chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

7/25/2019 Chirurgie Du Pied Et de La Cheville en Mode Ambulatoire

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Chirurgie du pied et de la cheville

en mode ambulatoire


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Chez le mme diteur

Techniques en arthroscopie du membre infrieur, par C. Hulet et J.-F. Potel. Collection Monographie

SOFCOT, 2014, 408 pages.Chirurgie des traumatismes du pied et de la cheville, par N. Biga. Collection Techniques chirurgi-cales, 2010, 348 pages.

Pathologie du pied et de la cheville, par T. Leemrijse, B. Valtin. Nouvelle dition, paratre en 2015.

La cheville instable - De l'entorse rcente l'instabilit chronique, par Y. Tourn et C. Mabit, paratre en 2015.

Imagerie du pied et de la cheville, par J.-L. Drap, H. Guerini. Collection Imagerie mdicale Diagnostic, 2010, 320 pages.

Imagerie musculosquelettique Pathologies gnrales, 2edition, par A. Cotten. Collection Imagerie

mdicale Prcis, 2013, 1064 pages.Imagerie musculosquelettique Pathologies locorgionales, par A. Cotten. Collection Imageriemdicale Prcis, 2008, 880 pages.


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Les mises au point de l'AFCP

Chirurgie du pied et

de la cheville en mode

ambulatoireSous l'gide de :

L'Association franaise de chirurgie du pied et de la cheville

Coordonn par :

Jean-Alain Colombier

Eric ToullecAvec la collaboration de :

Chantal Andriamanga, Jean-Luc Besse, Henri Bonfait, Muriel Bourdin, Cyrile Cazeau, Bruno

Chaminade, Philippe Chaudier, Francoise Cohade-Dufour, Jean-Yves Coillard, Vronique Darcel,Marino Delmi, Emmanuel De Thomasson, Marion Di Schino, Franck Fabi, Bruno Ferr, FabriceGaudot, Ali Ghorbani, Wilfrid Graff, Philippe Grillo, Jean-Luc Grisard, Marianne Hlix Giordanino,

Olivier Laffentre, Franois Lintz, Carlos Maynou, Stphane Mnager, Franois Molinier, MichleMorin-Surroca, Antoine Mouton, Christophe Piat, Jules Piclet,Barbara Piclet-Legr, Alexandre Rochwerger.


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DANGER

LE

PHOTOCOPILLAGETUE LE LIVRE

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir de l'crit, toutparticulirement dans le domaine universitaire, le dveloppement massif du photo-copillage .Cette pratique qui s'est gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoqueune baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de crer desuvres nouvelles et de les faire diter correctement est aujourd'hui menace.Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont pas-

sibles de poursuites. Les demandes d'autorisation de photocopier doivent tre adresses l'diteurou au Centre franais d'exploitation du droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris.Tl. 01 44 07 47 70.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages publies dansle prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et constitue une contrefaon. Seules sont autorises,d'une part, les reproductions strictement rserves l'usage priv du copiste et non destines une utilisation col-lective et, d'autre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de l'uvre danslaquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code de la proprit intellectuelle).

2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservsISBN : 978-2-294-74162-3Ebook ISBN : 978-2-294-74728-1

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedexwww.elsevier-masson.fr

Crdits

Les figures 5.6, 5.7, 5.11 et 5.12 et 5.13 sont issues de Lpez A, Sala-Blanch X, Magaldi M, et al, Ultrasound-Guided Ankle Block for Forefoot Surgery: The Contribution of the Saphenous Nerve, Regional Anesthesia and PainMedicine, 2012; 37(5), Wolters Kluwer Health .La figure 5.9 est issue de Tsui BCH and zelsel T, Ultrasound-Guided Anterior Sciatic Nerve Block Using a Longi-tudinal Approach: Expanding the View, Regional Anesthesia and Pain Medicine, 2008; 33(3), Elsevier .La figure 5.14 est issue de Chin K, Ultrasound Visualization of the Superficial Peroneal Nerve in the Mid-calf,Anesthesiology, 2013; 118(4), Wolters Kluwer Health .Les figures 5.3, 5.4 et 5.6 ont t ralises par Carole Fumat.
http://www.elsevier-masson.fr/http://www.elsevier-masson.fr/


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Andriamanga Chantal,HAS, Service valuationdes actes professionnels, 2 avenue du Stade deFrance, 93218 Saint-Denis La Plaine cedex.Besse Jean-Luc,Hospices civils de Lyon, CentreHospitalier Lyon-Sud, Service de chirurgie ortho-

pdique, traumatologique et de mdecine dusport, 69495 Pierre-Bnite cedex, France, [email protected] Henri,Institut hospitalier franco-britan-nique, 4 rue Kleber, 92300 Levallois-Perret.Bourdin Muriel,Universit Lyon 1, IFSTTAR,LBMC UMR, T 9406, laboratoire de biomca-nique et mcanique des chocs, 69675 Bron cedex,France.

Cazeau Cyrile,Clinique Geoffroy Saint Hilaire,59 rue Geoffroy Saint-Hilaire, 75005 Paris.Chaminade Bruno,Hpital Pierre Paul, ple ins-titut locomoteur, place du Dr Baylac, TSA 4003131059 Toulouse cedex.Chaudier Philippe, Universit Lyon-1,IFSTTAR, LBMC UMR-T 9406, laboratoire debiomcanique et mcanique des chocs, 69675Bron cedex, France.

Francoise Cohade-Dufour, anesthsiste, 2 bisboulevard Miremonts, 13008 Marseille.Coillard JeanYves, Clinique du Parc, 155 terboulevard Stalingrad, 69006 Lyon.Colombier JeanAlain, Clinique de lUnion,boulevard Ratalens, 31240 Saint Jean.

Darcel Vronique, Hpital des armes RobertPicqu, 351 route de Toulouse, 33140 VillenavedOrnon.

Delmi Marino,Clinique des Grangettes, chemindes Grangettes 7, 1224 Genve.

De ThomassonEmmanuel, Institut MutualisteMontsouris, 42 boulevard Jourdan, 75014 Paris.

Di Schino Marion, Hpital priv LesFranciscaines, 3 rue Jean Bouin, CS100002 - 30032 Nmes.Fabi Franck,Clinique Ambroise Par, 387 routede Saint Simon, 31082 Toulouse cedex 1.Ferr Bruno, IM2S, 11 avenue dOstende,98000 Monaco, [email protected] Fabrice, Hpital Raymond Poincar,104 boulevard Raymond Poincar, 92380Garches.Ghorbani Ali, Clinique mdiple Garonne,45 rue des Gironis, CS13624, 31036 Toulouse

cedex 1.Graff Wilfrid, CH Diaconesses Croix SaintSimon, 125 rue dAvron, 75020 Paris.Philippe Grillo, anesthsiste, 10 rue du soleil,13007 Marseille.Grisard Jean Luc, avenue Massettes, 73190Challes-Les-Eaux.

Hlix GiordaninoMarianne,Centre du pied 13,68 rue du commandant Rolland, 13008 Marseille.

Laffentre Olivier, CMUP CHU Bordeaux,place Amlie Raba-Lon, 33076 Bordeaux,ICP Clinique Geoffroy Saint Hilaire, 59 rueGeoffroy Saint Hilaire, 75005 Paris.

Lintz Franois,Clinique de lUnion, boulevardRatalens, 31240 Saint Jean.Maynou Carlos,CHU de Lille-2, avenue OscarLambret, 59037 Lille cedex.Mnager Stphane, Clinique Saint Roch,

29 route de Gordes, 84300 Cavaillon.

Liste des collaborateurs


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VI Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Molinier Franois,Clinique des Cdres, ChteaudAlliez CS 20220, 31705 Blagnac.Morin-Surroca Michle,HAS, service valua-tion des actes professionnels, 2 avenue duStade de France, 93218 Saint-Denis La Plaine

cedex.Mouton Antoine,CH Diaconesses Croix SaintSimon, 125 rue dAvron, 75020 Paris.Piat Christophe,Henri Mondor, 94000 Crteil,CHU Lariboisire, 75010 Paris, Clinique VictorHugo, 75116 Paris.

Jules Piclet, anesthsiste, 50 rue du Chteau,29200 Brest.Piclet-Legr Barbara,Centre du pied 13, 68 ruedu commandant Rolland, 13008 Marseille.Rochwerger Alexandre,Hpital Nord, chemindes Bourrely, 13915 Marseille cedex 20.


