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Angiographie par résonance magnétiquede l’artère carotide extracrânienne

M NonentJM SerfatyP DouekP GounyA BadraJ LinardR WaziziP MeriotB Senecail

Résumé. – L’angiographie par résonance magnétique (ARM) est une technique d’imagerie non invasive qui apris une place prépondérante dans l’exploration des artères carotides. En région cervicale, le développementdes techniques d’ARM avec injection de gadolinium, souvent couplées aux résultats d’autres examens non oupeu invasifs (échographie-doppler, angioscanner), permet d’éviter le recours à l’artériographie. Les progrèstechniques et technologiques récents (détection automatique du contraste, injecteur amagnétique,acquisition elliptique, antenne neurovasculaire, haut champ etc) améliorent constamment la qualité desimages obtenues. L’ARM a l’avantage essentiel de permettre une exploration complète des carotides extra- etintracrâniennes et, au cours du même examen, de l’encéphale. Après quelques rappels anatomiquesindispensables, les auteurs exposent les principes d’acquisition de l’ARM, ses avantages et ses inconvénients,et les principales indications en pathologie sténo-occlusive carotidienne.© 2003 Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés.

Mots-clés : angiographie par résonance magnétique, artère carotide.

IntroductionL’angiographie par résonance magnétique (ARM) est une techniquenon invasive d’exploration des troncs supra-aortiques (TSA) et desvaisseaux intracrâniens qui a pris ces dernières années une placeimportante, en particulier dans le bilan des lésions sténosantes etocclusives des carotides [2, 21, 30, 33, 41, 44]. Réalisée en seconde intentionaprès l’échographie-doppler, elle permet de confirmer les lésions, deles caractériser (sténoses athéromateuses ou inflammatoires,dissection), de les quantifier (estimation du degré de sténose) et dedifférencier une occlusion carotidienne, non justiciable d’un actechirurgical, d’une pseudo-occlusion où la chirurgie permet unerevascularisation en urgence.L’ARM repose sur deux principes : création d’un contraste enagissant pour que le flux sanguin apparaisse en hypersignal etsuppression des tissus stationnaires. Deux méthodes sontprincipalement utilisées en pratique : l’imagerie temps de vol (timeof flight [TOF]) et les séquences rapides d’écho de gradient 3D avecinjection de gadolinium. L’ARM avec gadolinium est la méthode dechoix pour l’étude des carotides extracrâniennes et le TOF estactuellement la meilleure technique d’exploration des artèresintracrâniennes. Une troisième méthode, le contraste de phase (phasecontrast [PC]), est très peu utilisée actuellement en pratique clinique.

La réalisation de l’ARM nécessite une bonne connaissance desvariantes anatomiques de l’artère carotide. De nombreuxdéveloppements technologiques sont actuellement proposés,concernant l’acquisition des séquences, les produits de contrasteutilisés, l’imagerie haute résolution de la plaque d’athérome. Nousfaisons le point de ces développements qui visent à obtenir unequalité d’examen optimale, tant pour la résolution en contraste quepour la résolution spatiale, et pour la caractérisation des lésions. Lesprincipales indications en pathologie carotidienne extracrâniennesont exposées à la lumière des travaux les plus récents.

Rappel anatomique

Habituellement, la carotide commune droite naît du tronc artérielbrachiocéphalique (TABC) et la carotide commune gauche naîtdirectement du segment horizontal de l’aorte thoracique. Denombreuses variantes d’origine ont été décrites, les deux plusfréquentes (73 % des anomalies d’origine des TSA) étant l’originecommune du TABC et de la carotide commune gauche (15 % desindividus d’après Kadir) et la naissance de la carotide communegauche du tiers moyen ou du tiers supérieur du TABC (7 % desindividus) [23]. La carotide commune se bifurque en une artèrecarotide interne qui alimente principalement l’hémisphère cérébralhomolatéral et une carotide externe qui alimente essentiellement lemassif facial et les méninges.

VARIATIONS ANATOMIQUES

Pour la réalisation d’une ARM, il convient de connaître un certainnombre de dispositions anatomiques qui peuvent avoir uneimportance et influer sur la technique de l’examen, et en particuliersur le positionnement de la boîte d’acquisition, ou bien entraînerune confusion dans la lecture des images. Ces variations concernentprincipalement l’artère carotide interne.

Michel Nonent : Praticien hospitalier, service de radiologie et imagerie médicale.Pierre Gouny : Professeur des Universités, praticien hospitalier, chirurgie vasculaire.Ali Badra : Praticien hospitalier, chirurgie vasculaire.Julien Linard : Chef de clinique-assistant, radiologie.Rédouane Wazizi : Chef de clinique-assistant, radiologie.Philippe Meriot : Praticien hospitalier, radiologie.Bernard Senecail : Professeur des Universités, praticien hospitalier, anatomie et radiologie.Hôpital de la Cavale Blanche, Centre hospitalier universitaire, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brestcedex, France.Jean-Michel Serfaty : Chef de clinique-assistant.Philippe Douek : Professeur des Universités, praticien hospitalier.Service de radiologie, hôpital cardiologique et pneumologique, Centre hospitalier universitaire de Lyon,hôpital Louis-Pradel, 59, boulevard Pinel, 69003 Lyon, France.

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Toute référence à cet article doit porter la mention : Nonent M, Serfaty JM, Douek P, Gouny P, Badra A, Linard J, Wazizi R, Meriot P et Senecail B. Angiographie par résonance magnétique de l’artère carotide extracrânienne. EncyclMéd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Radiodiagnostic - Cœur-Poumon, 32-212-A-10, 2003, 15 p.

¶ Agénésie, aplasie et hypoplasie de la carotide interne

L’agénésie complète vraie est rare car elle nécessite pour êtreaffirmée le constat d’absence de reliquat vasculaire même fibreux,de canal carotidien et de branche stapédienne. En 1980, Handa et aln’en ont recensé que 45 cas unilatéraux et 11 bilatéraux dans lalittérature [19]. L’agénésie peut être segmentaire, comme le casd’agénésie du segment cervical publié par Lasjaunias et Santoyo-Vazquez en 1984 [28]. L’aplasie se caractérise quant à elle par laprésence d’un mince cordon dépourvu de lumière [34]. Unesuppléance peut être apportée par des branches nées de l’artèremaxillaire traversant les foramens ovale et rond. Dans l’hypoplasie,il persiste un véritable canal de petit calibre. La carotide interne adans ces cas un calibre plus petit que celui d’une artère vertébrale.Ces anomalies ne doivent pas être confondues avec l’absenced’individualisation de l’artère carotide interne par absence debifurcation de l’artère carotide commune qui peut pénétrer le canalcarotidien sans s’être préalablement divisée (quelques cas rapportés).

¶ Variations d’origine de la carotide interne

Elles sont rares : 29 cas dont deux bilatéraux recensés par Francke etal en 1982 [12]. À droite comme à gauche, la carotide interne peutnaître directement de la crosse aortique ou d’un TABC ; une origineà partir de l’artère subclavière est également possible à droite. Dansce cas, il n’existe évidemment pas d’artère carotide commune et lacarotide externe peut avoir les mêmes origines que l’interne. Enrevanche, les origines des carotides internes droite et gauche d’unmême sujet sont alors toujours différentes et accompagnentfréquemment des anomalies importantes de la gerbe aortique.

