chémodectomes carotidiens : résultats à long terme de l'exérèse sous-adventitielle avec...
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Travail prVasculaire de
Correspondvasculaire, G75013 Paris, F
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Ch�emodectomes carotidiens : r�esultats �a longterme de l’ex�er�ese sous-adventitielle avecsacrifice premier de l’art�ere carotide externe
Fabien Koskas, St�ephane Vignes, Issa Khalil, Isabelle Koskas, Myrek Dziekiewicz,
Fr�ed�eric Elmkies, Georges Lamas, Edouard Kieffer, Paris, France
Le but de ce travail �etait d’�evaluer les r�esultats �a court et long termes de l’ex�er�ese sous-adven-titielle des ch�emodectomes carotidiens et valider l’importance d’un sacrifice premier de la caro-tide externe. De 1981 �a 2006, 39 ch�emodectomes de la bifurcation carotidienne ou des nerfsvoisins ont �et�e op�er�es dans notre service. Il y avait 14 hommes et 22 femmes. L’age moyen �etaitde 44.4 ± 5 [21-78] ans. Une des interventions �etait une r�eintervention pour r�ecidive localepersonnelle. Une patiente pr�esentait une tumeur d’embl�ee bilat�erale. Deux tumeurs entraınaientune s�ecr�etion de cat�echolamines. Toutes les tumeurs concernaient le glomus carotidien, dixconcernaient �egalement le nerf vague et une de ces derni�eres impliquait en outre le sympa-thique. La propagation de la tumeur se faisait dans 11 cas �a l’espace sous-parotidien et une foisen intracranien. La tumeur a �et�e d�ecouverte dans 2 cas devant une isch�emie h�emisph�erique etdans tous les cas devant un syndrome tumoral. Tous les malades ont �et�e suivis par la clinique,l’ultrasonographie ou le scanner jusqu’�a fin 2006 sans aucun perdu de vue. L’ex�er�ese a �et�etotale dans 38 cas et partielle dans un cas �a propagation intracranienne. Sous anesth�esieg�en�erale et dans la grande majorit�e des cas sans pr�eparation pharmacologique pr�eop�eratoire, legeste chirurgical a consist�e pr�ef�erentiellement en l’ex�er�ese premi�ere de la carotide externe suividu clivage sous-adventitiel de la tumeur. Un cas d’embolisation pr�ealable n’a pas facilit�e mais aucontraire compliqu�e ce clivage. L’ex�er�ese a concern�e la carotide externe dans 22 cas, la carotideprimitive et la carotide interne dans 7 cas, le nerfs laryng�e sup�erieur dans 7 cas, vague dans 9cas et sympathique dans 5 cas et la veine jugulaire dans 4 cas. Un curage ganglionnaire a �et�eassoci�e dans 13 cas. Un geste vasculaire a �et�e associ�e dans 20 cas : 9 dilatations pour spasmede la carotide interne, 5 autogreffes veineuses, 2 greffes proth�etiques, une endart�eriectomie deplaque ath�eromateuse associ�ee et un patch. Tous les malades ont �et�e suivis jusqu’�a fin 2006.A 3 mois, les complications observ�ees �etaient les s�equelles d’un accident h�emisph�eriquehomolat�eral sur thrombose d’une autogreffe veineuse, 8 paralysies faciales p�eriph�eriques,12 paralysies vocales, 7 syndromes de Claude-Bernard Horner (CBH), 8 paralysies du voile et10 douleurs de d�esaff�erentation (DA). De ces complications, ont persist�e 9 paralysies vocalestoutes r�e�eduqu�ees avec succ�es, 3 CBH l�egers et surtout dans 6 cas (15.4%) des douleurs ded�esaff�erentation, invalidantes dans un cas. A 115 ± 27 [1-298] mois de suivi, nous avonsobserv�e 3 r�ecidives locales �a 6 et 10 ans. La r�ecidive locale est survenue dans 2 cas dontl’ex�er�ese initiale n’avait pas concern�e la carotide externe. Deux patients ont pr�esent�e uneatteinte controlat�erale �a 12 et 16 ans. Un patient a du etre r�eop�er�e pour une st�enoseath�eromateuse asymptomatique �a 40 mois. Une patiente est d�ec�ed�ee �a 51 mois sans rapportavec l’intervention. L’ex�er�ese sous-adventitielle des ch�emodectomes carotidiens avec sacrificepremier de la carotide externe est un geste simple et efficace �a long terme. Il constitue letraitement de pr�edilection de ces tumeurs �a potentiel �evolutif essentiellement local.
iginal article: 10.1016/j.avsg.2008.01.015.
