la prise en charge de l’insuffisance renale chronique...
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ROYAUME DU MAROC
MINISTERE DE LA SANTE INSTITUT NATIONAL D’ADMINISTRATION SANITAIRE
CCEENNTTRREE CCOOLLLLAABBOORRAATTEEUURR DDEE LL’’OOMMSS
CYCLE DE MASTERE EN ADMINISTRATION SANITAIRE ET SANTE
PUBLIQUE
FILIERE MANAGEMENT DES SERVICES DE SANTE
PROMOTION (20O8-2010)
MEMOIRE DE FIN D’ETUDES ELABORE PAR :
DR KHALID EL MOUNTASSER
JUILLET 2010
LA prise en charge de l’insuffisance renale
chronique terminale dans le cadre du partenariat
(Cas de la province d’el kelaa des sraghna)
2
Résumé
Dans ce mémoire nous avons exploré une expérience locale de partenariat à la
province d’El Kelâa Des Sraghna.
Le modèle conceptuel de partenariat de Boelen de 2001 nous a servi comme
repère pour mieux comprendre les rôles et les obligations de chaque acteur clé
dans ce partenariat et pour aborder cette étude.
La méthodologie suivie a consisté en une consultation documentaire combinée à
une enquête qualitative par des entretiens semi- directifs avec les gestionnaires
des services de santé et des questionnaires destinés respectivement aux
professionnels et aux membres du bureau exécutif de l’Association Al
Mohammadia. La perception des malades hémodialysés a été appréhendée à
travers un entretien semi- directif avec les patients hémodialysés.
Les résultats de cette étude révèlent que ce partenariat est très utile. Toutefois, on
note que malgré tous les efforts consentis il y a une sous utilisation des ressources
humaines et matérielles existantes. La pérennité financière de l’Association
partenaire est menacée. En ce qui concerne la qualité des soins, 41% des malades
sont sous dialysés et le contrôle de la qualité de l’eau pour hémodialyse n’est pas
pratiqué selon les normes. L’étude de la survie des malades montre que la
probabilité pour qu’un patient hémodialysé survive 05 ans est de 38%.
Pour remédier à l’enjeu de la prise en charge de l’IRCT, il faut promouvoir
l’assurance maladie obligatoire et généraliser le régime d’assistance médicale
(RAMED).
Mots clés : IRCT-Partenariat-Hémodialyse-survie des malades.
3
TABLES DES MATIERES
Introduction .......................................................................... 1 I- Définition du problème ..................................................... 3 II- Objectifs de l’étude .......................................................... 5 Objectifs généraux ................................................................................. 5
Objectifs spécifiques .............................................................................. 5
III- Le cadre juridique et réglementaire du partenariat entre le ministère de la santé et l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse .......................................... 6 1- La Convention de partenariat ............................................................ 6
1.1- Les obligations du Ministère de la santé ......................................... 6
1.2- Les obligations de l’association Al Mohammadia ............................ 7
1.3- Les modalités de prise décision d’hémodialyse .............................. 7 IV-Présentation de l’Association Al Mohammadia d’Hémodialyse ...................................................................... 9 1-Architecture de l’Association Al Mohammadia .............. 9 V- Définition du concept de Partenariat ............................. 10
VI- Le cadre conceptuel de notre travail ............................ 13
VII- Le contexte de l’étude ................................................... 16 1- Offre de soins à la province d’El Kelâa Des Sraghna ....................... 16
2- Description du centre Al Mohammadi d’hémodialyse ....................... 16
2.1- La Structure du centre Al Mohammadi ........................................... 17
2.2- Les équipements biomédicaux ....................................................... 17
2.2.1- Les générateurs de dialyse .......................................................... 17
2.2.2- La production et le contrôle de l’eau pour hémodialyse ............... 17
2.2.3- Le groupe électrogène ................................................................. 19
VIII- Méthodologie ................................................................. 20 IX- Résultats et discussion .................................................. 23 1- Les participations des différents acteurs dans ce partenariat .... 23 1.1- Participation des décideurs politiques ............................................. 23
4
1.2- Participation des institutions académiques ..................................... 27
1.3- Participation du ministère de la santé ............................................. 28
1.4- Participation de l’Association Al Mohammadia d’Hémodialyse ....... 29
1.5- Participations des professionnels de santé ..................................... 32
2- Le niveau de développement du partenariat entre les services de santé à la province d’El Kelâa des Sraghna et l’Association Al Mohammadia ........................................................................................ 33 2.1- Les objectifs et La stratégie des différents acteurs ......................... 33
2.2- La communication et la coordination au sein Partenariat ............... 34
2.3- Les modalités de prise de décision ................................................. 35
2.4- le suivi et l’évaluation du partenariat ............................................... 35
2.5- les recettes et les dépenses de l’Association Al Mohammadia ....... 36
3- Les performances du centre Al Mohammadi dans la prise en charge des malades ......................................................................................... 38 3.1- La production du centre Al Mohammadi ......................................... 38
3.2- La gestion de la liste d’attente ........................................................ 40
3.3- La gestion de la maintenance des équipements biomédicaux ........ 42
3.4- Le contrôle de l’eau pour hémodialyse et l’aquavigilance ............... 43
3.5- La prise en charge de la maladie rénale chronique et des autres
activités : ......................................................................................... 44
3.6- La qualité de la dialyse ................................................................... 45
3.6.1- Le contrôle de la « dose de dialyse » et du niveau de
Rétention azoté ...................................................................................... 45
3.6.2- La correction de l’anémie ............................................................. 47
3.7- La survie des malades hémodialysés au centre Al Mohammadi .... 48
4- Les perceptions des malades hémodialysés concernant leur degré de satisfaction à propos des prestations des soins ......................... 50
Conclusion ............................................................................ 55 Recommandations ............................................................... 56 Annexes
5
Liste des tableaux
Tableau n° I : Subventions perçues par l’Association Al Mohammadia
d’hémodialyse de 2004 à 2009 de la part des collectivités locales.
Tableau n° II : Dotation en KITS d’hémodialyse 2007-2008 et 2009 avec les
prévisions pour l’année 2010.
Tableau n° III : Caractéristiques des patients IRC inscrits sur la liste d’attente.
Tableau n° IV : Coût total de maintenance des équipements du centre Al
Mohammadi par année de 2002 à 2008.
6
Liste des figures
Figure n° 1 : Le Pentagone du partenariat Figure n° 2 : Représentation schématique des étapes du traitement de l’eau ;
Figure n° 3 : Représentation graphique des dépenses annuelles de l’Association
Al Mohammadia de 2001 à 2008 ;
Figure n° 4 : Représentation graphique de la part du Médicament dans la dépense totale de l’Association Al Mohammadia de 2002 à 2008 ;
Figure n° 5 : Représentation graphique de l’évolution des dépenses et des entrées financières de l’Association Al Mohammadia de 2001 à 2008 ;
Figure n° 6 : Part des malades dans les entrées financières de l’Association Al Mohammadia de 2003 à 2008.
Figure n° 7 : Représentation graphique de l’évolution des séances de dialyse produites par le centre Al Mohammadi d’hémodialyse de 2002 à 2008 ;
Figure n° 8 : Représentation graphique des résultats du Kt/V des patients pris en charge au centre Al Mohammadi (bilan biologique d’avril 2010) ;
Figure N° 9 : Représentation graphique du taux d’hémoglobine des 30 malades hémodialysés au centre Al Mohammad (NFS d’avril 2010).
Figure n° 10 : Représentation graphique du recul de survie des hémodialysés du centre Al Mohammadi depuis sa mise en marche en juin 2000 (en mois).
Figure n° 11 : Représentation graphique de la survie des malades du centre Al
Mohammadi selon la méthode actuarielle.
7
Liste des sigles utilisés
• ALD : Affection de longue durée ; • AMO : Assurance maladie obligatoire ; • ANAES : Agence nationale d’accréditation et d’évaluation de la santé ; • AVC : accident vasculaire cérébral ; • CDTMR : Centre de diagnostic de la tuberculose et des maladies respiratoires ; • CHU : Centre Hospitalier universitaire ; • CPDH : Comité provinciale pour le développement humain ; • DBM : Division du budget et du matériel ; • DCL : Division des collectivités locales ; • DGS : Direction générale de la santé ; • DH : Direction des hôpitaux ; • Dh : Dirham ; • Hg : Hémoglobine ; • HVB : Hépatite virale B ; • HVC : Hépatite virale C ; • IDE : Infirmier diplômé d’état ; • IFCS : Institut de formation en carrières de santé. • INAS : Institut National d’administration sanitaire ; • INDH : Initiative Nationale pour le Développement ; • IRCT : Insuffisance rénale chronique terminale ; • Km : Kilomètre ; • Kt/V : clairance corporelle normalisée de l’urée ; • LEHM : Laboratoire d’épidémiologie et d’hygiène du milieu • Ln : Logarithme népérien ; • NFS : Numération formule sanguine ; • OMS : Organisation Mondiale de la santé ; • ONG : Organisation non gouvernementale ; • PACA : Provence Alpes et Cote d’Azure ; • RAMED : Régime d’assistance médicale aux économiquement démunis ; • RH : Réseau hospitalier • RSSB : Réseau de soins de santé de base.
8
Introduction La prise en charge des affections de longue durée (ALD) et plus particulièrement
de l’insuffisance rénale chronique terminale (IRCT) constitue un enjeu important
de santé publique en raison du nombre croissant de patients nécessitant un
traitement de dialyse et du coût très élevé de ces traitements.
Au Maroc le partenariat dans le domaine de la dialyse est instauré depuis bien
longtemps et les associations qui œuvrent dans ce domaine sont devenues une
réalité physique par la création de centres de dialyse le long du Royaume, par leur
équipement en générateurs d’hémodialyse, en ressources humaines qualifiées et
par la prise en charge des traitements onéreux comme l’érythropoïétine.
Le partenariat représente aussi un axe prioritaire du plan d’action du ministère de
la santé pour la période 2008-2012.
Notre étude vise à explorer le partenariat dans le domaine de la prise en charge
des malades insuffisants rénaux chroniques, à travers l’étude d’une expérience
locale de partenariat à la province d’El Kelâa Des Sraghna. Elle s’articulée autour
des axes suivants :
• L’appréciation du degré d’implantation de ce partenariat ;
• L’étude des performances du centre de dialyse en termes de production ;
• Le recueil des perceptions des différents acteurs clés dans ce partenariat ainsi
que le degré de satisfaction des patients hémodialysés.
Nous espérons que notre travail en tant que mémoire professionnel offre aux
décideurs, aux gestionnaires et aux professionnels du système de santé une vision
plus claire, émanant du terrain, sur le management des partenariats entre le
ministère de la santé et les associations œuvrant dans le domaine de la santé et
particulièrement dans la gestion des services publics de dialyse.
Après avoir défini la problématique de notre étude et présenté les objectifs, nous
allons exposer le cadre juridique et réglementaire du partenariat suivi par une
présentation de l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse et par une
définition du concept de partenariat. Le cadre conceptuel de notre travail est
représenté par le pentagone de partenariat de Boelen de 2001.
9
Par la suite nous allons présenter la méthodologie et entamer les résultats et la
discussion. Nous terminerons par une conclusion et nous proposons des
recommandations d’amélioration.
10
I- Définition du problème
Le profil de la morbidité et de la mortalité des maladies dans le monde entier a
connu des changements aussi bien dans les pays développés que dans les pays en
voies développement. Cette transition épidémiologique a fait que les affections de
longue durée (ALD) ont connue une recrudescence importante qui était
responsable de 60% des 56 millions de décès parvenus en 2003[32]. Les maladies
rénales sont responsables d’une part de ces décès. C’est ainsi que les personnes
atteintes d’une néphropathie en phase terminale doivent bénéficier d’une
épuration extra-rénale ou d’une greffe rénale pour survivre. Cependant, dans
beaucoup de pays à économie faible ou moyenne, ces moyens thérapeutiques sont
très peu accessibles.
Actuellement, il y a au Maroc environ 9000 patients pris en charge en
hémodialyse, 270 transplantés rénaux et moins de 100 malades sous dialyse
péritonéale.
Par conséquent, le Maroc se trouve face à un défi de prise en charge de l’IRCT,
malgré tous les efforts déployés depuis plusieurs années par le ministère de la
santé et par tous les autres intervenants dans le secteur de la santé, entre autres, les
organismes gestionnaires d’assurance maladie et les organisations non
gouvernementales(ONG). Cette problématique de prise en charge des malades en
IRCT est entretenue par la pénurie de ressources humaines qualifiées, de l’ offre
de soins qui est restreinte et inégalement repartie sur le territoire National avec 22
provinces sans aucun centre de dialyse et aussi, du fait de moyens financiers
limités. Ces facteurs sont conjugués à une faible couverture médicale de base par
l’AMO, à un régime d’assistance médicale (RAMED) peu développé et aux
charges financières trop lourdes de l’hémodialyse dont le coût est estimé à
132 600DH /malade/an, (soit 6,4 le SMIG). [32]
A cet état d’insuffisances matérielles, financières et en ressources humaines vient
s’ajouter le problème de satisfaction des demandes de prise en charge exprimés à
travers les listes d’attente des centres de dialyse le long du Royaume. Le nombre
de patients inscrits sur ces listes d’attente dépasse les 3000 malades [25], car
moins du quart de malades en IRCT accèdent actuellement au traitement de
dialyse.
11
Au Maroc, dans le domaine de la dialyse, les associations œuvrent depuis bien
longtemps, et sont devenues une réalité physique par la création de centres de
dialyse le long du Royaume et par leur équipement en générateurs d’hémodialyse
et en ressources humaines qualifiées. Elles contribuent également à la prise en
charge des traitements onéreux des co-morbidités liés aux complications. Jusqu’à
2007 on compte environ, une soixantaine d’ONG qui sont conventionnées avec le
ministère de la santé et qui ont permis à une population de malades en IRCT de
bénéficier de l’hémodialyse dans des centres publics de dialyse.
Le présent travail se propose d’explorer une expérience locale de partenariat
instauré entre le ministère de la santé et l’Association Al Mohammadia
d’hémodialyse à la province d’El Kelâa Des Sraghna qui dure depuis 2000. Nous
avons mené cette étude à travers la réponse aux questions suivantes :
• Quel est le degré d’implantation et le niveau de développement du présent
partenariat ?
• Quelles sont les effets du présent partenariat sur la production des soins ?
• Quelles sont les perceptions des différents acteurs et des patients?
12
II- Objectifs de l’étude 1- Objectifs généraux de l’étude Explorer le partenariat dans le domaine de la prise en charge des malades
insuffisants rénaux chroniques, à travers l’étude de l’expérience locale de
partenariat instaurée entre le ministère de la santé et l’Association Al
Mohammadia d’hémodialyse à la province d’El Kelâa Des Sraghna ;
Etudier les apports du partenariat sur la prise en charge des malades
hémodialysés au centre Al Mohammadi d’hémodialyse.