¶ Bifurcations carotidiennes en position haute ou basse(fig 1)

Lazorthes et al retrouvent une bifurcation à hauteur de C4 dans48,5 % des cas, au-dessus de C4 dans 31 % des cas et au-dessous deC4 dans 20,5 % des cas [29]. La bifurcation peut être haute [15], enregard de l’os hyoïde et même du processus styloïde, ou être basse,à hauteur du cartilage cricoïde, de C5 ou C6 et même à la partieinférieure du cou. Vitek et Reaves signalent quelques cas debifurcation intrathoracique en T1-T2, voire en T3 [60].

¶ Excès de longueur des carotides internesextracrâniennes

Dans ce cas, la carotide interne présente des boucles (coiling) parfoiscomplètes ou des plicatures qui peuvent être sténosantes (fig 2). Lesboucles et les plicatures représentent respectivement les types II etIII de la classification de Thévenet proposée en 1979, le type I étantreprésenté par la simple flexuosité [56]. Dans ces cas d’excès delongueur, il faut être vigilant sur le positionnement de la boîte enARM, car les carotides peuvent avoir une position très postérieure.

¶ Variations de rapport à l’origineet de trajet de la carotide interne cervicale

Habituellement, le segment initial de la carotide interne est latéralpar rapport à la carotide externe. Le segment initial de l’artèrecarotide interne peut être franchement postérieur ou postéromédialpar rapport à l’artère carotide externe. Cette position postérieure etmédiale, en règle bilatérale, peut se prolonger sur une assez grandehauteur donnant un aspect de « lyre » en projection coronale (fig 3).La carotide interne et la carotide externe peuvent rester au contactl’une de l’autre sur leurs premiers centimètres en cas de bifurcationà angle aigu. Au contraire, elles peuvent être d’emblée éloignées etréaliser un aspect en candélabre avec la terminaison de la carotidecommune. La dilatation appelée sinus carotidien, encorecommunément dénommée bulbe, située à la bifurcation, peutintéresser les trois artères (carotides commune, interne et externe),ou une seule ou deux d’entre elles.

¶ Collatérales naissant anormalementdu segment cervical de la carotide interne

Il peut s’agir de l’une ou de plusieurs des branches normalementissues de la carotide externe ou de ses collatérales, comme l’artèrelinguale, l’occipitale, la transverse de la face, la pharyngienneascendante, voire une artère laryngée ou méningée. En ARM, ilconvient dans ces cas de ne pas confondre carotides interne etexterne.

1 Angiographie par résonance magnéti-que avec gadolinium des troncs supra-aortiques. La bifurcation carotidienne gau-che est en position basse (C6).

2 Angiographie par réso-nance magnétique avec ga-dolinium. Plicature sténo-sante de la carotide internedroite postbulbaire (excès delongueur).

32-212-A-10 Angiographie par résonance magnétique de l’artère carotide extracrânienne Radiodiagnostic

2

Techniques

ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUEAVEC INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE

C’est la technique de choix pour l’exploration des carotidesextracrâniennes. Elle utilise des séquences d’écho de gradient rapide3D avec des temps de répétition (TR) et des temps d’écho (TE) trèscourts, fortement pondérées en T1. Le rehaussement du contraste dela lumière vasculaire est obtenu par l’injection de gadolinium quiraccourcit le T1 du sang et donc augmente son signal. Il s’agit d’uneimagerie de premier passage nécessitant de synchroniser l’arrivéedu contraste et l’acquisition de la séquence.

¶ Modes de lecture de l’espace K

En ARM avec injection de contraste, la lecture des lignes centralesdu plan de Fourier (espace K) doit coïncider avec le pic deconcentration du gadolinium dans les vaisseaux étudiés. En effet, lecentre de l’espace K correspond aux basses fréquences, et donc à larésolution en contraste, et sa périphérie correspond aux fréquencesélevées, et donc à la résolution spatiale de l’image. Lasynchronisation entre injection et acquisition doit donc être parfaiteet, d’autre part, avec une lecture standard ligne par ligne, la duréed’acquisition ne doit pas être trop longue pour éviter un retourveineux gênant.Le mode de lecture de l’espace K peut être optimisé pour obtenir àla fois une meilleure résolution en contraste et une meilleurerésolution spatiale [17]. En effet, la lecture standard ligne par lignenécessite un timing parfait entre l’injection et l’acquisition, et lepourcentage de temps consacré à la lecture de la périphérie del’espace K est relativement faible, ce qui pénalise la résolutionspatiale. On peut privilégier la lecture du centre du plan de Fourieren réalisant une acquisition de type centrique ou de type elliptique-centrique (fig 4) [22]. En mode elliptique-centrique, le temps

d’acquisition peut être augmenté sans contamination veineusepuisque la lecture du centre de l’espace K, conditionnant larésolution en contraste, est contemporaine du pic artériel et que lerecueil de ces données « contraste » est très bref, représentantenviron 2 % du temps d’acquisition (fig 5). La plus grande partie dela séquence est consacrée au recueil des données périphériques del’espace K, ce qui permet d’améliorer la résolution spatiale demanière significative (voxels de moins de 1 mm3), avec des résultatstout à fait satisfaisants rapportés par Huston et al en 2001 [22].

On peut, au contraire, choisir de privilégier la résolution temporelleet obtenir des séquences très courtes, durant moins de 6 secondes(technique du bolus tracking) avec une résolution submillimétrique.Dans ce type de séquence, le centre de l’espace K est codé plusfréquemment que la périphérie, optimisant la résolution encontraste. Ces séquences ultrarapides d’ARM multiphase (de type3D time-resolved imaging of contrast kinetics [TRICKS]) ont pouravantages de ne pas nécessiter de calcul du temps d’arrivée dugadolinium et de requérir un minimum de post-traitement [59]. Ellessont rendues possibles par des techniques de réduction du nombre

3 Angiographie par résonance magnéti-que avec gadolinium montrant une varia-tion des rapports des carotides internes etexternes. Les carotides internes sont en po-sition médiale, donnant un aspect en« lyre » .

4 Les différents modes delecture de l’espace K (ligne àligne, centrique et elliptique-centrique). Les flèches indi-quent le sens de lecture. Lazone grisée correspond aucentre de l’espace K (résolu-tion en contraste) (avecl’aimable autorisation de MrGuillaume, service d’image-rie, hôpital d’Instruction desArmées du Val-de-Grâce,Paris).

5 Recueil des données dans l’espace K. Comparaison entre acquisition elliptique-centrique et acquisition centrique. En trait plein : phase artérielle ; en pointillés : phaseveineuse. En acquisition elliptique-centrique, la lecture des données de contraste est ra-pide et le temps d’acquisition peut être allongé sans retour veineux gênant (avec l’aima-ble autorisation de G Guillaume, service d’imagerie, hôpital d’Instruction des Arméesdu Val-de-Grâce, Paris).