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AAAHC Accreditation Association forAmbulatory Health Care

ABP antibioprophylaxieACS Ambulatory Surgery CentersAECMA Asociacion Espanola de Cirurgia

Mayor AmbulatoriaAFCA association franaise de chirurgie

ambulatoireAFCP association franaise de chirurgie du

piedAG anesthsie gnraleAHA American Hospital AssociationAHRQ Agency for Healthcare Research and

QualityAINS anti-inflammatoires non strodiensAL anesthsie localeALARM Association of Litigation And Risk

ManagementALR anesthsie locorgionaleAMI Acte mdico infirmierAMM autorisation de mise sur le marchANAP agence nationale dappui la

performanceANSM agence nationale de scurit du

mdicamentARS agence rgionale de santASA association syndicale autoriseASSPRO association de prvention du risque

opratoireBADS British Association for Day SurgeryBO bloc opratoireCFCOT Collge franais de chirurgie

orthopdique et traumatologiqueCIHI Canadian Institute for Health

InformationCMA comorbidit associeCNAM caisse nationale dassurance maladieCNP conseil national professionnelCPOM contrat pluriannuel dobjectifs et de

moyensCRO compte-rendu opratoireCSG contribution sociale gnralise

DGF dotation globale de financementDGOS direction gnrale de loffre de soinsDIU diplme inter-universitaireDMI dispositif mdical implantableDMS dure minimale de sjourDPC dveloppement professionnel continuDPG Day Procedure GroupDPO douleur postopratoireDXM DexamthasoneECG lectrocardiographieEI vnement indsirableEIG vnement indsirable graveEN chelle numriqueEPR vnement porteur de risqueERAS Enhanced Recovery After SurgeryEVA chelle visuelle analogiqueFAS Foundation for Ambulatory SurgeryFHF fdration hospitalire de FranceFS fibulaire superficielGHM groupe homogne de maladesGHS groupe homogne de sjourGHS groupe homogne de soinGRECMIP groupe de recherche et de

dveloppement en chirurgie mini-invasive du pied

HAS haute autorit de santHBPM hparine de bas poids molculaireHCAAM haut conseil sur lavenir de lassurance

maladieHR hallux rigidusHTA hypertension artrielleHV hallux valgusIAAS International Association for

Ambulatory SurgeryIBODE infirmier de bloc opratoire diplm

dtatIDE infirmierIFK indemnit forfaitaire kilomtriqueIGAS inspection gnrale des affaires

socialesIMC indice de masse corporelleINVS institut national de veille sanitaire

Abrviations


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VIII Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

JCHA Joint Commission of HospitalAccreditation

LFSS loi de finance de la scurit socialeLODA lsion ostochondrale du dme

astragalienLP libration prolongeLPP liste de prestations et produitsLPR liste des prestations remboursablesMCO modle de financement des

tablissements de santMSAP mise sous accord pralableMTP mtatarsophalangienneNHS National Health ServiceNVPO nause et de vomissement

postopratoireOA organisme agr daccrditationOCDE organisation de coopration et de

dveloppement conomiquesOMS organisation mondiale de la santONDAM objectif national de dpenses

dassurance maladieOQN objectif quantifi nationalPA pression artriellePADSS Post Anesthetic Discharge Scoring SystemPSRS Pennsylvania Patient Safety Reporting

System

PMSI programme de mdicalisation dessystmes dinformation

PNIR programme national inter-rgimesRCP responsabilit civile professionnelleRDS remboursement de la dette socialeREX base de retour dexprienceRFE recommandations formalises

dexpertsRMM revue de morbi-mortalitRRAC rcupration rapide aprs chirurgieSFAR socit franaise danesthsie et de

ranimationSFHH socit franaise dhygine hospitalireSHA solution hydro-alcooliqueSNITEM syndicat national de lindustrie des

technologies mdicalesSOFCOT socit franaise de chirurgie

orthopdique et traumatologiqueSROS schmas rgionaux d'organisation des

soinsSSP solutions pour la scurit des patientsSSPI salle de surveillance

post-interventionnelleT2A tarification lactivitUCA unit de chirurgie ambulatoireVSL vhicule sanitaire lger


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Depuis plus de 20 ans, l'association franaise dechirurgie du pied (AFCP) initie, participe etaccompagne le dveloppement de la chirurgie dupied et de la cheville. Lintrt des chirurgiensorthopdistes pour cette sur-spcialit estcroissant, comme en tmoigne le nombre de can-

didats la formation et l'installation dans cettediscipline.Pour cette raison, sous-tendu par la passion de

certains, l'AFCP, en partenariat avec la socit fran-aise de chirurgie orthopdique et traumatologique(SOFCOT), ne cesse de dvelopper ses activits : Les journes de spcialit de la SOFCOT et les

journes de printemps reprsentent les tempsforts par la richesse des changes scientifiques.Elles incitent les chirurgiens du pied simpliquer

dans lvaluation de leur travail et prsenter lefruit de leur rflexion qui sont publies intgrale-ment sur le site (http://www.afcp.com.fr).

Le diplme inter-universitaire (DIU) de chirur-gie du pied et la cheville.

Les cours suprieurs de techniques chirurgicales cadavers Lab pour une formation chirurgi-cale pratique et thorique.

Les E-learning dans le cadre des activits for-matrices de la SOFCOT et du dveloppement

professionnel continu (DPC).Il nous est apparu que la rdaction dun livremulti-auteurs sous lgide de lAFCP serait un pas

de plus illustrant cette volont dexcellence pourla formation de nos membres.

Nous avons dcid de raliser un ouvrage coll-gial de parution biennale sur un thme donn.

Pour cette premire dition, le thme retenu estla chirurgie ambulatoire du pied et de la cheville.

Ce choix a t dtermin par l'importance de cesujet dans l'actualit imposant aux chirurgiens dedvelopper cette activit ; ce qui contraste avec lepeu d'informations ou d'tudes dont nous dispo-sons pour aider nos choix et nos prises de dci-sions. Il nous a sembl essentiel de nous positionneraux cts des intervenants institutionnels commela haute autorit de sant (HAS) (socle de connais-sance publi le 20 avril 2012. sur le sitewww.has-sante.fr). Dans cet esprit, la rdaction de ce livre est

le tmoin de notre volont de nous impliquer entant que socit savante dans cette volution. qui sadressent ces monographies ?

Certainement un public trs large : aux chirur-giens, aux membres de lAFCP bien sr, mais aussiaux mdecins et paramdicaux intresss par lachirurgie du pied, aux administrations et auxstructures de soins.

J.-A. Colombier, prsident de l'AFCP. Toullec, secrtaire gnral de l'AFCP

Prface
http://www.afcp.com.fr/http://www.has-sante.fr/http://www.has-sante.fr/http://www.has-sante.fr/http://www.has-sante.fr/http://www.afcp.com.fr/


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L'AFCP, fonde il y a plus de 20 ans, est une so-cit partenaire du conseil national professionnelde notre profession (CNP SOFCOT). Elle ditetous les deux ans une monographie sur un thmedonn. Cette anne, le sujet est d'une brlante

actualit puisqu'il est consacr la chirurgie dupied et de la cheville en ambulatoire. Les tutellesen gnral et l'HAS en particulier, ont entreprisdepuis 3 ans d'augmenter le pourcentage depatients oprs en ambulatoire. Projet ultra-sen-sible car motiv par des raisons plus conomiquesque mdicales.

Cette nouvelle recommandation pose des pro-blmes importants pour le chirurgien orthop-diste gnral ou hyper-spcialiste : quid de la

qualit des soins, du colloque chirurgien-patient,de la scurit des soins et des responsabilits duchirurgien ?

C'est le mrite de l'AFCP, en lien avec l'associa-tion franaise de chirurgie ambulatoire, d'avoircourageusement affront ce problme. La chirur-gie du pied, dans son essence, comme la chirurgiede la main, se prte plus facilement cette nou-

velle approche que la chirurgie du rachis ou de lahanche ; nanmoins les hmatomes, l'dme, la

douleur postopratoire, le risque infectieux,l'anesthsie, le handicap postopratoire, lesdemandes du patient etc. font parties intgrantede cette chirurgie.

Cette monographie est un change d'exp-riences de praticiens reconnus en chirurgie dupied et de la cheville avec dj une solide exp-rience en chirurgie ambulatoire, qui ont acceptd'analyser et de rflchir la faisabilit d'une tellechirurgie, sur les changements qu'elle imposedans l'indication, la slection des patients, l'acteopratoire lui-mme et surtout l'organisation de

la structure hospitalire publique ou prive. Tousles sujets sont abords : les recommandationsHAS, les implications mdico-lgales, l'anesthsie,l'organisation pr et postopratoire, la prise encharge de la douleur, les EPR, les checs, etc.

Cette monographie est remarquable, il faut fli-citer tous les praticiens qui ont pris sur leur tempspour faire une synthse de leur exprience, enacceptant la remise en question de leur pratique.

En tant que prsident du CNP SOFCOT, jeflicite l'AFCP et son prsident J.-A. Colombierd'avoir eu l'ide et le courage de s'attaquer cenouveau problme de sant publique qui traduitun vritable changement socital. Les autressocits associes et partenaires du CNPSOFCOT (main, paule, genou, arthroscopie,etc.) et le conseil national professionnel dans sonensemble devront s'inspirer de ce travail pourl'tendre toutes les chirurgies de l'appareillocomoteur.

Le CNP SOFCOT ne peut tenir sa place etgrandir que grce au dynamisme, l'esprit d'inno-

vation, au dvouement des membres les plus actifsde chacune de ses composantes. Il fut un temps oles hyper-spcialistes dlaissaient la vieilleSOFCOT trop gnraliste. Cette priode est rvo-lue, nous sommes tous orthopdistes, nous avonsbesoin d'un conseil national professionnel fortpour dfendre et faire voluer notre profession ;nous y arriverons si nous mettons en communnotre dynamisme et nos qualits.

Bravo l'AFCP, composante majeure et exem-plaire du CNP SOFCOT, pour sa vitalit et sondsir d'entreprendre.

Avant-propos

Dr G. Walch, prsident de la SOFCOT


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Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

2015, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Chapitre 1

Introduction

Le titre de ce chapitre s'apparente unegageure. On pourrait rsumer trs simplementla situation : la chirurgie ambulatoire se dve-loppe partout dans le monde et la France est(relativement) en retard, mais avec uneconscience grandissante de la ncessit de sondveloppement. Ncessit qui, mme anticipeou rflchie par certains, est surtout aujourd'huiimpose par l'urgence des solutions apporterau problme du dficit financier chronique denotre systme de sant.

