chubilleau catherine, mardi 17 avril 2012, aspes

La prévention précoce des troubles du comportement de l’enfant

La santé publique au servicede la santé individuelle ?

Chubilleau Catherine, mardi 17 avril 2012, ASPES

La santé (selon l’OMS)« état de complet bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d'infirmité »

… et ses déterminants intérieurs, intrinsèques :

Chubilleau Catherine mardi 17 avril 2012, Poitiers

… et ses déterminants : extérieurs, environnementaux


Santé publique : phénomène de santé à l’échelon collectif

Santé individuelle : phénomène de santé à l’échelon individuel

Qu’est-ce que la santé publique ?

la santé individuelle

d’un individu

la santé publique

d’une population

bien-être physique,mental et social


Quels sont les objectifs de la santé publique ?

Selon l’OMS (1985) :

1. assurer l’égalité de santé en réduisant les disparités sanitaires entre pays ou entre catégories socioprofessionnelles,

2. ajouter de la santé à la vie en donnant aux individus les moyens d’une plénitude physique et psychique optimale,

3. ajouter de la santé à la vie en diminuant la morbidité et l’incapacité,

4. ajouter des années à la vie en luttant contre la mort prématurée, en allongeant l’espérance de vie.

in Santé publique. Lévy A. Cazaban M. Duffour J. Jourdan R. Masson.1995


Comment atteindre ces 4 objectifs ?

Pour atteindre ces 4 objectifs, la santé publique s’appuie sur :

1. l’épidémiologie

2. les actions de santé publique

3. l’organisation sanitaire et socialein Santé publique. Lévy A. Cazaban M. Duffour J. Jourdan R. Masson. 1995.

Epidémiologie : « l’étude de la dynamique des phénomènes de santé dans les populations dans le but de mettre en évidence les facteurs qui les déterminent ainsi que le rôle de ces facteurs et de mettre en œuvre les mesures de correction appropriées. »

Selon D. Schwarz, in Santé publique. Sous la dir. de G. Brücker et D. Fassin. Ellipses. 1989


question de santé publique

analyse épidémiologique

analyse économique et organisationnelle

épidémiologie

analyse de santé publique

financementplanification

prise en charge de la question de santé publique

économie de la santé

réglementation

décision de politique publique

évaluation

Place de l’épidémiologie en santé publique


Pourquoi l’épidémiologie ?

Objectifs de l’épidémiologie :

• mesurer, observer, surveiller, décrire épidémiologie descriptive = formuler des hypothèses

... dont la surveillance sanitaire

• comparer, analyser épidémiologie étiologique = tester ces hypothèses épidémiologie expérimentale = appréhender la

relation causale

pour agir : prévenir ou guérir


Principaux types d’enquêtes épidémiologiques

enquêtes d’observationenquêtes expérimentales

étiologiques

• cohorte• cas-témoin• transversale

descriptives

• étude de l’incidence selon les caractéristiques des personnes, • étude de variations

géographiques et temporelles,• études écologiques• investigation d’agrégats

• essai clinique randomisé• essai préventif• essai communautaire


Quelles situations d’étude ?

Exposé

temps

Non exposéMalade

Malade

Non malade

Non malade

Malade

Non malade

Exposé

Non exposé

Exposé

Non exposé

trouble des conduites ??????

trouble des conduites ? délinquance ?


Quel temps d’étude étiologique ?

exposition oucomportement

maladie

temps

longitudinale prospective (cohorte)

longitudinale rétrospective(cas-témoin / cohorte)transversale


Quel temps d’étude descriptive ?


maladie

temps

plutôt longitudinale prospective (cohorte)

randomisée ou non



????

troubles des conduites

maladie


délinquance

longitudinale prospective de type cohorte

longitudinale rétrospective de type cas-témointransversale

?


Les principaux critères de causalité d’une relation entre deux variables


Les principaux critères de causalité d’une relation entre deux variables

1. cohérence de l’association2. force de l’association3. spécificité de l’association4. relation temporelle5. plausibilité clinique et biologique6. gradation biologique

in Epidémiologie d’intrervetion. F. Dabid. J. Drücker. A. Moren. Arnette. 1994


La délinquance des mineurs en France

Quelques données


Comparaison des courbes par âge des personnes condamnées en 1989-1990 et 2005-2006 (pourcentage de chaque tranche d’âge dans l’ensemble)Source : ministère de la Justice, série « Les condamnations »

http://groupeclaris.wordpress.com/2008/11/26/petite-note-sur-les-statistiques-du-ministre-de-la-justice/Chubilleau Catherine mardi 17 avril 2012, Poitiers

En France : environ 4 200 000 jeunes de 13 à 18 ans

soit : 5 % des mineurs sont concernés dont 1,3% ont commis un acte grave et 98,7% des délits mineurs

soit : 7 mineurs pour 10 000 ont été mis en cause pour acte criminelChubilleau Catherine mardi 17 avril 2012, Poitiers

Quel type d’étude épidémiologique pour quelle question ?