�esent�e au XXII�eme congr�es de la Soci�et�e de ChirurgieLangue Francaise, Lyon, France, 2-5 juin 2007.
ance : Fabien Koskas, MD, Service de ChirurgieH Pitie-Salpetriere, 47-83 Boulevard de l’Hopital,rance, E-mail: [email protected]
Ann Vasc Surg 2009; 23: 67-75DOI: 10.1016/j.acvfr.2009.04.003� Annals of Vascular Surgery Inc.�Edit�e par ELSEVIER MASSON SAS
Vol. 23, No. 1, 2009 Ch�emodectomes carotidiens 73
Tableau I. Age (ann�ees) et sexe des malades
Hommes Femmes
n 14 (36%) 25 (64%)
Age 53,6 ± 8,2 [24-78] 39,4 ± 5,6 [21-75]
Tableau II. Circonstances de d�ecouverte des
l�esions
D�ecouverte N %
Autopalpation 25 64,1
Tumeur 8 20,5
Examen syst�ematique 8 20,5
INTRODUCTION
Les tumeurs du corpuscule ou glomus carotidien ou
ch�emodectomes font partie des paragangliomes. Ces
ch�emodectomes carotidiens (CC) peuvent aussi
concerner les nerfs craniens adjacents et poser des
probl�emes similaires. Leur pr�evalence est estim�ee
entre 1/30 000 et 1/100 000. Cette raret�e et leur
lenteur �evolutive rend l’�evaluation des traitements
propos�es difficile. Le pr�esent travail analyse
r�etrospectivement les r�esultats �a long terme des 39
ex�er�eses chirurgicales de CC effectu�ees dans notre
service de 1981 �a 2006.
Cervicotomie pr�ealable 7 17,9Douleurs 6 15,4
Isch�emie 2 5,1
Bouff�ees de chaleur 2 5,1
Vertiges 1 2,6
HTA due aux cat�echolamines 1 2,6
Compression 1 2,6
Total 39
HTA, hypertension art�erielle.
Tableau III. Mode de pr�esentation de la tumeur
Pr�esentation n %
Unilat�erale 34 87,2
Bilat�erale 1 2,6
R�ecidive 2 5,1
ATCD personnel 1 2,6
ATCD familiaux 2 5,1
ATCD ph�eochromocytome 1 2,6
Total 39
ATCD, ant�ec�edent.
MAT�ERIEL ET M�ETHODES
De janvier 1981 �a d�ecembre 2006, 39 CC ont �et�eop�er�es chez 36 malades (14 hommes et 22 femmes).
Pour des raisons de commodit�e, la s�erie en est
rapport�ee par interventions et non par malade. Le
tableau I donne le sexe et l’age moyen des malades
au moment de l’intervention, confirmant la pr�edo-
minance f�eminine et le jeune age des patients
notamment chez les femmes.
Le tableau II donne par ordre de fr�equence les
circonstances de d�ecouverte de la tumeur. Parmi
celles-ci, le syndrome tumoral domine suivi d’assez
loin par les douleurs dans six cas.
Les autres circonstances �etaient plus rares comme
les accidents isch�emiques transitoires dans deux cas
et des vertiges dans un cas. Deux malades pr�esen-
taient des symptomes en rapport avec une hyper-
s�ecr�etion de cat�echolamines, une malade de 28 ans
avec des bouff�ees de chaleur isol�ees et une autre
de 75 ans avec des bouff�ees de chaleur associ�ees �aune hypertension. Deux autres malades de la s�erie�etaient bien hypertendus mais il s’agissait d’une
hypertension essentielle sans hypers�ecr�etion
d�ecelable aux pr�el�evements.
Le caract�ere pauci-symptomatique des l�esions
explique un d�elai de plus de deux ans et allant
jusqu’�a 20 ans entre les premi�eres constatations et
l’ex�er�ese chez treize malades. Chez une malade de
75 ans, l’ex�er�ese n’a �et�e propos�ee que devant une
hypertension quand la tumeur est devenue
s�ecr�etante, quinze ans apr�es la premi�ere constata-
tion. Sept malades avaient fait l’objet d’une cervico-
tomie blanche ou biopsique pour un diagnostic
initial d’ad�enopathie ou de kyste cervical avant
l’ex�er�ese que nous rapportons.
Le tableau III donne le mode de pr�esentation de la
tumeur. Une malade de 21 ans pr�esentait une
tumeur bilat�erale d’embl�ee. Deux malades avaient
un ant�ec�edent familial (l’une dont la sœur apparaıt
dans la pr�esente s�erie et l’autre dont un fr�ere a �et�eop�er�e dans un autre centre). Un autre malade avait�et�e op�er�e d’un ph�eochromocytome surr�enalien 39
ans auparavant et un autre avait pour ant�ec�edent
une r�esection de CC controlat�eral six ans aupara-
vant. Ce dernier patient �etait d’ailleurs atteint d’une
cytopathie mitochondriale responsable d’un retard
psychomoteur. Il n’y avait pas de pr�edominance
lat�erale la tumeur �etant gauche dans 17 cas et droite
dans 22 cas.
Le tableau IV donne les modalit�es de l’explora-
tion pr�eop�eratoire dont la diversit�e traduit celle du
recrutement et son �etendue dans le temps plus
qu’une politique d�elib�er�ee. Actuellement, si le
d�epistage de la tumeur rel�eve de l’�echographie,
l’exploration morphologique est l’angioscanner. Le
diam�etre maximal de la tumeur �etait de 4,6 ± 3,7
Tableau IV. Modalit�es de l’exploration
pr�eop�eratoire
Exploration N %
Echo Doppler 37 94,9
Angioscanner cervical 35 89,7
Examen ORL 17 43,6
IRM cervicale 11 28,2
Scanner c�er�ebral 10 25,6
Art�eriographie 9 23,1
Dosages de cat�echolamines 9 23,1
IRM c�er�ebrale 1 2,6
Scintigraphie �a la somatostatine 1 2,6
Total 39
ORL, oto-rhino-laryngologique.
