Pathologie de la cheville et du pied de Pathologie de la cheville et du pied de l’adulte l’adulte

SAVERNE 17 JUIN 2010SAVERNE 17 JUIN 2010

AVANT PIEDAVANT PIED

TROUBLES STATIQUES TROUBLES STATIQUES

SYNDROME MORTONSYNDROME MORTON

Qu’est ce qui pousse les patients à consulter Qu’est ce qui pousse les patients à consulter pour un hallux valgus ?pour un hallux valgus ?

Qu’est ce que je leur réponds?Qu’est ce que je leur réponds?

Premier motif: Premier motif: les douleursles douleurs où?où? sur M1sur M1

métatarsalgiesmétatarsalgies

conflit entre les orteilsconflit entre les orteils

durée et rythme?durée et rythme?

Autres motifsAutres motifs craintes évolutivescraintes évolutives

esthétiqueesthétique

Les fondements de la réponse:Les fondements de la réponse:

les traitements chirurgicaux entraînent pour tous les les traitements chirurgicaux entraînent pour tous les auteurs entre 5 et 10 % de problèmes: raideur, métatarsalgies, auteurs entre 5 et 10 % de problèmes: raideur, métatarsalgies, hyper et hypocorrection, douleurs, troubles sensitifs.hyper et hypocorrection, douleurs, troubles sensitifs.

En cas de hallux valgus douloureux le traitement En cas de hallux valgus douloureux le traitement chirurgical comparé aux traitements par modification de chirurgical comparé aux traitements par modification de chaussage ou différents types d’attelles est celui qui donne le chaussage ou différents types d’attelles est celui qui donne le meilleur taux de satisfaction des patients à un an.meilleur taux de satisfaction des patients à un an.

De nombreux patients présentent un hallux valgus De nombreux patients présentent un hallux valgus fonctionnellement très bien toléré longtemps (simple fonctionnellement très bien toléré longtemps (simple particularité anatomique? ) dont l’aggravation progresssive n’est particularité anatomique? ) dont l’aggravation progresssive n’est pas certainepas certaine

L’indication d’une correction chirurgicale n’est pas à retenir si L’indication d’une correction chirurgicale n’est pas à retenir si le motif de consultation est purement esthétique.le motif de consultation est purement esthétique.

En cas de crainte évolutive:En cas de crainte évolutive:

inefficacité reconnu des différents types d’attelle sauf inefficacité reconnu des différents types d’attelle sauf pour soulager une poussée inflammatoire transitoirepour soulager une poussée inflammatoire transitoire

les semelles orthopédiques n’ont d’utilité que pour les semelles orthopédiques n’ont d’utilité que pour compenser d’éventuels signes de surcharge des rayons centraux. compenser d’éventuels signes de surcharge des rayons centraux. Pas d’influence sur le déformation de l’hallux.Pas d’influence sur le déformation de l’hallux.

le plus souvent : simple adaptation du chaussage le plus souvent : simple adaptation du chaussage conseillée.conseillée.

pas de correction préventive: pas de correction préventive: 1 risque iatrogène1 risque iatrogène

2 jamais trop tard2 jamais trop tard

En cas de plainte douloureuse:En cas de plainte douloureuse:

correction chirurgicale envisageable si manifestations correction chirurgicale envisageable si manifestations douloureuses persistantes malgré un chaussage adapté.douloureuses persistantes malgré un chaussage adapté.

persistantes: une poussée inflammatoire peut être persistantes: une poussée inflammatoire peut être régressive sous traitement médical avec une situation fonctionnelle régressive sous traitement médical avec une situation fonctionnelle restant ensuite bonne longtempsrestant ensuite bonne longtemps

malgré un chaussage adapté: éviter les attentes malgré un chaussage adapté: éviter les attentes irréalistes.irréalistes.

Cas particulier des sportifs, danseuses : ne discuter intervention que Cas particulier des sportifs, danseuses : ne discuter intervention que si la gène douloureuse a nécessité l’arrêt des activité (très mauvaise si la gène douloureuse a nécessité l’arrêt des activité (très mauvaise tolérance de la moindre limitation des amplitudes articulaires)tolérance de la moindre limitation des amplitudes articulaires)

Les patients attendent un hallux indolore, mobile, esthétique et stable Les patients attendent un hallux indolore, mobile, esthétique et stable à long termeà long terme