Aujourd'hui, la mondialisation et l'harmonisa-tion des systmes au niveau europen imposentces changements. La suppression, au mois de mars

2014, des bornes basses est une preuve de l'volu-tion des mentalits et une avance pour le dve-loppement de la chirurgie ambulatoire. Elle l'estd'autant plus que la presse s'en fait le relais auprsdu public et place l'ambulatoire au cur desmesures mises en place dans le cadre des grandesconomies de dpense publique.

Ainsi, depuis la mise en place de la T2A (tarifi-cation l'activit) en 2007, la sortie d'un patienten dessous d'une borne basse impliquait une sanc-

tion financire pour les tablissements. Dans un

contexte de crise et d'asschement des caisses, oncomprend que l'intrt des tablissements pourl'ambulatoire ft quelque peu brid.

Ainsi, ce stade de l'histoire, on comprendraque la littrature soit assez limite concernant lesujet spcifique de la chirurgie du pied et de la che-

ville en ambulatoire, les donnes concernant l'am-bulatoire en gnral tant elles-mmes rares. Unerecherche trs simple sur pub Med (out patient

AND foot/surgery) liste 49 rsultats de 1973 [1] 2012 [2, 3] dont une grande majorit de publica-tions concernant des techniques anesthsiques deblocs locorgionaux dans le cadre de la chirurgieambulatoire. D'autres essais de requtes ne nouspermettront pas d'obtenir plus d'informations. Surles principaux moteurs de recherche internet, les

requtes orientent soit vers les sites de chirurgienspratiquant la chirurgie du pied et fournissant leurs patients une information concernant l'ambu-latoire, soit sur des sites d'anesthsie mais surtout

vers des rfrentiels rgionaux, nationaux ou inter-nationaux concernant la chirurgie ambulatoire.Les donnes spcifiques lies la chirurgie du pieden ambulatoire en tant que telle n'existent pas oune sont pas prsentes de cette manire et font par-tie de documents traitant plus largement de la

question de l'ambulatoire.

La prise en charge du pieden chirurgie ambulatoire

en Europe et dans le monde

F. Lintz, F. Gaudot, M. Di Schino

tat des lieux, enqute de pratiques
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2 Chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

Au niveau franais, deux organismes assurentla collecte, le tri et la diffusion des donnesconcernant la chirurgie ambulatoire : D'une part, la HAS (Haute Autorit de

sant), organe du ministre de la sant, qui

gre galement l'mission de recomman-dations officielles et de rfrentielsopposables.

D'autre part, l'AFCA (Association franaisede chirurgie ambulatoire) [4], relais associatifgr par des professionnels de sant.

Au niveau mondial, l'IAAS (InternationalAssociation for Ambulatory Surgery) fdre lesactions, organise des congrs et diffuse desrecommandations pour la mise en place de

bonnes pratiques en chirurgie ambulatoire [5].Aucun de ces organismes ne traite de la chirur-gie de la cheville et du pied de faon indpen-dante. Ce n'est d'ailleurs le cas pour aucune autresurspcialit orthopdique, ou pour aucune autrespcialit chirurgicale. Lorsque l'on regarde endtail, certains gestes spcifiques de l'une oul'autre sont surtout utiliss en temps qu'outils demesures pour analyser le dveloppement de l'am-bulatoire. Il faut voir que le rle des socits de

chirurgie ambulatoire, socits par dfinitiontransversales, est certainement de promouvoircette pratique et de dfinir des rgles de bonnespratiques bases sur les preuves. Il relve proba-blement moins de leurs comptences d'appliquerces rgles aux spcialits chirurgicales. Il revientdonc aux socits savantes, dont l'AFCP en ce quiconcerne le pied et la cheville, de remplir ce rle,en coordination, en France, avec la HAS, l'AFCAet la SOFCOT (Socit franaise de chirurgie

orthopdique et traumatologique). l'heureactuelle, ce travail reste faire et cet ouvrage ycontribuera peut tre.

Historique et tat des lieuxde la chirurgie ambulatoiredans le monde

On doit un chirurgien cossais, J.H. Nicoll, lapremire publication [6] concernant une exp-rience de chirurgie ambulatoire. Nicoll partait du

constat simple que, lorsque l'acte chirurgical ra-lis le permettait, les enfants se portaient mieuxdans les bras de leur mre, dans un environne-ment connu, qu' l'hpital. Par la suite, c'estdans les annes 60 que la chirurgie ambulatoire

s'est dveloppe en Amrique du Nord. Dj, iltait question de remettre en cause le poids del'administration et de rechercher plus d'effi-cience dans les soins, savoir une meilleure qua-lit, moindre cot. C'est dans une atmosphresimilaire qu'en Europe, au sein de l'OCDE, plu-sieurs pays europens avancent sur le terrain del'ambulatoire en raction un constat partaglargement [7] : Excdent ou pnurie de l'offre de soins et

ncessit de restructurer l'offre hospitalire. Dveloppement des nouvelles techniques anes-thsiques et chirurgicales et modification despratiques professionnelles.

Vieillissement de la population et accroissementde la demande.

Corporatisme mdical et rsistance auchangement.

Exigence en termes de qualit et scurit etpression mdiatique.

Allongement des files d'attente et ncessitd'adapter et de transformer l'hpital. Ralentissement conomique et rduction des

dpenses ddies la sant.Du point de vue officiel, la chirurgie ambula-

toire a t introduite en France dans la loi hospita-lire de 1970. Elle a fait l'objet en 1992 d'unerglementation prcise.

Les premiers congrs internationaux sur l'or-ganisation de l'ambulatoire ont lieu au dbut

des annes 1990 Bruxelles. En 1995, sousl'impulsion de plusieurs ministres de la sant,dont Simone Veil, les associations internatio-nales de chirurgie ambulatoire s'entendentpour fonder l'IAAS. Un congrs est organistous les 2 ans et il est inscrit, dans les statuts, lamission de fonder une socit savante ddie la chirurgie ambulatoire par pays participant.En termes de rglementations, ce sont des tra-

vaux australiens, fonds sur l'valuation et l'ac-

crditation des pratiques sur rsultatsmdicaux , qui forment le socle des recom-mandations de l'IAAS.
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Chapitre 1. La prise en charge du pied en chirurgie ambulatoire en Europe et dans le monde 3

Ds sa fondation, l'IAAS est missionne parl'OCDE pour conduire une srie d'enqutes com-paratives des pratiques et du niveau de dveloppe-ment de l'activit de chirurgie ambulatoire selonles pays [8]. Ces tudes utilisent une liste d'actes

pilotes qui reste limite mais significative de cequi peut se pratiquer en ambulatoire. D'autrepart, les listes de gestes marqueurs de chirurgieambulatoire sont variables selon les pays et dansle temps. En France, cette liste est dfinie dans lecadre de CPOM (contrat pluriannuel d'objectifset de moyens) et de MSAP (mise sous accord pr-alable). Sa mouture la plus rcente [9] date de2012 et valide comme geste marqueur la chirurgiede l'avant-pied et l'arthroscopie de cheville

(tableau 1.1).

Dans l'tude de 1997, la France ressort12e/14eavec 30 % de ces actes raliss en ambu-latoire contre 94 % aux USA, premiers du classe-ment. Les pays du nord de l'Europe et duCommonwealth britannique arrivent ensuite

entre 40 et 80 %. Les pays du sud de l'Europe,Italie, Portugal arrivent bons derniers juste aprsla France (figure 1.1). Tout raccourci htifconcernant l'interprtation de ces chiffres est viter, tant les diffrences en termes d'organisa-tion des systmes de sant sont importantes. Ladfinition mme de la chirurgie ambulatoire dif-fre selon les pays. Aux USA par exemple, unenuit d'hospitalisation est considre commeambulatoire, ce qui n'est pas le cas en France,

d'o toutes les prcautions poser pour interpr-ter chez nous les rsultats de l'enqute prcite.Les rsultats d'une nouvelle enqute de l'IAASralise entre 2002 et 2004 (figure 1.2) observentles taux bruts d'activit ambulatoire moyenspour les actes cibles mais aussi le taux de substi-tution de la chirurgie traditionnelle par la chirur-gie ambulatoire. Il ressort de ces tudes 12 pays en avance : Allemagne, Australie, Belgique,Canada, Danemark, tats-Unis, Finlande,

Irlande, Luxembourg, Nouvelle-Zlande, Pays-Bas, Norvge, Espagne, Royaume-Uni ; 5 pays en retard : France, Autriche, Italie, Portugal,Suisse ; de trs nombreux pays absents et quelquespays dont le dveloppement dbute : Argentine,

Tableau 1.1.Actes marqueurs de chirurgie ambulatoireen cheville-pied.