2- Objectifs spécifiques de l’étude Décrire les différents acteurs qui interviennent dans ce partenariat ainsi
que leurs contributions respectives et leurs perceptions à propos de ce
partenariat;
Apprécier le degré d’implantation et le niveau de développement du
partenariat entre les services de santé et l’Association Al Mohammadia
d’hémodialyse à la province d’El Kelâa Des Sraghna ;
Etudier les performances du centre de dialyse en termes de production ;
Recueillir les perceptions relatives à la satisfaction des malades qui
bénéficient de soins au centre d’hémodialyse dans le cadre de ce
partenariat.
13
III- le cadre juridique et réglementaire du partenariat entre le ministère la sante et l’Association Al Mohammadia d’Hémodialyse Pour que ce partenariat puisse exister et être opérationnel, il est impératif de
définir le champ d’intervention, les rôles, les responsabilités et les engagements
de tout un chacun de ses acteurs, à travers les dispositions et clauses de la
convention de partenariat qui les unis.
1- La convention de partenariat (Annexe n° 1) Signée par les deux parties actrices et promulguée par Monsieur le Ministre de la
santé le 08 Juin 2000, pour une durée de cinq ans reconduite tacitement d’année
en année, sauf dénonciation expresse par l’une des deux parties. Elle comporte
deux dimensions l’une éthique et l’autre technique. La dimension éthique reflète
les engagements réciproques et les responsabilités mutuelles. L’autre dimension
technique concerne les contributions et les modalités pratiques d’exécution des
dispositions de la présente convention.
Un balayage des clauses et dispositions législatives des différentes sections et
titres de cette convention, met en évidence la logique de complémentarité entre la
délégation provinciale du ministère de la santé à la province d’El Kelâa des
Sraghna et l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse, qui est basée sur des
rapports de coopération et de collaboration en vue de l’amélioration du niveau de
prestations sanitaires dans la province, notamment par l’extension du paquet de
soins à la prise en charge des malades insuffisants rénaux.
1.1- Les obligations du ministère de la santé L’apport du Ministère de la santé est matérialisé par :
• le personnel médical et paramédical ;
• le personnel de soutien et d’entretien des bâtiments ;
• le matériel technique de soins ;
• les médicaments nécessaires ;
• le mobilier du bureau ;
• l’eau et l’électricité.
14
Par ailleurs, le centre de dialyse bénéficie de l’appui au fonctionnement de la
part de la direction de l’hôpital Essalama au même titre que les autres services de
l’hôpital.
1.2- Les obligations de l’Association Al Mohammadia
L’association s’engage de sa part à :
Construire et équiper le centre de dialyse ;
Fournir le kit (consommable médical) qui est à sa charge exclusive et qui doit
comprendre :
• 01 membrane de dialyse ;
• 01 trousse de lignes artério- veineuses ;
• 02 aiguilles à fistule ;
• 01 perfuseur ;
• 02 seringues ;
• 05 L de concentré de dialyse ;
• 01 flacon d’héparine ;
• 02 flacons de sérum physiologique de 500 cc/séance;
• Autres produits nécessaires.
Assurer la maintenance et l’entretien du matériel technique ;
La livraison des matériaux fongibles pour la salle de traitement d’eau (filtres,
gros sel, …etc) ;
Le renouvellement du parc d’hémodialyse et du traitement d’eau ;
La constitution d’un stock de kits pour faire face aux cas d’insuffisants rénaux
aigus ;
La prise en charge de malades pour la greffe rénale selon ses capacités
financières.
1.3- Les modalités de prise décision d’hémodialyse La prescription de traitement par hémodialyse au profit des malades insuffisants
rénaux relève exclusivement du médecin néphrologue relevant du Ministère de la
santé. Toutefois, les modalités de prise de décision de recrutement des malades
pour bénéficier des soins de dialyse au centre est une prérogative du comité
15
d’éthique. Elle est décrite dans les articles 22, 23 et 24 de la convention
susmentionnée.
Ce comité est présidé par le délégué provincial du Ministère de la santé, il statue
sur toutes les demandes d’admission après présentation des données médicales par
le médecin néphrologue à la lumière des résultats d’une enquête sociale effectuée
par l’assistante sociale de l’hôpital.
Ce comité tient des réunions mensuelles et il est chargé aussi :
• D’étudier les problèmes pouvant entraver la bonne marche du centre;
• D’émettre des recommandations et des suggestions pour maintenir le bon
fonctionnement du centre ;
• De statuer sur la tarification relative à la séance de dialyse.
Par ailleurs, ce comité peut tenir des réunions extraordinaires dictées par des
situations particulières, chaque fois que cela est nécessaire. Toutes les réunions du
comité d’éthique doivent être sanctionnées par un procès verbal signé par tous les
membres du comité.
16
IV-Présentation de l’Association Al Mohammadia d’Hémodialyse 1- Architecture de l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse Le statut interne de l’association [1] stipule qu’elle a été fondée le 24 août 1999,
pour une période indéfinie, selon les dispositions du Dahir du 15 novembre
1958 tel qu’il a été complété par le Dahir du 10 avril 1973, prenant comme siège
le centre Al Mohammadi à la province d’El Kelâa Des Sraghna.
L’association est dirigée par un bureau exécutif composé de quinze membres
dont un tiers est remplacé tous les trois ans et qui sont respectivement :
• Un président : qui est son porte-parole, exécute ses décisions, gère ses
activités administratives et financières. Il organise les réunions du bureau de
l’association.
• Deux vice-présidents : qui aident le président et le remplacent durant ses
absences ou en cas de sa démission. Ils ont les mêmes attributions que lui.
• Un secrétaire général : veille sur l’exécution des décisions du bureau, signe
avec le président les correspondances et les procès verbaux des réunions,
coordonne les activités des différentes instances, gère l’archive, prépare le
projet du rapport moral à l’assemblé générale.
• Un secrétaire adjoint : qui l’aide dans ses travaux et le remplace en cas de
son absence ou de sa démission.
• Un trésorier : assure la comptabilité des entrées et l’exécution des dépenses à
coté du président. Il prépare le projet du rapport financier à l’assemblé
générale.
• Un trésorier adjoint : qui a les mêmes attributions que ce dernier et qui le
remplace en cas de son absence ou de sa démission.
• Huit assesseurs : qui participent aux différentes commissions et aux réunions
du bureau.
• Des commissions permanentes qui sont au nombre de trois :
Commission de coordination et relations extérieures ;
Commission de communication et de collecte de don ;
Commission des affaires sanitaires et de coordination avec les
partenaires.
17
Chaque commission élit un rapporteur parmi ses membres. De même, le président
peut désigner des commissions transitoires en cas de besoins.
V- Définition du concept de partenariat Selon (Irène Bellier, 2002) : Le vocable « partenaire » dérivé de l’anglais
partner, le terme est une altération de l’ancien français « parçonier » signifiant
«associé » qui a donné naissance au vocable « partenariat ». Le premier sens,
construit sur le thème de l’association, désigne « une personne avec qui une
personne est alliée contre d’autres joueurs » ou « avec qui on danse ». Les autres
sens tournent autour de la notion d’échange : « personne avec qui on tient une
conversation ». Le vocable s’étend à des personnalités morales et des entités
juridiques telles que : « pays, communauté, entreprise, avec lesquels un autre a
des relations, des échanges… ». On retiendra donc qu’il y a autour de la notion de
l’association et de l’échange un autre concept de « jeu » dans lequel s’engagent
les partenaires.
En effet, le partenariat est une construction dont les règles du jeu sont respectées
et à travers ce jeu les acteurs sont intéressés par sa mise en place grâce à la
négociation.
Ce dernier concept de "règles du jeu" est emprunté à Michel Crozier et
Friedberg dans "L'acteur et le système", ouvrage paru en 1977 et qui reste
toujours intéressant comme une référence pour l'analyse des "contraintes de
l'action collective"[11].
Pour (Jacques Caillouette, 2001) : « les pratiques de partenariat doivent donc se
comprendre, comme une mise en relation qui vise non pas la création d’un nouvel
acteur, mais la coopération étroite entre des acteurs différents. Si, au contraire, la
mise en relation est le fruit de la volonté d’une production de soi en commun, ou
conduit à une identité commune, il ne faut plus parler de pratiques partenariales,
mais de pratiques d’articulation identitaire ».
Et, en tant que lieu d’action pour les acteurs, les partenariats auront des
conceptions qui prennent en considération à la fois la notion de conflit, de
négociation et de médiation [6]:
• De conflit, car les acteurs sont de cultures et d’intérêts différents ce qui induit
souvent des tensions au sein du partenariat. Et sous le nom de partenariat
18
peuvent se passer des comportements d’exclusion ou de marginalisation de
l’autre acteur plutôt que de collaboration avec lui.
• De négociation, car le partenariat n’est pas statique mais vit une dynamique et
il est en perpétuel développement grâce à des discours qui s’entrecroisent pour
former cette action. Cela exige une négociation consciente d’un espace
symbolique commun minimal.
• De médiation, qui en fait, dans les partenariats à tous les niveaux, traduit
toujours une mise en lien communautaire, que Dominique Bondu (1998) avait
décrit comme :
« Un ensemble émergent de pratiques […] visant la nécessité de reconstruire du
lien social » cité par (Jacques Caillouette, 2001).
Par ailleurs, (Charles Boelen, 2001) voit pour qu’un partenariat réussisse et être
bénéfique pour toutes les parties il faut que les acteurs soient conscients de leur
capacités propres et des apports des partenariats. Ainsi, chaque partie devrait
accepter que les intérêts généraux prévalent sur les intérêts de chaque acteur.
Du point de vue juridique, le partenariat représente une forme de l’acte
multilatéral entre deux ou plusieurs acteurs où l’administration se place soit sur le
droit public, soit sur le droit privé et le partenariat manifeste une puissance
publique. Les soucis qui régissent l’intérêt public se traduisent par des
conventions suite à une volonté de l’état et des associations dans de multiples
domaines allant de l’information et la communication, à l’équipement, à
l’aménagement, jusqu'à l’amélioration des prestations de santé ou de l’offre de
soins, par le biais du concours financier d’un ensemble d’acteurs. On note à ce
propos qu’il y a juridiquement un problème de compétence qui se pose au niveau
déconcentré pour les signatures de conventions de partenariat. En effet, malgré la
faveur donnée aux délégués du ministère de la santé de signer ces conventions, il
reste indispensable leur approbation au niveau central par le Ministre de la santé.
En fin, bien qu’il y ait un manque d’outils juridiques en matière de partenariat, on
note aussi que dans le cadre de la loi sur la santé, le ministère de la santé a
introduit la reconnaissance du rôle des associations.
19
Le partenariat s’entend donc comme : « l’ensemble des relations entre le
ministère de la santé ou les établissements publics placés sous sa tutelle et des
organisations non gouvernementales, ayant pour objet l’association et/ou la
participation et/ou la mise en commun de ressources humaines, matérielles et/ou
financières, en vue de la réalisation des objectifs de santé ».1
1Extrait de la conférence sur le partenariat public /privé, donnée à l’INAS, le 30 avril 2009 par Mme MESHAK K., directeur de la réglementation et du contentieux – MS- MAROC.
20
VI- Le cadre conceptuel de notre travail Pour réaliser la présente étude nous nous sommes basées sur le modèle
conceptuel de Charles Boelen de 2001 (Figure1). Il est représenté par le
« pentagone » de partenariat qui identifie pour la mise en place d’un système
durable de dispensation de services de santé basé sur les besoins des personnes,
une liste non exhaustive composée de cinq principaux partenaires qui sont : les
décideurs politiques, les gestionnaires de santé, les professionnels de santé, les
institutions académiques et les communautés dont chacun a ses propres
caractéristiques et références, ses atouts et contraintes, ses attentes et intentions.
Cependant, pour atténuer cette hétérogénéité, ces acteurs doivent partager les
valeurs de qualité, équité, pertinence et efficience. Ce « pentagone » peut être
élargi pour devenir un hexagone ou un polygone selon le nombre et la pertinence
des acteurs qui constituent le partenariat [4,31]
Figure 1 : le Pentagone du partenariat de 2001.
Décideurs politiques
Institutions académiques
Communautés
Professions de santé
Gestionnaires de santé
Un service de santé
basé sur les besoins des personnes
21
Par ailleurs, ce modèle montre les différentes possibilités de relations
partenariales entre les acteurs fondamentaux qui ont le même objectif de créer un
service de santé basé sur les besoins des personnes. En effet, selon le modèle de
Boelen, chaque acteur joue un rôle spécifique comme suit :
2.1- Les décideurs politiques Ils définissent et appliquent les politiques de réorientation durable de ces
approches de partenariat. Le gouvernement doit faire part de son engagement et de
son soutien et renforcer sa position par des mesures législatives. De même, au sein
du gouvernement, les décideurs politiques devraient aider les intervenants-clés à
se forger une vision commune d’un système de santé basé sur les besoins des
personnes et faciliter la mise en place de partenariats.
Les représentants des collectivités locales, au niveau de la province par exemple,
peuvent jouer un rôle considérable en soutenant des modèles innovants de
dispensation de services de santé conçus localement.
2.2- Les gestionnaires de santé Ils sont responsables de l’organisation et du financement de services de santé, font
évoluer leurs institutions vers davantage de performance. Par ailleurs, ils doivent
prendre en charge des risques ou des maladies spécifiques et certains groupes
cibles au sein de la population générale.
Dans certains cas, ils peuvent dispenser des services de santé destinés aux
pauvres, aux démunis et à ceux qui ne sont pas bien couverts par les systèmes
d’assurance maladie, dans le cadre d’un partenariat avec les décideurs locaux, les
institutions académiques et la communauté.
2.3- Les professionnels de santé Les professionnels de santé devraient être dûment reconnus comme d’importants
partenaires dans la mise en place d’une réforme durable du système de
dispensation des services de santé. Ils représentent les acteurs, les leviers du
système et ceux sur qui repose en définitif le succès de la mise en place de tout
programme de santé.
22
Par ailleurs, ils offrent aux patients, aux familles et au public les services
nécessaires pour une prise en charge aussi satisfaisante que possible de leur état
de santé.
2.4- Les institutions académiques Les institutions académiques et les institutions de formation en général, sont
considérées comme déterminantes dans la préparation des générations futures de
cadres, de personnel et en matière de formation continue des compétences. Elles
jouent aussi un rôle très important en matière de recherche scientifiques qui
améliore perpétuellement le niveau de santé des populations.
2.5- La communauté Les communautés assument le rôle du plaidoyer et la responsabilité de défendre le
droit du citoyen à la santé. Elles contribuent aux actions de prévention et de
promotion de la santé individuelle et collective. Par conséquent, les représentants
des communautés devraient exposer de manière adéquate les besoins de tous les
groupes qui les composent, en particulier de ceux qui sont les plus vulnérables.
23
VII- Contexte de l’étude 1- L’offre de soins à la province d’El Kelâa Des Sraghna La couverture sanitaire dans la province repose sur deux secteurs : public et privé.
Le secteur traditionnel constitue un itinéraire non négligeable.
