centre hospitalier victor dupouy a argenteuil · 2017. 6. 6. · synthÈse le centre hospitalier...

CENTRE HOSPITALIER

VICTOR DUPOUY A ARGENTEUIL

Exercices 2009 et suivants

Observations définitivesdélibérées le 5 novembre 2015

RAPPORT D’OBSERVATIONS DÉFINITIVES

Centre hospitalier Victor Dupouy à Argenteuil – Exercices 2009 et suivants – Observations définitives – Cahier n° 2 -

SOMMAIRE

SYNTHÈSE ........................................................................................................................................................... 4

RECOMMANDATIONS ...................................................................................................................................... 6

OBSERVATIONS ................................................................................................................................................. 7

RAPPEL DE LA PROCÉDURE ......................................................................................................................... 7

1. UN ÉTABLISSEMENT A L’OFFRE DE SOINS ÉTENDUE ...................................................................... 9 1.1. Un environnement de forte densité démographique ......................................................................................... 9 1.1.1. Un projet d’établissement élaboré tardivement ........................................................................................... 10 1.1.2. Les partenariats, une relation privilégiée avec le GHEM ............................................................................ 10

1.2. Activité de soins, l’ambulatoire à dynamiser ................................................................................................. 11

1.3. Un plan de retour à l’équilibre financier respecté .......................................................................................... 13 1.4. Une démarche de contractualisation interne inaboutie ................................................................................... 15

2. DES COMPTES GLOBALEMENT FIABLES ............................................................................................ 16 2.1. L’engagement dans un processus de fiabilisation des comptes ...................................................................... 16

2.2. Fiabilité de l’actif du bilan, le rapprochement des inventaires à finaliser ...................................................... 16

2.3. Fiabilité de l’actif circulant, des ANV mal maîtrisées ................................................................................... 17 2.3.1. Cycle des recettes, une chaine de recouvrement à améliorer ...................................................................... 17 2.3.2. Des créances difficilement recouvrées ........................................................................................................ 17

2.4. Fiabilité du compte d’exploitation, les écritures de TVA à surveiller ............................................................ 21 2.4.1. Rattachement des charges ........................................................................................................................... 21 2.4.2. TVA ............................................................................................................................................................ 21 2.4.3. Relations entre budget principal et budgets annexes ................................................................................... 22

2.5. Conclusion sur la fiabilité des comptes .......................................................................................................... 22

3. UNE SITUATION FINANCIÈRE TENDUE EN FIN DE PERIODE ....................................................... 22 3.1. Une situation financière équilibrée qui se détériore en 2012 ......................................................................... 22 3.1.1. Les dépenses progressent plus vite que les recettes. ................................................................................... 23 3.1.2. L’excédent brut d’exploitation et la marge brute diminuent ....................................................................... 24 3.1.3. Le poids des ANV sur le résultat ................................................................................................................ 26 3.1.4. Un taux de CAF nette négatif, l’impossibilité de rembourser les emprunts ................................................ 27

3.2. Une trésorerie tributaire des emprunts et des lignes de crédit ........................................................................ 27 3.2.1. Une nécessaire modernisation de l’établissement ....................................................................................... 27 3.2.2. Le fonds de roulement net global s’accroît essentiellement par l’emprunt ................................................. 28 3.2.3. Une dette qui triple sur la période, en conséquence .................................................................................... 29 3.2.4. Le besoin en fonds de roulement, le difficile recouvrement des créances .................................................. 30 3.2.5. La trésorerie, un recours injustifié aux lignes de crédit. .............................................................................. 32

3.3. Conclusion sur la situation financière ............................................................................................................ 32

3.4. Le plan de transformation en réponse ............................................................................................................ 33

3.5. Des prévisions budgétaires volontaristes ....................................................................................................... 34 3.5.1. Des prévisions budgétaires passées globalement réalisées .......................................................................... 34 3.5.2. Un plan global de financement pluriannuel sans recours à l’emprunt ......................................................... 34

S3/2150757/SH 2/56


4. LA PERFORMANCE DE L’ACHAT PUBLIC AU CHA .......................................................................... 35 4.1. Les enjeux financiers de l’achat au CHA ....................................................................................................... 35 4.2. Une organisation structurée de la fonction achat ........................................................................................... 36 4.2.1. La cartographie du cycle Achats en cours de finalisation ........................................................................... 36 4.2.2. La fonction achat au CHA, la compétence juridique centralisée ................................................................. 37 4.2.3. Professionnalisation et formation à maintenir ............................................................................................. 38 4.2.4. Un contrôle interne des achats à organiser et formaliser ............................................................................. 38

4.3. Une stratégie d’achat encore à préciser .......................................................................................................... 39 4.3.1. Des axes généraux de politique achat .......................................................................................................... 39 4.3.2. La massification des achats par la mutualisation ........................................................................................ 40 4.3.3. Une veille juridique organisée ..................................................................................................................... 40

4.4. Des processus d’achat à consolider ................................................................................................................ 41 4.4.1. Un guide achat à concrétiser ....................................................................................................................... 41 4.4.2. Les achats hors marché sous surveillance ................................................................................................... 41 4.4.3. Le choix transparent de l’attributaire .......................................................................................................... 41 4.4.4. L’exécution des marchés, une organisation adaptée ................................................................................... 42

4.5. La performance de la fonction achat, un manque de supervision ................................................................... 42

4.6. Illustration de la mise en œuvre de l’achat, analyse d’un échantillon de marchés ......................................... 43 4.6.1. Construction du bâtiment Madeleine Brès, une réalisation maitrisée ......................................................... 43 4.6.2. Achats médicaux, des délais de renouvellement pas toujours respectés ..................................................... 49

4.7. Conclusion sur la performance de l’achat au CHA ........................................................................................ 50

ANNEXES ........................................................................................................................................................... 51

GLOSSAIRE ....................................................................................................................................................... 55

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SYNTHÈSE

Le centre hospitalier Victor Dupouy d’Argenteuil (CHA), établissement de 843 lits et places offrant une large gamme de soins, est situé dans un bassin à forte densité urbaine de 220 000 habitants au sein duquel l’offre de médecine libérale s’est raréfiée.

Resté jusqu’en 2011 sans projet d’établissement, le CHA a cependant tissé de nombreux partenariats, notamment avec le groupement de coopération sanitaire de moyens avec le Groupe hospitalier Eaubonne Montmorency (GHEM) avec qui il a noué une relation privilégiée.

En termes d’activité, l’établissement présente une nette insuffisance de la prise en charge ambulatoire et une productivité des blocs opératoires trop faible. Enfin, la diminution de la file active de psychiatrie interroge. Avec la livraison du nouveau bâtiment Madeleine Brès en 2013 et l’engagement d’une réflexion sur les organisations, l’activité devrait, selon l’ordonnateur, être meilleure en 2015.

Le plan de retour à l’équilibre financier, signé avec l’ARH en 2007, a porté ses fruits grâce notamment à une réduction sensible des effectifs. Pour autant, les objectifs stratégiques qu’il visait également n’ont été que partiellement atteints. Ainsi, encore aujourd’hui, la contractualisation interne avec les pôles cliniques et médicotechniques n’est qu’embryonnaire. La chambre invite l’établissement à accélérer sa mise en œuvre effective afin de mieux associer les équipes de soins à la stratégie de l’établissement.

Si la fiabilité des comptes du CHA est globalement bonne, une meilleure maitrise des admissions en non-valeur et la sécurisation des procédures relatives à la TVA sont nécessaires. La démarche de préparation à la certification des comptes est bien engagée par l’établissement. Il conviendra aussi, en s’appuyant sur l’expérience en cours de facturation individuelle pour les actes et consultations externes, de perfectionner le recouvrement des recettes sur l’ensemble des activités.

La situation financière du CHA, équilibrée en début de période, s’est brusquement tendue en 2012 (résultat de -1,3 M€ du budget principal), les charges consolidées augmentant plus vite (15,5 %) que les produits (13;9 %). Pour le directeur, cela s’explique par la sortie du plan de retour à l’équilibre financier qui a été suivie d’un certain relâchement au moment où l’attention se portait sur la construction du nouvel hôpital.

La capacité d’autofinancement diminue de moitié entre 2009 et 2013 et le CHA n’est plus en mesure d’investir. Le fonds de roulement a progressé sur la période (65 jours de charges courantes en 2013) par des mobilisations excessives et répétées d’emprunts (111,5 M€ mobilisés pour un besoin de financement de l’investissement de 83,5 M€) et le besoin en fonds de roulement (37 jours en 2013) souffre de l’incapacité de l’établissement à recouvrir correctement ses créances.

Néanmoins, le CHA, conscient des difficultés, s’est engagé dans un Plan de transformation en 2014, notamment constitué de mesures fortes relatives au dimensionnement des services, discuté avec l’ARS, qu’il a intégré dans ses perspectives de plan pluriannuel global de financement. Ce dernier, qui annonce un renoncement à tout nouvel emprunt à compter de 2015 malgré de nouveaux investissements pour 44 M€, devrait déboucher sur une situation équilibrée dès 2016. Cela nécessitera la mise en œuvre effective du Plan de transformation et l’engagement de mesures fortes pour maitriser la progression des dépenses. Le rapport financier 2014, fourni par l’ordonnateur dans sa réponse aux observations provisoires de la chambre, montre d’ores et déjà un retour à l’équilibre.

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La fonction achat du CHA s’est nettement professionnalisée. Pour la parfaire, la chambre recommande la formalisation de la stratégie d’achat, d’un guide des procédures sur lequel appuyer le contrôle interne à documenter, et de construire les outils pour permettre la nécessaire supervision au plan institutionnel.

Enfin, des dysfonctionnements ont été constatés par la chambre dans la passation comme l’exécution de certains marchés qui requièrent une plus grande rigueur de la part du CHA, tant dans le choix des contractants que dans le suivi des marchés.

