centre collaborateur de l’oms - banque de données en...
TRANSCRIPT
ROYAUME DU MAROC MINISTERE DE LA SANTE
INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
Centre collaborateur de l’OMS
Huitième cours national de formation en Administration sanitaire et santé publique
(2004-2006)
Propositions pour une réorganisation de l’offre publique
de soins bucco-dentaires au Maroc
Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de
Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique
Option : Santé publique
Elaboré par : Dr. Nejoua BELKÄAB
Juillet 2006
Plan Introduction
Première partie : Définitions du sujet de mémoire et des concepts………4
Chapitre 1 : Définition du sujet de mémoire………………………………..5
1. Objectif général………………………………………….5
2. Objectifs spécifiques du mémoire……………………..5
3. Importance et préalables au choix du sujet…………..6
4. Contexte général…………………………………….....12
5. Formulation de la question du mémoire……………..18
6. Méthodologie de travail………………………………..19
Chapitre 2 : Etat des connaissances et définition des concepts………..20
1. Définition de l’offre de soins…………………………...20
2. Définition du concept de l’intégration…………………22
3. Système de santé de district…………………………..23
4. La décentralisation...……………………………………24
5. Modèle de l’OMS des services de santé bucco-dentaires
efficaces…………………………………………………..27
Deuxième partie: Analyse de la situation………………………………………30
Chapitre 3 : Analyse de la situation …………………………………............31
A. Approche diachronique………………………………………….31
B. Approche synchronique………………………………………….34
C. Analyse systémique……………………………...………………47
1. Modèle d’analyse…………………………………………47
2. Relation services de soins bucco-dentaires et assurance-
maladie….........................................................................49
3. Législation sanitaire…………………………………………52
4. Circuit du patient ……………………………………………53
D. Principaux problèmes……………………………………………….55
E. Synthèse de l’analyse……………………………………………….56
Chapitre 4 : Politique territoriale bucco-dentaire et apport de la réforme .....58
4-1 Contexte général…………………………………………….58
4-2 La stratégie de la santé……………………………………..58
4-3 La stratégie de la santé bucco-dentaire…………………..60
Troisième partie : Propositions et discussions ………………………...……...61
Chapitre 5 : Proposition d’une nouvelle Conception de l’organisation de
l’offre des services de soins bucco-dentaires………………….62
A. Opportunités de développement de l’offre de soins BD
publique………………………………………………………………62
B. Proposition de modèle de système efficace de services de santé
buccodentaire………………………………………………………..63
1. Les centres dentaires de 1er niveau……………………….64
2. Les centres dentaires du 2ème niveau……………………66
3. Les centres dentaires du 3ème niveau ou CHU…………..71
C. Contraintes et défis………………………………………………….73
D. Recommandations…………………………………………………..75
Conclusion Bibliographie Annexes
Liste des abréviations
AMO : Assurance maladie obligatoire
ATM : Articulation temporo-mandibulaire CAO : C : nombre de dents cariées, A : nombre de dents absentes et O :
nombre de dents obturées
CHU : centre hospitalier universitaire
CHR : centre hospitalier régional
CHP : centre hospitalier provincial
CMB : couverture médicale de base
CSCA : centre de santé communal avec maison d’accouchement
CSC : centre de santé communal sans maison d’accouchement
CSU : centre de santé urbain
DELM : Direction de l’épidémiologie et de lutte contre les maladies
DR : dispensaire rural
DU : dispensaire urbain
ODF : Orthopédie donto-faciale
OMS : organisation mondiale de la santé
PAGSS : projet d’appui à la gestion du secteur de la santé PEH : projet d’établissement hospitalier
PFGSS : projet de financement et de gestion du secteur de la santé
PSP : polyclinique de santé publique
RAMED : Régime d’assurance maladie aux économiquement démunis RIH : règlement intérieur des hôpitaux
RMHF : ressources matérielles, humaines et financières
SEGMA : service étatique géré de manière autonome
SROS : schéma régional de l’offre de soins
Curriculum vitae
Nom : BELKÄAB Prénom : NEJOUA Date et lieu de naissance : 21 Octobre 1970 à Mèknes Situation familiale : mariée –un enfant- Profession : chirurgien dentiste Date de recrutement : Août 1997 Diplômes obtenus :
Doctorat en médecine dentaire en1997 -Faculté de médecine dentaire de Rabat-
Certificat universitaire en endodontie en 2002 –Faculté de médecine
dentaire de Casablanca- Postes occupés :
Responsable de l’unité de soins bucco-dentaires à la province d’El Hajeb de 1997 à 2000
Responsable de l’unité dentaire de la santé scolaire et universitaire à la
province d’Errachidia de 2000 à 2004
RESUME La prise en compte de la douleur, du préjudice esthétique et fonctionnel incombe à
tout chirurgien dentiste, omnipraticien ou spécialiste.
Lorsque les modalités usuelles de prise en charge du patient dans un centre
dentaire de base sont dépassées, celui-ci doit pouvoir s’adresser à un service
public qui détient des compétences techniques et professionnelles plus adaptées à
ses besoins.
La multiplicité des moyens thérapeutiques actuellement disponible, la prise en
charge par l’assurance maladie obligatoire de certaines prestations bucco-
dentaires, le déficit budgétaire du secteur, sont autant d’éléments qui favorisent
l’instauration de services dentaires dans les hôpitaux érigés de manière autonome.
Notre étude est une analyse de la situation actuelle de l’offre de soins bucco-
dentaire. La démarche méthodologique suivi est basée essentiellement sur la
compulsion des documents et sur des entretiens avec les professionnels des
différents secteurs.
Dans ce travail qui se veut à visée opérationnelle, nous avons essayé avec le
concours de plusieurs personnes ressources de décrire l’organisation actuelle de
l’offre de soins dentaires, et de proposer une nouvelle organisation dans l’espoir de
combler le trou fonctionnel qu’on a pu mettre en exergue le long de ce travail.
Mots clés :
Organisation, offre de soins, services bucco-dentaires, district sanitaire,
réorganisation, secteur public, services dentaires hospitaliers.
7
Introduction Les maladies bucco-dentaires peuvent être qualifiées de problèmes de santé
publique majeurs, en raison de leurs prévalences et leurs incidences élevées, et
par le fait que, comme dans toutes les maladies elles atteignent principalement les
populations défavorisées et socialement marginalisées. Il faut également prendre
en considération les effets qu’elles peuvent avoir en terme de douleur, de
déficience fonctionnelle et de détérioration de la qualité de vie.
Par ailleurs, nous vivons dans un monde qui rythme de tout ce qui est technologie
moderne, services de qualité et bien sûr financement rationnel.
Les soins de santé ont commencé à prendre des tendances vers la haute
technologie aussi bien dans le diagnostic que le traitement. Les soins dentaires
n’ont pas été épargnés à cette tendance.
Parallèlement, on assiste à une professionnalisation continue des personnels,
avec notamment chez les dentistes, une spécialisation de plus en plus poussée.
Selon une étude de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) , la mise en place
de structures dentaires publiques au Maroc semble avoir été menée avec un
certain retard par rapport à des pays similaires. (33)
Un programme national de prévention bucco-dentaire a été mis en oeuvre à partir
de 1990, axé sur les soins dentaires de base, effectués dans les centres de santé
urbains et quelques hôpitaux publics et sur la prévention.
Une enquête épidémiologique conduite en 1999 montrait d’une part des résultats
globaux non satisfaisants, d’autre part des résultats variables selon les régions. Un
plan d’action quinquennal, élaboré l’année suivante, prévoyait un renforcement
progressif et ciblé en moyens humains et matériels ainsi qu’une intensification des
actions d’éducation en la matière.
7
8
Une nouvelle enquête épidémiologique, sans doute actuellement prématurée,
aurait pour objet de vérifier l’efficacité de ce plan d’action.
Par ailleurs, une circulaire du ministère de la santé de 2003 incite les délégués
provinciaux à transférer, pour des raisons de maintenance des matériels, et
lorsque cela apparaît localement réalisable, les unités de soins bucco-dentaires
des centres de santé vers les hôpitaux gérés de manière autonome (hôpitaux dits
SEGMA). Cette démarche, actuellement en cours, n’a pas fait l’objet d’un retour
d’expériences.
Au-delà des actions menées au niveau national en matière d’attribution de
ressources et d’études épidémiologiques, la question peut être posée de
l’organisation des services de santé dentaire à l’échelon national.
En effet, compte tenue de la lourde charge que représentent les soins dentaires
pour notre pays et, tenant compte de la conjoncture actuelle de la régionalisation,
et de la réforme du secteur sanitaire, cette situation suscite des controverses chez
les professionnels et interpelle l’administration centrale sur l’opportunité du
maintien de l’organisation actuelle des services dentaires.
Une réorganisation raisonnée et réalisable des services dentaires publiques est un
préalable incontournable au succès du système dentaire et par voie de
conséquence pourrait améliorer l’état de santé bucco-dentaire de la population,
sans prétendre à une résolution de tous les problèmes du secteur.
La dite organisation doit prendre en compte divers aspects tels que la sécurité
(dont l’innocuité), l’accessibilité, l’acceptabilité (dont la dignité, l’intimité, l’empathie
et le confort), le caractère approprié, la continuité, la délivrance au bon moment,
l’efficacité (dont l’apaisement), l’efficience.
8
9
Dans ce travail nous essayerons avec l’appui de plusieurs personnes ressources
de répondre à un besoin de changement du secteur dentaire public pour
accompagner la roue de dynamisation du secteur sanitaire dans sa globalité.
Faute de ne pouvoir être inductive le long de l’exploration de cette recherche, une
sélection du problème à observer s’avère obligatoire.
Ce mémoire, à visée opérationnelle, sera structuré en trois parties :
• une première décrivant le sujet du mémoire, quelque concepts clés ainsi
que les questions posées,
• une seconde précisant les approches analytiques possibles du système
public d’offre de soins bucco-dentaires,
• une troisième consacrée à des propositions et discussions associées.
9
10
Partie 1
Définitions du sujet de mémoire et des concepts
10
11
Chapitre 1 : Définition du projet de mémoire
1. Objectif général du mémoire
Ce travail s’inscrit dans une perspective de tentative de réponse d’une part aux
besoins de la population, et d’autre part à certains soucis du ministère de la santé
qui sont ; la rationalisation des ressources et l’amélioration de la qualité des
prestations en terme d’accessibilité, de continuité et d’intégration…..
Le présent travail expose diverses problématiques dans l’optique d’une proposition
d’amélioration de l’organisation de l’offre de soins bucco-dentaires qui sera en
mesure de suivre le courrant de réforme que vit notre secteur sanitaire.
2. Objectifs spécifiques du mémoire
La présente étude essayera avec l'assistance de plusieurs personnes,
compétentes en la matière, de concevoir une nouvelle organisation de l’offre de
soins bucco-dentaires du secteur public, en identifiant les différents niveaux, leurs
attributions (types de services offerts), les compétences techniques et humaines
relatives à chaque niveau.
Toutefois seul le deuxième niveau (proposition innovante de ce travail) sera
détaillé.
On espère que ce document soit utile pour les planificateurs, les décideurs et
toute personne qui lui aura consacré un peu de temps pour sa lecture.
11
12
3. Importance et préalables au choix du sujet
« L’état de santé dentaire est le reflet du bien-être d’une société». OMS. 1988.
L’état de la santé bucco-dentaire dans le monde défini par l’OMS est
principalement représenté par l’indice CAO (C : nombre de dents cariées, A :
nombre de dents absentes et O : nombre de dents obturées).
Deuxième indice de l’OMS : le CPITN (Community Peridontal Index Treatment
Need ou indice parodontal communautaire). L’objectif de l’OMS en l’an 2000 :
CPITN = 0 pour 85 % des enfants âgés de 18 ans.
Cinq stades d’évolution sont décrits :
* CPITN = 0 Gencive saine
* CPITN = 1 Gencive saignante
* CPITN = 2 Présence de tartre
* CPITN = 3 Présence de poches de 3 à 5 mm
* CPITN = 4 Présence de poches > à 6 mm
3.1. Ampleur du problème à l’échelon mondial
D’après des statistiques faites par l’OMS, les affections bucco-dentaires
constituent le 3ème fléau mondial menaçant l’état de santé de la population, après
les maladies cardiovasculaires et les néoplasies. Le tableau actuel de la santé
bucco-dentaire dans le monde présente des tendances divergentes. La
progression rapide de la carie dentaire, l’incidence élevée des parodontopathies et
l’insuffisance du personnel dans les pays en voie de développement contrastent
avec la stabilité ou la réduction de l’incidence des caries et des parodontopathies
et une augmentation des effectifs du personnel dentaire dans les pays
industrialisés. (33)
La carie dentaire reste un problème de santé bucco-dentaire majeur dans la
plupart des pays industrialisés, puisqu’elle touche 60 à 90% des élèves et la
grande majorité des adultes. (40)
12
13
Dans les pays en voie de développement, ces affections bucco-dentaires ne
bénéficient que d’un intérêt très limité, la priorité souvent accordée à des maladies
invalidantes mettant en jeu le pronostic vital.
Néanmoins le Maroc via le ministère de la santé a adopté une stratégie de lutte
contre les affections bucco-dentaires dés la fin des années 80. Celle-ci s’articulait
autour de deux axes principaux à savoir un volet préventif dans lequel
l’information, l’éducation et la communication sont les activités de base, et un volet
curatif orienté vers les soins de santé dentaire de base (31)
3.2. Impact de la Santé bucco-dentaire sur la santé générale
La forte corrélation entre plusieurs maladies bucco-dentaires et des maladies non
transmissibles chroniques est principalement due à des facteurs communs de
risque. De nombreuses affections générales peuvent avoir des manifestations
bucco-dentaires qui accroissent le risque de maladies bucco-dentaires, lesquelles,
à leur tour, représentent un facteur de risque pour un certain nombre d’affections
générales.
La santé bucco-dentaire est une composante essentielle et à part entière de la
santé, c’est pourquoi je ne m’attarderai pas sur ce point incontestable.
Les maladies bucco-dentaires restreignent les activités scolaires, professionnelles
et personnelles, entraînant la perte de millions d’heures d’étude et de travail
chaque année partout dans le monde. De plus, l’impact psychologique et social de
ces maladies diminue sensiblement la qualité de vie.
Cette conception élargie de la santé bucco-dentaire ne diminue en rien
l’importance des deux principales pathologies bucco-dentaires au plan mondial – la
carie dentaire et les maladies parodontales. Il est possible de les prévenir et de les
traiter grâce à un ensemble de mesures individuelles, communautaires et
professionnelles.