90% à un an; 85% à dix ans90% à un an; 85% à dix ans

Les grands motifs d’inquiétude sont les risques de récidive et de Les grands motifs d’inquiétude sont les risques de récidive et de douleurs postopératoires sur lesquels on peut être relativement douleurs postopératoires sur lesquels on peut être relativement rassurant par contre toujours bien insister sur la durée d’évolution:rassurant par contre toujours bien insister sur la durée d’évolution:

Une récupération complète demande 3 mois en moyenne mais parfois Une récupération complète demande 3 mois en moyenne mais parfois jusqu’à 1 an jusqu’à 1 an

Rupture dégénérative de la plaque plantaireRupture dégénérative de la plaque plantaire

Transferts pour troubles statiques ou dégénératifs

Rupture plaque plantaire ou syndrome du deuxième rayon

Évolution naturelleÉvolution naturelle

Traitement ?Traitement ?

Compenser le problème statiqueCompenser le problème statique

Éviter infiltrationÉviter infiltration

Chirurgie? Moment reste discutéChirurgie? Moment reste discuté

correction déformation associé avec:correction déformation associé avec:

Allongement extenseurAllongement extenseur

ostéotomie du deuxième métatarsien (Weil ostéotomie du deuxième métatarsien (Weil Gauthier)Gauthier)

transfert tendineuxtransfert tendineux

« Névrome » de Morton« Névrome » de Morton

Syndrome décrit par Thomas Syndrome décrit par Thomas MortonMorton en 1876 en 1876 « Nerf interdigital écrasé entre les têtes « Nerf interdigital écrasé entre les têtes métatarsiennes »métatarsiennes »

Bett Bett 1940: « lésions d’étirement et de 1940: « lésions d’étirement et de compression du nerf par le ligament compression du nerf par le ligament intermétatarsien »intermétatarsien »

Aspect anapath de fibrose périneurale associée à Aspect anapath de fibrose périneurale associée à une dégénérescence neuronale et à un une dégénérescence neuronale et à un épaississement avec hyalinisation des parois épaississement avec hyalinisation des parois vasculaires endoneuralesvasculaires endoneurales..

Symptomatologie fonctionnelleSymptomatologie fonctionnelle (Mann foot & ankle 1983)(Mann foot & ankle 1983)

douleur à la marchedouleur à la marche 91%91%

soulagement par le repossoulagement par le repos 89%89%

douleurs plantairesdouleurs plantaires 77%77%

soulagement à l’ablation des chaussuressoulagement à l’ablation des chaussures 70%70%

irradiation aux orteilsirradiation aux orteils 62%62%

sensation de brûlure sensation de brûlure 54%54%

engourdissement des orteilsengourdissement des orteils 40%40%

irradiation au pied et à la jambeirradiation au pied et à la jambe 34%34%

crampescrampes 34%34%

Examen cliniqueExamen clinique (Mann foot & ankle 1983)(Mann foot & ankle 1983)

douleur à la pression plantairedouleur à la pression plantaire 95%95%irradiation aux orteilsirradiation aux orteils 46%46%masse palpablemasse palpable 12%12%hypoesthésiehypoesthésie 3%3%élargissement intermétatarsienélargissement intermétatarsien 3%3%

Examens paracliniquesExamens paracliniques

ElectrophysiologieElectrophysiologie

ImagerieImagerie RadiographiesRadiographies

IRMIRM

ScannerScanner

EchographieEchographie

Traitement conservateurTraitement conservateur

chaussures larges sans talon chaussures larges sans talon

support métatarsien souplesupport métatarsien souple

InfiltrationsInfiltrations

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

Abord……..dorsalAbord……..dorsal

Section du ligament transverse Section du ligament transverse intermétatarsienintermétatarsien

Excision du nerf ?Excision du nerf ?

RésultatsRésultats

Presque asymptomatiquePresque asymptomatique 71%71%

Nettement amélioréNettement amélioré 9%9%

Peu amélioréPeu amélioré 6%6%

EchecEchec 14%14%

Résultats chez les patients satisfaitsRésultats chez les patients satisfaits

douleur localisée à la pression plantairedouleur localisée à la pression plantaire 65%65%

anesthésie de l’espace interdigitalanesthésie de l’espace interdigital 68%68%

anesthésie plantaire adjacente anesthésie plantaire adjacente à l’espace opéréà l’espace opéré 51%51%

APONEVROSITE PLANTAIREAPONEVROSITE PLANTAIRE

(FASCIITE PLANTAIRE, EPINE CALCANEENE, (FASCIITE PLANTAIRE, EPINE CALCANEENE, EPERON SOUS CALCANEN….)EPERON SOUS CALCANEN….)

