R E G I O N N O R D - P A S D E C A L A I S

Secrétariat assuré par l'URCAM, 4 Allée Vauban, 59662 Villeneuve d'Ascq Cedex Tel. : 03 28 80 99 10 Fax : 03 28 80 99 11 urcamnpdc@assurance-maladie.fr

Fonds d’Intervention Qualité et Coordination des Soins

F I Q C S

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT TRIENNAL DES RESEAUX DE SANTE 2010-2012

SOUMIS A EVALUATION EN 2009 Ŕ 2010*

NOM DU RESEAU :

* Ce document doit être complété par les réseaux de santé soumis à l’obligation d’évaluation triennale de leur action en 2009 ou 2010.

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Préambule

En application de l’article D 766-1-7 du code de la Santé Publique (article 1 décret 2002-1298 du 25 octobre 2002), et selon les termes de l’article 5.1. de la convention de financement, chaque réseau de santé bénéficiant d’une décision de financement fait l’objet d’un suivi et d’une évaluation. A cet effet, le promoteur transmet à la Mission Régionale de Santé concernée, au plus tard le 31 mars de chaque année, un rapport d’activité et d’évaluation, arrêté au 31 décembre de l’année précédente, dans lequel il s’attache à montrer, à partir notamment de la tenue d’un tableau de bord, la réalité de son fonctionnement (patients pris en charge, professionnels et établissements de santé concernés, etc.), l’intérêt médical, social et économique du système mis en place, la qualité de ses procédures d’évaluation. En outre, selon l’article D.221-12 du Code de la Sécurité Sociale et à l’article 5.3. de la convention de financement, il est procédé à une évaluation de l’action financée par le FIQCS à l’issue de chaque période de financement et au moins tous les 3 ans lorsque l’aide est attribuée sur une base pluriannuelle. Dans ce cadre, conformément à la circulaire d’orientation N°DHOS/03/CNAM/2007/88 du 2 mars 2007 relative aux orientations de la DHOS et de la CNAMTS en matière de réseaux de santé, la Mission Régionale de Santé procédera au recrutement d’un évaluateur externe, dans le respect du code des marchés publics. L'évaluation finale doit permettre d’apprécier la validité du projet au regard des objectifs initiaux, des conditions de sa réalisation, de l’offre de soins préexistante, des raisons éventuelles qui peuvent justifier des écarts entre les objectifs initiaux du projet et de la réalisation finale. Elle vise à démontrer la valeur ajoutée de l’action proposée par rapport aux dispositifs existants et à appréhender les conditions dans lesquelles les acteurs régionaux peuvent s’engager pour une nouvelle période de financement. S’il existe un référentiel national thématique, l’évaluateur examinera également la conformité des objectifs et des réalisations du réseau avec ceux figurant dans ledit référentiel. Le présent rapport d’activité, complété par l’évaluation externe évoquée ci-dessus, doit ainsi permettre à la MRS, puis à l’Agence Régionale de Santé (ARS) Nord-Pas-de-Calais à compter d’avril 2010, de juger de l’attribution des fonds pour les réseaux de santé arrivant en fin de période triennale de financement.

Le présent document doit être complété avec le plus grand soin. Il sera accompagné :

- de la grille de recueil des indicateurs nationaux (A3 fichier recueil réseau) identifié selon la procédure prévue,

- de votre tableau de bord spécifique si vous en avez élaboré un, - du bilan financier détaillé au 31/12/2009, selon le modèle figurant à l’annexe 6 de la

convention 2009, faisant apparaître les charges et produits affectés à la réalisation du projet financé, avec analyse des écarts*,

- s’il s’agit d’une association, des documents établis par l’expert comptable : bilan, compte de résultat détaillé, annexe, ...,

- de tout autre élément pouvant apporter un éclairage complémentaire sur l’activité de l’année écoulée.

* Rappel : un exemplaire signé par le responsable juridique du projet (Directeur ou Président et Trésorier) doit

être adressé parallèlement par voie postale.

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Si le montant de votre subvention en fonds publics est supérieur à 153 000 €, le rapport du commissaire aux comptes devra également être joint ou adressé ultérieurement, au plus tard le 30 juin 2010. Lors de l’examen des dossiers, le secrétariat du FIQCS pourra être amenés à demander des informations ou des pièces complémentaires.

Les rapports d’activité Ŕ demandes de renouvellement triennal devront être adressés ou déposés en trois exemplaires à :

URCAM Nord – Pas-de-Calais Secrétariat du FIQCS

4, allée Vauban 59662 VILLENEUVE D’ASCQ Cedex

pour le 1er mars 2010 au plus tard.

Un exemplaire devra également être adressé par courrier électronique à l’une des adresses suivantes : nsouci@assurance-maladie.fr ou cvincent@assurance-maladie.fr

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Le Dossier promoteur FIQCS I) Identité du réseau

Joindre la convention constitutive, la charte, le document d’information et d’adhésion des patients et des professionnels, lorsqu’ils ont été modifiés par rapport au dossier initial.

II) Présentation synthétique du réseau Présentation rapide de l’objectif général, zone d’intervention, population visée par le réseau (type et effectifs visés), professionnels concernés (disciplines et effectifs visés). Rappelez les critères d'inclusion du réseau.

III) Acteurs et partenaires du projet Acteurs (qui participent à la prise en charge), partenaires institutionnels, autres partenaires.

IV) Bilan d’activité du réseau pour la période globale de financement (ou pour les trois dernières années si premier financement antérieur à 2006)

Rappel des objectifs opérationnels précédemment poursuivis, résultats (prise en charge des patients et actions transversales). Description du fonctionnement actuel du réseau (dont équipe de coordination). Préciser tous les moyens dont dispose le réseau y compris lorsque qu’ils ne résultent pas d’un financement FIQCS (mise à disposition de personnel, autres sources de financement). Décrire le parcours type du patient avec ses différentes étapes et joindre un schéma.

V) Tableau de bord d’activité

Fichier recueil type national pour l’année 2009, accompagné éventuellement du tableau de bord spécifique au réseau concerné, s’il en existe un (complété pour les années 2007 à 2009).

VI) Perspectives 2011 – 2013 Objectifs opérationnels prévus pour les trois ans à venir, avec description des actions, des moyens et calendrier prévisionnel. Compléter une fiche de renseignement pour chaque dérogation tarifaire demandée (anciennes et nouvelles).

VII) Dépenses par chapitre budgétaire Budget prévisionnel pour les années 2011 à 2013.

VIII) Recettes Financements reçus ou demandés pour les trois années.

IX) Résultat des exercices

Analyse éventuelle des écarts dépenses/recettes pour 2009.

ANNEXES

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I) Identité du réseau

Nom du réseau : Réseau Santé Solidarité Lille Métropole

Numéro du réseau : 960310332

Organisme promoteur :

Nom : Etablissement Public de Santé Mentale de l’Agglomération Lilloise Statut : EPSM Adresse : BP 60075 59871 Saint-André-Lez-Lille cedex

Représentant légal :

Nom : NOEL

Prénom : Joël Tél. : 03.20.06.76.19 E-mail : d i rect ion-genera le@epsm-agglomerat ion- l i l lo ise. f r Personne à contacter :

Nom : LAZZARI Prénom : Marina Tél. : 03.20.51.34.16 E-mail : m. lazzar i@sante -so l idar i te .org

II) Présentation synthétique du réseau

Objectif général poursuivi par le réseau :

Les documents constitutifs du réseau déterminent : - des principes de politique de santé : favoriser l’accès aux soins et aux droits, assurer la continuité des soins, garantir et

améliorer une prise en charge adaptée ainsi qu’un accompagnement global et cohérent au plan médico-psycho-social - des principes de solidarité (de politique social et d’éthique) : refuser que la précarité et l’exclusion soient un statut définitif,

délivrer des soins sans discrimination, placer la personne au cœur des préoccupations de soins Ainsi, le Réseau se propose d’apporter une réponse aux situations de détresse. Il a pour finalité de faciliter l’accès aux soins et aux droits des personnes fréquentant une des structures du Réseau et d’améliorer la prise en charge médico-psycho-sociale des populations précaires afin qu’elles puissent être orientées, dans la mesure du possible, dans les dispositifs de droit commun. Pour les professionnels, il permettra de consacrer du temps à la formation de ses acteurs et d’améliorer la qualité de travai l.