Radiodiagnostic Angiographie par résonance magnétique de l’artère carotide extracrânienne 32-212-A-10

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de données brutes acquises, le découpage et l’acquisition partielledu plan de Fourier. Cependant, cette lecture partielle du plan deFourier présente, selon certains auteurs, des limites, en particulierdans l’exploration des sténoses carotides [36]. Melhem indique que lepourcentage d’échantillonnage de l’espace K doit être corrélé audegré de sténose. Ainsi, plus la sténose est serrée et plus lepourcentage de lecture de l’espace K doit être élevé. En effet, dansce cas, l’acquisition de la périphérie de l’espace K correspondant audétail de l’image devient primordial pour visualiser la lumièrerésiduelle. Cependant, pour Turski et al [59], au contraire, lesséquences multiphases TRICKS permettraient une meilleurevisualisation des sténoses en minimisant les effets de saturation etles phénomènes de déphasage, et faciliteraient en particulier lediagnostic de pseudo-occlusion.

¶ Détermination du délai injection-acquisition

En ARM de « premier passage » de gadolinium, « monophase », ladétermination du temps d’arrivée du gadolinium dans les vaisseauxétudiés peut être effectuée de trois façons : test-bolus, reconnaissanceautomatique de l’arrivée du contraste (smart prep) ou fluoro-imagerie par résonance magnétique (IRM).Le test-bolus consiste en l’injection de 1 mL de gadolinium combinéeà l’acquisition de 25 séquences monocoupes axiales de type turbo-flash (durée : 1 seconde) centrées sur les vaisseaux à étudier [25]. Enpratique, pour les TSA, le test-bolus est effectué en C5 ou C6, c’est-à-dire sous le niveau habituel des bifurcations carotidiennes qui sesituent en C4. Une zone d’intérêt est inscrite dans le vaisseau àexplorer (carotide commune en pratique), permettant de calculer letemps de transit et le pic de concentration du gadolinium (fig 6). Ledélai entre injection et acquisition peut ensuite être déterminé parune formule simple qui est fonction de la séquence utilisée.Le smart prep permet de lancer l’acquisition de façon automatiquelorsqu’un seuil prédéterminé de signal intravasculaire est reconnu.Le pic de contraste est détecté par un écho navigateur placé àl’entrée du champ d’exploration. Le signal est analysé plusieurs foispar seconde par une séquence en écho de spin monodimensionnelleet la séquence est déclenchée en général 1 seconde après la détectiondu pic. Cette technique permet une excellente reproductibilité de laqualité des examens obtenus [40].La fluoro-IRM permet une visualisation « scopique » de l’arrivée ducontraste par des séquences 2D ultrarapides et de déclencherl’acquisition 3D en temps réel. Elle repose sur des séquences d’échode gradient à TE et TR très courts, permettant une résolutiontemporelle de quelques secondes.

¶ Acquisition des séquences d’angiographiepar résonance magnétique

La séquence d’ARM en écho de gradient 3D, pondérée en T1, estacquise dans un plan coronal. L’apnée, qui n’est pas nécessaire,augmente le temps d’arrivée du gadolinium de 4 à 6 secondes [27]. Ilest en revanche indispensable que le patient ne déglutisse paspendant l’acquisition. L’antenne utilisée est de type neck array ou,mieux, une antenne de type « neurovasculaire » qui permet l’étudedes TSA depuis leur origine jusqu’à la base du crâne. On peutégalement utiliser une antenne de type body array si l’on veutétudier spécifiquement la crosse de l’aorte et l’origine des TSA(fig 7). La technique Sensitivity Encoding (SENSE), récemmentdécrite [16, 46], permet d’acquérir les images simultanément grâce àplusieurs antennes réceptrices en réseau phasé avec un repliement ;l’image est ensuite dépliée en utilisant une pondération des

7 Angiographie par résonance magnétique avec gadoliniumdes troncs supra-aortiques réalisée avec une antenne body.Mise en évidence d’une sténose serrée à l’origine du tronc ar-tériel brachiocéphalique.

A. Maximum intensity projection.B. Coupe native.

*A *B

6 Test-bolus. Calcul du temps d’arrivée du gadolinium dans la carotide (zone d’in-térêt dans la carotide commune gauche).


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différentes images acquises avec chaque antenne. Cette techniqueSENSE permet une réduction du temps d’acquisition d’un facteur 2à 4 sans dégradation de la résolution spatiale. Elle nécessite uneinformatique puissante et entraîne une diminution du rapport signalsur bruit (S/B) ; cependant, cette baisse du rapport S/B, dueprincipalement à la réduction du temps d’acquisition, peut êtrepresque entièrement compensée par une injection de gadoliniumplus rapide.Le positionnement de la boîte d’acquisition est facilité si uneséquence de repérage des TSA est préalablement effectuée ; celle-cipeut être réalisée en contraste de phase 2D, qui ne présente aucunintérêt morphologique mais permet de visualiser le trajet des TSA(fig 8). La durée de la séquence d’ARM est variable selon leséquipes, soit très court comme dans les séquences multiphases 3DTRICKS privilégiant la résolution temporelle, soit plus long dans lesséquences elliptiques-centriques (une cinquantaine de secondes)privilégiant la résolution spatiale. L’acquisition standard, ligne parligne, constitue un compromis, avec des séquences de 23 à25 secondes qui en général fournissent une image de bonne qualitéet sans retour veineux gênant.Le volume de produit de contraste injecté est variable en fonctiondes équipes. Il semble qu’une injection d’une dose standard degadolinium (0,1 mmol/kg soit 0,2 mL/kg) soit suffisante pourobtenir un contraste optimal. De plus, l’utilisation de trop grandequantité de gadolinium risque de diminuer le contraste enraccourcissant le T2*. Le passage interstitiel du gadolinium estrapide et la synchronisation injection-acquisition doit donc êtreparfaite pour obtenir le meilleur contraste. L’utilisation d’uninjecteur automatique amagnétique est déterminante pour la fiabilitéet la reproductibilité des résultats obtenus. Il est recommandé deréaliser l’injection du gadolinium par voie veineuse brachiale droiteplutôt que gauche ; en effet, l’injection par voie gauche entraîne plusfréquemment une stase veineuse, en particulier dans le troncinnominé, avec une diminution de la qualité d’examen dans unnombre significatif de cas [31]. D’autre part, l’injection par voiegauche va gêner l’analyse de l’origine des TSA par superposition dutronc innominé ; il s’agit d’un facteur important puisque lesantennes spécifiques neurovasculaires ou l’acquisition elliptiquepermettent désormais en routine une exploration complète des TSAdepuis la crosse jusqu’au polygone de Willis. L’injectionintraveineuse brachiale droite est beaucoup moins gênante pourl’analyse des ostia des TSA, compte tenu de la situation anatomiquedu tronc veineux brachiocéphalique droit.La suppression des tissus stationnaires peut être réalisée soit parsaturation des graisses, soit par soustraction (dans ce cas, il fautréaliser d’abord une séquence sans injection qui est soustraite de laséquence injectée) (fig 9).