Cause la plus fréquente de talalgie plantaire.Cause la plus fréquente de talalgie plantaire.

Représenterait environ 15% des consultations pour douleur du Représenterait environ 15% des consultations pour douleur du pied.pied.

Évolution spontanément favorable dans la grande majorité des Évolution spontanément favorable dans la grande majorité des cas (80 à 90% de guérison spontanée sans aucun traitement en 10 cas (80 à 90% de guérison spontanée sans aucun traitement en 10 mois dans toutes les séries (self limiting disease)mois dans toutes les séries (self limiting disease)

Reste une cause très fréquente de douleurs invalidantes et Reste une cause très fréquente de douleurs invalidantes et prolongées pour lesquelles les patients sont demandeurs d’une prolongées pour lesquelles les patients sont demandeurs d’une prise en charge. prise en charge.

Rappels anatomiquesRappels anatomiques

L’aponévrose plantaire est une L’aponévrose plantaire est une structure fibreuse solide allant structure fibreuse solide allant de la tubérosité plantaire du de la tubérosité plantaire du calcaneus jusqu’aux bases des calcaneus jusqu’aux bases des premières phalanges. S’étale en premières phalanges. S’étale en 3 faisceaux: médial central et 3 faisceaux: médial central et latérallatéral

Le faisceau central (moyen) est Le faisceau central (moyen) est le plus importantle plus importantLa mise en tension de La mise en tension de l’aponévrose par mise en l’aponévrose par mise en flexion dorsale de P1 en flexion dorsale de P1 en particulier de l’hallux permet sa particulier de l’hallux permet sa palpation dans l’arche internepalpation dans l’arche interne

Clinique:Clinique:Talalgie plantaire Talalgie plantaire

typiquement au dérouillage le matin au lever ou au départ typiquement au dérouillage le matin au lever ou au départ d’une position assise: douleur aigue s’estompant après quelques pas)d’une position assise: douleur aigue s’estompant après quelques pas)Après marche plus prolongée ou station debout s’installe une douleur plus Après marche plus prolongée ou station debout s’installe une douleur plus sourde et continue.sourde et continue.Parfois irradiation proximale ou distale.Parfois irradiation proximale ou distale.

Examen clinique: douleur localisée eu peu en avant de la zone d’appui du Examen clinique: douleur localisée eu peu en avant de la zone d’appui du talon. Point électif classique à la jonction 1/3 interne 2/3 externe de la plantetalon. Point électif classique à la jonction 1/3 interne 2/3 externe de la plante(tubercule médial de la grosse tubérosité calcanéenne)(tubercule médial de la grosse tubérosité calcanéenne)

Facteurs de risquesFacteurs de risques

De nombreux facteurs ont été proposés: Une relation significative a De nombreux facteurs ont été proposés: Une relation significative a été mise en évidence avec : été mise en évidence avec :

le surpoids dans une population non sportive (pas de fréquence le surpoids dans une population non sportive (pas de fréquence augmentée chez les sportifs en surpoids)augmentée chez les sportifs en surpoids)

La présence d’un éperon sous calcanéenLa présence d’un éperon sous calcanéenL’age, Le sexe (prédominance féminine)L’age, Le sexe (prédominance féminine)Limitation de la flexion dorsale de chevilleLimitation de la flexion dorsale de chevilleLimitation de la flexion dorsale de M1Limitation de la flexion dorsale de M1Travail en position debout prolongée.Travail en position debout prolongée.

Il n’a pas été retrouvé de relation avec les troubles posturaux du pied (pied Il n’a pas été retrouvé de relation avec les troubles posturaux du pied (pied plat ou creux on été suggérés mais sans preuve statistique) plat ou creux on été suggérés mais sans preuve statistique)

Daniel L. Riddle, PT, PhD, & coll.; Risk Factors for Plantar Fasciitis: A Matched Case-Control Study JBJS Daniel L. Riddle, PT, PhD, & coll.; Risk Factors for Plantar Fasciitis: A Matched Case-Control Study JBJS (A) 2003 85:872-877 (A) 2003 85:872-877 Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT. Correlation of heel pain with body mass index and other Rano JA, Fallat LM, Savoy-Moore RT. Correlation of heel pain with body mass index and other characteristics of heel pain. J Foot Ankle Surg 2001;40:351-356characteristics of heel pain. J Foot Ankle Surg 2001;40:351-356

Examens complémentairesExamens complémentairespas indispensablespas indispensables