Tableau V. Si�ege primitif de la tumeur
Si�ege initial n %
Glomus carotidien 38 97,4
Nerf vague 12 30,8
Sympathique 1 2,6
Total 39
Tableau VI. Propagation distale de la tumeur
Propagation distale n %
Bifurcation carotidienne 27 69,2
Espace sous parotidien 10 25,6
Canal carotidien 1 2,6
Intracranien 1 2,6
Total 39
Tableau VII. Situation strat�egique de
l’intervention
Situation strat�egique n %
Cot�e unique 34 87,2
Bilat�eral 1er cot�e 1 2,6
Bilat�eral 2�eme cot�e 2 5,1
R�ecidive 2 5,1
Total 39
74 Koskas et al. Annales de chirurgie vasculaire
[3-10] cm. Le tableau V en donne le si�ege primitif et
le tableau VI la propagation distale.
Il y avait une atteinte neurologique pr�eop�eratoire
dans 5 (12.8%) cas : une paralysie v�elaire, deux
paralysies vocales et deux paralysies linguales.
Deux (5,1%) malades pr�esentaient un hirsutisme
sans ad�enome hypophysaire associ�e et deux
(5,1%) s�ecr�etaient des cat�echolamines responsables
d’une hypertension dont une de d�ecouverte secon-
daire. Un malade �etait porteur d’une plaque
ath�eromateuse st�enosante �a 60 % (crit�eres NAS-
CET) de la bifurcation carotidienne impliqu�ee dans
la tumeur.
Tous les CC ont �et�e op�er�es pour ex�er�ese la plus
compl�ete possible avec conservation de la perfusion
carotidienne interne. Le tableau VII donne la situ-
ation strat�egique de l’intervention.
Une malade de 21 ans pr�esentait une tumeur
d’embl�ee bilat�erale pour laquelle l’ex�er�ese a �et�er�ealis�ee des deux cot�es �a deux mois d’intervalle en
1982. Cette malade a r�ecidiv�e �a droite et �et�er�eop�er�ee en 1988. Il y avait une autre r�ecidive �adix ans dans la s�erie. Les deux tumeurs s�ecr�etantes
ont �et�e bloqu�ees pharmacologiquement par les
anti-alpha-adr�energiques. Une seule malade avait�et�e embolis�ee dans un autre centre avant son trans-
fert. Tous les malades ont �et�e op�er�es sous anesth�esie
g�en�erale en d�ecubitus dorsal par voie pr�e-sterno-
masto€ıdienne. Pour les tumeurs dont la propagation
distale �etait la plus importante, une extension pr�e et
r�etrotragienne a �et�e conduite par un des coauteurs
oto-rhino-laryngologiste sous monitorage du nerf
facial et avec fraisage de la masto€ıde et du tympanal.
Le tableau VIII d�etaille les gestes utilis�es pour faci-
liter l’acc�es au pole sup�erieur de la tumeur ou de la
reconstruction art�erielle. Plusieurs cas ont n�ecessit�eplus d’un de ces gestes.
Le tableau IX donne l’�etendue de l’ex�er�ese
effectu�ee. La tumeur a �et�e r�es�equ�ee en totalit�e dans
tous les cas sauf un dont la propagation intra-
cranienne n�ecessitait un second abord intracranien.
Les nerfs craniens macroscopiquement impliqu�es
par la tumeur ont �egalement �et�e r�es�equ�es comme les
ganglions lymphatiques et la veine jugulaire interne
quand celle-ci �etait envahie. Le sacrifice premier de
la carotide externe a �et�e fait 22 (56,4%) fois et de
plus en plus souvent au cours de la s�erie. Il a chaque
fois grandement facilit�e le clivage sous-adventitiel
de la tumeur.
Le sacrifice de l’axe carotidien primitif ou interne
a �et�e rendu n�ecessaire dans neuf (23.1%) cas: par
d�efaut de plan de clivage dans sept cas ou pour des
raisons pratiques du fait d’un exc�es de longueur
dans deux cas, n�ecessitant alors un r�etablissement
de la continuit�e art�erielle. Ce r�etablissement a �et�efait sept fois par greffe veineuse ou proth�etique et
deux fois par simple anastomose grace �a l’existence
d’un exc�es de longueur art�eriel.