Territoire d’intervention prévu : La Métropole lilloise Zone géographique couverte à ce jour par le réseau : La Métropole Lilloise

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Population concernée par le réseau :

- Pathologies : toutes - Age (à préciser) : adultes mais enfant si nécessaire

- Sociaux : personnes en situation de précarité sans droit ouvert ou couverture sociale incomplète

- Autres : personnes très désocialisées ne faisant plus recours aux soins (parcours de rue) - Effectif concerné : 2600 patients par an

Professionnels concernés : tous les professionnels du sanitaire, du social et du médico-social intervenant dans la prise en charge des personnes en situation de précarité

III) Acteurs et partenaires du projet

Acteurs du projet

Nom et profession

(si personne physique) Identification de la structure et statut

juridique (si personne morale)

Adresse Renseignements complémentaires

O.Bleuzé directeur CMAO 45 rue lavoisier Lambersart

P.Pailleux, directeur ABEJ

R.Ribeaucourt, responsable pôle santé

ABEJ 228 rue Solférino Lille

C.Matton, médecin coordinateur médical

ABEJ 228 rue Solférino Lille

M.Dubois, présidente MSL 4 boulevard de Belfort Lille

M-L Frys, médecin coordinatrice médicale

MSL 4 boulevard de Belfort Lille

J-M Honoré, directeur adjoint précarité

CHRU de Lille 2 avenue Oscar Lambret Lille

S.Bontemps, responsable service

social

CHRU de Lille 2 avenue Oscar Lambret Lille

M.Deslpats, infirmière CMAO 45 rue lavoisier Lambersart

J.Debiève, médecin coordinateur

DIOGENE 45 rue lavoisier Lambersart

M.Duterte, infirmier de secteur psychiatrique

DIOGENE 45 rue lavoisier Lambersart

M.Rengot, élue à la santé

Mairie de Lille Hôtel de Ville BP 667 Lille cedex

F.Chehrouri, responsable santé à la

Direction des Solidarités et de la Santé

Mairie de Lille Hôtel de Ville BP 667 Lille cedex

F.Rouvière, Directeur de la Direction des

Mairie de Lille Hôtel de Ville BP 667 Lille cedex

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Solidarités et de la Santé

J-M Devienne, médecin

URMEL 4 avenue Foch Lille

S.Sion, responsable service social

GHICL Hôpital Saint Vincent de Paul- BP 387 Lille cedex

J.Noël, promoteur du Réseau

EPSM AL 197, rue du Général Leclerc - BP 4

Saint-André lez Lille cedex

F.Caplier, secrétaire général

EPSM AL 197, rue du Général Leclerc - BP 4

Saint-André lez Lille cedex

D.Mahé, cadre supérieur de la filière

socio-éducative

EPSM AL 197, rue du Général Leclerc - BP 4

Saint-André lez Lille cedex

Partenaires institutionnels

Nom Adresse Nature du lien avec le projet

Conseil Général 5 rue louis blanc résidence- immeuble Europe- Lille

EPSM LM Rue du Général Leclerc BP 10 Armentières cedex

CH Tourcoing 135 rue du Président Coty Lille

Autres partenaires du projet (ordre, universités, opérateurs privés, laboratoires)

Nom Adresse Nature du lien avec le projet

Fondation Armée du Salut 48 rue de Valenciennes Lille

Association Martine Bernard

44 rue du pont neuf Lille

ANPAA Les caryatides, 24 boulevard Carnot Lille

Médecins du Monde

Magdala 29 rue des Sarazins Lille

AREAS 66 rue Saint Gabriel Lille

Association Saint Vincent de Paul

81, rue Delespaul Lille

Association le Cliquenois Chemin de la Marotte Wambrechies

FNARS 199/201 rue Colbert Lille

Capharnaüm 4 rue Mirabeau Lille

Escale- Fare 6 rue Auguste Bonte Lille

Institut Pasteur 1 rue du Pr Calmette BP 245 Lillle cedex

AIDES Rue du bleu mouton Lille

Spiritek Rue du Molinel Lille

Accueil fraternel Roubaisien

36 rue Duc Roubaix

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IV) Bilan d’activité du réseau pour la période globale de financement

1/ Rappeler les objectifs opérationnels effectivement poursuivis entre 2007 et 2009 :

1. Les objectifs médicaux

1.1 Faciliter l’accès aux soins et aux droits pour des personnes en situation de précarité

- Une offre de santé immédiate adaptée à la population : le fonctionnement de deux centres de santé Diagnostic et mise en place de traitement Accès aux plateaux techniques hospitaliers Délivrance des médicaments

- Faciliter l’accès aux droits Permanences médico-sociales Une fiche de couverture sociale destinée aux bénéficiaires Contacts permanent entre les membres

1.2 Coordination des soins entre les services médicaux et sociaux

- Mise en place d’une interface médico-sociale

- La création et diffusion d’outils Le guide « orienter vers les secteurs lillois de psychiatrie adulte » Les guides ressource des partenaires

- Développement informatique 1.3 Assurer la continuité

- Régulation du dispositif lits halte soins santé Coordination médicale Augmentation du nombre des lits halte Difficultés de fonctionnement Mise en place des LAM

- Le travail en intervision La continuité de la prise en charge entre les membres du réseau

1.4 Assurer la qualité de soins

- Mise en œuvre des sessions de formations Formation professionnelle Formation Flash DU « santé précarité »

- Le rôle pédagogique du Réseau Le Réseau comme lieu de stage Le Réseau comme formateur Le Réseau comme expert

1.5 Assurer une mission de veille sanitaire et sociale

- la continuité de la prise en charge entre les membres du réseau

- l'évaluation des troubles psychiques et les orientations à préconiser

- la prise en charge des publics atteints du syndrome de Korsakoff

2. Les objectifs organisationnels : structuration et fonctionnement

- Structuration du réseau - Réunions des instances du réseau

Assemblée générale Comités de pilotage Coordination médicale Comités techniques

3. Les objectifs qualité

- Evaluation du réseau et mise en place de la démarche qualité

2/ Résultats du réseau :

Introduction Fondé en 2005, le Réseau Santé Solidarité Lille Métropole organise la prise en charge médio-psycho-sociale des personnes en situation de précarité. Pour ce faire, 9 membres fondateurs se sont unis autour de valeur communes : En matière de santé

Favoriser l’accès aux soins et aux droits Assurer la continuité des soins Garantir et améliorer une prise en charge adaptée et un accompagnement global et cohérent

En matière de solidarité Refuser que la précarité et l’exclusion soient un statut définitif Délivrer des soins sans discrimination Placer la personne au cœur des préoccupations de soins

Ainsi, toutes les pathologies sont prises en charge au sein du Réseau et notamment les conduites addictives, la traumatologie due à la violence, les différentes affections (dermatologie, ORL, maladies infectieuses…) qui résultent des conditions de vie, les pathologies psychiatriques, le suivi médical des femmes enceintes en situation d'urgence sociale…

Quelles sont les personnes en situation de précarité ?

On peut tenter d’établir une typographie qui reste très caricaturale et noter l’hétérogénéité de la population:

- Les hommes « SDF » : Un très grand nombre sont issus de la précarité (50% au moins). Ils viennent de milieux défavorisés et pour la plupart ont vécu des séparations, placements, maltraitances, deuils…ce qui induit de nombreux troubles de l’adaptation et des troubles anxio-dépressifs. 30% présentent des troubles psychiatriques ou de personnalité.

Cet aspect est très important à connaître pour comprendre que ces personnes ont en grande majorité une vulnérabilité et une difficulté d’adaptation plus importante que le reste de la population : leur capacité d’adaptation et de compréhension des choses est donc souvent différente et leur utilisation des soins et du droit commun souvent perturbée.

- Les jeunes : Population d’autant plus précaire qu’elle n’a pas de revenus. Une partie importante vient de milieux socioprofessionnels très perturbés (abandon, placements, alcoolisme parental, recompositions familiales complexes et difficiles…) Ils sont facilement rejetés à cause de leur image de « toxico » ou de « violents » qui les stigmatise.

- Les travailleurs précaires dit travailleurs pauvres : ces personnes qui fréquentent les foyers d’hébergement en occupant un emploi ou ceux qui dorment dans leur voiture, qui gagnent trop peu pour se payer une mutuelle. Ils ne pensent à leur santé que quand celle-ci leur fait défaut.

- Les femmes : Moins nombreuses mais avec une nette tendance à l’augmentation. Elles sont plus vulnérables et peut-être un peu mieux hébergées. La difficulté de vivre sa féminité à la rue est constatée. Elles sont par ailleurs une « proie » facile et particulièrement exposées aux violences.

- Les étrangers : Ils viennent de régions dont ils ont dû fuir et souffrent souvent de réels traumatismes psychiques et/ou de séquelles de tortures. Ils viennent aussi tenter leur chance dans un pays qui garde une image d’ « Eldorado ». Ils sont en général plus structurés et réactifs que les Français.

- Les Roms Roumains : ressortissants de l’Union Européenne, les Roumains arrivent en nombre depuis 2007. A distinguer de la population des gens du voyage, ils souhaitent s’intégrer. Particulièrement en demande de soins, ils fréquentent les centres de santé. Ils viennent souvent accompagnés de deux ou trois personnes et notamment une personne qui parle le français. La barrière de la langue est encore très présente.