Rx:Rx: éperon: + 16% de la population; éperon: + 16% de la population; 50% des 50% des aponévrosites (si éperon présent et aponévrosite il existe aponévrosites (si éperon présent et aponévrosite il existe une fois sur deux un éperon du coté non douloureux) une fois sur deux un éperon du coté non douloureux)

Écho: épaississement de l’aponévrose plantaireÉcho: épaississement de l’aponévrose plantaire

IRM:IRM:

Traitements conservateurTraitements conservateurrepos AINSrepos AINS

amortissement postérieur (talonnettes amortissement postérieur (talonnettes amortissantes aussi efficaces que SO (Roos FAI2006)amortissantes aussi efficaces que SO (Roos FAI2006)

étirements (étirement de l’aponévrose plantaire étirements (étirement de l’aponévrose plantaire plus efficace à court terme que l’étirements du triceps pas plus efficace à court terme que l’étirements du triceps pas de différence à 2 ans) (di giovanni jbjs2003 & 2006)de différence à 2 ans) (di giovanni jbjs2003 & 2006)

attelles nocturnes anti équin attelles nocturnes anti équin

infiltrations soulagement sur le court terme ne infiltrations soulagement sur le court terme ne semblent pas influencer l’évolution au-delà de 2 mois semblent pas influencer l’évolution au-delà de 2 mois (crawford, rheumatology 1999) (crawford, rheumatology 1999)

Ondes de choc (radiales ou focales)Ondes de choc (radiales ou focales)

Sans aucun traitement : entre 8 et 9 patient sur dix n’a plus Sans aucun traitement : entre 8 et 9 patient sur dix n’a plus aucune douleur après 10 mois d’évolutionaucune douleur après 10 mois d’évolution

Traitement chirurgical:Traitement chirurgical:

Désinsertion des 2/3 internes de l’aponévrose (à ciel ouvert ou Désinsertion des 2/3 internes de l’aponévrose (à ciel ouvert ou endoscopique)endoscopique)

risques: affaissement de l’arche interne, algo, douleurs risques: affaissement de l’arche interne, algo, douleurs prolongéeprolongée

Indiqué dans les formes invalidantes sans amélioration par les Indiqué dans les formes invalidantes sans amélioration par les moyens conservateurs. Prédictibilité du résultat pas excellentemoyens conservateurs. Prédictibilité du résultat pas excellente

Le moins de délabrement possibleLe moins de délabrement possible

Déchirures de l’aponévrose plantaire.Déchirures de l’aponévrose plantaire.

installation plus brutale avec souvent sensation de installation plus brutale avec souvent sensation de déchiruredéchirure

tuméfactiontuméfactionHématome plantaire.Hématome plantaire.

Parfois rupture ancienne ayant évolué vers un tableau de fasciiteParfois rupture ancienne ayant évolué vers un tableau de fasciite

Examens complémentaires: écho & IRMExamens complémentaires: écho & IRM

Traitement des ruptures:Traitement des ruptures:

Au stade aigue repos, décharge puis kiné-physiothérapieAu stade aigue repos, décharge puis kiné-physiothérapie

Au stade plus tardif: le même que celui de l’aponévrosite plantaireAu stade plus tardif: le même que celui de l’aponévrosite plantaire

Si échec: chirurgieSi échec: chirurgiedésinsertion de l’aponévrose plantaire et résection du tissus fibreux désinsertion de l’aponévrose plantaire et résection du tissus fibreux

cicatricielcicatriciel

Maladie de LEDDERHOSEMaladie de LEDDERHOSE

Tendinopathies autour de la chevilleTendinopathies autour de la chevilleachilleachillefibulairesfibulairestendons tibiauxtendons tibiaux

TENDINOPATHIES D’ACHILLETENDINOPATHIES D’ACHILLE

traitement non chirurgical: traitement non chirurgical:

Traditionnel :Traditionnel : adaptation des activités,adaptation des activités,étirement, étirement, surélévation et amortissement postérieur,surélévation et amortissement postérieur,Physio thérapie (MTP, cryo, US…)Physio thérapie (MTP, cryo, US…)

AINS remis en cause (absence d’anomalie des PG pas AINS remis en cause (absence d’anomalie des PG pas d’inflammation cellulaire) d’inflammation cellulaire)

piroxicam = placebo (Astrom M. Acta orthop piroxicam = placebo (Astrom M. Acta orthop Scand 1992)Scand 1992)