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RECOMMANDATIONS

Recommandation n°1 :

La chambre recommande au CHA d’associer pleinement les équipes soignantes pour la réussite du plan de transformation, notamment par la mise en œuvre rapide de la contractualisation interne.


La chambre recommande au CHA d’élaborer et mettre en œuvre un plan pluriannuel de formation sur les volets économiques, juridiques et techniques pour l’ensemble des acteurs du processus achat (passation et exécution de l’achat).


La chambre recommande au CHA d’élaborer et diffuser un guide des achats, qui définisse l’organisation et les rôles de chaque acteur à toutes les étapes du processus achat, ainsi qu’un système de contrôle de ses procédures qui enregistre les vérifications.


Afin d’accompagner la dynamique de professionnalisation de la fonction achat dans laquelle s’est engagé le CHA, la chambre recommande à l’établissement :

- de préciser sa stratégie achat en formalisant les objectifs poursuivis et les résultats attendus, afin de fixer une ligne de conduite à l’ensemble des acteurs internes de l’achat ;

- et d’élaborer indicateurs et tableaux de bord, assortis d’un suivi, garantissant un pilotage, tant quantitatif que qualitatif, de la fonction achat au plan institutionnel.

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OBSERVATIONS

RAPPEL DE LA PROCÉDURE

L’examen de la gestion du centre hospitalier Victor Dupouy d’Argenteuil (95) a été inscrit au programme 2013 de la chambre régionale des comptes d’Île-de-France par arrêté n° 12-49 du 18 décembre 2012.

La lettre d’ouverture du contrôle a été adressée le 22 octobre 2013 au directeur en fonction, M. Bertrand Martin, ainsi qu’à l’ordonnateur précédent, M. Maurice Toulallan. Le président du conseil de surveillance, M. Philippe Doucet, a été informé à la même date.

Le précédent rapport de la chambre, notifié le 25 avril 2008, portait sur les exercices 2000 et suivants ; le présent rapport porte sur les années 2009 et suivantes.

Une première phase de l’examen de gestion, réalisée en 2013, a porté sur les dépenses de personnel, l’établissement étant inclus dans l’échantillon de l’enquête commune de la Cour des comptes et des chambres régionales des comptes sur le sujet, et a fait l’objet d’un rapport séparé rendu public en décembre 2014.

Ce second rapport porte sur la situation financière et la fonction d’achat de l’établissement.

L’entretien préalable, prévu à l’article L. 243-1 du code des juridictions financières, a eu lieu le 21 avril 2015 avec M. Martin et le 28 avril 2015 par téléphone avec M. Toulallan.

Dans sa séance du 11 juin 2015, la chambre a formulé les observations provisoires qui ont été adressées le 22 juillet 2015 au directeur en poste, M. Bertrand Martin, dont il a accusé réception le 31 juillet 2015.

A la même date, ont été destinataires d’extraits :

- M. Maurice Toulallan, ancien ordonnateur, dont il a accusé réception le 23 juillet 2015 ; - M. Jean-Claude Rongier, comptable, dont il a accusé réception le 24 juillet 2015 ; - M. le Directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) d’Île-de-France, dont il a

accusé réception le 24 juillet 2015 ; - M. le directeur de Martin & Guiheneuf, dont il a accusé réception le 24 juillet 2015.

Ont répondu aux observations de la chambre :

- M. Bertrand Martin par courrier du 9 septembre 2015 enregistré au greffe de la chambre le 10 septembre 2015 ;

- M. Jean-Claude Rongier, comptable, par courrier du 19 août 2015 enregistré au greffe de la chambre le 21 août 2015 ;

- M. Franck Martin, société Martin & Guiheneuf, par courrier du 23 septembre 2015 enregistré au greffe de la chambre le 28 septembre 2015.

La chambre régionale des comptes d’Île-de-France, délibérant en sa 2ème section, a adopté le présent rapport d’observations définitives.

Ont participé au délibéré, qui s’est tenu le 5 novembre 2015 et qui a été présidé par M. Pierre Grimaud, Président de section : M. Gérard Payet, Premier conseiller et Mme Sarah Birden, Conseillère.

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Ont été entendus :

- En son rapport, M. Gérard Payet, Premier conseiller, assisté de Mme Magali Rastocle et M. Stéphane Delage, vérificateurs des juridictions financières ;

- En ses conclusions, sans avoir pris part au délibéré, M. le Procureur financier.

Mme Viviane Barbe, Auxiliaire de greffe, assurait la préparation de la séance de délibéré et tenait les registres et dossiers.

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1. UN ÉTABLISSEMENT A L’OFFRE DE SOINS ÉTENDUE

Le centre hospitalier Victor Dupouy d’Argenteuil (95), qui compte 843 lits et places1, offre une gamme de soins complète, avec 480 lits de médecine, chirurgie et obstétrique (MCO), dont une maternité de niveau 3 réalisant plus de 3000 accouchements par an, 53 lits de psychiatrie, 71 lits de soins de suite (SSR) et 100 lits de soins de longue durée (USLD).

Le centre hospitalier d’Argenteuil (CHA) était constitué, jusqu’à une période très récente, d’un ensemble pavillonnaire d’une dizaine de bâtiments. Sa modernisation, et le regroupement dans une construction unique, d’une partie des activités de court séjour n’est intervenue qu’en 2013 avec la livraison du bâtiment « Madeleine Brès ». Néanmoins, la répartition des différents services dans plusieurs bâtiments demeure.

En 2013, il employait 259,16 équivalents temps plein (ETP) médicaux et 2048,75 ETP non médicaux2, pour un budget d’exploitation de près de 200 M€.

Situé au sud du département du Val d’Oise, dans une boucle de la Seine, le CHA est l’hôpital de proximité du territoire de santé 95-1.

Il dessert un bassin de 220 000 habitants à forte densité urbaine dont la ville d’Argenteuil en représente la moitié. La population y est jeune (en 2009, 43 % des habitants d’Argenteuil avaient moins de 30 ans) et en croissance forte (le taux de natalité a été de 19 ‰ entre 1999 et 2009 alors qu’il était de 13 ‰ en France métropolitaine3). La part des étrangers y est importante (en 2007, 18 % des habitants d’Argenteuil étaient de nationalité étrangère alors qu’ils représentaient 12 % en Ile-de-France).

L’offre libérale à Argenteuil (124 médecins pour 100 000 habitants) étant nettement inférieure à la moyenne départementale (258), la fréquentation des urgences est, en conséquence, très élevée avec 79 774 passages en 2013.

1.1. Un environnement de forte densité démographique

Acteur de santé essentiel dans son environnement urbain et de forte densité démographique, sur un territoire de santé qui accueille 20 établissements dont neuf MCO, le CHA est en concurrence avec plusieurs établissements situés à proximité :

- L’hôpital Louis Mourier à Colombes (AH-HP), la clinique Claude Bernard (Ermont), le Groupe hospitalier Eaubonne-Montmorency (GHEM), et la polyclinique du Plateau (Bezons) dans un rayon de 10 km ;

- Le Centre hospitalier intercommunal Poissy – Saint-Germain-en-Laye et les établissements parisiens à peine plus éloignés.

1 SAE 2013 2 Les données sont exprimées en ETP moyens annuels des salariés 3 Diagnostic local de santé d’Argenteuil 2012

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1.1.1. Un projet d’établissement élaboré tardivement

Le CHA ne disposait pas de projet d’établissement, ni projet médical, en début de période sous revue, en contradiction avec l’obligation posée par l’article L. 6143-2 du code de la santé publique4.

Les responsables et les agents de l’établissement ne pouvaient donc pas, en conséquence, se référer aux documents stratégiques indispensables pouvant leur donner des perspectives et les motivations pour s’impliquer dans l’avenir de l’hôpital.

Ce n’est que le 1er juillet 2011 que le conseil de surveillance a adopté le projet d’établissement 2011-2015, lequel fixait les quatre orientations suivantes :

- Les réorganisations majeures, dont l’ouverture du bâtiment Madeleine Brès permettant le regroupement des activités de court séjour dans un unique bâtiment et la modernisation du plateau technique, en constitue l’élément essentiel ;

- L’amélioration de l’efficience par le développement des alternatives à l’hospitalisation, la mise en œuvre des pôles et la recherche d’une meilleure performance financière ;

- L’amélioration de la prise en charge du patient notamment sur le plan de la qualité et de la sécurité des soins ;

- Le management et la gouvernance avec un schéma directeur du système d’information renouvelé et l’engagement dans un projet logistique et achat.

Ce projet repose sur une stratégie médicale dont les principaux axes sont les suivants :

- Faciliter l’accès aux soins et aux consultations, et améliorer la prise en charge sociale des patients en situation de précarité ;

- Adapter l’offre de soins chirurgicale et améliorer les prises en charge non programmées ;

- Développer les réseaux et les partenariats.

La chambre constate que ce projet d’établissement n’a pas fait l’objet d’un suivi organisé spécifique qui aurait permis d’en mesurer le niveau de sa réalisation. Néanmoins, les actions opérationnelles, qui ont pu être mises en œuvre, ont été régulièrement discutées en réunion de directoire. Ce n’est qu’en 2014, à l’occasion de l’engagement dans le Plan de transformation (cf. 3.3), présentant les thématiques prioritaires pour l’amélioration de l’efficience médico-administrative, qu’un dispositif de suivi de la stratégie a été mis en place.

1.1.2. Les partenariats, une relation privilégiée avec le GHEM

La pénurie de cabinets médicaux en ville, qui s’est accentuée au cours de ces dernières années, et la concurrence des établissements les plus proches ont incité le CH d’Argenteuil à nouer de nombreux partenariats.