Le tableau X donne les gestes art�eriels effectu�es
en plus de l’ex�er�ese. Dans vingt (53.1%) cas, un
geste vasculaire associ�e a �et�e r�ealis�e. Neuf (23,1%)
dilatations �a la bougie m�etallique ont �et�e n�ecessaires
devant un spasme de la carotide interne. Le malade
porteur d’une st�enose ath�eromateuse associ�ee a �et�e
Tableau VIII. Gestes utilis�es pour faciliter l’acc�es
au pole sup�erieur de la tumeur
Exposition distale N %
Section art�ere occipitale 18 46,1
Intubation nasale 11 28,2
D�ecroisement du nerf hypoglosse 9 23,1
Section digastrique 9 23,1
Section rideau stylien et de la stylo€ıde 3 7,7
D�ecroisement du facial et fraisage du rocher 2 5,1
D�ecroisement du glossopharyngien 2 5,1
Total 39
Tableau IX. Etendue de l’ex�er�ese
Ex�er�ese N %
Totale 38 97,4
Partielle 1 2,6
Ganglions 13 33,3
Carotide externe 22 56,4
Carotide interne 9 23,1
Carotide primitive 9 23,1
Vague 9 23,1
Laryng�e sup�erieur 7 17,9
Sympathique 5 12,8
Jugulaire 4 10,3
Hypoglosse 1 2,6
Total 39
Tableau X. Gestes art�eriels associ�es �a l’ex�er�ese
Geste art�eriel n %
Dilatation pour spasme 9 23,1
Autogreffe veineuse 5 12,8
Greffe proth�etique 2 5,1
R�esection-anastomose 2 5,1
Endart�eriectomie 1 2,6
Patch proth�etique 1 2,6
Total 39
Tableau XI. Complication pr�esentes �a trois mois
Complications �a 3 mois n %
Paralysie vocale 12 30,8
Douleurs de d�esaff�erentation 10 25,6
Paralysie faciale p�eriph�erique 8 20,5
Paralysie v�elaire 8 20,5
Syndrome de Claude Bernard Horner 7 17,9
AIC homolat�eral r�egressif 1 2,6
Total 39
AIC, accident isch�emique c�er�ebral.
Vol. 23, No. 1, 2009 Ch�emodectomes carotidiens 75
trait�e par endart�eriectomie et angioplastie par patch
proth�etique. Les pertes sanguines ont �et�e en
moyenne de 460 ± 270 [150-2000] ml. Cinq mala-
des ont n�ecessit�e une transfusion post op�eratoire de
2,6 culots par malade en moyenne. Apr�es l’inter-
vention, les malades ont �et�e observ�es aux soins
intensifs puis en hospitalisation conventionnelle
jusqu’�a la sortie pr�ec�ed�ee au minimum d’un �echo-
doppler de controle et au besoin d’un angioscanner
ou d’une art�eriographie. Le suivi a consist�e en une
consultation et un �echo-Doppler �a 1, 3 et 12 mois
puis tous les ans. Aucun malade n’a �et�e perdu de
vue. La dur�ee moyenne du suivi est de 115 ± 27
[1-298] mois.)
RESULTATS
R�esultats imm�ediats
Tous les malades ont surv�ecu �a l’intervention. Une
malade revascularis�ee par autogreffe saph�ene a
pr�esent�e un accident isch�emique h�emisph�erique
homolat�eral �a la 5�eme heure. La r�eintervention
a r�ev�el�e la thrombose du montage sans cause�evidente. La d�esobstruction a permis une
r�ecup�eration neurologique compl�ete.
Deux patientes dont la paralysie v�elaire occasion-
nait des fausses routes ont n�ecessit�e l’installation
d’une sonde de nutrition ent�erale mais la dur�ee de
cette nutrition n’as pas exc�ed�e une semaine
Le malade porteur de cytopathie mitochondriale
a pr�esent�e une pneumopathie d’inhalation
n�ecessitant une assistance ventilatoire durant qua-
tre jours, un s�ejour prolong�e en r�eanimation durant
29 jours ainsi qu’une gastrotomie temporaire
d’alimentation.
Le tableau XI d�etaille les complications �a trois
mois. Dix huit malades (46.2%) pr�esentaient au
moins l’une d’entre elles.
R�esultats �a distance
Au dernier suivi, 12 malades gardaient un ou plu-
sieurs d�eficits p�eriph�eriques ou des douleurs. Le
tableau XII en donne la r�epartition. Toutes les
paralysies v�elaires ont r�egress�e ainsi que toutes les
paralysies faciales p�eriph�eriques sauf une. Neuf
(23,1%) malades ont gard�e une paralysie vocale
n’occasionnant qu’une dysphonie l�eg�ere grace �aune r�e�education syst�ematique. Un syndrome de
Claude Bernard Horner peu invalidant persistait
chez trois malades (7,7%) mais les patients ne se
plaignaient que d’un discret ptosis vesp�eral. Des
douleurs de d�esaff�erentation sont rest�ees une
plainte fr�equente chez les malades qui d�ecrivent des
douleurs fulgurantes de la primo-mastication
disparaissant en r�egle apr�es la premi�ere bouch�ee.