Le secteur public comprend : le réseau hospitalier (RH), le réseau des soins de
santé de base (RSSB) appuyé par deux structures sanitaires (CDTMR, LEHM) et
deux autres structures socio sanitaires (Espace Santé Jeunes, Centre Médico-
social). Ce secteur est organisé comme suit :
Le RSSB applique deux stratégies complémentaires de prise en charge des
populations dont il a la charge : la stratégie fixe réalisée au niveau de 96
structures sanitaires. La stratégie mobile est actuellement mise en œuvre par
une unité mobile médicalisée.
Le RH est constitué d’un centre hospitalier provincial de 417 lits et de deux
hôpitaux locaux de 45 lits chacun.
Les ressources humaines de ce secteur public reposent sur les données suivantes :
• Le nombre de médecins est de 129 dont 26 spécialistes non compris l’équipe
chinoise. Soit 1 médecin pour 5984 habitants ;
• Le personnel infirmier est de 495 soit 1 infirmier pour 1560 habitants ;
• Le personnel administratif et d’appui est de 86.
La couverture par le secteur privé est réalisée grâce à une clinique privée de 10
lits, une clinique d’ophtalmologie, 42 cabinets médicaux dont, 30 de médecins
généralistes, 05 de médecins spécialistes et 7 de chirurgiens dentistes, 02
laboratoires d’analyses médicales biologiques et 83 pharmacies.
2- Description du centre Al Mohammadi d’hémodialyse Pour décrire le centre Al Mohammadi d’hémodialyse nous nous sommes référés à
l’arrêté du ministre de la santé n° 808-02 du 25 hija 1423 fixant les normes
techniques des centres d’hémodialyse B.O n° 5096 du 03 avril 2003, (Voir
Annexe n°2), ainsi qu’à des croquis de l’architecture du centre, ce qui nous a
permis de relever les constats suivants :
24
2.1- La structure du centre Al Mohammadi Le centre Al Mohammadi d’hémodialyse est implanté au niveau de l’enceinte de
l’hôpital Essalama, avec une entrée indépendante, il dispose des locaux suivants :
• 03 salles de dialyse ayant respectivement les surfaces suivantes : 190 m2 (la
seule salle utilisée actuellement), 70,80 m2, et 13,32 m2 ;
• Un hall comme salle d’attente avec un comptoir pour l’accueil ;
• Un bureau de consultation des médecins ;
• Un bureau pour l’infirmier chef ;
• Un bureau où siège l’Association Al Mohammadia ;
• Un local de stockage des produits et matériels ;
• Un local pour la pharmacie ;
• Deux salles de traitement de l’eau ;
• Deux toilettes séparées ;
• Un local pour le groupe électrogène ;
• Une cuisine.
Toutefois, on note l’absence d’un vestiaire pour les malades et d’un local pour
l’entreposage des poubelles à ordures et déchets biomédicaux.
2.2- Les équipements biomédicaux 2.2.1- Les générateurs de dialyse Le centre a commencé ses prestations de soins d’hémodialyse avec 07 générateurs
de dialyse en 2000, pour arriver à 16 en 2010, dont 04 font partie du marché de
location lancé par le Ministère de la santé le 29 Juillet 2003 et qui a pris fin en
Décembre 2009, ces 04 générateurs sont de marque FRESINIUS, les 12 autres
générateurs sont de marque GAMBRO, représentent un don de l’Association.
Parmi ces 16 générateurs, deux sont réservés aux urgences et deux autres aux
patients dont le statut virologique est positif (HVB ou HVC positifs).
2.2.2- La production et le contrôle de d’eau pour hémodialyse L’eau est une source importante dans le traitement par épuration extra-rénale.
L’eau utilisée en hémodialyse est obtenue à partir de l’eau de ville, après passage
dans une station de traitement d’eau.
25
En fait, l’eau potable dite de ville est impropre à la préparation du bain de dialyse,
elle contient encore, après la station d’épuration, des impuretés macroscopiques,
des bactéries et sa teneur est excessive en composés minéraux et organiques. Elle
pourrait entraîner des conséquences délétères chez le patient en raison des
importantes quantités échangées au cours des séances de dialyse qui sont de 120 à
150 litres par séance (chaque malade consomme environ 30 à 40 litres d’eau par
heure). La figure suivante montre une représentation schématique des étapes du
traitement de l’eau :
Figure n°2 : Représentation schématique des étapes du traitement de l’eau (D’après :Man
N.K Zingraff J. Jungers P.)[21].
Afin de produire de l’eau hautement « purifié » adaptée à être mélangée avec le
concentré de dialyse, le centre Al Mohammadi dispose de 02 salles de traitement
d’eau d’un débit normal de 500 litres/heure chacune dont l’une de marque
WATEC et l’autre de marque FRESINIUS. L’eau de ville subit en effet, les
phases successives de traitement déjà citées, grâce à un équipement de ces salles
qui comprend dans chacune d’elles :
• Des filtres en laine de : 05microns et 10 microns ;
• 02 adoucisseurs en parallèle à fonctionnement alternatif ;
• 02 filtres à charbon actif en série ;
• 01 osmoseur inverse ;
• 01 boucle de distribution aux générateurs ;
Eau de ville
Filtration 10 &5 µm
Adoucisseur Charbon activé
Filtration 1µm
Osmose inverse
Réservoir
Filtration 0.25µm
Filtration 0.25µm
Boucle de distribution
26
• 01 cuve de stockage et de recirculation de l’eau traitée d’une capacité totale de
1000 litres pour la salle WATEC et une autre cuve de 750 litres pour la salle
FRESINIUS.
2.2.3- Le groupe électrogène Le centre compte aussi un groupe électrogène qui lui est dédié et qui est d’une
capacité suffisante pour alimenter en énergie l’ensemble des générateurs de
dialyse, les salles de traitement de l’eau, le réfrigérateur, les climatiseurs et
l’éclairage du centre.
27
VIII- Méthodologie L’objet de cette étude est d’explorer l’expérience locale de partenariat entre les
services de santé et l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse qui œuvre dans
le domaine de la prise en charge des patients en IRCT à la province d’El Kelâa
Des Sraghna. Nous rappelons que notre recherche a pour objectifs :
• L’exploration du degré d’implantation et du niveau de développement du
présent partenariat ;
• L’étude des effets du partenariat sur les performances du centre ;
• Les perceptions des différents acteurs et des malades hémodialysés au centre
Al Mohammadi.
La méthodologie que nous avons suivie pour la concrétisation de chaque objectif
est la suivante :
1- Pour explorer le degré d’implantation du présent partenariat nous nous
sommes référés aux termes de la convention de partenariat entre les services
de santé et l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse (Voir annexe n°1).
2- Pour apprécier les effets du partenariat sur les performances du centre nous
avons procédé à travers une consultation documentaire à l’exploitation des
rapports, des bilans d’activité du centre Al Mohammadi et des dossiers des
malades hémodialysés. Cette exploitation nous a permis de :
• D’élaborer des indicateurs de production du centre.
• De quantifier la dose de dialyse des patients hémodialysés au centre par
l’élaboration de l’indicateur Kt/V à travers les résultats du dernier bilan
biologique de ces patients qui est effectué au mois d’avril 2010. De même les
données relatives aux co-morbidités que présentent ces malades sont extraites
par exploitation de leurs dossiers médicaux. Toutes ces données sont
compilées dans un tableau. (Voir fiche d’exploitation de données relatives aux
patients hémodialysés en annexe n°3).
• Concernant les renseignements sur la gestion de la liste d’attente nous avons
interviewé, par téléphone, les patients inscrits sur la liste d’attente dans le but
d’actualiser cette liste et de collecter les données qui renseignent sur leur délai
d’attente, le lieu de dialyse et l’observance de leur traitement. Ces données
sont présentées dans le tableau n°3.
28
3- Pour recueillir les perceptions des acteurs clés de ce partenariat et des malades
hémodialysés nous avons mené une enquête qualitative par des questionnaires
et des entretiens semi-directifs selon chaque acteur :
3.1- Pour recueillir les perceptions des gestionnaires des services de santé Nous avons menés des entretiens semi directifs avec les trois gestionnaires
fondamentaux qui interviennent dans la gestion du centre Al Mohammadi, qui
sont respectivement : le délégué provincial du Ministère de la santé à la province
d’El Kelâa Des Sraghna, le directeur du centre hospitalier provincial et le
néphrologue responsable du centre de dialyse.
Ces entretiens ont porté sur deux grandes thématiques : d’une part, sur la gestion
du partenariat par les différents acteurs. Cela en ce qui concerne les objectifs du
partenariat, la communication et la coordination au sein du partenariat, de même
que sur son utilité et les possibilités de son révision. D’autres parts, ces entretiens
ont porté sur la gestion du centre Al Mohammadi d’hémodialyse. (Voir grille en
annexe n°4).
3.2- Pour recueillir les perceptions des professionnels du centre Al Mohammadi Un questionnaire composé de questions ouvertes et de questions fermées, est
administré aux professionnels du centre dans le but de collecter leurs perceptions
sur ce partenariat de manière générale et particulièrement en termes de
communication, de coordination, de motivation, de participation au processus de
prise de décision et de formation (Voir grille en annexe n°5).
3.4- Pour recueillir les perceptions des membres du bureau exécutif de l’Association Al Mohammadia Un questionnaire auto administré à tous les membres (seuls 11 ont répondu à
notre questionnaire) a porté sur la gestion du partenariat en termes de
communication, de coordination, de recettes et de dépenses, d’utilisation des
ressources humaines et matérielles existantes au centre, d’apurement de la liste
d’attente, ainsi que sur certains aspects en rapport avec la gouvernance au sein du
29
bureau exécutif de l’association tels les mécanismes prise de décision (Voir grille
en annexe n°6).
3.5- Pour les perceptions des malades hémodialysés au centre Al Mohammadi Pour compléter notre enquête on a procédé par collecter les perceptions des
patients hémodialysés pris en charge au centre Al Mohammadi d’hémodialyse.
Ces perceptions ont porté sur leur degré de satisfaction concernant les prestations
qu’ils reçoivent et sur leurs besoins et attentes (Voir Grille en annexe n°7).
4- Pour l’étudier de la survie des patients hémodialysés au centre nous avons
utilisé la méthode actuarielle (où les périodes de calcul du taux de survie sont
prédéterminées et de même durée (1an, 2 ans, 3ans,…, 8ans). La réalisation de la
courbe de survie a nécessitée l’exploration des dossiers de tous les malades
hémodialysés au centre depuis sa mise en service en juin 2000 et ce pour
l’extraction de deux données essentielles [12,20] :
Le délai de survie (exprimé en mois)
Ce délai représente le temps écoulé entre le début de dialyse et le décès ou la
fin de l’étude (30 avril 2010) ;
Les observations censurées
Finalement nous rappelons qu’à travers toutes les étapes de notre travail des
analyses statistiques simples (fréquences, médianes …) ont été effectuées. Les
entretiens et les commentaires (corpus) ont été retranscrits intégralement avec une
lecture aussi bien verticale que transversale et ils ont fait l’objet d’une analyse de
contenu.
30
IX- RESULTATS ET DISCUSSION Les résultats de notre recherche s’articulent autour de quatre grands axes qui
sont respectivement :
• Les participations des différents acteurs dans le cadre de ce partenariat ;
• Le niveau de développement du partenariat entre les services de santé à la
province d’El Kelâa Des Sraghna et l’Association Al Mohammadia
d’hémodialyse ;
• Les performances du centre Al Mohammadi d’hémodialyse dans la prise en
charge des malades en IRCT ;
• Les perceptions des malades hémodialysés vis-à-vis du présent partenariat et
leur satisfaction à propos des prestations de soins, ainsi que leurs suggestions
et propositions d’améliorations de leur prise en charge.
1- Les participations des différents acteurs dans le cadre de ce partenariat 1.1- La participation des décideurs politiques Le développement et le renforcement du partenariat avec les associations et les
professionnels du secteur privé dans le domaine de la santé est un axe stratégique
du Ministère de la santé qui trouve tout son fondement et son soutien politique
dans deux fortes orientations :
• D’une part dans la lettre Royale adressée au forum du mouvement associatif
au Maroc à l’occasion des journées d’étude portant sur le management
associatif organisées à Rabat le 14 février 2002, dans laquelle Sa Majesté le
Roy Mohammed VI disait :
«Nous ne pouvons que nous réjouir de la véritable richesse nationale que
constituent désormais les associations marocaines, ainsi que de la variété de
leurs domaines d’action et de la force de proposition qu’elles représentent et
qui en font des partenaires incontournables à la réalisation du progrès et de
la modernisation que nous souhaitons pour notre pays ».
• De même, son Excellence ajoute :
« Nous exhortons les pouvoirs publics et les collectivités locales à assumer
pleinement les responsabilités qui leur incombent pour faire en sorte que ces
associations s’astreignent aux dispositions de la loi et aux règles énoncées
31
dans leur statut. Nous les engageons à emprunter la voie de la concertation la
plus large possible avec ces associations, à leur apporter un soutien ferme et
à nouer avec elles divers types de partenariats à travers des conventions
fixons des objectifs, des moyens de financement et des modes d’évaluation
bien définis, efficaces et transparents ».
• D’autre part, dans la circulaire du Premier Ministre n° 7/2003 du 26 Rabii
II (27 juin 2003) relative au partenariat entre l’Etat et les associations montre
la satisfaction du gouvernement vis-à-vis de l’apport des associations dans le
domaine social et économique. Ces associations étaient très dynamiques et ont
fait preuve d’efficacité par leurs actions pertinentes. Dans le souci d'améliorer
le cadre juridique et de simplifier les procédures, le gouvernement trace les
objectifs suivants [30]:
Mettre en place un nouveau cadre de partenariat plus souple et
conforme aux principes de gouvernance ;
Améliorer la coordination et le contrôle, à travers un cadre
conventionnel gouverné par une logique de résultats ;
Promouvoir la territorialité des partenariats au titre du processus de
consolidation de la déconcentration et de décentralisation.
Dans le même sens d’autres réalisations viennent s’ajouter :
• La circulaire n° 1/2005 du secrétariat général du gouvernement, relative aux
conditions et procédures de reconnaissance d’utilité publique au profit des
associations ;
• La convention de partenariat avec la Fondation Rhamna et le Collège Syndical
National des Médecins Spécialistes Privés signée le : 12 Mai 2008 ;
• La convention de partenariat avec l’Association Marocaine de Néphrologie
pour l’achat des prestations de dialyse signée le : 12 Février 2009 ;
• La loi cadre n° 34-09 sur l’offre de soins présentée lors du forum national sur
la carte sanitaire les 1-2 et 3 mars 2010, dans laquelle le ministère de la santé
a introduit la reconnaissance du rôle des associations.
32
• La création d’une unité administrative «Unité de partenariat avec le secteur
privé et les ONG» qui est rattachée directement au Secrétariat Général par une
décision de Madame la Ministre de la Santé n° 009865 du 17 avril 2009.
En fait, il parait très claire, qu’’il y a une énorme volonté Royale, un engagement
et un soutien politique réel, des mesures législatives importantes de la part des
décideurs politiques pour faciliter et renforcer la mise en place du partenariat.
Pour favoriser le renforcement des partenariats, le gouvernement marocain a mis
en œuvre deux composantes dans la réforme budgétaire de 2002 qui sont : la
contractualisation interne et la globalisation des crédits budgétaires.