Le projet médical de territoire (PMT) adopté en 2008 par l’agence régionale de l’hospitalisation (ARH) prévoyait un « rapprochement entre les trois établissements de santé du territoire (CH Victor Dupouy, CH Simone Veil à Eaubonne-Montmorency [GHEM], Hôpital Le Parc à Taverny), sous une forme juridique qui rest(ait) à déterminer, et qui (devait) prendr(e) au minimum la forme d’une communauté hospitalière de territoire (CHT). »

4 Le projet d'établissement est établi pour une durée maximale de cinq ans

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Le rapprochement envisagé reposait sur plusieurs arguments dont la situation économique difficile des deux établissements, avec de nombreux services déficitaires de part et d’autre, un contexte de plus en plus concurrentiel en raison de la proximité géographique des deux structures et de l’attractivité parisienne provoquant des taux de fuite importants.

Une rencontre organisée à l’ARH en 2009, en présence des maires des trois villes concernées, des présidents des deux communautés médicales d’établissement (CME) et des deux directeurs du GHEM et du CHA, a abouti à son abandon.

Néanmoins, les besoins de santé et la proximité des établissements ont contraint les deux structures à développer des coopérations sur un grand nombre de champs. Le fait que le directeur du CHA ait assuré l’intérim de la direction du GHEM entre le 1er septembre 2011 et le 31 mai 2012, puis la nomination d’un ancien directeur-adjoint d’Argenteuil comme directeur du GHEM, ont très probablement permis ce rapprochement.

Ainsi, certaines filières de prise en charge (gériatrie, cancérologie, radiothérapie, chirurgie ORL…) sont partagées par convention. La préparation des chimiothérapies a été confiée au CHA et la stérilisation centrale au GHEM.

Après avoir envisagé la mise en place d’une communauté hospitalière de territoire (CHT) pour laquelle une demande d’accompagnement a été refusée par l’ARS en 2011, les deux établissements ont préféré sceller leurs coopérations dans le cadre d’un groupement de coopération sanitaire de moyens (GCSM). Une proposition de convention, signée par les deux établissements, visant notamment la biologie médicale, la stérilisation et la mutualisation des systèmes d’information, a été validée par l’ARS le 31 mars 2015.

Le CHA se tourne également vers d’autres partenaires, notamment pour organiser les filières cardiologique (Centre cardiologique du Nord à Saint-Denis, Hôpital Le Parc à Taverny), psychiatrique (Clinique d’Orgemont) ou gérontologique. Il participe en outre à plusieurs réseaux de soins : réseau oncologie Argenteuil, réseau périnatal du Val d’Oise, réseau gérontologique Joséphine.

La relation est toute particulière avec l’Hôpital Le Parc de Taverny, établissement de 120 lits de SSR orienté vers la cardiologie et la pneumologie, puisqu’une convention de mars 2003 a créé une communauté d’établissement dont l’objet consiste essentiellement en la mise en place d’une direction commune. Le CHA s’assure, de cette manière, une plus grande fluidité en aval de l’hospitalisation, l’Hôpital Le Parc bénéficiant, en retour, de l’expertise et du support du CHA dans de nombreux domaines (pharmacie, informatique…).

1.2. Activité de soins, l’ambulatoire à dynamiser

Le CHA est un établissement important proposant une large gamme d’activités :

- en psychiatrie, il couvre trois secteurs adultes et un secteur infantile ; - l’offre gériatrique est organisée autour d’une unité de court séjour de 27 lits et d’une

unité ambulatoire dotée d’une équipe mobile. Le CHA dispose également d’une unité de soins de longue durée (USLD) totalisant 100 lits et d’une unité de soins de suite gériatrique de 40 lits ;

- une maternité de niveau III disposant d’une unité de néonatologie ; - une large gamme d’activités de médecine ; - de nombreuses spécialités chirurgicales bénéficiant d’un nouveau bloc opératoire de

sept salles d’opération polyvalentes ouvert en 2013 ;

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- un plateau technique performant doté notamment de deux scanners d’imagerie, d’une IRM5 et d’une salle d’imagerie interventionnelle. La mise en place d’un groupement d’intérêt économique avec la radiologie libérale permet au CHA l’exploitation d’une deuxième IRM.

Sur la période 2008-20126, le nombre de lits du CHA a augmenté de 4,8 %, essentiellement en médecine où il est passé de 307 à 344, accompagné d’une augmentation de 29 % des ETP médicaux principalement encore en médecine. Cette évolution est due à plusieurs adaptations afin de mieux répondre à la demande de soins, notamment par l’ouverture d’une unité de neurologie de 18 lits et de neuf lits de soins palliatifs.

Cependant, le nombre de journées n’a pas suivi la même progression, ne connaissant qu’une augmentation de 1,1 % (de 214 578 en 2008 à 216 578 en 2012). Le coefficient d’occupation a, en conséquence, reculé de 94,2 % à 86,7 % en médecine.

Ces tendances sont confirmées en 2013, qui a enregistré une nouvelle hausse du nombre de lits de médecine (soit +16 % sur la période 2008-2013), accompagnée d’une faible hausse du nombre de journées MCO (+1,2 %), laquelle est pénalisée par une baisse importante du nombre de journées de chirurgie (-11,4 % sur la période 2008-2013).

En psychiatrie, les informations de la SAE montraient que la file active totale du CHA diminuait très fortement. Interrogé, l’établissement a corrigé les données lesquelles constatent malgré tout une baisse de 2,02 %, due principalement à la psychiatrie infanto-juvénile.

La chambre invite toutefois l’établissement à plus de rigueur dans la fourniture des données aux bases statistiques nationales obligatoires.

L’activité de chirurgie ambulatoire, mesurée en nombre de résumés de sortie anonymisés (RSA), a décru de 2 % entre 2008 et 2013, avec notamment un décrochage entre 2009 et 2010. Le CHA se situe parmi les établissements les moins performants de sa typologie7 sur ce point avec un taux de chirurgie de 33,4 % en 2013 (le 2ième décile se situant à 33,6 %8). Cette baisse s’est accompagnée d’une réduction de la part de marché du CHA sur sa zone d’attractivité9, passant de 11,7 % à 8,5 %, et d’un taux d’occupation des places de chirurgie ambulatoire notoirement insuffisant (51,1 % en 2012). Selon l’établissement, le taux de chirurgie ambulatoire se redresserait (35,4 %) en 2014 avec la mise en œuvre du plan de transformation (cf. 3.4).

L’activité des urgences est en croissance de 36,7 % sur la même période, alimentant pour presque la moitié l’hospitalisation complète. Le contexte sociodémographique dans lequel évolue le CHA, et la faible densité de l’offre de soins libérale, permettent d’expliquer en grande partie cette évolution. Néanmoins, conscient de l’importance des recrutements de

5 L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est une technique d'imagerie médicale permettant d'obtenir des vues en deux ou en trois dimensions de l'intérieur du corps de façon non invasive avec une résolution en contraste relativement élevée 6 La SAE a évolué en 2013, rendant les comparaisons avec les années antérieures plus délicates sur un certain nombre de données. Les séries statistiques se limitent donc à la période 2008-2012 pour l’analyse, complétée par une vérification des tendances lorsque des éléments de 2013 comparables sont disponibles. 7 Etablissements publics et privés avec le même volume d’activité (typologies nationales). 8 L’ensemble des parangonnages présentés dans ce rapport proviennent des données Hospidiag. Dans le cas contraire, la source sera expressément citée. 9 La zone d’attractivité d’un établissement est le territoire défini par la liste des codes postaux pour lesquels l’établissement réalise les taux d’hospitalisation (Nb séjours médicaux/ Nb habitants) les plus élevés et dont la somme des séjours représente 80% de l’activité de l’établissement.

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patients non programmés qui désorganisent les filières de soins, le CHA a mis en place une cellule de gestion des lits et créé une unité médicale d’orientation de 14 lits, suivant en cela les préconisations du programme national de gestion des lits proposé par l’Anap en 2013, afin de fluidifier les flux de patients dès l’aval.

Si le CHA montre un pourcentage de recours (2,4 %), qui mesure la technicité de la prise en charge, plus élevé que les établissements de sa typologie (1,6 %), cela ne s’accompagne pas d’une lourdeur des pathologies prises en charge particulièrement élevée (le pourcentage des séjours de niveau de sévérité trois et quatre est de 11,6 % au CHA pour un taux de 20,7 % pour les meilleurs établissements de sa catégorie).

L’IP-DMS10 est satisfaisant en obstétrique (0,935 en 2013) et juste suffisant en médecine (1,007 en 2013), mais encore à améliorer en chirurgie (1,023 en 2013). Le bloc opératoire se montre peu performant : en 2011, le CHA affichait 212 901 ICR11, le plus mauvais score de sa catégorie. Malgré une amélioration en 2012 (222 723), il est encore très au-deçà du meilleur score de 2011 (346 278).

Ce mauvais résultat se retrouve également dans la productivité des personnels : les nombres d’ICR par chirurgien (65 608 en 2012) ou d’ICR d’anesthésie par anesthésiste et Iade12 (11 118) sont, au CHA, nettement inférieurs à ceux des établissements les moins performants de sa typologie (respectivement 76 654 et 18 033).

Enfin, alors qu’il est le seul établissement de santé sur la commune d’Argenteuil, hors la Clinique d’Orgemont exclusivement dédiée à la psychiatrie générale, les taux de fuite13 sont respectivement de 32,5% en obstétrique, 45,8 % en médecine et 73,5% en chirurgie en 2013 selon les données de l’Agence technique de l’information sur l’hospitalisation (Atih). Si l’attractivité des établissements parisiens, notamment, pour les activités de référence, peut participer à expliquer ces faibles résultats, ces derniers permettent malgré tout d’envisager des marges de progression potentielles pour le CHA.

En résumé, la chambre note que l’activité du CHA se caractérise par une augmentation de lits de médecine sur la période sans que l’activité n’ait augmenté en proportion, une chirurgie ambulatoire inefficiente ajoutée à un bloc opératoire sous-productif, une psychiatrie dont la file active diminue et des taux de fuite particulièrement importants.