Tableau XII. Complications persistantes au
dernier suivi
Complications au dernier suivi n %
Paralysie vocale 9 23,1
Douleurs de d�esaff�erentation 6 15,4
Syndrome de Claude Bernard Horner 3 7,7
Paralysie faciale p�eriph�erique 1 2,6
Total 39 100,0
Tableau XIII. Ev�enements d�efavorables �adistance
Ev�enements �a 115 ± 27 mois [1-298] N %
R�ecidive locale (6, 10 & 10 ans) 3 7,7
Atteinte controlat�erale (6 & 12 ans) 2 5,1
St�enose ath�eromateuse �a 3 ans 1 2,6
D�ec�es d’insuffisance respiratoire �a 4 ans 1 2,6
Total 39
76 Koskas et al. Annales de chirurgie vasculaire
Pr�esentes chez dix malades (25,6%) �a trois mois,
celles-ci n’en concernaient plus que six au dernier
suivi (15.4%). Elles ne sont rest�ees importantes que
dans un cas qui requiert encore occasionnellement
un traitement neuroleptique.
Le tableau XIII pr�esente les �ev�enements critiques
survenus durant ce suivi moyen de neuf ans et
d’une dur�ee maximale de 25 ans. Une seule malade
ag�ee de 75 ans est d�ec�ed�ee �a 51 mois d’insuffisance
respiratoire oxyg�eno-d�ependante. Il s’agissait de
l’une des malades trait�ees par greffe proth�etique. A
part la thrombose pr�ecoce d’une greffe saph�ene d�ej�amentionn�ee, deux anomalies anatomiques sont
survenues durant le suivi. La premi�ere �etait une
rest�enose carotidienne interne chez le malade qui
avait fait l’objet d’une endart�eriectomie avec
angioplastie proth�etique durant la proc�edure ini-
tiale. Cette rest�enose a �et�e trait�ee avec succ�es par
angioplastie percutan�ee dans un autre centre au
quaranti�eme mois. Un autre malade trait�e �a 61 ans
par ex�er�ese sous-adventitielle isol�ee a pr�esent�e 11
ans plus tard une st�enose asymptomatique �a 60%
selon les crit�eres de la NASCET. Ce malade est tou-
jours surveill�e et pourrait un jour relever d’une
endart�eriectomie en fonction de l’�evolution du
degr�e de st�enose. Durant ce suivi, nous avons
observ�e trois r�ecidives locales chez deux malades.
Deux de ces r�ecidives ont �et�e r�eop�er�ees dans notre
service, l’une �a six et l’autre �a 10 ans de l’interven-
tion initiale. La premi�ere a r�ecidiv�e une seconde fois
dix ans plus tard mais reste stable depuis 1998. Elle
fait l’objet d’une surveillance continue en l’absence
de r�eintervention. Aucune r�ecidive n’est survenue
apr�es une ex�er�ese initiale comportant le sacrifice
premier de la carotide externe.
Exprim�es selon la m�ethode actuarielle, les taux
moyens annuels de survenue des �ev�enements criti-
ques �etaient de 0,14% pour le d�ec�es, de 0,1% pour
les accidents isch�emiques h�emisph�eriques, de
0,11% pour l’occlusion de l’axe carotidien op�er�e,
de 0,51% pour les st�enoses de plus de 50% (NAS-
CET) et de 0,63% pour la r�ecidive locale. Nous
n’avons observ�e aucun cas de m�etastase dans cette
s�erie.
DISCUSSION
Notre travail confirme les donn�ees classiques et
celles de la litt�erature : les ch�emodectomes de la
bifurcation carotidiennes sont rares et pr�esentent
un potentiel �evolutif surtout local et controlat�eral.
L’ex�er�ese chirurgicale sous-adventitielle en est pos-
sible dans la plupart des cas ; elle est plus facile et
offre de bons r�esultats �a long terme si elle commence
par le sacrifice de la carotide externe. La litt�erature
est domin�ee par des s�eries provenant de zones
g�eographiques end�emiques ou de s�eries de centres
de recrutement secondaire sporadiques comme le
notre et dont l’�echantillonnage est �etendu dans le
temps. Il nous a donc paru utile de faire ce travail
dans nos conditions locales de recrutement meme
en pr�esence de publications de s�eries plus volumi-
neuses que la notre.
Nous retrouvons la pr�edominance f�eminine et le
jeune age des malades. Nous observons le caract�ere
familial chez deux malades (5,1%) qui est de 5 �a10 % dans les s�eries publi�ees.1-5 L’�etude g�en�etique
de ces familles atteintes de paragangliome aurait
probablement permis de localiser le g�ene incrimin�edans la survenue de tumeurs du glomus. Ce g�ene
dont la transmission est autosomique dominante �ap�en�etrance variable est situ�e sur le chromosome
11q23.6 Il code pour une sous unit�e d’un enzyme
mitochondrial, la succinate d�eshydrog�enase inter-
venant dans le cycle de Krebs.7 Son inactivation au
cours de l’embryogen�ese de la souris conduit �a une
hyperplasie des cellules glomiques.8 Nous n’avons
pas pu proc�eder �a une telle �etude g�en�etique dans
cette s�erie.
Les s�eries end�emiques sud-am�ericaines9-12 et une
s�erie nord-am�ericaine5 montrent une plus forte
pr�edominance f�eminine et une influence de l’alti-
tude (Andes, Montagnes Rocheuses).
