Centre Hospitalier de Martigues

« Démarche Diagnostique Initiée Précocement par l’Infirmière d’Orientation

et d’Accueil » (DDIP) C.DEMURGER  ;  Dr  GILORMINI  ;  V.LAVOGEZ  ;  Dr  M.MOUYSSET  ;  Dr  LUIGI  ;

Centre Hospitalier de Martigues

LE ROLE DE L’IOA                                                                                                                                                                                                                                                                                                          

V.LAVOGEZ

LE ROLE DE L’IOA

L’IOA est incontournable dans le

fonctionnement des urgences de l’hôpital de Martigues, elle est opérationnelle en journée

depuis 2001 et 24h/24h depuis 2005

ACCUEIL DE TOUS LES PATIENTS :

•  Accueil systématique de tous les patients et leurs proches

•  100 patients par jour, avec des pics à 120 le weekend

•  Population : du nourrisson à la personne âgée

LE ROLE DE L’IOA

EVALUATION EN 2012

Environ 17,7% des patients en niveau 3 sont hospitalisés Moyen d’âge des patients de niveau 3 : 61,5 ans (hors pédiatrie)

1%

9%

90%

NIVEAU 1URGENCESVITALES

NIVEAU 2URGENCESRELATIVES

NIVEAU 3URGENCESSTABLES

LE ROLE DE L’IOA

Patients admis aux urgences

Niveau 3 Temps d’attente 1h15

Niveau 1 et 2 Prise en charge

immédiate.

Médicalisation en SAUV

ORIENTATION : Décide du lieu de soins approprié à l’état du patient selon le degré de gravité

LE ROLE DE L’IOA

ETAT DES LIEUX :

•  Nombre d’entrées :

– 2010 : 33 613 entrées – 2011 : 35 797 entrées – 2012 : 37 148 entrées

Soit une augmentation du nombre d’entrées aux urgences de 10,50%

•  50% des patients hospitalisés sont passés par les urgences

3400

3250

2861

+ mmg

LE ROLE DE L’IOA

LE ROLE DE L’IOA

LE TEMPS D’ATTENTE

Il dépend :

•  De l’affluence

•  Du type de pathologies

•  De la charge de travail en zone accueil et de la dynamique de l’équipe

•  Des deux équipes SMUR mobilisées sur l’extérieur

•  Disponibilité du nombre de lit en hospitalisation

LE ROLE DE L’IOA

TENDANCE ACTUELLE

L’IOA anticipe certains actes : •  Elle fait des ECG •  Prévoie les radiographie, le cas échéant •  Prélève des bilans à certains patients

Ce qui permet : •  D’accélérer la prise en charge des patients aux pathologies dites courtes

(traumatisme du poignet, phlébite…) •  De bénéficier d’un gain de temps pour le patient •  De soulager l’équipe soignante et médicale qui est dans la zone de soins (plus

de disponibilité) •  Début du projet sur les démarches diagnostiques initiées précocement en 2010

LE ROLE DE L’IOA

Les inconvénients du métier d’IOA :

•  Travail « sans filet » •  Pas de reconnaissance actuellement

Le but

•  La reconnaissance de l’évaluation clinique infirmière •  La reconnaissance de notre métier en tant que spécialité à part entière •  Nous sommes dans l’innovation et nous pourrions revendiquer dans un 2ème

temps une revalorisation statutaire et sociale

Centre Hospitalier de Martigues

Etude multicentrique prospective

Dr M.MOUYSSET

Méthode

Etude prospective multicentrique en double aveugle sur 5 jours consécutifs . àCohorte de 1237 patients

Centres d’accueil des urgences participants:

-CH Martigues, -CH Avignon -CH Aubagne -APHM Conception -CHU Nice

Etude multicentrique prospective

•  Définition du thème :

-But : améliorer le flux d’aval en mettant à profit le temps d’attente des patients.

-Les IOA demandent des examens

paracliniques après examen clinique du malade .

Etude multicentrique prospective

•  Objectif de l’étude Evaluer la concordance IOA/Médecin Dans leur choix respectifs de prescription d ’examens simples: -Radio -ECG -Bilan sanguin

2- Le choix de la méthode : grille de recueil de donnés

CONSIGNES : CONSIGNES :

Public ciblé : Tous les patients ne nécessitant pas une prise en charge médicale immédiate.

Public ciblé : Tous les patients ne nécessitant pas une prise en charge médicale immédiate.