1.3. Un plan de retour à l’équilibre financier respecté

Le 1er avril 2007, le CHA a signé un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (Cpom) avec l’ARH. Celui-ci se fixait pour objectifs :

- L’augmentation de la capacité d’accueil en maternité ; - Le développement de l’accueil de l’aval des urgences ; - La forte diminution du coût de fonctionnement de l’hôpital ; - La restructuration des blocs opératoires afin de favoriser le développement de la

chirurgie ; - Et la restructuration architecturale de l’établissement.

10 Les IP-DMS (indice de performance – durée moyenne de séjour) rapportent les nombres de journées MCO de l’établissement aux nombres de journées MCO théoriques. 11 L’ICR (indice de coût relatif) est l'unité d'œuvre des actes médicotechniques, indiquant leur degré de mobilisation de ressources humaines et matérielles 12 Infirmier anesthésiste diplômé d’Etat 13 L’indicateur « Taux de fuite » correspond au rapport entre le nombre de séjours de la zone géographique sélectionnée pris en charge en dehors de cette zone, sur le nombre total de séjours issus de la zone sélectionnée

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Le contrat a donné lieu à un avenant signé en 2008, compte-tenu notamment des résultats déficitaires du budget principal constaté en 2006 et 2007, engageant l’établissement dans un plan de maitrise de l’équilibre financier (Pref) fondé, classiquement, sur une augmentation des recettes et des mesures d’économies.

L’établissement s’engageait en outre à :

- élaborer son projet médical dont il était alors irrégulièrement dépourvu ; - améliorer sa rentabilité médico-économique ; - optimiser son organisation en pôles cliniques ; - et améliorer son système d’information.

En contrepartie, l’ARH apportait une aide au retour à l’équilibre de 7 M€, un financement complémentaire des activités Mig14 de 0,33 M€ en 2008 et un accompagnement à la mise en œuvre du contrat de 0,44M€.

Se substituant à l’ARH en avril 2010, l’agence régionale de santé (ARS) a sollicité l’Igas pour une mission d’appui et de conseil portant sur la situation financière et la reconstruction en projet.

Dans son rapport rendu en septembre 2010, l’Igas indiquait que les « préconisations (de son rapport de 2007) ont été mises en œuvre avec succès. L’amélioration de la situation budgétaire d’exploitation a permis à l’ARH, début 2010, d’autoriser et soutenir financièrement une première tranche de reconstruction ». Néanmoins, la mission émettait 11 recommandations, présentées au directoire du 5 octobre 2010 puis au conseil de surveillance du 21 octobre 2010, concernant l’investissement, les outils de stratégie et de pilotage, et le renforcement de certaines compétences. Au cours de ces réunions, le directeur affichait soit un début de mise en œuvre, soit un engagement à mettre en œuvre rapidement.

Le bilan du Pref a été effectué avec l’ARS le 31 janvier 2011 et a montré qu’entre 2007 et 2010 :

- les effectifs ont été réduits de 122,66 ETP permettant une économie de 7,5 M€ par rapport à ce qu’aurait donné l’application du taux d’évolution prévisionnel établi par la Fédération hospitalière de France (FHF) ;

- une économie de 8 M€ a été réalisée sur l’ensemble des titres II et III des charges ; - malgré des mesures mises en place afin de limiter les créances irrécouvrables, leur

maitrise reste toutefois largement perfectible ; - le travail d’optimisation médico-économique a permis de réaliser des recettes

supplémentaires à hauteur de 6,5 M€, sans épuiser les marges de manœuvre de l’établissement.

Ce bilan concluait que les mesures prises étaient structurelles et que l’objectif de retour à l’équilibre était atteint, même si le déficit cumulé résiduel était encore de 28 M€ à la fin 2010.

La chambre prend acte de la réussite de l’établissement dans sa démarche de redressement de la situation financière à fin 2010. Néanmoins, elle constate qu’à la date du bilan, certains objectifs du Pref, pourtant particulièrement stratégiques, n’avaient été que très partiellement mis en œuvre comme le note le rapport de l’Igas : élaboration du projet d’établissement inabouti, absence de schéma directeur des systèmes d’information, organisation en pôles sans contractualisation interne.

14 Missions d’intérêt général

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En préparation du nouveau Cpom pour la période 2015-2018, le diagnostic de l’établissement a été établi conjointement entre le CHA et l’ARS en mars 2015.

1.4. Une démarche de contractualisation interne inaboutie

L’organisation en huit pôles cliniques et médicotechniques a été validée par le conseil d’administration du 13 mars 2008.

Cette organisation a été de nouveau débattue en 2014 dans le cadre du plan de transformation (cf. 3.4) afin d’optimiser la structuration des activités, notamment entre la chirurgie et le bloc opératoire, et de clarifier les rôles et responsabilités des chefs de pôle.

Si une première production de comptes de résultat par service a pu être réalisée dès 2009 comme l’indique le rapport d’activité, et que des tableaux de bord ont été bâtis pour faciliter le dialogue de gestion en 2011, le CHA n’a pas finalisé de démarche de contractualisation interne comme l’exigeait déjà l’ordonnance du 2 mai 200515, confortée par la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) du 21 juillet 200916.

Interrogé, l’établissement a indiqué vouloir introduire les contrats de pôle en 2015 sur la base d’une expérimentation avec le pôle des spécialités médicales et celui de chirurgie et anesthésie.

La chambre rappelle que la règlementation impose la contractualisation interne aux établissements. Elle demande donc au CHA de s’y conformer rapidement, en l’assortissant d’une formation des chefs de pôle, afin de mieux associer, sur la base d’outils partagés, la communauté médicale au pilotage médico-administratif de l’établissement et de permettre certaines prises de décision au plus près de la production de soins.

15 Ordonnance n° 2005-406 du 2 mai 2005 simplifiant le régime juridique des établissements de santé. 16 Code de la santé publique Art. L6146-1 : « Le directeur signe avec le chef de pôle un contrat de pôle précisant les objectifs et les moyens du pôle… ».

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2. DES COMPTES GLOBALEMENT FIABLES

2.1. L’engagement dans un processus de fiabilisation des comptes

En 2016, les comptes 2015 du CHA devront être certifiés par un commissaire aux comptes.

Pour s’y préparer, l’établissement a engagé la démarche dès 2013. Elle a donné lieu, en lien avec le comptable, à une première évaluation de la maturité17 de l’établissement en matière de gestion des risques. Celle-ci a permis d’identifier les points sur lesquels le CHA devait porter son attention et aidé à établir le programme de travail en préparation de l’intervention du commissaire aux comptes.

Dans ce cadre, le CHA a dressé la cartographie des cycles Achat, Recettes, Personnel, Immobilisations et Dettes, selon le schéma proposé par le Ministère de la santé et permettant d’identifier les risques et leurs enjeux financiers.

Contrairement aux préconisations18 de la Direction générale des Finances publiques (DGFiP), et malgré un audit19 mené sur le poste comptable, le CHA et son comptable n’ont, à ce jour, toujours pas finalisé le projet de convention de service comptable ébauché en 2011. Ils n’en ont pas moins mis en œuvre une coopération qui porte sur la préparation à la certification des comptes, mais également sur la modernisation de la chaine des recettes et de celle des dépenses.

Si pour le comptable, le processus de certification en cours expliquerait la non-signature de cette convention de service comptable, pour autant, celui-ci n’épuise en rien l’intérêt de le faire.

2.2. Fiabilité de l’actif du bilan, le rapprochement des inventaires à finaliser

La cartographie du cycle des immobilisations, dressée dans le cadre de la préparation à la certification des comptes, prévoyait la mise en œuvre d’un partenariat avec le comptable en amont de la chaine de dépenses.

Le CHA s’engageait à effectuer notamment un inventaire physique afin de le rapprocher de l’inventaire comptable. Ce qu’il a fait en procédant à l’analyse du fichier d’inventaire fin 2013.

Les durées d’amortissement n’étaient pas homogènes et parfois éloignées de celles préconisées par la M21. Les rectificatifs ont été effectués et il ne subsistait aucune discordance entre le comte financier et l’état de l’actif au 31 décembre 2013.

Le travail de préparation à la certification sur le cycle des immobilisations apparaît donc sérieusement engagé.

17 L’objectif de l’échelle de maturité de la gestion des risques (EMR) est d’évaluer la maitrise obtenue par une entité de ses risques liés à l’organisation du contrôle interne, à la documentation, à la traçabilité, ainsi qu’au pilotage du dispositif. 18 Détaillées dans son document « La Direction générale des Finances publiques au service des collectivités et établissements publics locaux » publié en novembre 2008. 19 La trésorerie du CHA a fait l’objet d’un audit de la Direction départementale des Finances publiques (DDFiP) du Val d’Oise, dont les conclusions ont été remises au comptable le 22 juillet 2013, et qui a relevé certaines anomalies dans les procédures du poste comptable.

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2.3. Fiabilité de l’actif circulant, des ANV mal maîtrisées

2.3.1. Cycle des recettes, une chaine de recouvrement à améliorer

La dernière version de la cartographie des risques du cycle Recettes transmise à la chambre comporte des parties non validées encore (recueil de l’activité, facturation de la part « assurance maladie obligatoire (AMO) pour les séjours externes, facturation des dispositifs médicaux implantables (DMI) et médicaments onéreux (MO)).

La chambre invite l’établissement à finaliser cette cartographie en précisant les mesures de mise sous contrôle des risques, notamment pour ceux dont les impacts financiers ont été jugés élevés.

Néanmoins, le CHA a déjà mis en œuvre l’une des mesures envisagées : l’achat de lecteurs de cartes Vitale avec mise à jour pour une meilleure identification des patients. Ces appareils ont été déployés sur tous les sites d’accueil du public à l’automne 2014.