Source : enHealth Council 2002.+ à +++ : niveau de pertinence du modèle d’étude ; - : modèle d’étude non pertinent. a : si étude prospective ; b : si étude en population ; c : si cohorte rétrospective ou historique.


Intérêts et limites d’une étude cas – témoin

Intérêts :• étudier un phénomène rare,• étudier expositions et déterminants multiples• étudier un effet de santé avec une longue latence

Limites :définir les cas et choisir les « bons » témoinsqui doivent avoir autant la possibilité de devenir un cas que les cas eux-mêmes


Pour le sociologue L. Mucchielli, l’environnement socio-économique joue un rôle-clé : dans des cités en voie de ghettoïsation, à taux de chômage et d’échec scolaire très importants, l’absence de perspectives d’avenir provoque désespoir et sentiment d’injustice. Un contexte propice au développement de la délinquance des jeunes, notamment pour les comportements les plus graves.

Pour Sébastian Roché, davantage intéressé par les causes individuelles et se référant à plusieurs disciplines (de fait, on le rangerait plutôt du côté des « criminologues »), l’origine sociale de la délinquance n’est au contraire pas toujours évidente : « Les jeunes de milieux aisés volent autant en supermarché que ceux des couches modestes, ils fument plus de cannabis et en vendent également plus souvent. » Pour lui, la délinquance dépendrait aussi de la qualité des relations parents-enfants, de la fréquentation des copains ou du rapport à l’école.

http://www.scienceshumaines.com/delinquance-comment-interpreter-les-chiffres_fr_24258.html


Que pensez-vous de l'idée de réduire l'âge de la responsabilité pénale à 12 ans ?

Laurent Mucchielli : « Je ne suis pas du tout hostile à l'idée de responsabilité individuelle, à condition qu'elle n'exclue pas l'idée de responsabilité collective. J'estime que nous sommes tous responsables de la façon dont grandissent les enfants, parce que nous ne sommes pas simplement une collection d'individus, nous formons ensemble une société. »

Proverbe africain : « Il faut un village pour élever un enfant. »

http://www.lemonde.fr/politique/article/2008/12/10/laurent-muchielli-la-delinquance-des-mineurs-n-est-pas-en-augmentation_1129156_823448.html


Troubles des conduites chez l’enfant et l’adolescent

Expertise collective INSERM de 2005de 12 expertset 7 experts auditionnésplus de 1000 articles et documents analysés

etA propos de l’expertise collective de l’Inserm sur le troubles des conduites: quelques problèmes critiques de la pédopsychiatrie contemporaine.N. Georgieff. Psychiatrie de l’enfant. 2008.


Définitions

Trouble des conduites : « comportement dans lequel sont transgressées les règles sociales. Ce trouble se situe donc à l’interface et à l’intersection de la psychiatrie, du domaine social et de la justice. »

CIM-10 : conduites répétitives et persistantes dans lesquelles sont bafoués les droits des autres ou les normes et règles sociales, avec une notion de durée d’au moins 6 mois, correspondant à 23 symptômes

DSM-IV : définition des troubles des conduites associant trois types de critères (diagnostiques (conduites agressives), retentissement sur le fonctionnement social, scolaire ou professionnel, personnalité asociale).


Définitions« En psychiatrie clinique, l’individu est appréhendé grâce à des catégories issues d’une généralisation mais cette approche repose sur l’exercice d’une rencontre interpersonnelle qui met en échec toute généralisation, alors réductrice ou totalitaire. »

groupe d’individus présentant des traits communs

définition d’un modèle

approche nosographique :généralisation des observations

pour définir des maladies

individu compris comme étant unique, différent etindividualisé du modèle

approche clinique :étude d’un cas

?=


Quel objet d’étude ?

Les études épidémiologiques sur lesquelles s’appuient l’expertise collective permettent de mettre en évidence des liens entre ces troubles des conduites et d’autres facteurs…

… mais :• quelle est la cause, quel est l’effet ?• s’agit-il uniquement de troubles des conduites ?• quels sont les autres facteurs étudiés ?• quelles sont les populations d’étude ?• quels âges ?• quelles conditions de vie ?• quels troubles psychiatriques ?


????



délinquance

longitudinale prospective de type cohorte

longitudinale rétrospective de type cas-témointransversale

?s’agit-il d’études de causalité ?


Quelles conclusions ?

• La prévalence du trouble des conduites est de 5 à 9 % chez les garçons de 15 ans en population générale

• Le trouble des conduites est souvent associé à d’autres troubles mentaux

• Le suivi de population d’enfants permet d’étudier les trajectoires développementales des symptômes du troubles des conduites

• Le taux d’hérétabilité génétique du trouble des conduites est proche de 50 %

• Le tempérament et la personnalité peuvent être des facteurs de vulnérabilité vis-à-vis du trouble des conduites


Quelles conclusions ?