A noter qu’un partie des exclus échappent encore aux structures. Il s’agit des grands marginaux qui ne fréquentent pas les accueils de jour ni les centres d’hébergements. L'ABEJ est soutenu et financé par l'Etat pour l'ouverture d'une "halte de nuit". Des locaux sont actuellement recherchés. De manière générale, l’argument suivant est souvent cité dans les études « la santé ne préoccupe pas ou peu cette population qui a à faire face à bien d’autres difficultés. Le recours aux soins est souvent très tardif ». Néanmoins, le rapport sur « la santé des personnes sans chez soi » ne manque pas de faire remarquer que ce recours tardif aux soins peut également trouver une explication dans « l’attitude des soignants eux-mêmes » et l’organisation du dispositif de droit commun.

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I. LES OBJECTIFS MEDICAUX

Rappel de l’objectif 1 : Faciliter l’accès aux soins et aux droits pour les personnes en situation de précarité

Comment faciliter l’accès aux soins ?

Faciliter l’accès aux soins relève d’un véritable tour de force. On identifie deux freins à l’accès aux soins: le premier lié à l’absence ou le défaut de couverture sociale (77% des patients d’MSL n’ont aucun droit ouvert), le second plus redoutable le non recours aux soins. Dans ce cas, la persuasion des équipes de rue, la mise en lien entre les partenaires, l’accompagnement et l’identification de lieux ressources sont autant d’atouts pour y parvenir. Ainsi, on peut distinguer trois modes opérationnels d’accès aux soins au sein du RSSLM :

- Parmi les partenaires du Réseau, on compte la CMAO et plus précisément l’infirmière, Mme Desplats détachée du CHRU de Lille. Intervenant sur signalement des équipes de rue ou en maraude, l’infirmière va directement à la rencontre des personnes en situation de grande exclusion. Elle pose une première évaluation de l’état de santé du patient et

o si nécessaire déclenche les services d’urgence type « 15 urgence vitale, Pompiers, SAMU » et accompagne dans certains cas le patient aux Urgences du CHR ou GHICL1 o ou hors situation d’urgence, va accompagner le patient dans l’un des deux centres de santé ABEJ ou MSL.

En 2009, la CMAO a été sollicitée par 4 824 personnes différentes. 128 suivis sanitaires ont été réalisés en 20082: 105 hommes et 23 femmes. La problématique alcool et tabac est la plus prégnante. Vient ensuite la problématique santé mentale, neurologique puis traumatologique, cardio-vasculaire et dermatologique.

- Le centre de santé ABEJ est adossé à l’accueil de jour rue Solférino à Lille. Ainsi, la personne qui se rend à l’ABEJ « accueil de jour » n’est quasi jamais en demande de soins. Elle vient chercher son courrier, se doucher, prendre un petit déjeuner…Les agents d’accueil ou les éducateurs vont alors amener la personne à voir le médecin ou l’infirmière dès que nécessaire. La plupart n’exprime aucune demande de soins, pourtant leur état de santé est, dans certains cas, particulièrement dégradé.

En 2008, ce sont 2 529 personnes différentes qui sont passées par l’accueil de jour de l’ABEJ-Soli, rue Solférino à Lille.

- Et MSL qui fonctionne comme un « dispensaire ». 100% des personnes se rendant à MSL sont en demande de soins mais présentent un défaut de couverture sociale.

En 2009, 35% des nouveaux venus ont été envoyés par la famille ou des amis. 14% par le secteur associatif, 7% par les services sociaux et 4,5% par des foyers d’hébergement. La proportion de « bouche à oreille » reste importante mais difficile à comptabiliser.

Une offre de santé immédiate adaptée à la population : L’activité des centres de santé

Deux centres de santé MSL et l’ABEJ favorisent l’accès aux soins des personnes en situation de précarité par leur gratuité, leur fonctionnement et leur sensibilité. Historiquement, l’ABEJ et MSL sont animés par la volonté de permettre l’accès aux soins des plus démunis. Ils sont en terme de prise en charge sanitaire et sociale totalement complémentaire puisque l’ABEJ reçoit le public en situation de grande exclusion avec des droits ouverts pour la majeure partie se caractérisant par une absence de demande de soins tandis qu’MSL accueille un public sans droits ouverts en demande de soins, à 78% d’origine étrangère. Ces centres de santé se composent des équipes médico-sociales suivantes :

1Pour Lille et environs, cependant l’activité de la CMAO couvre 85 communes.

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MSL ABEJ

Profession Temps de travail Financement Profession Temps de travail Financement

2 MG Bénévoles 1 cadre de santé Temps plein FIQCS

1 MG Temps partiel LHSS FIQCS 1 secrétaire Temps plein FIQCS

2 MG Temps partiel CHRU 1 MG Temps plein FIQCS

1 chirurgien dentiste Temps partiel CHRU 2 MG Bénévoles

10 IDE Bénévoles 1 IDE Temps plein FIQCS

2 GO Bénévoles 4 IDE Bénévoles

1 pharmacien Bénévole 1 Psychologue Temps plein EPSM AL

A souligner, le travail des bénévoles permet de compléter les effectifs et rend l’activité beaucoup plus fluide. Sans les bénévoles, les centres de santé ne seraient pas en mesure de fonctionner. Diagnostics et mise en place de traitements Sur la période 2005-2009, les centres de santé ont vu leur nombre de consultations médicales augmenter de + 13,6%. L’activité dentaire se caractérise par une hausse de +9% et le nombre de patients de +5,5 %.

Centres de santé Nombre de cs médicales Nombre de cs dentaires Nombres de patients

2005 2006 2007 2008 2009 2005 2006 2007 2008 2009 2005 2006 2007 2008 2009

A.B.E.J. 2846 2577 2473 2700 2262 - - - - - 921 807 825 809 860

M.S.L. 4299 3965 5551 5659 5855 810 764 859 872 881 1566 1183 1850 1872 1763

TOTAL 7145 6542 8024 8359 8117 810 764 859 872 881 2487 1990 2675 2681 2623

L’interprétation de ces données brutes nous permet d’avancer deux points :

1. une meilleure orientation des publics pris en charge. Les centres de santé jouent pleinement leur rôle de « porte d’entrée » de notre système de santé dans le cadre du Réseau et de la population prise en charge. Orientés, rétablis dans leurs droits, les personnes intègrent les dispositifs de droit commun de la protection sociale.

2. une plus grande précarisation des publics qui viennent en masse pour des actes de médecine générale courants (non chronique). Il s’agit ici pour l’essentiel des Roms. Notons qu’en 2009, les Roumains ayant bénéficié de consultations au centre de santé de MSL représentent plus de la moitié des patients vus. L’arrivée massive de ces Européens sur le territoire suppose un travail important d’information et d’orientation vers les dispositifs de droit commun existants. Le barrage de la langue reste déterminant dans cette mission.

Dans le détail, les centres de santé rédigent individuellement leur rapport d’activité et proposent des données médicales et sociodémographiques plus complètes. En 2008, un travail sur l’harmonisation des données des deux centres de santé a été réalisé. Ainsi, les médecins coordinateurs du Réseau se sont réunis afin de définir une liste de pathologies traitées. Des questions telles que « faut-il saisir le motif de consultation ou les pathologies réellement traitées au cours de la consultation ? » se sont posées et ont fait l’objet d’un consensus au sein des structures. Les actes infirmiers ont également été travaillés. En 2009, le comité technique a rédigé un cahier des charges afin de mobiliser un étudiant de santé publique par le biais du Professeur Salomez, directeur de l’Observatoire régional de la Santé. En 2010, une base de données médicale pourra ainsi être analysée.

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Dans le rapport « la santé des personnes sans chez soi », Pierre Chauvin, Directeur de recherche INSERM, fait état de la rareté des données épidémiologiques systématiques, valides, non biaisées et publiées dans la littérature scientifique. Parmi les 5 recommandations du rapport, on peut

trouver « promouvoir la recherche et l’évaluation : le premier obstacle pour développer des actions en direction des personnes sans chez soi, les coordonner, mesurer leur impact est le manque de données et de connaissances récentes sur ces populations ».

