choque hipovolêmico · choque hipovolêmico •r restaurar volume circulatÓrio −uso de...

Choque Hipovolêmico

Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas


Choque

Síndrome clínica aguda caracterizada por hipoperfusão e disfunção grave de órgãos vitais para a sobrevivência

Choque hipovolêmico

Volume sanguíneo circulante inadequado, resultante de hemorragia ou depleção aguda de volume

TIPOS DE CHOQUE

Cardiogênico Hipovolêmico Distributivo

1-Cardiogênico2-Hipovolêmico: hemorragia-desidratação3-Distributivo (sepse)4-Citopático (intoxicação cianeto, monóxido de carbono)

Choque hipovolêmico HemorragiaExterna (compressível) Laceração

ContusãoPós-Op

Interna (não Compressíveis) IntraperitonealRetroperitoneal

Fraturas

Hemorragia Externa

Contusão

Hemorragia Interna

Hemorragia Intraperitoneal

Volume sanguíneo: 7% peso corporal70 ml/kg : adulto de 70 kg= 5 litros

Perda de volume => instabilidade hemodinâmica => < perfusâo capilar⇒ Lesão celular => morte

CHOQUE: condição em que a perfusão tissular é incapaz de sustentar metabolismo aeróbico

OBJETIVOS: parar sangramento e restaurar o volume circulante

Res

post

a C

ompe

nsat

ória

Estím

ulo

do S

NSi

mpá

ticoFC

Vasoconstricção

Contratilidade Ventricular

ESTIMATIVA DA PERDA

Con

sequ

ênci

a da

Red

ução

de

O2

Dis

poní

vel

<O2• Diminuição do O2

disponível para a mitocôndria

ATP • Produzido por Glicólise anaeróbia

Piruvato

• A glicólise anaeróbia produz acúmulo de piruvato

Efei

tos

Sist

êmic

os d

a R

eduç

ão d

e O

2D

ispo

níve

l

Alteração no pH sérico

Disfunção Endotelial

Estimulação da Cascata Inflamatória

e antiinflamatória

Estado de Oxiredução



Aumento da atividade simpática

Vasoconstrição

Diminui PAM Isquemia

Insuficiência de múltiplos órgãosSARA

InsuficiênciaHepática

Sangramento de estresse GI

Insuficiência Renal

Diminui pré carga


• Avaliação clínica :

− Medir FC e PA em pé, sentada, deitada com 5 min de intervalo

− Alteração ortostática é um aumento postural no pulso de 10 a 15 bpm ou queda na PAS de pelo menos 10 mmHg

− A manifestação clínica varia de acordo com a velocidade e do volume total perdido


• Achados Clínicos de Pele e Mucosas:

− Pele cianótica: hipoxemia pronunciada

− Pele úmida, fria e pegajosa• Estimulação simpática secreção sudorípara

− Reenchimento capilar:• Na hipovolemia branda= normal• Na perda de mais de 30%de volume = teste positivo (> 2seg)

− Lábios e cavidade oral secos e rachados

− “Sede”


• Achados Clínicos Cerebrais:

− Sintomas de Hipóxia Cerebral

• Quando a PAM cai abaixo de 60 a 70 mmHg− PAM= PAS + (PAD x 2)

3• Dependem da gravidade e duração da hipovolemia• Alterações sutis na acuidade mental

− Classe I e II• Confusão, letargia, obnubilação e coma

− Classe III e IV


• Achados Clínicos Hepáticos:

− Disfunção hepática primária • Coagulação intravascular disseminada• Sangramento

− Disfunção hepática secundária• Hiperbilirrubinemia devido degradação de eritrócitos e disfunção

hepatocelular• Mais frequente na sepse


• Achados Clínicos Gastrointestinais:

− Sangramento gastrointestinal

• Citocinas e radicais livres podem promover lesão adicional que resultam em ulceração ou sangramento

• Coloração em borra de café de aspirados gástricos ou sangramento vermelho-vivo

• A lesão da mucosa favorece a translocação de bactérias para o sangue o fígado


• Achados Clínicos Pulmonares:

− Dispneia, hipoxemia progressiva,

− Infiltrados pulmonares bilaterais difusos

− Complacência reduzida− Achados radiográficos:

edema pulmonar− PO2 baixa (< 65 mmHg)

• Estimulação simpática seguida de acidose

Permeabilidade capilar aumentada

Acúmulo de água pulmonar extra vascular

Células inflamatórias destroem células alveolares

Proliferação de pneumócitos

Fibrose

SARA


• Tratamento do choque

− Mneumônico ORDER

• Sequência de prioridades de ressuscitação

O OXIGENAR

R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

D DROGAS

E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA

R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE


• O OXIGENAR

− Assegurar via aérea adequada

− Aplicação de oxigênio por cânula nasal 1 a 6 L/min

− Se for necessário máscara fechada: 8 a 10 L/min

− Pacientes desorientadas : intubação endotraqueal


• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Cateter venoso calibre 14 ou 16