13
14
3.3. Des soins de santé bucco-dentaires adaptés réduisent la mortalité prématurée
Le dépistage précoce de la maladie est, dans la plupart des cas, essentiel pour
sauver des vies. Un examen bucco-dentaire approfondi peut permettre de déceler
des signes de carence nutritionnelle ainsi qu'un certain nombre de maladies
générales telles que les infections microbiennes, les troubles immunitaires, les
traumatismes et le cancer de la cavité buccale. Les tissus maxillo-faciaux
permettent également de mieux connaître des organes les moins accessibles du
corps. Par exemple, les glandes salivaires sont un modèle des glandes exocrines,
et une analyse de la salive peut apporter des indices importants sur l’état de santé
générale.
3.4. Ampleur du problème au Maroc (25)
Au Maroc des études épidémiologiques réalisées montrent que les affections
bucco-dentaires, surtout les caries et les parodontopathies, sont présentes au
niveau de tous les groupes de la population examinée à des degrés plus ou moins
sévères.
Une étude réalisée en 1999, par la direction de l’épidémiologie et de lutte contre
les maladies (DELM) montre des résultats préoccupants je dirai même plus, des
résultats alarmants de la santé bucco-dentaire de notre population marocaine :
Ainsi l’indice CAO est de 2,5 à 12 ans, de 4,3 à15 ans et de 12,72 à 35-44 ans,
avec une domination de la composante C (dents cariées). Alors que cet indice ne
dépasse pas 2 dans les pays développés (Rappelons que l’indice CAO : est un
simple décompte des dents cariées, absentes et obturées).
La symptomatologie liée aux lésions de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM)
est présente à des degrés divers selon le type de signes et selon le groupe d’âge.
Voici quelques chiffres à titre d’exemple :
14
15
Tableau n° : 1
Pourcentage de sujets avec des de lésions de l’ATM et anomalies dento faciales
Groupe d’âge
Types de lésions de l’ATM et
anomalies dento faciales
12 ans 15 ans
Claquement de l’ATM 2,7% 3,8%
Absence d’une ou plusieurs dents à la mandibule 8,2% 2,9%
Absence d’une ou plusieurs dents Au maxillaire 7,9% 3,9%
Chevauchements ô d’1 segment 12% 12%
Chevauchements ô de 2 segments 8,9% 11,3%
Espacement ô incisif 17,6% 14,8%
Les irrégularités antérieures au maxillaire 23,4% 25,3%
Les irrégularités antérieures à la mandibule 18,4% 21,3%
Les surplombs antérieurs au maxillaire 18 ,1% 17,5%
Les surplombs antérieurs à la mandibule 5,5% 3,3%
Les parodontopathies sont relativement fréquentes chez toutes les catégories de la
population avec des variations en fonction du type de pathologies (saignement,
perte d’attache, poches parodontales…..) et des variations entre le milieu urbain et
le milieu rural dans la plupart des cas ces dernières sont microscopiques.
La prévalence de la fluorose, toutes catégories confondues, est de 14% à 12 ans,
15,4% à 15 ans et 12, 2% à 35-44 ans, avec une légère variation entre le milieu
urbain et le milieu rural. (25)
3.5. Besoins en soins bucco-dentaires de la population marocaine (25)
Les besoins en traitements parodontaux prophylactiques sont nécessaires chez
34,1% des enfants de 12ans, chez 51,6% des adolescents de 15 ans et chez
84,2% des adultes de 35-44 ans.
15
16
Par contre les traitements parodontaux plus complexes sont nécessaires chez
10,9% des adolescents de 15 ans et chez 36,5% des adultes de 35-44 ans.
Les besoins en traitements dentaires sont les plus manifestés avec une
prépondérance des obturations, ils sont les plus fréquents chez les trois groupes
d’âge, ils sont respectivement de 67,4% à 12 ans, 77,6% à 15 ans et 82% à 35-44
ans.
A 12 ans, les enfants ont besoin essentiellement de soins conservateurs.
Les besoins en traitements orthodontiques se déduisent du pourcentage des
enfants présentant des anomalies dento faciales.
Au niveau maxillaire, 55,6% des individus nécessitent une prothèse multiple,
associée ou non à une prothèse simple, 15,3% une prothèse simple associée ou
non à une prothèse multiple et 4,6% une prothèse totale.
A la mandibule, 56,7% des individus nécessitent une prothèse multiple, associée
ou non à une prothèse simple, 14,7% une prothèse simple associée ou non à une
prothèse multiple et 3,5% une prothèse totale.
Les besoins en soins immédiats sont nécessaires pour une minorité d’individus
dans les trois tranches d’âge et sont essentiellement destinés à soulager la
douleur. (25)
3.6. Dépenses domestiques de santé bucco-dentaire (22) Une étude réalisée par la direction des statistiques en 1991 sur les dépenses
domestiques pour la santé bucco-dentaire donne les résultats suivants :
Selon le niveau d’instruction
Niveau d’instruction
Dépenses par an et par individu
sans 09,64 Dh/Ind.
primaire 12,20 Dh/Ind.
secondaire 36,10 Dh/Ind.
supérieur 44,15 Dh/Ind.
16
17
Avec de grande disparité entre les régions et entre les milieux urbain et rural.
Selon le revenu
Revenu Dépenses par an et par individu
Moins de 13000 Dh/an 1,75 Dh/ Ind.
Plus de 135000 Dh/an 55,63 Dh/ Ind.
Seul les revenus extrêmes sont pris en considération ici.
Par ailleurs l’enquête indique que la dépense annuelle moyenne en soins dentaires
est de 16,47 dh par individu en milieu urbain, alors que les besoins en soins
bucco-dentaires de la population sont assez important.
L’étude réalisée en 1991 par la direction des statistiques a mis en évidence que les
dépenses de santé sont d’une part relativement importantes et d’autre part liées
plus au moins étroitement au revenu et au niveau d’instruction et à l’existence ou
non de sécurité sociale (quoiqu’on ne dispose pas de données dans ce sens, mais
la relation est fortement prouvée en ce qui concerne les soins de santé en
général), mais de nombreuses disparités ressortaient en rapport avec le milieu de
résidence, la proximité de dentiste ainsi que d’autres paramètres plus subjectifs qui
ne souhaitent qu’à faire l’objet d’études approfondies.
Pour amener les populations à consacrer davantage de ressources à leur santé
bucco-dentaire, différentes mesures sont nécessaires. Certaines doivent viser
l’individu et la famille, à savoir une meilleure information et sensibilisation, et
d’autres relèvent de la responsabilité des pouvoirs publics, comme la mise en
place d’une couverture sociale généralisée, la réduction des prix des produits
d’hygiène et de soins dentaires en réduisant éventuellement les taxes sur les
produits importés. Tout cela étant inscrit dans un processus de développement
durable garantissant des revenus aux populations et supportables pour l’état.
17
18
Les soins prodigués au sein des centres de santé urbain, les compagnes de
sensibilisation à l’hygiène orale et les séances de prévention sont gratuits,
nonobstant, cela n’amène pas la population à mieux prendre en charge sa santé
bucco-dentaire.
La santé bucco-dentaire n’a pas de prix, mais elle a un coût, lequel doit être en
adéquation avec l’objectif essentiel d’amélioration de la santé bucco-dentaire.
4. Contexte général:
Le Ministère de la santé est en phase de réalisation de grandes réformes
structurelles et structurantes, touchant en particulier le financement de la santé, la
réforme hospitalière, l’organisation de l’offre de soins et sa régulation à travers la
création d’une filière de soins.
Le plan stratégique 2003- 2007, du Ministère de la santé insiste sur la
consolidation des acquis, la rationalisation de l’utilisation des ressources, et la
réponse aux nouveaux défis du secteur, pour le 3ème millénaire, à savoir : l’équité,
la qualité, la diversification des ressources et l’encadrement du secteur privé.
Le secteur dentaire doit bénéficier de ce courant de réforme et de l’intérêt
manifesté par les responsables nationaux et provinciaux eu égard à ce
changement.
4.1 Contexte sanitaire
La double caractéristique de la situation socio sanitaire (transition démographique
et sanitaire) constitue l’un des principaux soucis des planificateurs du système de
santé au Maroc, qui relèvent le défi de faire face à l’émergence d’une nouvelle
structure morbide dominée par les maladies non transmissibles notamment (les
maladies bucco-dentaires), les cardiopathies et les cancers, leur orientation passe
nécessairement par une réforme du système de santé.
18
19
Cette réforme repose sur quatre choix stratégiques à savoir :
- la régionalisation,
- l’approche du système de santé intégré,
- la réforme du financement avec ses deux mécanismes : AMO et RAMED,
- la réforme hospitalière.
Deux grands projets soutiennent la réforme au Maroc, il s’agit du projet de
financement et de gestion du secteur de la santé (PFGSS) financé par un prêt de
la banque mondiale et prend en charge la réforme du financement et la réforme
hospitalière, et le projet d’appui à la gestion du secteur de la santé (PAGSS)
financé par un don de l’Union Européenne et qui prend en charge les aspects de la
réforme liés à la régionalisation et à l’équilibrage de la filière de soins.
4.2 La conjoncture de régionalisation : (38)
La régionalisation est une grande opportunité pour accélérer la roue de
dynamisation du système de santé et l’organiser autour de ses missions
fondamentales et surtout pour être plus proche des citoyens.
La régionalisation est un moyen de redistribution des ressources humaines et
financières dans un souci d’améliorer l’équité, elle est également un instrument
politique pour mobiliser la participation des collectivités locales dans la planification
et le financement des soins et pour renforcer les partenariats.
Le projet PAGSS s’inscrit dans le cadre de la mise en œuvre de la politique de
régionalisation, ainsi est crée la première direction régionale de la santé (à titre de
projet pilote) à la région de l’oriental qui a, parmi ses principales attributions,
l’élaboration du schéma régional de l’offre de soins (SROS).
Le SROS est un outil de planification stratégique qui permettra une meilleure
adaptation de l’offre de soins aux besoins de la population compte tenu de son
profil épidémiologique.
19
20
Le SROS vise la construction d’un système de santé régional intégré et répond au
souci d’accessibilité physique aux soins.
4.3 La réforme hospitalière (1, 17)
Un chantier de réforme a été engagé dans le secteur sanitaire en général, et dans
les hôpitaux en particulier. Cette évolution vise à préparer les hôpitaux à faire face
à la transition sanitaire, à l’autonomie et à la mise en place de l’assurance maladie
obligatoire.
La principale justification de la réforme hospitalière est d’anticiper l’impact des
tendances démographiques et épidémiologiques et de répondre aux exigences de
cette transition. En effet l’ensemble des maladies non transmissibles, les accidents
et traumatismes pèse lourdement sur le système de soins, en particulier sur
l’hôpital puisque c’est à ce niveau qu’elles sont et seront généralement prises en
charge.
Ce processus de changement passe inévitablement par le développement du
management des hôpitaux et par la mise à niveau de la quasi totalité des
processus de production de soins y compris leurs aspects techniques et
technologiques.
Le projet PFGSS est le principal projet d’appui à cette réforme hospitalière qui a
pour principal levier d’action l’élaboration d’un projet d’établissement hospitalier
(PEH) qui a pour visée d’adapter l’offre de soins hospitaliers aux besoins de la
population en tenant compte de son profil épidémiologique.
La réforme hospitalière va permettre :
- la modernisation des hôpitaux,
- le renforcement de leurs plateaux médico-techniques, ce qui permettra une
meilleure prise en charge des malades (diagnostic, traitement, rééducation),
- l’amélioration des performances et la qualité des soins, par l’élaboration de
protocole de prise en charge des pathologies (exemple : affections bucco-
dentaires),
20
21
- l’élaboration d’un système d’information hospitalier intégré,
- un développement des compétences du personnel.
La réforme hospitalière, dans le cadre de la séparation de la fonction de
financement, de celle de la prestation des services et avec un rôle de l’Etat plus
stratège et régulateur, permettra aux hôpitaux publics d’avoir une autonomie
nécessaire à l’amélioration de leur gestion, de leurs performances et de la qualité
des soins qu’ils offrent. Cette autonomie permettra, par ailleurs, de réallouer au
moins une partie des subventions destinées traditionnellement aux hôpitaux érigés
en SEGMA et aux CHU vers les soins de santé de base, cette réaffectation de
ressources pourrait renforcer le financement des programmes de prévention et de
lutte contre les affections bucco-dentaires.
Ainsi, dans le projet du nouveau règlement intérieur des hôpitaux (RIH 2003),
l’article du RIH 1993 disant : « l’hôpital constitue un élément intégré dans le
système national de santé, à cet effet, il est le point focal d’appui aux soins de
santé de base » a été supprimé pour être remplacé par l’article
disant : « …l’hôpital constitue un centre de référence de soins spécialisés et
intervient en complémentarité avec le réseau de soins de santé de base et d’autres
hôpitaux… »
La production de soins dentaires ne devrait-elle pas profiter de ce courant de
changement à l’intérieur des hôpitaux, pour une meilleure prise en charge des
patients hospitalisés ou non, notamment en créant un service dentaire hospitalier
qu’on va se permettre d’appeler ici service dentaire de 2ème niveau.
21
22
4.4 La réforme du financement : La politique de développement sociale prônée par Sa Majesté le Roi Mohammed
VI, que Dieu l'Assiste, repose fondamentalement sur la solidarité et la cohésion
sociale.
Le Maroc en adoptant la loi 65/00 portant code de la couverture médicale de base
(CMB), a fait un choix concerté de politique de santé fondé sur l’éthique de la
solidarité et de l’équité, dans le cadre d’une stratégie à long terme visant
l’universalité graduelle de la couverture médicale.
L'amélioration du niveau de santé constitue une des composantes essentielles de
cette politique qui vise à garantir la pleine participation des citoyens au
développement durable du pays.
La loi portant CMB repose sur deux piliers :
- L’AMO, un système contributif pour les personnes a revenu formel et stable,
qui sont assujetties à l’obligation d’assurance maladie, il garantit l’accès à
un paquet de soins délivrés par les structures publiques et privées.
- Le RAMED, ou régime d’assistance médicale, c’est un mécanisme public de
prise en charge des frais de soins pour les personnes économiquement
faibles, ce régime garantit la gratuité absolue ou relative d’un paquet de
soins délivrés par les structures publiques de santé.
Préalables et perspectives de la réforme de financement (11) D’après les décideurs l’application de la CMB permettra de porter le nombre global
des bénéficiaires de l’AMO de 17% actuellement à 30% de la population dans une
première phase, puis dans un deuxième temps à 50%. Mais il y a encore
beaucoup d’enjeux politiques et socio-économiques qui posent des obstacles à la
mise en œuvre de la CMB, surtout le RAMED dont l’opérationnalisation est différée
à une date indéterminée, ce qui doit pousser à élaborer d’autres alternatives
transitoires pour mieux prendre en charge les affections bucco-dentaires comme
les systèmes de financement communautaires.