Les reconstructions sont de type maximum intensity projection (MIP)avec création d’au minimum 13 angles de vue sur 180 degrés. Lenombre de projections doit être impair, de façon à avoir au moinsune vue de face stricte des TSA. Il est nécessaire de reconstruire lesTSA de manière globale, puis côté par côté (TSA droits, TSAgauches), ce qui permet de s’affranchir des superpositions, enparticulier de profil (fig 10). Récemment, il a également été proposédes reconstructions en rendu de volume 3D (volume renderingtechnique [VRT]) [10] ; le VRT n’entraîne pratiquement aucune pertedes informations contenues dans les images natives, à la différencede la technique MIP où on utilise un seuillage du signal. Cesreconstructions en VRT, si elles ne donnent probablement pas plusd’informations que le MIP, fournissent des images 3D plus« réalistes », avec un bruit de fond réduit (fig 11).

La qualité des reconstructions 3D est améliorée lorsqu’on utilise unetechnique d’interpolation (zéro filling) qui permet d’obtenir desimages reconstruites chevauchées en matrice élevée ; en revanche, lezéro filling n’améliore pas la résolution spatiale.

L’utilisation d’un champ de 3 T améliore la qualité de l’ARM enaméliorant le rapport S/B d’un facteur 2 par rapport à un champ de1,5 T et en permettant de réduire la taille du voxel (environ 0,6 à0,7 mm3). La diminution de la relaxivité du gadolinium à 3 T parrapport à un champ de 1,5 T est très faible (de 4 à 7 %) et n’affectepas la qualité de l’examen [4].

L’exploration des TSA doit toujours être couplée à une ARM desartères intracrâniennes et à une étude de l’encéphale, aprèschangement d’antenne (sauf si l’on dispose d’une antenne« neurovasculaire »). L’ARM intracrânienne est réalisée en temps devol avec analyses des images natives, reconstructions MIP etprojection axiale ; elle explore essentiellement le polygone de Willis(fig 12). L’IRM de l’encéphale doit obligatoirement comporter uneséquence axiale T1 (qui bénéficie de l’injection réalisée sur les TSA)et une séquence axiale T2 écho de spin deux échos ou une séquencefluid attenuated inversion recovery (FLAIR). Un exemple de protocolecomplet d’exploration est indiqué dans le tableau I.

8 Positionnement de laboîte d’acquisition de la sé-quence d’angiographie parrésonance magnétique 3D àpartir d’un repérage du tra-jet des troncs supra-aortiques en contraste dephase 2D.

9 Comparaison des reconstructions maximum intensity projection d’angiogra-phie par résonance magnétique sans (A) et avec (B) soustraction. La soustraction per-met d’améliorer nettement la qualité de l’image.

*A *B


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ANGIOGRAPHIE PAR RÉSONANCE MAGNÉTIQUESANS INJECTION DE PRODUIT DE CONTRASTE

Nous insisterons très peu sur l’ARM sans injection qui, dans notreexpérience, est rarement utilisée à l’étage cervical. Deux techniques,dites de flux ou flux-dépendantes, peuvent être proposées pourl’exploration des vaisseaux cervicoencéphaliques : le TOF ou le PC.En pratique, elles sont de moins en moins utilisées pourl’exploration des artères extracrâniennes (sauf éventuellement pourle diagnostic de dissection), au bénéfice de l’ARM avec gadolinium,bien que certaines équipes proposent de coupler systématiquement

une ARM TOF centrée sur les bifurcations avec une ARM des TSAavec injection. Le 2D TOF, très sensible aux flux lents, conserveéventuellement un intérêt lorsque l’on ne peut différencier, en ARMavec gadolinium, une occlusion d’une pseudo-occlusion (sténosepréocclusive), mais l’échographie-doppler, et particulièrement ledoppler puissance, paraît avoir des résultats supérieurs dans cetteindication [14].Le 3D TOF reste en revanche la technique de référence pourl’exploration des artères intracrâniennes, complément indispensablede l’ARM extracrânienne avec injection. L’ARM intracrânienne en3D TOF est améliorée lorsqu’on utilise la technique multipleoverlapping thin slab acquisition (MOTSA), qui découpe le volumed’acquisition en plusieurs segments, permettant de limiter lesphénomènes de saturation en périphérie du volume.

10 Angiographie par résonance magnétique avec gadolinium. Reconstructionsmaximum intensity projection globale (A) et sélective (B).

*A

*B

12 Angiographie par résonance magnétique intracrânienne en temps de vol, projections frontale (A) et axiale (B). Coupe axiale T1 de l’encéphale montrant une prise de contrastecorticale pariétale droite en rapport avec un accident ischémique récent (C).

*A

*B

*C

11 Angiographie par résonance magnétique avec gadolinium. Reconstructionsmaximum intensity projection (A) et volume rendering technique (VRT) (B).En VRT, l’aspect est plus réaliste, avec une impression de profondeur et un bruit defond moins marqué.

*A

*B


6

De nouvelles séquences d’ARM sans injection sont actuellement endéveloppement, en particulier la séquence trueFISP qui permet devisualiser spontanément le sang circulant. Cette séquence trueFISP,qui a une pondération T2 prédominante, présente un certain nombred’avantages comparativement au TOF : rapidité, réduction desartefacts de flux et des phénomènes de saturation [43].Le PC n’est pas actuellement de pratique routinière.

PERSPECTIVES : IMAGERIE PAR RÉSONANCEMAGNÉTIQUE HAUTE RÉSOLUTION DE LA PLAQUE

D’ATHÉROSCLÉROSE

Il est admis que la maladie athéromateuse débute dès lanaissance [54]. Les plaques d’athérosclérose se développent lentementsur plusieurs décennies, au cours desquelles leur morphologie etleurs propriétés mécaniques évoluent. L’American Heart Association(AHA) différencie en fonction de leur structure les plaquesd’athéroscléroses jeunes (types I, II et III), peu épaisses, et lesplaques plus évoluées, épaisses et compliquées (types IV, Va, Vb,Vc, VI). Il semble particulièrement important en imagerie de pouvoirdistinguer les plaques aux stades IV et Va où un amas lipidique(cœur lipidique) entouré d’une chape collagène plus ou moins finefavorise le phénomène de rupture de plaque qui entraîne lacicatrisation par thrombus et l’occlusion artérielle (fig 13).Les plaques d’athérosclérose sont constituées de 10 à 30 % de lipideset de 50 à 80 % d’eau [53]. Il a été suggéré que l’on puisse identifiersur les séquences en pondération T1 la graisse des cœurs lipidiqueset sur les séquences en pondération T2 l’eau des chapes collagènes.En fait, les premières images réalisées en pondération T1 nepermettaient pas de retrouver l’hypersignal caractéristique de lagraisse. L’explication de cette anomalie réside dans la différence deslipides qui constituent la graisse sous-cutanée (triglycérides, àl’origine d’hypersignaux IRM T1) et les cœurs lipidiques (cholestérolmonohydraté, cholestérol estérifié, qui entraînent des signaux faiblesen IRM T1) [57]. En fait, ce sont les premières images de plaques enpondération en écho de spin T2 in vitro [35, 58] qui ont permis dedistinguer les cœurs lipidiques des chapes collagènes grâce à ladifférence de signal de l’eau des cœurs lipidiques (eau emprisonnéepar les lipides, dite liée) et des chapes collagènes (eau plus libre ausein de la fibrose). Ces études ont retrouvé en hyposignal les cœurslipidiques, en hypersignal les chapes collagènes et en asignal lescalcifications. Grâce à la pondération T2, une étude in vitro réaliséesur 67 coupes de 41 plaques avec une résolution spatiale de 117 µmpar pixel et une épaisseur de coupe de 1,5 mm a permis laclassification correcte des type Vb (plaques fibrocalciques), avec unesensibilité et une spécificité de 90 et 100 % respectivement. Ledépistage des plaques à risque (types IV et Va) a été réalisé avec unesensibilité de 74 % et une spécificité de 85 % [51].Pour l’imagerie des plaques carotides in vivo, le besoin de résolutionspatiale impose l’utilisation d’une antenne dédiée pour obtenir unsignal élevé. Les antennes de surface en réseau phasé de petitdiamètre (entre 5 et 10 cm) sont idéales pour l’exploration des artères