− Ringer lactato: 1 a 2 L

− Colher hemograma completo, eletrólitos, magnésio, cálcio, glicose, fosfato

• Quando indicado: beta-HCG, coagulograma, função hepática, lactato e hemocultura



− SF 0,9%: pode ser usado mas o uso prolongado aumento risco de acidose hiperclorêmica

− Não usar cloreto de sódio hipertônico pelo risco de desidratação cerebral ou morte

− Uso de albumina e colóides não é suportada por dados científicos.

• Usar em casos selecionados (cirrose e peritonite)

ESTIMATIVA DA REPOSIÇÃO

• Sangue total: 1:1 (100%)• Cristalóides: 4:1 (20-25%)

• 1 unidade de sangue: 1-1,2 g/l (Hb)3-4% (Ht)



− Normatizar gradiente alveoloarterial em PaCO2 > 30mmHg ou SaO2 > 55 %

− Manter Gases sanguíneos: • PaO2 80-100 mmHg• PaCO2 30-35 mmHg• pH > 7,35

− Manter PAS em pelo menos 90 mmHg e PAM em 60 mmHg



− Manter Hg > 7mg/dL e 10 mg/dL em pacientes cardíacos

− Manter saturação de oxihemoglobina arterial em pelo menos 92%

− Manter bilirrubina < 3mg/dL

− Manter débito urinário de 20-30mL/h

Choque Hipovolêmico• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

− Cateter venoso central não é recomendado na maioria dos casos• Não aumenta velocidade de infusão• Risco de pneumotórax

− Melhorar a circulação central• Posição de Trendelenburg

− Normalizar distúrbios de coagulação

− Manter lactato sérico em 2,2 mMol/L



− Uso de componentes sanguíneos: • 200 a 250 mL de concentrado de hemácias tem hematócrito de 70%• Combinado com soro é o componente de escolha• Como verificado que HG> 7mg/dL mantem transporte de oxigênio

satisfatório: não se recomenda a transfusão empírica• Perda sanguínea maior que 25% do sangue total

− Administrar sangue total : fornece quantidade de fatores de coagulação semelhante ao plasma fresco congelado exceto fator V e VIII



• Tipo de fluido• Velocidade de infusão• Quando iniciar hemoderivados• Definir até quando tratar

• Reposição agressiva pode levar a anemia isovolêmica => lesão endotelial mais precoce (lesão do glycocalyx)



• Hipotensão moderada => reposição volumétrica não agressiva

• Casos mais graves: reposição agressiva pode salvar vidas


• D DROGAS

− Suporte farmacológico da PA• Agentes inotrópicos e vasopressores

− Dopamina e dobutamina» Estimula receptores dopaminérgicos cerebrais,

renais e mesentéricos resultando em vasodilatação e aumento de débito cardíaco

− Epinefrina e norepinefrina: indicados na hipotensão refratária

− Somente depois da reposição adequada de volume


• D DROGAS

− Antibioticoterapia (profilática e terapêutica)

− Terapias adicionais• Acido Tranexamico • Reposição supra-renal• Antiácidos • Nutrição


• E ESTIMATIVA DE RESPOSTA− Determinar a causa− Verificar ventilação adequada: gasometria− Resultados dos exames solicitados: correção

RÁPIDA TRANSITÓRIA AUSENTE

Sinais vitais Normal Recidiva da PA baixa e taquicardia

Taquicardia persistente, hipotensão, estado mental alterado

Perda sanguínea estimada Mínima Moderada a continuada

Grave

Necessidade de cristaloide Baixa Alta Alta

Preparação de sangue Baixa Moderada a alta Imediata

Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável

Acidose Metabólica

Reflete glicólise anaeróbia

Aumento do lactato

Indicador de Piora



• R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE

• Cirurgia: sangramento intra-abdominal continuado e associado a instabilidade hemodinâmica

• Causas: − Lacerações vaginais− Aborto séptico− Hematoma retro peritoneal pós cirúrgico− Gravidez ectópica− Sangramento pós operatório− Perda sanguínea operatória aguda− Trauma

LIGADURA DAS HIPOGÁSTRICAS

Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.


• Considerações Sobre Transporte

− Limitações− Tipo de Veículo− Distância a ser percorrida− Equipamentos e Medicamentos− Quadro Clínico

choque hipovolêmico · choque hipovolêmico •r restaurar volume circulatÓrio −uso de...

Documents