• Pendant la période périnatale, des évènements sont susceptibles de contribuer à la survenue d’un trouble des conduites

• La genèse et la persistance du trouble des conduites sont influencées par des facteurs familiaux et environnementaux

• Des déficits neurocognitifs sont impliqués dans le trouble des conduites

• Le diagnostic du trouble des conduites nécessite une évaluation rigoureuse plurimodale



délinquancetroubles à l’adolescence

conduites addictives de la personne et de son entourage

criminalité

environnement familial

troubles dans l’enfance

autres troubles psychiatriques

violences familiales

tempérament

trajectoire de vie

capacités cognitives

sexe

âge adulte

déterminisme de l’histoire de vie ?


conditions socioéconomiques


délinquancetroubles à l’adolescence criminalitétroubles dans

l’enfance

âge adulte

comportements individuels déterminent l’avenir d’un enfant

pourquoi les conditions économiques et sociales de viesont-elles négligées ?

… le chômage est une nécessité économique ?


Des conclusions abusives ?

• Psychiatrie : discipline médicale ou de sciences humaines ?• Ne peut-on avoir qu’une position prédictive ?• Prédire l’évolution d’une pathologie « non psychiatrique »

est déjà difficile : qui peut prédire l’évolution d’un cas en psychiatrie ?

• Quelles sont les capacités prédictives de ces troubles ?• Le dépistage de ces troubles est-il le seul qui permettrait de

modifier une trajectoire de vie ?• Compte tenu des incertitudes... inhérentes à la psychiatrie ?• Ne commence-t-on pas à envisager une origine infectieuse

à l’autisme ?


Tout ça pour quoi ?


santé publique : observation au niveau collectifsanté individuelle : observation au niveau individuel

l’exception confirme toujours la règle :le blouson doré ou le jeune qui s’en sort

La Préventionde la délinquance des jeunes

« Nos jeunes aiment le luxe, ont de mauvaises manières, se moquent de l'autorité et n'ont aucun respect pour l'âge. À notre époque, les enfants sont des tyrans. »

Socrate cité par…

… Jean-Marie Bockel, secrétaire d’état à la justice, dans son rapport au président de la République de novembre 2010


« Ces faits se déclinent dans trois champs principaux.

1. Dans les familles :● toute puissance de certains enfants conduisant à l’anomie,● effet d’éviction des parents dans certaines familles,● démission parentale dans d’autres,● création d’une économie intrafamiliale de survie basée sur les trafics,● crise de notre modèle d’intégration républicaine.


2. A l’école :● constat d’échec unanime quant aux 150.000 mineurs qui sortent

chaque année du système scolaire sans formation ni diplôme,● absentéisme et décrochage scolaire conduisant à l’émergence d’une

catégorie de jeunes sans repères, livrés à la rue, devenant des cibles privilégiées pour la délinquance et l’intégrisme religieux.

3. Sur la voie publique :● phénomène d’occupation de l’espace public par des bandes,● rajeunissement dans leur composition et apparition de groupes de

filles tournés vers la délinquance,● intensification du prosélytisme religieux via les prêcheurs. »


« […] Cette approche fait ainsi apparaître trois grands chantiers structurants :● Le soutien indispensable à la parentalité● La restauration de la citoyenneté par l’école et sur

l’ensemble du territoire de la République● La mise en œuvre d’une stratégie volontariste de

reconquête de l’espace public. »


Sources de données et d’information

les données établies ponctuellement : littérature scientifique : publications scientifiques... littérature grise : rapports d’étude...

les données établies systématiquement : les données recueillies systématiquement dans un dispositif de

surveillance les données recueillies systématiquement dans un but administratif ou

médico-administratif


des personnes exposéesâge, sexe, habitat, famille, handicap, niveau socio-économique, profession,

travail, vie en collectivité, comportements à risque,climat, eau, air, alimentation, sols, bruit,

catastrophes naturelles, accidents industriels et technologiques...

des malades qui s’ignorent

des malades qui se soignent eux-mêmes

traitement

des malades qui meurent

diagnostic biologique

dépistages individuels et organisés...

surveillance et observationde l’environnement et de la qualité des milieux, des comportements, des conditions de travail...

médecine scolaire, universitaire, du travail...

pharmacies familiales, pharmacies...

laboratoires d’analyses médicales et d’anatomopathologie privés et publics, centres

nationaux de référence...

états civils, CépiDC...

médecins libéraux et hospitaliers,spécialistes et généralistes,

SOS médecins, Samu, urgences, pompiers...médecins du travail, médecins scolaires, registres

de maladies...

populations

diagnostic clinique

pharmacies, paramédicaux,assurance maladie, mutuelles...

sources d’information

des malades qui consultent,

un diagnostic posé, des traitements prescrits

des malades handicapés, avec des complications,

en fin de vie...

MDO

, maladies professionnelles...

collectivités, écoles, travail, handicap, vieillesse, petite enfance...

infections nosocomiales...

Sources d’informations, contextes particuliers et populations ciblesprévent

ion2

prévention prim

aireprévention tertiaire

école ?police ?


Ces approches relèvent de la seule responsabilité individuelle.

Répondent-elles aux réelles questions ?

Apportent-elles une ou plus solutions efficaces ?


Faut-il couper le blé tendre sans s’être interrogé sur le village qui l’a semé et le terreau qui le nourrit ?


Je vous remercie de votre attention.

chubilleau catherine, mardi 17 avril 2012, aspes

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