Audités : IOA, IDE Audités : MEDECIN

M

IMPORTANT ! AFIN DE NE PAS BIAISER LES

RESULTATS

Une fois la grille IOA/IDE remplie, merci :

* de plier le volet selon les pointillés

et

* de l’agrafer

avant de la remettre au médecin

Prescriptions IOA/IDE Prescriptions médicales Noter l’heure de prise en charge initiale

..….H…… Noter l’heure de prise en charge médicale initiale

..….H……

PRESCRIPTION OUI NON NSP* PRESCRIPTION OUI NON

D’un Bilan sanguin

D’un Bilan sanguin

D’une radiologie mono-articulaire +/- thorax pré

opératoire

D’une radiologie mono-articulaire

D’un ECG D’un ECG

Ancienneté dans la fonction d’IOA

r < 3 ans

r > 3 ans

Noter l’heure de décision d’orientation du patient

….H….

RESULTATS

•  Nombres total de grilles d’audit = 1237

ETABLISSEMENTS

250

145

284

264

294

0 100 200 300 400

CH MARTIGUES

CH AUBAGNE

CH AVIGNON

APHM CONCEPTION

CHU NICE

RESULTATS: Analyse statistique

Estimation de la concordance des réponses Médecin/ IOA Kappa :Test non paramétrique d’accord

1 à 0.8 = Excellente

0.8 à 0.6 = Très Bonne 0.6 à 0.4 = Bonne

0.4 à 0.2 = Médiocre

Concordance excellente Très Bonne Bonne Médiocre

Résultats : Bilan Sanguin

•  82,6% de concordance IOA/Médecin •  kappa « très bon » = 0,74

Résultats : Radio mono-articulaire

•  67 % de concordance IOA/Médecin •  kappa « bon » (0,418)

Résultats : ECG

•  84% de concordance IOA/Médecin •  kappa très bon (0,745)

Rappel ETUDE 2011

Kappa

00,10,20,30,40,50,60,70,80,9

BS BH BC PCR Bilan +cathéter

Bilan +aiguille

RXcheville

RXpoignet

Concordance excellente Très Bonne Bonne Médiocre

Bilan standard hépatique cardiaque

Bonne Médiocre

Très Bonne Bonne Médiocre

excellente Très Bonne Bonne Médiocre

PROJET DE PROTOCOLE DE COOPERATION CH MARTIGUES

2013

Dr S.GILORMINI

Mode d’emploi

•  Site HAS: « Protocole de coopération: mode d ’emploi »

•  Description de toutes les étapes nécessaires à l’élaboration d’un protocole de coopération

Créer un protocole de coopération

Dernière étape: adhésion au protocole de coopération

Projet de protocole de coopération 2013 CH Martigues

•  Protocole de coopération sur une démarche diagnostique initiée par l’IOA avec délégation de:

-examen clinique - prescription d’examens paracliniques (radio et bilan sanguin)

Protocole 2013: la formation

•  Phase de formation des IDE •  Sur 3 jours avec nécessité de l’intégrer

dans le cadre du développement professionnelle continu

•  Programme devant aborder la sémiologie de façon à rendre les IOA autonomes dans le déroulement de l’examen clinique

Protocole 2013: la formation

•  IDE volontaires de plus de 3 ans d’expérience à l’IOA

•  Contenu de la formation basé sur le programme du Master 1 de Pratiques Avancées: examen clinique appareil par appareil

•  Participation des spécialistes du CH Martigues

Protocole 2013

•  Inclusion de tous les patients majeurs qui se présentent au SAU durant les périodes où l’IOA présente a été formée

•  L’IOA après examen clinique devra en toute autonomie, prescrire un bilan sanguin et/ou une radiographie

Protocole 2013

•  Information et consentement du patient sur le protocole et le caractère dérogatoire de la prescription infirmière

•  Indicateurs de suivi: étude du degré de corrélation entre les prescriptions IOA et médicales, taux de prescription de radio/de BS (restent à déterminer)

Protocole 2013

•  Démarche longue et innovante •  Dans le cadre de la loi HPST •  Volonté d’ouvrir la voie à une formation

plus complète •  Master 2 en soins d’urgences •  Nouveau métier

C.DEMURGER-­‐  I.D.E.  Etudiante  IFCS      

CONTEXTE LEGISLATIF

ü  AVANT LA LOI HPST :

