause, la CNSA et la DGCS devront disposer des données attendues pour le débutdu mois de juin puis de septembre 2012.
L’utilisation en 2012 du système d’information de gestion des campagnes déployé par la CNSAdans l’ensemble des ARS dans le cadre du projet dénommé HAPI (harmonisation et partage d’infor-mation) permettra la réalisation de cet objectif.
Il convient de rappeler que ce système permet de collecter les données budgétaires des établisse-ments, d’effectuer et d’enregistrer toutes les modifications budgétaires demandées par l’autorité detarification, d’automatiser la production et la notification des arrêtés tarifaires, d’assurer le respect dela dotation régionale limitative, enfin d’effectuer des opérations de compte-rendu et de suivi deconsommation d’enveloppes.
Par le partage d’information, mais aussi par l’harmonisation des pratiques qu’il sous-tend, lesystème doit donc permettre d’optimiser le processus d’allocation des ressources et de faciliter lepilotage régional et national de l’OGD en permettant de connaître au plus vite en cours d’année l’étatde consommations des DRL de chaque ARS, il permet en effet d’optimiser le dialogue budgétaire etde gestion entre les échelons national et régional.
Pour mémoire, une formation a été proposée à l’ensemble des tarificateurs dans chaque région enfin d’année 2011 et le logiciel est déployé dans l’ensemble des ARS à la fin du mois de mars 2012.
Toutes les conditions sont donc réunies pour une bonne utilisation de HAPI pour la campagnebudgétaire 2012 en s’appuyant sur les outils métiers constituées par les supports de formation, lestutoriels, un lexique. En parallèle, un club des utilisateurs HAPI permettra de recueillir les demandesd’évolution afin d’optimiser l’outil pour les campagnes ultérieures.
Il vous est donc demandé expressément de veiller à l’utilisation systématique par toutes voséquipes de tarification du logiciel HAPI dès la campagne de tarification des ESMS pour 2012.
Nous ne méconnaissons pas l’effort d’adaptation que cela implique au sein de vos services. Ilconvient néanmoins de souligner que cet effort permettra en contrepartie de libérer à terme lesservices des charges actuelles de réponse de nombreuses enquêtes non automatisées diligentéespar l’échelon national. L’utilisation de ce système d’information dédié à l’allocation des ressourcespermettra en effet au niveau national de suivre l’utilisation de l’OGD sans avoir recours aux enquêtestarifaires auxquelles les ARS répondaient.
En 2012 toutefois, année de transition, la CNSA demandera une remontée de l’enquête tarifaire quipermettra un recoupement avec les données HAPI afin de s’assurer de l’exhaustivité et de la cohé-rence des données saisies dans HAPI.
1.5.2. Tarification au prix de journée dans le champ PH
Votre attention est appelée, comme l’an dernier, sur la nécessité d’assurer un suivi effectif del’activité des établissements tarifés en prix de journée que le rapport IGAS de mars 2011 relatif à latarification dans quatre régions a particulièrement mis en avant comme facteur de dépassement.Une remontée d’information sur le niveau d’activité retenu dans le calcul des tarifs 2012, intégrantl’activité réalisée depuis le 1er janvier de l’année, vous sera demandée de nouveau en septembre afind’anticiper toute mesure de régulation à prendre pour assurer le respect du niveau de l’OGD.
La tarification en prix de journée, rappelée au 2o de la circulaire du 22 mars 2011 sur les modalitésde gestion de l’enveloppe, implique en effet la détermination d’un nombre de journées prévi-sionnelles. Comme tout dépassement du niveau prévu d’activité a un double effet sur le niveau de ladépense couverte in fine par l’OGD puisqu’il se traduit par une facturation supplémentaire non
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prévue liée au dépassement de l’activité mais également par le fait que les prix fixés en début decampagne ont été majorés par l’activité trop faible prévue, vous serez particulièrement attentifs auchoix des hypothèses de calcul du prix de journée lors de la procédure contradictoire et confor-mément aux dispositions de l’article R. 314-113.
1.5.3. Gestion des résultats et mobilisation des ratios d’analyseLa circulaire DGCS/5C/DSS no 2011-120 du 22 mars 2011 proposant une méthodologie de gestion
des enveloppes de crédits limitatifs dans les établissements et services médico-sociaux relevant desarticles L. 314-3 et L. 314-3-1 du code de l’action sociale et des familles, et précisant les modalités dedétermination des prix de journée a rappelé les modalités d’intégration des résultats retenus dans lecadre de l’analyse des comptes administratifs des établissements et services et affectés confor-mément aux dispositions des II (1o) et III (1o) de l’article R. 314-51 du CASF, en vue de l’appréhensionglobale de la dotation régionale limitative dont vous disposez et des conséquences sur les pratiquestarifaires :
– le total des résultats déficitaires des établissements et services s’impute sur le niveau de la DRLet vient diminuer, le cas échéant, le montant du disponible sur enveloppe ;
– le total des résultats excédentaires repris en atténuation des charges d’exploitation, confor-mément au 1o de l’article R. 314-51 du CASF, augmente le volume du disponible sur enveloppe.
Il convient de se référer à cette circulaire pour la prise en compte des résultats dans la gestion2012 afin de majorer votre dotation en cas de reprise de résultats excédentaires mais aussi,notamment, pour utiliser avant l’approbation et l’affectation des résultats déficitaires, et en vue d’uneminoration ou d’une neutralisation de l’impact de ces résultats sur votre enveloppe, les possibilitésouvertes à l’article R. 314-52 du CASF en matière de réformation du montant du résultats ainsi que lamobilisation de la réserve de compensation dans les conditions prévues à l’article R. 314-51 du CASF.
S’agissant des EHPAD, la circulaire DSS/DGCS/CNSA/MCGR no 2011-1411 du 16 décembre 2011relative à l’application de trois ratios d’analyse des dépenses de soins en EHPAD met en œuvre unedes priorités de la gestion du risque axée sur l’efficience des EHPAD. La démarche engagée vise àengager les ARS dans une analyse de l’efficience des EHPAD au travers d’une première mesure del’emploi des ressources allouées par les ARS : il s’agit d’améliorer le suivi et l’analyse ciblée desdépenses de soins de ces établissements. L’objectif est, à terme, de mettre à disposition des ARSune grille de lecture des dotations soins et leur permettre, au travers de la reconstitution de ladépense complète de soins des résidents en EHPAD, s’appuyant notamment sur les dépenses desoins de ville des résidents, d’opérer les comparaisons utiles entre établissements et d’enrichir lepilotage budgétaire, voire d’éclairer le processus de conventionnement.
Nous vous rappelons que la totalité des EHPAD d’un département librement choisi de votre régiondoit faire l’objet du calcul des trois ratios suivants, à partir des données des comptes administratifs2010 :
– taux d’utilisation de la dotation soins, qui éclaire notamment les décisions de financement durenouvellement des conventions tripartites ;
– taux d’occupation ;– temps de présence du médecin coordonnateur, pour un état des lieux apprécié au regard du
décret du 2 septembre 2011 qui l’a renforcé,et que ces données sont à remonter pour le 31 mars, assorties d’une synthèse des actions à entre-prendre au vu de l’analyse des résultats.