Par ailleurs, suite à l’audit global effectué par le cabinet Cap Gémini Consulting pour la mise en place du plan de transformation (cf. 3.4), le CHA a engagé, en avril 2015, des travaux de sécurisation des locaux afin d’installer une caisse dédiée aux urgences.

2.3.2. Des créances difficilement recouvrées

Un processus de suivi des restes à recouvrer en cours d’amélioration

L’audit de la DDFiP du Val d’Oise a évalué le taux de recouvrement global en 2012 à 91,4 %.

Tableau n° 1 : Restes à recouvrer contentieux, en €

Restes à recouvrer 2009 2010 2011 2012 2013 SD c/416 (2008 : C/414) 2 675 023 3 280 824 3 304 677 4 488 847 4 584 812 SD c/ 467-26 (2008 : C/467-24) 86 291 178 927 336 695 311 289 130 443 Total 2 761 314 3 459 751 3 641 372 4 800 136 4 715 255

Total Produits consolidés 172 965 615 179 587 553 180 399 383 185 985 940 197 010 811 RAR / total produits (%) 1,60% 1,93% 2,02% 2,58% 2,39%

Source : Comptes financiers – Norme < 3%

Les restes à recouvrer en procédure contentieuse (c/416 et c/467-26) représentaient, fin 2013, 2,39 % du total des produits de l’établissement, au-deçà du taux de 3 % habituellement admis. Ce ratio n’a cessé de progresser entre 2009 (1,6%) et 2012 (2,58 %), pour diminuer légèrement en 2013. À fin 2013, les hospitalisés et consultants représentant 72,4% du montant total et les non-résidents non assurés en France 18,2 %.

La politique de recouvrement, qui a fait l’objet d’un document cosigné par l’ordonnateur et le comptable le 12 avril 2012, fixe, en fonction du montant de la créance, les diligences devant être effectuées par le comptable avant une proposition d’admission en non-valeur. L’audit du poste comptable indique par ailleurs que le seuil de 50 € a été abaissé à 20 € par l’actuel directeur.

Nombre de créances de très faible montant ne sont toutefois pas passées immédiatement en non-valeur, contrairement à la politique affichée dans ce document.

En outre, l’audit DDFiP précité a relevé les dysfonctionnements suivants :

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− les avis de sommes à payer (ASP) destinés aux personnes physiques sont mis sous pli directement par les services de l’ordonnateur, puis envoyés par le poste comptable. Cette procédure fait courir le risque que les débiteurs reçoivent leur avis dans un délai éloigné de la date de prise en charge et que les poursuites soient inappropriées ;

− les noms et qualité de l’ordonnateur ne figurent sur aucun des titres antérieurs à 2013, en violation de l’obligation posée par l’instruction codificatrice du 16 décembre 2011 relative au recouvrement des produits locaux ;

− les éléments d’identification des débiteurs sont souvent lacunaires ou erronés, rendant les poursuites impossibles ;

− les titres, hors produits hospitaliers, ne sont pas accompagnés des pièces justificatives nécessaires et n’y font pas non plus référence ;

− les admissions en non-valeur (ANV) acceptées par l’ordonnateur ne sont pas mandatées au compte c/654 et restent en débit du compte c/4152.

Le travail mené avec le comptable a permis d’améliorer cette situation à la fin de l’année 2013.

Néanmoins, l’examen des créances enregistrées au compte c/4111 « hospitalisés et consultants – amiable », a montré que la plupart d’entre elles font l’objet des mêmes poursuites contentieuses que celles répertoriées au compte c/4161. De sorte que le taux des créances contentieuses sur les produits apparaît sous-estimé.

Un stock de créances non recouvrées longtemps à la dérive

A la demande de la chambre, le comptable a produit ses analyses de la situation du recouvrement des créances qu’il avait adressées à l’ordonnateur, deux fois par an, entre juillet 2012 et novembre 2014.

Tableau n° 2 : Créances non recouvrées

Débiteurs 24/07/2012 27/09/2013 10/09/2014 Personnes morales

Nombre de titres 6 894 6 117 6 172 Période 1995-2012 1995-2013 1998-2014 Montant global (M€) 3,19 3,99 3,67

Personnes physiques Nombre de titres 92 269 111 884 114 128 Période 1998-2012 2000-2013 2000-2014 Montant global (M€) 8,17 10,51 10,71

Total Nombre de titres 99 163 118 001 120 300 Période 1995-2012 1995-2012 1995-2012 Montant global (M€) 11,36 14,50 14,38

Source : analyses 2012 à 2014 du comptable des comptes c/411 et c/416

Ces analyses permettent plusieurs constats :

- Les personnes morales (mutuelles, département…) représentent chaque année entre 3 et 4 M€ de créances non recouvrées. En 2014, un tiers de ces créances, mal renseignées par les services de l’ordonnateur, ont été rejetées par la procédure PES V220.

- En outre, les rejets restent plusieurs mois en attente d’un nouveau traitement, alors que le délai de facturation d’un an n’était pas modifié, faisant courir le risque d’une perte de recette.

20 Le protocole d’échange standard d’Hélios version 2 (PES V2) est la solution de dématérialisation des titres de recette, des mandats de dépense et des bordereaux récapitulatifs.

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- Les créances des personnes physiques croissent en nombre de titres (24 %), en montant (31 %) et en valeur unitaire moyenne (6%) entre les relevés de juillet 2012 et septembre 2014. En 2014, plus de 12 000 titres, représentant plus de 2 M€, étaient retournés en NPAI21. Parmi ces derniers, le comptable avait relevé des récidivistes dont 40 avaient fréquenté le CHA plus de 30 fois sur la période 2009-2014 sans que l’établissement n’améliore la fiabilité des données administratives des débiteurs.

L’examen des différents titres, sous l’angle de la gestion du risque, conduit à considérer un montant d’ANV potentiel bien plus important que celui qui est comptabilisé par l’ordonnateur.

En effet, l’évaluation du risque, et donc du montant de la dépréciation qui en découle, nécessite d’apprécier la probabilité de non recouvrement des créances. Le seul fait de ne pas enrayer l’augmentation du volume des NPAI, constitue un risque très fort de perte de recette.

Ainsi, le comptable estimait dans son analyse du 15 octobre 2013, qu’il convenait d’ajouter au montant inscrit au compte c/4152 « créances irrécouvrables admises en non-valeur par l’ordonnateur » (4,39 M€) et aux ANV en constitution dans Hélios (0,90 M€), les titres à risque suivants :

- Les sommes non réglées des exercices 1995 à 2008 inclus (2,23 M€) ; - Un pourcentage des titres des exercices 2009 à 2012 (0,32 M€) ; - Les titres 2012 et 2013 correspondant aux personnes sans domicile fixe (0,14 M€).

Au total, les ANV et ANV potentielles représentaient alors 7,96 M€ nécessitant un provisionnement complémentaire de 2,66 M€.

À fin 2013, l’établissement a entièrement apuré son stock d’admissions en non-valeur et reconstitué sa provision pour dépréciation des créances de redevables. Entre 2008 et 2013, 11,50 M€ d’admissions en non-valeur ont été mandatés au c/654 dont 5,27 M€ sur le seul exercice 2013, avec une quasi-absence de provision au compte c/491 jusqu’en 2012. Des aides de l’ARS, pour 4 M€ selon les arrêtés de dotation, et une reprise de provisions sur le compte c/78174 de 1,98 M€ ont permis de financer partiellement cet apurement.

Le taux d’admissions en non-valeur sur les restes à recouvrer a été ramené à 19,9% fin 2013, après un pic de 36,0% en 2009.

Devant le constat des importants montants des ANV année après année, la chambre s’interroge sur l’efficacité des aides accordées par l’ARS pour leur apurement, compte-tenu de l’insuffisance des mesures prises jusqu’à une période très récente pour qu’elles ne se reconstituent pas (amélioration de l’identification du patient et du débiteur dès le début de la prise en charge, demande d’avance pour les séjours longs, réduction du délai entre la sortie et l’envoi de l’avis des sommes à payer, traitement accéléré des rejets et réclamations).

Fides, une opportunité pour réduire les ANV

La loi de financement de la sécurité sociale pour 2004 avait prévu d’expérimenter la facturation individuelle et directe des consultations et des séjours, par les établissements, aux caisses d’assurance maladie.

21 NPAI est l’acronyme pour "N’habite Pas à l’Adresse indiquée" qui signifie que le courrier postal n’a pu être distribué en raison d’une erreur portant sur l’adresse ou le destinataire. Les NPAI sont retournés à l’expéditeur par le poste. Ils entrainent un double surcoût (traitement et affranchissement inutile). Le terme de NPAI est remplacé progressivement depuis 2009 par le sigle PND (pli non distribuable).

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Ce projet, dénommé Fides (facturation individuelle des établissements de santé), a été généralisé pour tous les établissements publics et privés non lucratifs et pour tout le périmètre MCO par la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013. La première phase de cette généralisation concerne uniquement les actes et consultations externes et devra être menée avant le 1er mars 201622.

Le CHA avait fait acte de candidature en juin 2010 pour participer à l’expérimentation mais, ne remplissant pas les prérequis, n’avait pas été retenu. Notamment son logiciel de facturation (Cash) ne répondait pas aux spécifications techniques nécessaires au projet Fides. L’éditeur ayant annoncé la fin de la maintenance de ce produit à compter de décembre 2013, le CHA a opté pour le produit Pastel du Mipih23 répondant à ce cahier des charges.

Outre la compatibilité du logiciel de facturation, les établissements doivent remplir les conditions suivantes pour pouvoir s’engager dans ce nouveau dispositif :

- Etre dotés d’une solution de dématérialisation complète des titres de recettes (à terme intégrée dans le projet PES V2 de dématérialisation des pièces comptables) ;

- Le taux de rejet B224 pour les télétransmissions déjà mises en œuvre25, doit être inférieur à 10%.