carotides (localisées entre 2 et 5 cm sous la peau). Grâce à cesantennes, des résolutions spatiales de l’ordre de 300 à 500 µm avecune épaisseur de coupe de 2 mm peuvent être obtenues sur lesbifurcations carotides (fig 14).

Une fois l’antenne positionnée, il est important pour une bonneimagerie in vivo de la plaque en IRM de s’affranchir des artefacts demouvements. Les artères carotides sont soumises à un mouvementde dilatation lié au passage du bolus sanguin systolique et auxmouvements de déglutition. Le gating cardiaque avec acquisitionuniquement au cours de la diastole est indispensable à l’obtentiond’une image nette, tout comme le contrôle de la déglutition par lepatient.

Les premières applications in vivo [20] réalisées sur les artèrescarotides de 18 patients associent trois séquences T1 turbo spin-echo(TSE), T2 TSE (ou densité de proton) et TOF. Le TOF et le T1permettent d’éliminer les hémorragies intraplaques récentes (enhypersignal T1 et TOF), alors que les pondérations ro ou T2 font ladifférence entre les cœurs lipidiques en hyposignal et les fibroses enhypersignal. Les sensibilité et spécificité ainsi retrouvées pour le

Tableau I. – Protocole d’exploration d’angiographie par résonance magnétique (ARM) des troncs supra-aortiques.

Angiographie par résonance magnétique des artères extracrâniennes

- antenne neck array ou antenne « neurovasculaire »- séquence de repérage des carotides dans le champ d’exploration (PC 2D)- détermination du temps de transit ou déclenchement automatique- séquence avec injection de gadolinium en écho de gradient rapide 3D, pondérée en T1, coronale, centrée sur le cou (avec soustraction si nécessaire)- reconstructions maximum intensity projection (MIP) (13 angles de vue minimum sur 180°) complétées si besoin par des reconstructions multiplanaires (MPR) sur les bifurcations- en cas de suspicion de dissection, compléter par une séquence axiale d’ARM en 3D temps de vol et/ou par une séquence en écho de spin T1 avec suppression de graisses- en cas de suspicion de pseudo-occlusion, compléter éventuellement par une séquence d’ARM en 2D temps de volUne évaluation de la plaque d’athérome peut être réalisée dans les centres équipés (séquences en haute résolution, centrée sur les bifurcations carotidiennes).

Étude de l’encéphale et des artères intracrâniennes

- antenne« tête » ou antenne « neurovasculaire »- séquence axiale en écho de spin T2 (deux échos) ou séquence (fluid attenuated inversion recovery) (FLAIR)- séquence en écho de spin T1 bénéficiant de l’injection de gadolinium permettant en particulier de mettre en évidence une prise de contraste d’une lésion ischémique récente, liéeà une rupture de la barrière hématoencéphalique, qui peut modifier la conduite thérapeutique en différant l’intervention chirurgicale- angio-IRM en temps de vol (multiple overlapping thin slab acquisition [MOTSA]) centrée sur le polygone de Willis avec analyse des partitions et reconstructions de type MIP

13 Classification des plaques d’athérosclérose chez l’homme. Les lésions sont dispo-sées dans l’ordre chronologique de leur développement. Du type I au type IV, les chan-gements pariétaux sont essentiellement liés à l’accumulation de lipides dans l’intima.Une fois une lésion de type IV formée, l’évolution se fait conjointement par l’accumu-lation de lipides dans la paroi et par la survenue de ruptures successives de la paroi, àl’origine de thrombi intraluminaux qui sont incorporés dans l’intima et participent àsa croissance. Ainsi, les types IV et Va sont les plus importants à dépister, car ils sont àl’origine des ruptures, responsables de la formation de thrombi qui occluent la lumièreartérielle dans les vaisseaux de petite taille (artères coronaires) ou embolisent dans lesartères de plus grand calibre (artères carotides). En gris moyen, fibrose ; en gris clair,lipides ; en noir, calcification ; en gris foncé, thrombus.


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diagnostic des cœurs lipidiques sont respectivement de 98 % et100 % [ 2 0 ] . Une publication récente classant les plaquesd’athérosclérose selon la classification histologique de l’AHA à partirdes images multicontrastes retrouve une sensibilité et une spécificitérespectivement de 84 % et 90 % pour le dépistage des lésions de typeIV-Va, 80 et 94 % pour le type Vb calcique, 56 et 100 % pour le typeVc fibrosique, et 82 et 91 % pour le type VI compliqué (hémorragierécente ou ulcération) [6].

Ne s’intéressant qu’à l’analyse de la chape collagène en IRM (épaisseet intacte, fine et intacte, ou rompue), une équipe a récemment pudémontrer à l’étage carotidien un pourcentage significativement plusélevé de plaques rompues chez les patients symptomatiques parrapport aux patients asymptomatiques (70 % versus 9 %, p =0,001) [64]. Par rapport aux chapes collagènes épaisses, le risqued’infarctus cérébral en présence d’une chape rompue est multipliépar 23 !

L’étude morphologique in vivo des plaques d’athérosclérose peutdonc dès aujourd’hui s’intégrer à l’exploration clinique des sténosescarotides. Le but est de prédire chez les patients asymptomatiquesle risque de complication d’une plaque et de permettre l’évaluationde l’efficacité des traitements pharmacologiques. Bien que lespublications d’études multicentriques randomisées manquent, ilapparaît dès à présent que l’imagerie haute résolution de la plaqued’athérosclérose sera bientôt une étape incontournable du biland’exploration des sténoses carotides.