2. Les expérimentations prévues par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2012
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 a prévu, à son article 67, la possibilité demener des expérimentations sur les règles de tarification des établissements d’hébergement pourpersonnes âgées dépendantes (EHPAD) afin d’accompagner et d’encourager la dynamique d’amélio-ration de la qualité et l’efficience des soins des résidents de ces établissements.
Ainsi, pour les besoins de ces expérimentations, il peut être dérogé aux règles de calcul du forfaitrelatif aux soins prévu au 1o de l’article L. 314-2 du même code en introduisant une majoration de ceforfait en fonction d’ indicateurs de qualité et d’efficience dont la liste sera fixée par décret.
Versée forfaitairement la première année pour compenser le coût d’entrée dans l’expérimentation,la majoration a vocation à être modulée dès la seconde année en fonction de la progression de l’éta-blissement concerné dans l’atteinte de ses objectifs de qualité et d’efficience.
À terme, il s’agira de prévoir une modalité de calcul du forfait global de soins comportant une partfixe résultant d’une équation tarifaire prenant en compte le niveau de dépendance moyen et lebesoin en soins médico-techniques des résidents et une part variable qui fera l’objet d’une modu-lation en fonction de la progression de l’établissement vers une meilleure qualité et efficience de laprise en charge en soins.
Ces expérimentations, conduites dans des établissements volontaires, débuteront pendantl’exercice 2012 pour une période de trois années et seront pilotées par les agences régionales desanté retenues par arrêté.
Les établissements susceptibles de participer aux expérimentations conduites dans les différentesrégions devront faire l’objet d’une tarification au GMPS dans le cadre d’une convention pluriannuelletelle que prévue à l’article L. 313-12 du CASF et avoir opté pour le tarif journalier partiel confor-
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mément aux dispositions du 2o de l’article R. 314-162 du même code. Il est demandé dès à présentaux ARS candidates de travailler à l’identification des établissements désireux d’entrer dans l’expéri-mentation.
En 2012, la majoration versée aux établissements participant à l’expérimentation fera l’objet d’unarrêté d’attribution distinct de la campagne tarifaire classique, qui devrait intervenir dans le courantdu second semestre 2012 dès lors que les textes le permettront.
Ces expérimentations feront l’objet d’un bilan annuel transmis au Parlement, qui sera égalementadressé à l’ensemble des agences régionales de santé pour information.
3. Les priorités du secteur personnes âgées
Comme les années précédentes, les efforts en direction des personnes âgées sont poursuivis en2012 en vue de permettre la déclinaison du plan Alzheimer et l’achèvement du plan solidarité grandâge 2007-2012 (PSGA).
3.1. La déclinaison des mesures du plan national Alzheimer : les feuilles de route 2012-2013
La mise en œuvre du plan Alzheimer a connu en 2011 des avancées significatives, qu’illustre lebilan de sa mise en œuvre établi en décembre 2011, même si les situations régionales continuentd’être hétérogènes s’agissant des capacités à trouver des porteurs de projets et, partant, d’atteindreles objectifs mesure par mesure.
Au niveau national, 460 PASA, 58 UHR médico-sociales et 65 UHR sanitaires accueillent d’ores etdéjà des malades. 40 MAIA supplémentaires ont été sélectionnées en 2011 ainsi que 69 plateformesd’accompagnement et de répit. 195 équipes spécialisées Alzheimer opèrent à domicile pour faciliterla prise en charge et les actes de la vie quotidienne en début de maladie. Vous êtes invités à ne pasdifférer les visites de labellisation des dossiers instruits favorablement.
Il reste que les objectifs pour l’accueil de jour et l’hébergement temporaire peinent à être atteints.Priorité doit être donnée en 2012 à la restructuration des accueils de jour, conformément aux disposi-tions de la circulaire No DGCS/SD3A no 2011-473 du 15 décembre 2011 pour mettre fin au « saupou-drage » des autorisations de création de places et faire obstacle aux effets d’aubaine de certainsétablissements qui transforment leurs places d’accueil temporaire en places d’accueil définitif. Lesdispositifs d’accueil de jour doivent désormais avoir une taille critique et un véritable projet d’accueildes personnes âgées.
Au quatrième anniversaire de la mise en œuvre du plan, la feuille de route 2012-2013 adressée àchaque directeur général d’ARS récapitule les objectifs de mise en œuvre en la matière. Nous vousinvitons à vous reporter aux feuilles de route pour poursuivre la déclinaison sur tout le territoire dece plan.
Plus particulièrement, vous veillerez à ce que les équipes spécialisées Alzheimer (mesure 6) dansles services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) ciblent leur file active sur les malades en début demaladie et entretiennent des liaisons étroites et formalisées avec les consultations mémoire.L’annexe V vous précise les assouplissements apportés pour la mise en œuvre de la tranche 2012 decette mesure.
Vous veillerez, en ce qui concerne l’ensemble des mesures médico-sociales du plan, à mettre àjour FINESS de manière régulière, notamment en établissant des liens fonctionnels étroits entre leréférent Alzheimer et le responsable de la mise à jour de FINESS.
Enfin, j’appelle votre attention sur le fait que les crédits de mesures nouvelles correspondant aufinancement sur six mois de la tranche 2012 des PASA et des ESA sont conservés au niveau national.Ils pourront être délégués en cours d’année aux régions qui auront totalement achevé la réalisationdes tranches 2010 et 2011, sur la base des besoins de CP présentés par l’ARS pour la mise en œuvrede la tranche 2012.
3.2. L’achèvement de la mise en œuvre du plan solidarité grand âge (PSGA)
Le financement de l’achèvement du PSGA est assuré par les autorisations d’engagement demesures nouvelles notifiées par la CNSA en 2011 (9,5 M€) et en 2012 (10,8 M€) – voir annexe VII dela loi de financement de la sécurité sociale pour 2012 et la circulaire DGCS/5C/DSS no 2011-436 du24 novembre 2011, relative à la méthode de gestion des autorisations d’engagement et des crédits depaiement finançant des mesures nouvelles dans les établissements et services médico-sociauxrelevant des articles L. 314-3 et L. 314-3-1 du code de l’action sociale et des familles.
Comme la totalité de l’objectif de création de places d’EHPAD est d’ores et déjà atteinte, voiredépassée dans certaines régions, ces crédits ont vocation à ne permettre que la création oul’extension de places de SSIAD, d’accueil de jour et d’hébergement temporaire dont la feuille deroute 2012-2013 de mise en œuvre du plan Alzheimer précise que les deux tiers de ces AE sontdédiés aux créations ou extensions de places d’accueil de jour et d’hébergement temporaire, le tiersrestant l’étant à celles de SSIAD.
3.3. L’affectation et l’utilisation des 140 M€ de crédits de médicalisation 2012 :médicalisation et conventionnement
L’année 2012 permet la délégation de crédits nouveaux pour la médicalisation, qui devra se pour-suivre jusqu’à l’achèvement de la médicalisation de l’ensemble des EHPAD.
