choque hipovolêmico · 2018. 6. 26. · choque hipovolêmico • r restaurar volume circulatÓrio...

Choque Hipovolêmico

Curso de Urgências e Emergências Ginecológicas

http://www.crmmg.org.br/


Choque

Síndrome clínica aguda caracterizada por hipoperfusão e disfunção grave de órgãos vitais para a sobrevivência

Choque hipovolêmico

Choque em que há volume sanguíneo circulante inadequado, resultante de hemorragia ou depleção aguda de volume



• Importância: – Morbidade– Impacto econômico– Tratamento de incapacidades a longo prazo

– O Ginecologista deve compreender a patogênese, sinais/ sintomas e tratamento do choque:

• O pronto reconhecimento reduz a morbidade e mortalidade


Choque Hipovolêmico• Avaliação clínica :

– Medir FC e PA em pé, sentada, deitada com 5 min de intervalo

– Alteração ortostática é um aumento postural no pulso de 10 a 15 bpm ou queda na PAS de pelo menos 10 mmHg

– A manifestação clínica varia de acordo com a velocidade e do volume total perdido


Classificação do ChoqueI

•Perda de até 15% Volume sanguíneo

•FC normal ou levemente elevada

•Não há alteração da PA

•Não há alteração da FR

•Não há alteração do tempo de enchimento capilar

II•Perda de 15 a 30%

(1000 ml) Volume Sanguíneo

•FC entre 100 a 120bpm

•FR=20 a 24 irpm•Pele fria e pegajosa•Tempo de

enchimento capilar >2 seg

•Pressão arterial em repouso é geralmente preservada

•Hipotensão postural

III•Perda de 30 a 40%

Volume Sanguíneo•Queda significante

da PAS inicial 30 a 40% ou PAS < 90mm Hg

•Alteração do estado de Consciência

•FC > 120bpm•FR > 24 irpm•Oligúria•Tempo de

enchimento capilar aumentado >2seg.

IV•Perda de mais de

40% do Volume Sanguíneo > 2000 ml)

•PAS <90 mmHg•FC >120 irpm•FR> 24irpm•Anúria•Agitação•Coma




• Princípios básicos:

– Hemoglobina: determinante da distribuição de oxigênio: • Mas também é dependente de mecanismos compensatórios: sistema

renina angiotensina e hipotalâmico-hipofisário-suprarenal

– Oxigenação tecidual adequada: enquanto volume intravascular for adequado

• Debito cardíaco aumenta apesar da Hg baixa (ex: <7 g/dl)

– A maioria dos indivíduos normais tolera Hg até 7 g/dl



• Princípios básicos:

– Regra de reposição de cristaloides: 3:1 (300 ml de cristaloide para 100 ml de perda sanguínea).

• Em 24 h , 2/3 dos cristaloides dispersarão para os compartimentos intersticiais

– Funções cerebrais e cardíacas: • mantidas pelo desvio de fluxo sanguíneo da pele, músculos, trato gastrointestinal e

rins.• PAM abaixo de 60 a 70 mmHg: altera perfusão cerebral

– No choque classe IV a sobrevida depende:• Transfusão rápida de sangue e cristaloides• Intervenção cirúrgica rápida antes que funções cardíacas e cerebrais falhem




Aumento da atividade simpática

Vasoconstrição

Diminui PAM Isquemia

Insuficiência de múltiplos órgãosSARA

InsuficiênciaHepática

Sangramento de estresse GI

Insuficiência Renal

Diminui pré carga



• Achados Clínicos Cerebrais:

– Sintomas de Hipóxia Cerebral

• Quando a PAM cai abaixo de 60 a 70 mmHgPAM= PAS + (PAD x 2)

3

• Dependem da gravidade e duração da hipovolemia• Alterações sutis na acuidade mental

– Classe I e II• Confusão, letargia, obnubilação e coma

– Classe III e IV



• Achados Clínicos Cardíacos:

– Taquicardia • Pode estar associado a uma pressão larga de pulso e pulsos

latejantes– fase hiperdinâmica aguda do choque

• Pode estar associado a pulsos fracos e filiformes– Choque hemorrágico grave


Choque Hipovolêmico• Achados Clínicos Cardíacos:

– Sinais de hipoperfusão de artérias coronárias

• Dor torácica e dispneia

• Distensão das veias jugulares

• Estertores e crepitações pulmonares

• Galope de B3 e B4, sopro de regurgitação mitral

• Alterações no ECG de isquemia miocárdica



• Achados Clínicos Renais:

– Oligúria: é mais sensível e confiável na avaliação da perda de volume. Decorre da perfusão diminuída pelo volume diminuído.

Azotemia pré-renal oligúrica

Insuficiência renal aguda

Relação creatinina urinária e plasmática

> 40 < 20

Excreção de sódio urinário < 20 mEq/L/24h > 40 mEq/L/24h

Osmolaridade urinária Alta (> 500 mOsm) Baixa (< 350 mOsm)



• Achados Clínicos de Pele e Mucosas:

– Pele cianótica: hipoxemia pronunciada

– Pele úmida, fria e pegajosa• Estimulação simpática secreção sudorípara

– Reenchimento capilar• Na perda de mais de 30%de volume = teste positivo (> 2seg)

– Lábios e cavidade oral secos e rachados - “Sede”

• Achados Clínicos Renais:

• Oligúria: é mais sensível e confiável na avaliação da perda de volume. Decorre da perfusão diminuída pelo volume diminuído.