Cette volonté Royale se manifeste aussi et clairement dans l’initiative nationale
pour le développement humain (INDH), qui est un programme de développement
communautaire participatif basé sur la volonté de favoriser les opérations de
développement humain [9, 18], dont les actions devront viser :
• « L’élargissement de l’accès aux équipements et services sociaux tels que la
santé et l’éducation, l’analphabétisme, l’eau, l’électricité, l’habitat salubre,
l’assainissement, le réseau routier, les mosquées, les maisons de jeunes et les
infrastructures culturelles et sportives »2
• « L’aide aux personnes en grandes vulnérabilité, ou à besoins spécifiques »
; 3
C’est ainsi, que dans le cadre de l’INDH, plusieurs centres dialyse ont été
construits à travers le Royaume. Par ailleurs, une convention tripartite de
partenariat a été signée entre : le comité provincial de développement humain
(CPDH) à la province d’El Kelâa Des Sraghna, la délégation provinciale du
ministère de la santé à la même province et l’Association Al Mohammadia
d’hémodialyse (Voir annexe n°8).
.
Au titre de cette convention :
• L’Association Al Mohammadia participe par un montant de 33.000,00
dirhams pour l’achat de : Kits de dialyse, concentré Bicarbonate, concentré
acide, et érythropoïétine 2000UI. Le fond de subvention de l’INDH participe
par un montant de 300.000,00 dirhams pour l’achat de : Kits de dialyse,
concentré Bicarbonate, concentré acide, et d’érythropoïétine 2000UI et
4000UI ;
• La délégation du ministère de la santé assure le suivi et l’évaluation. 2-3 Discours Royal du 18 mai 2005
33
En outre, de cette participation des décideurs de haut niveau, il y a localement une
participation non négligeable de la part des collectivités locales, en particulier, le
conseil provincial d’El Kelâa Des Sraghna, les communes urbaines et rurales
(principalement la commune urbaine d’El Kelâa Des Sraghna). Toutefois, on note
l’absence totale de participation du conseil de la région de Tensift Marrakech El
Haouz (région à laquelle appartient la province d’El Kelâa Des Sraghna
territorialement). Le tableau suivant montre l’évolution des montants perçus par
l’association Al Mohammadia d’hémodialyse, dans le cadre des subventions
réservées dans les budgets des collectivités locales aux institutions sociales entre
2004 et 2009 : Tableau n° I : Subventions perçues par l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse de
2004 à 2009 de la Part des collectivités locales.
On note une nette diminution des subventions réservées de la part des collectivités
locales à l’Association Al Mohammadia, particulièrement en 2009. Cela est dû au
nouveau découpage territorial et la création de nouvelles provinces et préfectures
telle la province Rhamna, ce qui a réduit le nombre de communes urbaines et
rurales participantes de 25 en 2009. Sachant que le nombre de communes de la
province d’El kelâa Des Sraghna était de 67. Or, cette la participation n’est que
partielle. En fait, l’engagement n’est pas solide et seul une partie des communes
s’engage réellement ce qui menace la pérennité des activités de l’Association Al
Mohammadia.
On note aussi que la commune urbaine d’El Kelâa Des Sraghna participe dans le
domaine des ressources humaines par le détachement d’une secrétaire au centre de
dialyse et par la création de cinq postes budgétaires d’infirmiers diplômés d’état
Participation En Dh
Année
Participation Municipalité Kelâa
Des Sraghna
Participation Conseil provincial Kelâa Des Sraghna
Participation autres Collectivités Locales de la province Kelâa
Des Sraghna
2004 20.000 ,00 200.000,00 384.500,00
2005 50.000,00 160.000,00 247.000,00
2006 100.000,00 180.000,00 185.000,00
2007 100.000,00 180.000,00 179.000,00
2008 300.000,00 400.000,00 340.000,00
2009 500.000,00 400.000,00 159.000,00
34
dans le budget de 2007
Sources : DCL, DBM Province El Kelâa Des Sraghna.
4
« Dans les perspectives de rentabiliser le centre, un concours pour le recrutement
de cinq infirmiers IDE, dont trois seront affectés au centre de dialyse, sera
organisé au mois de Mai 2010 par la commune urbaine d’El Kelâa Des
Sraghna ».
, dont trois parmi eux seront affectés aux centre de
dialyse. Un écrit n° 2903 en date du 24 décembre 2009 est adressé à Madame la
Ministre en vue de l’organisation et la supervision du concours de recrutement de
ces infirmiers. Dans le même sens le délégué provincial du ministère de la santé
nous a déclaré que :
Nous jugeons que, dans un contexte de pénurie de ressources humaines, il ne faut
pas rater cette opportunité, car il y a un risque de transformation de ces postes
budgétaires lors des prochaines cessions du conseil municipal.
1.2- La participation des institutions académiques La participation des institutions académiques est assurée par les facultés de
médecines, les instituts de formations aux carrières de santé, publics et privés, et
les écoles techniques et la société savante en particulier la Société Marocaine de
Néphrologie. Ces institutions ont un rôle stratégique en matière de prise en charge
de l’IRC. En effet, dans cette expérience locale de partenariat entre les services de
santé et l’Association Al Mohammadia d’Hémodialyse à la province d’El Kelâa
Des Sraghna, les CHU ont participés activement en matière de formation aussi
bien diplômante que continue, du personnel du centre d’hémodialyse durant ces
dix dernières années, notamment, par la formation de plusieurs néphrologues, de
cinq médecins généralistes dialyseurs et d’infirmier qualifiés en techniques de
dialyse.
Cette expérience de formation de médecins généralistes dialyseurs qualifiés
témoigne d’une responsabilité morale, scientifique et sociale de ces institutions
académiques. A ce propos le néphrologue responsable du centre Al Mohammadi
affirme que :
« on ne peut pas satisfaire le besoin en dialyse s’il y a pas la participation des
médecins généralistes dialyseurs, d’autre part, la formation académique qu’ils
ont reçue aux différents CHU, d’une durée d’une année est très suffisante pour
4 La loi de cadres de 2007 de la municipalité d’El Kelâa Des Sraghna (tableau des emplois qui précise les postes occupés et les postes vacants) comporte 05 postes d’IDE.
35
assumer cette responsabilité de gérer des centres de dialyse administrativement et
techniquement ».
1.3- La participation du ministère de la santé 1.3.1- La participation dans le domaine des ressources humaines La participation du ministère de la santé dans le domaine des ressources humaines
est claire. En effet, le ministère de la santé a contribué par l’affectation d’un
néphrologue, par la formation de plusieurs médecins généralistes hémodialyseurs
(05 depuis la mise en service du centre) et par l’affectation de 05 infirmiers.
Cependant, la participation d’autres compétences de professionnels est
souhaitable comme :
• le pharmacien en matière de coordination des opérations de contrôle de qualité
de l’eau pour Hémodialyse, la gestion du stock du consommable et des
médicaments et la supervision des conditions de stockages de ces produits ;
• L’assistante sociale par la réalisation des enquêtes sociales pour
l’identification des personnes indigentes ;
• La diététicienne par son accompagnement et l’explication rigoureuse des
régimes aux différents malades ;
• Le psychiatre et le psychologue par une prise en charge régulière des
problèmes psychiques de ces malades.
On note aussi à ce propos l’absence d’affectation de personnel de soutien par le
ministère de la santé.
1.3.2- La participation en médicaments et consommable
Pour analyser la contribution du ministère de la santé en matière de consommable
et de médicaments nous avons été confronté à une faiblesse de traçabilité au
niveau du centre d’hémodialyse, ce qui nous a obligé à faire visiter la pharmacie
de l’hôpital pour rencontrer le pharmacien responsable qui nous a dotés des
données présentées dans le tableau suivant :
36
Tableau n° II : Dotation en KITS d’hémodialyse 2007-2008 et 2009 avec les prévisions
pour l’année 2010.
2007 2008 2009 2010
KITS D’HEMODIALYSE
NB DE KITS 1000 4350 4500 7000
MONTANT 160000,00 149480 ,00 442000,00 1.001.000,00
Source : Pharmacie de l’hôpital Essalama.
En outre, le centre Al Mohammadi a bénéficié dans le cadre du marché de
location durant la période allant de 2004 à 2009, d’une dotation en Kits
d’hémodialyse d’un montant égale à 3.373.480,00 Dh. Toutefois, en ce qui
concerne les dotations du centre en KITS d’hémodialyse il parait qu’elles
dépassent de loin les besoins du centre, à titre d’exemple pour l’année 2008 la
dotation annuelle en KITS est de 4350 KITS, alors que le nombre de séances de
dialyse réalisées la même année n’est que 2191 séances. Cela cause des difficultés
de gestion du stock et des risques de péremptions de ces produits onéreux.
Par ailleurs, le ministère de la santé participe par la dotation du centre en
médicaments, en fourniture de bureau et paye les frais d’eau et d’électricité.
En conclusion, l’effort du ministère de la santé est considérable et il assume ses
responsabilités telles quelles sont décrites dans les articles 17 et 18 de la
convention de partenariat (voir annexe n°1).
2.4- La participation de l’’Association Al Mohammadia 2.4.1- La participation dans le domaine des ressources humaines
L’un des domaines de contribution les plus pertinents est celui du recrutement du
personnel par l’association. En effet, le centre a bénéficié du recrutement de :
• 03 infirmiers dont deux IDE et un breveté ;
• 02 techniciens ;
• 01 secrétaire ;
• 02 agents de soutien (un gardien et une femme de ménage).
Le recrutement de personnel infirmier par l’association est une contribution
primordiale sur laquelle tous les gestionnaires ont déclarés à l’unanimité que :
« C’est une mesure bénéfique à consolider ».
Cependant le néphrologue a manifesté quelques craintes comme suit :
37
« Il ya un risque qu’un jour ou l’autre le personnel de l’association part sans
prévenir, s’il trouve une offre plus attirante ailleurs, du fait qu’il n’y a pas de
contrat qui lie les deux parties dans ce sens ».
Ce problème a été vécu au centre deus fois auparavant, lors du départ des
techniciens, ce qui a menacé la continuité des soins d’hémodialyse rendus aux
patients hémodialysés. Cela du fait effectivement de l’absence d’un contrat
contraignant et opposable (comme dit les juristes) aux deux parties (association
comme employeur et l’infirmier ou technicien comme employé).
En même temps, le néphrologue a insisté à ce que ce personnel reçoit une
formation diplômante en techniques d’hémodialyse au niveau des IFCS ou du
moins certifiée.
2.4.2- Les autres domaines de contribution
A travers la consultation des rapports financiers de l’association allant de 2000 à
2008 (Rapport de 2009 non encore validé par l’assemblée générale de
l’association jusqu’au 30/04/2010), il apparait très clair que cette contribution
touche des domaines très variés entre autres : l’achat de KITS de dialyse, de
médicaments, les bilans biologiques des malades, les salaires de personnel, les
incitations financières de ce dernier, les frais de la maintenance des équipements,
l’aménagement, l’assurance du centre, les fournitures de bureau, le
téléphone,….etc.
La dépense globale par année de 2001 à 2008 est présentée dans le graphique
suivant :
38
Figure n°3 : Représentation graphique des dépenses annuelles de l’Association Al
Mohammadia de 2001 à 2008.
On note une augmentation croissante des dépenses totales de l’association, cela du
fait de l’augmentation croissante du nombre de malades recrutés au centre et des
travaux d’aménagement (construction d’un grand dépôt à un montant de
559.109,60 Dh) en 2008.
L’analyse de la dépense révèle aussi que la part du médicament représente entre
23 et 61% de la dépense totale de l’association selon les années. La part du
médicament dans la dépense de l’association est représentée dans le graphique
suivant :
39
Figure n°4 : Représentation graphique de la part du Médicament dans la dépense totale de
l’Association Al Mohammadia de 2002 à 2008.
En conclusion, il parait que l’Association assume ses responsabilités et assure les
obligations qui sont décrites dans les articles 7, 8 et 10 de la convention de
partenariat (voir annexe n°1). Cela en allant de la construction du centre, de son
équipement, du recrutement du personnel, de la maintenance des équipements, de
l’achat de médicaments, en passant par le payement des frais des bilans
biologiques des malades et en arrivant aux incitations financières données aux
professionnels du centre de dialyse.
1.5-La participation des professionnels de santé Le rôle des professionnels du centre est indiscutable dans ce partenariat, mais la
plupart de ces derniers (07 professionnels) n’ont pas le sentiment d’être un acteur
principal dans ce partenariat, contre 03 qui confirment qu’ils sont considérés
comme un acteur principal dans ce partenariat. 01 parmi les premiers dit que :
« Les membres du bureau exécutif de l’Association ne considèrent pas que les
infirmiers ont un rôle dans ce partenariat ».
Concernant leur degré de motivation, 05 professionnels ont répondu qu’ils sont
très motivés à répondre aux besoins des patients et de leurs familles, 03 sont peu
motivés, et 02 se sentent démotivés.
40
Quant aux primes de motivation données par l’Association, 05 professionnels sont
insatisfaits, 03 sont peu satisfaits et 03 sans avis.
Ces derniers proposent d’intégrer le personnel au processus de prise de décision,
de prendre son avis, d’améliorer la communication entre les acteurs du partenariat
et le personnel du centre, d’assurer et de compléter leur formation en techniques
d’hémodialyse, de gestion des risques et en management de la qualité.
2- Le niveau de développement du présent partenariat Le niveau de développement du présent partenariat est abordé à travers l’étude des
points suivants : les objectifs et la stratégie des différents acteurs, la
communication et la coordination au sein du partenariat, les modalités de prise de
décision, le suivi et l’évaluation ainsi que les dépenses et les recettes de
l’Association Al Mohammadia.
2.1- Les objectifs et la stratégie des différents acteurs Pour tous les gestionnaires interviewés les objectifs fondamentaux de ce
partenariat sont de : « prodiguer des soins de qualité aux malades insuffisants
rénaux chroniques, d’assurer l’apurement de la liste d’attente des malades et de
mettre en œuvre les orientations des hautes instances déclarées dans le cadre de
l’INDH et celles instaurées par le département du Ministère de la santé
notamment la stratégie 2008-2012 et son corollaire le plan d’action en rapport ».
Le président de l’Association Al Mohammadia définit les objectifs de cette
dernière comme suit :
• Participer aux prestations de soins rendues aux patients indigents en IRCT ;
• Contrôler l’utilisation des dons et l’exécution de leur dépense ;
• Tisser des relations avec différents services administratifs et institutions
publiques et autres associations ayant les mêmes objectifs.
Selon lui toujours, ces objectifs sont atteints partiellement et sont partagés avec
leurs partenaires gestionnaires des services de santé à la province d’El Kelâa Des
Sraghna.
41
Pour tous les professionnels du centre l’objectif dans le cadre de ce partenariat est
de :
« Participer à la prise en charge des malades insuffisants rénaux et prodiguer des
soins de qualité ».
Il en découle de ce qui précède que les différents acteurs partagent la même vision
et les mêmes objectifs. Toutefois, il y absence d’une stratégie claire et bien
définie, déclinée en un plan d’action stratifié et axé sur des résultats.