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(1) Dans sa rédaction actuelle qui résulte de l’article 68 de la loi no 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement de la sécurité socialepour 2012 : « Si la convention pluriannuelle ne peut pas être renouvelée avant son arrivée à échéance en raison d’un refus de renouvelle-ment par le directeur de l’agence régionale de santé ou par le président du conseil général, elle est réputée prorogée pendant une duréemaximale d’un an. »
(2) Prévu par l’arrêté du 31 octobre 2011 portant création du comité scientifique des référentiels AGGIR et PATHOS mentionnés respec-tivement à l’article L. 232-2 du code de l’action sociale et des familles et au III de l’article 46 de la loi no 2005-1579 du 19 décembre 2005 definancement de la sécurité sociale pour 2006 et fixant ses missions et sa composition (NOR : SCSA1127877A) et installé le 19 décembre 2011.Un comité de pilotage national interadministrations des référentiels a également été institué.
La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie a notifié le 5 décembre 2011 140 M€ d’AEdestinés à financer la conclusion de conventions prévues à l’article L. 313-12 du CASF ; leurcouverture donne lieu à 140 M€ de CP prévus dans l’OGD PA 2012 ; EHPAD ils seront consacrés aufinancement de conventions conclues et prenant effet en 2012, et à celui de la mise en œuvre demoyens échelonnée sur plusieurs exercices de conventions déjà conclues.
Les crédits qui vous sont notifiés pour 2012 au titre de la médicalisation pourront être renforcésdes marges dégagées par l’application du dispositif de convergence dans les conditions et limitesindiquées ci-dessus au ii) du 1.1.2., relatif à la mise en œuvre du dispositif de convergence. Confor-mément à l’article 56-II de la loi no 2007-290 du 5 mars 2007 instituant un droit au logement oppo-sable et portant diverses mesures en faveur de la cohésion sociale, vous veillerez strictement à ceque le renouvellement de la convention pluriannuelle des établissements s’effectue selon le modèledit de « 2e génération » et permette leur tarification fondée sur l’emploi du référentiel PATHOS.
Comme indiqué par la circulaire DGCS/5C/DSS no 2011-436 du 24 novembre 2011 précitée, lesmesures nouvelles destinées au financement de la médicalisation d’EHPAD sont à utiliser, en prioritéabsolue, au renouvellement de conventions d’établissements encore tarifés en mode DOMINIC dontles conventions tripartites seraient toujours en instance de renouvellement. Vous veillerez à prioriserpour cet exercice et après leur repérage, les EHPAD dont la dotation de soins résultant du modeDOMINIC est la plus faible, ainsi que ceux dont le niveau de dotation, au contraire, apparaîtrait supé-rieur aux tarifs plafonds et dont le principe d’équité commande qu’ils entrent dans une démarche deconvergence. Il est par ailleurs rappelé qu’il convient de prioriser les conventions signées en 2006 etde ne renouveler les conventions signées en 2008 qu’après avoir contractualisé avec l’ensemble desétablissements disposant d’une convention signée en 2006.
S’agissant de la médicalisation des EHPAD renouvelant leur convention tripartite, votre attentionest appelée sur le fait que les dispositions de l’article D. 312-156 du CASF issues du décretno 2011-1047 du 2 septembre 2011 relatif au temps d’exercice et aux missions du médecin coordon-nateur exerçant dans un EHPAD, qui renforcent son temps de présence, trouvent à s’appliquer demanière graduelle à l’occasion de ce renouvellement ; ce temps de présence supplémentaire estfinancé sur la dotation existante, le passage à la tarification au GMPS permettant d’en lisser leseffets.
Nous vous rappelons en outre que les dispositions du I de l’article L. 313-12 du CASF (1) doiventfaciliter le report du renouvellement de certaines conventions sous tarification au GMPS dès lors quela dotation régionale limitative aura été consommée en totalité pour donner suite aux prioritésmentionnées ci-dessus.
Il vous est encore rappelé (voir point 1.1. ci-dessus) que le renouvellement des conventions tripar-tites doit intervenir à option tarifaire constante en 2012, comme en 2011. Ainsi, le renouvellement dela convention d’un EHPAD ayant opté pour l’option tarifaire partielle ne peut donner lieu à un chan-gement d’option tarifaire, quel que soit par ailleurs son statut au regard du dispositif de conver-gence.
Enfin, s’agissant du conventionnement des établissements en cours d’ouverture, l’option tarifairequi fait foi est celle figurant dans le projet du dossier d’autorisation.
L’application de l’équation tarifaire au GMPS préalablement à la passation de conventionsimplique la réalisation préalable et la validation d’une coupe PATHOS : les modalités de la campagne2012 d’organisation et de validation des coupes PATHOS fait l’objet de l’annexe IV qui rappelle lacorrélation étroite qui doit exister entre l’exercice de la coupe et l’exercice tarifaire, entre lesmédecins valideurs et les tarificateurs.
Le comité scientifique des référentiels AGGIR et PATHOS (2), instance indépendante et pluridisci-plinaire d’expertise et d’observation scientifiques chargée d’organiser l’audit, l’harmonisation etl’évolution desdits référentiels présidée par le Pr Jean-Luc Novella, va rendre un premier rapport enjuillet 2012 de description et d’évaluation du référentiel PATHOS en analysant plus particulièrementet en expertisant la façon dont il prend en compte la maladie d’Alzheimer et les troubles du compor-tement, les médicaments et la dénutrition.
3.4. La reprise de l’expérimentation de la réintégration des médicamentsdans les tarifs soins des EHPAD sans PUI
Dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011, le Parlement a adopté, pourdeux années supplémentaires, à échéance du 1er janvier 2013, la prolongation de l’expérimentationde la réintégration des médicaments dans les tarifs soins des EHPAD sans pharmacie à usage inté-rieur afin de permettre l’approfondissement de celle-ci et son évaluation quantitative et qualitativedans de bonnes conditions.
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Dans ce contexte, une mission d’appui a été confiée à l’IGAS, à laquelle la DSS, la DGCS, la DGS,la CNAMTS et la CNSA apportent leur concours, pour réactiver l’expérimentation et la poursuivre enl’élargissant, en la simplifiant et en créant les conditions d’une observation partagée et comparéedes effets de cette réintégration. Le comité national de suivi a été réuni une première fois le14 novembre 2011 et le sera à nouveau le 6 avril prochain.
La circulaire DGCS/DSS/CNSA/CNAMTS no 2011-426 du 16 novembre 2011 relative à l’application del’article 80 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2011 précise les modalités de mise enœuvre de ce deuxième volet de l’expérimentation de la réintégration des médicaments.
Il repose sur :– des données d’enquête – quantitatives et qualitatives – destinées à évaluer l’expérimentation et à
mesurer l’effet de la coordination entre les acteurs de santé extrêmement simplifiées par rapportaux précédentes ;
– la remontée par votre canal, deux jours donnés, le 15 janvier et le 15 juin 2012, de cette enquêtesur les prescriptions de médicaments de chaque résident au regard des traitements en cours lejour de l’enquête ;
– deux échantillons d’établissements : l’échantillon des EHPAD sans PUI déjà constitué et ayantparticipé à la première phase de l’expérimentation et dont les dotations soins 2011 et 2012intègrent les dépenses de médicaments et un échantillon de référence composé lui aussid’EHPAD sans PUI dont les dépenses de médicaments sont remboursées à titre individuel auxrésidents et donc financées dans le cadre de l’objectif de dépenses soins de ville.