Les pathologies diagnostiquées sont superposables à celles rencontrées dans le cabinet d’un médecin généraliste de ville avec cependant quelques caractéristiques : - Stade plus avancé ou compliqué en raison d’un retard du recours aux soins et de nombreuses ruptures dans le suivi - Troubles psychiques plus fréquents. - Motifs de consultations multiples. Ce qui, associé au barrage de la langue, implique de longues consultations. A MSL, Les diagnostics ou résultats des consultations ont été classés en 79 items regroupés par appareil. Ainsi, les patients consultent en premier lieu pour des problèmes ORL (18%) ( en majorité infectieux) viennent ensuite les troubles psychologiques (10%), cardiovasculaires (9%) et digestifs (8%). L’analyse détaillée des items montre que l’HTA et les infections des voies aériennes supérieures sont les pathologies les plus fréquemment diagnostiquées suivent les troubles anxio-dépressifs et les pathologies gastro-intestinales. A l’ABEJ, les pathologies psychiatriques sont toujours surreprésentées :

o 12,5% des patients sont psychotiques (Schizophrénie principalement, troubles délirants chroniques, PMD….) o 28,8% ont une pathologie psychiatrique sévère : troubles de personnalité, Etats limites, Déstructuration de personnalité…. o 26 % des personnes ont une dépendance psychotrope

La traumatologie reste fréquente : la vie dans la rue est violente : agressions fréquentes, chute, bagarres… ainsi que la dermatologie qui touche 17% des personnes soignées au centre de santé. Le nombre de personnes dépistées et/ou traitées pour hépatite B ou C (hépatite C plus fréquente) est en augmentation. Elle est aujourd’hui à 10%. Enfin, il faut noter l’augmentation constante de personnes atteintes de dégénérescence neurologiques acquises avec détérioration mentale et cognitives : Syndromes de Korsakoff, syndrome carentiel et syndromes mixtes : dégénérescence vasculaire, carentielles et/ou post-traumatiques.

Il y a deux ou trois raisons : Le meilleur dépistage de cette population L’augmentation réelle de ces pathologies (vieillissement de la population, aggravation de la paupérisation…) Les personnes autrefois « gardées » à l’hôpital ne le sont plus.

De manière générale, l’état de santé des personnes démunis est dégradé en raison d’un recours aux soins très tardifs. Les personnes consultent lorsque le problème de santé devient handicapant. Ainsi, 40% des personnes ont mal aux dents sans les avoir soignées et un tiers des personnes qui en auraient besoin ne porte pas de lunette. En revanche, une personne sur trois a été hospitalisée au moins une nuit au cours de l’année pour des causes dont les fréquences apparaissent assez spécifiques à cette population : troubles psychologiques (24%), accidents et agressions (15%), problèmes d’alcoolisme ou de toxicomanie (13%), tentative de suicide (3%)3.

Le collectif des Morts dans la Rue de Paris, créé en 2002 a recensé 112 morts de février à Octobre 2005. Ces personnes avaient en moyenne 49 ans. Parmi elles, il recense 21 morts violentes : 8 assassinats, 7 morts dans les incendies et 6 chutes mortelles.

On meurt entre 40 et 47 ans à la rue soir une mortalité 4 fois plus élevée que le reste de la population4.

3 Source Rapport « la santé des personnes sans chez soi »

4 Source Rapport « la santé des personnes sans chez soi »

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L’activité des soins infirmiers recouvre : prélèvements sanguins, injections, pansements, glycémies capillaires, bandelettes urinaires, ECG. Ces chiffres sous estiment l’activité car les actes ne sont pas systématiquement comptabilisés. L’activité infirmière du centre de santé MSL est assurée en totalité par des bénévoles et partiellement au centre de santé de l’ABEJ. A MSL, les infirmières assurent également l’accueil des patients dans la confidentialité.

Une hausse de +59 % de l’activité est à remarquer entre 2005-2009.

Centres de santé Nombre d'actes infirmiers

2005 2006 2007 2008 2009

A.B.E.J. 842 916 818 1400 1669

M.S.L. 1071 1053 1244 1209 1376

TOTAL 1913 1969 2062 2609 3045

En moyenne, entre 2005-2009, ce sont environ 2 500 personnes qui sont prises en charge dans le cadre du réseau

et plus de 8 000 consultations de médecine générale et de spécialité qui sont dispensées. L’activité de 2009 comme celle de 2008 est supérieure à celle des autres années. Les centres de santé sont saturés. Des bénévoles sont recherchés pour augmenter les plages de consultation.

L’accès aux établissements de santé

Membres fondateurs du Réseau, les établissements de santé : CHRU de Lille, le GHICL et l’EPSM AL contribuent à l’accès aux soins des plus démunis. On retrouve les établissements de santé dans les situations d’urgence, en convention avec les centres de santé pour l’accès aux plateaux techniques et en lien avec le service social hospitalier qui va travailler en amont sur la mise à jour des droits et en aval sur les solutions de sortie.

La permanence d’accès aux soins de santé (PASS) du GHICL Depuis 2006, le réseau a intégré le comité de pilotage de la permanence d’accès aux soins de santé du GHICL. La présence régulière à ces réunions permet de mieux coordonner les équipes des centres de santé et des services hospitaliers. Dans ce cadre, à partir de notre expérience et de notre réflexion, nous avons participé à des rencontres avec l’équipe du service des urgences de l'hôpital Saint Philibert en mai et juin 2007 afin de sensibiliser les soignants à appréhender différemment des patients admis en situation de précarité. Ces rencontres ont permis d'instaurer un nouveau mode d'échange et faciliter le contact entre l'équipe hospitalière et celle des centres de santé. Contrairement à leur pratique antérieure, en interne, le service social de l'hôpital passe désormais quotidiennement au sein du service des urgences et interroge l'équipe pour savoir si son expertise est nécessaire dans le traitement d'un dossier.

En 2009, le Réseau a suivi les 4 comités de pilotage de la PASS. Ce temps de rencontre a permis

- d’identifier des partenaires et d’appréhender leur fonctionnement, leurs missions o ex : AREAS, le dispositif DIOGENE

- d’échanger sur les nouvelles réformes, textes et autres réflexions o ex : la précarité à l’heure de la T2A, « éthique et précarité »

- au Réseau de communiquer auprès des partenaires sur son activité o ex : le dispositif de la campagne hivernale, l’activité des 2 centres de santé ABEJ et MSL, le Dossier social partagé, le dispositif des lits halte soins santé et les

formations : formations flash et DU « Santé précarité »

- d’aborder des situations complexes Lors des PASS, nous retrouvons des représentants de DIOGENE, la CMAO, l’ABEJ, MSL, l’AREAS et les équipes sanitaires et sociales du GHICL.

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A noter qu’en 2010, la PASS du GHICL a obtenu des financements pour organiser une PASS régionale. Le cahier des charges est en cours de rédaction et le Réseau sera associé à ce travail.

Les transversalités ciblées « précarité » du CHRU de Lille

La transversalité précarité a pour finalité de mieux identifier, définir et quantifier les problèmes liés à toutes les formes de précarité, optimiser l’articulation entre l’hôpital et la ville et coordonner les modes internes d’accueil et de prise en charge. Le CHRU a ainsi misé sur une présence transversale du Service social et une externalisation de sa prise en charge en mettant à disposition des moyens aux Associations : la CMAO dispose ainsi d’une infirmière à temps plein, MSL de deux médecins généralistes à temps partiel, d’un chirurgien dentiste à temps partiel et DIOGENE de temps infirmier. Dans le cadre des appels à projet PASS, le CHRU- Centre Caumartin en lien avec MSL a déposé une demande de financement afin de bénéficier du renforcement de la consultation dentaire. En effet, les pathologies bucco-dentaires représentent un problème majeur pour les populations les plus défavorisées. Le manque de ressource retarde d’autant plus le recours aux soins et aggrave les pathologies. Fin 2009, nous avons appris que notre dossier n’était pas retenu en raison d’un défaut de couverture encore plus grand dans certaines parties de la Région Nord-Pas de Calais. Plus spécifiquement, face à l'augmentation du nombre de familles à la rue sur notre territoire notamment les familles Roms, il est apparu nécessaire de travailler sur la prise en charge des parturientes puis des nouveau-nés retournant à la rue. Un groupe de travail s’est constitué en octobre 2007. Il regroupe l’AREAS, la CMAO, MSL et le Consei l Général du Nord. Ainsi, début 2008, une consultation ouverte s’est mise en place à MSL puis au Service Prévention santé (SPS) de la rue de Valmy. En raison d’une trop faible fréquentation et du manque d’imagerie médicale, la consultation a été interrompue fin avril 08. En milieu d’année 2008, un partenariat avec le Professeur Puech du CHRU de Lille s’est engagé pour assurer ces consultations prénatales. En 2009, les patientes bénéficient ainsi du suivi d’une sage-femme du SPS, Mme Carcel et d’une orientation vers le Professeur Puech pour éviter les suivis de grossesse tardifs. Une fiche de liaison a été élaborée en partenariat avec Jeanne de Flandre, l’AREAS, MSL, l’ABEJ et la PMI. En 2009, ce sont 111 femmes enceintes qui ont bénéficié de 313 consultations. Nombreuses sont les patientes qui arrivent à MSL au 3ème trimestre de grossesse parfois même à terme sans aucun suivi antérieur. En début de grossesse, les patientes sont donc adressées en PMI. A partir du 6ème mois (ou dès le début pour les femmes ROMS), elles sont envoyées prioritairement à Jeanne de Flandre à la consultation prénatale du Pr Puech consacrée aux patientes en situation précaire. L’ouverture de cette consultation a permis d’améliorer la prise en charge et 21 Patientes ont été adressées à Jeanne de Flandre en l’espace des 6 derniers mois 2009 dont 14 d’origine ROM. Les femmes enceintes d’origine ROM n’ont généralement bénéficié d’aucun suivi et viennent consulter à MSL pour un autre motif. Le constat d’une grossesse en cours amène à proposer la mise en route d’un suivi Une fois celui-ci amorcé, la situation d’extrême dénuement économique et socio éducatif, les complexités administratives, les expulsions et les pressions régulières des forces de l’ordre privent ces femmes d’un suivi de grossesse régulier. En 2009, l’ABEJ- LAM et le Réseau SSLM ont eu l’opportunité d’intervenir lors d’une réunion générale de l’ensemble de l’équipe sociale du CHRU en présence de Mr Delmotte, directeur général pour faire une information sur le travail du Réseau, le dispositif des LHSS et l’ouverture des LAM.