2.2- La communication et la coordination au sein du partenariat Tous les acteurs de ce partenariat sont très satisfaits de la qualité de la
communication et de la coordination qui sont instaurées entre eux. Or, il parait
que la communication se passe uniquement par le biais des réunions du comité
d’éthique. Ces réunions ne respectant pas la régularité mensuelle mentionnée sur
la convention de partenariat. La consultation de tous les procès verbaux établis par
le comité d’éthique révèle que la dernière réunion est tenue en date du 04
novembre 2009.
En plus, il y a un problème d’indisponibilité des deux parties (gestionnaires des
services de santé et membres du bureau exécutif de l’association). D’autre part, on
note aussi l’absence d’une stratégie de communication interne et externe déclinée
en un plan stratifié. Cette stratégie doit toucher particulièrement les domaines
suivants [17] :
• L’information quotidienne destinée aux groupes de partenaires ;
• L’information générale destinée aux autres parties concernées ;
• L’information particulière destinée aux médias ou aux bayeurs de fonds ;
• L’information très ciblée aux fins d’appui et de lobbying ;
• L’information destinée au grand public ou à l’ensemble de la collectivité par
des conférences, la distribution de brochures ou documents.
Par ailleurs, dans le but de renforcer la communication au sein du partenariat, le
directeur de l’hôpital Essalama propose un encadrement des membres du bureau
exécutif de l’association par le ministère de la santé :
« Il faut institutionnaliser des réunions d’encadrement des autres partenaires par
le Ministère de la santé ».
42
En définitif, pour réussir et mieux renforcer le partenariat, les acteurs clés de ce
partenariat doivent mettre le point sur une bonne communication, à l’intérieur et
à l’extérieur du partenariat, qui vise les cibles suscitées, sans réserver autant
d’importance à sa taille et sa portée.
2.3- Les modalités de prise de décision La prise de décision est l’un des éléments essentiels de la bonne gouvernance qui
témoigne de la transparence. Dans le cadre du présent partenariat, elle s’exécute
au sein du comité d’éthique. Toutefois, les professionnels du centre déclarent
qu’ils sont exclus de la participation dans le processus de prise de décision, bien
qu’ils représentent un des acteurs clés de ce partenariat.
Par ailleurs, en étudiant les modalités de prise de décision de recrutement des
malades pour dialyse, qui représentent un aspect très sensible, aucun dossier de
demande de bénéfice de soins de dialyse au centre, ne contient les documents
d’une enquête sociale réalisée par l’assistante sociale depuis la mise en marche du
centre en 2000 bien que les clauses de la convention exigent cette procédure.
Quant à la prise de décision au sein du bureau exécutif de l’association, 06
participants sur 11 ont parlé d’être écartés de la participation dans ce processus.
Or, la prise de décision selon Henry Minztberg (cité in [28]), relève de
l’adhocratie (nouveau terme introduit par H. Minztberg), qui consiste en une
reconnaissance de la part de la direction d’une organisation aux échelons
opérationnels de s’auto organiser et leur délègue l’essentiel des compétences de
décision et de gestion. En fait, juridiquement, le statut associatif en France comme
au Maroc, stipule que le président et le trésorier sont les seuls responsables de la
gestion des activités.
2.4- Le suivi et l’évaluation du partenariat Pour ce qui est du suivi et du contrôle de ce partenariat, aussi bien le délégué que
le directeur de l’hôpital ont avoué que cela se fait uniquement par le biais du
comité d’éthique et ne concerne que la procédure technique : qualité, sécurité de
soins, sécurité au travail des professionnels, recrutement des malades…etc.
D’après le président de l’Association Al Mohammadi le suivi et le contrôle des
activités de cette dernière se passe à travers les réunions du bureau exécutif et les
travaux des commissions et il a indiqué que l’association a été sujette à des audits
dont les résultats étaient normaux.
43
En fait, le suivi et l’évaluation du partenariat sont des outils qui manquent dans
cette expérience locale, ce qui exige l’encadrement, la formation des différents
acteurs et la mise en œuvre du rôle de l’état dans le contrôle, le suivi, et
l’évaluation, comme cela est indiqué dans la circulaire du premier ministre citée
plus haut. Dans cette perspective, l'État doit assurer le rôle de régulateur des
relations contractuelles entre autres les conventions de partenariat de sorte à ce
qu'elles s’intéressent à l'intérêt général et au renforcement des performances du
système de santé. Cela est annoncé clairement dans le rapport sur la santé dans le
monde de 2000 "pour un système de santé plus performant" (OMS). D’après
Perrot J., économiste expert de l’OMS [29], cette réflexion actuelle sur ce rôle
d'administration générale de l'état est très ancienne et elle a été traitée par J.J.
Rousseau au XVIIIème siècle, puis par M.Weber au début du XXème siècle et
dans les années soixante-dix par l'école du choix public aux États-Unis. Ces
derniers définissent l'administration générale comme :
"Une fonction d'un gouvernement responsable du bien-être de sa population et
soucieux du bien-fondé et de la légitimité de ses activités aux yeux des citoyens".
En outre, la charte de Tallinn (Estonie 25-27 juin 2008) [27] : « Des systèmes
de santé pour la santé et la prospérité » élaborée lors de la conférence
ministérielle européenne de l’OMS sur les systèmes de santé a indiquée
concernant la fonction de direction ‘ stewardship’ que : « le suivi et l’évaluation
de la performance des systèmes de santé et une coopération équilibrée avec les
groupes concernés à tous les niveaux de gouvernance sont essentiels pour
promouvoir la transparence et la responsabilisation ».
2.5- Les recettes et les dépenses de l’Association Al Mohammadia La comparaison de l’évolution des recettes totales et des dépenses totales entre
2001 et 2008, révèle qu’il y a une chute en matière de recettes depuis 2004 alors
que les dépenses dépassent largement les recettes particulièrement en 2008. Cela
témoigne d’une instabilité financière du partenariat ce qui menace la pérennité des
activités de l’association.
44
L’évolution des recettes totales et des dépenses totales entre 2001 et 2008 est
représentée dans le graphique suivant :
UFigure n°5 : Représentation graphique de l’évolution des dépenses et des entrées
financières de l’Association Al Mohammadia de 2001 à 2008.
De plus, une analyse plus approfondie révèle que la participation des malades
représente de 09 à 46% selon les années (27% en 2008 par exemple). Cela signifie
que l’instauration de la gratuité pour les malades menace la pérennité financière
du partenariat. Toutefois, nous signalons à ce propos que la collecte des recettes
relatives à la contribution des malades, par l’Association Al Mohammadia, est
illégale car il y a absence de textes réglementaires qui autorisent cette opération.
En fait, ces recettes doivent être comptabilisées au niveau du bureau des
admissions et de la facturation. La part des malades dans les entrées financières de
l’association de 2003 à 2008 est représentée dans le graphique suivant :
45
3- Performances du centre Al Mohammadi dans la prise en charge des malades hémodialysés
Figure n°6 : Part des malades dans les entrées financières de l’Association Al
Mohammadia de 2003 à 2008.
3.1- La production du centre Al Mohammadi Les séances de dialyse produites par le centre par an durant période allant de 2002
à 2008, ont connue une augmentation notable et sont représentées dans le
graphique suivant (on ne dispose pas de données pour l’année 2009) :
Figure n°7 : Représentation graphique de l’évolution des séances de dialyse produites par
le centre Al Mohammadi d’hémodialyse de 2002 à 2008
.
46
Cette augmentation de la production des séances de dialyse devrait être interprétée
en fonction de l’offre disponible en ressources humaines et matérielles, à travers
les indicateurs suivants :
• Le nombre de cohortes de traitement par jour est de 01 cohorte;
• Le nombre de jour de traitement par semaine est 05 jours ;
• Le nombre de malade/générateur/jour est de 01 malade/générateur/jour ;
• Le ratio infirmier par malade est en moyenne de 08 infirmiers pour 12
malades par jour, soit : 01 infirmier pour 1,5 malades.
En effet, l’analyse de ces indicateurs montre bien que, l’organisation actuelle du
centre Al Mohammadi dégage qu’il s’agit d’une sous utilisation des ressources
disponibles au centre.
Cela concorde parfaitement avec l’avis de l’ensemble des gestionnaires
interviewés. Ces derniers rapportent que malgré tous les efforts déployés dans le
cadre de ce partenariat il y a une sous- utilisation des ressources matérielles et
humaines existantes, le néphrologue se justifie en disant :
«Le centre compte : 02 salles de dialyse, 16 générateurs de dialyse fonctionnels,
08 infirmiers qualifiés, 02 techniciens, ce qui ne concorde pas avec le nombre de
malades actuellement pris en charge au centre, qui est de 30 bénéficiaires des
soins de dialyse ».
Or, l’utilisation optimale des ressources pour la dialyse en milieu hospitalier
prévoit un mode de fonctionnement maximal en incluant un certain nombre de
paramètres à respecter en termes d’efficience et d’efficacité.
Au Québec, en milieu hospitalier, il y a généralement trois traitements malades
par générateur et par jour, s’étalant sur six jours par semaine. Ainsi les services
fonctionnent 12 à 18 heures par jour [16].
En France dans la région de PACA, le taux régional d’utilisation des postes est de
5,4 patients par poste autorisé et varie de 1,7 à 8,5 patients par poste selon les
centres [13]. Dans d’autres régions de France, certaines équipes traitent jusqu’à 6
patients par générateur et par 24 heures, soit 12 patients par poste, ce qui oblige à
réduire le temps consacré aux séances de dialyse à 3 heures ou 3 heures et demi.
Cela induit inéluctablement une dialyse inefficace avec ses conséquences lourdes
en termes de qualité de vie des dialysés, de morbidités et de survie [34].
47
Au Maroc, le ministère de la santé a fixé un objectif de 5 malades par générateurs,
(le ratio actuel est de 4,2) [25].
Au Québec, le ratio infirmière-patient pour les traitements d’hémodialyse, c’est-à-
dire le nombre de patients par infirmière, varie de 2,5 à 3,5. A Ontario et
Brunswick, ce ratio varie de 2 à 4. En Angleterre, en 2001, ce ratio était de 5,1, et
on vise de le ramener à 3 ou 4 (cité in [16]).
Par ailleurs, il faut noter que ce ratio peut être influencé par l’instabilité de l’état
de santé du patient hémodialysé lors du traitement.
Dans notre cas, au centre Al Mohammadi, paradoxalement à cette sous utilisation
des ressources disponibles, la prise en charge des malades ne répond pas aux
standards de dialyse, c’est ce que le néphrologue responsable du centre a indiqué :
«La prise en charge ne répond pas aux normes et standards de dialyse qui sont de
trois séances par semaine pour chaque patient. En fait, 23 malades se font
dialysés à raison de deux séances par semaine et le reste (07 malades) fait une
seule séance, car tous les malades ne peuvent pas payer les frais de trois séances
par semaine (900 Dh/Semaine), sur lesquels s’ajoutent les coûts indirects du
transport ».
Ce problème de réduction de la durée des séances de dialyse, qui est
théoriquement de 12 à 15 heures par semaine, a des conséquences néfastes sur la
qualité du traitement, la morbidité et sur la durée de vie. Il sera abordé avec plus
de détail dans un chapitre à part.
3.2 La gestion de la liste d’attente Beaucoup d’efforts ont été déployés pour apurer la liste d’attente, ce qui a
conduit à une augmentation du nombre de patients recrutés de 12 malades en 2000
à 30 malades actuellement en fin du premier trimestre de 2010. Or, la consultation
du registre de recrutement des malades révèle paradoxalement, que la liste
d’attente compte 43 malades. Après un contact téléphonique, 17 parmi eux ont
répondu à nos questions et ont indiqué qu’ils se font dialysés pour des raisons de
proximité dans des services d’hémodialyse du secteur libéral de la ville de
Marrakech, sauf 01 qui est traité à Casablanca, et ce à raison de deux séances par
semaine en moyenne, avec des délais d’attente qui varient d’un mois à trois ans.
01 malade parmi eux a arrêté la dialyse depuis plus de deux mois faute de moyens
financiers, alors que 06 autres sont sous régime et traitement médical. En fait, ces
48
derniers sont des patients qui ne sont pas encore arrivés au stade terminal et qui
sont inscrits sur la liste d’attente. Les caractéristiques des patients IRCT inscrits
sur la liste d’attente sont représentés sur le tableau suivant :
UTableau n° III : Caractéristiques des patients IRCT inscrits sur la liste d’attente.
Caractéristiques des patients IRCT inscrits sur la liste d’attente
Patients inscrits sur la Liste d’attente 43
Répondants 17
Sexe Homme 23
Femme 20
Ville de
provenance
Province d’El
Kelâa Des
Sraghna
36
Province Rhamna 05
Marrakech 01
Décès 03
Patients ayant arrêté la dialyse 01
Nombre de
séances par
semaine
Trois séances 01
Deux séances 06
Une seule séance 03
Traitement médical 06
Délai d’attente su la liste d’attente 01 à 36 mois
Lieu de dialyse Marrakech 10
Casablanca 01
Secteur Public 00
Privé 11
Tous les participants à notre enquête (gestionnaires des services de santé,
membres du bureau exécutif de l’association Al Mohammadia) ont répondu que le
recrutement des malades inscrits sur la liste d’attente se fait par le biais du comité
d’éthique selon des critères de priorité.
49
Concernant les possibilités de rentabilisation du centre par l’apurement de la liste
d’attente et la prise en charge d’une deuxième cohorte de malades l’après- midi, le
trésorier de l’association indique que :
« Pour le moment, toute augmentation du nombre de patients bénéficiant de
dialyse au centre menace la pérennité financière de l’association, de même que
pour la prise en charge des patients pour la greffe rénale ».
Tandis que, pour les gestionnaires des services de santé la seule contrainte à ce
scenario reste l’indisponibilité des ressources matérielles : Kits, concentré,
Erythropoïétine, vénofer,….etc. A ce propos, le délégué nous a informés qu’il
attend la réponse du ministère de la santé aux besoins formulés dans ce sens pour
entamer cette démarche.
Dans le même sens, le ministère de la santé a conclue une convention de
partenariat avec l’Association Marocaine de Néphrologie pour diminuer l’ampleur
de ce problème. Au terme de cette convention le ministère de la santé prend en
charge l’achat des prestations d’hémodialyse au niveau des centres privés en
faveur de près de 1500 malades indigents atteints d’IRCT parmi ceux inscrits sur
les listes d’attentes des centres publics d’hémodialyse. Mais on note que les
patients de la province d’El Kelâa Des Sraghna n’ont pas bénéficié jusqu’à
présent.
3.3- La gestion de la maintenance des équipements biomédicaux La maintenance des équipements représente un des fardeaux les plus lourds aussi
bien sur le plan financier que par les répercutions que les pannes engendrent sur la
continuité du traitement des malades. Actuellement elle est à la charge exclusive
de l’association depuis l’expiration en 2009, du marché de location lancé par le
ministère de la santé. Les frais de maintenance des différents équipements du centre qui sont supportés
par l’Association Al Mohammadia de 2002 à 2008, sont représentés dans le
tableau suivant :
50
Tableau n° IV : Coût total de maintenance des équipements du centre Al Mohammadi par
année de 2002 à 2008.