L’analyse de ces données fera l’objet d’un rapport au Parlement en octobre 2012.À la date du 17 février 2012, 80 établissements sur les 257 continuant à participer à la deuxième
phase de l’expérimentation ont remonté les données de l’enquête pour la journée du 15 janvier 2012.Il convient d’opérer une relance des établissements expérimentateurs non répondants et, à cetteoccasion, il importe de souligner le rôle de vos services et du référent que vous avez désigné sur cedossier dans la réussite d’une enquête dont le taux de retour doit être amélioré pour permettre uneévaluation crédible de l’expérimentation et pour arrêter les suites à lui donner en connaissance decause.
3.5. Déploiement du traitement automatisé de la liste des résidentset de la consommation de soins dans les EHPAD
L’article R. 314-169 du code de l’action sociale et des familles impose aux établissements d’héber-gement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) de transmettre à leur organisme pivot,mensuellement, d’une part, la liste des personnes hébergées ainsi que leurs entrées/sorties et,d’autre part, les données de consommation médicale de l’établissement et l’activité des profes-sionnels de santé libéraux y intervenant.
Le déploiement de ce traitement, porté par la CNAMTS pour l’interrégimes, est en cours.Cette transmission informatisée des listes des résidents en EHPAD et des consommations de soins
a pour objectif :– d’éviter le double paiement des soins par l’assurance maladie lorsque ces soins sont couverts
par la dotation de l’établissement ;– de permettre le suivi de la consommation médicale et de l’activité des professionnels de santé
libéraux dans l’établissement ;– d’agréger automatiquement des informations au niveau national et mettre à disposition de la
CNAMTS, de la CNSA et des ARS, les données anonymisées nécessaires à une meilleureconnaissance de la dépense de soins des résidents des EHPAD.
Nous vous remercions de rappeler aux EHPAD leurs obligations en ce domaine, afin que ces infor-mations soient disponibles le plus rapidement possible puis actualisées mensuellement.
4. Les priorités du secteur personnes handicapées
À mi-parcours du programme pluriannuel de création de places pour les personnes handicapées2008-2012, le bilan de sa réalisation a fait apparaître l’année dernière des écarts sensibles entre lesobjectifs du programme et sa réalisation effective.
Avec un taux global d’exécution de 78 % et un taux de consommation des crédits de 64 %, unécart important est constaté entre les réalisations de structures pour enfants (taux de réalisation del’ordre 89 %) et celles pour adultes (taux de l’ordre de 70 %) avec une difficulté pour évaluer si cesréalisations permettent un rattrapage d’équipement et apportent des réponses à des besoins nonsatisfaits.
En outre, depuis plusieurs années, l’exécution de l’OGD pour le champ des personnes handicapéesfait apparaître une sur-exécution dont les déterminants ont commencé d’être mis en évidence parl’enquête « flash » réalisée par l’IGAS en 2011.
Afin d’établir un état des lieux des modes de tarification applicables et leur impact sur l’exécutionde l’OGD ainsi que sur la disparité des coûts pour des structures relevant de la même catégorie, unemission a été confiée à l’inspection générale des affaires sociales et à l’inspection générale desfinances, qui s’attacheront à examiner la situation de l’offre d’équipements médico-sociaux pour lespersonnes handicapées ainsi que les modes de financement et de tarification des structures médico-sociales pour les personnes handicapées.
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Cette mission prendra l’attache de plusieurs ARS afin d’identifier leurs pratiques et leurs attentessur le secteur et de dresser un état des lieux à partir de l’existant dans quelques régions dont leséquipements pourront être considérés comme représentatifs de la réalité nationale.
4.1. Le plan pluriannuel handicap
La poursuite du plan pluriannuel 2008-2012 de création de places en établissements et servicespour personnes handicapées constitue un engagement majeur. Ce plan vise de manière générale àpermettre la mise en œuvre effective du projet de vie des personnes et à réduire notamment lenombre de celles qui sont en attente d’admission dans un établissement ou service spécialisé à lasuite d’une décision d’orientation prise par la CDAPH.
Il a vocation, par le renforcement et la diversification de l’offre médico-sociale, à créer les condi-tions d’un libre choix de la personne handicapée entre l’entrée dans un établissement spécialisé et lemaintien à domicile avec l’ensemble des accompagnements nécessaires.
Au regard du bilan établi par la CNSA sur la période 2008-2010, ce sont près de 42 % de la totalitédes places prévues par le plan qui ont été autorisées sur l’ensemble du secteur PH (enfants/adultes)financé au titre de l’OGD, soit plus de 17 000 places. Le taux global d’exécution s’établit autour de77 % sur trois ans et le taux de consommation des enveloppes à 64 %, avec des écarts importantsentre les champs enfants et adultes, écarts qui diminuent par rapport au précédent bilans réalisé au31 décembre 2009. Alors que 89 % des places notifiées au titre des exercices 2008 à 2010 pour lesenfants ont été installées, 70 % des places pour adultes ont été ouvertes. On note également queplus de 80 % des crédits « enfants » ont été consommés, contre 53 % pour les crédits à destinationdes ESMS pour adultes. Ce dernier chiffre s’explique par le poids important des établissements etl’impact de leurs délais d’installation.
S’agissant plus particulièrement des établissements pour personnes adultes handicapées, etnotamment de la répartition des créations de places entre les MAS et les FAM, j’appelle à nouveauvivement votre attention sur le fait que le chiffrage du plan pluriannuel repose sur la base de 35 %de places nouvelles en MAS et 65 % en FAM, objectif dont il convient impérativement de serapprocher.
Par ailleurs, j’attire votre attention sur le fait que le développement de l’offre supplémentairerendue possible par les crédits délégués dans le cadre du plan s’accompagne de l’adaptation del’offre existante aux besoins des personnes. En effet, l’accessibilité du milieu ordinaire de vie incite àconcevoir une organisation médico-sociale qui soutienne et facilite cette accessibilité. Cette réflexiona guidé l’élaboration des schémas régionaux de l’organisation médico-sociale (SROMS) que vousallez mettre en œuvre dans vos régions.
4.2. Frais de transport des personnes handicapées
Pour le secteur des adultes, nous vous rappelons que, depuis 2010, l’article L. 344-1-2 du CASFprévoit que les frais de transport correspondant aux trajets quotidiens entre le domicile et l’éta-blissement des personnes en accueil de jour dans les MAS et les FAM sont compris dans le budgetdes établissements. L’article R. 314-208 du même code précise que ces frais de transport sont àinscrire dans les dépenses d’exploitation de ces établissements sur la base du nombre de placesd’accueil de jour installées. Pour les FAM, ces frais sont inclus dans le forfait annuel global de soins.