22
23
- La filière de soins.
Le système de prépaiement universel de l’assurance maladie est sans doute la
source la plus stable et la plus durable du financement des soins de santé.
Et pour rendre la prise en charge des dites affections plus efficace, ce financement
doit être coordonné et intégré entre les composantes de la filière de soins (services
hospitaliers, services ambulatoires, les efforts de prévention) cette coordination du
financement passe obligatoirement par l’instauration d’une porte d’entrée unique
au système de soins et par l’amélioration du système d’information pour accroître
la coordination entre les différents dispensateurs de soins.
Un tel financement permettra d’accroître l’utilisation des services de santé, y
compris de prévention, d’améliorer l’accessibilité financière aux services de santé
dentaire et d’améliorer la qualité des soins.
- Le partenariat public privé (2)
Au coté du secteur public, le secteur privé occupe une place très importante dans
le système de soins (et même prépondérante dans le secteur dentaire) et offre
une large gamme de spécialités et de services. Il dispose d’une panoplie de
technologies biomédicales développées et de haute gamme.
Autour de ces établissements, s’est greffé une mosaïque de structures de soins et
d’hospitalisation à but non lucratif, crées, soit par les œuvres sociales des
établissements ou entreprises publiques, soit par des mutuelles ou encore par des
associations.
La répartition de l’offre de soins publics et privés accuse un déséquilibre aussi bien
sur le plan quantitatif que qualitatif, sur le plan inter et intra régional.
La collaboration entre les secteurs publics et privés reste sporadique et très peu
développée.
Pour garantir la réussite des réformes en cours, il s’avère nécessaire d’établir une
réelle synergie entre l’ensemble des composantes du système de soins en
23
24
général, et du système de soins dentaires en particulier, et assurer un
décloisonnement entre secteur public et secteur privé.
Le recours à une consultation externe s’inscrit dans le cadre du plan d’action du
Ministère de la santé pour la période 2003-2007, qui prévoit parmi ses axes
stratégiques, le développement du partenariat entre le secteur privé et le secteur
public.
5. Formulation de la question du mémoire
Du fait de la diversité et de la multiplicité des facteurs liés à l’état de santé bucco-
dentaire de la population, de la préoccupation actuelle et prioritaire du ministère de
la santé, et tenant compte du temps restreint alloué à notre sujet de mémoire, il
nous a paru opportun de focaliser notre recherche sur une seule thématique à
savoir l’organisation publique des soins de santé bucco-dentaire.
Au vu de ces éléments plus inquiétants les uns que les autres, il est urgent
d’entreprendre une planification intégrée et coordonnée des services de prévention
et de traitement bucco-dentaires sans oublier de produire un personnel approprié
pour éviter de gaspiller inutilement les ressources importantes injectées dans ce
domaine.
Effectivement au-delà des actions menées au niveau national en matière
d’attribution de ressources et d’études épidémiologiques, la question peut être
posée du fonctionnement local de ces structures et donc de leur évaluation, certes
en matière de ressources humaines et matérielles, mais aussi en matière
d’organisation, de prestations et de résultats.
La question qui découle des éléments susmentionnés est la suivante : « Quelle organisation adéquate de l’offre publique de soins bucco-dentaires serait en mesure d’apporter des solutions éventuelles à certains dysfonctionnements du système national de santé en matière dentaire? »
24
25
6. Méthodologie de travail
• Revue de la littérature
Définition des concepts
Modèle de l’organisation de l’offre de soins BD= modèle de l’OMS
Exemple d’autres pays
Les attributions des différents niveaux de soins BD
• Entretiens avec des personnes ressources
DHSA
DELM
INAS
Faculté de médecine dentaire
Hôpital Chikh Zaid
Chirurgiens dentistes du secteur étatique et du privé
Autres personnes ressources
• Différentes approches analytiques seront utilisées:
Approche diachronique
Approche synchronique
Approche systémique
Analyse par rapport à un référentiel
25
26
Chapitre 2 : Etat des connaissances On donne compte ici de la littérature sur l’organisation de l’offre de soins bucco-
dentaires. Plusieurs domaines seront exclus à savoir l’organisation des secteurs
privés qui est le plus dominant, le secteur mutualiste et le secteur dentaire des
forces armées royales vu qu’on s’intéresse ici uniquement au secteur public.
Cette partie du travail a été préparée en consultant d’une part des articles
scientifiques, des livres, des thèses et des mémoires, des publications de l’OMS et
autres organismes, et d’autre part en utilisant d’autres sources d’informations à
savoir : les informatisées de repérage bibliographique, les entretiens avec des
personnes ressources.
1. Définition de offre de soins
« C’est l’ensemble des infrastructures, des ressources (humaines et matérielles) et
des actions mobilisées pour assurer la production de soins curatifs, préventifs,
promotionnels et de réhabilitation. » (14)
Développer l’offre de soins, implique une amélioration des intrants de cette offre
(Ressources MHF, Temporelles et Informationnelles), des processus de gestion
(procédures, activités et stratégies), des extrants (services produits), et des
outcoms (Résultats attendus), sans négliger toutefois l’amélioration de la
collaboration intersectorielle, qui doit œuvrer vers un but commun qui est le
développement de l’aménagement du territoire de la collectivité territoriale.
A quel niveau de la filière d’offre de soins, agit ces mécanismes et ces outils pour
réaliser le développement espéré ? C’est ce qu’on va essayer d’expliquer dans les
paragraphes qui suivent.
26
27
Schéma n°1 : Pyramide d’organisation du système de soins au Maroc (21)
Abréviations :
CHU : centre hospitalier universitaire CHR : centre hospitalier régional CHP : centre hospitalier provincial PSP : polyclinique de santé publique CSCA : centre de santé communal avec maison d’accouchement CSC : centre de santé communal sans maison d’accouchement CSU : centre de santé urbain DU : dispensaire urbain DR : dispensaire rural
CSU, DU, CSC, DR
CSCA
Hôpitaux locaux
CHP et PSP
CHR
CHU
Population
REH
RSSB
Itinérance
27
28
2. Le concept d’intégration
L’intégration consiste en « une série d’opérations dont le but essentiel est de
rapprocher des structures administratives, des fonctions et des conceptions
jusqu’alors indépendantes de manière à les fondre dans un tout.» (OMS, 1996)
« Soins intégrés » sont des soins prestés par une équipe pluridisciplinaire, qui
intègre son action médicale, paramédicale et sociale grâce à une coordination des
différentes actions préventives, curatives et d’éducation pour la santé, au bénéfice
du patient et de la population qui s’adresse à elle. (Mercenier, 1994)
L’intégration concerne:
• Les soins: critère de la qualité des soins;
• L’équipe: polyvalence, référence interne, coordination;
• Les structures opérationnelles:
prise en charge de tous les problèmes de santé
pas de chevauchement dans les fonctions
spécificité de chaque niveau
• Les structures administratives: communication entre la base et le
sommet
• Intégration dans le temps: tous les services sont disponibles au même
moment
• Intégration dans l’espace: tous les services sont fournis par la même
équipe mais à différents moments.
Conditions préalables à l’intégration :
• Bon fonctionnement des services de soins de santé de base
• L’intégration doit être décidé au bon moment
• Elle implique le transfert du pouvoir de prise de décision aux services de
santé polyvalents.
28
29
3. Le système de santé de district (33) Le district de santé est un sous ensemble du système national de santé
comprenant les activités de santé développées par la communauté, le niveau de
premier contact (centre de santé) et le niveau de premier recours (l’hôpital de
district). C’est en fait le cœur du système de santé.
C’est le lieu de rencontre et de synthèse entre trois éléments :
- Les normes et les stratégies définies par le niveau central,
- l’opérationnalisation des décisions du niveau central,
- et les demandes et caractéristiques des populations.
En 1986, un comité de l’OMS pour le programme mondial a défini le district comme
suit (33) :
Un système de santé de district fondé sur les soins de santé
primaires est un élément plus au moins autonome du système
national de santé. Il se compose avant tout d’une population bien
définie vivant dans un périmètre administratif et géographique
clairement délimité, en milieu urbain ou rural. Il comprend tous les
établissements et toutes les personnes qui dispensent des soins de
santé dans le district, qu’il s’agisse de l’état, de la sécurité sociale,
d’organisations non gouvernementales, du secteur privé ou
d’éléments traditionnels. Par conséquent un système de santé de
district consiste en un large éventail d’éléments interdépendants qui
contribuent à la santé dans les foyers, les écoles, les lieux de travail
et les communautés par l’intermédiaire du secteur de la santé et
d’autres secteurs connexes. Il comprend l’initiative personnelle en
matière de soins et tous les personnels et équipements assurant les
prestations sanitaires, jusque et y compris l’hôpital de premier
recours et les services appropriés de laboratoire, de diagnostic et de
soutien logistique. Ces composantes doivent être bien coordonnées
par un administrateur spécialement désigné à cet effet afin de
rassembler tous ces éléments et établissements dans un ensemble
29
30
réellement complets d’activités de promotion de la santé, de
prévention, de soins curatifs et de réadaptation.
Cette définition englobe des principes très importants qu’il conviendrait de
reprendre en les détaillant dans la partie analytique du présent travail.
Défini tel quel, le système de santé de district est un sous-ensemble du système
national de santé. Il présente les caractéristiques suivantes :
Le système de santé de district est orienté vers la population,
notamment sur tous les éléments de son comportement et de son
environnement qui sont en rapport avec la santé ainsi que sur son
droit à modeler ses propres structures de santé avec l’aide du corps
médical ;
Le système de santé de district s’inscrit autant que possible dans
une Zone géographique dont les limites sont clairement définies. Il
couvre toute la population ainsi que toutes les formations sanitaires,
tant publiques que privées de cette zone, y compris leurs
personnels.
Le système de santé de district dispose d’une autonomie de gestion
suffisante pour fixer les priorités et résoudre les problèmes sur des
bases décentralisées, autant que possible ;
Le système de santé de district intègre l’approche des soins de
santé primaires dans toutes ses activités.
4. La décentralisation De façon très générale, la décentralisation consiste en un transfert d’autorité ou un
fractionnement de l’autorité publique entre le niveau national et les niveaux sous
nationaux, ou plus généralement, entre l’administration centrale et les
administrations régionale, locale…
30
31
La pratique de décentralisation des systèmes de santé revêt plusieurs formes,
selon la structure administrative et politique et les objectifs de l’ensemble du
secteur public, mais aussi selon le mode d’organisation du système de santé.
Tout système de santé nécessite à la fois des éléments centraux et des éléments
locaux.
Système de santé de district constitue le cadre pour promouvoir des soins de
santé intégrés et décentralisé.
Depuis 1987, la mise en place de district de santé est proposée par l’OMS comme
la politique pour l’amélioration du fonctionnement des systèmes de santé. (26)
Des principes directeurs ont été identifiés, par un comité d’experts sur la base de
la littérature scientifique et de leur expérience accumulée en ce domaine, pour être
utilisés comme principes de référence lors de l’élaboration d’un système de santé
de district.
Une brève description de ces principes semble utile pour enlever toute ambiguïté.
a- Efficience :
C’est chercher l’efficacité dans un contexte de ressources limitées.
Les activités de santé très efficaces mais très coûteuses seront remplacées par
des activités dont le meilleure rapport coût / efficacité permettra de satisfaire un
plus grand nombre de personnes. Si l’efficacité est primordiale, elle ne peut être le
seul critère de choix, l’efficience doit être également prise en compte.
b- L’équité :
C’est l’amélioration de l’utilisation des services de santé par ceux qui en ont
besoin. Le respect de ce principe directeur a différentes implications à savoir :
l’accessibilité géographique et financière des services de santé, leur acceptabilité
culturelle avec tout ce quelle implique en terme de relation humaine entre le
personnel de santé et la communauté.
c- La priorité :
C’est répondre d’abord aux besoins de santé ressentis par la population.
31
32
L’intensité de la souffrance ressentie par la personne est le déterminent le plus
important de l’utilisation des services de santé. Répondre aux besoins de santé
ressentis par la population signifie en plus de répondre d’abord aux demandes
d’aspect curatif, le préventif viendra ensuite, il faut que les services de santé soient
capables d’offrir des soins de santé à tous, sans distinction d’âge ou de sexe. Un
système de santé basé sur l’organisation de services de santé sélectifs destinés à
certaines populations cibles (enfants, femmes enceintes, etc.) n’est pas conforme
à ce principe.
d- La qualité :
L’amélioration de la qualité aussi bien technique que relationnelle des soins de
santé offerts est une priorité. La qualité des soins serrait la résultante de plusieurs
composantes à savoir ; la sécurité, l’intimité, le bon accueil, le caractère approprié,
la continuité, la délivrance au bon moment, l’efficacité (dont l’apaisement), etc.
pour ne citer que celles là.
e- La pérennité :
C’est assurer le fonctionnement à long terme des services de santé. Ce principe
directeur est particulièrement important dans la mesure où une intervention sera
d’autant plus justifiée que ses effets perdurent.
g- L’approche intersectorielle :
La santé n’est qu’une condition parmi d’autres du développement et du bien être
de l’individu et de sa communauté. Promouvoir un développement homogène
entre différents secteurs serait une opportunité pour 'éviter des gaspillages et des
redondances d’activités.
h- La promotion humaine :
Le fonctionnement du système de santé est avant tout basé sur les individus. Pour
assurer un fonctionnement correct du système de santé, et pour améliorer de
façon continue la qualité des soins, le système doit pouvoir assurer et favoriser la
32
33
promotion et le développement personnel du potentiel humain à travers la
reconnaissance de la fonction, participation au travail d’équipe, amélioration des
connaissances, l’amélioration de la situation pécuniaire, etc.
i- L’autodétermination
La participation communautaire reste un principe qui n’est pas reconnu
universellement, cependant il se défend par lui-même, d’une part, car l’utilisateur
n’a aucun contrôle démocratique sur le fonctionnement des services qui pourtant le
concerne en premier lieu, et d’autre part parce que les techniciens auront tendance
à maximiser l’efficacité au détriment de l’efficience ce qui est contradictoire avec le
premier principe
5. Modèle de l’OMS des services de santé bucco-dentaires efficaces (36,39)
5-1 Principes de base du programme de santé bucco-dentaire de
l’OMS
La santé bucco-dentaire n’est pas uniquement synonyme de dents saines: elle fait
partie intégrante de l’état de santé générale et est essentielle au bien-être. Etre en
bonne santé bucco-dentaire signifie ne pas souffrir de douleurs oro-faciales
chroniques, de cancers de la cavité buccale ou du pharynx (gorge), de lésions des
tissus de la cavité buccale, d’anomalies congénitales comme le bec de lièvre et la
fente palatine, et d’autres maladies ou troubles affectant les tissus buccaux,
dentaires et maxillo-faciaux, connus sous le nom de complexe maxillo-facial.