Nous confirmons le caract�ere le plus souvent
asymptomatique des l�esions et l’importance du
retard �a la d�ecouverte de la l�esion, en r�egle par auto-
palpation.1 Le diagnostic positif de ces tumeurs
repose sur l’exploration morphologique et leur
caract�ere hypervascularis�e. La topographie des
Tableau XIV. R�esultats dans la litt�erature
Ann�ee Patients (n) S�equelles neurologiques D�ec�es AVC S�equelles d’AVC
Shamblin et coll.1 1971 58 55% 4 8 5
Lack et coll.14 1977 43 16% 5 5
Hcoll.let et coll.15 1988 37 41% 1
Litle et coll.16 1996 21 45% 1
Muhm et coll.3 1997 28 32% 1 1
Rodriguez-Cuevas et coll.12 1998 80 20% 3 3
Bastounis et coll.4 1999 17 18% 1 1
Plukker et coll.17 2001 45 31% 1
Patetsios et coll.18 2002 34 46% 1 2
Luna Ortiz et coll.9 2006 69 49%
S�erie pr�esent�ee 39 30% 1
AVC, accident vasculaire c�er�ebral.
Vol. 23, No. 1, 2009 Ch�emodectomes carotidiens 77
l�esions et l’hypervascularisation rendent la confir-
mation histologique pr�eop�eratoire inutile et meme
d�econseill�ee.11
Dans notre s�erie, sept patients initialement pris
en charge dans un autre centre avaient eu une cer-
vicotomie exploratrice ou une cytoponction. En fait,
une connaissance pr�eop�eratoire de l’histologie de
ces tumeurs ne permet pas d’en pr�edire l’�evolutivit�eet change donc peu la strat�egie. Dans la s�erie, une
patiente op�er�ee pour tumeur glomique pr�esentait
en fait un schwannome du nerf vague. Cette tumeur
fait au moins th�eoriquement partie du diagnostic
diff�erentiel. Dans les atteintes tumorales du nerf
vague, les schwannomes repr�esentent 30% du diag-
nostic histologique (avec les paragangliomes 50% et
les neurofibromes 20%).13
Compte tenu du potentiel local de r�ecidive, nous
avons fait de l’ex�er�ese de tous les segments nerveux
macroscopiquement pathologiques notre doctrine
de base. Ceci explique le taux de complications
nerveuses p�eriph�eriques que nous observons, sem-
blable �a celui des autres �equipes et dont la majorit�esont des paralysies vocales.1,3,4,9,12,14-18 Nous rap-
portons un taux particuli�erement important de
douleurs de d�esaff�erentation.
La forte morbidit�e neurologique est une cons-
tante apr�es ex�er�ese de tumeur glomique. Avant les
ann�ees 1950 la difficult�e d’ex�er�ese �etait marqu�ee
par l’impossibilit�e de reconstruction art�erielle
(ex�er�ese et ligature carotide). La mortalit�e est forte
au d�ebut de l’exp�erience dans ces s�eries.
Depuis la disponibilit�e des techniques de recon-
struction carotidienne, la forte morbidit�e neurolo-
gique centrale postop�eratoire des d�ebuts de cette
chirurgie a laiss�e place �a une morbidit�e neurolo-
gique p�eriph�erique. Shamblin et coll. dans
l’exp�erience de la Mayo Clinic depuis 1931, rappor-
tent 55% d’atteintes postop�eratoires des nerfs
craniens, 4 d�ec�es et 8 accident vasculaires c�er�ebraux
(AVC) sur un total de 58 op�er�es1.
Dans les s�eries plus r�ecentes, les d�ec�es et les AVC
sont plus rares et sporadiques mais la morbidit�e neu-
rologique p�eriph�erique demeure importante. Le
taux moyen de cette morbidit�e neurologique
p�eriph�erique dans la litt�erature est de 36%, et est
comparable �a celui que nous avons observ�e dans la
pr�esente s�erie. Le tableau XIV r�esume cette
litt�erature.
Le sacrifice premier de la carotide externe s’est
impos�e dans notre pratique comme un geste facili-
tant et perfectionnant l’ex�er�ese. Cette strat�egie
op�eratoire maintenant g�en�eralis�ee consiste tout
d’abord �a sectionner entre ligatures les branches de
la carotide externe. La tumeur est ainsi p�ediculis�ee
sur l’axe carotide primitive/carotide interne et est
alors partiellement d�evascularis�ee. Ceci facilite la
dissection dans un plan sous-adventitiel de la
tumeur autour de l’axe constitu�e par les carotides
primitive et interne. La tumeur est alors p�ediculis�ee
sur l’origine de la carotide externe dont l’ostium est
excis�e avec la tumeur durant un bref clampage de
l’axe principal. Le sacrifice premier de la carotide
externe emporte le p�edicule nourricier de la tumeur
glomique issu des branches de la carotide externe
comme la pharyngienne ascendante pr�edominante.
Nous confirmons donc la conclusion de Van den
Berg et coll. sur ce point19. Il nous paraıt aussi logi-
que d’attendre du sacrifice premier de la carotide
externe une r�eduction du nombre r�ecidives locales �adistance. Seule une �etude prospective randomis�ee
permettrait de certifier l’impact du geste mais une
telle �etude nous paraıt bien improbable compte tenu
de la raret�e relative de cette pathologie dans notre
r�egion et de la raret�e des r�ecidives.