Vous veillerez à évaluer le montant des crédits à allouer aux établissements dans le cadre desenveloppes qui vous ont été déléguées par la CNSA dans vos dotations 2010 et 2011, au regard duplan d’organisation des transports que les gestionnaires d’établissement doivent vous transmettre.Pour réaliser le suivi de ces dépenses, je vous rappelle qu’il a été ajouté en début d’année 2011 auplan comptable applicable aux établissements sociaux et médico-sociaux, M22 et M22 bis, lescomptes 6242 2 (accueil de jour en MAS) et 6242 3 (accueil de jour en FAM). À ce sujet, j’appellevotre attention particulière au suivi de ces comptes lors de l’examen par vos services des comptesadministratifs de l’exercice 2011 des établissements afin d’évaluer cette nouvelle dépense à la chargede l’objectif de dépenses médico-sociales.
Afin de mettre en œuvre une évaluation du dispositif pour affiner les critères d’allocation deressources et comme cela avait été indiqué dans l’instruction DGCS/DSS/SD3A/SD1A no 2010-340 du6 septembre 2010, un formulaire d’enquête est annexé à la présente circulaire. Vos services, enrelation avec les gestionnaires d’établissements concernés, sont invités à renseigner ce formulaire età l’envoyer à l’adresse électronique : [email protected] avant le 1er septembre 2012,délai de rigueur.
Nous vous rappelons que l’article L. 322-3 du code de la sécurité sociale dans sa rédactionrésultant de l’article 54 de la loi no 2011-1906 de financement de la sécurité sociale pour 2012 prévoitla prise en charge des frais de transport des enfants et adolescents se rendant dans les centresd’action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), dansles conditions et limites du droit commun de l’assurance maladie. En conséquence, ces frais detransport n’entrent pas dans le périmètre de la dotation globale de ces structures couvertes parl’OGD PH.
4.3. Le plan autisme 2008-2010
Certaines mesures prévues dans le cadre du plan autisme 2008-2010 continuent de produire leurseffets. C’est notamment le cas de la mesure 5, qui concerne le dispositif de formation de formateurs
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confié à l’EHESP. Son organisation en 2011 et 2012 vise au déploiement par la suite des actions deformation en direction des professionnels et des familles. La circulaire du 8 avril 2011 relative à ladiffusion régionale du corpus commun de connaissances sur l’autisme et les troubles envahissantsdu développement (TED) par la mise en œuvre de la formation de formateurs prévue à la mesure 5du plan autisme 2008-2010 a précisé les conditions d’organisation de ces formations de formateursdont la mission est l’appropriation en région, dans les différents milieux de prise en charge del’autisme et des TED, du corpus commun de connaissances sur l’autisme et les troubles envahissantsdu développement, publié par la HAS en 2010.
La programmation biannuelle 2011-2012 des actions de formations se poursuit, comme l’an dernier,sur financement par des crédits non reconductibles disponibles au sein de vos enveloppes limitativeset dans leur limite : le montant et l’affectation des CNR utilisés devront faire l’objet d’un retour trèsprécis auprès de la CNSA pour le 1er septembre 2012 : [email protected].
Par ailleurs, en application de la lettre circulaire DGAS/DGOS/DGS/CNSA du 24 mars 2009 relativeau suivi de l’activité des CR A, vous veillerez à faire remonter le rapport d’activité standardisé ducentre ressources autisme de votre région à la DGCS et à la CNSA.
4.4. Le schéma national d’organisation sociale et médico-socialepour les handicaps rares 2009-2013
Les travaux engagés au niveau national pour la mise en œuvre du schéma pour les handicapsrares permettent d’engager aujourd’hui le déploiement des mesures médico-sociales territoriales.
Vous avez été informé du processus de mise en œuvre de ces mesures par instruction DGCS/SD3Ano 2012-64 du 3 février 2012.
Pour mémoire, deux vagues successives d’autorisations vont être engagées dès cette année :– afin de répondre rapidement aux besoins des personnes en situation de handicap rare et de
leurs aidants, sans attendre le lancement d’appels à projet, une première vague va concernerl’autorisation de projets orientés vers ces publics et n’ayant pu être autorisés pour défaut definancement. Ceci recouvre les projets ayant fait l’objet d’un examen du comité régional del’organisation sociale et médico-sociale ou d’une demande d’extension de capacité inférieure auxseuils fixés par la réglementation ;
– ensuite, et à l’issue d’un état des lieux approfondi des interventions et des dynamiques d’acteurspermettant d’identifier localement les compétences et réseaux existants sur lesquelss’appuieront les actions à développer, la seconde vague de déploiement de l’offre médico-sociale pourra être engagée au niveau interrégional.
Nous appelons votre attention sur l’intérêt de vous engager dès à présent dans une réflexion inter-régionale sur ces questions. C’est en effet à ce niveau qu’il convient de définir la stratégie à mettreen œuvre pour garantir l’équilibre entre proximité de service et technicité des expertises requisespour accompagner les personnes en situation de handicap rare.
4.5. Le financement des instituts nationaux de jeunes sourds et de jeunes aveugles
À compter de 2011, à la suite de l’entrée en vigueur de la loi HPST, les ARS ont repris, en concer-tation avec les autres régimes d’assurance maladie, les conventions conclues par les CRAM avec lesinstituts nationaux de jeunes sourds et de jeunes aveugles, dans les conditions explicitées par lettreen date du 2 mars 2011 du directeur de la sécurité sociale au directeur général de la CNAMTS et parlettre en date du 29 mars 2011 de la CNAMTS aux CPAM concernées.
En 2012, les ARS concernées (Île-de-France pour les INJS/INJA de Paris, Rhône-Alpes pour l’INJSde Chambéry-Cognin, Aquitaine pour l’INJS de Bordeaux-Gradignan) négocieront l’avenant à laconvention et fixeront le montant de la dotation globale pour permettre aux CPAM de payer. Pour cequi concerne l’INJS de Metz, la création de la CARSAT en Alsace-Moselle au 1er avril 2012 (loino 2012-355 du 14 mars 2012 relative à la gouvernance de la sécurité sociale et à la mutualité) rendl’ARS de Lorraine compétente à cette date pour signer cet avenant.
Nous vous remercions de votre engagement dans la mise en œuvre de ces instructions et vousassurons de la disponibilité de nos services pour répondre aux questions qu’elles susciteraient.
Pour la ministre des affaires socialeset de la santé et par délégation :
La directrice générale de la cohésion sociale,
S. FOURCADE
Pour le ministre délégué auprèsdu ministre de l’économie et des finances,
chargé du budget, et par délégation :Le directeur de la sécurité sociale,
TH. FATOME
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RAPPELS TARIFAIRES ET COMPTABLES
1. L’imputation comptable des frais d’évaluation externe
L’instruction budgétaire et comptable M22 du 31 mars 2009 prévoit que les frais d’évaluationexternes mis en œuvre par l’EPSMS en application de l’article L. 312-8 du CASF s’enregistrent aucompte 2013 « frais d’évaluation ». Ces frais font l’objet d’un amortissement sur une période qui nepeut excéder cinq ans.
Cette instruction budgétaire et comptable s’inspire du plan comptable général (PCG) et a étérédigée conformément à celui-ci. Or l’article 361-1 du PCG précise que les dépenses engagées àl’occasion d’opérations qui conditionnent l’existence ou le développement d’une entité mais dont lemontant ne peut être rapporté à des productions de biens ou de services déterminés peuvent êtreinscrites soit à l’actif comme frais d’établissement (compte 201), soit au compte de résultat (classe 6).