Année 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Coût total de
maintenance en Dh
34650 55855 110164 67925 50910,17 121397,52 48241,46
Source : Rapports financiers de l’Association Al Mohammadia.
De même, les gestionnaires locaux des services de santé (délégué provincial,
directeur de l’hôpital Essalama et le néphrologue responsable du centre de
dialyse) souffrent fréquemment des problèmes de perturbation de la bonne marche
du service, voir même des arrêts de fonctionnement du centre, lors des pannes
lourdes. Le délégué provincial du ministère de la santé se justifie en disant que :
«Le taux d’indisponibilité dépasse 02 à 03 jours pour réparer une panne ».
A ce problème de pannes des équipements, s’ajoute le problème de coupures
d’eau et d’électricité au niveau du centre, surtout l’été, d’après le néphrologue
responsable du centre.
3.4- Le contrôle de l’eau pour hémodialyse et aquavigilance En général la maintenance des équipements du traitement d’eau est assurée par
une visite quotidienne des techniciens aux salles de traitement d’eau, un change
régulier des filtres, un contrôle des différentes pompes et des installations.
La consultation des rapports de laboratoires d’analyse indique que les analyses de
laboratoire de l’eau traitée se font en ce qui concerne les composantes physico-
chimiques (minéralogiques), bactériologiques et endotoxiniques à raison de
deux fois par an pour le contrôle de l’eau dans la salle Fresinius qui relève du
marché de location du ministère de la santé. Or, ces analyses ne se sont jamais
pratiquées au niveau de la salle de traitement de l’eau Watec, relevant de
l’Association Al Mohammadia, depuis sa mise en service en juin 2000.
Normalement, l’eau utilisée en dialyse ne doit pas porter atteinte à la santé du
dialysé, en effet trois principaux types de risques menacent le patient ont été mis
en évidence : le risque de non continuité des soins, le risque de contamination
physico-chimique et le risque de contamination microbiologique. Pour assurer une
sécurité sanitaire de cette eau, la pharmacopée européenne a suggérée des limites
de qualité de l’eau. La circulaire DGS/DH/AFSSAPS n° 2000-337 relative à la
51
diffusion d’un guide pour la production d’eau pour hémodialyse des insuffisants
rénaux, formule des recommandations qui visent à expliciter les conditions dans
lesquelles doivent intervenir la conception, le fonctionnement, la surveillance et le
contrôle des installations en rapport avec la production de l’eau pour
hémodialyse[14].
En plus elle définit les différents acteurs qui doivent intervenir dans cette
opération et stipule que la responsabilité du contrôle analytique de l’eau incombe
au pharmacien qui coordonne le prélèvement de l’eau, la sous-traitance des
analyses et l’interprétation des résultats. Il doit s’assurer avec les autres acteurs
que les règles techniques fixées et les procédures sont respectées et veiller à la
tenue régulière d’un carnet de bord qui renforce la traçabilité de ce contrôle. En
fait, dans notre contexte le pharmacien n’intervient absolument pas, de même il
n’y a pas de tenue d’un carnet de bord des installations de traitement d’eau pour
hémodialyse.
3.5- La prise en charge de la maladie rénale chronique et des autres activités Le centre assure le suivi des malades atteints de maladie rénale chronique qui sont
le plus souvent adressés par d’autres médecins. Ces consultations sont fo²urnit par
le néphrologue responsable du centre tous les jours au sein du centre.
le Ministère de la santé a retenu parmi ses priorités de développer une stratégie de
prise en charge de la maladie rénale chronique qui trouve ses fondements dans
beaucoup d’études qui estiment que 10% des IRCT pourraient être évitées et que
30% d’entre elles pourraient aussi être retardées pendant plusieurs années sous
réserve d’un dépistage précoce, d’une évaluation et d’un suivi accessible à tous les
individus ayant une maladie rénale chronique. Autrement, un dépistage tardif
aurait des conséquences néfastes qui pèsent aussi bien pour l’établissement que
pour le patient, l’ANAES en France concluait [15]:
« Les patients ayant une prise en charge néphrologique tardive arrivent en
dialyse avec cliniquement, significativement plus d’hypertension artérielle sévère
et d’œdème pulmonaire et biologiquement une insuffisance rénale plus évoluée.
Ces patients ont significativement plus de première dialyse en urgence, d’accès
vasculaire temporaire lors de la première mise en dialyse et une durée initiale
d’hospitalisation significativement plus longue ».
52
D’autres études confirment les conséquences lourdes aussi bien pour le patient
que pour l’établissement, des premières dialyses en urgences qui sont non
programmées et qui se passent à travers des abords par Cathéters et non sur
fistule. D’où l’intérêt d’une telle prise en charge des malades porteurs de maladies
pourvoyeuses d’IRCT [5,22].
Quant aux autres activités, on note que malgré tous les efforts consentis, le centre
n’assure pas la prise en charge des cas d’insuffisance rénale aigue, ainsi que le
traitement par les techniques de dialyse péritonéale et aucun candidat n’est pris en
charge pour la greffe rénale. En fait, tous les acteurs de ce partenariat sont
d’accord qu’il est impossible aujourd’hui de réaliser la transplantation rénale aussi
bien techniquement que financièrement au niveau du centre.
3.6- La qualité de la dialyse Pour analyser la qualité de la dialyse des malades hémodialysés au centre Al
Mohammadi, comme l’un des éléments de performance de ce dernier, qui
représente lui aussi le fruit du présent partenariat, nous nous sommes contentés de
quelques indicateurs de l’efficacité du programme de dialyse qui couvrent les
besoins métaboliques à «cours terme », entre autres : « la dose de dialyse », la
correction de l’anémie et d’un indicateur qui couvre les besoins vitaux à « long
terme » qui est : la survie des patients.
3.5.1- Le contrôle de la « dose de dialyse » et du niveau de rétention azoté Pour quantifier la dose de dialyse et évaluer l’efficacité de dialyse en pratique
clinique, nous avons utilisé l’indice de : la clairance corporelle normalisée de
l’urée (Kt/V), calculée par la formule de Gotch à partir des données du dernier
bilan biologique de l’urée sanguine pratiqué (Kt/V= Ln (C0/Ct) où C0 est la
concentration de l’urée en début d’une séance de dialyse et Ct est la concentration
de l’urée en fin de la même séance), les résultats sont représentés sur le graphique
suivant :
53
Figure n°8 : Représentation graphique des résultats du Kt/V des patients pris en charge au
centre Al Mohammadi (bilan biologique d’avril 2010).
La cible minimale du Kt/V exigée par la plus part des études est 1,2 [7, 21,33].
Ces résultats révèlent que 12 malades sur 29 (pour un malade le bilan est perdu)
sont sous dialysés (Kt/V < 1,2 = cible minimale), soit 41% des malades.
En effet, l’existence ce taux de malades sous dialysés est facilement expliquée par
les contraintes financières qui poussent cette catégorie de patients à rater des
séances de dialyse où de subir le programme d’une seule séance de dialyse par
semaine, ce qui ne répond pas aux standards de dialyse comme nous l’avons vu
plus haut. Or, les corrélations entre kt/V et l’évolution clinique des malades
démontrent que la sous dialyse entraine à court ou moyen terme une morbidité et
une mortalité très importantes. Les conséquences sont lourdes pour les
établissements du fait des dépenses supplémentaires dues à des hospitalisations
fréquentes et pour les patients par l’handicap causé par cette maladie. Nous
estimons que ces dépenses supplémentaires rentrent dans le cadre des coûts de la
non-qualité et selon l’ANAES [8], 20 à 40% des coûts de fonctionnement d’une
entreprise sont dus à la non-qualité. De même, les études concordent pour estimer
à environ 30% la proportion de journées d’hospitalisation non pertinentes.
L’analyse des co-morbidités des 30 patients pris en charge au centre Al
Mohammadi, révèle que que 04 hémodialysés ont un diabète, 04 ont développé
une tuberculose à un moment donné, 03 ont une dysthyroïdie (02 hypothyroïdies
Dose de dialyse insuffisante
54
et une hyperthyroïdie), 02 ont un AVC et 04 ont respectivement une HVC, un
ulcère gastrique, un syndrome de canal carpien, et une épilepsie. Pour Ingrand I. et
all, [19], le pourcentage de patients présentant au moins un diabète sévère de type
1 ou 2, une cardiopathie sévère ou un AVC est de 55% en centre lourd.
3.5.2- La correction de l’anémie L’anémie est essentiellement la conséquence d’un déficit quantitatif en
érythropoïétine normalement fabriquée par le rein, dont la correction demeure un
critère essentiel de dialyse adéquate, est actuellement facilitée par l’utilisation de
l’érythropoïétine, hormone qui a réduit le besoin transfusionnel des malades
hémodialysés à des niveaux presque nuls, ce qui diminue aussi les possibilités de
contamination infectieuses par les transfusions sanguines. C’est un élément de
confort indiscutable qui a transformé la qualité de vie des patients en IRCT.
Bien que c’est un médicament qui est très onéreux, que le ministère de santé ne
peut pas se procurer pour tous les hémodialysés, on note que tous les patients du
centre Al Mohammadi sont sous érythropoïétine à des doses variables selon les
cas, allant de 3000 à 12000 UI/semaine et ce grâce aux efforts consentis par
l’Association.
Le marqueur de référence est le taux d’hémoglobine corpusculaire dont le niveau
optimal souhaitable de correction de l’anémie est de 110g/L [7, 21,33].
Les résultats du taux d’hémoglobine du dernier bilan des malades du centre sont
présentés dans le graphique suivant :
55
Figure n°9 : Représentation graphique du taux d’hémoglobine des 30 malades
hémodialysés au centre Al Mohammad (NFS d’avril 2010).
Ces résultats montrent que la plus part des malades sont en dessous de la cible
minimale souhaitable (11 à 12 g/dl). Les causes explicatives sont multiples mais
elles ne sont pas du propos de notre étude. Mais ce qui peut nous intéresser et
aussi les autres acteurs de ce partenariat, c’est le coût très onéreux de ce
médicament. En effet, en 2009 la part de ce médicament dans l’achat total des
médicaments est de 76,5% (565.600,90 dirhams de 739.536,00 dirhams) ce qui
énorme comme dépense qui traduit un grand effort fournit de la part de
l’Association Al Mohammadia.
3.7- la survie des patients hémodialysés au centre Al Mohammadi D’une manière générale, l’étude de la survie des malades hémodialysés dans un
centre de dialyse représente un indicateur de la qualité du traitement d’épuration
extra-rénale. En effet, le recul de survie de tous les malades hémodialysés au
centre Al Mohammadi depuis sa mise en marche (71 malades) varie de quelques
jours à 102 mois, dont 09 malades seulement (13%) dépassent 60 mois de survie,
alors que 87% des patients ne dépassent pas 60 mois de survie. Ces données sont
présentées dans le graphique suivant :
56
Figure n°10 : Représentation graphique du recul de survie des hémodialysés du centre Al
Mohammadi depuis sa mise en marche en juin 2000 (en mois).
La revue de la littérature nous renseigne que la mortalité des patients
hémodialysés est globalement élevée. Toutefois, elle varie de façon significative
selon les pays et dans le même pays selon les centres [20].
Dans notre cas, l’analyse de la courbe de survie des malades du centre Al
Mohammadi que nous avons établie selon la méthode actuarielle [12] révèle que
la probabilité pour qu’un patient survive 05 ans après le début du traitement est de
38%. Ces résultats sont présentés dans la courbe suivante :
57
Figure n°11 : Représentation graphique de la survie des malades du centre Al Mohammadi
selon le méthode actuarielle.
L’analyse que nous avons faite nous donne uniquement une idée générale sur la
probabilité de survie des patients hémodialysés au centre Al Mohammadi,
cependant d’autres études sont à réaliser prenant en compte l’âge, l’influence de la
sévérité de la maladie initiale et les co-morbidités, et permettant de comparer le
centre Al Mohammadi à d’autres centres.
4- Perception des services par les patients hémodialysés
Nous avons collectés conjointement les données relatives aux caractéristiques
sociodémographiques et la satisfaction des patients à travers les thèmes suivants :
âge, le sexe, la profession, le trajet, les procédures de recrutement, les délais sur
les listes d’attente, l’humanisation du centre, l’information, la qualité des
prestations de soins, le coût des soins et les relations avec les différents
partenaires.
58
4.1 Quelques caractéristiques des patients interviewés Les principales réponses et commentaires recueillis après les entretiens ont
concernés 22 patients hémodialysés (12 hommes et 10 femmes), soit 70% des
malades pris en charge actuellement au centre, leur âge médian est de 60 ans avec
un âge minimum de 27 ans et un âge maximum de 70 ans. 19 parmi eux sont sans
profession.
4.2 L’accessibilité géographique : Nous avons vu que l’un des facteurs essentiel à l’origine de la création de ce
partenariat et de son corollaire le centre Al Mohammadi d’hémodialyse à la
province d’El Kelâa Des Sraghna est de garantir une offre de soins de proximité
car l’accessibilité géographique représente une contrainte qui pèse pour les
patients surtout lorsque le lieu de traitement est éloigné de leur lieu de résidence.
En effet le centre Al Mohammadi d’hémodialyse représente à l’heure actuelle le
seul centre de dialyse de la province, 04 patients parcourent respectivement des
distances entre 70 Km comme distance minimale et 116 Km qui représente la
distance maximale d’éloignement par rapport au centre, 06 patients parcourent
entre 20 et 40 Km, le reste (12 patients) sont loin de moins de 10Km du centre.
Parmi ces 22 patients interviewés pris en charge en dialyse, 18 se rendent au
centre par le transport commun (taxi, autocars, …etc), un patient par véhicule
personnel, pour ces deux catégories cela représente une charge économique
supplémentaire qui s’ajoute aux fais de la séance de dialyse. Pour les trois autres
patients un se rend par motocycle et deux à pieds.
Les problèmes d’accessibilité aussi bien géographique, financière que temporelle,
vécus par les patients en l’absence de centre de dialyse public de proximité sont
intriqués. Car, outre le coût très élevé et insupporté par les patients, l’éloignement
des centres de dialyse oblige les malades et leurs accompagnants à parcourir de
longs trajets pour se faire soigner. Ce dysfonctionnement se traduit par une
augmentation des frais de transport dont le coût varie en fonction de la distance et
du moyen de transport utilisé (transport commun, taxi, véhicule personnel ….etc).
En plus, il y a aussi un volume horaire additif au temps des séances de dialyse
qu’il faut prendre en considération [13].
59
Cette approche géographique des besoins des patients hémodialysés devrait être
revue dans le cadre de la carte sanitaire et SROS.
4.3 L’horaire :
Le centre fonctionne depuis son ouverture en 2000, par une seule Cohorte de
malades hémodialysés, cinq jours par semaine, du Lundi au Vendredi. L’horaire
débute tôt le matin à 07 heure 30, pour se terminer vers 14 heure environ, la
durée des traitements d’hémodialyse varie de quatre à cinq heures selon les
indications thérapeutiques prescrites à chaque patient, auxquelles s’ajoute le
temps réservé aux préparations en début de séance (pesée des malades, montage
des circuits extracorporels) et près d’une heure de désinfection des générateurs en
fin de séance.