33
34
5-2 Modèle de référence
Afin de pouvoir apporter une réponse plausible à notre question de recherche, un
modèle théorique sera proposé en intégrant les connaissances existantes et
susceptibles de répondre à notre question de recherche.
Selon l’OMS, l’organisation des services dentaires publics obéit aux principes du
district.
Ce modèle s’appui essentiellement sur le modèle de système efficace de santé
bucco-dentaire préconisé par l’OMS.
Dans le souci de répondre aux attentes de la population, l’OMS a décrit un modèle
de systèmes de services de santé bucco-dentaire, qui se veut un modèle
dynamique et en évolution permanente, sans prétendre à une résolution absolue
de tous les problèmes du secteur dentaire.
34
35
Figure 2: Modèle de l’OMS des services de santé bucco-dentaires efficaces : Les facteurs qui influencent sur le système de soins bucco-
dentaire) (36,39)
Potentiel économique du pays
Organisation des services dentaires
Niveau de vie de la population et son potentiel culturel
Mode de payement des actes
Degré d’implication des associations des dentistes
Le système de soins bucco-
dentaire
Rapidité des progrès en science dentaire
Degré de responsabilité de l’état
Volonté politique en matière de PEC des affections dentaires
35
36
Partie 2 :
Analyse et diagnostic
36
37
Chapitre 3 : Analyse de la situation
Après la description dans le premier chapitre des éléments du mémoire, s’impose
celle des structures de soins. Comment le système de santé dentaire public est-il
conçu sur le terrain ?
A- Approche diachronique Une approche diachronique sera utilisée en premier pour connaître l’évolution des
politiques en matière de santé dentaire et la transition sanitaire dentaire de notre
pays.
Il n’est pas dans notre attention de s’attarder sur ce chapitre parce que, d’une part,
plusieurs avant nous ont donné avec force détails et beaucoup de compétence
l’évolution historique de la chirurgie dentaire au Maroc.
Cet aperçu est cependant nécessaire, à notre point de vue, pour mieux
comprendre l’évolution qu’à connu la chirurgie dentaire dans notre pays, apprécier
les progrès indéniables qu’elle a enregistrées, et appréhender certains aspects et
données de la situation actuelle, qui constituent parfois autant d’obstacles, certes
surmontables, mais réels, à tout développement futur.
A cet effet, il nous est apparu que cet aperçu historique doit concerner trois étapes
essentielles, elles même déterminées par le cadre juridique qui les régies.
De ce point de vue, nous considérons que la chirurgie dentaire au Maroc a connu
trois périodes fondamentales à savoir :
* avant 1916, période caractérisée par, dirons-nous, l’absence de toute
réglementation objective, propre à la profession,
* la seconde phase s’étale sur la période allant de 1916, date du premier
texte à notre connaissance relatif à l’exercice à titre privé de la
profession au Maroc (soit le dahir du 12 Avril 1916), à 1960, année à
partir de la quelle tout un arsenal juridique tendant à l’organisation de la
profession est pris (dahir du 19 Février 1960) ; (voir annexes)
37
38
* de 1960 à nos jours ; cette période a vu l’intervention de plusieurs textes
remettant en cause les principes fondamentaux qui présidaient, pendant
la précédente période, à l’exercice à titre privé de la profession,
l’extension de la réglementation à l’ensemble du Royaume, la
réorganisation de l’ordre professionnel et le cadre d’exercice au sein des
structures sanitaires publiques,
* Une dernière phase marquerait le tournant de la profession est entrain
d’être tracée, marquée par la révision des lois qui régissaient l’exercice
de la profession, avec un projet de loi régissant la profession des
médecins dentistes (voir annexes). (30)
* Vu la loi n° 02-01 portant dissolution des conseils supérieur et national
de l’ordre des chirurgiens dentistes, il a été institué une délégation
spéciale promulguée par le Dahir n° 1-02-201 du 12 Joumada 1 1423
(23 Juillet 2002) qui régi l’exercice de la profession. (voir annexes)
Ainsi, au Maroc, la pratique de la chirurgie dentaire a été une entreprise de type
privée avec une clientèle payante jusqu’en 1929. (30) Les soins dentaires étaient
donnés par des chirurgiens dentistes et stomatologistes étrangers, des diplômés
d’universités françaises et autres pays.
En 1975 fût recruté le premier chirurgien dentiste marocain dans le ministère de la
santé.
Il a été décidé dans le plan quinquennal 1978-1982 la création de deux facultés de
médecine dentaire l’une à Rabat et l’autre à Casablanca.
En 1980 fut crée la première faculté de médecine dentaire au Maroc qui
dispensait l’enseignement de la médecine dentaire.
Après le départ massif des praticiens européens, le Maroc fut confronté à la
pénurie des chirurgiens dentistes et eu à faire face à deux problèmes majeurs : la
formation des futurs praticiens de santé dentaire et l’organisation des systèmes de
services dentaires et leur gestion.
La formation des futurs praticiens de santé dentaire est assurée par les
deux facultés de médecine dentaire de Rabat et de Casablanca.
Les modes de services dentaires au Maroc sont au nombre de quatre :
38
39
o Service privé
o Service public
o Service militaire
o Service mutualiste
Le système de santé dentaire marocain est véritablement pluraliste. C’est un
système où cohabitent un secteur privé prépondérant, un système public qui était
en croissance régulière et qui connaît ces jours ci de nombreux questionnements,
un secteur mutualiste qui connaît depuis quelques années un essoufflement après
une période d’expansion (1980-1990) sans oublier le secteur des forces armées
royales qui dessert une population bien précise. (23)
Nous avons relevé que la santé bucco-dentaire ne figure pas parmi les priorités
retenues par les pouvoirs publics, et que de ce fait, les moyens de ce secteur sont
insignifiants pour ne pas dire inexistants. Nous pouvons, en tous cas, vérifier cette
situation à partir du tableau suivant :
Tableau n°2 : Evolution du nombre des chirurgiens dentistes du secteur public en 30 ans
Année Nombre de chirurgiens dentistes
1975 18
1976 28
1977 32
1978 20
1979 13
1980 39
1981 17
39
40
1982 13
1984 10
1985 17
1986 19
1987 26
1990 49
1991 48
2005 202
Les fluctuations notées jusqu’à 1991 s’expliquent par le fait que pour la plupart de
ces chirurgiens dentistes, ils accomplissaient le service civil. Chose dont ils sont
dispensés à l’heure actuelle
En trois décennies le secteur public n’a pu que multiplier par dix son potentiel
humain, qui au départ était défectueux.
Quelles mesures incitatives faudrait-il présenter aux chirurgiens dentistes pour
qu’ils s’intègrent dans ce secteur désertique ?
B- Approche synchronique : La dynamique de développement des services de santé dentaire parait tenir aux
efforts déployés pour adapter plus étroitement le système aux besoins du public.
Quelle organisation de ces services a adopté le Ministère de la santé, pour palier
au problème de la couverture de la population par les soins de base, pour
répondre au souci de la rationalisation des ressources et de la qualité des soins ?
40
41
1. Services dentaires assurés par les structures dentaires du ministère de
la santé
Les traitements dentaires sont assurés par des chirurgiens dentistes du secteur
public qui y travaillent à plein temps, mais n’offrent généralement que des
extractions et un paquet de soins conservateurs très limité (soins de caries, et
exceptionnellement des traitements endodontiques) en plus du détartrage et du
curetage qui sont moins nombreux. Les prestations offertes dans les structures du
Ministère de la santé sont gratuites sauf et exceptionnellement dans certaines
structures hospitalières où sont appliqués des tarifications dérisoires.
Au cours de ces trente dernières années, des progrès considérables ont été
réalisés en science et en technique dentaire. Au-delà des soins dentaires
conservateurs et des traitements chirurgicaux de conservation, l’activité dentaire
s’est étendue à l’orthopédie dento faciale, à l’implantologie et à la prothétique, ainsi
qu’à la prophylaxie (traitements prophylactiques).
Toutefois, ces activités dentaires ne sont pas nécessairement toutes couvertes ni
assurées directement par une assurance-maladie ou un service national de santé.
Ces organismes peuvent limiter leurs prestations à la suppression de la douleur ou
à l’extraction des dents, le luxe de traitement conservateur est limité à certains
établissements faute de ressources disponibles. Des dents manquantes ou mal
disposées ne sont pas toujours des raisons suffisantes pour l’octroi de prestations.
2. Organisation et gestion des services
Le système de santé dentaire au Maroc obéit à une organisation hiérarchisée et
discontinue de prise en charge des patients. La porte d’entrée dans le système, en
dehors de l’urgence, est le centre de santé (premier échelon).
En absence d’un premier niveau de référence de soins en l’occurrence l’hôpital
provincial/préfectoral ou même régional, le patient se trouve dans l’obligation soit
d’interrompre ses soins faute de disponibilité de structure adéquate dans son
territoire, soit de s’adresser à d’autres prestataires de services du secteur libéral
41
42
ou du secteur informel, soit de s’orienter –chose qui se fait très rarement et
difficilement- vers les centres universitaires de Rabat ou de Casablanca ; qui
représentent le niveau tertiaire de prise en charge des affections bucco-dentaires
dans le système.
Le niveau universitaire assure la prise en charge des patients par le biais des
soins spécialisés (ODF, parodontologie, implantologie, prothèse conjointe et
adjointe…..) et dispense également des soins du premier niveau dans le cadre
des stages de formation des étudiants.
Le cheminement du patient à travers le système est assuré par des références et
contre références limités entre le niveau primaire et le niveau tertiaire.
Un trou fonctionnel jaillit de cette description de l’offre de soins bucco-dentaires au
Maroc.
La gestion de ces services publics relève du ministère de la santé en général et du
service bucco-dentaire de la DELM en particulier. On peut noter ici l’absence de
structures régionales qui peuvent coordonner avec la structure centrale.
Si nous considérons le district sanitaire comme cadre d’organisation des services
de soins, les soins dentaires s'ajusteront fort bien à ce modèle. Tentons alors de
représenter les services dentaires dans le district tel qu’il a été défini
antérieurement
42
43
Figure 3 : Représentation des services dentaires publics dans le district sanitaire
2ème niveau : Hôpital régional ou
provincial ou de premier recours
1er niveau : Centre de santé ou de
premier contact
3. Démographie professionnelle : (2,9 ,36)
Le premier coup d'oeil que nous portons sur cette profession fait ressortir une
grande insuffisance.
En effet, on compte aujourd’hui, au Maroc, environ 202 chirurgiens dentistes du
secteur public soit 1 pour 148 milles habitants, la proportion varie de (1 dentiste
pour 12 631 habitants, soit une densité de 7,9/100 000 habitants) à (1dentiste pour
728 634 habitants, soit une densité de 0,13/ 100 000) selon les régions.
3ème niveau : Fac de médecine dentaire
de Rabat et de Casa
1er niveau : Unité dentaire dans C/S
3ème niveau : Centre universitaire
DISTRICT
Trou fonctionnel
43
44
Le secteur privé reste dominant, avec 3625 chirurgiens dentistes répartis
inéquitablement sur le territoire marocain. Contre 42 378 praticiens inscrits à
L’Ordre National des Chirurgiens-dentistes en France, soit une densité
de 68/100 000 habitants.
Le chiffre retenu de 1 /148 000 habitants ou 0,67/100 000 habitants ne peut être
comparé à celui d’autres pays, car nous ne disposons pas de données concernant
la démographie professionnelle du secteur public de ces pays, pour cela, nous
allons prendre en considération le nombre de chirurgiens dentistes du secteur
privé aussi. Ainsi le ratio dentiste/100 000 habitants se retrouve au environ de
12,7. Ce chiffre reste très insuffisant et doit être comparé à d’autres pays.
Le tableau si dessous, nous aidera à faire cette comparaison.
Tableau n° 3: taux de dentistes quelques pays de la région de la méditerranée
orientale (2004) (6)
Pays Taux de dentistes/ 10 000
habitants
Arabie Saoudite 1,90
Egypte 3
Emirates arabes unis 2,90
Iran 2,10
Libye 0,90
Jordanie 7,30
Liban 8,81
Maroc 1 Syrie 8,70
Tunisie 1,60
44
45
Une autre comparaison avec des pays de différents profils socio économique
pourrait enrichir cette approche :
1er groupe :
Deux pays scandinaves, la Suède et la Finlande avec une densité professionnelle
élevée de plus de 90 chirurgiens dentistes en activité pour 100 000 habitants.
2è groupe :
Composé de pays de l'Union Européenne ainsi que du Japon et des Etats-Unis
avec une densité professionnelle comprise entre 60 et 75.
La France se situe au milieu de ce groupe avec 68 praticiens pour 100 000
habitants.
3è groupe :
Trois pays européens à moins de 50 praticiens pour 100 000 habitants avec en
queue de groupe le Royaume-Uni.
4è groupe :
En Afrique le nombre de dentiste par habitant est d’environ 1 pour 150 000 soit 0,6
pour 100 000 habitants.
Le profil d’auxiliaire dentaire reste toujours absent, néanmoins le rôle d’assistante
dentaire est rempli soit par des infirmiers diplômés ou non selon leur disponibilité
dans les provinces et préfectures.
4. Equipements dentaires :
Le ministère de la santé dispose de 187 unités de soins dentaires réparties pour la
plupart dans les centres de santé urbains du royaume.
Ces dernières années le ministère de la santé n’a cessé d’accroître ces
équipements dentaires à travers tout le Royaume.
Cette croissance répond à une demande née essentiellement d’une effrayante
progression de la carie dentaire ces dernières décennies. Cette progression
s’ajoute à une prévalence déjà élevée des parodontopathies. Une proportion
45
46
importante de la population soufre à intervalles répétés de douleurs aigues de la
petite enfance à la quarantaine ou à la cinquantaine, et de la perte prématurée des
dents.
Une note de la DELM datant du 08 Août 1997 a été destinée à toutes les
provinces et préfectures qui disposent d’une infrastructure dentaire faisant l’objet
de transfert des équipements dentaires au niveau des structures SEGMA, afin de
pouvoir assurer la viabilité et la pérennité des prestations offertes.