L’option est donc offerte aux EPSMS de comptabiliser leurs frais d’évaluation externe :– au compte 2013 ;– ou au compte 617 « études et recherches ».
Attention : les frais d’évaluation inscrits au compte 617 sont enregistrés pour leur montant total aucompte de résultat de l’exercice au cours duquel l’évaluation est réalisée. Ils ne peuvent pas êtreprovisionnés car ils ne répondent pas à l’objet d’une provision.
2. La comptabilisation dans les sections tarifaires des frais de personnel dans un EHPAD
La répartition des charges à ce titre au sein des différentes sections tarifaires est prévue auxarticles R. 314-158 et suivants du code de l’action sociale et des familles. L’article R. 314-162 précisenotamment que :
– relèvent de la section hébergement les charges relatives à l’emploi de personnel assurantl’accueil, l’animation et la vie sociale, l’entretien, la restauration et l’administration générale ;
– relèvent de la section dépendance les charges relatives à l’emploi de personnel assurant l’aide etle soutien aux personnes hébergées dépendantes ;
– relèvent de la section soins les charges relatives aux frais de personnel assurant les soins, ycompris celles prévues à l’article R. 314-164.
Ce dernier article précise la répartition des charges de personnel afférentes aux aides-soignants etaux aides médico-psychologiques (AMP). Ces charges sont réparties entre les sections tarifairesdépendance et soins suivant une clé de répartition de 30 % pour la dépendance et de 70 % pour lessoins.
Par ailleurs, l’article R. 314-163 renvoie à des tableaux figurant aux annexes 3-2 et 3-3 du mêmecode pour la définition des modalités de calcul des différents tarifs ainsi que des clés de répartitiondes charges et des produits communs à différents tarifs.
3. Les rapports d’orientation budgétaire
Les dispositions de l’article R. 314-22 du CASF définissent les modalités de modification des propo-sitions budgétaires par l’autorité de tarification. Le 5o de cet article indique que les modificationspeuvent notamment porter sur les dépenses dont la prise en compte paraît incompatible avec lesdotations limitatives de crédit mentionnées aux articles L. 313-8, L. 314-3 et L. 314-5 au regard desorientations retenues par l’autorité de tarification.
Il est donc essentiel d’élaborer en début d’exercice un rapport d’orientation budgétaire (ROB)rappelant les orientations régionales applicables à la tarification des établissements médico-sociauxdu champ PA/PH pour la campagne 2012 ainsi que les contextes national et régional puisque cedocument constituera l’élément de motivation majeur de la procédure budgétaire contradictoire.
Sans qu’un modèle soit ici proposé, un ROB doit donc contenir un rappel du contexte budgétairenational dans chaque champ puis doit décliner vos propres orientations locales au regard des créditsdont vous disposez.
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MESURES SALARIALES – CAMPAGNE 2012
1. Mesures concernant les SSIAD
1.1. Mise en œuvre de la nouvelle convention collective de la branche de l’aide à domicile
La nouvelle convention collective de la branche de l’aide, de l’accompagnement, des soins et desservices à domicile (BAD) conclu le 21 mai 2010 entre l’ensemble des unions et fédérationsd’employeurs du secteur (UNA, UNADMR, ADESSA A DOMICILE, FNAAFP/CSF) et deux organisa-tions syndicales de salariés (CFDT, UNSA SNAPAD), a été agréée par arrêté du 3 octobre 2011. Lanouvelle convention collective est entrée en vigueur le 1er janvier 2012.
Elle remplace les quatre textes conventionnels qui organisaient jusqu’alors les relations collectivesdans la branche :
– la convention collective du 2 mars 1970 concernant les personnels des organismes de travail-leuses familiales (CCN70) ;
– la convention collective du 6 mai 1970 concernant les différentes catégories de personnels del’ADMR (CCN ADMR) ;
– la convention collective du 11 mai 1983 des organismes d’aide et de maintien à domicile(CCN83) ;
– les accords collectifs UNACCS du 24 mai 1993.La convention collective de branche intègre plusieurs dispositions nouvelles susceptibles de
générer un coût pour certaines associations de l’aide à domicile. Vous veillerez à ce que lesdemandes de financements portent effectivement sur des mesures nouvelles coûteuses pour lesassociations.
Il convient à cet égard d’observer que certaines dispositions ne sont pas imposées par laconvention collective. Il revient à l’employeur de décider s’il souhaite les mettre en œuvre dans sonassociation (c’est notamment le cas des dispositions relatives à la mise en place de temps d’organi-sation, de concertation, de coordination). Il vous revient, en fonction de la situation financière del’association, de juger du bien fondé de la mise en place de ces mesures facultatives.
Bien que l’essentiel du coût des dispositions de la convention collective soit à la charge desconseils généraux et des organismes de sécurité sociale, une enveloppe de 2,4 M€ destinée au finan-cement de ces mesures nouvelles est prévu au sein de l’ONDAM médico-social 2012.
1.2. Prise en charge de la revalorisation des activités d’infirmiers exerçanten établissements et services du secteur des personnes âgées
L’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM) a signé le 28 septembre 2011 avec lessyndicats représentant la profession des infirmiers libéraux un avenant no 3 à la convention nationaledes infirmières et des infirmiers libéraux. Cet avenant, approuvé par arrêté du 25 novembre 2011,prévoit notamment des mesures revalorisant certains actes infirmiers.
Ces mesures consistent en :– la revalorisation de 2,30 € à 2,50 € des indemnités forfaitaires de déplacement (IFD) ;– la création d’une majoration d’acte unique (MAU) d’une valeur de 1,35 € pour les cotations AMI 1
et AMI 1,5 afin de valoriser les actes réalisés de façon unique à l’occasion d’une séance de soinsau domicile du patient ;
– la création d’une majoration spécifique (MCI), d’une valeur de 5 € par passage de l’infirmière àdomicile pour la prise en charge des patients en soins palliatifs et des patients nécessitant despansements complexes pour les soins les plus lourds, notamment les escarres et les plaies chro-niques. Cette majoration vise à valoriser le rôle dévolu à l’infirmière en matière de coordination,de continuité et d’environnement des soins.
Cet avenant ne concerne que les infirmières libérales intervenant en établissements et services dusecteur des personnes âgées. Il est prévue une enveloppe de 8,3 M€ permettant d’assurer le finan-cement de ces revalorisations. Vous veillerez donc à ce que ces revalorisations s’adressent spéci-fiquement à ces structures.
2. Mise en œuvre du protocole d’accord du 2 février 2010pour le personnel non médical
Un protocole d’accord relatif à l’intégration dans la catégorie A de la fonction publique hospitalière(FPH) des infirmiers et des professions paramédicales selon le modèle de formation et de qualifi-cation européen LMD et à l’intégration des corps de catégorie B de la FPH dans nouvel espace statu-taire de la catégorie B (B NES), a été signé le 2 février 2010 entre le ministre de la santé et les organi-sations syndicales de salariés. Ces intégrations emportent une revalorisation indiciaire.