Avantages et inconvenientsde l’angiographie par résonancemagnétique

AVANTAGES

Les principaux avantages de l’ARM sont :

– son innocuité ; le risque de réaction allergique après injection degadolinium est extrêmement faible ; le gadolinium ne présente pasde toxicité rénale aux doses utilisées ;

– sa rapidité ;

– son caractère global, permettant une exploration complète desvaisseaux cervicoencéphaliques et de l’encéphale ;

– sa fiabilité en présence de lésions très calcifiées ; les calcificationsne présentent pas de signal en IRM et ne gênent donc pas l’analysede la lumière artérielle ; d’importantes calcifications peuvent enrevanche être gênantes en échodoppler ou en angioscanner, mêmesi, pour cette dernière technique, les possibilités offertes par les

reconstructions en rendu de volume avec effet de transparencesemblent très intéressantes (fig 15) ;

– les renseignements hémodynamiques qu’elle peut apporter ; unesténose serrée va se traduire, sur la séquence avec gadolinium, parune diminution du signal et du calibre de l’artère en aval ; laséquence de flux 3D TOF centré sur le polygone peut aussi mettrenettement en évidence le retentissement intracrânien d’une sténoseserrée (amortissement du signal comparé au côté opposé) (fig 16) ;

– dans les accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques vustrès précocement, l’ARM peut être couplée à des séquences dediffusion et de perfusion ; l’IRM de diffusion permet de montrerl’étendue de l’AVC et l’IRM de perfusion permet de délimiter lazone de pénombre dans laquelle l’ischémie peut être réversible siune revascularisation précoce est réalisée (thrombolyse parexemple) ;

– l’IRM haute résolution permet d’envisager une étude et unecaractérisation de la plaque d’athérome ; cette technique,actuellement en évaluation, devrait permettre de mettre en évidencedes éléments prédictifs du caractère emboligène de la plaque.

INCONVÉNIENTS

Les inconvénients sont :

– le caractère flux-dépendant des séquences TOF et PC ;

– la résolution spatiale encore insuffisante, mais qui s’amélioregrâce, par exemple, à l’utilisation de l’acquisition elliptique quipermet d’obtenir des séquences d’une durée plus longue ou àl’utilisation (encore marginale) d’aimants à 3 T ;

– les difficultés de timing des séquences avec injection, liées aupassage interstitiel rapide du gadolinium.

En effet, les petites molécules de gadolinium, de faible poidsmoléculaire, ont tendance à sortir des vaisseaux vers l’espaceinterstitiel. Ce phénomène conduit à une perte de signal desstructures vasculaires et à un rehaussement progressif duparenchyme environnant. L’utilisation d’agent de contraste de poidsmoléculaire plus élevé, comme le gadolinium-BOPTA, qui présenteune relaxivité supérieure, ne paraît pas améliorer de façonsignificative la précision diagnostique de l’ARM ; l’intérêt de ce typede produit de contraste pourrait être la réduction des quantitésinjectées sans perte d’information [13]. Les produits de contrastespécifiques à rémanence vasculaire, actuellement à l’étude,permettront en revanche probablement une amélioration notable dela qualité des examens grâce à une absence d’extravasation précoce.Avec ces agents à rémanence vasculaire, il est également nécessaired’augmenter l’efficacité magnétique par molécule, appelée relaxivité,

14 Imagerie d’une plaque au niveau d’une bifurcation carotide chez une patiente de55 ans, en écho de spin T2 (images du haut, lumière en hyposignal), et en temps de vol(TOF) (images du bas, lumière en hypersignal). Sur les coupes D/d, on visualise unezone en hyposignal sur la plaque, hypertrophiée sur les images en TOF, qui correspondà une calcification. Sur les coupes B/b, la plaque apparaît homogène, en isosignal T2 etisosignal TOF, aspect en faveur d’une composition fibreuse dominante. Plaque de typeVb, fibrocalcique. Noter également sur les coupes e et f en TOF des artefacts de flux qui

simulent une plaque en isosignal TOF. La séquence en sang noir en T2 permet d’éviterl’erreur en délimitant les vrais contours de la plaque.Paramètres : champ de 1,5 Tesla (Siemens Vision). Séquences : turbo spin echo darkblood, avec gating cardiaque, temps de répétition (TR) = 2 500 ms, temps d’écho (TE)= 54 ms, épaisseur de coupe = 2 mm, coupes jointives. / 3D écho de gradient TOF, sansgating cardiaque, TR = 39 ms, TE = 7 ms, épaisseur de coupe = 1,5 mm, coupes join-tives.


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en augmentant la taille de la molécule. La taille des moléculesutilisées en rémanence vasculaire permettra ainsi de gérer à la foisla pharmacocinétique (absence de passage interstitiel) et l’efficacitéparamagnétique. Différentes solutions ont été testées en recherchepréclinique et dans des études cliniques préliminaires commel’albumine, le dextran, la polylysine, les dendrimères et les particulesde ferrite. D’autre part, Kooi, lors du XIIIe Annual InternationalWorkshop on MR Angiography (Madison, États-Unis, septembre

2001), a souligné l’intérêt des particules superparamagnétiquesd’oxyde de fer (USPIO) pour la caractérisation de la plaqued’athérome ; les plaques instables auraient une compositioncellulaire à prédominance de macrophages et les particulessuperparamagnétiques d’oxyde de fer seraient captées par cesmacrophages, induisant une modification du signal IRM de laplaque à 24 heures. Ceci peut avoir d’importantes implications pourl’identification des plaques « à risque » en IRM.

15 Angiographie par résonance magnétique (ARM) avec gadolinium montrant unesténose à l’origine de la carotide interne (A). Comparaison avec l’angioscanner en re-constructions maximum intensity projection (B) et en rendu de volume (C) : la

*A *B *C *Dsténose est visible, mais il existe une calcification en amont gênant l’analyse de la bifur-cation. L’angioscanner en rendu de volume et effet de transparence permet de visualiserla lumière à travers la calcification et de fournir une image comparable à l’ARM (D).

16 Angiographie par résonance magnétique avec gadolinium ; sténose carotidienneinterne gauche serrée avec retentissement hémodynamique (diminution du signal et du

*A

*B

*C

calibre de la carotide d’aval) (A, B). Le temps de vol intracrânien, peu sensible aux fluxlents, montre encore plus nettement l’amortissement du flux du côté de la sténose (C).


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Principales indications actuellesde l’angiographie par résonancemagnétique de la carotideextracrânienne

Elles concernent principalement les lésions sténo-occlusives :sténoses athéromateuses, dissections, sténoses inflammatoires etpostradiques.