Arthroscopie

de cheville

NGJC001 Nettoyage de l'articulationtibio-talienne par arthroscopie

Chirurgie de

l'avant-pied

NDFA002 Exrse partielle d'un os du piedsans interruption de la continuitpar abord direct

NGFA002 Exrse d'un kyste synovial ou

d'une bourse sreuse de la chevilleou du pied par abord direct

NHMA002 Arthroplastie par rsectionde l'articulation ou arthrodseinterphalangienne d'un orteil latral

94

85

USA

Cana

da

Dane

mar

k

N.Z

land

e

Pays

-Bas

Gra

nde

Bret

agne

Aust

ralie

Finl

ande

Belg

ique

Irlan

de

Espa

gne

Fran

ceIta

lie

Portu

gal

78

67 60 58 56

4540

3330

22

10

70

Figure 1.1.Comparaison des taux moyens de chirurgie ambulatoire concernant la liste initiale restrictive d'actes marqueurs (donc sans chirurgie de la cheville ou du pied) datant de 1997.
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Mexique, Hongrie. Dans ce concert des nations,le Canada reste une rfrence de par sonantriorit, et l'Espagne de par son essor. Les dif-

frences observes tiennent essentiellement 3 facteurs : Diffrences culturelles (prfrence des patients,

attitude des mdecins). Spcificits dans l'organisation des systmes de

soin et de remboursement des prestations. Politiques de sant et incitations financires

mises en place au niveau national [10].Le Canada a dbut dans les annes 1970 le

dveloppement de la chirurgie ambulatoire

l'chelle nationale. L'accroissement exponentieldes dpenses de sant lies l'hospitalisation aconduit la fermeture de lits, voire d'hpitaux, eten 1977 l'instauration d'une nouvelle tarifica-tion incitative par rapport aux alternatives l'hos-pitalisation traditionnelle. Plus tard, le CIHI(Canadian Institute for Health Information) advelopp en 1993 une classification spcifiquedes actes pratiqus en ambulatoire : le DPG (DayProcedure Group), regroupant plus de 1600 inter-

ventions. Les distensions initiales lies l'loigne-ment de certains centres, aux positions de certainesadministrations locales, ont aujourd'hui fait place des programmes de chirurgie ambulatoire danschaque hpital et dans chaque province des poli-tiques de bonnes pratiques. Cependant, il restedifficile de comparer les chiffres canadiens auxntres tant la dfinition de l'ambulatoire y estlarge, comprenant aussi toutes les procdures dia-gnostiques, en radiologie par exemple.

La chirurgie ambulatoire aux USA est un vri-table laboratoire tant les capacits d'innovation etla diversit des expriences y sont riches. Ainsi, les

innovations et les expriences stimulent-ellesdbats et tudes sur les conditions de scurit, lagestion des risques et rsultats mdicaux objectifs.

En 1990, on estimait 42,6 % du volume total desactes chirurgicaux la part de l'ambulatoire. Cettepart [11] est passe 65 % en 1994 et 71 % en1998. L'activit qui s'est dveloppe au sein deshpitaux pour 70 %, des ASC (Ambulatory SurgeryCenters) pour 20 %, et des cabinets mdicaux pourles 10 % restant d'actes mineurs, n'en reste pasmoins extrmement encadre par l'administrationfdrale. Medicare a certifi 85 % de ces centres etles administrations de 43 tats demandent une

accrditation avec des critres plus prcis, motivepar l'essor exceptionnel de ces centres dont le plusancien date de 1970 : en 1985, 459 structures pra-tiquaient au total environ 800 000 actes par an. En1992, on en dnombrait environ 1700, ralisantenviron 3 millions d'actes chirurgicaux par an. Deplus, beaucoup d'ASC se soumettent volontaire-ment une accrditation par les pairs et pard'autres organismes tels que l'AAAHC(Accreditation Association for Ambulatory Health

Care) et le JCHA (Joint Commission of HospitalAccreditation) qui a dit en 2007 un documentde standards et recommandations axs sur lesactes, non sur l'organisation des centres de chirur-gie ambulatoire. Concernant son importance l'chelle du systme de sant amricain, les chiffressont encore discuts car les critres de mesure dif-frent selon l'organisme investigateur. La FAS(Foundation for Ambulatory Surgery) estime que84 % de toute la chirurgie est effectue en ambula-

toire. Cependant, dans son rapport 2003, l'AHRQ(Agency for Healthcare Research and Quality) indi-quait que seuls 51,7 % l'taient. Le cot moyen

Australie

Belgique

Cana

da

Dane

mark

Finlan

deFr

ance

Alle

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neIta

lie

Bays

Bas

Norvge

Polo

gne

Portu

galEc

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Espa

gneSu

de

Grand

e... USA

0

50

100

30

87.7

2.4

50

74 84.4 79

62

44.960.7

41

69 68

18.5

6654

66.7 62.5

83.5

% Total Index de substitution

40.528.5

39

10.7

4850

293737

55

Figure 1.2.tude IAAS 2003.Taux bruts de chirurgie ambulatoire pour les actes retenus et taux de substitution.
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d'un acte ambulatoire tait de 56 00 USD contre28 300 USD en hospitalisation traditionnelle. Lachirurgie orthopdique se plaait en 2e positionderrire la cataracte. En 2010, l'AHA (AmericanHospital Association) rapportait un taux de 63,5 %

du total des interventions chirurgicales en ambula-toire [12].

En Europe, plusieurs pays ont pris de l'avance :l'Espagne a fond en 1994 l'AECMA (AsociacionEspanola de Cirurgia Mayor Ambulatoria). Il y futouvert en 1990 le premier Day Surgery Center

Viladecans (Barcelone) et en 1992 le premier DaySurgery Unitau sein de l'hpital de Tolde. Sur leplan scientifique, J. Riviera [13] a publi un despremiers papiers sur la chirurgie ambulatoire

moderne et le ministre de la sant espagnol apubli un rfrentiel de recommandations trscomplet sur l'organisation des Day Surgery Unitqui donne un aperu actualis et exhaustif de lachirurgie ambulatoire en Europe et dans le monde[14]. Sierra a publi en 2001 un rapport d'exp-rience d'une dcennie de chirurgie ambulatoiredans le centre de Viladecans [15]. Il s'agit d'unedes premires publications donnant un retour surla supriorit de la chirurgie ambulatoire en

termes de satisfaction des patients (>96 %), letaux d'hospitalisations non prvues (2 %), de mor-talit (0 %), sans compter le cot infrieur enambulatoire procdure identique.

En Grande-Bretagne, le systme trs centralisdu NHS a fait un quasi-monopole de la chirurgieambulatoire puisque les hpitaux privs ne la pra-tiquent pas. En 2003, le seuil de 60 % de chirurgieprogramme ralise en ambulatoire tait prati-quement considr comme atteint : il tait de

22 % en 1994 [16]. La BADS (British Associationfor Day Surgery) a institutionnalis la pluridiscipli-narit puisque la prsidence en est tournante entreanesthsistes, chirurgiens et infirmires. Elle aaussi dvelopp une rglementation importante.Ces rgulations englobent tant les structures phy-siques, les btiments, que les protocoles, les acteset les programmes d'amlioration de la qualit dessoins. Ce sont des documents de grande valeurquant la conception de nouveaux btiments,

l'adaptation de btiments existants, leur fonction-nement gnral et les flux de patients et de mat-riels. Le NHS a labor un guide intitul

Operational Guide [17] destin au managementdes units de chirurgie ambulatoire pour amlio-rer les soins et l'efficience.

La Suisse a t symptomatique des difficults qu'ilpeut y avoir organiser, travers l'IAAS, l'ambula-

toire au niveau mondial de par les diffrences lgalesdans l'organisation des socits. En effet, l'inversede l'exemple britannique, une socit savante nepeut tre que spcialise : la socit suisse est donc chirurgicale , ce qui est incompatible avec lesconceptions actuelles. Toutefois, l'hpital universi-taire de Genve a tenu un rle d'importance et a ttrs prsent dans la cration et l'volution de l'IAAS.D'autres pays comme le Danemark ont t trs pr-sents avec plus d'une centaine de participants

chaque congrs de l'IAAS (une dizaine pour laFrance). Citons ici nouveau G. Parmentier,membre de l'Executive commitee et trsorier del'IAAS en 2003, lorsqu'il rdige le paragraphe contexte international du rapport du PNIR (pro-gramme national inter-rgimes) de la Scuritsociale sur la chirurgie ambulatoire [18], dont nousnous inspirons largement ici : [] la soif d'ap-

prendre en s'inspirant de l'exprience des autres varieconsidrablement selon les cultures nationales [] .

En Allemagne, la situation est galement oppo-se au systme anglais sur le plan oprationnel. Eneffet, la chirurgie ambulatoire tait jusqu' la findes annes 1990 interdite dans les hpitaux, ce quia entran le dveloppement de centres auto-nomes financs uniquement par les honoraires.Tenus par une obligation de rsultat de fait depar leur indpendance, et une obligation d'effi-cience de par leur autonomie financire, ces centressont devenus des modles d'efficacit. En 2003,

les hpitaux, les mdecins et l'assurance maladieallemands ont sign un accord permettant auxhpitaux et praticiens de ville de pratiquer desinterventions chirurgicales selon un barme dermunration unique. Cet accord est fond surune liste de 324 actes chirurgicaux et 12 typesd'anesthsie devant tre dsormais raliss enambulatoire. Cet accord devient opposable auxhpitaux qui devront dsormais justifier d'uneprise en charge en hospitalisation conventionnelle

pour un de ces actes. Il s'assorti d'un ensemble demesures de rgulation et d'valuation centralisespar le BQS (Centrale de surveillance de la qualit).
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Il s'agit probablement d'une rvolution surlaquelle tous les autres pays du monde se baserontun jour. L'IAAS qui prvoit cette mutation, restetoutefois prudente sur la liste des actes car elleconsidre dangereuse une telle liste. En effet, ce

qui est ambulatoire est le patient et non l'acte.D'autre part, toute promulgation de l'ambulatoireau sein d'un pays ne peut se faire que progressive-ment et renfort de formations et de communica-tions auprs des professionnels car il s'agit toujoursd'un changement plus ou moins radical de culture.