Le partenariat avec l’EPSM AL Promoteur du Réseau, l’EPSM AL est particulièrement investi dans la prise en charge des personnes en situation de précarité. La problématique psychiatrique est très présente dans le Réseau. On le constate d’une part, au regard du nombre de dossiers passés en Intervision précarité. Et d’autre part, 30% des patients qui fréquentent le centre de santé présentent des troubles du comportement ; 10% des psychoses avérées. Le handicap psychique induit des situations de précarité dans le sens où le patient vit avec peu de moyens, rencontre des difficultés à s’intégrer professionnellement et socialement et vit ainsi ce qu’on nomme l’exclusion. Par ailleurs, la précarité induit des souffrances psychiques. On voit des personnes à la rue qui perdent tous repères d’ordre social, culturel, économique…Ils entrent dans ce que Maisondieu appelle la spirale de l’auto-exclusion. Sur les situations de précarité, on note une forte implication de la filière socio-éducative de l’EPSM AL. Dans ce contexte, l’articulation sanitaire, sociale et médico-sociale constitue une complémentarité fondamentale en amont et en aval de la prise en charge. Ainsi, il arrive aux partenaires de solliciter la filière socio-éducative de l’EPSM pour amener une personne aux soins par le biais d’un entretien social mais c’est aussi, la filière socio-éducative qui intervient pour trouver les orientations de sortie des patients. On remarque qu’une partie des situations présentées en intervision relèvent de l’accès aux soins en psychiatrie. Les partenaires tels que les référents RSA sont particulièrement en difficulté pour orienter des personnes venant faire le point sur leur situation (bénéficiant des minima-sociaux) et présentant une importante souffrance psychique. Le travail de lien avec le CMP de secteur est alors préconisé soit avec une orientation vers l’assistant social, soit vers les activités CATTP ou encore vers les éducateurs pour éviter le refus de soins de la personne. Les référents identifient dans les intervisions les acteurs de ce champ et sont invités à accompagner les personnes au CMP.

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Le Réseau SSLM s’appuie également sur les Réseaux Précarité Santé mentale afin de mener une réflexion plus approfondie sur certaines difficultés rencontrées dans le travail des équipes telles que le repérage, la façon de mobiliser l’offre de soins en psychiatrie… Un raccourci intellectuel serait de dire que la fermeture des lits d’hospitalisation en psychiatrie a provoqué le retour à la rue ou surchargé les prisons des personnes atteintes de pathologies psychiatriques. De nombreux colloques tels que « psychiatrie et justice » montrent la volonté des acteurs de ce champ de prendre à bras le corps ces problématiques émergentes et non de les ignorer. La position des acteurs du champ de la précarité est de travailler en parfaite articulation avec le secteur et favoriser la mise en place de structures innovantes en matière d’établissements médico-sociaux ou d’habitat. Le Réseau a ainsi pu être raccroché un groupe de travail à l’initiative de LMCU sur « habitat et santé mentale ».

En 2009, le Réseau a eu l’opportunité de présenter son travail à l’ensemble de l’équipe socio-éducative lors d’une réunion de service.

Conventions d’accès aux plateaux techniques hospitaliers Ces conventions existent entre les deux centres de santé et les hôpitaux adhérant au Réseau. Elles facilitent l’accès aux consultations de spécialistes, la réalisation d’actes de laboratoire et d’imagerie médicale.

Le groupe hospitalier de l'institut catholique de Lille (hôpital Saint-Vincent de Paul et hôpital Saint Philibert) nous communique le nombre de dossiers d'admission ouverts dans le cadre de ces conventions : -- 2004 : 254 dossiers (Abej : - ; MSL : 254) - coût pour le GHICL : 13 602 € -- 2005 : 303 dossiers (Abej : 23 ; MSL : 280) - coût pour le GHICL : 15 505 € -- 2006 : 324 dossiers (Abej : 29 ; MSL : 295) - coût pour le GHICL : 17 873 € -- 2007 : 178 dossiers (Abej : 24 ; MSL : 154) - coût pour le GHICL : 19 178 € -- 2008 : 399 dossiers (Abej : 63 ; MSL : 336) - coût pour le GHICL : 20 720 € -- 2009 : 448 dossiers (Abej : 99 ; MSL : 349) - coût pour le GHICL : 34 000 €

Le CHRU de Lille : le centre de santé de MSL nous communique les orientations préconisées par son équipe médicale vers un des services du CHRU de Lille. Il s’agit d’orientations formalisées par un courrier médical et une fiche de prise en charge pour lesquelles nous ne savons pas si le patient s’est effectivement présenté au rendez-vous fixé pour lui. -- 2005 : 170 dossiers -- 2006 : 191 dossiers -- 2007 : 376 dossiers -- 2008 : 262 dossiers -- 2009 : 262 dossiers

Enfin, dans le cadre de la mise en place du dispositif lits halte soins santé et de la mission de coordination de ce dispositif par le réseau santé solidarité Lille métropole, le comité de pilotage du

réseau travaille à une évolution de ces partenariats. En effet, le nouvel article D.312-76-3 du CSP évoque des conventions entre les structures accueillant des lits halte soins santé et des établissements de santé de court séjour et de psychiatrie. Un travail commun a permis de formaliser de tels documents. L’idée est de préciser, pour les publics orientés dans le cadre de la coordination médicale évoquée précédemment dont l’état de santé viendrait à l’exiger, les conditions de mise en œuvre des interventions des professionnels de santé, les recours à des consultations hospitalières et à des hospitalisations.

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Délivrance de médicament

Au centre de santé MSL Pour chaque consultation, les patients reçoivent gratuitement les médicaments nécessaires. Avant 2009, l’approvisionnement était principalement assuré par Pharmaciens Sans Frontières (P.S.F.), mais aussi par diverses associations (Bondues Tiers-Monde, PHI Lens …) et des particuliers. Le pharmacien de P.S.F. assurait la gestion du stock avec l’aide des médecins salariés. Les médicaments qui faisaient défaut étaient achetés à la pharmacie du quartier, avec laquelle une convention a été passée : selon les indications, les médicaments sont délivrés à la charge d’MSL ou parfois à la charge du patient. En dehors de la « consultation MSL », l’association délivrait gratuitement les médicaments prescrits par des confrères lorsque la couverture médicale du patient représente un obstacle : c’était le cas en particulier des personnes aux faibles revenus qui ne possèdent pas de couverture complémentaire et ont donc à leur charge le tiers payant. Il en était de même pour les médicaments non remboursés tels que les produits traitant la gale, les poux… MSL manquait de médicaments dans sa pharmacie pour deux raisons principales : - les laboratoires sont désormais limités dans la délivrance d’échantillons médicaux gratuits qui représentaient une source non négligeable d’approvisionnement ; - le triage et l’utilisation des médicaments collectés par Cyclamed (collecte des médicaments auprès des pharmacie pour le recyclage des médicaments non utilisés) a été interdit pendant

quelques mois. Bien que l’interdiction soit levée temporairement en attendant la mise en place de « solutions mieux contrôlées », de nombreuses pharmacies se débarrassent directement des médicaments qu’on leur apporte. Ces médicaments représentaient la source d’approvisionnement principale de PSF pour son action en France. MSL subit les effets de cette décision.