30% des tendinopathies restent rebelles à ces méthodes30% des tendinopathies restent rebelles à ces méthodes

X études récentes sur les X études récentes sur les exercices de contraction excentrique exercices de contraction excentrique ont montré ont montré leur bonne efficacité sur les tendinopathies corporéales et leur relative leur bonne efficacité sur les tendinopathies corporéales et leur relative inefficacité sur les tendinopathies d’insertion.inefficacité sur les tendinopathies d’insertion.(Rompe JD; Am. J. Sport Med. 2007(Rompe JD; Am. J. Sport Med. 2007 Rompe JD; JBJS 2008Rompe JD; JBJS 2008 Fahlstrom M. Knee Surg. Sport Traum Arthroscop. 2003Fahlstrom M. Knee Surg. Sport Traum Arthroscop. 2003 Alfredson H. Am. J. Sport Med 1998) Alfredson H. Am. J. Sport Med 1998)

Ondes de choc extracorporelles Ondes de choc extracorporelles Nombreuses études depuis la fin des années 80 la plupart des Nombreuses études depuis la fin des années 80 la plupart des

études randomisées montrent une efficacité des ondes de choc vs placebo études randomisées montrent une efficacité des ondes de choc vs placebo une étude ne montre pas de différence (Costa ML CORR 2004)une étude ne montre pas de différence (Costa ML CORR 2004)

Mécanismes discutés: neo vx? Cicatrisation tissulaire? Effet sur les Mécanismes discutés: neo vx? Cicatrisation tissulaire? Effet sur les récepteurs nociceptifs?récepteurs nociceptifs?

Rompe JD a comparé ondes de choc et rééducation excentrique Rompe JD a comparé ondes de choc et rééducation excentrique dans les tendinopathies corporéales l’efficacité est comparable dans les tendinopathies corporéales l’efficacité est comparable dans les tendinopathies distales les ondes de choc ont une dans les tendinopathies distales les ondes de choc ont une

efficacité supérieureefficacité supérieure

Application de patch de trinitrineApplication de patch de trinitrineplusieurs études sur modèle animal ont montré des effets sur la plusieurs études sur modèle animal ont montré des effets sur la

vascularisation, la production de collagène par les fibroblastes et des effets vascularisation, la production de collagène par les fibroblastes et des effets moléculairesmoléculaires

En clinique:En clinique: Paolini (JBJS 2004) retrouve au niveau des tendinopathies corporéales Paolini (JBJS 2004) retrouve au niveau des tendinopathies corporéales d’Achille une efficacité équivalente à celle qu’il a rapporté sur les d’Achille une efficacité équivalente à celle qu’il a rapporté sur les épicondyliitesépicondyliites

Kane (Am. J. Sport Med. 2008) aucune différence à 6 mois avec le placeboKane (Am. J. Sport Med. 2008) aucune différence à 6 mois avec le placebo

LES DIFFERENTES INJECTIONSLES DIFFERENTES INJECTIONS

Corticoïdes peu d’études en faveur beaucoup rapportant des Corticoïdes peu d’études en faveur beaucoup rapportant des ruptures utilisation semble limité aux bursite préachilléenne sur ruptures utilisation semble limité aux bursite préachilléenne sur tendinopathie basse (contrôle écho)tendinopathie basse (contrôle écho)

Produits sclérosants (polidocanol) destruction de la neo Produits sclérosants (polidocanol) destruction de la neo vascularisation en avant du tendon qui serait un facteur des vascularisation en avant du tendon qui serait un facteur des

douleurs ± destruction des nerf adjacents réduisant la douleurdouleurs ± destruction des nerf adjacents réduisant la douleur2 rupture sur 400 (Alfredson H ; Br. J. Sport Med 2007)2 rupture sur 400 (Alfredson H ; Br. J. Sport Med 2007)

Aprotinine ( Orchard CORR 2008) inhibition des protéases risque Aprotinine ( Orchard CORR 2008) inhibition des protéases risque de réaction anaphylactiquede réaction anaphylactique

Concentrés plaquettaires pour favoriser les processus de Concentrés plaquettaires pour favoriser les processus de cicatrisation (Virchenko O. Acta Orthop. Scand. 2006)cicatrisation (Virchenko O. Acta Orthop. Scand. 2006)

LES DIFFERENTES INJECTIONSLES DIFFERENTES INJECTIONS

Sang autologue (comme pour les épicondylites, les Sang autologue (comme pour les épicondylites, les aponévrosites aponévrosites les tendinites patellaires)les tendinites patellaires)