46
47
Tableau 4: Répartition du nombre de dentistes en fonction de la superficie, du
nombre d’habitants par région, préfecture ou province. (7,24)
Régions Délégations médicales
Nombre de dentistes
Nombre D’unités dentaires
Nombre D’habitants
Superficie En Km²
Ratio dentiste/Nb d’habitants
Ratio dentiste/ surface en Km²
Tétouan 2 2 613 506 6 025 1 / 306 753 1 / 1 205 Tanger 7 6 762 583 1 195 1 / 127 097 1 / 170 Larache 3 2 472 386 (1) 1 / 157 462
Tanger-Assilah
Chefchaouen 2 2 524 602 4350 1 / 262 301 1 / 2 175 Fès 7 5 977 946 5400 1 / 139 706 1 / 540 Séfrou 3 2 259 577 (2) 1 / 86 525
Fès -Boulmane
Boulmane 1 1 259 577 14395 1 / 259 577 1 /14 395 Beni mellal 4 4 946 018 7075 1 / 236 504 1 / 1 768 Tadla
Azilal Azilal 2 1 504 501 10050 1 / 252 250 1 / 5 025 Meknès 7 5 713 609 3995 1 / 101 944 1 / 449 El Hajeb 1 1 216 388 (3) 1 / 216 388 Ifrane 2 2 143 380 3310 1 / 101 944 1 / 1 655 Errachidia 1 2 556 612 59585 1 / 556 612 1 /59 585
Meknès Tafilalt Khenifra 2 1 511 538 12320 1 / 255 769 1 / 6 160
Oujda 5 5 477 100 71580 1 / 95 420 1 / 7 953 Jrada 1 2 105 840 (4) 1 / 105 840 Berkane 2 3 270 328 (4) 1 / 135 164 Taourirt 1 1 206 762 (4) 1 / 206 762 Figuig 2 1 129 430 55990 1 / 64 715 1 /27 995
Région orienale
Nador 1 3 728 634 6130 1 / 728 634 1 / 6 130 Al Houcima 2 2 395 644 3550 1 / 197 822 1 / 1 775 Taza 4 4 743 237 15020 1 / 185 809 1 / 3 755
Taza Al Houcima Taounate
Taounate 2 4 668 232
5585 1 / 334 116 1 / 2 792
Rabat
22
11
627 932
1275
1 / 28 542
1 / 33
Salé 7 4 823 485 (5) 1 / 117 640 Skhirate Temara
9 3 393 262
(5) 1 / 43 696
Khémisset 2 3 410 808 8305 1 / 205 404 1 / 4 152
Rabat Salé Zemmour Zaer
CH Rabat 14 5
47
48
El Jadida 3 3 156 145 6000 1 / 52 048 1 / 2 000 Doukkala Abda Safi 2 2 119 331 7285 1 / 59 665 1 / 3 642
Settat 5 4 63 159 9750 1 / 12 631 1 / 1 950 Khouribgua 1 1 369 102 4250 1 / 369 102 1 / 4 250
Chaouia Ouardigha
Ben Slimane 2 3 118 463 2760 1 / 59 231 1 / 1 380
Marrakech 8 9 250 258 4060 1 / 31 282 1/ 369 El Haouz 1 2 67 942 (6) 1 / 67 942 El Kelâa 4 4 627 932 10070 1 / 156 983 1 / 2 517 Essaouira 4 2 769 500 6335 1 / 192 375 1 / 1 583
Marrakech Tensift El Haouz
Chichaoua 2 1 302 872 (6) 1 / 151 436 Kénitra 5 5 1167 301 4 745 1 / 233 460 1/ 949 El Gharb
Chrarda Bni Hssen
Sidi Kacem 4 3 692 239
14 755 1 / 173 060 1 / 3 688
Agadir 3 3 487 954 5910 1 / 162 651 1 / 1 477 Inzegane 1 2 419 614 (8) 1 / 419 614 Taroudant 3 2 780 661 16 460 1 / 260 220 1 / 5 486 Tiznit 1 1 344 831 6 960 1 / 334 831 1 / 6 960 Ouarzazate 1 1 499 980 41 550 1 / 499 980 1 /41 550 Zagoura 0 0 283 368 (7) 0 / 283 368
Souss Massa Drâa
Chtouka Ait Baha
0 1 297 245 (8) 0 / 297 245
Guelmim 1 1 166 685 28 750 1 / 166 685 1 /28 750 Assa Zag 0 1 435 35 (9) 0 / 43 535 Tata 1 1 121 618 25 925 1 / 121 618 1 /25 925 Tan Tan 2 1 70 146 17 295 1 / 35 073 1 / 8 647
Guelmim Essmara
Essmara 1 1 604 26 61 760 1 / 60 426 1 /61 760 Lâayoune 3 2 210 023 39 360 1 / 70 007 1 /13 120 Lâayoune
Boujdour Boujdour 0 1 46 129 100 120 1 / 46 129 Oued Eddahab
1 1 78 854
50 880
1 / 78 854
1 /50 880 Oued Eddahab Lagouira
Aousserd 0 0 20513
0 / 20 513
Casablanca (13) 2 949 805
1 615 1 / 226 908
1 / 124
Casa Anfa 4 2 -- (10) Casa Elfida 2 6 -- (10) Casa Ben M’sik
1 3 -- (10)
Casa My Rchid
4 2 -- (10)
Grand Casablanca
Casa Hay Mohammadi
3 2 -- (10)
48
49
Casa Ain Chôk
3 1 -- (10)
Nouacer 0 0 236 119 (10) 0 / 236 119 Mediouna 0 1 122 851 (10) 0 / 122 851 Mohammadia 2 1 322 286
(10) 1 / 161 143
Casa Hay Hassani
0 1 -- (10)
Sidi Bernoussi 0 1 -- (10)
CH Casa 1 1 -- (1) incluse dans la province de Tétouan (2) comprise dans la préfecture de Fès (3) comprise dans la préfecture de Mekhnès (4) comprises dans la préfecture d’Oujda An Gad (5) comprises dans la préfecture de Rabat (6) comprises dans la préfecture de Marrakech (7) comprise dans la province de Ouarzazate (8) comprises dans la province d’Agadir (9) comprise dans la province de Guelmim (10) comprises dans la préfecture de Casablanca (--) comprises dans Casablanca (13) total des dentistes de Casablanca Cette répartition est particulièrement parlante, il existe une forte disparité
d'implantation générant de grandes inégalités d'accès aux soins, en plus d’un
énorme déséquilibre entre le nombre de dentistes / habitants de la province de
Settat (1 dentiste / 12 631 habitants) à celle de Nador (1 dentiste / 728 634
habitants).
Cela montre à quel point, il est difficile pour un habitant de Nador ou d’Errachidia,
d’aller chez le dentiste.
Ajoutons à cela l’iniquité de répartition des dentistes en fonction de la superficie de
chaque régions ou province, ainsi la province d’Essemara se retrouve avec 1
dentiste sur une superficie de 61 760 km², et la préfecture de Rabat bénéficie d’un
rapport dentiste /superficie le plus satisfaisant à savoir 1 dentiste / 33 km²
L’isolement de certaines régions montagneuses rend l’accès aux soins plus difficile
qu’il ne l’est déjà.
49
50
5. Moyens financiers du secteur dentaire public (5)
Nous nous contenterons dans cette partie de notre étude de fournir les données et
renseignements en matière de moyens financiers que nous avons pu recueillir
auprès des services compétents en la matière du Ministère de la santé.
Le budget du ministère de la santé pour 2004 totalise un montant de 5, 5 milliards
de dirhams ce qui représente 5,46% par rapport au budget global de l’état.
Le budget alloué au secteur dentaire est très limité il a été estimé à 7 millions de
dirhams en 2005. Ce qui représente un pourcentage de 0,12% du total du budget
alloué à la santé.
Une enveloppe de 201,7 millions de dirhams a été réservée en 2004 aux
programmes de lutte contre les maladies, de prévention et d’éducation sanitaire, la
part réservée au secteur dentaire s’en trouve très insuffisantes soit (3,47%) vue la
retombée des complications de ce type de pathologie en cas d’absence de prise
en charge de qualité et au moment opportun.
Jusqu’à présent les services de santé bucco-dentaires sont gérés de manière
centralisée. En effet l’achat de fauteuils et de fournitures dentaires est assuré par
le ministère de la santé à travers la direction d’épidémiologie et de lutte contre les
maladies et la direction de l’équipement et de la maintenance.
D’ores et déjà on peut, à partir de ces données, constater que les moyens dont
dispose ce secteur restent insignifiants par rapport aux besoins.
Produits et fournitures, matériel et infrastructure de base nécessaires à la fourniture de services : Pour assurer des services de santé de qualité il faut
compter sur un approvisionnement régulier en produits et fournitures dentaires, et
disposer d’une infrastructure appropriée. Dans nombre de provinces il y des unités
de soins dont le matériel est vétuste, où les produits et autres fournitures dentaires
sont fournis de manière irrégulière ou en quantité insuffisante, ce qui affecte la
50
51
qualité de prestations offertes dans ces établissements et donc la satisfaction des
usagers se trouve elle aussi amoindrie. (4)
6. Performances du système de soins dentaires
Figure 4: activités réalisées durant la dernière décennie (7)
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
Consultations Extractions Oturations EdodontieChirurgie Détartrage.C Education.S Radio.dentairesAutres Total
Malgré cette diversité, la production de soins reste globalement insuffisante, aussi
bien en terme de qualité que de quantité. La figure 1 montre clairement la
prédominance des extractions, des consultations et des activités d’éducation et de
sensibilisation au détriment d’autres soins notamment les soins conservateurs.
La compétition absente entre les différents secteurs en raison du cloisonnement
entre eux, et la répartition inégalitaire des structures dentaires du ministère de la
santé entre les différentes régions et les diverses catégories de la population, a
51
52
fait, de l’accès aux structures de soins dentaires, un véritable problème. Avec un
taux de recrutement national ne dépassant pas 7,6%. en 2004.
Après cette recension des écrits et des réalités sur le thème à l’étude, nous
pouvons formuler plusieurs questions dont voici quelques unes :
quelle organisation de l’offre publique de soins bucco-dentaires répondrait le
mieux aux besoins de la population ?
que faut-il faire pour rendre les soins dentaires au niveau du secteur public
plus complet, plus continus, plus intégrés donc de qualité ?
Partout dans le monde, une transformation a affecté les systèmes de santé sous la
pression de l’évolution historique, économique et sociale. Il n’est donc pas
surprenant que ces systèmes reflètent souvent les grands problèmes de société,
notamment en matière de gouvernance, d’administration de financement et
d’intégration sociale. Si l’on veut prendre en main l’efficacité du système de santé,
il faut commencer par définir les éléments d’un programme bien conçu et
fonctionnel capable de diagnostiquer les insuffisances du secteur et de prendre les
mesures nécessaires pour y remédier, tout en reconnaissant que la réussite est
fonction d’un ensemble de facteurs sociaux au sens large du terme.
52
53
C- Analyse systémique de l’offre de soins bucco-dentaires
1. Modèle d’analyse
L’OMS défini le système de santé comme l’ensemble cohérent des activités
officielles ou non, qui portent sur les services de santé mis à la disposition de la
population et sur l’utilisation de ses services par la population. (34)
Figure 5 : Modèle d’analyse des systèmes de santé bucco-dentaire :
53
54
Ressources Processus
Résultats
Ressources financières : 7 millions de Dh Personnel : 202 chirurgiens dentistes Equipement : 167 fauteuils dentaires dont (18%) sont non fonctionnels Temps : 8 heures de travail/jour 5 jours travail/semaine sans compter les jours fériés et les vacances
Administration : Le centre dentaire est géré localement par un chirurgien dentiste, sous la hiérarchie du médecin chef du C/S urbain ou du centre de diagnostic, qui est chapoté par le médecin chef du SIAAP puis par le délégué. Organisation du travail : -L’accueil est généralement effectué par l’infirmier (l’assistant dentaire) -Les prestations sont desservies sur rendez-vous sauf pour les cas urgents -les délais de rendez-vous sont très variables en fonction de la disponibilité des produits dentaires et du dentiste, et de l’état du fauteuil. Références : Pas de données malgré le nombre important de référés vers d’autres structures
Etat de santé bucco-dentaire Satisfaction Qualité de prise en charge Qualité de vie Seule une enquête nationale, pourrait jauger l’état de santé bucco-dentaire de la population d’une manière approximative, leur degré de satisfaction ainsi que d’autres résultats du processus de prise en charge.
-Total de 763569 prestations -201161 consultations -184905 extractions -34339 obturations -7137 actes d’endodonties -5778 actes de chirurgie 14405 détartrages/curetages -278047 séances d’éducation et de sensibilisation -9290 radio.dentaires -27773 autres actes
Services produits en 2004
54
55
Cette analyse certes lacunaire de l’offre des soins dentaires,en raison de la non
disponibilité d’un système d’information adéquat et riche, mais elle permet de
relever certains dysfonctionnements du secteur qui ont un retentissement négatif
sur la qualité de prise en charge des patients.
Certes on va focaliser notre étude sur l’analyse de l’organisation des services, cela
ne diminue en rien l’intérêt d’une éventuelle évaluation de la qualité des soins ;
sujet qui ne demande qu’à être exploré.
Le point focal, à notre sens dans cette analyse, est l’absence d’un système
d’orientation recours qui permettrait d’assurer la continuité des soins du patient
dans le système, lorsque l’état de ce dernier nécessite des moyens ou des
compétences qui ne peuvent pas être décentralisés au niveau des services
dentaires de base.
Une déficience des services dentaires de première ligne est à l’origine d’une
réflexion sur la pertinence du maintien d’une telle organisation, sachant que dans
la majorité des cas l’utilisation de ces services est inéluctablement conditionnée
par plusieurs facteurs à savoir ; l’entretien et la maintenance, l’allocation de
ressources appropriées, et la disponibilité du potentiel humain ; base de
fonctionnement de tout le système
2. Relation services de soins bucco-dentaires et assurance-maladie
Assurance-maladie Le régime mutualiste fut introduit au Maroc par le protectorat, pour couvrir au
départ les fonctionnaires français, et s’étendre par la suite progressivement aux
marocains.
En 1963 fut publié le dahir n° 1-57-187 du 12-11-1963 portant statut de la
mutualité.
Le régime de la sécurité sociale fut institué en 1959 (Dahir n°1-59-148 du 31-12-
1959).
55
56
Des années de fonctionnement du dispositif dentaire de la CNOPS suivant un
modèle basé sur la prestation des soins dentaires au sein même des structures
dépendantes de la CNOPS, ou sur le remboursement des soins, modèle qui à
l’heure actuelle est remis en question pour plusieurs raisons :
D’une part parce que les dépenses sont allées en augmentant dépassant
même les capacités de cet organisme.