Au 1 janvier 2009, un nouveau système d’approvisionnement s’est organisé. Le gouvernement finance à hauteur de 3 Millions d’Euros l’achat et la logistique de distribution des médicaments destinés à l’approvisionnement des associations assurant sur le territoire français des consultations médicales et/ou des soins aux populations les plus démunies. Une convention a été signée entre la Caisse Nationale d’Assurance Maladie et Territoire de Santé et l’association Pharmacie Humanitaire Internationale. L’AFSSAPS a autorisé l’association PHI à ouvrir un établissement pharmaceutique de distribution à vocation humanitaire, situé dans le Gard. L’association PHI a ainsi passé des appels d’offres auprès des principales centrales d’achats européennes. Au-delà de 200kms autour de son établissement pharmaceutique, PHI utilise les services de grossistes-répartiteurs ou de transporteurs pour acheminer mensuellement les médicaments sur les lieux de soins demandeurs. Les commandes sont établies à partir d’une liste de médicaments définie dans la convention signée avec la CNAMTS. Chaque association y rajoutant les produits manquants dont elle a besoin, afin qu’une synthèse soit faite au bout d’une année de fonctionnement, et une éventuelle inscription sur la liste décidée.

Gérée par un pharmacien bénévole, en collaboration avec les médecins salariés, la pharmacie est ainsi approvisionnée gratuitement en médicaments neufs par Pharmacie Humanitaire Internationale Nîmes. L’ABEJ est touché par les mêmes problématiques que MSL. La plupart du temps, l’ouverture des droits s’effectue rapidement et les patients peuvent rejoindre le dispositif de droit commun et s’adresser à une pharmacie conventionnée avec l’ABEJ. Si le patient n’a pas de droits ouverts, l’ABEJ délivre gratuitement les médicaments. En conclusion, l’objectif du travail en Réseau est d’éviter la création d’une filière de soins parallèle. MSL mentionne toujours sa volonté de fermer après s’être assuré de l’accès aux soins pour tous sur notre territoire. Malheureusement, les situations sociales, administratives, des dysfonctionnements du système de soins, des refus de soins ne permettent pas aux personnes en situation de précarité d’intégrer les structures de droit commun. Afin d’y tendre, MSL et l’ABEJ ont mis en place des réseaux de proximité avec le secteur libéral. Ils travaillent ainsi avec la pharmacie de proximité, les médecins libéraux susceptibles d’accueillir notre public, des spécialistes tels que chirurgien dentiste, radiologue, biologistes… Ce travail de proximité est formalisé par des conventions ou des accords de grés à grés entretenu régulièrement par le respect du fonctionnement de chacun et des rencontres ponctuelles avec ces professionnels sensibles à notre problématique. Ainsi, le 1er octobre 2009, grâce au Dr Devienne, le Dr Matton et la coordinatrice du Réseau ont eu l’opportunité d’intervenir lors d’une Formation médicale continue auprès de 15 médecins généralistes de Moulins afin de les sensibiliser sur la continuité de la prise en charge de personnes en situation de précarité.

Faciliter l’accès aux droits

Permanences médico-sociales

Le service social de l’association MSL

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La mission de l’équipe sociale consiste en la réinsertion dans le système de santé de droit commun. Dans ce cadre, l’assistant(e) social(e) reçoit systématiquement toutes les personnes qui se présentent au centre pour la première fois et les revoit ensuite en fonction de l’accompagnement nécessaire à cette réinsertion. L’accueil social permet de repérer les obstacles aux soins afin de les lever dans la mesure du possible. La durée de suivi des patients est relativement brève. En moyenne, l’accompagnement social se fait sur 2 à 3 entretiens. La majorité des patients obtiennent une couverture sociale, c’est le cas par exemple des demandeurs d’asile qui obtiennent la CMU avec complémentaire en général en 1 mois ½. En revanche, pour les personnes qui ne vont pas relever de la CMU avec complémentaire, le suivi est plus long, avec, pour chacun, des situations sociales complexes ; c’est le cas des personnes relevant de l’AME qui ne peuvent justifier de trois mois de résidence sur le territoire français et des personnes dont le revenu dépasse le seuil de la CMU complémentaire. Se greffent de nombreuses difficultés d’ordre social autres que l’accès aux soins : principalement le problème de l’hébergement.

Nombre d'entretiens sociaux

2003 2006 2007 2008 2009

M.S.L. 3266 2723 3601 3822 4013

On note une hausse de +23% de l’activité entre 2003-2009. Ce service est assuré par deux assistants socio-éducatifs mis à disposition par le CHRU de Lille (1,5 ETP).

Le service social de l’ABEJ

Le service social prend en charge l’ensemble des personnes de l’ABEJ nécessitant un accompagnement social (hébergement en CHRS, accueil d’urgence, LHSS, centre de santé…). Cette prise en charge peut s’étendre de l’ouverture des droits jusqu’à l’instruction du RSA pour laquelle l’ABEJ dispose d’un agrément. Il n’est par conséquent pas pertinent de comparer les données des deux centres de santé. Une fiche de couverture sociale destinée aux bénéficiaires Des documents d’information sur la CMU, l’AME ont été crées. Leur diffusion auprès des membres du réseau s’est faite dans le cadre d’une formation. Ces documents ont également fait l’objet de traduction dans les langues les plus répandues parmi les bénéficiaires des actions du réseau.

Par ailleurs, l’INPES a édité un livret de santé bilingue disponible en 23 langues pour mieux informer et mieux communiquer avec les personnes migrantes. Ce document a été réalisé avec les associations d'aides aux étrangers et les institutions de santé publique. Le réseau a organisé la diffusion de 1 650 exemplaires de ce document. Néanmoins, ce document est aujourd’hui obsolète. Contacts permanents entre les institutions

En 2009, le Réseau a poursuivi son travail de partenariat avec ses membres fondateurs, ses adhérents et différentes institutions. Les intervisions précarité, les formations flash favorisent l’articulation des différents champs. Ainsi, les structures d’hébergements tels que le Cliquenois, les portes du soleil, l’ABEJ hébergement, la Fondation Armée du Salut, l’Association Martine Bernard, le CHRS Thiriez, CHRS SARA…, la FNARS et plus spécifiquement les chargées de mission santé, le Réseau Précarité santé mentale, l’ANPAA, les associations de tutelle, les services de la Ville de Lille tels que la Direction des Solidarités et de la Santé (D2S), le CLIC, les services du Conseil Général SPS, le CREAI, EHLA, Ensemble autrement, centres de soins IDE, Tournesol, SSTRN, REALS, GEM la belle journée, Ligue contre le cancer, CAC Fontan, La FNARS, le Pact Métropole Nord, Ostéo-partage, Direction Régionale du Travail, de l'Emploi et de la Formation Professionnelle, Espace Santé, le pôle Santé publique de l’URMEL……ont été contactées et sensibilisées à l’activité du Réseau.

Rappel de l’objectif 2 : coordination des soins entre les services médicaux et sociaux en facilitant la circulation de l’information et des outils.

La mise en place d’une interface médico-sociale

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Fin 2008, un comité technique constitué d’un représentant de l’EPSM de l'Agglomération Lilloise, la CMAO, l’ABEJ, MSL, le CHRU de Lille, le GHICL s’est réuni à trois reprises pour travailler initialement sur un dossier social partagé. Après réflexion, ce travail s’amorce comme une interface entre les structures permettant d’assurer l’échange d’informations, alimenter la culture Réseau et améliorer son évaluation. Ainsi, à partir du site internet du Réseau, les 7 centres ABEJ-MSL-CMAO-CHR-GHICL-EPSM-DIOGENE seraient habilités à accéder, saisir et consulter le parcours de soins d’une personne sans domicile fixe. L’ouverture d’un nouveau dossier serait effectuée uniquement par l’ABEJ ou MSL avec une porte d’entrée santé. Chaque année, cela représente environ 800 nouveaux dossiers pour l’ABEJ et 1500 pour MSL à compter de l’année 2009 (non rétroactif). En 2009, ce travail s’est précisé et formalisé sur trois plans :

- La rédaction d’une charte d’utilisation destinée aux professionnels du Réseau

- La mise en place d’un acte et d’une carte d’adhésion destinés aux usagers du Réseau

- La faisabilité informatique définie par la Junior entreprise Telecom Lille 1.

En 2010, les centres de santé ont débuté le recueil des actes d’adhésion des patients du Réseau afin de saisir et rendre l’interface opérationnelle au 1er septembre 2010.

La diffusion d’outils

Le guide « orienter vers les secteurs lillois de psychiatrie adulte » Depuis 2007, le réseau participe aux travaux du CLSPD (contrat local de sécurité et de prévention de la délinquance) sur les HO et HDT. Cette collaboration a permis de mettre en évidence la nécessité d’organiser une sensibilisation aux pathologies psychiatriques et de créer un guide d’orientation vers les secteurs lillois de psychiatrie adulte. En effet, les équipes se trouvaient particulièrement démunies sur la thématique « santé mentale » et son organisation.