Interrogé, le CHA a indiqué remplir aujourd’hui ces conditions et notamment être parvenu à un taux de rejet B2 pour les télétransmissions existantes de 2,03 % en novembre et décembre 2014. En conséquence il a adressé, le 9 décembre 2014, une nouvelle demande à la DGOS26 afin d’intégrer le dispositif au cours de l’année 2015. De nouveaux tests sont toutefois encore nécessaires.

Pour atteindre ce résultat, l’établissement a installé une cellule de trois personnes dédiée au traitement des rejets au sein du Bureau des entrées, et mené des actions de formation et de sensibilisation à destination des agents des caisses des consultations externes.

La chambre ne peut qu’encourager l’établissement à poursuivre et amplifier cette démarche, qui devra dans une phase suivante concerner l’ensemble du périmètre MCO, de manière à apporter, enfin, une solution satisfaisante au problème récurrent du volume important des créances irrécouvrables.

Par ailleurs, la chambre prend note de l’engagement du CHA, en 2015, dans le projet Simphonie27 déployé par le ministère de la Santé visant à faciliter la remise, à la sortie du patient, d’un document indiquant le montant total des frais de sa prise en charge, détaillant la part prise par l’assurance maladie, les organismes complémentaires et le reste à sa charge.

22 Décret n° 2014-787 du 8 juillet 2014 relatif aux modalités calendaires de la généralisation de la facturation individuelle des établissements de santé mentionnés aux a, b et c de l'article L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale. 23 MiPih (Midi-Pyrénées informatique hospitalière) est un groupement d’intérêt public regroupant plus de 400 établissements de santé et proposant des solutions logicielles. 24 La norme B2 est un format d’échange informatique pour la télétransmission de factures entre professionnels de santé et organismes d’assurance maladie. 25 Actuellement l’échange informatique est déjà mis en place pour la couverture maladie universelle complémentaire (CMUc), l’aide médicale d’Etat (AME), les migrants et les rétrocessions. 26 Direction générale de l’offre de soins. 27 Programme de simplification du parcours administratif hospitalier du patient et de numérisation des informations échangées.

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2.4. Fiabilité du compte d’exploitation, les écritures de TVA à surveiller

2.4.1. Rattachement des charges

Dépenses engagées non mandatées

Le taux de rattachement des charges a diminué au cours de la période sous examen. L’établissement explique cette évolution par une meilleure organisation des services et l’augmentation de la rapidité de production et d’envoi des factures par les fournisseurs.

Tableau n° 3 : Rattachement des charges, €

2009 2010 2011 2012 2013 C/408 2 894 397 3 491 276 3 369 768 2 715 379 2 649 766 C/60+C/61+C/62 41 736 701 44 547 305 43 388 809 43 336 456 47 784 191

Taux de rattachement 6,9% 7,8% 7,8% 6,3% 5,5% Source : Comptes financiers

Sur la période, les écarts entre factures et rattachements sont faibles (en cumulé : 85 K€).

Reports de charges

Le précédent contrôle de la chambre avait relevé un volume important de charges reportées (taux de charges de 6,4% en 2005).

Au cours de la période sous examen, l’établissement présente des reports de charge encore élevés en 2009, exercice au cours duquel il dépasse toujours le seuil d’alerte de 0,2 % avec 0,53 M€ de reports, concentrés sur le compte c/67238 (charges hôtelières).

L’apurement de ces reports est réalisé en 2010. Le taux de reports de charges reste inférieur à 0,1 % depuis.

2.4.2. TVA

L’audit DDFiP de 2013 constate que le module TVA d’Hélios n’étant pas utilisé. Il en résulte :

− l’impossibilité de prendre en charge des titres ou mandats lors de l’ajustement des comptes de liquidation, avant passation des écritures ;

− le non-respect des règles de liquidation dû aux déclarations anticipées qui ne prennent pas en compte toutes les opérations relatives à la période concernée ;

− l’impossibilité de contrôler une période donnée sur la base de la balance des comptes.

Par ailleurs, lors du visa des titres et mandats, aucun contrôle n’est effectué sur le taux de TVA appliqué et la liquidation du montant, un tel contrôle étant obligatoire sur les mandats sélectionnés pour le contrôle hiérarchisé de la dépense. Le certificat de l’ordonnateur fixant la clé de répartition qui détermine le taux de droit à réduction n’a pas été demandé par le comptable pour 2012. Le taux applicable en 2013 devait être fixé au plus tard le 25 avril 201328.

28 Instruction n° 12-016-M0 du 9 juillet 2012

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Si ces dysfonctionnements qui, selon le comptable, ont été corrigés depuis, relèvent principalement du poste comptable, l’ordonnateur ne peut rester indifférent aux modalités de traitement de ses comptes de TVA dont les enjeux peuvent se révéler importants, et doit mettre en place un suivi rigoureux.

2.4.3. Relations entre budget principal et budgets annexes

L’établissement n’utilise pas les comptes dédiés pour retracer les reversements des budgets annexes au budget principal.

Si cela n’a pas d’impact en termes de résultats, ces écritures entachent la lisibilité du passage des comptes de résultat des comptes annexes au compte de résultat du compte principal

2.5. Conclusion sur la fiabilité des comptes

La fiabilité des comptes du CHA est globalement assurée et l’engagement dans la préparation à la certification des comptes devrait permettre encore de la conforter.

Néanmoins, les admissions en non-valeur n’ont pas été suffisamment maitrisées sur la période et ce n’est que récemment que le processus de suivi des restes à recouvrer s’est amélioré. Aussi la mise en œuvre, en cours, de la facturation individuelle (Fides) pour les actes et consultations externes doit aussi être vue comme une opportunité, pour l’établissement, de se pencher sur les actions à concrétiser pour améliorer le recouvrement de ses recettes sur l’ensemble des activités.

En exploitation, les procédures relatives à la TVA devront être sécurisées en lien avec le comptable. Enfin, les écritures de reversement des budgets annexes au budget principal devront utiliser les comptes prévus par la M21.

3. UNE SITUATION FINANCIÈRE TENDUE EN FIN DE PERIODE

3.1. Une situation financière équilibrée qui se détériore en 2012

Les résultats comptables de l’ensemble des budgets sont positifs sur la période 2009-2011.

En 2012, un basculement se produit avec l’apparition d’un déficit de 1,27 M€ sur le budget principal (budget H) qui s’aggrave encore en 2013 (-1,32 M€), exercice au cours duquel le budget de l’unité de soins de longue durée (USLD) devient également déficitaire de 0,20 M€.

En consolidé sur les cinq exercices examinés, la contribution des deux budgets annexes au résultat cumulé (1,75 M€) excède le bénéfice global de la période (1,72 M€).

Tableau n° 4 : le résultat comptable, en €

Budgets Principal (H) USLD (B) Ecoles (C) Consolidés 2009 751 150 350 931 94 636 1 196 717 2010 419 664 458 085 117 949 995 698 2011 1 385 824 423 623 158 340 1 967 787 2012 -1 266 513 71 587 208 514 -986 412 2013 -1 318 574 -200 953 64 268 -1 455 259

Cumulés -28 449 1 103 272 643 707 1 718 530 Source : comptes financiers

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Néanmoins, le très important report à nouveau déficitaire accumulé en début de période (29,1 M€), n’a été que très faiblement comblé (28,3 M€ en 2013).

3.1.1. Les dépenses progressent plus vite que les recettes.

Sur la période examinée, les charges consolidées de l’établissement progressent nettement plus vite (15,5 %) que les produits (13,9 %).

Tableau n° 5 : Recettes et dépenses, Budget consolidé, en M€

2009 2010 2011 2012 2013 Produits d'exploitation 171,32 177,73 177,46 181,98 191,23 Charges d'exploitation 168,21 170,89 171,40 180,36 190,97

Résultat d'exploitation 3,11 6,85 6,05 1,62 0,26 Produits financiers - 0,00 - - - Charges financières 1,03 0,75 0,89 1,83 3,10

Résultat financier - 1,03 - 0,75 - 0,89 - 1,83 - 3,10 Résultat courant 2,08 6,09 5,16 - 0,21 - 2,84

Produits exceptionnels 1,65 1,86 2,94 4,00 5,78 Charges exceptionnelles 2,53 6,95 6,14 4,77 4,40

Résultat exceptionnel - 0,88 - 5,10 - 3,19 - 0,77 1,38 Total produits 172,97 179,59 180,40 185,99 197,01 Total charges 171,77 178,59 178,43 186,97 198,47

Résultat comptable 1,20 1,00 1,97 - 0,99 - 1,46 Source : comptes financiers

La brusque dégradation du budget principal

Les charges d’exploitation du budget principal augmentent, quant à elles, de 16,6 % sur la période, également plus vite que les produits (15,3 %). Cette tendance est aggravée par l’augmentation de 1,1 M€ des charges financières nettes.

Alors que les charges totales du budget principal avaient été fortement contenues en 2011 (+0,22 %), elles effectuent un bond en 2012 (+5,05 %) que la progression des recettes (+3,53 %) ne parvient pas à combler.

Certes, les ventes de marchandises et autres produits progressent vivement (+4,0 M€), notamment à compter de 2012, essentiellement du fait de la mise en place d’une sous-traitance de la préparation de cytotoxiques pour le compte du GHEM et du Cash de Nanterre, élargie depuis à plusieurs autres établissements.

La progression des charges est, quant à elle, essentiellement due aux charges de personnel (4 % soit 4,5 M€) et aux charges à caractère médical (15 % soit 4,1 M€). Elle s’explique, selon l’ordonnateur, par une attention portée à la construction du bâtiment Madeleine Brès au moment de la sortie du plan de retour à l’équilibre financier, vécu durement. Une forme de « détente » au plan financier en a résulté.

Le résultat exceptionnel redevient positif qu’en 2013 (1,4 M€).