Paralllement la culture des pays, ce sont lessituations historiques particulires des systmes desant qui ont permis le dveloppement de l'ambu-latoire. Aux tats-Unis, cela s'est fait par des inci-

tations financires de payeurs publics ou privs.Au Canada, ce sont des fermetures de lits lies aumanque de financement des dpenses de sant quiont permis le dveloppement de la cheville ambu-latoire. Au Royaume-Uni, c'est essentiellementune volont des pouvoirs publics de rduire leslistes d'attente en chirurgie.

Aux portes de la veille Europe, en Russie, ledveloppement de la chirurgie ambulatoire, avecl'aide de l'IAAS et de l'AFCA, a t motiv non

pas par des contraintes de cot ni par une moder-nisation de l'hpital, mais par la volont de fairebaisser les taux d'infections nosocomiales pri-opratoires. Au Sahel, sous l'impulsion d'quipesautochtones et franaises, c'est l'accessibilit auxsoins qui a motiv le dveloppement d'unitsmobiles quipes de blocs opratoires ophtalmo-logiques roulants pour traiter la cataracte dans les

campagnes o la population est trs disperse. EnInde, c'est dans un grand hpital spcialis qu'unequipe opre en moyenne 80 cataractes par jour,la plupart en ambulatoire.

Au total, la chirurgie ambulatoire est une vri-

table innovation pluridisciplinaire tant le rle dechaque intervenant, de l'architecte concevant lesbtiments, la secrtaire ou l'infirmire prenant encharge l'appel du lendemain, est capital. Dicteaujourd'hui par des impratifs d'harmonisation etde rduction des cots (efficience), elle est surtoutun moyen d'amliorer la qualit des soins de nospatients de par la rduction des complications lies l'hospitalisation traditionnelle. Ayant participactivement la fondation de l'IAAS donc l'labo-

ration et la diffusion des rglementations et desrecommandations en matire d'ambulatoire, laFrance a t longtemps la trane dans leur mise enpratique. Aujourd'hui pourtant, avec la fin desDMS (dure minimale de sjour), un pas impor-tant semble avoir t franchi et ce retard, n'en dou-tons pas, se comblera certainement dans ladcennie venir. La mise en place de l'ambula-toire, progressive jusqu'ici (figure 1.3), va pouvoirs'acclrer.

Il est toutefois tonnant de ne pas retrouver plusd'lments dans la littrature ayant trait aux actesraliss dans le cadre de la spcialit de chirurgie dela cheville et du pied. Seuls les Anglais, dans un rap-port du NHS concernant le King's College deLondres, datant de 2000, rapportent 25 % des hal-lux valgus oprs en ambulatoire, ce qui se situedans les performances les moins bonnes, bien en

0

1000000

2000000

3000000

4000000

5000000

6000000

2007 2008 2009 2010 2011

Total

Hospitalisation

Ambulatoire

Figure 1.3.Progression de la chirurgie ambulatoire par rapport au total des actes et l'hospitalisation traditionnelle enFrance entre 2007 et 2011.
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dessous des arthroscopies (90 %), ou autres herniesinguinales, varices, cholcystectomies (100 %).Dans le dernier rapport de l'IAAS [19] sur lachirurgie ambulatoire dans le monde datant de2011 et analysant les donnes 2009, la chirurgie

reconstructrice du pied fait bien partie des actescontenus dans le basket (la liste des 37 actesmarqueurs) de l'IAAS, mais on ne la retrouve pasdans le tableau des rsultats. Et pour cause, les don-nes ne sont pas accessibles : soit elles n'existent pas(non tudies, mal rcoltes, ou non analyses),soit elles ne sont pas transmises. Les raisons sonttoutes expliques dans le prambule de cette tude.Il s'agit d'une enqute de pratique auprs de per-sonnes relais dans chaque pays membre (aujourd'hui

23 sur le site de l'IAAS) [20]. Le constat, malgrl'optimisme (relatif) de l'auteur, est assez dpri-mant. Seuls 13 relais on rpondu, dont la France(par le biais de l'AFCA), qui cependant n'a pu four-nir que des informations partielles par rapport aucontenu du questionnaire. Passons sur les dtails detype chiffres, totalement incompatibles avec la pr-cdente tude de 2009 analysant les donnes 2007,absence de donnes prcises par acte ou autresincohrences, on notera les remarques person-

nelles de chacun des relais expliquant leur checdans la rcolte des donnes. Citons celle de laFrance : Les barrires sont les chirurgiens, le contexteconomique, la conception des btiments, l'informa-tion des patients et l'ducation des professionnels desant .L'auteur rsume en fait la situation dans saconclusion sous forme de quatre points qui ne

veulent en fait que dire la mme chose : Il faut revoir la liste des actes pour qu'elle corres-

ponde mieux la situation dans les pays membres

(Traduisez : il faut harmoniser les pratiques). Il est obligatoire de dfinir et de collecter desdonnes uniformises dans chaque pays membre(Traduisez : il faut harmoniser les pratiques, ilfaut collecter des donnes = valuer lespratiques).

Il faut systmatiser les systmes de collection dedonnes (Traduisez : il faut harmoniser les pra-tiques, il faut collecter des donnes).

Il faut crer des registres nationaux de chirurgie

ambulatoire ; cela existe dj depuis la fin desannes 1970 dans les pays scandinaves(Traduisez : il faut collecter des donnes).

En clair : il faut profiter de l'exprience desautres et publier ses propres rsultats ! Il s'agit de labase de toute la mdecine moderne, fonde sur lespreuves, qui profite de l'avnement des nouvellestechnologies et en particulier du partage des don-

nes (le big data). Il y a l une source intarissablepour l'amlioration de la qualit des soins. L'AFCAexagre peut-tre en citant les chirurgiens commepremier barrage au dveloppement de l'ambula-toire. Il faut peut-tre rendre plus incitatif et plusfacile la collection de donnes via des registresnationaux, qui serait un moyen attractif d'au-tant que l'analyse des propres donnes cliniques etopratoires des chirurgiens pourrait tre intgreau DPC (dveloppement professionnel continu).

Enqute de pratiques enEurope concernant la chirurgiede la cheville et du pied

Introduction

Nous avons effectu une enqute de pratique surla chirurgie ambulatoire, en chirurgie du pied et

de la cheville auprs des chirurgiens europensmembres du GRECMIP (Groupe de recherche etde dveloppement en chirurgie mini invasive dupied). Ce choix a l'intrt de cibler une popula-tion de chirurgiens particulirement engags dansle mode d'hospitalisation ambulatoire. Il a l'in-convnient de rapporter des rsultats qui nepeuvent tre projets sur l'ensemble de la chirur-gie du pied et de la cheville : ils sont ceux d'ungroupe de recherche et de dveloppement.

L'objectif tait d'analyser les gestes pratiqus enambulatoire, dans le domaine de la chirurgie dupied et de la cheville, d'apprcier les limites et deconnatre les rticences ou les obstacles rencontrsdans le dveloppement et la pratique de la chirur-gie en ambulatoire en fonction des pays.

Matriels et mthodes

Un courrier motivant l'enqute de pratique tait

adress avec le questionnaire, par email, aux532 membres du GRECMIP (Franais, Europenset hors Union europenne). Le questionnaire a


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t adress en janvier 2014. Deux versions taientdisponibles : une en langue franaise et l'autre en

version anglaise.

Les contacts devaient remplir le questionnaireselon les modalits prcises (tableau 1.2) et lerenvoyer par email avant fin avril 2014.

Tableau 1.2.Questionnaire pratique en chirurgie ambulatoire.

Identit chirurgien Nom et prnom :

Ville d'exercice : Pays d'exercice :

Nombre d'anne d'exercice

Chirurgie exclusive pied et cheville OUI SI NON % :

Activit PRIV PUBLIC MIXTE

Indication ambulatoire Hallux valgusunilatral OUI% d'acte :

NON Si non pourquoi ?

Hallux valgusbilatral OUI% d'acte :


Arthrodse MTP premier rayon OUI% d'acte :


Griffes orteils OUI% d'acte :


Arthrodse mdio-pied OUI% d'acte :


Arthroscopie cheville OUI% d'acte :


Arthrodse arrire-pied OUI% d'acte :


Procdure Qui choisit l'ambulatoire ? Patient Chirurgien Les deuxLivret d'information spcifique OUI NON

Validation sortie Chirurgien Anesthsiste Les deux

Appel J1 au domicile du patient par IDE OUI NON

Contact d'urgence 24 h /24 h Chirurgien Anesthsiste Service

Postopratoire Rendez-vous J1 avec chirurgien OUI NON

Prestataire de service OUI NON

Infirmire librale OUI NON

Structure Nombres de lits Ambulatoire : Conventionnel :

Service d'accueil des urgences OUI NON

Service ambulatoire ddi OUI NON

Activit ambulatoire / conventionnel Nombre d'acte(s) : %

Limites de la procdure

en ambulatoire

ge limite

Contre-indication selon score ASA

Contre-indication personne seule OUI NON

Distance structure / domicile

Procdure bilatrale Ambulatoire Conventionnel

Frais Frais couvert par assurance prive OUI NON

Frais couvert par Scurit sociale OUI NON

Remarques libres
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Le questionnaire (tableau 1.2) comprenaitune partie d'identification du chirurgien. Ildevait prciser son identit, son pays d'origine,son exprience et son secteur d'activit. Nouscherchions notamment prciser s'il exerait

une activit exclusive en chirurgie du pied et dela cheville et le pourcentage de cette activit enambulatoire.