Et d’autres part parce que ces établissements de soins sont considérés
par le secteur libéral comme un concurrent déloyal.
La mise en place de l'AMO, en permettant un accès à l’assurance maladie et
surtout en étendant le bénéfice d’une couverture médicale de base pour plusieurs
millions d’assurés qui en étaient dépourvus, a représenté un effort collectif
important pour améliorer l’accès aux soins.
Dans le domaine dentaire où de nombreuses études avaient montré de fortes
inégalités d’accès et un taux élevé de renoncement aux soins, l’attente était
particulièrement forte.
L'assurance maladie obligatoire de base garantit pour les assurés et les membres
de leur famille à charge, quel que soit le régime dont ils relèvent, la couverture des
risques et frais de soins de santé inhérents à la maladie ou l'accident, à la
maternité et à la réhabilitation physique et fonctionnelle. (13)
L'assurance maladie obligatoire de base donne droit, dans les conditions et selon
les modalités fixées par voie réglementaire, au remboursement et éventuellement
à la prise en charge directe des frais de soins curatifs, préventifs et de
réhabilitation médicalement requis par l'état de santé du bénéficiaire et afférents
aux prestations suivantes: (13) - soins préventifs et curatifs liés aux programmes prioritaires entrant dans le
cadre de la politique sanitaire de l'Etat;
- actes de médecine générale et de spécialités médicales et chirurgicales ;
- soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et ses suites ;
56
57
- soins liés à l'hospitalisation et aux interventions chirurgicales y compris les
actes de chirurgie réparatrice ;
- analyses de biologie médicale ;
- radiologie et imagerie médicale ;
- explorations fonctionnelles ;
- médicaments admis au remboursement ;
- poches de sang humain et dérivés sanguins ;
- dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux
et chirurgicaux compte tenu de la nature de la maladie ou de l'accident et
du type de dispositifs ou d'implants ; - appareils de prothèse et d'orthèse médicales admis au remboursement ;
- lunetterie médicale ;
- soins bucco-dentaires ;
- orthodontie pour les enfants ;
- actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie ;
- actes paramédicaux.
Le Service médical de l'agence nationale de l'assurance maladie (ANAM) a
entrepris, dès l’entrée en vigueur de l'AMO, c’est-à-dire dès le début de l’année
2006, un recueil d’informations systématique sur les actes dentaires, prothétiques
et orthodontiques pris en charge a fin d’en préciser exactement leurs nature, leur
cotation et leur tarification.
Une liste détaillée du paquet d’activités pris en charge par l’AMO sera présentée
en annexe
Un extrait de la nomenclature générale des actes professionnels des chirurgiens
dentistes est représenté en annexe.
Service public de santé bucco-dentaire
Le but de l’assurance dentaire est d’écarter les obstacles financiers à la prestation
de soins bucco-dentaires au bénéfice de l’ensemble de la population ; celui d’un
57
58
service public de santé bucco-dentaire est d’améliorer le niveau de santé bucco-
dentaire en général.
Les groupes cibles du programme national de santé bucco-dentaire sont les
enfants en âge scolaire, d’autres groupes ayant des profils sanitaires particuliers
sont également priorisés (handicapés physiques ou mentaux, femmes enceintes
ou allaitantes) et tous les membres de ces groupes ont également droit aux
services prévus dans ce programme.
Néanmoins les services offerts par les structures publics, certes ils sont
incomplets, mais ils sont délivrés gratuitement à toute la population ciblée par le
programme et non ciblée.
3. Législation sanitaire
La législation sanitaire est l’expression et la concrétisation juridique des politiques
de santé et elle fournit aux gouvernements un cadre réglementaire pour leur mise
en œuvre. (8)
C’est ainsi que le dahir du 12 Avril 1916, a été la première texte législatif qui fixait
les conditions d’exercice de la médecine dentaire ou de l’art dentaire tel qu’il a été
modifié ou complété en 19 février 1960 et qui a repris certaines tolérances du
précèdent texte, notamment en matière d’exercice illégale de la médecine
dentaire. (30)
En règle générale, la chirurgie dentaire peut être exercée soit à titre privé
(exploitation d’un cabinet dentaire par un chirurgien dentiste diplômé et dûment
autorisé à cet effet), le texte de base pour ce type d’exercice est le dahir du 19
Février 1960.
Soit au sein du secteur public (exercice dans un établissement sanitaire relevant
de l’état et par voie de conséquence le chirurgien dentiste a le statut de
fonctionnaire), comme le stipule le décret N°2-89-25 du 9 Rebia I 1410 (10
Octobre 1989) portant statut particulier du corps des médecins, chirurgiens,
biologistes, pharmaciens et chirurgiens dentistes des hôpitaux
58
59
Cependant, un troisième mode d’exercice a été institué au Maroc depuis 1963 ; il
s’agit du secteur mutualiste.
Une importance accrue est accordée à l’élaboration de politiques nationales pour
la promotion de la santé bucco-dentaire et la prévention des maladies bucco-
dentaires, coordonnées plus efficacement avec les autres programmes prioritaires
et ceux des autres groupes ou de partenaires extérieurs. (12)
Dans de nombreuses régions du Royaume, l’accès aux services de santé bucco-
dentaire est limité. Les dents sont souvent laissées sans traitement ou extraites en
raison de la douleur ou de la gêne provoquée.
Partout dans le monde, le fait de perdre ses dents est encore considéré par
beaucoup de personnes comme une conséquence naturelle du vieillissement.
Dans certains pays industrialisés, on observe une tendance à la diminution des
édentations chez l’adulte depuis quelques années, alors que la proportion
d’adultes édentés âgés de 65 ans et plus est encore élevée dans d’autres pays tel
que le Maroc.
4. Circuit du patient dans la filière de soins actuelle (figure n°5)
59
60
Centres dentaires
P o p u l a t i o n
Pris en charge Non pris en charge
Secteur privé
Secteur informel
CHU
Renoncement aux soins
Soins spécialisés
Figure N° 5 : circuit du patient dans la filière de soins actuelle
60
61
D- Principaux problèmes
Restriction de la proportion du budget national de santé consacré aux
activités dentaires
La pénurie de personnel devant l’augmentation constante de la demande
de soins.
La vétusté de certains équipements dentaires (41 équipements ont plus de
20 ans).
Les pannes accusent un retard énorme pour leur réparation.
Absence de contrat d’entretient et de maintenance avec les sociétés qui
livrent les équipements.
Des ruptures de stocks répétitives des produits de consommation courante
au niveau des centres dentaires.
La répartition des infrastructures dentaires reste limitée aux chefs lieux de
provinces et aux grands centres urbains.
17 provinces et préfectures sont encore dépourvues de fauteuil dentaire.
L’iniquité de répartition géographique des dentistes à travers le royaume.
La gratuité des soins limite considérablement les possibilités de
développement de l’infrastructure dentaire.
Certaines prestations ne sont pas desservies comme les prothèses
amovibles pour les édentés partiels ou totaux, l’orthodontie pour les enfants
en âge scolaire.
Les activités offertes par le premier niveau de soins BD ne répondent pas
aux besoins exprimés par la population, elles se limitent généralement à
des extractions.
Les soins dentaires restent onéreux pour une grande partie de la
population.
En sus de ce qui a été dit d’autres difficultés du service public apparaissent :
61
62
Le dentiste de santé publique ne peut faire intervenir son jugement
personnel dans la prestation de traitements, ni adapter ses efforts à sa
capacité de travail en limitant sa clientèle à une partie des groupes cibles.
Comme il utilise des deniers publics, qui ne font pas l’objet de contrôle
permanent par le service public (au niveau central ou localement), il ne se
sent pas responsable de l’efficience et de l’efficacité de ses méthodes de
travail.
E- Synthèse de l’analyse :
Au terme de cette analyse, on peut remarquer avec évidence l’organisation
lacunaire des services de santé dentaire dans le secteur public, et la faiblesse des
services primaires de prise en charge des affections bucco-dentaires.
En effet, les trois approches analytiques utilisées mettent en exergue l’insuffisance
des structures, des ressources aussi bien matérielles que humaines, leur
répartition inéquitable sur le territoire marocain, ceci est corroboré par une
inadéquation des services dentaires par rapport aux besoins de la population.
Les services dentaires publics marocains connaissent de grosses difficultés qui
tiennent à :
La lenteur et le dysfonctionnement des systèmes d’achats constituent les
principaux problèmes des ruptures de stock de fongibles et de matériels dentaires
au niveau de la plupart des unités de soins dentaires du royaume.
Un système de santé incapable d’assurer ses prestations perd de sa crédibilité et
contraint les usagers à s’adresser ailleurs, faisant alors généralement appel à des
agents qui ne sont pas qualifiés, ce qui réduit leur chance d’être pris en charge
correctement, et accentue le risque pour eux d’être contaminé (par des virus de
l’hépatite ou du SIDA par exemple) et donc accabler d’avantage le coût des soins.
L’idéal est de consolider le système national, et non pas, comme certains
donateurs ont tendance à faire actuellement, court-circuiter le système ou à utiliser
des mécanismes extérieurs.
62
63
Pour cela il faudrait instaurer des systèmes d’achat et de distribution fiables et qui
prend en considération tout un ensemble de questions tant sur le plan
administratif, politique et de gestion.
Face à une décélération des richesses produites, avec le passage du budget de la
santé de 7% dans les années soixante à 5% du budget général de l’état, ce qui
représente 1% du PIB contre une moyenne dépassant 2% pour la majorité des
pays au même niveau de développement économique, une remise en cause de
l’organisation de la production de soins de santé en général et des soins bucco-
dentaires en particulier s’avère plus que nécessaire.
La tradition a voulu que les soins dentaires soient délivrés dans des centres de
santé urbains n’assurant ainsi aucun recouvrement des dépenses. N’est-il pas
temps de se remettre en cause, et saisir l’opportunité de la conjoncture actuelle de
la réforme financière et hospitalière, pour introduire ces prestations souffrantes de
pénurie et de manque de ressources dans une structure hospitalière lui
garantissant un cadre financier, technique et manageriel adéquat ?
63
64
Chapitre 4 : Politique territoriale bucco-dentaire (voir plan d’action) 4.1 Contexte général
Le droit à la santé ou encore plus précisément, le droit aux soins médicaux en
général, au soins dentaires en particulier, le droit à la couverture financière des
dépenses de santé sont des droits fondamentaux défendus par sa majesté le ROI
Mohamed VI dans son discours pour le développement humain.
La réforme du secteur de la santé représente à la fois un défi et une réactivité à la
situation économique, politique et technologique, qu’a vécu notre pays ces
dernières décennies.
On ne peut convoiter une amélioration des indicateurs de santé dentaire sans
l’adaptation de l’offre de soins bucco-dentaires aux exigences de la population, et
donc une révision de l’organisation de cette offre s’avère essentielle.
4.2 La stratégie de la santé : Les principaux éléments constituant la trame de fond de la stratégie du secteur de
santé marocain sont illustrés par la figure suivante : (26)
64
65
Figure n°6 : Les éléments de la stratégie du secteur de santé marocain
Objectifs de santé
Intensification des activités de promotion de la
santé, de prévention et de lutte contre les
maladies
Mise en place d’une offre de
soins équilibrée et intégrée ainsi
que sa répartition équitable sur l’ensemble du
territoire
Renforcement de la déconcentration
et de la décentralisation avec la mise en
place de structures régionales de santé
Valorisation des
ressources humaines
Amélioration du
management des services de santé avec un
accent particulier sur
la réforme
Renforcement des
mécanismes de financement de
la santé suffisant et
stable
Amélioration de la qualité
des soins
Stratégie de santé
65
66
4.2 La stratégie de la santé bucco-dentaire :
Découlant des principes généraux de santé en général et de la santé bucco-
dentaire en particulier, de grandes orientations du plan d'action national (2003-
2007) ont été développées. Nous les avons réunies en 3 axes stratégiques
résumant la politique nationale et représentant l’activité des services bucco-
dentaires:
- Axe de prévention.
- Axe d’information et d’éducation.
- Axe de prophylaxie.
Un accent particulier a été mis sur le rinçage bimensuel aux solutions fluorées,
ainsi que sur le renforcement de l’infrastructure dentaire afin d’améliorer la prise en
charge des populations cibles. (15)
Cependant, l’analyse des rapports d'activité que reçoit le service de santé bucco-
dentaire a mis en exergue l’urgence de la réorientation du programme de
promotion sanitaire pour les enfants et l‘application effective et dans l’immédiat de
la Politique Nationale en Santé Bucco-dentaire, en insistant sur la coordination
efficace des activités et une réelle synergie de tous les acteurs dans la
planification, la mise en oeuvre et l’évaluation de cette politique.
66
67
Troisième partie : Propositions et discussions
67
68
Chapitre 5 : Proposition d’une nouvelle conception de
l’organisation de l’offre publique des services de soins bucco-dentaires
Après avoir tenu des entretiens avec un certains nombre de responsables de
l’administration centrale, des professeurs universitaires, des chirurgiens dentistes
des secteurs étatique, mutualiste et privé, nous nous sommes rendu dans
différentes structures dentaires publiques de première ligne et au centre de
consultation et de traitement dentaire du CHU de Rabat.
Leur choix a résulté d’une part, de l’emplacement du site de stage, et de l’autre
part du temps alloué à l’étude.
Au vue de la situation décrite dans la partie analytique, notre idée était donc de
creuser des pistes d'amélioration de l’offre public de soins dentaires : renforcer les
acquis en était une, développer ou créer un deuxième niveau de soins dentaires,
en était une autre
Nous estimons qu’une réorganisation aussi bien au niveau des départements
ministériels concernés que de l’organisme professionnel intéressé s’impose. En
effet, il ne s’agit pas seulement de déterminer une politique globale en matière de
santé bucco-dentaire mais encore faut-il disposer d’une organisation, de structures
à la mesure des ambitions.
A. OPPORTUNITES DE DEVELOPPEMENT DE L’OFFRE DE SOINS
BUCCO-DENTAIRE PUBLIQUE:
Afin d'assurer une meilleure adéquation entre l'offre de soins et la
demande de services par la population, la loi sur l'organisation de l'offre
de soins au niveau national a été élaborée par le ministère de la santé.
Elle est actuellement à l'étude au niveau du Secrétariat Général du
Gouvernement.
68
69
Des schémas régionaux d'organisation sanitaire seront également
élaborés, en étroite collaboration avec le secteur privé, selon le modèle
du système de santé intégré et de la filière de soins.