Quel que soit l’âge, le sexe, les conditions du traitement d’hémodialyse sont
pénibles puisque le patient doit se rendre au centre de dialyse de façon
trihebdomadaire.
Tous les patients interviewés ont insisté sur leur attachement à conserver cet
horaire de traitement, à l’exception de deux patients qui ont déclaré que cet
horaire ne leur permet pas d’arriver à l’heure ce qui met leur vie en danger
lorsqu’ils sont en surcharge ou en hyperkaliémie. Le dernier patient chauffeur de
taxis déclare :
«Cet horaire est inadéquat pour moi car le jour de dialyse je sors très fatigué du
centre, je ne peux pas travailler l’après- midi, de même le vendredi je prie pas ».
De ce fait l’accessibilité temporelle pose peu de problèmes.
4.4 L’accueil et l’information du patient Tous les patients déclarent que l’accueil est bon au centre et s’estiment bien
informés par les professionnels du centre sur : la maladie, le déroulement de la
séance, la protection de la voie d’abord (fistule artério-veineuse), le régime
alimentaire à suivre et sur l’utilisation des médicaments.
Quant à l’information et la communication avec les membres du bureau exécutif
du centre, 20 patients ont répondu qu’ils n’ont aucun contact avec l’association et
n’avoir jamais vu un des membres de son bureau et personne ne demande leur
attentes. Une minorité parmi eux (03) ne sait même pas s’il y a existence d’une
association.
60
4.5 L’agrément Pour 20 patients les locaux sont agréables, alors que deux autres se plainent d’une
mauvaise propreté des locaux. En plus, ces deux patients ont proposé d’avoir des
draps individuels qui portent le nom de chaque malade car selon eux
toujours : « les mêmes draps sont utilisés par plusieurs malades et pendant
plusieurs jours avant d’être changés ».
Un seul patient se plaint du manque d’intimité et demande : « pourquoi il n’y a
pas de vestiaire où les malades changent leurs vêtements ?». Alors que 04
malades préfèrent de ne pas faire fonctionner le climatiseur et selon trois autres la
télévision pose des problèmes.
4.6 Qualité des prestations de soins Le niveau de satisfaction des patients concernant les prestations et la sécurité aux
soins qu’ils reçoivent au centre est très élevé (les 22 patients interrogés sont
heureux du service reçu). Cependant, un patient se plaint d’irrespect envers les
patients de la part du personnel : « les infirmiers et la femme de ménage ne
respectent pas les malades qui soufrent de la maladie, elles rient à haute voie
dans la salle de dialyse ».
4.7- La charge financière supportée par les malades hémodialysés au centre Le coût de la séance de dialyse oscille entre 300 et 400 DH selon la distance
d’éloignement du centre et la nature du moyen de transport (coût du transport
additionné à la tarife de la séance qui est de 300 DH).
Tous les patients se plainent de la tarification de la séance de dialyse qui est
définie et imposée par l’association et qui est insupportable par tous les malades,
sauf pour un malade qui est pris en charge par une commune urbaine (le coût de
la séance lui revient à 50 DH), dont la plupart d’entre eux ont déclarés qu’ils
vivent en situation de précarité et trouvent beaucoup de difficultés à couvrir les
frais de traitement et par conséquent, demandent une exonération totale de ces
coûts.
61
4.8- Représentation des malades au sein du bureau exécutif de l’Association Al Mohammadia Tous les patients sans exception ont manifesté leur espoir qu’un malade parmi eux
représente les autres patients au sein du bureau exécutif de l’association afin de
mieux exposer leurs attentes.
4.9 Utilité de l’Association Al Mohammadia Tous les patients insistent sur le fait que la présence de l’association est
indispensable à la continuité de leur prise en charge en hémodialyse, ils ont
répondu :
« Sans l’association on est perdu, elle nous offre des médicaments qui coutent
chères et qui n’existe pas à l’hôpital, surtout l’érythropoïétine ».
4.10- Les difficultés que rencontrent les malades hémodialysés à l’hôpital La majorité (17) des patients souffre du problème de payement des actes de
radiologies et surtout des délais d’attente avant de réaliser les examens
radiologiques, ils rapportent :
« Au service de radiologie on considère le malade hémodialysé qui vient de
terminer sa séance très fatigué comme tous les autres usagers du service de
radiologie ».
Dans l’enquête ANAES-IPSOS effectuée à la demande de l’ANAES qui a
cherché à isoler les problèmes ressentis comme étant les plus fréquents dans les
établissements de santé, les problèmes liés aux délais d’attente du patient aux
examens avaient une fréquence de signalement de 25% parmi les 10 problèmes
cités comme survenant les plus régulièrement [10].
4.11 Les suggestions des malades Tous les malades espèrent bénéficier de la gratuité des séances de dialyse et des
examens de radiologie pratiqués à l’hôpital Essalama et souhaitent une
amélioration du petit déjeuné seul repas donné au centre avec le respect des
régimes des malades surtout ceux hypertendus.
62
CONCLUSION Les résultats de notre travail indiquent que le partenariat entre les services de
santé et l’Association Al Mohammadia à la province d’El Kelâa Des Sraghna est
implanté tel qu’il a été prévu dans le cadre conventionnel. En plus, pour tous les
intervenants clés et aussi pour les malades hémodialysés le présent partenariat est
très utile. Quant aux effets du partenariat sur la production des soins on note qu’il
y a une sous utilisation des ressources humaines et matérielles existantes, alors
que la liste d’attente compte une quarantaine de malades. Le contrôle de la qualité
de l’eau pour hémodialyse est insuffisant. La quantification de la dose de dialyse
montre que 41% des malades sont sous dialysés. De même, on note que malgré
tous les efforts déployés en matière de traitement de l’anémie par érythropoïétine,
la plus part des malades sont au dessous de la cible minimale souhaitable
d’hémoglobine. Par ailleurs, la survie des malades à 5ans est limitée à 38%.
En fin, les malades expriment que leur contribution à raison de 300 dirhams par
séance de dialyse est au dessus de leur capacité. Les autres acteurs clés de ce
partenariat rapportent qu’ils sont à la limite de leurs contributions et la pérennité
financière de l’Association Al Mohammadia est liée à des aléas.
En guise de conclusion, nous annonçons qu’en dehors d’un financement solidaire,
basé sur une promotion de la couverture médicale de base par l’assurance maladie
obligatoire (AMO) et une généralisation du RAMED, la pérennité des services de
soins au centre de dialyse est menacée.
63
Recommandations Afin d’améliorer la prise en charge des patients en IRCT nous proposons:
• De promouvoir le financement solidaire par l’assurance maladie
obligatoire (AMO) et de généraliser le régime d’assistance médicale
(RAMED). D’une part, cette solution favorise l’accès aux soins de dialyse
selon les standards et permet de lutter contre les problèmes de sous
dialyse. Par conséquent, elle permet de réduire les complications en termes
de morbidité, de mortalité et de coûts des hospitalisations non pertinentes.
D’autres parts, elle renforce la pérennité des soins.
• De procéder à la sous traitance, au niveau national, de la maintenance des
équipements des centres publics de dialyse (générateurs et salles de
traitement d’eau) et des analyses de contrôle de la qualité de l’eau pour
hémodialyse.
La sous traitance au niveau central de ces deux entités va réduire leurs
coûts et va renforcer la sécurité et la continuité des soins.
• De faire un suivi rigoureux des patients en pré dialyse en IRCT dépistés et
de prendre précocement ces malades (programmation des premières
séances de dialyse) afin de limiter les co-morbidités, d’améliorer la survie
des patients et de réduire les charges des hospitalisations non pertinentes.
• Doter le centre Al Mohammadi en consommable (Kits de dialyse et
concentré) pour mieux rentabiliser les ressources humaines et matérielles
disponibles.
• De réaliser des études concernant le partenariat dans le domaine de
l’hémodialyse dans d’autres centres publics de dialyse, notamment des
études économiques de coûts. Et de faire aussi des études de comparaison
entre les services publics de dialyse et ceux du secteur privé en termes de
qualité de soins et survie des patients.
64
Références bibliographiques
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Commission européenne et l’élargissement de l’Union, Anthropologie et
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Maroc : un manuel pour les décideurs, les chercheurs, les étudiants et les
ONG de Terrain » (chapitre 2, les points 2.1, 2.9 et 2.10). Adresse Web :
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65
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www.irdes.fr/publications/rapports 1998/rap1242/I_3.pdf
14. DGS/DH/AFSSAPS, Circulaire n° 2000-337 relative à la diffusion d’un
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suppléance rénale par des traitements de dialyse, document d’orientation,
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66
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Fnair, N° 85 Mars 2001- Editorial, http//pagesperos-
orange.fr/fnair2/images/edit85
67
ANNEXES
68
Annexe 3 Fiche d’exploitation de données relatives aux patients
hémodialysés au
centre Al Mohammadi
Num Age En
Année SEXE
Nbre de séances/ semaine
Kt/V Taux HGB g/dl
Malade sous érythropoïétine
UI/Semaine Comorbidités
1 60 M 2 1,0867 8,1 8000 2 69 F 2 0,8643 9,9 8000 3 73 M 2 1,3262 11,8 Ulcère gastrique 4 58 F 2 0,7264 8,8 6000 Hyperthyroïdie
5 47 F 2 1,0872 9,8 6000 AVC-Hypothyroïdie
6 79 F 2 1,053 8,7 8000 HVC 7 70 F 2 0,9005 10,3 8000 8 65 F 2 1,5976 8,8 8000 Diabète 9 27 M 2 0,5437 10,3 6000 10 43 F 2 0,6299 7,7 6000 11 45 M 2 1,2121 9,4 8000 Diabète 12 56 F 2 0,7093 9 6000 13 70 F 2 1,1056 10,4 14 45 M 2 1,5838 9,8 6000 Diabète
15 45 M 2 1,3056 10,1 8000 Tuberculose-épilepsie
16 68 M 2 1,5861 10,7 8000 Tuberculose 17 52 M 2 1,2736 10,4 6000
18 67 F 2 1,0903 11,1 6000 Insuffisance cardiaque
19 60 F 2 1,2081 10,6 12000
20 52 F 2 1,0714 7,5 8000 Syndrome de canal carpien
21 50 M 2 1,365 10,7 22 31 M 2 1,2497 10 8000 23 62 M 2 0,7987 9,5 6000 Tuberculose 24 75 F 1 1,031 11 6000 25 64 F 1 1,0003 10,2 6000 26 60 M 1 1,2712 8,2 8000 AVC 27 40 F 1 0,7003 8,9 8000 28 21 F 1 0,8372 10 6000 Diabète 29 56 M 1 1,2609 10,1 8000 30 50 M 1 1,0867 6 8000
69
70
Num Age En
Année SEXE
Nbre de séances/ semaine
Kt/V Taux HGB g/dl
Malade sous érythropoïétine
UI/Semaine Comorbidités
1 60 M 2 1,0867 8,1 8000 2 69 F 2 0,8643 9,9 8000 3 73 M 2 1,3262 11,8 Ulcère gastrique 4 58 F 2 0,7264 8,8 6000 Hyperthyroïdie
5 47 F 2 1,0872 9,8 6000 AVC-Hypothyroïdie
6 79 F 2 1,053 8,7 8000 HVC 7 70 F 2 0,9005 10,3 8000 8 65 F 2 1,5976 8,8 8000 Diabète 9 27 M 2 0,5437 10,3 6000 10 43 F 2 0,6299 7,7 6000 11 45 M 2 1,2121 9,4 8000 Diabète 12 56 F 2 0,7093 9 6000 13 70 F 2 1,1056 10,4 14 45 M 2 1,5838 9,8 6000 Diabète
15 45 M 2 1,3056 10,1 8000 Tuberculose-épilepsie
16 68 M 2 1,5861 10,7 8000 Tuberculose 17 52 M 2 1,2736 10,4 6000
18 67 F 2 1,0903 11,1 6000 Insuffisance cardiaque
19 60 F 2 1,2081 10,6 12000
20 52 F 2 1,0714 7,5 8000 Syndrome de canal carpien
21 50 M 2 1,365 10,7 22 31 M 2 1,2497 10 8000 23 62 M 2 0,7987 9,5 6000 Tuberculose 24 75 F 1 1,031 11 6000 25 64 F 1 1,0003 10,2 6000 26 60 M 1 1,2712 8,2 8000 AVC 27 40 F 1 0,7003 8,9 8000 28 21 F 1 0,8372 10 6000 Diabète 29 56 M 1 1,2609 10,1 8000 30 50 M 1 1,0867 6 8000
71
Annexe n° 4
Grille d’entretien destinée aux gestionnaires des services de sante à la province d’el kelaâ des sraghna.
I-Gestion du partenariat entre les services de santé et l’association Al Mohammadia à la province d’El Kelâa Des Sraghna:
1) Quels sont vos objectifs dans le cadre de ce partenariat ? 2) Quelle est votre stratégie à court et à moyen terme pour réaliser ces
objectifs ? 3) Est-ce que vos partenaires (Association Al Mohammadia) ont la même
vision et les mêmes objectifs ? 4) Comment se fait le suivi, et le contrôle de ce partenariat ? 5) Quels sont les principaux axes de votre stratégie de communication
(interne et externe) dans le cadre de ce partenariat ? 6) L’Association al Mohammadia transmet-elle ses rapports et bilans
d’activités à la délégation provinciale ? (question réservée au délégué provincial)
7) Quelles sont les principales difficultés en matière de communication et de coordination, qui sont rencontrées avec l’Association Al Mohammadia ?
8) Avez-vous cherché la satisfaction des patients hémodialysés au centre ? -Si oui, par quel moyen ?
9) Après dix ans d’exercice de ce partenariat, pensez-vous qu’il y a une nécessité à réviser la convention relative à ce partenariat ? Si oui, Par quoi ? Si non, pourquoi ?
10) Pourriez-vous vous passer de ce Partenariat avec l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse ? Si oui, pourquoi ? Si non, pourquoi ?
11) Quelles sont les améliorations à apporter pour renforcer ce partenariat ? 12) Quel est votre avis vis-à-vis du partenariat public privé dans le cadre de la
prise en charge des patients insuffisance rénale chronique terminale ?
II- Gestion du centre d’hémodialyse : 1) Quels sont les principaux problèmes et difficultés rencontrées dans la
gestion : Des malades hémodialysés? Des ressources humaines du centre Al Mohammadi
d’hémodialyse? Des KITS, Concentré, et médicaments relatifs au traitement des
malades hémodialysés?
72
Du plateau technique (générateurs de dialyse et salles de traitement d’eau)?
2) Selon-vous les ressources disponibles au centre (humaines et matérielles) sont-elle utilisées adéquatement ?
3) Comment se fait le recrutement des malades qui veulent bénéficier des soins au centre ?
4) Quelles sont les solutions envisagées pour prendre en charge les malades de la liste d’attente ?
5) Pensez-vous qu’il est possible de prendre en charge des patients pour la greffe rénale ?