Nous nous sommes intresss au type de chirur-gie qui relevait de son activit ambulatoire puisaux principes organisationnels de la prise en chargedu patient en ambulatoire depuis la consultationet la dcision d'intervention jusqu' la priodepostopratoire.

Nous avons cherch les limites la procdure

ambulatoire. Enfin nous avons questionn leschirurgiens europens sur la prise en charge desfrais inhrents la chirurgie en ambulatoire.

Les rpondants pouvaient apporter des prci-sions et faire des commentaires libres s'ils lesouhaitaient.

Rsultats

Nous avons obtenu 42 rponses cette enqutede pratique (soit un taux de retour lgrementinfrieur 8 %). Treize rponses manaient demembres franais et 29 rponses de chirurgiensd'autres nationalits. Les rpondants sontrpartis selon leur pays d'origine dans letableau 1.3.

Dans tous les pays sauf la Pologne, la prise encharge ambulatoire tait effectue dans une

structure ddie la chirurgie ambulatoire dontles lits, le personnel, taient indpendants del'hospitalisation conventionnelle. Il est impor-tant de souligner que dans certains pays(Royaume-Uni), le patient n'a pas le choix du

mode de prise en charge. l'inverse, en France,le patient peut refuser une prise en chargeambulatoire.

L'activit ambulatoire (tableau 1.4) reprsen-tait 41 % de la pratique des chirurgiens franaisinterrogs, sans que nous puissions faire de diff-rence entre le secteur priv et le secteur public,en raison du faible nombre de chirurgiens exer-ant dans le secteur public ayant rpondu cetteenqute. Au Royaume-Uni, l'activit ambula-

toire reprsente 80 % des actes pratiqus par leschirurgiens. En Allemagne, comme en Espagne,elle reprsente 60 % des actes pratiqus par leschirurgiens. En Pologne, l'activit ambulatoireest quasiment nulle du fait de l'absence de struc-ture adapte.

Population et activitdes rpondants

Le nombre moyen d'annes d'exercice des chirur-giens de l'enqute tait de 12,5 ans (425 ans).

La moiti avait une activit exclusive enchirurgie du pied et de la cheville. Les autresavaient une activit varie mais pratiquaient plusde 50 % d'actes en chirurgie du pied et de lacheville. Ils exeraient en secteur priv dans80 % des cas.

Tableau 1.3.Pays d'origine et nombre des rpondants l'enqute de pratique.

Pays d'origine France Allemagne Espagne Pays- Bas Portugal Pologne Suisse Belgique Royaume-Uni

Nombre de rponses 13 4 5 3 4 2 3 3 5

Total 42 rponses

Tableau 1.4.Pourcentage d'activit ambulatoire par rapport la chirurgie conventionnelle dans le domainede la chirurgie du pied et de la cheville en fonction des pays.

Pays d'origine France Allemagne Espagne Pays- Bas Portugal Pologne Suisse Belgique Royaume-Uni% Activit ambulatoire/

chirurgie conventionnelle

41 60 60 50 40 5< 30 45 80


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L'activit en chirurgie ambulatoire en fonctionde l'indication et du pays tait rpartie selon letableau suivant (tableau 1.5).

En Europe, la chirurgie bilatrale de l'halluxvalgus reste pratique uniquement dans les payspionniers du dveloppement de l'ambulatoire, savoir l'Allemagne et le Royaume-Uni, mais dans50 % des cas seulement. Les chirurgiens voquentles mme raisons : la difficult de dambulation etl'inconfort pour le patient ainsi que pour la ges-

tion de la douleur.

Procdure ambulatoire

Concernant la procdure en chirurgie ambulatoire,l'indication tait porte conjointement par l'anesth-siste et le chirurgien dans 70 % des cas, que ce soitpour la France ou pour les autres pays interrogs.

Un livret d'information ddi la procdure

ambulatoire tait destin au patient et dit dans80 % des cas en France comme dans les autres pays.

En ce qui concerne la sortie du patient, l'usageen France tait d'obtenir une autorisationconjointe du chirurgien et de l'anesthsiste. Dansles autres pays, dans 50 % des cas la sortie est vali-de uniquement par le chirurgien (Suisse, Pays-Bas) et par l'anesthsiste et le chirurgien dans lamoiti des cas (Royaume-Uni, Espagne, Portugal).

En France, dans 80 % des structures ambula-

toires, une infirmire du service de chirurgieambulatoire tait charge d'appeler le patient lelendemain de l'intervention pour s'assurer de son

tat. Cette pratique est commune la Belgique etau Pays-Bas. Elle n'est en revanche pas systma-tique dans les autres pays.

Dans toutes les structures de chirurgie ambula-toire, il existait un numro d'appel que le patientavait sa disposition en cas d'urgence. En revanche,la gestion de ces appels diffrent en fonction despays : soit l'appel tait reu dans le service ou parl'anesthsiste (France dans 80 % des cas), soit iltait reu par le chirurgien (Suisse, Pologne).

La gestion des soins en postopratoire taitassure par une infirmire librale dans 90 % descas. En France, le recourt une socit prestatairequi organise le retour du patient domicile, lesprotocoles de gestion de la douleur et la ralisa-tion des soins se dveloppe. Dans cette enqute,30 % des chirurgiens franais avaient recourt unesocit prestataire de service pour organiser lessoins postopratoires.

Dans aucun cas, une consultation n'est prvue

le lendemain de l'intervention pour un contrle.Les limites de la procdure ambulatoire taient

trs consensuelles en France : la personne seule, ladistance entre le lieu d'habitation et la structure etla bilatralit du geste taient clairement les limites la prise en charge en ambulatoire. Dans les autrespays, seule une procdure bilatrale pouvaitcontre-indiquer la procdure ambulatoire. En pra-tique, les chirurgiens renonaient raliser desgestes bilatraux. Le score ASA lev valu lors

de la consultation d'anesthsie pouvait faire sur-soir une procdure ambulatoire, la limite tant

ASA 3 et ce, quel que soit le pays.

Tableau 1.5.Pourcentage d'actes en ambulatoire en fonction du type de chirurgie et du pays d'exercice.

Hallux valgus

unilatral

Hallux valgus

bilatral

Griffes Arthrodse

MTP

Arthrodse

medio-pied

Arthroscopie

cheville

Arthrodse

arrire-pied

France 70 30 100 70 50 100 0

Belgique 0 0 100 0 0 50 0

Espagne 80 30 100 40 50 100 0

Portugal 60 10 100 50 0 100 0

Royaume-Uni 100 50 100 100 100 100 0

Allemagne 80 50 100 60 60 100 0

Suisse 50 0 100 0 0 0 0

Pologne 0 0 0 0 0 0 0

Pays-Bas 100 0 100 100 0 0 0
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Pour favoriser son dveloppement, les tarifsentre les deux activits sont devenus comparables.En revanche, dans certains pays, l'acte en ambula-toire est moins bien rembours que lorsqu'il estpratiqu en hospitalisation conventionnelle, ce qui

freine le dveloppement de ce type de prise encharge (Belgique, Pologne et Suisse).

Discussion

La prise en charge ambulatoire en chirurgie dupied a progress en France mais reste encore ende des statistiques d'autres pays comme l'Alle-magne et le Royaume-Uni o l'ambulatoire estd'usage en chirurgie de l'avant-pied.

La population qui a particip notre enqutetait compose de chirurgiens seniors . Ceschirurgiens ont une activit majoritaire de chirur-gie du pied, sont adhrents un groupe de chirur-gie mini-invasive, ce qui peut entraner un biais etsurestimer la part de chirurgie ambulatoire parrapport la moyenne nationale. Un grand nombrede chirurgiens ayant une activit de chirurgie dupied n'ont pas t pris en compte pour cettetude. De ce fait, le focus ralis est intressant

mais ne permet pas d'en tirer des conclusions pourl'ensemble des pratiques.Les statistiques retrouves dans notre enqute

corroborent pour la chirurgie du pied les rsultatsde l'enqute de l'IAAS de 2009 en ce qui concernela France, puisque la chirurgie ambulatoire repr-sente 40 % de l'activit globale des chirurgiens.

En revanche, le Royaume-Uni apparat tredans notre enqute l'un des promoteurs de lachirurgie ambulatoire dans le domaine du pied etde la cheville avec 80 % des actes effectus enambulatoire. Soit il existe une progression depuis

2009, soit la chirurgie de l'avant-pied se prte plus l'ambulatoire que d'autres chirurgies, ce quiexplique la diffrence avec les statistiques de laHAS (figure 1.4).

Dans les pays o les structures le permettaient,la chirurgie de l'hallux valgus tait ralise enmajorit en ambulatoire et cette pratique se dve-loppait. La chirurgie de l'hallux valgustait effec-tue, dans cette tude, en France, en ambulatoiredans 70 % des cas. Ce chiffre est infrieur celui

du Royaume-Uni o cette chirurgie est pratiquedans 100 % des cas en ambulatoire par les chirur-giens interrogs ayant rpondu cette enqute.