Le plan de développement hospitalier qui donnera forme au volume et à
la distribution des services hospitaliers tentera d'adapter l'offre de soins
hospitaliers aux besoins de la population compte tenu de son profil
épidémiologique et de morbidité.
Chaque hôpital sera également tenu d'élaborer son projet
d'établissement qui définira un plan stratégique de développement sur
une période de cinq ans.
Le développement de l’offre de soins au niveau régional découle des
objectifs stratégiques, formulés par le Ministère de la santé dans le cadre
du plan de développement sanitaire 1999- 2004, et du document de la
stratégie sectorielle.
Le plan stratégique 2003- 2007, du Ministère de la santé insiste
également sur la consolidation des acquis, la rationalisation de
l’utilisation des ressources, et la réponse aux nouveaux défis du secteur,
pour le 3ème millénaire, à savoir : l’équité, la qualité, la diversification des
ressources et l’encadrement du secteur privé.
La mise en place de l’AMO, et du RAMED, pour améliorer les possibilités
de financement extrabudgétaire.
B. Proposition de modèle de système efficace de services de santé bucco-dentaire
Nous allons décrire ci après un modèle de système de services de santé bucco-
dentaire qui se veut capable de répondre à l’attente du public. Ayant, notamment
pour caractéristique essentiel d’être en constante évolution, ce modèle ne
parviendra sans doute jamais au stade où tous les problèmes seront résolus et
69
70
toutes les aspirations satisfaites, mais essayera dans la mesure du possible de
répondre aux besoins actuels de la population.
Les systèmes de services sont, par essence, instables puisqu’ils sont liés aux
aspirations de la population, elles mêmes en perpétuelle mutation.
Ainsi dans la conjoncture actuelle de régionalisation et de réforme de l’ensemble
du secteur de la santé, il nous a paru logique d’organiser l’offre de soins bucco-
dentaire en trois niveaux complémentaires, accessibles et réalisables.
I. Les centres dentaires de 1er niveau
La prévention est une mesure de justice sociale parce qu’elle s’adresse à tous, elle
est universelle. C’est vraiment dans les zones défavorisées, dans les populations
les plus précaires que la prévention doit agir le plus, de façon à ce que tout le
monde soit égal devant la santé. Il faut que ceux qui n’auront pas la possibilité plus
tard de s’offrir des prothèses coûteuses, puissent bénéficier très tôt de la
prévention pour garder leurs dents le plus longtemps possible.
Axés sur le volet préventif, ces structures seront la base de la pyramide de l’offre
de soins. Elles se veulent, proches de la population, réparties sur tout le territoire
marocain et offrant des soins essentiels gratuits. Les centres de santé dentaire proposeront aux patients des bilans de santé
gratuits et périodiques, au cours desquels sont réalisés des examens de
prévention et de dépistage bucco-dentaire par un chirurgien-dentiste.
Le scellement des sillons sera pris également en charge par ces structures pour
les premières et deuxièmes molaires permanentes des enfants jusqu’à l’âge de 14
ans.
Prévoir un examen de prévention gratuit, périodique et obligatoire pour les enfants
de 6 et de 12 ans.
En matière de santé bucco-dentaire, l’efficacité de la prévention et des soins
précoces n’est plus à démontrer. En outre, elle représente une potentielle
70
71
diminution à terme des dépenses de soins dentaires en évitant les
traitements lourds et coûteux. L’Assurance maladie doit s’y investir.
Enfin, pour répondre au souci d'associer d'autres acteurs de prévention potentiels,
nous devons sensibiliser les professionnels oeuvrant dans les structures de la
province, préfecture ou région au contact quotidien des enfants et de leurs
familles.
1. Les conditions de succès de la démarche de prévention : La proximité. Convaincre et motiver ne se fait pas à distance. Rien ne
remplace le dialogue, la relation à l'autre. C'est bien dans cet état d'esprit
que nous devons avec nos partenaires intervenir pendant les séances de
prévention et de sensibilisation.
Une concertation préalable avec une prise en compte des besoins recensés
par les professionnels, une prise en compte de la diversité, notamment
culturelle, présente dans le site de sensibilisation.
Une synergie : le déroulement d'actions concomitantes sur une durée
raisonnable permet d'en décupler les effets.
Favoriser une approche globale de la santé selon un mode plutôt festif et
ludique, tout en étant éducatif : santé bucco-dentaire, santé en général,
bien-être, hygiène, alimentation… sont autant de sujets à évoquer.
2. Le paquet minimum d’activité : Étant déjà bien défini par le Ministère de la santé (direction d’épidémiologie et de
lutte contre les maladies, il contient les prestations suivantes :
- les consultations
- les extractions
- les détartrages
- les traitements endodontiques
- les radios dentaires
- les séances de sensibilisation et d’enseignement de l’hygiène orale
71
72
3. Les bénéficiaires Ce centre de santé dentaire de base constituera une porte d’entrée pour toute la
population. Néanmoins une population cible (enfants en âge scolaire, femmes
enceintes……) sera priorisée pour l’octroi de certaines prestations de prophylaxie
et de traitement. Le passage par le 1er niveau de soins est une obligation (sauf
cas urgent) pour toute personne qui désire des soins spécialisés.
4. Le personnel La question du personnel de santé dentaire retient l’attention de l’OMS depuis
plusieurs années. L’effectif, la formation et la catégorie de personnel nécessaire
aux besoins et à la demande de soins reste inadéquate et, par voie de
conséquence mérite un engagement particulier de toutes les autorités
compétentes.
Il es temps d’introduire dans le système le profil d’auxiliaire dentaire, en
encourageant les programmes de formation pour ce type de personnel.
Les omnipraticiens accomplissent avec succès les activités qui leur sont dévolues.
Par ailleurs, il faudrait revoir le nombre d’étudiants inscrits en première année de
médecine dentaire, afin de pouvoir accompagner l’évolution du tableau de
morbidité bucco-dentaire.
II. Les centres dentaires de 2ème niveau Le choix des prestations de ce niveau se situe en réponse à une priorité accordée
d’une part, par les patients en terme de besoins, et d’autre part par les
professionnels de la santé, toujours soucieux de la qualité de prestations qu’ils
vont offrir à leurs patients.
En effet, si l'état général de la santé bucco-dentaire s'améliore, il persiste des
inégalités sociales particulièrement flagrantes dans ce domaine
72
73
• Localisation
Le choix de l'hôpital au début régional, puis préfectoral ou provincial est la
résultante de plusieurs événements actuels, à savoir :
o La conjoncture actuelle de régionalisation, de réforme hospitalière
o La mise en place de l'AMO et bientôt le RAMED
o Projet de partenariat entre le secteur privé et le secteur public, axé sur les
services hospitaliers
o La création de filière de soins
• Prestations offertes
En sus de ce qui se fait dans les centres dentaires de 1ère ligne des prestations de
différentes disciplines seront faites ces services hospitaliers à savoir en priorité
pour les patients à risque notamment les immunodéprimés, les cardiopathes, les
diabétiques……, et les patients hospitalisés qui nécessitent une prise en charge
bucco-dentaire :
Obturations dentaires définitives - Les obturations aux composites, des cavités simples ou composées
- Pulpotomie coronaire avec obturation de la chambre pulpaire
- Pulpectomie coronaire et radiculaire avec obturation des canaux
- Soins consécutifs à une gangrène pulpaire
- Reprise de traitements canalaires
Extractions chirurgicales
- Extractions effectuées sous anesthésie générale pour les handicapés ou
autres patients nécessitant cette forme de prise en charge tels que les
extractions multiples
- Extractions chirurgicales :
o de dents en malposition,
o de dents incluses, ectopiques ou enclavées
73
74
o d’une odontoïde ou de dents surnuméraires,
o d’une dent en désinclusion, dont la couronne est sous muqueuse
o d’une dent en désinclusion, dont la couronne est sous muqueuse en
position palatine ou linguale
- Trépanation du sinus Maxillaire par voie vestibulaire pour recherche d’une
racine dentaire
- Germectomie pour dent de sagesse ou autres dents
- Réimplantation
- Contention
- Régulation d’une crête alvéolaire
- Exérèse chirurgicale de kyste de petit volume par voie alvéolaire, ou étendu
aux apex de 2 dents nécessitant une trépanation osseuse,
Parodontologie
- Bien sur la motivation à l’hygiène orale
- Dépistage des parodontites agressives
- Dépistage des maladies à manifestations buccales (maladies
dermatologiques, ou autres maladies exemple : infectieuses, virales……)
- Le détartrage
- Le surfaçage
- Les lambeaux d’assainissement
- L’élongation coronaire
- Gingivectomie
- Freinectomie
- Chirurgie mucco-gingivale (approfondissement vestibulaire ou autre)
- Exérèse des tumeurs bénignes (tels que les épulis les plus fréquentes)
- Résection apicale
- Biopsie
- Traitement des sensibilités radiculaires
- Contention
- Gouttières fluorées
74
75
Prothèse dentaire conjointe - Reconstitutions corono-radiculaires coulées ou foulées
- Couronne à recouvrement total :
Couronne métallique
Couronne céramo-métallique
Couronne céramo-céramique
- Couronne à recouvrement partiel : bridge collé ………
Mais toutes ses prestations restent tributaires de la présence ou convention
avec un laboratoire de prothèse.
Prothèse dentaire adjointe - Prothèse adjointe totale
- Prothèse adjointe partielle
- Réparation de fracture sur la plaque base matière plastique
Radiographie
- Radiographie panoramique
- Téléradiographie du crâne (pour diagnostics orthodontiques)
- Radiographie rétro alvéolaire
Les traitements orthodontiques - Des malpositions dentaires
- Des anomalies donto-faciales
- Des patients ayant subis des traumatismes……
• l’équipement (voir annexe)
La planification matérielle et l’équipement du service doivent répondre aux
nécessités du développement, à mesure que le service étendra son champ
d’action que les installations demanderont plus de place. En premier il faut équiper
le service par l’équipement de base d’un cabinet dentaire (voir annexe). Ensuite il
75
76
faudra se doter de moyens pour assurer des soins spécialisés, notamment des
soins d’orthopédie dento faciale, des soins de parodontologie et bien sur des actes
chirurgicaux et de la prothèse.
Le matériel fourni à ces services thérapeutiques, doit être adapté de point de vue
ergonomique, aux tâches à accomplir.
• Les bénéficiaires
Les bénéficiaires de ces services sont d’abord les patients à risque, tels que les
cardiopathes, les malades qui vont subir une chimiothérapie ou une radiothérapie
et qui nécessitent un assainissement bucco-dentaire, les immunodéprimés, les
patients hospitalisés……..
Les externes ont accès au 2ème niveau après consultation d’un dentiste des
établissements de base qui l’adresse pour d’éventuels soins dont il ne dispose
pas.
• Les prestataires de services
Les omnipraticiens sont capables de faire certains actes qu’ils ont appris à faire
dans le cadre de leur formation, nonobstant, la formation continue reste le moyen
le plus sûr pour garantir des soins de qualité.
Certains actes nécessitent comme même une certaine expertise, laquelle sera
développée par l’omnipraticien via une formation continue, ou réalisés par des
spécialistes en la matière.
En l’absence de spécialistes dentaires dans le secteur public, un partenariat public
privé est l’unique opportunité pour l’hôpital de développer ce type de prestations.
• Financement :
La question clé concerne la façon dont le système de santé (en général et le
système dentaire en particulier) est financé et la proportion des contributions qui
provient des usagers eux-mêmes- qu’il s’agisse de payement directe, la plus
fréquente ou de remboursement par l’assurance maladie. Quelque soit le mode de
financement adopté, il ne doit pas dissuader les usager de se faire soigner.
76
77
Le payement prévu doit être proportionnel aux capacités financières du patient. Le
système de financement devrait au minimum éviter au malade des dépenses
excessives, promouvoir les traitements en fonction des besoins, et inciter les
prestataires à offrir un éventail correctement dosé de soins curatifs et préventifs.
La réussite ne sera pas uniquement fonction des atouts techniques, mais aussi de
la capacité à mobiliser un appui politique et évaluer correctement les capacités en
matière de gestion et d’administration.
III. Les centres dentaires de 3ème niveau ou les CHU
Missions Parmi les spécificités des CHU, l’enseignement revêt une importance toute
particulière puisque de sa qualité découlera la qualité des futurs médecins
dentistes de notre pays. La juxtaposition d’un enseignement théorique et d’un
enseignement pratique, sur le fauteuil dentaire, est préjudiciable à une bonne
formation.
En plus des attributions qui sont dévolues au corps enseignant, les professeurs
de médecine dentaire, sont responsables des activités d’enseignement,
d’encadrement, de recherche et de soins hautement spécialisés.
Professeur, professeur agrégé, maître assistant ou assistant tous exercent à
temps plein les activités précitées.
Les activités hospitalières sont exercées au sein des établissements universitaires,
dans les formations sanitaires, hospitalières et ambulatoires des wilayas,
préfectures et provinces sièges des facultés de médecine dentaire, ainsi que dans
les formations de santé des forces armées royales. Ils participent en outre aux
activités de soins et de prévention selon les programmes élaborés par le Ministère
de la santé et le cas échéant, par l’administration chargée de la défense nationale
en ce qui concerne les formations hospitalières militaire
77
78
Quelques prestations
Parodontologie
Les techniques de comblement et de régénération osseuse, la chirurgie mucco-
gingivale avancée notamment, le conjonctif enfoui, les membranes, les
lambeaux à déplacer, les facteurs de croissance, etc.….. qui nécessitent une
expertise d’un haut niveau et un plateau technique très développé seront
l’apanage du centre dentaire universitaire qui détient toutes ces potentialités
humaines et techniques.
Prothèse dentaire conjointe
o Les prothèses implantaires
o La technologie de la nouvelle céramique
o Les bridges de plus de 4 éléments
Extractions dentaires
Extraction chirurgicale de dent ectopique et incluse (dans le coronné, le gonion,
la branche montante, bord basilaire de la branche et du menton, sinus….)
78
79
CONTRAINTES ET DEFIS Les contraintes susceptibles d’inquiéter les responsables régionaux et centraux en
quête de développement de l’offre de soins bucco-dentaires sont multiples, elles
sont d’ordre institutionnel, structurel, et organisationnel, mais voyant d’abord les
contraintes de l’environnement socio-économique.
Contexte socio-économique : La transition démographique accompagnée d’une transition épidémiologique
notamment, l’augmentation de la prévalence carieuse et des parodonthopaties,
les exigences nouvelles de la population en matière de soins dentaires, la
hausse des coûts du matériel et des fournitures dentaires, le retard de
l’opérationnalisation (RAMED), d’une part, et l’absence de fond de péréquation
prévu par la loi sur la région, destiné à corriger les disparités inter régionales,
d’autre part, sont autant d’obstacles auxquels les responsables doivent faire
face, dans leur parcours vers le développement de l’offre de soins bucco-
dentaire.