IDE agissait exclusivement sur protocole

ü  DEPUIS LA LOI HPST :

Protocole de coopération (PC) è Transfert de compétence

ü  PERSPECTIVE :

Master II en P.A. Acquisition de compétences dans le domaine des Urgences

Cadre réglementaire

DDIP par l’IOA

ü  Développer l’accès aux soins malgré l’augmentation des besoins

ü  Transférer des tâches et des responsabilités

ü  Offrir de soins de haute qualité

ü  Diminuer du temps d’attente aux soins

ü  Limiter les coûts avec un renforcement en personnel optimisé

ü  Rendre la profession Infirmière plus attractive avec une perspective de carrière

è Loi HPST (21 juillet 2009) : «coopération entre professionnels de santé ».

•  Expérimentation de coopérations entre professionnels de Santé

•  Possibilités de transfert de compétence entre les professions médicales et les autres professions de santé.

Dispositif permettant aux professionnels de santé :

Ø  d’opérer entre eux des transferts d’activités et d’actes de soins

Ø  de réorganiser leurs modes d’interventions auprès du patient.  

Transfert de compétences

Protocoles de coopération

Art.51 de la loi HPST du 21 juillet 2009 « Les professionnel de santé peuvent s’engager, à leur initiative, dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins ou de réorganiser leurs modes d’intervention auprès du patient. Ils interviennent dans les limites de leurs connaissances et de leur expérience ainsi que dans le cadre des protocoles définis aux articles L. 40011-2 et L. 40011-3 »

ü  34 demandes de validation de PC depuis 2009

ü  21 sont en attente de validation ( validation HAS, dossier à compléter,..)

Dont 16 nouvelles demandes sur l’ensemble des régions depuis janvier

2013. (12 en Ile-de-France)

ü  En région PACA :

Depuis janvier 2013 : demande de «  réalisation de l‘électronographie

per opératoire par une IBODE lors des chirurgies de tumeurs cérébrales

en condition éveillée »

https://coopps.ars.sante.fr/init/index.jsp

ü  PC validés par la HAS depuis fin 2011:    

§  13 sur le territoire français

§  Et en région PACA :

o  « réalisation de ponction médullaire (..) » à l’IPC

o  Depuis Août 2012 par Arrêté : Bilan Uro Dynamique (faisant suite

au PC initial du CHU de Rouen)  

ü  HAS peut en fonction des PRS élargir sur

l’ensemble du territoire la mise en œuvre des PC

préalablement validé dans une région.

ü  Plan régional de santé 2012-2016

ü  DPC : Arrêté 26 février 2013 afin de favoriser le

décloisonnement entre médecin/infirmier(e )

Développement des PC

ü  Arrêté du 26 février 2013 Intégration des protocoles de coopération dans

le développement professionnel continu et la formation initiale depuis 2010

Dans le chap IV. – Orientation no 4 : contribuer à l’amélioration des

relations entre professionnels de santé et au travail en équipes pluri

professionnelles

§ l’élaboration de référentiels communs et de coopérations

professionnelles ;

§ les coopérations entre professionnels de santé relevant des articles

L. 4011-1 et suivants du code de la santé publique

La Formation

RAPPORT COUTY

SERVICE PUBLIC HOSPITALIER ET MISSIONS DE SERVICE PUBLIC DE SANTE SUR LE TERRITOIRE

§ « Accompagner les actions de coopération à l’initiative des acteurs (obligation du SPH, réseaux de santé constitués entre les différents secteurs) par la mise en place de nouveaux outils : projets de territoire et contrat territorial de service public et en autorisant des expérimentations (…) » E.Couty, « Pacte de confiance », mars 2013, p. 63

Particularités de ce PC

ü  Il ne se limite pas à la délégation d’un acte

ü  Il autorise une prescription d’examen paraclinique

ü  Il est une continuité logique des missions de l’IOA.(examen clinique,

diagnostic infirmier)

ü  Il crée une synergie entre les compétences des acteurs pour

améliorer le parcours du patient aux urgences

 

Réactions et questionnement

§  Le transfert de compétences médicales vers une

profession paramédicale pose la question de la

responsabilité.

§  Quelle valorisation ? (statutaire, salariale)

§  Retours sur le suivi des PC déjà existant ?

§  Un tremplin vers de nouveaux métiers (PA) ?

§  La qualité de la prise en charge des patients est elle

améliorée ?

MERCI DE VOTRE ATTENTION