Dans des pays comme le Royaume-Uni oul'Allemagne, la chirurgie bilatrale de l'halluxvalgus tait pratique en ambulatoire. Dans lesautres pays, la prise en charge ambulatoire taitplutt lie au refus du chirurgien de raliser desactes bilatraux. Les raisons voques sont la ges-tion de la douleur, l'inconfort du patient. En

France, la cotation des actes est clairement un obs-tacle la ralisation de gestes bilatraux. Elle n'estpratique que dans 30 % des cas.

Dans cette enqute, il y avait peu de diffrenceentre les pays europens dans la dmarche et leparcours du patient en ambulatoire. Dans chaquepays, la prise en charge ambulatoire tait effectue

Danemark

Norvge

Allemagne

France

Portugal

Espagne

RoyaumeUni

PaysBas

Sude

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Figure 1.4.Chirurgie ambulatoire par rapport la chirurgie totale (en %).Source : HAS (enqute IAAS 2009).
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dans une structure dont les lits, le personnel,taient indpendants de l'hospitalisation conven-tionnelle. Quel que soit le pays, la prise en chargeen ambulatoire relevait d'une procdure codifie,un livret d'information ddi tait fourni au

patient.Si les moyens structurels et organisationnels

permettent aujourd'hui un accueil en ambulatoireen France, des rticences persistent. Il faudra fairevoluer la mentalit, d'autant que le patient fran-ais conserve la libert du choix du type d'hospi-talisation, ce qui n'est pas le cas d'autres payseuropens, notamment au Royaume-Uni.

Enfin, il faut rinsister sur le caractre intres-sant mais partiel de cette enqute, car elle est le

reflet de la vision des chirurgiens membres duGRECMIP, que l'engagement mme au sein dugroupe de recherche porte promouvoir la chirur-gie ambulatoire.

Rfrences

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Chapitre 2

La chirurgie ambulatoire est une activit de soinsdfinie selon la rglementation actuelle commeune alternative l'hospitalisation (dcretsn 92-1100 et 92-1101 du 2 octobre 1992, arrt du12 novembre 1992). Elle concerne la mise enuvre d'actes chirurgicaux et/ou d'explorationsselon les mmes modalits que celles qui sont

effectues habituellement lors d'une hospitalisa-tion complte. Elle est ralise en tablissement desant dans des conditions d'organisation particu-lires qui permettent la sortie du patient le jourmme de son intervention sans risque major.

Quand elle est matrise, la chirurgie ambula-toire reprsente un vritable saut qualitatif par uneprise en charge centre sur le patient, efficiente enmatire d'organisation, d'utilisation des res-sources, et source de satisfaction pour le patient

comme pour le professionnel de sant [1].Ce mode de prise en charge, performant en

termes notamment de qualit et de scurit dessoins, demeure cependant en France, malgr uneprogression sensible entre 2007 et 2011, insuffi-samment dvelopp par rapport aux autres pays del'OCDE (83 % des interventions chirurgicales auxtats-Unis, 79 % en Grande-Bretagne et 70 %dans les pays d'Europe du Nord se pratiquent enchirurgie ambulatoire contre seulement 37 % en

France).La chirurgie ambulatoire est un enjeu majeur en

termes de restructuration et d'amlioration de

l'offre de soins en tablissement de sant et del'interface ville/hpital. Aussi, le ministre de lasant a-t-il souhait impulser un changement deparadigme visant considrer la chirurgie ambula-toire comme la modalit de rfrence pour l'en-semble de l'activit de chirurgie chez l'ensembledes patients ligibles. Ce thme constitue ainsi un

axe majeur de l'laboration du SROS PRS(20112016).

Dans ce cadre, la HAS et l'ANAP ont t solli-cits pour produire des lments de rfrence sus-ceptibles de guider les travaux conduire au seindes tablissements de sant et auprs des profes-sionnels de sant pour augmenter la part de l'acti-

vit chirurgicale ralise dans un mode de prise encharge ambulatoire, tous actes confondus. Cesdeux institutions ont ainsi labor un programme

de travail visant accompagner trois acteurs cls : Les professionnels de sant. Les gestionnaires des tablissements de sant. Les rgulateurs (ARS).

Ce programme a pris en compte le caractremultidimensionnel de la chirurgie ambulatoire etaborde les aspects rglementaires professionnels etorganisationnels, au travers de six axes de travail.Les rsultats de quatre d'entre eux sont abordsdans cet article.

L'analyse de la littrature montre que l'en-semble des recommandations publi sur ce thmedfinit la chirurgie ambulatoire comme un

Contribuer au dveloppementde la chirurgie ambulatoire

M. Morin-Surroca, C. Andriamanga

Mise au point sur les travaux et recommandations

de la Haute Autorit de sant (HAS)
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concept organisationnel indpendant de toutmodle architectural, centr sur le patient. Ceprocessus de prise en charge se dcline selon sixsegments (figure 2.1). Il impose l'anticipation dela totalit du parcours du patient via notamment ladfinition du chemin clinique, la coordinationde multiples acteurs et l'implication de l'ensemblede la chane stratgique et managriale del'tablissement.

L'objectif des travaux engags par la HAS etl'ANAP tant de produire des outils opration-nels, les recommandations organisationnelles ontt labores en privilgiant une approche ascen-dante issue du terrain via des tudes de benchmarkdes tablissements les plus avancs d'une part, etd'analyse de risque d'autre part, avec un accompa-gnement tout au long de la dmarche par desexperts du terrain. La ralisation des tudes arepos sur des mthodes prouves, une approche

Leanpour la gestion des flux et mthode d'analysedes modes de dfaillance et de leurs effets pour lagestion des risques.

Seize recommandations ont ainsi t laboresavec la collaboration des professionnels. Cesrecommandations dveloppes indpendammentdes modles organisationnels existants, sont dcli-nes sous forme de principes fondamentaux et deconcepts posant les bases pralables indispen-sables, d'lments stratgiques de niveau global,

d'lments oprationnels et d'une vision prospec-tive du dveloppement futur de la chirurgie ambu-latoire [2].

Les cibles de ces recommandations sont les pro-fessionnels, mais galement les gestionnairesd'tablissement et les institutionnels. La chirurgieambulatoire doit en effet constituer une prioritdu projet d'tablissement.

Les principes fondamentaux consistent en unematrise des flux et leur autonomisation.

Considrant la contrainte de temps que reprsenteune prise en charge sur 12 heures, les flux denature multiples (patients, information, profes-

sionnels, matriels) ncessitent d'tre identifis etorganiss avec une bonne coordination des fonc-tions logistiques et des systmes d'informations.

La scurit de ce processus complexe ncessitede mettre en uvre un systme de managementde la qualit et scurit des soins en dveloppantune dmarche de gestion des risques a prioriet aposteriori permettant d'installer des dfenses enprofondeur dans le nouveau systme.

La coordination mdicale de l'unit de chirur-gie ambulatoire est rglementairement confie un mdecin ; toutefois la gestion de l'unit auquotidien peut tre assure par un cadre de sant.L'unit doit disposer de ressources ddies for-mes la spcificit de ce mode de prise en charge.

En complment de l'laboration de recomman-dations organisationnelles, l'incitation au chan-gement de paradigme , c'est--dire l'extension dece mode de prise en charge la chirurgie ambula-

toire devenant la rfrence a ncessit d'engagerune approche novatrice de l'apprciation de l'li-gibilit des patients la chirurgie ambulatoire enquestionnant les besoins en soins et la pertinenced'un hbergement [3]. Cette tape fondamentaledu processus cristallise, en effet, un certainnombre de rsistances.

L'ligibilit du patient repose sur le triptyque :patient/acte/structure. Elle ncessite d'tablirle profil risque du patient, tout en considrant

son environnement psychosocial. Le niveau dematurit de la structure est un lment majeur prendre en compte en termes d'organisation,d'exprience de l'quipe mdicale et de ressourcesdisponibles. Concernant les facteurs lis l'acte,une liste de procdures protocolises ligiblesdevrait tre tablie de faon collgiale localement.Les risques de ces interventions doivent tre limi-ts et prvisibles, la dure et la surveillance com-patibles avec la sortie du patient le jour mme. Le

patient ou son entourage sont mis en situation degrer le suivi, les soins et les ventuelles douleurspostopratoires. Il est illogique et dangereux de

Segment 1Slectiondu patient

Segment 2Programmation

Organisation

Segment 3Patient en

J 1

Segment 4Patient en

J0

Segment 5Patient en J+ 1

Segment 6Patient

J+ 90 ?

Figure 2.1.La prise en charge des patients en chirurgie ambulatoire aborde selon 6 segments successifs.


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Chapitre 2. Contribuer au dveloppement de la chirurgie ambulatoire 15

limiter le processus de slection une liste d'actesinstitutionnelle tablie au dire d'experts, sansavoir vrifi que, localement, les comptences etles ressources sont runies.

Il est impratif d'anticiper ds la consultation

propratoire la sortie du patient, aussi bien dupoint de vue mdical qu'en matire d'hberge-ment postopratoire, d'accs un lieu de soinsappropri en cas de besoin et de la ncessit dela prsence d'un accompagnant. L'changed'information notamment avec les profession-nels de sant de ville ou les units spcialisesqui suivent le patient, est un lment importantaussi bien en amont qu'en aval de l'interven-tion. La continuit des soins doit tre organise

et coordonne par l'unit de chirurgie ambula-toire. Elle implique une formalisation des prisesen charge.