Serum Physiologique seul ou avec anesthésique local Serum Physiologique seul ou avec anesthésique local (adhésiolyse) (Schepsis AA. Am. J. sport Med. 2002)(adhésiolyse) (Schepsis AA. Am. J. sport Med. 2002)

Dextrose Hypertonique Pour initier une réponse inflammatoire et Dextrose Hypertonique Pour initier une réponse inflammatoire et un processus de cicatrisation? (Maxwell NJ Am. J. Roentgenol. un processus de cicatrisation? (Maxwell NJ Am. J. Roentgenol. 2007)2007)

Ac hyaluroniqueAc hyaluronique

Thérapie génique essayée chez le rat montrant un renforcement Thérapie génique essayée chez le rat montrant un renforcement du tendon d’achille (BMP 14: Bolt P. JBJS 2007 du tendon d’achille (BMP 14: Bolt P. JBJS 2007 BMP 12:BMP 12: Majewski M. Gene Ther. 2008 )Majewski M. Gene Ther. 2008 )

……....

MOYENS PHYSIQUESMOYENS PHYSIQUES

electrocoagulation: équivalent de l’injection de produits electrocoagulation: équivalent de l’injection de produits sclérosants visant sous écho guidage les neo vaissaux (Ohberg L sclérosants visant sous écho guidage les neo vaissaux (Ohberg L Br. J. Sport Med. 2002)Br. J. Sport Med. 2002)

hyperthermie par Micro ondes basse fréquence hyperthermie par Micro ondes basse fréquence (Giombini Int. J. Sport Med. 2002)(Giombini Int. J. Sport Med. 2002)

Micro courant (Chapmann-Jones D. Physiotherapy Micro courant (Chapmann-Jones D. Physiotherapy 2002) 2002)

Coblation destruction du tissu pathologique par sonde Coblation destruction du tissu pathologique par sonde à radiofréquence ( Topaz®) à radiofréquence ( Topaz®)

Au total: Au total:

Le traitement des tendinopathies achilléennes rebelles au traitement Le traitement des tendinopathies achilléennes rebelles au traitement classique reste un champ d’étude en chantier!!! classique reste un champ d’étude en chantier!!! Théories parfois contradictoires : faut il favoriser la neovascularisation ou Théories parfois contradictoires : faut il favoriser la neovascularisation ou la détruire??la détruire??La plupart des études sont préliminaires ou émanent d’un seul centre et La plupart des études sont préliminaires ou émanent d’un seul centre et demande confirmationdemande confirmation

Semblent émerger:Semblent émerger:la rééducation excentrique des tendinopathies corporéales parait la rééducation excentrique des tendinopathies corporéales parait maintenant bien établiemaintenant bien établie

l’application d’ondes de choc dans les tendinopathies bassesl’application d’ondes de choc dans les tendinopathies basses

injection de produits sclérosant? Beaucoup d’études qui injection de produits sclérosant? Beaucoup d’études qui semblent probantes (mais viennent toutes de Suede)semblent probantes (mais viennent toutes de Suede)

TRAITEMENT CHIRUGICALTRAITEMENT CHIRUGICAL

Discuté quand les autres méthodes ne permettent pas un soulagement Discuté quand les autres méthodes ne permettent pas un soulagement suffisant.suffisant.

Techniques classiques. Adhésiolyse,Techniques classiques. Adhésiolyse,Résection du tissu pathologique ± plastie de renfort (aponévrose Résection du tissu pathologique ± plastie de renfort (aponévrose

post, FHL) ,post, FHL) ,Incisions longitudinales ( peignage)Incisions longitudinales ( peignage)

Résultat inférieurs chez le sujet non sportif et chez la femme (Maffuli N. Résultat inférieurs chez le sujet non sportif et chez la femme (Maffuli N. Disabil. Rehab. 2008)Disabil. Rehab. 2008)

Tendinites et ruptures fibulairesTendinites et ruptures fibulaires

Rôle possible de l’hypovascularisation tendineuseRôle possible de l’hypovascularisation tendineusederrière la malléole latérale, du frottement sur la poulie derrière la malléole latérale, du frottement sur la poulie de réflexion fibulaire, sur le ligament calcanéo fibulaire.de réflexion fibulaire, sur le ligament calcanéo fibulaire.Court fibulaire le plus souvent atteint.Court fibulaire le plus souvent atteint.