Le tableau XV compare les r�esultats observ�es chez
les malades ayant b�en�efici�e d’un sacrifice premier de
Tableau XV. Influence du sacrifice premier de la carotide externe
Comparaison selon sacrificepremier de la carotide externe
Avec Sans Total
Court terme Long terme Court terme Long terme Court terme Long terme
n 22 17 39
D�eficit p�eriph�erique pr�eop�eratoire 6 1 7
Mat�eriel tumoral extra-glomique 5 5 10
Pertes sanguines p�eriop�eratoires (mL) 490 ± 190 430 ± 150 450 ± 170
Reconstruction carotidienne 6 3 9
Paralysie vocale 7 6 5 3 12 9
Douleurs de d�esaff�erentation 5 4 5 2 10 6
Paralysie faciale p�eriph�erique 5 1 3 8 1
Paralysie v�elaire 8 8
Syndrome de Claude Bernard 3 1 4 2 7 3
AIC homolat�eral r�egressif 1 1
R�ecidive locale 3 3
Atteinte controlat�erale 2 2
Tableau XVI. R�esum�e de la litt�erature concernant le sacrifice premier de la carotide externe
Ann�ee Patients (n) Sacrifice Carotide externe R�ecidive locale
Shamblin et coll.1 1971 58 15
Lack et coll.14 1977 43
Hcoll.let et coll.15 1988 37 NR
Litle et coll.16 1996 21 7
Muhm et coll.3 1997 28 3
Bastounis et coll.4 1999 17 7
Plukker et coll.17 2001 45 NR
Patetsios et coll.18 2002 34 NR
Luna Ortiz et coll.9 2006 69 NR
S�erie pr�esent�ee 39 22 3
NR, non rapport�e.
78 Koskas et al. Annales de chirurgie vasculaire
la carotide externe �a leurs controles. Aucune des
diff�erences observ�ees n’atteint un seuil logique de
significativit�e compte tenu de la m�ethodologie mais
il n’en reste pas moins que dans le premier groupe
nous n’avons observ�e aucune r�ecidive locale. Le
cout en morbidit�e de ce b�en�efice ne semble pas avoir�et�e significativement sup�erieur.
Dans la litt�erature r�esum�ee dans le tableau XVI, le
sacrifice de la carotide externe n’est le plus souvent
pas mentionn�e. Shamblin et coll. dans la volumi-
neuse exp�erience de la Mayo Clinic rapportent 15
ex�er�eses de la carotide externe et ne mentionnent
dans ce sous-groupe aucune r�ecidive. Le suivi �a long
terme n’est cependant pas pr�ecis�e pour l’ensemble
de cette cohorte de patients, ce qui ne permet gu�ere
de conclure.1 Il en va de meme dans le travail de
Litle concernant 7 cas de sacrifice carotide externe
sur les 21 cas de la s�erie, avec un suivi moyen de 33
[1-105] mois.16 Cette limitation est aussi valable
pour Bastounis et coll. avec cinq perdus de vue et
deux d�ec�es dans sa s�erie dont la dur�ee de suivi n’est
pas pr�ecis�ee.4 La cohorte que nous avons �etudi�ee ici
semble avoir le suivi le plus long rapport�e �a ce jour.
L’embolisation a �egalement �et�e propos�ee pour
faciliter l’ex�er�ese en oblit�erant le p�edicule nourricier
de la tumeur. La premi�ere embolisation a �et�erapport�ee en 1980 chez un patient pr�esentant
une tumeur volumineuse.16,20 Malgr�e une
d�evascularisation tumorale de 90%, l’ex�er�ese s’est
accompagn�ee d’une h�emorragie de quatre litres.
Depuis cette date, une casuistique limit�ee utilisant
cette approche a �et�e rapport�ee. Les conclusions
tir�ees en ont �et�e contradictoires. Une embolisation
pr�e op�eratoire effective ne semble procurer un
b�en�efice ni en pertes sanguines ni en r�eduction de
morbidit�e neurologique p�eriph�erique.1,9,15,16,18.