• Achados Clínicos Pulmonares:

– Dispneia, hipoxemia progressiva,

– Infiltrados pulmonares bilaterais difusos

– Complacência reduzida– Achados radiográficos: edema

pulmonar– PO2 baixa (< 65 mmHg)

• Estimulação simpática seguida de acidose

Permeabilidade capilar aumentada

Acúmulo de água pulmonar extra vascular

Células inflamatórias destroem células alveolares

Proliferação de pneumócitos

Fibrose

SARA



• Achados Clínicos Hepáticos:

– Disfunção hepática primária • Coagulação intravascular disseminada• Sangramento

– Disfunção hepática secundária• Hiperbilirrubinemia devido degradação de eritrócitos e disfunção hepatocelular• Mais frequente na sepse



• Achados Clínicos Gastrointestinais:

– Sangramento gastrointestinal

• Citocinas e radicais livres podem promover lesão adicional que resultam em ulceração ou sangramento

• Coloração em borra de café de aspirados gástricos ou sangramento vermelho-vivo

• A lesão da mucosa favorece a translocação de bactérias para o sangue o fígado



• Tratamento do choque

– Mnemônico ORDER

• Sequência de prioridades de ressuscitação

O OXIGENAR

R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

D DROGAS

E ESTIMATIVA DA RESPOSTA A TERAPIA

R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE



• O OXIGENAR

– Assegurar via aérea adequada

– Aplicação de oxigênio por cânula nasal 1 a 6 L/min

– Se for necessário máscara fechada: 8 a 10 L/min

– Pacientes desorientadas : intubação endotraqueal



• R RESTAURAR VOLUME CIRCULATÓRIO

– Cateter venoso calibre 14 ou 16

– Ringer lactato: 1 a 2 L - SF 0,9%: pode ser usado mas o uso prolongado aumento risco de acidose hiperclorêmica

– Colher hemograma , eletrólitos, magnésio, glicose, fosfato




– Normatizar gradiente alveoloarterial em PaCO2 > 30mmHg ou SaO2 > 55 % - Manter Gases sanguíneos:

PaO2 80-100 mmHgPaCO2 30-35 mmHg e pH > 7,35

– Manter PAS em pelo menos 90 mmHg e PAM em 60 mmHg

– Manter Hg > 7mg/dL e 10 mg/dL em pacientes cardíacos

– Manter saturação de oxihemoglobina arterial em pelo menos 92% e manter lactato sérico em 2,2 mMol/L

– Manter débito urinário de 20-30mL/h




– Uso de componentes sanguíneos: • 200 a 250 mL de concentrado de hemácias tem hematócrito de 70%• Combinado com soro é o componente de escolha• Como verificado que HG> 7mg/dL mantem transporte de oxigênio satisfatório: não

se recomenda a transfusão empírica• Perda sanguínea maior que 25% do sangue total

– Administrar sangue total : fornece quantidade de fatores de coagulação semelhante ao plasma fresco congelado exceto fator V e VIII

– Coagulopatia dilucional verdadeira só ocorre quando 100% do sangue é substituído



• D DROGAS

– Suporte farmacológico da PA• Agentes inotrópicos e vasopressores

– Dopamina e dobutamina» Estimula receptores dopaminérgicos cerebrais, renais e

mesentéricos resultando em vasodilatação e aumento de débito cardíaco

– Epinefrina e norepinefrina: indicados na hipotensão refratária– Somente depois da reposição adequada de volume


S.F. 2000 mL

Resposta Rápida

Resposta Transitória

Sem Resposta

Observar Resposta


• Resposta Rápida – até 15% de perda volêmica.• Resposta transitória – Entre 15 e 40% de

perda volêmica (sangramento ativo)– Iniciar Transfusão Sanguínea

• Concentrado de hemácias

• Sem resposta – Mais de 40% de perda volêmica (Sangramento ativo)– Iniciar transfusão Sanguínea

• (plasma/Concentrado de hemácias/Plaquetas)

J Trauma Acute Care Surg. 2012 Aug;73(2):358-364.



• D DROGAS

– Antibioticoterapia (profilática e terapêutica)

– Terapias adicionais• Proteína C humana• Insulina • Reposição supra-renal• Antiácidos • Nutrição



• E ESTIMATIVA DE RESPOSTA– Determinar a causa– Verificar ventilação adequada: gasometria– Resultados dos exames solicitados: correção

RÁPIDA TRANSITÓRIA AUSENTE

Sinais vitais Normal Recidiva da PA baixae taquicardia

Taquicardia persistente, hipotensão,estado mental alterado

Perda sanguínea estimada Mínima Moderada a continuada

Grave

Necessidade de cristaloide Baixa Alta Alta

Preparação de sangue Baixa Moderada a alta Imediata

Necessidade de cirurgia Possível Provável Muito provável


Acidose Metabólica

Reflete glicólise anaeróbia

Aumento do lactato

Indicador de Piora




• R REMEDIAR A CAUSA SUBJACENTE

• Cirurgia: sangramento intra-abdominal continuado e associado a instabilidade hemodinâmica

• Causas: – Lacerações vaginais– Aborto séptico– Hematoma retro peritoneal pós cirúrgico– Gravidez ectópica– Sangramento pós operatório– Perda sanguínea operatória aguda– Trauma


Hemorragia Externa

Contusão



Hemorragia Interna

Hemorragia Intraperitoneal



LIGADURA DAS HIPOGÁSTRICAS

Can Fam Physician. 2007; 53:58-64.


Conttrole de dano


Controle de dano


• Considerações Sobre Transporte

– Limitações– Tipo de Veículo– Distância a ser percorrida– Equipamentos e Medicamentos– Quadro Clínico



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