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Le protocole s’applique aux personnels exerçant dans les établissements sociaux et médico-sociaux publics dont le personnel relève de la fonction publique hospitalière, soit les EHPAD publics,à l’exclusion de ceux qui sont rattachées au bureau d’aide sociale de Paris, les établissementspublics ou à caractère public relevant des services départementaux de l’aide sociale à l’enfance(ASE) et maisons d’enfants à caractère social (MECS), les établissements publics ou à caractèrepublic pour mineurs ou adultes handicapés ou inadaptés, à l’exception des établissements nationauxet des établissements d’enseignement ou d’éducation surveillée.
Une enveloppe de 16,1 M€, répartie entre établissements pour personnes âgées (14,7 M€) etpersonnes handicapées (1,4 M€), a été prévue à ce titre dans le cadre de l’ONDAM médico-social2012.
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LES MODALITÉS DE FINANCEMENT DE CERTAINS DISPOSITIFS SPÉCIFIQUESPAR DES CRÉDITS NON RECONDUCTIBLES
1. L’annexe V de la circulaire du 29 avril 2011 toujours applicable
Il est ici renvoyé à l’annexe V de la circulaire susmentionnée qui est toujours applicable sur lessujets suivants :
– la rémunération des professionnels de santé libéraux participant à la commission de coordi-nation gériatrique en EHPAD ;
– le dispositif de formation des formateurs autisme ;– la gratification des stages étudiants.
2. Le financement des mises à disposition syndicales
Il existe trois types de mises à disposition syndicales de salariés dans le secteur social et médico-social :
– les articles L. 2135-7 et L. 2135-8 du code du travail disposent qu’un salarié peut être mis à dispo-sition d’une organisation syndicale ou d’une association d’employeurs dans des conditionsdéterminées par une convention collective ou un accord collectif de branche étendu ;
Pour la branche sanitaire, sociale et médico-sociale privée à but non lucratif, un accord de branche2009-01 du 20 mai 2009, agréé par arrêté du 7 juillet 2009, prévoit la répartition du nombre desalariés par organisation syndicale représentative.
– l’avenant no 2002-2 du 25 mars 2002, agréé par arrêté du 6 mars 2003, modifiant la conventioncollective du 31 octobre 1951, a créé un comité national paritaire de modernisation et de déve-loppement du dialogue social (CMDS), pour lequel 4 ETP sont mis à disposition de chaque orga-nisation syndicale le composant ;
– dans le secteur social et médico-social public, des mises à disposition auprès d’organisationssyndicales représentant les agents publics hospitaliers de personnels travaillant dans desmaisons de retraite publique interviennent dans le cadre des dispositions de l’article 97 de la loino 86-33 du 9 janvier 1986 modifiée portant dispositions statutaires relatives à la fonctionpublique hospitalière et des articles 19 et suivants du décret no 86-660 du 19 mars 1986.
La DGCS est chargée d’établir la liste des salariés des établissements et services sociaux etmédico-sociaux mis à disposition, sur la base des conventions de mise à disposition signées entreles employeurs, les organisations syndicales et les salariés concernés, ainsi que les montants perçuspar les salariés concernés.
Sur la base de ces informations, qui seront détaillées dans une instruction aux ARS concernées, ilvous appartiendra, en tant qu’autorité de tarification, de majorer les budgets des établissements ducoût des salaires des salariés concernés, en utilisant les crédits spécifiques qui vous seront déléguéspar la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie.
Par ailleurs, pour les établissements dont le budget n’a pas pu être majoré en 2010 du coût dusalaire du salarié mis à disposition, il vous est demandé de régulariser la prise en charge de ce coûtau moment de l’approbation des comptes administratifs 2010, en acceptant la part du déficit affé-rente à cette dépense sous financée. En compensation, des crédits supplémentaires vous serontdélégués pour financer les reprises de déficit.
Les modalités de régularisation des crédits versés au titre de l’exercice 2010 seront précisées parinstruction aux ARS concernées.
3. Le financement de certaines mesures d’investissement dans les EHPAD
Comme déjà indiqué l’an dernier, le caractère non reconductible des crédits ne permet en aucuncas à l’ARS de les allouer au financement de charges ne rentrant pas dans le périmètre de cellespouvant être prises en charge par l’assurance maladie.
Les seules dérogations à ce principe, introduites par la loi de financement de la sécurité socialepour 2007, concerne le financement des seuls frais financiers afférents à un investissement immo-bilier, dans les conditions fixées par l’article D. 314-205 du CASF.
Les conditions de prise en charge des frais financiers des EHPAD par l’assurance maladie sontexplicitement prévues par les textes. La loi réserve ainsi cette prise en charge à certaines catégoriesd’établissements (établissements pour jeunes handicapés, centre d’action médico-sociale, établisse-ments relevant de la PJJ et EHPAD dont la totalité des places sont habilités à l’aide sociale) dans lecadre des seuls investissements immobiliers et renvoie à un texte réglementaire les modalités decette prise en charge. Les modalités de prise en charge sont fixées par les articles D. 314-205 etD. 314-206 du CASF résultant du décret no 2007-1554 du 31 octobre 2007 relatif à la compensation dessurcoûts d’exploitation en matière de frais financiers et d’amortissement dans les établissements etservices sociaux et médico-sociaux.
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BO Santé – Protection sociale – Solidarité no 2012/11 du 15 décembre 2012, Page 506.
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L’article D. 314-205, qui ne s’applique qu’aux EHPAD, précise comme suit les conditions d’endet-tement ou de liquidités des établissements à vérifier :
– le plan pluriannuel de financement doit avoir été approuvé par le président du conseil généralqui tarifie l’hébergement ;
– le taux d’endettement résultant du rapport entre les emprunts contractés ou à contracter et lesfinancements stables hors amortissements cumulés du fonds de roulement d’investissement doitêtre inférieur à 50 % ;
– l’établissement pratique une politique de dépôts et de cautionnement auprès des hébergés ;– les reprises sur les réserves de trésorerie ou de couverture du besoin en fonds de roulement ont,
le cas échéant, été effectuées ;– les liquidités permanentes de l’établissement ne dépassent pas un niveau égal ou supérieur à
trente jours d’exploitation.
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RÉALISATION DES COUPES PATHOS EN EHPAD EN 2012
Comme le rappelle la circulaire DGCS/5C/DSS no 2011-436 interministérielle du 24 novembre 2011les agences régionales de santé s’attacheront « à mobiliser les crédits de médicalisation pour 2012 auprofit exclusif des établissements encore tarifés en mode DOMINIC dont les conventions viendraientà caducité. Si le niveau de l’enveloppe régionale conduit à vous imposer un choix parmi ces établis-sements, vous vous attacherez à retenir ceux qui sont manifestement sous ou surdotés et dont vousattendez de la pathossification qu’elle vous aide à ajuster le niveau de dotation aux besoins mieuxobjectivés des résidents de l’établissement. »
Ainsi :
1. Il n’y a pas lieu de réaliser une coupe PATHOS qui n’emporte pas une mesure nouvelle de médi-calisation pour ne pas mobiliser inutilement médecins coordonnateurs des EHPAD et médecinsvalideurs des ARS, car c’est au terme d’un dialogue entre les médecins chargés de la validationdes « coupes PATHOS » et les tarificateurs de chaque ARS que doit être, dans la limite de ladotation régionale limitative, établie la liste des établissements devant faire l’objet d’une coupePATHOS validée en 2012 ;
2. La cible de la campagne de médicalisation 2012 est constituée des établissements dont laconvention tripartite de première génération signée entre 2000 et 2006 est toujours en attentede renouvellement en commençant par les établissements dont la DOMINIC est la plus faible,qui sont manifestement sous-dotés, et en examinant au cas par cas ceux dont la DOMINIC a étésurcalibrée, susceptibles de basculer dans la convergence à l’issue de la coupe PATHOS auregard d’un PMP relativement faible.