L'ligibilit du patient relve donc d'une dci-sion au cas par cas, partage avec le patient.L'information du patient et sa comprhension duprocessus constituent des facteurs de russite dece mode de prise en charge.

La HAS a ralis un rapport sur les diffrentsmodes de tarification en France et l'tranger

ainsi qu'un inventaire des incitatifs tarifaires utili-ss [4]. Ceci a conduit identifier que la prdomi-nance d'un raisonnement centr sur les recettessans une analyse des cots de production et lamise en perspective des rorganisations induitesest fortement limitante. Le dveloppement destarifs identiques en chirurgie ambulatoire et enhospitalisation conventionnelle, s'il constitue unsignal fort pour des interlocuteurs centrs sur lesaspects recettes , peut terme compromettre la

neutralit tarifaire et tre dltre sur le finance-ment de l'hospitalisation complte. Il est urgentpour les acteurs d'aborder la chirurgie ambula-toire sous l'angle du processus de production etd'en tirer les consquences en termes d'organisa-

tion, que ce soit au sein des tablissements oupour l'offre de soins. cet effet, la HAS a ralisune tude de microcostinget dlivrera prochaine-ment un outil pour les tablissements afin de lessensibiliser cette approche.

Au total, la chirurgie avec hospitalisation ambu-latoire est un concept organisationnel bas surl'anticipation qui ncessite des moyens propres etdu personnel form. Il repose sur une coordina-tion de l'ensemble des acteurs via une communi-cation efficiente et l'implication de toute la chanestratgique et managriale de l'tablissement.

Rfrences

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Chapitre 3

3.1La chirurgieen ambulatoire

et ses implications

mdico-lgales

La meilleure prvention en matire de mise encause, c'est le respect du Code de la sant publique.Il comprend une srie d'articles spcifiques enca-drant la pratique de la chirurgie ambulatoire : sur le plan architectural ; sur le plan de l'organisation ; de l'quipement ; et des moyens humains et matriels. [1]

Il n'est pas inutile de rappeler que les articles de notre code de dontologie sont pour chacund'entre nous une obligation morale relevant del'humanit de notre profession. Ce code de donto-logie est inscrit dans le Code de la sant publique,et il a donc force de loi

Encadrement juridiquedes structuresde soins alternatives l'hospitalisation

Le Code de la sant publique encadre par plu-sieurs articles spcifiques les conditions d'exercicedes structures autorises sous forme d'alternative l'hospitalisation complte [2]. Il appartient au

directeur de l'tablissement de faire respecter ce

cadre. Cet encadrement concerne : l'agencement ; l'quipement ; l'organisation des structures et units de soins.

Ces structures de soins doivent tre aptes assu-rer l'accueil et le sjour des patients et de leursaccompagnants. Elles doivent appliquer des pro-tocoles des soins intgrant la prise en charge de ladouleur, la surveillance et le repos ncessaires chaque patient. Les conditions d'hygine et

d'asepsie, le respect, l'intimit et la dignit despatients doivent tre assurs (chambres ou espacesspcifiques adapts). Les moyens matriels nces-saires la prise en charge immdiate d'une com-plication (locaux, matriels, mdicaments) doiventtre disponibles sans dlai [3, 4].

Les moyens humains voluant dans cet environ-nement matriel sont adapts aux besoins despatients, au volume de l'activit effectue et lanature des soins. Il est exig la prsence perma-nentependant les heures d'ouverture : d'un mdecin qualifi ; d'un infirmier diplm d'tat ; d'un mdecin anesthsiste ranimateur ; d'un nombre d'IDE adapts l'activit (nature,

volume). [5]

Continuit des soins

Les structures de soins pratiquant la chirurgieambulatoire sont tenues d'organiser la continuit

Implication mdico-lgale et priseen charge Scurit sociale

J.-L. Grisard
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des soins en dehors de leurs heures d'ouverturepar un dispositif mdicalis d'orientation imm-diate des patients, y compris les dimanches et joursfris. Si la structure ferme, elle est tenue deconclure une convention avec un autre tablisse-

ment de sant accueillant en hospitalisation temps complet des patients relevant de la ou desdisciplines pratique(s) par la structure. Cetteconvention dfinit notamment les conditions danslesquelles les patients relevant de la structure, encas de besoin, sont soit transfrs dans l'autre ta-blissement, soit orients vers celui-ci aprs leursortie de la structure, afin que la continuit dessoins y soit assure.

En outre, chaque patient reoit un bulletin de

sortie sign par l'un des mdecins, chirurgien ouanesthsiste, bulletin qui mentionne entre autresles recommandations sur les conduites tenir enmatire de surveillance postopratoire ou anesth-sique (prise en charge de la douleur notamment),et les coordonnes des personnels de l'tablisse-ment de sant assurant la continuit des soins.

L'acte d'anesthsie

et de chirurgie et la gestiondes risques [6, 7]

Le risque correspond tous les vnements ind-sirables qui peuvent survenir dans la priode post-opratoire et directement lis l'acte chirurgical.

Classiquement, l'hospitalisation classique etl'hbergement qui l'accompagne se justifient dedeux faons. Ces deux justifications dcoulent dela dfinition mme du risque chirurgical en chirur-gie ambulatoire. En premier lieu, l'hospitalisation classique a

pour but d'identifier et de traiter une ven-tuelle complication, selon le principe de pr-caution : il s'agit de maintenir hospitalisstous les patients aussi longtemps que le risquechirurgical persiste.

En second lieu, il s'agit de traiter les symptmespostopratoires indpendants de toute compli-cation : douleurs, nauses, vomissements,troubles du transit, perte d'autonomie (rcup-ration complte de l'anesthsie).

Progressivement, l'quipe mdico-chirurgicalea appris anticiper les suites et la gestion desrisques postopratoires. Le patient va quitter lastructure quelques heures seulement aprs l'actechirurgical. Il appartient l'quipe d'anticiper les

vnements susceptibles de survenir dans les suitesimmdiates, d'en avoir inform le patient, etd'avoir mis en place des traitements adapts pourprvenir dans le meilleur des cas l'apparition, ouau moins y remdier. L'un des lments de succsde la chirurgie ambulatoire est une prise en chargepar un patient devenu acteur dans l'vnementchirurgical (information adapte). La complication postopratoire : pour anticiper,

il s'agit den connatre la probabilit de surve-

nue, la gravit potentielle de survenue et le dlaide survenue. Ces trois donnes permettentd'valuer la faisabilit d'un acte en ambulatoire.Ceci est primordial dans la justification du choixen cas de litige. Bien entendu, ne jamais perdrede vue que ce choix, avant d'tre fait pour unacte, est fait en fonction d'un patient.

L'anticipation de la gestion des symptmes pos-topratoires, notamment la douleur (la dimi-nuer, voire la supprimer), va permettre d'viter

une admission non programme. Il en est demme de l'valuation et de l'anticipation de tousles symptmes et handicaps postopratoires quipermettront leur matrise (y remdier).

La sinistralitde la chirurgie ambulatoire

Renseignements pris auprs de deux compagniesd'assurance, il n'est pas prvu par leurs systmesinformatiques, l'heure actuelle, de distinguerles procdures lies des hospitalisations classiquesde celles lies des dossiers de chirurgie ambula-toire. Il sera trs intressant de connatre les chiffresde la sinistralit relative de la chirurgie ambula-toire par rapport l'hospitalisation classique. Lesdeux compagnies contactes sont sensibilises auproblme et mettent en uvre les moyens d'iden-tification. Trois cinq annes de recul serontncessaires pour approcher la tendance de tauxrelatifs de procdures.


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Chapitre 3. Implication mdico-lgale et prise en charge Scurit sociale 19

En rsum

La chirurgie ambulatoire implique, comme toutacte chirurgical, l'tablissement et la mise enuvre de procdures spcifiques. Si ces conditionsde mise en place de moyensadapts sont respec-tes, il ne semble pas que l'absence d'hospitalisa-tion soit un facteur de sinistralit. En mdecinecomme partout, des superstitions, non scienti-fiques par essence, rgnent. Il en a t de l'anti-bioprophylaxie ou de l'antibiothrapie tout va,du lavage chirurgical des mains la solutionhydro-alcoolique (le passage l'eau diminue l'effi-cacit de la SHA pendant les 10 premires minutesde schage !). Il en sera de mme avec la chirurgieambulatoire, la condition du passage d'unaccord contractuel mutuel entre le chirurgien quipropose et le patient ligible qui accepte.

Rfrences

[1] Recommandations organisationnelles, 15 fiches tech-niques explicatives, valuatives et de mise en uvre,publication conjointe de la HAS et de l'ANAP, mai 2013.

[2] Code de la sant publique. Lgifrance.gouv.fr. [3] Organisation de la chirurgie ambulatoire. Dvelopper

l'activit, matriser les processus, MeaH, mission natio-nale d'expertise et d'audit hospitaliers, juillet 2007. [4] Le brviaire de la chirurgie ambulatoire, l'ambulatoire

en 20 questions, publication conjointe de la HAS etde l'ANAP, octobre 2007.

[5] Dcret n 2012-969 du 20 aot 2012 modifiant cer-taines conditions techniques de fonctionnement desstructures alternatives l'hospitalisation. Lgifrance.gouv.fr.

[6] Instruction de la direction gnrale de l'offre de soins(DGOS)/R3 n 2010-457 du 27 dcembre 2010relative la chirurgie ambulatoire : perspecti

chirurgie du pied et de la cheville en mode ambulatoire

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