STÉNOSE ATHÉROMATEUSE

L’ARM des TSA est indiquée, couplée à l’échographie-doppler, dansle bilan des AVC ischémiques et dans les sténoses asymptomatiquesdécouvertes de manière fortuite ou dans le cadre du bilan d’unpatient polyvasculaire.Au stade précoce d’un AVC ischémique, elle peut être associée auxtechniques de diffusion-perfusion, qui vont permettre d’une part dedétecter l’accident ischémique à un stade où le scanner est encorenormal et d’autre part de prédire l’étendue de cet accidentischémique. Ceci permet de poser l’indication d’une thrombolyse enurgence, qui a pour but de limiter la taille de l’infarctus cérébral enrestituant une perfusion normale dans la zone de pénombre.Au stade d’AVC ischémique constitué, dans les AVC ischémiquesrégressifs ou transitoires, et dans les lésions asymptomatiques,l’ARM, couplée à l’IRM encéphalique, a pour but de faire le biland’une sténose potentiellement chirurgicale. Ce bilan comprendl’estimation de la sténose (le plus souvent localisée au bulbecarotidien), quantitative (degré de rétrécissement) et qualitative(ulcération) (fig 17), de son retentissement d’aval (hémodynamique,mise en évidence des lésions ischémiques cérébrales récentes ou plusanciennes), la recherche de sténoses-tandems en amont ou en aval(fig 18), la détection des variantes du polygone de Willis et larecherche d’autres lésions (en particulier de malformationsvasculaires intracrâniennes) (fig 19). L’estimation du degré desténose est capitale pour poser l’indication chirurgicale. Le degré desténose est en effet étroitement corrélé au risque annuel d’AVCipsilatéral comme le montre le tableau II. Il faut cependant noter quele risque d’AVC semble diminuer lorsque la carotide interneprésente une réduction de calibre en aval d’une sténose serrée [49].Les recommandations de l’Agence nationale d’accréditation etd’évaluation en santé concernant les indications thérapeutiques dessténoses carotidiennes sont parues en 1998, largement inspirées parles résultats des études multicentriques randomisées européenne(European Carotid Surgery Trial [ECST]) et nord-américaines (North

American Symptomatic Carotid Endarterectomy [NASCET],Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study [ACAS]) [1, 9, 37]. Ellesprécisent plusieurs points :

– il faut opérer les sténoses carotidiennes symptomatiquessupérieures ou égales à 70 % (critère NASCET, mesure du degré desténose par rapport à la carotide d’aval) sous réserve d’un risquechirurgical inférieur à 7,5 % ;– il n’y a pas d’indication à opérer les sténoses symptomatiquesinférieures à 50 % et les sténoses asymptomatiques inférieures à 60 %(critère ACAS, mesure identique à l’étude NASCET) ;– il peut y avoir indication à opérer les sténoses asymptomatiquessupérieures ou égales à 60 % (critère ACAS) sous réserve d’un risquechirurgical inférieur à 2,3 % ;– il n’y a pas d’indication à l’angioplastie carotidienne dans lessténoses athéromateuses en dehors des essais thérapeutiquescontrôlés.

18 Angiographie par résonance magnétiqueavec gadolinium montrant des sténoses tan-dem accompagnant une sténose bulbaire enamont (carotide commune, A) et en aval (si-phon et cérébrale moyenne, B).

*A

*B

17 Angiographie par ré-sonance magnétique avecgadolinium montrant uneplaque athéromateuse bul-baire droite avec une volu-mineuse ulcération.


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Pour ce qui concerne les sténoses symptomatiques comprises entre50 et 70 %, il n’y a pas actuellement de recommandation clairementénoncée et on peut probablement admettre que dans ces cas lachirurgie est acceptable et doit faire l’objet d’une discussion au caspar cas, tenant compte en particulier de l’aspect échographique dela plaque et du risque chirurgical.Dans tous les cas, même en présence d’une sténose carotidienneauthentifiée, il faut se poser la question de l’imputabilité de cettesténose dans un AVC. En effet, chez les patients ayant une sténosecomprise entre 70 et 99 %, 20 % des AVC sont dus à une autre cause(accidents lacunaires, cause cardiaque) ; cette proportion passe à35 % pour les sténoses modérées comprises entre 50 et 70 % [3].Les résultats de l’ARM sans injection de produit de contraste en TOFsont très divergents dans la littérature. Wardlaw et al [61] indiquentque les performances de l’ARM 2D et 3D TOF sont très dépendantesde l’expérience du lecteur ; en particulier, il existe une trèsimportante variabilité interobservateurs pour l’estimation du degréde sténose, avec une précision qui varie de 41 % pour un lecteurpeu expérimenté à 79 % pour un lecteur confirmé. Selon cette étude,23 % des patients pourraient subir une endartériectomie non justifiéeet 33 % des patients pourraient ne pas être opérés à tort.En revanche, l’analyse de la littérature fait état de bons résultats del’ARM avec gadolinium, en termes de sensibilité et de spécificité,dans le bilan des sténoses carotidiennes supérieures à 70 % endiamètre, en particulier avec la technique optimisée de typeacquisition elliptique rapportée par Huston et al (sensibilité 93,3 %,spécificité 85,1 %) [22]. Avec le même type d’acquisition, Wutke et alrapportent une sensibilité de 100 % et une spécificité de 92 % [62].

Dans une population de 350 patients symptomatiques, Nederkoornet al ont récemment rapporté une sensibilité de 92,2 % et unespécificité de 75,7 % de l’ARM seule, et des performances amélioréeslorsque l’ARM et l’échographie-doppler sont couplées (sensibilité de96,3 %, spécificité de 80,2 %) [39]. Les résultats de l’ARM sontaméliorés lorsque le temps d’acquisition est allongé comme l’ontsouligné Sundgren et al, comparant des temps d’acquisition de 10 et28 secondes [55].De même, l’ARM paraît excellente pour la distinction entre sténosesserrées et occlusions, avec une sensibilité et une spécificité de 100 %rapportées par la plupart des auteurs [30, 47, 50, 52] (fig 20).En revanche, l’ARM souffre d’une sensibilité probablement encoreinsuffisante dans l’estimation des sténoses comprises entre 50 et70 % : si la sténose est surestimée, le patient peut être opéré à tort et,au contraire, si elle est sous-estimée, le patient pourrait ne pasbénéficier d’une chirurgie légitime. Serfaty et al rapportent unesensibilité de 92 % et une spécificité de 85 % pour cette classe desténose [52]. L’amélioration de la résolution spatiale de l’ARM et lamise au point de logiciels de quantification automatique précise dessténoses devraient permettre d’améliorer les performances de l’ARMdans ces sténoses de degré intermédiaire, mais il faudra valider lesrésultats par des études prospectives comportant un nombresignificatif de patients. L’amélioration de la résolution spatialesuppose une diminution de la taille du voxel et idéalementl’obtention d’un voxel submillimétrique isotrope. Dans ce domainedes études ont démontré l’intérêt des champs de 3 T [7].Certaines équipes ont également récemment démontré l’intérêt del’ARM multiphase (time-resolved MRA) dans l’exploration des TSA.Le principe est d’acquérir plusieurs séquences de durée très courte(de 5 à 9 secondes) après injection de gadolinium, à différentesphases d’injection. L’intérêt est d’éviter d’éventuels échecs liés à desproblèmes de timing et surtout, selon certaines publications,d’optimiser le diagnostic de pseudo-occlusion, le flux artérielrésiduel pouvant être visible sur les acquisitions en phases tardivesalors qu’il n’est pas visible à la phase artérielle pure [48].Dans le bilan d’une sténose carotidienne, il pourrait également êtreutile de calculer le temps d’arrivée du gadolinium dansl’encéphale [5, 38]. Il semble qu’un retard de l’arrivée du gadolinium(time-to-peak) supérieur à 3,5 secondes dans les zones frontières soitcorrélé avec une souffrance hémodynamique significative [38].Actuellement, la plupart des auteurs s’accordent pour estimerqu’une concordance des résultats de l’échographie-doppler et de

19 Angiographie par résonance magnétiqueavec gadolinium montrant une sténose bul-baire droite et découverte d’un anévrisme du si-phon carotidien homolatéral (A) qui est re-trouvé sur le temps de vol intracrânien (B).