3. Il n’y a qu’avantage à ce que le calendrier des coupes soit un calendrier conjoint ARS/conseilgénéral, coordonnant la réalisation simultanée d’une coupe AGGIR et d’une coupe PATHOS,avec un accord sur les établissements éligibles en 20012 et une validation simultanée (ou àquelques jours de distance) des coupes PATHOS et AGGIR qui, s’agissant d’établissementsrenouvelant leur convention tripartite, est obligatoirement une validation sur site.
4. Le rapprochement du médecin de l’ARS et du médecin du conseil général chargés de la vali-dation des coupes est nécessaire car les deux évaluations sont indissociables pour apprécier aumieux les soins de base et les soins requis à un moment donné.
5. Le déroulé de la campagne s’organise selon les étapes suivantes :– information (conjointe ARS/conseil général) des établissements éligibles à une coupe en
2012 ;– évaluation par le médecin coordonnateur et/ou l’infirmière coordonnatrice au moyen des
référentiels AGGIR et PATHOS de tous les résidents de 60 ans et plus en hébergementpermanent ;
– transmission par l’EHPAD de la base à valider sur la plate-forme sécurisée GALAAD de laCNSA pour contrôle et validation par un médecin du département appartenant à une équipemédico-sociale et par un médecin de l’ARS territorialement compétente désigné par ledirecteur général de l’ARS, avec accès du médecin du conseil général à la base informatiqueà valider ;
– validation des coupes en deux temps : analyse préalable de la base adressée par l’EHPAD etvalidation sur site, dans l’EHPAD, selon la procédure habituelle (échantillon et tauxd’erreurs).
Comme vous le savez, vous pouvez saisir en tant que de besoin les médecins experts nationaux, ledocteur Catherine REA ([email protected] ; [email protected]) et le docteur Yannick EON([email protected] ; [email protected]) des difficultés éventuelles que vous pourriezrencontrer dans la mise en œuvre de la validation des coupes AGGIR et PATHOS.
Pour mémoire, en cas de désaccord entre les deux médecins chargés de l’évaluation de la perted’autonomie des résidents d’un établissement ou en cas de désaccord entre le médecin coordon-nateur de l’établissement et le ou les médecins de l’ARS et du conseil général chargés de la vali-dation, une commission départementale de coordination médicale, composée d’un médecininspecteur de santé publique, d’un médecin du conseil général et d’un praticien-conseil d’une caissed’assurance maladie, détermine à la majorité de ses membres le classement définitif à retenir et letransmet aux deux autorités chargées de la tarification (art. R. 314-170 du CASF).
Lorsqu’un établissement hébergeant des personnes âgées dépendantes conteste la répartition desrésidents qu’il accueille selon les niveaux de perte d’autonomie ou des besoins en soins requisarrêtés dans les conditions mentionnées ci-dessus, il peut introduire un recours devant le tribunalinterrégional de la tarification sanitaire et sociale mentionné à l’article L. 351-1 (art. L. 314-9 du CASF).
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Un projet de décret en Conseil d’État prévoit la modification de la partie réglementaire du CASFafin de prévoir la même périodicité des évaluations de la perte d’autonomie (AGGIR) et des besoinsen soins requis (PATHOS) des résidents des établissements d’hébergement qui seront renouveléessimultanément à la signature ou au renouvellement de la convention tripartite et une fois au coursde l’exécution de celle-ci.
Le projet apportera en outre des modifications quant aux modalités d’évaluation des coupes trans-versales transmises par les établissements aux médecins qui en sont chargés ainsi qu’au rôle, à lacomposition et aux modalités de fonctionnement de la commission régionale de coordinationmédicale que vous serez chargés de constituer et de mettre en place à la parution du décret.
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MODALITÉS DE MISE EN ŒUVRE DE LA TRANCHE 2012DES ÉQUIPES SPÉCIALISÉES ALZHEIMER À DOMICILE (ESA)
1. Les procédures – appel à candidatures ou appel à projets – sont à la main des ARS.
Comme pour d’autres mesures du plan Alzheimer (MAIA, plates-formes d’accompagnement et derépit, formation des aidants) la DGCS a ouvert la possibilité de passer par des appels à candidatures,censés constituer une procédure allégée, en ce qui concerne la sélection des équipes spécialisées àdomicile eu égard à l’importance des objectifs à réaliser mais les ARS ont pu ou peuvent préférer seconformer aux dispositions de droit commun qui régissent les appels à projets.
Dans l’hypothèse où l’ARS a recours à la procédure de l’appel à candidatures, votre attention estappelée sur le fait que la capacité initiale du SSIAD ne saurait être inférieure à 33/34 places (seuil où10 places représentent une extension inférieure à 30 %) sauf circonstances exceptionnelles dûmentvérifiées quant à la qualité du projet et à la capacité actuelle du SSIAD témoignant de la solidité deson implantation.
Si c’est la procédure d’appel à projets qui est retenue, seuls sont soumis à la commission desélection les dossiers pour lesquels une extension de 10 places est une extension importante de lacapacité initiale.
2. La mention d’une capacité initiale minimale de 60 places pour que les SSIAD puissent candi-dater peut être remplacée, à l’appréciation de l’ARS, par des critères relatifs notamment à la qualitédu projet et à la solidité du promoteur, estimés être de nature à garantir la pertinence et la pérennitéde la prestation fournie.
C’est aux ARS qu’il appartient de fixer, dans le cahier des charges de l’appel à projets ou del’appel à candidatures, au-delà de la capacité initiale, les critères qui témoignent de la bonne implan-tation et de la solidité du promoteur, de la qualité, de la consistance du projet et des assurances desa pérennité et, le cas échéant, la taille suffisante pour mettre en œuvre, dans tel contexte local, uneéquipe spécialisée à domicile.
Cette faculté donnée aux ARS de prendre en compte la diversité du contexte local ne doit enaucun cas conduire à un saupoudrage des moyens et à une dilution de la mesure.
3. Une ESA peut être portée (territoires ruraux, territoires de montagne) par deux SSIAD si celas’avère praticable ou nécessaire pour identifier une file active suffisante, pour raccourcir les tempsde déplacement des professionnels et s’ils sont volontaires. On peut envisager deux fois 5 places etle partage des 150 000 €. Par contre, dans FINESS, une seule des deux structures sera identifiéecomme bénéficiant d’une extension de 10 places.
DGCS et DREES doivent expertiser et valider les modalités de remplissage de FINESS dans cetteoccurrence.
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