Présentation cliniquePrésentation clinique

douleur et œdème sur le trajet des tendonsdouleur et œdème sur le trajet des tendons

fréquente histoire d’entorses à répétition en casfréquente histoire d’entorses à répétition en casde fissuration ou de rupture de fissuration ou de rupture

Pied creux ou varus calcanéenPied creux ou varus calcanéen

test diagnostique par infiltration de la gaine partest diagnostique par infiltration de la gaine paranesthésiques locauxanesthésiques locaux

ImagerieImagerie

Rx standard: éventuelle migration Rx standard: éventuelle migration de l’os péroneum en cas de rupturede l’os péroneum en cas de rupturedu tendon long fibulaire dans sadu tendon long fibulaire dans sagouttière cuboïdiennegouttière cuboïdienne

ténographie ténographie irrégularité tendineuse ou occlusion irrégularité tendineuse ou occlusion de la gainede la gaine

Echo: épanchement dans la gaine tendineuseEcho: épanchement dans la gaine tendineuse

IRM: recherche de fissurations IRM: recherche de fissurations

Traitement:Traitement:

tendinite aigue ou sub aigue:tendinite aigue ou sub aigue: repos froid AINS ± immobilisationrepos froid AINS ± immobilisation

tendinite chronique:tendinite chronique:ttt médical assidu et prolongé.ttt médical assidu et prolongé.si échec un ttt chirurgical peut être discutési échec un ttt chirurgical peut être discuté

synovectomie, conservation dessynovectomie, conservation desretinaculum, excision des lésions retinaculum, excision des lésions tendineuses (anse de sceau)tendineuses (anse de sceau)

Pathologie du tibial postérieurPathologie du tibial postérieur

Ténosynovites et rupturesTénosynovites et ruptures

Classiquement rupture dégénérative survenant dans Classiquement rupture dégénérative survenant dans la sixième décennie mais peut survenir en cas de la sixième décennie mais peut survenir en cas de microtraumatismes répétés (coureurs de fond)microtraumatismes répétés (coureurs de fond)

De 2 à 6 % des motifs de consultation chez les De 2 à 6 % des motifs de consultation chez les coureurs. Rupture complète exceptionnelle dans ce coureurs. Rupture complète exceptionnelle dans ce contexte.contexte.

Ruptures décrites en association avec les fractures de Ruptures décrites en association avec les fractures de la malléole médiale dans les mécanismes par rotation la malléole médiale dans les mécanismes par rotation externe sur pied en pronation forcéeexterne sur pied en pronation forcée

Rappel anatomiqueRappel anatomique

Le tendon tibial postérieur a un Le tendon tibial postérieur a un trajet retro et sous malléolaire trajet retro et sous malléolaire interne aves une insertion à la interne aves une insertion à la face médiale du naviculaire et face médiale du naviculaire et sur la face médiale du sur la face médiale du médiopied.médiopied.

Le tendon tibial postérieur est le premier stabilisateur actif de Le tendon tibial postérieur est le premier stabilisateur actif de l’arche interne, sa contraction entraine une inversion et une l’arche interne, sa contraction entraine une inversion et une flexion plantaire du pied.flexion plantaire du pied.

Sa contraction entraine une élévation de l’arche interne et Sa contraction entraine une élévation de l’arche interne et verrouille le mediotarse.verrouille le mediotarse.

La rigidification du médio et de l’arrière pied permet au triceps La rigidification du médio et de l’arrière pied permet au triceps sural de fonctionner avec une meilleure efficacitésural de fonctionner avec une meilleure efficacité

Facteurs favorisants les tendinopathies:Facteurs favorisants les tendinopathies:

naviculaire accessoirenaviculaire accessoire

tubérosité du naviculaire volumineusetubérosité du naviculaire volumineuse

hyperpronation du piedhyperpronation du pied

Zone hypo vasculaire entre 40 & 55 mm au Zone hypo vasculaire entre 40 & 55 mm au

dessus du naviculairedessus du naviculaire

Symptomatologie cliniqueSymptomatologie clinique

Anamnèse:Anamnèse:Douleurs et œdème à la face médiale de l’arrière pied, Douleurs et œdème à la face médiale de l’arrière pied,

sensation fréquente d’irradiation plantaire. Parfois sensation fréquente d’irradiation plantaire. Parfois simple simple inconfort ou impression d’instabilité en valgus.inconfort ou impression d’instabilité en valgus.

Rythme?Rythme?