*A

*B

Tableau II. – Risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) ipsilatéralen fonction du degré de sténose (d’après Lesèche [57]).

Degré de sténose Risque d’AVCipsilatéral à 3 ans*

Patient asymptomatique > 60 %6,2 % (non opéré)4 % (opéré)

Patient symptomatique

50-69 %16,2 % (non opéré)11,3 % (opéré)

70-99 %25,1 % (non opéré)8,9 % (opéré)

* incluant le risque périopératoire à 30 jours.


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l’ARM est suffisante pour poser une indication chirurgicale. Uneautre alternative consiste en une détermination précise du degré desténose par une autre méthode peu invasive qui est l’angioscannercarotidien. Celui-ci, grâce en particulier aux appareils de dernièregénération de type multidétecteurs et aux logiciels de reconstructionvolumique, paraît extrêmement précis pour les mesures de diamètre.Il est vraisemblable qu’à l’avenir les trois méthodes seront associées,l’angioscanner venant compléter le couple échodoppler/ARMlorsqu’une chirurgie est envisagée, afin de déterminer de manièreextrêmement précise le degré de sténose. Grâce à cette combinaisonde méthodes, l’artériographie ne devrait plus avoir aucune placedans cette indication. On doit cependant garder une certaineprudence ; Patel et al ont récemment rapporté une précisiondiagnostique similaire de l’ARM, de l’échodoppler et del’angioscanner dans le diagnostic des sténoses carotides, mais ensoulignant que, selon eux, aucune technique n’est actuellement aussiprécise que l’artériographie dans cette indication, même si deux outrois méthodes sont associées [42].

DISSECTION CAROTIDIENNE

L’ARM est indiquée pour le diagnostic des dissections carotidiennesqui, avec les dissections vertébrales, représentent de 0,4 à 2,5 % del’ensemble des accidents vasculaires dans la population générale etde 5 à 20 % chez les patients jeunes [45]. La dissection est définie parla survenue d’un hématome intrapariétal spontané ou post-traumatique. Elle survient probablement sur une paroianormalement fragile et de nombreuses causes favorisantes ont étédécrites (hypertension artérielle, dysplasie fibromusculaire,syndrome de Marfan, contraceptifs oraux, infections etc). Lediagnostic de dissection carotidienne doit être établi rapidement,permettant de débuter le traitement anticoagulant ou antiagrégantet d’envisager, rarement, un traitement chirurgical ouendovasculaire. L’hématome pariétal entraîne un rétrécissement dela lumière artérielle et une réduction du flux d’aval. Le meilleursigne de dissection est l’augmentation du diamètre externe del’artère, bien visible en IRM sur les séquences axiales en écho despin ou sur les partitions de l’ARM en TOF. L’ARM 3D avecinjection de gadolinium a une excellente sensibilité pour lediagnostic de dissection, permettant de visualiser la réduction

régulière de calibre de la carotide interne (signe indirect) (fig 21).L’ARM avec gadolinium doit être complétée, systématiquement ouen cas de doute, en particulier dans les formes occlusives, par uneséquence TOF qui permet de visualiser l’hématome intramural(signe direct) et le rétrécissement de la lumière interne, et donc deconfirmer la dissection avec une sensibilité atteignant 100 % pourcertains auteurs [26]. La visualisation de l’hématome intramural peutêtre facilitée par l’utilisation d’une suppression des graisses en T1qui permet de mieux détecter l’hématome pariétal, même plusieursmois après la survenue de la dissection [11]. L’ARM a également unrôle dans la surveillance des dissections traitées, l’évolution pouvantse faire vers la restitutio ad integrum de la lumière artérielle, versune forme sténo-occlusive ou vers une forme anévrismale (fig 22) [24].En pratique, le traitement repose sur les anticoagulants (héparine àla phase aiguë, relayée par les antivitamines K). Ces derniers sontpoursuivis de 3 à 6 mois. Les antiagrégants plaquettaires sontindiqués au long cours en cas de persistance d’anomalies artériellesen ARM (sténoses et anévrismes) [18].

STÉNOSE INFLAMMATOIRE ET STÉNOSE POSTRADIQUE

L’ARM a une excellente sensibilité pour le diagnostic et le bilan desartérites postradiques (fig 23) ou des artérites inflammatoires(Horton, Takayasu). La maladie de Takayasu touche principalementle TABC, les artères carotides communes, les artères sous-clavièreset respecte, en règle générale, les artères vertébrales et les artèresintracrâniennes. L’ARM avec gadolinium est la méthode de choixpermettant de mettre en évidence les sténoses artérielles, avec unesensibilité diagnostique atteignant 100 % [63]. L’utilisation associée deséquences écho de spin avec injection permet de mettre en évidencel’épaississement inflammatoire de la paroi artérielle et de préciserl’activité de la maladie [8]. L’ARM peut également être intéressantedans le suivi des sténoses traitées, mais l’angioscanner estprobablement plus fiable pour le contrôle de la perméabilité desendoprothèses (fig 24).

Remerciements. – Nous remercions de son aide Mr Gilles Guillaume, service d’imagerie de

l’hôpital d’Instruction des Armées du Val-de-Grâce, Paris.

20 Occlusion de la carotideinterne gauche extracrâniennebien visible sur l’angiographiepar résonance magnétique(ARM) avec gadolinium (A).L’ARM intracrânienne entemps de vol met en évidence leretentissement hémodynamiquede cette occlusion avec un amor-tissement du flux dans le terri-toire intracrânien de la carotidegauche qui est pris en charge parle polygone de Willis (B).

*A

*B


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22 Angiographie par résonance magnétique avec gadolinium réalisée dans le cadredu suivi d’une dissection carotidienne montrant une évolution anévrismale (A, B)(faux anévrisme sous-pétreux).

*A *B

23 Angiographie par résonance magné-tique avec gadolinium montrant un aspectirrégulier de la carotide commune et de lacarotide interne droite, chez un patientaux antécédents de radiothérapie cervi-cale : artérite postradique.

21 Angiographie par résonance magnétique avec gadolinium montrant unaspect typique de dissection de la carotide interne gauche qui présente unesténose régulière postbulbaire (A). Aspect en artériographie sélective (B).

*A

*B


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24 Patiente présentant une maladie de Takayasu avec des lésions sténosantes de la bi-furcation carotidienne droite, de la sous-clavière droite postvertébrale, et une sténose del’artère sous-clavière gauche traitée par endoprothèse. L’angiographie par résonancemagnétique (ARM) avec gadolinium montre une image de resténose au niveau du

*A

*B*C

stent (A). L’angioscanner en rendu de volume ne permet pas une analyse de la lumière(B), mais avec transparence l’intérieur de l’endoprothèse est parfaitement visible, mon-trant une hyperplasie avec une resténose modérée, moins importante que sur l’ARM(C).


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angiographie par résonance magnétique de l’artère carotide e

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