La baisse d’activité de l’unité de soins de longue durée (USLD)

Le budget de l’USLD, pour laquelle il n’existe plus de convention tripartite avec le Département et l’ARS depuis 2010, se détériore également sur la période. Si ses charges diminuent de 4,3 % (-0,3 M€), ses produits diminuent plus rapidement de 13,0 % (-0,8 M€).

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Le CHA s’était alarmé, dès 2011, des conséquences de la réforme des USLD et pour laquelle la loi de financement de la sécurité sociale pour 2010 avait organisé la convergence tarifaire entre les USLD et les Ehpad. Le directeur annonçait au conseil de surveillance, le 13 décembre 2011, une baisse estimée à 30 % des recettes en provenance de l’Assurance maladie, correspondant à 15% du budget de l’USLD du CHA.

Si, au total, les recettes de la tarification ont effectivement diminué de 13,6% sur la période, ramenées à la journée réalisée, elles ont en fait progressé de 9,6%. En effet, l’activité, mesurée en nombre de journées réalisées, a décru de 21,2 % entre 2009 (35 926) et 2013 (28 318).

Toutefois, des travaux importants ont été menés dans l’un des deux étages qui constituent l’USLD en 2012-2013, ce qui peut expliquer en partie l’importante perte de recette. Pour le second niveau qui devra, à son tour, être rénové, l’établissement a obtenu une aide de l’ARS.

Néanmoins, la chambre invite l’établissement à analyser la baisse de productivité de l’USLD, confirmée notamment pas les données de la BDHF29 qui montrent, qu’en 2012, la densité du personnel médical pour 1000 journées et venues était nettement supérieure (0,096) à la moyenne nationale des établissements de même catégorie (0,051).

Tableau n° 6 : Produits de tarification USLD, en €

2009 2010 2011 2012 2013 Forfait annuel de soins 3 354 276,00 3 104 883,56 3 205 437,00 3 004 423,00 2 962 713,00

par journée réalisée 93,37 86,61 94,41 90,20 104,62 Tarifs dépendance 716 328,65 752 230,96 712 085,71 725 405,41 686 375,32

par journée réalisée 19,94 20,98 20,97 21,78 24,24 Hébergement 2 048 292,12 2 065 293,68 1 984 223,80 1 919 800,59 1 636 876,97

par journée réalisée 57,01 57,61 58,44 57,64 57,80 Recettes totales de la tarification 6 118 896,77 5 922 408,20 5 901 746,51 5 649 629,00 5 285 965,29

par journée réalisée 170,32 165,20 173,82 169,61 186,66 Nombre de journées réalisées 35 926 35 850 33 953 33 309 28 318

Source : Comptes financiers et SAE

3.1.2. L’excédent brut d’exploitation et la marge brute diminuent

Entre 2009 et 2013, l’ensemble des produits liés à l’activité augmente de 8,8 % (+10,3 M€).

La dotation annuelle de financement (DAF) s’accroît de 12,5% (de 19,6 M€ à 22,0 M€), tandis que les financements Migac diminuent de 5,7 M€ (-48,7%) et notamment entre 2012 et 2013 (-5,2 M€).

Cependant, les financements du Fonds d’intervention régional (Fir), créé par la loi de financement de la sécurité sociale 201230 pour soutenir les actions de transformation du système de santé, sont venus compenser les baisses de Migac. Ils se sont élevés à 1,6 M€ en 2012 et 7,4 M€ en 2013.

29 Banque de données hospitalières de France : outil mis en place par la Fédération hospitalière de France. 30 Le Fir a été créé par l’article 65 de la loi n° 2011-1906 du 21 décembre 2011 de financement pour la sécurité sociale pour 2012 et son décret d’application n° 2012-271 du 27 février 2012.

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Au final, entre 2009 et 2013, les financements accordés au CHA au titre des Migac et du Fir ont augmenté de 1,7 M€, mais la part des financements renouvelables a diminué de 72 % à 56 %.

Tableau n° 7 : Évolution des financements MIGAC / FIR, en M€

2009 2010 2011 2012 2013 2014

MIG renouvelable 3,68 3,69 3,67 3,63 2,34 2,35 MIG non renouvelable 3,18 4,08 4,27 3,10 2,91 3,13

Sous-Total MIG 6,86 7,77 7,94 6,72 5,25 5,49 AC renouvelable 4,80 4,21 3,96 3,86 0,22 0,23 AC non renouvelable 0,11 0,11 0,43 0,61 0,56 0,42

Sous-Total AC 4,91 4,33 4,39 4,47 0,78 0,65 FIR renouvelable - - - 0,06 4,98 4,70 FIR non renouvelable - - - 1,57 2,46 2,49

FIR - - - 1,64 7,44 7,19 Total renouvelable 8,48 7,90 7,63 7,55 7,54 7,28 Total non renouvelable 3,30 4,20 4,70 5,28 5,93 6,04

TOTAL 11,77 12,10 12,33 12,83 13,47 13,32 Source : tableau récapitulatif direction des affaires financières – totaux incluant les mises en réserve.

L’ensemble des produits bruts d’exploitation atteint, fin 2013, 175,85 M€, en hausse de 6,2.% sur la période 2009-2013. Les consommations intermédiaires progressent quant à elles de 19,1.% sur la même période (de 41,1 M€ à 48,9 M€), de manière nettement plus dynamique que les produits d’exploitation. Ces évolutions conjuguées ont entrainé une faible progression (1,9 %) de la valeur ajoutée entre 2009 (124,6 M€) et 2013 (127,0 M€).

Tableau n° 8 : La valeur ajoutée, en M€

2 009 2 010 2 011 2 012 2 013 Produits des tarifications à l'activité pris en charge par l'assurance-maladie (A) 102,46 106,24 105,87 109,90 112,39

Dotation annuelle complémentaire (DAC) (B) - - - - -

Sous-total MCO & HAD (A + B) 102,46 106,24 105,87 109,90 112,39 Produits de l'activité hospitalière non pris en charge par l'assurance-maladie (C) 14,93 14,97 15,90 14,30 15,28

Sous-total variable selon l'activité (A + C) 117,38 121,21 121,77 124,20 127,67

MIGAC 11,77 12,10 12,33 11,19 6,03 Forfaits annuels 4,32 4,69 4,32 4,51 4,33 Dotation annuelle de financement (DAF) 19,56 21,00 20,56 20,14 22,02 Produits afférents aux soins (CRA) 3,35 3,10 3,21 3,00 2,96 Produits afférents à la dépendance 0,72 0,75 0,71 0,73 0,69 Produits de l'hébergement 2,05 2,07 1,98 1,92 1,64 Autres produits de tarification des CRA - - - - - Ventes de marchandises 4,58 4,82 4,87 6,54 7,87 Autres produits 1,94 1,88 1,97 2,26 2,65

Produits bruts d'exploitation 165,67 171,62 171,71 174,49 175,85 Consommations en provenance de tiers (-) 28,29 28,42 28,25 32,58 35,38 Charges externes (-) 14,42 13,59 13,68 13,98 14,84 Remboursements de frais des CRA (+) 1,66 1,56 1,50 1,57 1,31

Consommations intermédiaires 41,05 40,45 40,43 44,99 48,91 Valeur ajoutée 124,62 131,17 131,29 129,50 126,95

Source : Idaho

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L’excédent brut d’exploitation (EBE) s’est déprécié de 13,3.% au cours de la période sous examen, passant de 14,7 M€ en 2009 à 12,7 M€ en 2013, représentant alors 7,2.% des produits bruts d’exploitation.

Les autres charges de gestion courante augmentent significativement de 3,9 M€ en 2013 (soit 6,0 M€), en raison de l’apurement du stock d’admissions en non-valeur (c/6541 : 5,3 M€).

En 2013, la marge brute31 (8,22 M€) ne permet plus de couvrir la dotation aux amortissements, pourtant en baisse de 13,6% sur la période sous examen (soit 9,5 M€ en 2013), et la dotation aux provisions et dépréciations (0,7 M€).

Les reprises sur amortissements et provisions et transferts de charges de 2,20 M€ en 2013, résultent en partie du réexamen des provisions dans le cadre de la préparation à la certification des comptes. Ces opérations permettent d’équilibrer le résultat d’exploitation 2013 à + 0,26 M€.

Avec 3,1 M€ de charges financières nettes, le déficit du résultat courant (0,21 M€ en 2012) atteint 2,84 M€ en 2013.

Le taux de marge brute, rapporté aux produits d’exploitation, diminue depuis 2010 pour atteindre 4,4% en 2013, taux parmi les plus mauvais de ceux des établissements de même catégorie (2ème décile à 4,2 % et 8ème décile à 6,7 % en 2013 selon Hospidiag).

Tableau n° 9 : Ratios par rapport à la marge brute, en %

2 009 2 010 2 011 2 012 2 013 Poids des amortissements dans la marge brute 73,56% 49,11% 59,20% 82,19% 115,48%

Frais financiers / Marge brute 6,88% 3,96% 5,22% 15,94% 37,67% Poids des charges calculées dans la Marge brute 80,45% 53,07% 64,43% 98,14% 153,15%

Taux de marge brute 8,80% 10,80% 9,71% 6,38% 4,40% Source : Idaho et Hospidiag pour le Taux de marge brute

Le résultat exceptionnel est déficitaire sur toute la période sous examen, sauf en 2013 du fait des reprises sur provisions (cf. supra).

3.1.3. Le poids des ANV sur le résultat

Le retraitement du résultat comptable, qui porte sur les reports de charges et de produits, les dépenses et recettes à régulariser ainsi que sur l’apurement des admissions en non-valeur (ANV), fait apparaitre un résultat réel net bénéficiaire sur l’ensemble de la période sous examen.

L’apurement des ANV a, à lui seul, profondément impacté le compte de résultat.

31 La Marge Brute retrace l’activité courante de l’établissement, hors opérations de renouvellement de l’actif, opérations financières et exceptionnelles.