Notre exp�erience de l’embolisation pr�eop�eratoire
n’est que ponctuelle mais va dans le sens d’une
condamnation de la m�ethode qui rend plus difficile
la dissection du plan sous-adventitiel. Persky et
coll. rapportent les r�esultats de l’ex�er�ese apr�es
embolisation syst�ematique de 53 tumeurs para
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Vol. 23, No. 1, 2009 Ch�emodectomes carotidiens 79
ganglionnaires cervicales et non seulement glomi-
ques (14 jugulaires, 5 vagales, 3 tympanique et 3
diverses). Vingt huit tumeurs glomiques ont �et�eembolis�ees. Ce travail ne trouve de b�en�efice �al’embolisation que dans les tumeurs jugulaires et
vagales.21 Tripp et coll. rapportent une technique
originale d’exclusion du p�edicule vasculaire d’une
tumeur glomique par stents couverts. Apr�es une
telle exclusion, la tumeur serait plus facile �ar�es�equer.22 Nous n’avons pas l’exp�erience de cette
m�ethode et trouvons le sacrifice chirurgical premier
de la carotide externe plus simple, moins dangereux
et plus exp�editif.16
Les paragangliomes sont classiquement
consid�er�es comme peu radiosensibles. La radio-
th�erapie a toutefois �et�e propos�ee par Spector et
coll. d�es 1975 dans les tumeurs jugulaires. Meme
sans agir sur les cellules tumorales elles-memes,
cette radioth�erapie induirait une scl�erose avec invo-
lution des lumi�eres vasculaires.23
La place de la radioth�erapie dans le traitement de
ces tumeurs actuellement consid�er�ees comme «
b�enignes » reste un sujet de controverse. Historique-
ment, une radioth�erapie compl�ementaire �a une
ex�er�ese jug�ee insuffisante a �et�e propos�ee.1,14,24 La
tumeur �etait consid�er�ee comme histologiquement
maligne. Une meilleure connaissance de l’�evolution
naturelle et l’absence de r�eel crit�ere histologique de
malignit�e ont permis de rectifier cette attitude. Le
potentiel �evolutif reconnu par tous est la capacit�e de
r�ecidive locale alors que la diss�emination
m�etastatique est extremement rare dans la
litt�erature et tr�es probablement plus en rapport avec
une maladie globale du syst�eme para ganglionnaire
qu’avec une diss�emination �a partir d’une tumeur
originelle.
Dans la s�erie de Shamblin et coll., onze patients
ont eu une radioth�erapie compl�ementaire pour
r�esidu tumoral.1 L’�evolution de ces patients n’est
pas pr�ecis�ee dans le suivi. Les autres s�eries sont
encore plus limit�ees et concernent des tumeurs
paraganglionnaires diverses et plus rarement glo-
miques. Le suivi individuel en est difficile �a extraire,
quand il est fourni. Le tableau XVII r�esume cette
litt�erature.24-31 Il faut toutefois admettre que seuls
les travaux de Lybeert et coll.25 et Hinermann et
coll.29 rapportent de v�eritables s�eries trait�ees par
radioth�erapie exclusive.
Les deux s�eries de radioth�erapie les plus explicites
sont celle de Lybeert et coll. en 198425 et celle de
Hinermann et coll. en 2001.29 Lybeert et coll. ont
trait�e par irradiation exclusive 11 tumeurs glomi-
ques sans complication mais le suivi, inf�erieur �a 5
ans pour tous les malades sauf un incite �a lire les
conclusions de ce travail avec prudence. Hinermann
80 Koskas et al. Annales de chirurgie vasculaire
et coll. ont trait�e sur une p�eriode de 30 ans (1968-
1998) 14 malades : 13 par irradiation exclusive et un
par irradiation compl�ementaire apr�es ex�er�ese
incompl�ete. Un patient est d�ec�ed�e en progression
tumorale et 6 autres ont pr�esent�e des complications
de la radioth�erapie comme une mucite s�ev�ere avec
d�eshydratation, deux ulc�erations en regard de l’os
temporal, un trismus, une otite s�ereuse, un syn-
drome confusionnel et une paralysie du nerf facial
pr�esente �a 10 mois. Le travail ne pr�ecise pas
l’�evolution tumorale �a long terme.
Meme si ces auteurs concluent �a la validit�e carci-
nologique de l’irradiation exclusive, nous refusons
de les suivre compte tenu du jeune age des malades,
la pauvret�e de leur suivi �a long terme et d’un risque
radique qui nous paraıt trop important pour une
tumeur b�enigne. L’�evolution extremement lente
de ces tumeurs constitue �egalement une limite.
Dans notre s�erie les r�ecidives ont eu lieu de facon
tardive �a 6 et 10 ans ce qui est au-del�a du suivi de
la plupart des s�eries de radioth�erapie exclusive (en
moyenne 5 ans).
Il existe une forte probabilit�e pour que l’appa-
rente stabilit�e l�esionnelle soit en rapport avec un
temps de croissance tumoral extremement long.
Dans la s�erie mexicaine de Rodrigues-Cuevas et
coll.,12 41 patients pr�esentant une tumeur glo-
mique n’ont pas �et�e op�er�es. Pendant le suivi sur 47
mois, aucun patient n’a pr�esent�e de nouveau
symptome, d’acc�el�eration de la croissance tumorale,
ou de l�esion secondaire. On retrouve cette notion
dans la s�erie de Lack et coll. en 1977 ou 3 patients
ont �et�e suivis sur une p�eriode de 13 ans sans jamais
pr�esenter de complication en rapport avec leur
tumeur.14 Il nous paraıt cependant ind�efendable de
recommander l’abstention comme doctrine car
l’ex�er�ese est d’autant plus difficile avec le volume et
la propagation distale de la tumeur. La radioth�erapie
nous paraıt devoir etre r�eserv�ee aux situations
palliatives.
En conclusion, l’ex�er�ese sous-adventitielle avec
sacrifice premier de la carotide externe nous semble
la m�ethode la plus simple et la plus sure pour
l’�eradication des ch�emodectomes de la bifurcation
carotidienne.
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