Sur le plan institutionnel et réglementaire : Malgré l’existence d’un engagement politique des instances centrales dans le
processus des réformes, on note un certain retard de la part des instances
législatives pour accompagner la réforme par un arsenal juridique actualisé et
adéquat. Il existe encore d’importants écarts entre la volonté affirmée de
régulation de l’offre de soins et la mise en œuvre des moyens nécessaires à
sa concrétisation. Ceci s’explique par le grand vide juridique en matière de
réglementation de l’offre de soins et ses composantes (SROS, PEH,
autorisations des constructions, extensions, suppressions, équipements,
maintenance, charte d’aménagement du territoire….)
79
80
Sur le plan structurel et fonctionnel : Une offre de soins disparate, caractérisée par une un potentiel matériel
inéquitablement réparti, un plateau technique vétuste, une pénurie en
ressources humaines et ressources budgétaires, associés à une forte disparité
des dépenses par habitant entre les régions et les provinces. Un découpage
administratif accentuant les inégalités sociales, aggravant le chômage, et les
risques sanitaires, sont autant de contraintes qui peuvent contrecarrer
l’administration centrale/régionale à développer l’offre de soins en général et
l’offre de soins dentaire en particulier.
Sur le plan organisationnel : La résistance au changement couplée au manque de coordination entre le
niveau central et le niveau régional ou provincial et la coordination inter et intra
régionale, posent des problèmes de pilotage et de gouvernance. Le déficit en
compétences managériales, et la faiblesse des systèmes d’information et de
communication au niveau périphérique, peuvent également constituer un
handicap sérieux pour la réussite de ce projet de réorganisation de l’offre de
soins dentaires.
.
80
81
Recommandations
Des améliorations sont possibles, qui permettraient des progrès sanitaires
importants. Elles supposent un début de coordination entre des acteurs
actuellement dispersés.
1. Des améliorations d'ordre économique:
Accroître l’engagement de la collectivité dans la santé bucco-dentaire. Une
augmentation de l’enveloppe dentaire inverserait la tendance au désengagement
qui s’est manifestée dans notre pays depuis des décennies.
2. Des mesures d'ordre réglementaire :
Elaborer une loi relative à la politique de santé publique faisant figurer les
affections bucco-dentaires parmi ses priorités, pour encourager à poursuivre les
efforts dans ce domaine.
Simplifier une réglementation inutilement complexe : Une simplification des
procédures ;une suppression dans la Nomenclature des clauses restrictives qui
conduisent à refuser des actes médicalement justifiés serait une première mesure
souhaitable.
3. Des mesures d'ordre structurel et organisationnel :
Création de structures administratives régionales qui peuvent jouer le rôle de
coordonnateur entre les services périphériques et l’administration centrale.
Il faut gérer la mobilité du personnel tant sur le plan national que régional sans
porter atteinte aux droits de chacun, réévaluer les attributions et les
responsabilités.
81
82
4. Des mesures concernant la population :
Modifier les comportements, donner une priorité à la prévention.
Prévenir la carie, la dépister, informer, éduquer à des âges stratégiques tout en
luttant contre les inégalités sociales d'accès à la prévention et aux soins sont les
objectifs prioritaires que doit se fixer le PNSBD. De même que celui d'aider enfants
et familles à adopter des comportements alimentaires favorables à leur santé.
Il faut développer en partenariat avec les populations des actions de promotion de
la santé bucco-dentaire.
Ainsi, grâce à une politique systématique de dépistage et de prévention conduite
dans les centres de santé marocains, on pourra disposer d'un indice CAO à 12
satisfaisant.
5. Des mesures concernant l'amélioration des connaissances et l'évaluation des actions:
Organiser des évaluations des services de soins bucco-dentaires, et
responsabiliser les dentistes y exerçant quand à l’efficacité et l’efficience de leurs
méthodes de travail.
Concertation, évaluation, mutualisation des expériences et des compétences
doivent être à la base de nos décisions et de nos actions.
Il est indispensable de disposer d’indicateurs pertinents permettant à la fois de
mieux connaître l’existant et d’évaluer les besoins et l’efficacité des mesures
préconisées ou des dispositifs mis en place. Exemple : voir grille d’évaluation d’un
service dentaire en annexes
82
83
Il serait souhaitable de mettre en place un observatoire du système de santé
bucco-dentaire.
6. Système d’information Pour assurer l’expansion et l’entretien des services de santé dentaire il faut pouvoir
produire et utiliser des données fiables sur les moyens mis en œuvre, les activités,
les prestations et les résultats du système. Si, à, première vue, l’information ne
semble pas être une question de nature politique, elle le devient pourtant quand
elle est rattachée à la responsabilité et la transparence (notamment pour ce qui est
de l’allocation des ressources). Le public tient à être rassuré quand à la fiabilité de
la politique sanitaire nationale ; il veut aussi être certain que la distribution des
énergies et des ressources se fait de manière rationnelle, efficace et équitable.
Pour pouvoir donner au public les assurances qu’il réclame, il faut disposer de
systèmes d’information fonctionnels. Dans notre pays, les dossiers médicaux des
patients – la base de tout système d’information – sont si mal tenus qu’ils
empêchent tout progrès des soins cliniques et toute amélioration des systèmes
d’information. L’information recueillie est de piètre qualité et incomplète ce qui
accentue l’incertitude et le manque de confiance des décideurs à l’égard de ces
renseignements.
La production de données désagrégées, malgré les difficultés qu’elle comporte,
est indispensable pour disposer des renseignements nécessaires à l’élaboration
d’une politique sanitaire destinée à ceux qui sont dans le besoin.
Pour cela, il faudrait mener une action sur deux fronts ; d’abord assurer un lien
entre les données et la prise de décision et la responsabilité, et ensuite définir un
ensemble d’indicateurs les plus aptes à mesurer la performance du système en
matière dentaire.
83
84
Les informations qui peuvent être obtenues à travers un système d’information
sanitaire peuvent être utilement classées dans les sous-systèmes connexes
suivants:
* surveillance épidémiologique;
* couverture de la population par les services;
* dossiers et comptes rendus des services;
* administration et gestion des ressources;
* qualité des soins dispensés;
* surveillance du programme de santé bucco-dentaire et évaluation des résultats.
7. Des mesures concernant les assurances complémentaires:
Par la création d’un partenariat assurance obligatoire/ assurance complémentaire.
En conclusion, il ne faut pas se contenter d'oeuvrer le mieux possible dans le
système qui existe, il faut aussi contribuer à faire évoluer les mentalités et infléchir
les décisions au niveau national.
84
85
Conclusion: Organiser des services de santé dentaire plus équitables et mieux axés sur les
besoins de la population : les mesures de renforcement du système de santé en
matière dentaire doivent s’encrer dans une stratégie sanitaire globale visant
notamment à améliorer la santé bucco-dentaire de la population dite en situation
de précarité et vulnérable. Les maigres ressources du secteur dentaire sont
généralement consacrées à la création dans les zones urbaines, pour la création
ou le renforcement d’unités de soins dentaires pour satisfaire les besoins de
population relativement aisée et sachant mieux faire entendre leurs revendications,
les pauvres dans les zones rurales ou les zones périurbaines sont quand à eux
généralement contraint de faire appel à des services onéreux ou de qualité
douteuse. Ainsi l’organisation des services de santé dentaire contribue par elle
même à aggraver la pauvreté si les soins de santé représentent un coût exorbitant
pour les pauvres ou les personnes à revenu limité, ou si faute d’accès aux soins
des personnes se retrouvent dans l’incapacité d’avoir un meilleur revenu.
Le principal facteur à l’origine de cette volonté de changement, à notre avis, est un
facteur économique. Certes les besoins de la population sont toujours à l’origine,
mais le facteur coût de la réponse à la demande reste dominant. Depuis une
vingtaine d’années, les réformes des politiques sanitaires ont été, dans une large
mesure, imposées par la hausse du coût des soins, le vieillissement de la
population, associé à une plus forte incidence des maladies et incapacités
chroniques, l’avènement de technologie et de traitements nouveaux et coûteux et
les attentes accrues des populations ont entraîné une augmentation des dépenses
en rapport avec la santé.
Nous avons tenté de reproduire une description aussi conforme que possible des
réalités dans le secteur dentaire public dans notre pays. Nous n’ignorons pas
85
86
qu’elle est incomplète néanmoins elle permet de dégager un certains nombre
d’enseignements :
* Prédominance de l’action du secteur privé
* La densité nationale actuelle serait de l’ordre d’un chirurgien dentiste
pour 10 000 habitants.
* Un trou fonctionnel caractérisait l’offre de soins dentaires actuelle.
* Un arsenal juridique, certes important, régissant la question, mais qui a
nécessairement besoin d’être révisé pour mieux tenir compte des
réalités et des perspectives.
La création de système de santé dentaire performant n’est pas une fin en soi, mais
un moyen permettant d’améliorer les résultats en matière de santé dentaire.
86
87
Bibliographie
1) A. Belghiti Alaoui. La réforme de santé au Maroc. Htm.2006.
2) Ministère de la santé. Direction de la réglementation et du contentieux.
Projet d’étude pour le développement de partenariat public privé en
matière de soins. 2006
3) Delpeu. M. santé bucco-dentaire et pays en développement : étude et
stratégie d’action. ASPAD. BOR 20025, N°2005
4) OMS. Les objectifs du millénaire pour le développement, 2005
5) Les cahiers du médecin. Budget de la santé.
Tome 4 – 70 – Mars 2004. Page 53.
6) OMS. Rapport annuel du directeur régional pour l’année. Activité de l’OMS
dans la région de la méditerranée orientale. 2004.
7) Ministère de la santé. DELM. Rapport d’activités des soins bucco-
dentaires dans les provinces et préfectures du Maroc, 2004.
8) Mohamed Elkourchi. Notions de droit et de législation à la santé. Cours de
maîtrise à l’INAS, 2004
9) D. BOIS ; J. MASSONNAUD ; J. MELET. MISSION ODONTOLOGIE.
13 novembre 2003.
10) K.Albernhe ; T. Albernhe. Organisation des soins en psychiatrie. Edition
Masson, 2003.
11) Ministère de la santé avec l’appui de l’OMS et de l’USAID/JSI. Atelier de
sensibilisation/formation des responsables des services déconcentrés
dans le domaine de la globalisation des crédits et la contractualisation,
Mai- Juin 2003.
12) OMS. Rapport sur la santé bucco-dentaire dans le monde, 2003
13) Dahir n° 1-02-296 du 25 Rejeb 1423 (3 octobre 2002) portant
promulgation de la loi n° 65-00 portant code de la couverture médicale
de base REFERENCE : B.O N° 5058 -16 ramadan 1423 (21-11-2002),
14) Ministère de la santé. Santé : état actuel, tendances et orientations
stratégiques, Rabat. Avril, 2002.
87
88
15) Ministère de la santé. DELM. Plan d’action 2003-2007 pour la santé
bucco-dentaire. 2002
16) Organisation mondiale de la Santé. Global Oral Health Data Bank.
Genève: Organisation mondiale de la Santé, 2002.
17) A. Belghiti Alaoui. Principes généraux de planification stratégiques à
l’hôpital : document d’orientation pour l’élaboration des plans directeurs
hospitaliers (ou projets d’établissement), Rabat, DHSA, 2001
18) A. ZAYYOUN. La couverture par le réseau des établissements de soins
de santé de base : évolution au rythme du changement. INAS &RESMA,
2001
19) Fédération dentaire internationale. Organisation mondiale de la Santé.
Global goals for oral health in the year 2000. International Dental Journal
1982; 23: 74-7.
20) Ministère du plan. Direction des statistiques. Annuaire statistique du
Maroc, 2000
21) Abdelali Belghiti Alaoui. Cours sur le système de santé de district.
Programme de maîtrise en administration sanitaire, 1999-2000.
22) ADERKANE Toufik. Thèse : Enquête sur les dépenses domestiques de
santé bucco-dentaire au niveau de la wilaya de Rabat Salé, 1999
23) GHOTI.M. Le système de santé en question :
L’assurance-maladie à l’heure des choix et des hésitations ; Editions :
Idéale. Casablanca, 150 pages ; 1999.
24) Haut commissariat au plan. Direction des statistiques. Annuaire statistique
du Maroc., 1999 (actualisé)
25) Ministère de la santé. DELM. Enquête épidémiologique nationale en santé
bucco-dentaire. Maroc 1999.
26) Stratégie sectorielle de la santé. Direction de la planification et des
ressources financières, Ministère de la santé, Rabat, 1999.
27) B.Dujardin. Les politiques du district de santé. Santé publique, 1994, 6°
année, n°4, pp.339-355.
88
89
28) OMS. L’hôpital de district dans les zones rurales et urbaines. Série de
rapport technique n° 819, Genève, 1992.
29) Direction des statistiques. Niveau de vie des ménages. Vol1 Rapport de
synthèse.1991.
30) Hajji Mouad. La chirurgie dentaire au Maroc, réalités et perspectives.
Thèse en médecine dentaire. Rabat, n° 70. 1991
31) Ministère de la santé. Programme national de santé bucco-dentaire, 1990.
32) OMS. Les services de santé bucco-dentaires en Europe. Publications
régionales série européenne. N°5 1981
33) OMS. La planification des services de santé bucco-dentaire. Genève,
1981
34) OMS. Application de l’analyse des systèmes à la gestion sanitaire.
Rapport technique n°596, Genève, 1976.
Adresses sur Internet :
35) Forum Mondiale pour la Recherche en Santé. Rapport 10/90 sur la
Recherche en Santé, 2000-2002. Disponible sur Internet à l’adresse
suivante: http://www.globalforumhealth.org
36) Organisation mondiale de la Santé. WHO Oral Health Country/Area
Profile. (Disponible sur Internet à l’adresse suivante:
http://www.whocollab.od.mah.se/index.html).
37) Mseffer S, Taleb W, Naji J. Déterminants socioculturels des pratiques en
santé bucco-dentaire au Maroc. http://www.bdsp.tm.fr
38) Belghiti Alaoui, MD, MPH. La réforme du secteur santé au Maroc,
pertinence et opportunités. http:://www.santé.gov.ma
39) Organisation mondiale de la santé dans le monde. Rapport sur la santé
bucco-dentaire dans le monde 2003 WHO/NMH/NPH/ORH/03.2.
40) WHO/NMH/NPH/ORH/03.2 Rapport sur la santé bucco-dentaire dans le
monde, 2003.
89
90
90