6) Quel est votre avis concernant le recrutement du personnel infirmier par l’Association Al Mohammadia ?
7- Quel est votre avis à propos de la formation des médecins généralistes dialyseurs ?
73
Annexe n°5
Questionnaire destine aux professionnels du centre Al Mohammadi d’hémodialyse
I) IDENTIFICATION DU PERSONNEL : Vous êtes :
• -Médecin Infirmier
Technicien
• -Fonctionnaire du Ministère de la santé :
• -Recruté par l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse : • -Détaché des collectivités locales (ou d’un autre secteur de l’état) :
• -Niveau d’instruction : • -Ancienneté dans la profession : • -Ancienneté dans le poste :
II) LE PARTENARIAT ENTRE LES SERVICES DE SANTE ET L’ASSOCIATION AL MOHAMMADIA D’HEMODIALYSE:
1) Sentez-vous que vous êtes un acteur principal dans ce partenariat ? OUI NON -si non, quelles sont vos propositions pour le devenir? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) Quels sont vos objectifs dans le cadre de ce partenariat ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3) Dans le cadre de ce partenariat vous participez au processus de prise de décision : Toujours Parfois jamais 4) Pensez-vous que ce partenariat entre les services de santé et l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse est pour la prise en charge des patients en I RCT : Indispensable Utile Inutile 5) Selon vous, le présent partenariat entre les services de santé et l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse est qualifié de :
74
Réussi En échec Nécessite des améliorations
III) FORMATION DU PERSONNEL : A) Formation du personnel médical (médecins généralistes) et du personnel infirmier: 1) Avez-vous reçu au cours de formation de base, une formation en techniques d’hémodialyse ? OUI NON 2) Après votre affectation au centre d’hémodialyse avez-vous reçu une formation en techniques d’hémodialyse ? OUI NON
-Si votre formation est insuffisante, quels sont vos besoins en formation ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… -Si vous n’avez jamais reçu une formation, désirez-vous la recevoir ? OUI NON - Si oui, quels sont vos besoins ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Avez-vous reçu une formation en management de la qualité ? OUI NON 3) Avez-vous reçu une formation en matière de gestion de déchets médicaux ? OUI NON 4) Avez-vous reçu une formation en matière de gestion des risques d’incendie ? OUI NON b) Formation des techniciens :
1) Avez-vous reçu une formation en maintenance des générateurs de dialyse et de la salle de traitement d’eau et du groupe électrogène ?
OUI NON - Si oui, vous trouvez que votre formation est :
Suffisante Insuffisante -Si insuffisante, quels sont vos besoins ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… -Si vous n’avez pas reçu de formation, désirez-vous la recevoir ? OUI NON - Si oui, quels sont vos besoins ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
75
2) Avez-vous reçu une formation en management de la qualité ? OUI NON
3) Avez-vous reçu une formation en matière de gestion des risques d’incendie ? OUI NON IV) MESURES INCITATIVES 1) Pour répondre aux besoins des patients et de leurs familles vous vous sentez :
Très motivés Peu motivés Démotivés 2) Recevez-vous des primes de motivation de la part de l’Association Al Mohammadia?
Régulièrement De temps en temps Pas de prime - Si vous recevez des primes, êtes-vous ?
Très satisfait Peu satisfait Non satisfait 3) Que pensez-vous des mécanismes de motivation par votre hiérarchie
(Délégation provinciale et direction de l’hôpital Essalama ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V) ASSURANCE QUALITE 1) Utilisez- vous un manuel des protocoles thérapeutiques (question réservée aux médecins du centre) ? OUI NON 2) Utilisez-vous un manuel des protocoles de soins infirmiers (question réservée au personnel infirmier)? OUI NON 3) Utilisez-vous un guide de bonnes pratiques d’hygiène ? OUI NON VI) TRAVAIL D’EQUIPE (les questions de 1 à 3 sont réservées à l’infirmier chef du centre de dialyse)
1) Homogénéité de l’équipe : • Le personnel recruté par l’Association Al Mohammadia et celui
relevant du Ministère de la santé forment une équipe qui est :
Très homogène Peu homogène Non homogène 2) La collaboration médicale et infirmière :
• Au cours de cette dernière année, avez-vous eu des réunions de service avec l’équipe médicale ?
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OUI NON • Si oui, à quelle fréquence ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Si non, pourquoi ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Ces réunions font- elles objet d’un compte-rendu écrit ? Toujours parfois jamais 3) Les réunions d’équipe paramédicale :
• L’équipe paramédicale tient-elle des réunions ?
OUI NON • Si oui, à quelle fréquence ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Ces réunions font- elles objet d’un compte-rendu écrit ?
Toujours parfois jamais
VII) COMMUNICATION / INFORMATION /COORDINATION: • Avez-vous des difficultés de communication et de coordination
avec les membres du bureau exécutif de l’Association Al Mohammadia ?
OUI NON - Si oui, lesquelles ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Avez-vous des difficultés de communication avec votre hiérarchie (direction de l’hôpital et délégation provinciale)? (Question réservée au personnel infirmier)
OUI NON - Si oui, lesquelles ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
IX) SUGGESTIONS ET PROPOS LIBRES :
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Citez vos principales suggestions et propositions pour l’amélioration du partenariat entre les services de santé et l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
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Annexe n° 6
Questionnaire destine aux membres du bureau éxecutif de l’association Al Mohammadia d’hémodialyse a la province d’el kelaa
des sraghna A- Identité du membre
• Age : • sexe : Masculin Féminin • Niveau d’instruction : • Profession : • Fonction au sein du bureau de l’Association : • Nombre d’années au sein du bureau :
B- Gestion du partenariat entre les services de santé et l’association Al Mohammadia d’hémodialyse
1) Quelle est votre compréhension du terme : partenariat ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Selon vous les membres de l’association partagent la même compréhension ? Tous la plupart peu de membres
3) Qu’est ce qui vous motive à travailler au sein de cette Association ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (Les questions 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 et 11 sont réservées au président de l’Association Al Mohammadia)
4) Quels sont les objectifs de votre Association dans le cadre de ce partenariat? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5) L’Association a-t elle une stratégie bien définie pour concrétiser ces objectifs ?
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OUI Non Si oui, citez les principaux axes de cette stratégie : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
6) Selon vous, ces objectifs sont atteints : Totalement Partiellement Non atteints
7) Partagez-vous la même vision et les mêmes objectifs que vos partenaires (gestionnaires et professionnels des services de santé)? OUI NON Si non, pourquoi ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
8) A votre avis vos partenaires ont une compréhension des rôles, des responsabilités et des engagements qui est : Très claire Peu claire Pas du tout claire
9) Les réunions du comité d’éthique sont-elles tenues régulièrement ? Oui Non
- Si oui, quelle est leur rythmicité ?
……………………………………………………………………………………
- Sont-elles sanctionnées par des Procès verbaux (P.V) ? OUI NON
10) Quels sont les principaux problèmes rencontrés avec vos
partenaires (gestionnaires des services de santé) ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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11) L’Association adhère-t-elle à un réseau ou une fédération d’associations qui œuvrent dans le même domaine ? OUI NON
- Si OUI, lequel ou lesquels ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
12) Existe-t-il des tendances politiques au sein du bureau exécutif de l’Association Al Mohammadia ? OUI NON
C) Eléments de gouvernance au sein du bureau exécutif de l’Association Al Mohammadia: 1) Les décisions prises au sein du bureau exécutif de l’Association sont-elles partagées par tous les membres ? OUI NON 2) Les rôles et responsabilités sont partagés par tous les membres du bureau exécutif de l’Association Al Mohammadia? OUI NON 3) Quelle est la procédure utilisée par l’Association Al Mohammadia lors du recrutement du personnel? (question réservée au président de l’Association) ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4) Est-ce que l’association effectue des entretiens périodiques d’évaluation du personnel qu’elle a recruté ? (question réservée au président de l’Association). OUI NON D) La Gestion de la communication au sein de l’Association: 1) Existe-t-il un partage de l’information au sein de votre Association ? OUI NON 2) Avez-vous des problèmes de communication avec vos partenaires ? OUI NON …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3) En tant que membre du bureau exécutif de l’Association Al Mohammadia avez-vous des problèmes de communication avec les autres membres? OUI NON -Si oui, citez les principaux problèmes rencontrés : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4) Quels sont les principaux éléments de votre stratégie de communication ? (Question réservée au président de l’Association Al Mohammadia) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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5) Effectuez-vous des échanges et visites à d’autres associations qui offrent le même type de services en vue d’une comparaison et d’acquisitions d’expériences et d’expertise pour améliorer vos compétences? Oui Non Si oui, quelles sont les enseignements et expériences tirés ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6) En plus des rapports d’activités et procès verbaux de réunions l’Association produit-elle d’autres documents (Papiers ou électroniques) sur ses actions et activités ? (Question réservée au président de l’Association Al Mohammadia) OUI NON Si oui, lesquels ? ………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………. D) Suivi et Contrôle des activités de l’Association : 1) Comment faites-vous le suivi des activités de l’Association ? (Question réservée au président de l’Association Al Mohammadia) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) L’Association subit-elle des contrôles et audits par les autorités compétentes en matière de gestion financière ? (Question réservée au président de l’Association Al Mohammadia) OUI NON Si oui, quels en ont été les résultats de ces contrôles/Audits? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3) Après dix ans d’expérience dans ce partenariat pensez-vous que la convention de partenariat doit être révisée ? OUI NON Si oui, quelles sont vos propositions dans ce sens? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… E) La gestion de la liste d’attente : 1) Comment se fait le recrutement des malades inscrits sur la liste d’attente pour bénéficier des séances de dialyse au centre? (Question réservée au président de l’Association Al Mohammadia) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) Selon vous les procédures de recrutement des malades sont transparentes ? OUI NON 3) Selon vous quelles sont les solutions et les scenarii pour prendre en charge les malades inscrits sur la liste d’attente ?
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 4) L’Association a-t-elle les capacités pour prendre en charge des patients pour la greffe rénale ? OUI NON je ne sais pas F) La pérennité financière du partenariat : (Les questions de 1 à 8 sont réservées au trésorier de l’Association Al Mohammadia) 1) Qui assure la comptabilité de la gestion financière de l’Association ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) Existe-t-il un comité restreint parmi les membres du bureau exécutif de l’Association Al Mohammadia qui supervise les questions financières ? OUI NON 3) L’Association a-t-elle un accès à un financement public ? OUI NON 4) L’Association a-t-elle accès à un financement international ? OUI NON 5) Les revenus sont-ils supérieurs aux dépenses ? OUI NON 6) L’Association a-t-elle une réserve en ressources financières qui est destinée aux situations d’urgence et imprévues ? OUI NON 7) Quels sont les principaux efforts fournis pour accroitre les sources de financement ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 8) L’Association a-t-elle des recettes stables et permanentes ? OUI NON 9) Comment voyez-vous la pérennité de vos actions ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
G) Etes vous satisfaits des réalisations de votre Association ? Très satisfaits Moyennement satisfaits Non satisfaits H) Possibilités d’amélioration du partenariat entre l’Association et les services de santé à la province d’El Kelâa Des Sraghna : Quelles sont les améliorations à apporter pour renforcer ce partenariat ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………
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Annexe n° 7
Grille d’entretien destinée aux patients hémodialyses au centre
I) IDENTITE DU PATIENT : - Age : - Sexe : M F - Profession : - Niveau d’instruction : -Distance entre le lieu de résidence du patient et le centre de dialyse: - Moyen de transport pour arriver au centre :
II) RECRUTEMENT DES PATIENTS POUR BENEFICIER DES SEANCES DE DIALYSE AU CENTRE :
A) Comment avez-vous trouvé la procédure administrative (composition et natures des documents du dossier d’inscription sur la liste d’attente) ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
B) Pendant combien de temps avez-vous été inscrit sur la liste d’attente avant d’être recruté au centre Al Mohammadi d’hémodialyse ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
III) L’HUMANISATION DU CENTRE DE DIALYSE : 1) Les horaires de dispensation de soins répondent à vos besoins (vous
conviennent) ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Comment êtes-vous accueillis au centre ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) Avez-vous été frustré de la part des professionnels du centre ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… OUI NON
Si oui, comment ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) Comment trouvez-vous les repas présentés au centre ?
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……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
5) les régimes alimentaires sont respectés lors de la préparation des repas au centre ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OUI NON AUTRE 6) Etes –vous satisfaits des moyens d’agrémentation disponible au niveau du
centre : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Salle d’attente ? • Télévision ? Parabole ? • Climatiseurs ?
- Si non, quelles sont vos remarques et suggestion dans ce sens ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… IV) INFORMATION-EDUCATION- COMMUNICATION :
1) Etes-vous satisfaits des conseils qui vous sont dispensés par les professionnels du centre? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• concernant la protection de la fistule ; • ,, le régime alimentaire ; • ,, l’utilisation des médicaments ; • ,, le déroulement de la séance de dialyse ;
OUI NON - Si non, quels sont vos besoins ?
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) Recevez-vous toutes les informations dont vous avez besoin de la part des professionnels de santé de manière satisfaisante ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OUI NON - Si non, quels sont vos besoins ?
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…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 3) Recevez-vous toutes les informations dont vous avez besoin de la part de l’Association Al Mohammadia ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OUI NON Si non, quels sont vos besoins ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
V) QUALITE DES PRESTATIONS DE SOINS AU CENTRE : 1) Comment trouvez-vous les prestations de soins dispensées au niveau du centre ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 2) Que pensez-vous de la sécurité des soins au niveau du centre en ce qui concerne : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
• Déroulement de la séance ? • Les infections nosocomiales ? • Qualité du sang transfusé ? • Utilisation des médicaments ? • Etc…
VI) LE COUT DE LA SEANCE DE DIALYSE :
1) A combien vous revient la séance de dialyse environ (y compris les coûts indirects)? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2) Que pensez-vous des tarifs des séances de dialyse facturées aux malades par l’Association ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) Y a-t-il des facilités de payement de la part de l’Association ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… OUI NON
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- Si oui, comment ? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) Souhaitez-vous une révision de ces tarifs ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… OUI NON
VII) RELATIONDES MALADES AVEC L’ASSOCIATION AL MOHAMMADIA :
1) Souhaitez-vous qu’un patient parmi les hémodialysés du centre vous représente au sein du bureau exécutif de l’association Al Mohammadia? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OUI NON
2) L’Association répond à vos demandes facilement et à temps ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
OUI NON
3) A votre avis la présence de l’Association est indispensable pour la prise en charge des IRCT à la province d’El Kelâa Des Sraghna ? ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4) Est-ce que les membres du bureau exécutif de l’Association Al Mohammadia d’hémodialyse cherchent à savoir quelles sont vos attentes ?
Souvent De temps en temps Jamais VIII) RELATIONS DES MALADES AVEC LA SERVICES ADMINISTRATIFS ET MEDICUAX DE L’HOPITAL Quelles sont les principales difficultés que vous rencontrez avec les
services administratifs et médicaux de l’hôpital Essalama? ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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IX) SUGGESTION ET PROPOS LIBRES : Quelles sont vos suggestions pour améliorer votre prise en charge ?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………