Ainsi en 2008, Le Réseau Santé Solidarité Lille Métropole en partenariat avec le Service Communication de l’EPSM de l'Agglomération Lilloise et le CLSPD a élaboré le guide ressource « orienter vers les secteurs lillois de psychiatrie adulte ». La ville de Lille a co-financé le guide à hauteur des deux tiers. Ce guide est destiné à informer les professionnels sur l’orientation des personnes souffrant de troubles psychiques : unités d’hospitalisation en situation d’urgence et de crise, sectorisation psychiatrique par rues sur la ville de Lille et description de la prise en charge spécifique pour les personnes sans domicile fixe. A ce jour, le Réseau a remis plus de 2000 guides aux professionnels de santé et du social et le CLSPD a procédé à un envoi en nombre vers les maisons de quartier, centres

sociaux, membres des cellules de veille (police nationale, police municipale, bailleurs, justice) et autres partenaires du CLSPD. Ce guide est un véritable outil particulièrement attendu de nos professionnels de terrain.

Les guides ressource des partenaires Le Réseau participe à la diffusion du guide ressource de la DDASS du Nord « lieux d’accueil et d’hébergement » lors des intervisions et 42 exemplaires du guide « migrants/étrangers en situation précaire » du COMEDE.

En 2010, le Réseau devrait procéder à la diffusion du guide « habitat et santé mentale ».

Le développement informatique

La création d’un portail informatique (www.sante-solidarite.org) est la première base de cette démarche. Elle poursuit deux objectifs :

1. externe : présenter le réseau, mettre en ligne les premiers résultats de nos travaux (comptes-rendus, cahier des charges, rapports d’activité, …). 2. interne : permettre aux membres du réseau de trouver en ligne les documents précédemment évoqués :

- la fiche couverture sociale - le document d’information des usagers et des professionnels (charte) - les fiches de liaisons entre les membres du réseau (hôpitaux, centres de santé, foyers d’hébergements et médecins généralistes) - la fiche de demande d’admission dans le dispositif des lits halte soins santé et Lits d’accueil médicalisé

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- le guide ressource « orienter vers les secteurs lillois de psychiatrie adulte » - l’annuaire des membres du réseau.

L’idée est de mettre en ligne des informations actualisées par la coordination du réseau et accessibles par tous les membres et les usagers.

Connexion au site www.sante-solidarite.org

-- en 2006 (10 mois) : 409 connexions (moyenne mensuelle 41 connexions) – année de création du site -- en 2007 : 2397 connexions (moyenne mensuelle : 199 connexions) -- en 2008 : 3438 connexions (moyenne mensuelle : 343 connexions) -- en 2009 : 11 536 connexions (moyenne mensuelle : 961 connexions)

On observe une multiplication par 3 du taux de fréquentation du portail informatique. La coordinatrice est souvent contactée par le biais du site internet.

En 2010, un projet de réactualisation est en cours.

Rappel de l’objectif 3 : Assurer la continuité des soins

Régulation du dispositif des lits halte soins santé

Coordination médicale du dispositif

Depuis 2006, le poste de la coordination médicale de ce dispositif est passé de 0,3 à 0,5 ETP. Son financement est assuré par le FICQS. En février 2006, le COPIL a proposé l’adhésion au réseau aux cinq structures disposant de lits infirmiers. Elles ont toutes accepté. Un groupe technique spécifique (GTS) « lits infirmiers » s’est mis en place afin de faciliter la coordination des pratiques et un meilleur échange entre les équipes impliquées dans le dispositif. Ce groupe se réunit trimestriellement et évoque les questions relatives au fonctionnement des dispositifs. Il est animé par le médecin coordinateur des dispositifs. La coordination médicale assurée par le réseau a été réaffirmée par les services de l’Etat (DDASS du Nord) lors d’une réunion le 5 juin 2006 réunissant les promoteurs candidats à l’installation de lits haltes soins santé. C'est à partir de cette date que le groupe de travail s'est constitué. Ensemble, les acteurs représentés ont travaillé sur la rédaction de conventions imposée par la réglementation dans le cadre de ce dispositif. L'idée, afin d'harmoniser les pratiques, est de se référer au même document constitutif. Ces conventions concernent : un cabinet de médecine générale, un laboratoire d'analyses médicales, une pharmacie, un centre de soins infirmiers et des établissements sanitaires de court séjour ou de santé mentale.

La question de l'évaluation des dispositifs a été traitée par la FNARS. Une présentation de ces travaux a été organisée en octobre 2007 aux membres de ce groupe. La cellule de régulation rédige annuellement le rapport d’activité.

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En 2009, dans les dispositifs lits infirmiers (1 place) et lits halte soins de santé (32 places), nous enregistrons l'activité suivante :

-- nombre d'admissions : 108 (contre 114 en 2006- 98 en 2007- 82 en 2008) -- nombre de refus pour manque de place : 30 (contre 61 en 2006- 36 en 2007- 49 en 2008) -- nombre de refus pour demande hors cadre : 34 (contre 20 en 2006- 40 en 2007- 24 en 2008) -- nombre d'accords non aboutis : 25 (contre 13 en 2006- 12 en 2007 et 14 en 2008)

(source : rapport d'activité des dispositifs rédigé par MSL)

En 2009, le nombre d’admissions dans le dispositif est en hausse de 28 % par rapport à 2008. Le passage à 32 lits et l’ouverture des LAM en 2009 a permis une meilleure fluidité du dispositif. Néanmoins, il reste en permanence saturé. La durée moyenne de séjour est de 68 jours. Les patients sont orientés à 41% par les centres de santé et 45% par le milieu hospitalier. En 2009, les motifs d’admission chez les hommes sont principalement la traumatologie, suivie par les pathologies chroniques et la post-chirurgie. 46% souffrent d’une dépendance associée

(alcool, toxicomanie).

Chez les femmes, le premier motif d’admission est représenté par les pathologies chroniques et les grossesses.11% des patientes souffrent d’une dépendance associée.

Monsieur C est atteint du syndrome de Korsakoff. Il est diagnostiqué à l'hôpital Saint-Vincent-de-Paul. Son état est rapidement stabilisé et sa sortie doit être envisagée. Monsieur C vit seul, séparé de sa femme et de ses enfants. Ses parents, trop âgés, ne peuvent l'accueillir à leur domicile. Il est dans le cas de figure de ce que nous nommons sous le vocable barbare « d’inadéquats » à toutes structures existantes de prise en charge médicale, médico-social ou sociales. Pour éviter qu'il connaisse la rue, les acteurs du réseau vont se mobiliser. Les équipes sociales de l'hôpital instruisent une demande de sauvegarde de justice et consolide les droits de Monsieur C. auprès de l'assurance maladie (invalidité). Il sera admis dans le dispositif lits halte soins santé sur Roubaix pendant qu'une demande de familles d'accueil social sera déposée par l'équipe hospitalière. Des soins de kinésithérapie seront dispensés au sein de la structure d'hébergement social.

La prise en charge de Monsieur C devenant lourde, il sera orienté vers une autre structure disposant de lits halte soins santé. Le travail en réseau consiste également à ne pas démobiliser les équipes impliquées dans une prise en charge même lorsque le patient quitte une structure adhérente au réseau. L’objectif poursuivi reste la mobilisation sur une situation et non sur un séjour.

Augmentation du nombre de lits

Début 2009, ce sont 32 lits halte soins santé installés sur l’arrondissement de Lille et 1 lit infirmier à Valenciennes :

Structures Lits infirmiers (installés au 01.01.06)

Lits infirmiers fermés

Lits halte soins de santé (autorisés au CROSM)

Lits halte soins de santé (installés au 31.12.07)

Lits halte soins de santé (Début 2009)

Abej 4 4 10 10 10

Ass. Martine Bernard 2 0 6 0 6

Accueil Fraternel Roubaisien 3 0 6 0 6

Ass. FARE (foyer l’Escale) 4 3 6 3 6

AJAR 1 0 0 0 1

Capharnaum 0 0 4 0 0

Fondation Armée du Salut 0 0 4 0 4

Capacité totale 14 7 36 13 32+1

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Les difficultés de fonctionnement Le principal dysfonctionnement est représenté par l’engorgement des LHSS, responsable d’une diminution du nombre d’admissions. La mission du dispositif LI, qui était, à sa création, l’accueil de personnes sans domicile nécessitant des soins légers et de courte durée, s’est modifiée pour se consacrer le plus souvent à l’accueil de patients sans domicile présentant des pathologies lourdes, de longue durée, voire chroniques ; ceci en raison de l’absence ou de l’insuffisance d’hébergements adaptés proposés pour ces patients, qui sont donc devenus prioritaires dans le dispositif.

Avec l’ouverture des LHSS, la capacité d’accueil a été augmentée avec un meilleur suivi social et médical. Néanmoins, les patients reçus sont aussi des patients présentant une pathologie lourde. Certains patients ne peuvent pas repartir à la rue en raison de leur état de santé physique ou psychique trop fragile ou de leur âge. La sortie ne peut donc être envisagée qu’avec une solution d’hébergement, qui, souvent nécessite du temps. Le dispositif est donc resté saturé jusqu’en juin 2009, date de la création des LAM.