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De plus, le CHA a bénéficié d’aides exceptionnelles de la part de l’ARS, à hauteur de 4,4 M€ sur la période, afin de procéder à l’apurement de ces ANV. Au final32, en l’absence d’ANV et des aides et reprises pour les apurer, le CHA aurait pu afficher un résultat cumulé corrigé de 6,2 M€ sur la période au lieu des 1,7 M€ présentés aux comptes financiers. Ce qui démontre toute l’importance d’une maîtrise des impayés.

Tableau n° 10 : Résultat retraité et corrigé des aides exceptionnelles, en €

Résultat corrigé 2009 2010 2011 2012 2013 Résultat comptable retraité 2 191 983 2 505 530 3 250 943 492 765 2 078 891 Moins aides exceptionnelles 1 329 600 1 540 000 - - 1 500 000

Résultat corrigé 862 383 965 530 3 250 943 492 765 578 891 Source : retraitement CRC IdF

3.1.4. Un taux de CAF nette négatif, l’impossibilité de rembourser les emprunts

La capacité d’autofinancement (CAF) diminue de 49,8 % sur la période examinée et de manière plus prononcée entre 2010 et 2013 (-62,8%).

Le taux de CAF, en diminution depuis 2010, se situait à 3,5 % en 2013. La capacité de l’établissement à investir s’est fortement réduite.

Le taux de CAF nette33, qui devient négatif en 2013 (-36,1 %) et situe le CHA, selon les données Idaho, très en dessous du taux du 2ème décile des établissements les moins performants de sa typologie (-12,6 %), confirme la dégradation de la situation de l’établissement qui n’est plus en mesure de faire face à ses remboursements d’emprunts.

Tableau n° 11 : CAF en M€ et taux de CAF

2 009 2 010 2 011 2 012 2 013 CAF brute 13,43 18,12 16,85 10,88 6,75

Taux de CAF brute 7,9% 10,2% 9,4% 5,9% 3,5% Amortissement du capital 4,56 8,79 5,40 6,48 9,19 CAF nette 8,88 9,33 11,46 4,40 - 2,44

Taux de CAF nette 66,1% 51,5% 68,0% 40,5% -36,1% Source : Idaho et calcul CRC

3.2. Une trésorerie tributaire des emprunts et des lignes de crédit

3.2.1. Une nécessaire modernisation de l’établissement

L’engagement de l’établissement, entre 2010 et 2013, dans l’opération de construction du nouveau bâtiment Madeleine Brès, s’est traduit logiquement par l’amélioration du taux de vétusté des bâtiments. En 2013, celui-ci a diminué pour se rapprocher (46,6) du 8ème décile des établissements les plus vétustes de même typologie (44,3). Il se situe toutefois dans la moyenne au plan régional (2nd décile à 36,8 et 8ème à 69,0).

32 Sous réserve du montant des charges et produits sur exercices antérieurs en 2013 qui ne sont pas connus au moment de la rédaction de ce rapport. 33 Taux de CAF nette : Ce ratio mesure la part de l’autofinancement absorbée par le remboursement en capital de la dette. Plus cette part est élevée, plus l’établissement dispose d’autofinancement réel à consacrer au financement de ses investissements (dont le renouvellement des immobilisations).

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Le taux de vétusté des équipements reste élevé mais s’améliore, en particulier du fait des sorties de l’actif d’installations techniques, matériel et outillage industriel (65,15 M€ en 2010, 45,11 M€ en 2012 et 49,00 M€ en 2013). En 2013, le taux du CHA (80,6 %) le plaçait encore défavorablement par rapport au 8ème décile de sa typologie (76,9 %), mais proche de la médiane régionale (2nd décile à 66,6 et 8ème décile à 85,5%).

3.2.2. Le fonds de roulement net global s’accroît essentiellement par l’emprunt

Les biens stables augmentent de 25,4 % au cours de la période sous examen (+63,7 M€), essentiellement grâce à la croissance du montant des immobilisations corporelles de 239,5 M€ en 2008 à 308,7 M€ en 2013.

Les financements stables progressent de 35,7 % (+91,6 M€). Cette progression est portée essentiellement par les emprunts (+81,6 M€) et les provisions règlementées (+11,6 M€). Le report à nouveau déficitaire s’élève en 2013 à -28,64 M€.

Le fonds de roulement net global augmente fortement de 6,26 M€ en 2009 à 34,19 M€ en 2013. Il fait un bond dès 2010 et représentait, en 2013, 65,5 jours de charges courantes, très au-delà des résultats des établissements de même typologie (8ème décile à 43,5 jours).

Cette situation n’est due qu’à une mobilisation excessive d’emprunts, utilisés partiellement pour financer l’exploitation, ce qui caractérise une situation financière très préoccupante.

Tableau n° 12 : Fonds de roulement net global, en M€

2009 2010 2011 2012 2013 Immobilisations incorporelles 5,12 5,88 5,56 5,27 5,63 Immobilisations corporelles 244,72 257,14 251,63 285,65 308,67 Immobilisations financières 0,04 0,02 0,02 0,02 0,02 Biens stables (1) 250,64 263,81 257,97 291,70 314,33 Financements stables (2) 256,90 283,27 283,83 315,76 348,52 FRNG (2-1) 6,26 19,46 25,86 24,05 34,19 FRNG exprimé en jours de charges courantes 14,7 45,3 59,5 52,0 65,5

Source : Idaho et Hospidiag pour la dernière ligne

L’établissement n’a pas mobilisé d’emprunt en 2009. Au cours des années suivantes 2010-2013, il a remboursé 29,8 M€ d’emprunts hors CLTR et investi pour 108,5 M€. Le besoin de financement cumulé de 138,4 M€ a été en partie couvert par la capacité d’autofinancement nette de 22,8 M€ et les subventions de 1,4 M€.

Compte tenu des autres ressources, la mobilisation d’emprunts strictement nécessaire s’élevait à 83,5 M€ pour 111,5 M€ effectivement mobilisés, soit 27,9 M€ en excédent.

Le CHA a emprunté plus que nécessaire chaque année, à l’exception de 2012 ; le taux de couverture des ressources par les emplois étant toujours supérieur à 124 %.

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Tableau n° 13 : Besoin d’emprunt, en M€

2010 2011 2012 2013 Cumul Investissement réalisé 13,20 20,64 50,99 23,68 108,51 Remboursements d'emprunt 8,79 5,40 6,48 9,19 29,85 Besoin de financement 21,99 26,04 57,46 32,88 138,36 CAF nette (-) 9,33 11,46 4,40 - 2,44 22,75 Subventions (-) - 0,57 0,38 0,48 1,43 Reste à financer 12,66 14,01 52,69 34,84 114,19 Autres ressources (-) 0,02 0,01 0,00 0,78 0,81 Annuité d'emprunt (-) 8,79 5,40 6,48 9,19 29,86 Besoin d'emprunt (A) 3,85 8,60 46,21 24,86 83,52 Emprunt réel (B) 17,05 15,00 44,40 35,00 111,46

Sur-emprunt (B-A) 13,20 6,40 - 1,80 10,14 27,94 Source : Retraitement CRC à partir des données Idaho

Sur l’ensemble de la période 2009-2013, l’investissement a été financé à 97,0 % par l’emprunt. En 2010 les emprunts ont représenté 129,2 % des investissements et en 2013 147,8 %.

Même si le CHA explique son recours à l’emprunt contracté en 2013 par les tensions sur le marché bancaire rendant difficile la gestion de la trésorerie, la chambre rappelle que la pratique, imprudente, consistant à financer les charges d’exploitation par l’emprunt, est contraire au principe général de comptabilité qui pose que les ressources de long terme doivent ne couvrir que les emplois à long terme.

Au final, un apport au fonds de roulement substantiel, mais fondé sur un endettement excessif et la poursuite de la mobilisation des lignes de crédit, s’observe sur tous les exercices sauf en 2012.

3.2.3. Une dette qui triple sur la période, en conséquence

Entre 2009 et 2013, l’encours moyen de la dette du CHA a plus que triplé (26,7 M€ à 93,1 M€, montants qui intègrent un remboursement anticipé de 4,4 M€ en 2010). La mobilisation des nouveaux emprunts s’est opérée en quasi-totalité sur la période 2010-2013 (+111,46 M€).

L’annuité de la dette atteint 12,2 M€ en 2013 dont 3,0 M€ d’intérêts.

Tableau n° 14 : Évolution de l’endettement, en M€

2009 2010 2011 2012 2013 Remboursements d'emprunts 4,56 8,79 5,40 6,48 9,19 Refinancement de dette (-) - - - - - CLTR (-) - - - - -

Remboursements d'emprunts (nets ) 4,56 8,79 5,40 6,48 9,19 Intérêts des emprunts (+) 0,84 0,61 0,83 1,63 2,98

Annuité de la dette 5,39 9,40 6,22 8,11 12,16 Emprunts nouveaux 0,00 17,05 15,00 44,40 35,00 Refinancement de dette (-) - - - - - CLTR (-) - - - - -

Emprunts nouveaux ( nets ) 0,00 17,05 15,00 44,40 35,00 Encours de la dette au 31 décembre 24,38 32,64 42,24 80,17 105,99

Encours moyen 26,65 28,51 37,44 61,21 93,08 Source : Idaho

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Au 31 décembre 2013, la dette du CHA était constituée d’emprunts à des taux peu attractifs, dont certains étaient des produits structurés mais capés34. Le plan de transformation (cf. 3.4) proposait d’engager une renégociation de la dette afin de rallonger la durée d’un emprunt relatif à l’opération Madeleine Brès, jugée trop courte (15 ans pour un bâtiment à amortir sur 30 ans) et donc pénalisante en terme de fonds de roulement. La simulation de l’impact sur les charges d’exploitation des premières années a conduit le CHA à renoncer à cette renégociatio

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