A l’examen:A l’examen:Tendance au pied plat valgus fréquente mais pas Tendance au pied plat valgus fréquente mais pas

constante. constante. Tuméfaction sur le trajet du TP à l’inspection.Tuméfaction sur le trajet du TP à l’inspection.Douleurs à la pression directe du tendon: le plus Douleurs à la pression directe du tendon: le plus

souvent sous malléolaire interne ou sur l’insertion souvent sous malléolaire interne ou sur l’insertion distale.distale.

Difficultés ou douleurs à l’élévation sur la pointes des Difficultés ou douleurs à l’élévation sur la pointes des pieds en appui unipodal.pieds en appui unipodal.

Inversion contrariée en FP ou étirement peuvent Inversion contrariée en FP ou étirement peuvent réveiller les douleursréveiller les douleurs

Pré opPré op Post opPost op

Examens complémentairesExamens complémentaires

EchographieEchographieIRMIRM

tenographie, tenoscannertenographie, tenoscanner

Radiographies statiquesRadiographies statiques

tests infiltratifstests infiltratifs

ClassificationClassification

Johnson (CORR 1989) modif Myerson (JBJS: 1996)Johnson (CORR 1989) modif Myerson (JBJS: 1996)

Stade 1: inflammation sans déformationStade 1: inflammation sans déformation

Stade 2: déformation souple Stade 2: déformation souple a: tendon continua: tendon continu

b: tendon rompub: tendon rompu

Stade 3: arthrose sous talienneStade 3: arthrose sous talienne

Stade 4: arthrose de chevilleStade 4: arthrose de cheville

TRAITEMENTTRAITEMENT

Si inflammation aigue: calmer d’abord Si inflammation aigue: calmer d’abord

l’inflammation avant de l’inflammation avant de s’occuper du problème s’occuper du problème

chroniquechronique

G. R. E. C.G. R. E. C.

Immobilisation (botte amovible) ± déchargeImmobilisation (botte amovible) ± décharge

AINS, mesoAINS, meso

Physio thérapiePhysio thérapie

infiltrations?infiltrations?

Après régression de l’inflammation aigueAprès régression de l’inflammation aigue

adaptation des efforts sportifs (se limiter aux adaptation des efforts sportifs (se limiter aux sports portés jusqu’à disparition complète des douleurs et sports portés jusqu’à disparition complète des douleurs et récupération d’une force sub normale (20 SSHR?)récupération d’une force sub normale (20 SSHR?)

adaptation du chaussage (plat , lacets)adaptation du chaussage (plat , lacets)

rééducation: renforcement musculaire, rééducation: renforcement musculaire, étirement plan posterieur, fibulairesétirement plan posterieur, fibulaires

semelles orthopédiquessemelles orthopédiques

Excellents et bons résultats dans 2/3 à 88% des Excellents et bons résultats dans 2/3 à 88% des cas avec le ttt conservateur dans les st 1 et 2 non cas avec le ttt conservateur dans les st 1 et 2 non rompusrompus

Si échec ou aggravation un ttt chirurgical peut Si échec ou aggravation un ttt chirurgical peut devenir indiqué dépendant du stade.devenir indiqué dépendant du stade.

Stade 1 synovectomieStade 1 synovectomieStade 2 réparation tendineuse et réaxationStade 2 réparation tendineuse et réaxationStade 3 arthrodèse !Stade 3 arthrodèse !

CONCLUSIONCONCLUSION

La tendinopathie du tibial postérieurLa tendinopathie du tibial postérieur

1- y penser devant une gène à la face 1- y penser devant une gène à la face médiale de la cheville ou de l’arrière médiale de la cheville ou de l’arrière piedpied

2 - rechercher une origine statique2 - rechercher une origine statique

3 - ne pas s’arrêter au soulagement de 3 - ne pas s’arrêter au soulagement de l’épisode inflammatoire aigue pour l’épisode inflammatoire aigue pour prévenir l’installation de prévenir l’installation de déformations progressivesdéformations progressives

Tendinite causée:Tendinite causée: soit par contraction excentrique excessive soit par contraction excentrique excessive

(course en descente)(course en descente)soit par compression directe par la chaussure (patin, ski )soit par compression directe par la chaussure (patin, ski )

Ruptures plus rares, résultent d’une contraction forte Ruptures plus rares, résultent d’une contraction forte en flexion plantaire de la cheville en flexion plantaire de la cheville

douleurs modéréesdouleurs modéréesdéfect palpabledéfect palpabledéficit de flexion dorsale en flexion des orteilsdéficit de flexion dorsale en flexion des orteils

Tendinopathie du tibial antérieurTendinopathie du tibial antérieur