L’ouverture des Lits d’accueil Médicalisés

En 2006, les structures « lits halte soins santé » (LHSS) ont été mises en place. Dès leur création, une étude autorisée par la CNIL a été réalisée afin de mieux connaître les publics accueillis et savoir si cette nouvelle structure répondait bien aux besoins de terrain. Les premiers résultats de cette étude indiquent : - que les LHSS répondent à un besoin sanitaire et social, - et que 35 à 40 % des lits sont occupés de façon chronique par une population extrêmement marginale atteinte de pathologies chroniques de

pronostic sombre (Korsakov, Alzheimer, schizophrénie, psychose, cancers évolués…) que personne ne veut ou ne peut prendre en charge parce que trop jeune et/ou trop désocialisée pour les MAS, les FAM, EHPAD, CSSR…

Or, les LHSS ne sont ni prévus, ni équipés, ni financés pour prendre en charge un tel public : en principe la durée prévisionnelle de séjour est de 2 mois pour des pathologies ponctuelles en relais à une hospitalisation.

Dans le cadre d’une expérimentation d'actions médico-sociales en faveur de personnes en situation de précarité menée conjointement par le Ministère du travail, des relations sociales, de la

famille, de la solidarité et de la ville, le Ministère de la santé, et des sports et le Ministère du logement, le SAMU Social de Paris, l'Association baptiste pour l'entraide et la jeunesse de Lille (ABEJ) et l'Association Foyer aubois de Saint-Julien-les-Villas (Aube) ont ainsi obtenu l’agrément d’ouverture de 45 lits d’accueil médicalisés (LAM) pour une durée de 3 ans. Ces LAM visent à permettre aux personnes en situation de grande précarité, atteintes de pathologies chroniques de pronostic « plus ou moins sombre » de recevoir des soins médicaux et paramédicaux ainsi qu'un accompagnement social adaptés, dans la mesure où la pathologie ne relève pas d’une prise en charge au sein d’une structure de droit commun. Une équipe pluridisciplinaire médicale et sociale assure la prise en charge des patients. Le financement des lits est assuré par une dotation globale de 3 M€ pour l'exercice 2009, versée par l'assurance maladie à raison de 182,65 € par jour et par lit. Ainsi, 15 lits d’accueil médicalisé (LAM) portés par l’ABEJ ont ouvert « aux glycines » sur le site d’Ulysse Trélat le 18 juin 2009. Début septembre, 11 hommes et 3 femmes occupaient le dispositif, âgés entre 38 et 70 ans et atteints de maladies psychiatriques ne relevant plus d’une hospitalisation, d’une fragilité sur le plan cardio-respiratoire, nécessitant un traitement anti-infectieux de plusieurs mois avec risque vital en l’absence de traitement (ostéite), ayant une maladie dite de longue durée (cancer), avec handicap physique et du syndrome de Korsakoff (4). A terme, le CREDOC mènera une évaluation approfondie du dispositif.

En 2009, trois réunions, deux à l’initiative du Réseau, une de la DDASS, et une journée d’étude au Samu social de Paris ont rassemblé les structures. Il s’agit de procéder, dans le respect du projet d’établissement, à des échanges d’outils et de pratiques.

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Date Organisateur Participants Ordre du Jour

Lundi 2 février 09 RSSLM

FADS- Mme Morel, MSL- Dr Morhan, Dr Frys, CMAO- Mr Bleuze, Mme Desplats, Mr Rybinsky, AMB- Mme Pluquet, Dr Laurenty, Dr Knockeart, Mme Brunet, ABEJ- Mr Vilt, Mr Maigneau, Mme Montagne, Mme Ribeaucourt, Dr Matton, AFR- Mme Olivier, FARE- Mme Dernoncourt, Mme Gomez

Présentation du rapport de la cellule de régulation Echanges sur les difficultés entre les structures

Mardi 10 février 09

ABEJ

FADS- Mme Morel, MSL- Dr Morhan, CMAO- Mme Desplats, AMB- Mme Pluquet, Dr Laurenty, ABEJ- Mme Ribeaucourt, Dr Vanlangersmeersch, AFR- Mr Courcol, FARE- / , AJAR- Mme VIEVILLE

Visite des 170 LHSS gérés par le Samu social de Paris Echanges d'outils

Lundi 28 septembre 09

RSSLM

FADS- Mme Dog, Mme Fagot, MSL- Dr Morhan, Dr Frys, Dr Andrzejewski, CMAO- Mr Bleuze, Mme Desplats, AMB- Mme Pluquet, Dr Laurenty, Dr Knockeart, Mme Brunet, Mme Guillou, ABEJ- Mme Ribeaucourt, Mme Hayart, Dr Vanlangersmeersch, AFR- Mr Courcol, FARE- Mme Dernoncourt, Mme Declerck

Modalités de fonctionnement d’entrée, suivi, sortie des LHSS Temps de réflexion sur les difficultés rencontrées Validation de la fiche: référence téléphonique Rapide présentation des outils utilisés par le SAMU Social de Paris Présentation des LAM

Mercredi 4 novembre 09

DDASS

FADS- Mme Dog, Mme Fagot, MSL- Mme Dubois, Dr Morhan, CMAO- Mr Bleuze, Mme Desplats, AMB- Mr Delaye, Mr Rysman, Mme Foe, ABEJ- Mme Ribeaucourt, AFR- Mr Courcol, FARE- Mme Dernoncourt, Mme Declerck, Réseau SSLM- M.Lazzari, FNARS- T.Thirolle, DDASS- Mme Segard, Mme Fabre, Mme Seys

Présentation du bilan 2008 du dispositif (extrait rapport activité MSL et rapport évaluation des associations) Difficultés rencontrées par les structures

A noter également, une rencontre avec l’Avesnois organisée par la DDASS du Nord, le 25 mai 2009 concernant le création d’une structure LHSS.

Au 18 février 2010, une place en LAM s’est libérée. 35 dossiers sont en attentes.

Au 18 février 2010, une demande de LHSS a été déposée, 10 dossiers sont en attentes.

Le travail en Intervision

La continuité de la prise en charge entre les membres du réseau

Au delà de l’objectif évident du décloisonnement entre les logiques sanitaires, sociales et la médecine ambulatoire, les partenaires du réseau tissent des liens réguliers afin d’analyser les difficultés rencontrées dans leur pratiques et d’en tirer les enseignements pour améliorer les prises en charges des publics de la grande exclusion et de la précarité.

Pour renforcer ces échanges, des intervisions précarité ont débuté en juin 2006. L'intervision est un espace de parole, de concertation et de codécision d'accompagnement par des professionnels pluridisciplinaires. Elle permet ainsi une prise en charge collective et évite les ruptures dans le suivi des personnes. Ce lieu d'échange est l'occasion de travailler avec des acteurs comme les

associations de tutelles, des partenaires associatifs et hospitaliers non adhérents au réseau et des services sociaux de collectivités locales. Ils peuvent solliciter le « regard » et/ou la compétence d'un autre acteur sur la situation (tuteur, travailleur social, personnels éducatifs, structures d'hébergement ou équipe soignante). Chaque situation fait l'objet d'un échange d’environ 30 minutes en moyenne et réunit entre 5 et 8 partenaires. Ensemble, ils partagent les informations qu’ils possèdent et décident de l'orientation à préconiser pour un patient. En moyenne, ce sont entre 25 et 30 partenaires qui se réunissent dans ces intervisions concernés ou non par les dossiers présentées. En ce sens, la nécessité de travailler l’anonymat des dossiers a été mis en place. C’est pourquoi les partenaires se disciplinent en ne parlant de la personne concernée qu’en utilisant le première lettre du nom de famille ou le prénom.

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Au besoin, des synthèses sur des situations spécifiques sont organisées soit dans les locaux des centres de santé ou dans les établissements de santé. Les intervisions remplacent une des missions initiales des COTECH qui, dans la philosophie des fondateurs du réseau, étaient le lieu de « l’examen clinique » des situations les plus problématiques qu’ils rencontraient dans leurs pratiques professionnelles.

Ainsi, depuis le début de l'année 2008, pour répondre au besoin de prise en charge coordonnées exprimées par les équipes impliquées dans le fonctionnement du réseau, nous avons généralisé les intervisions précarité. Elles sont désormais organisées systématiquement toutes les six semaines et un protocole d’utilisation a été rédigé. La semaine précédent l’intervision, toutes les situations font l’objet d’une réunion préparatoire à MSL en présence du Dr Frys, médecin coordinateur MSL et de Mr Hennion, assistant social. Les intervisions se déroulent toujours à l’EPSM AL sur le site de Lommelet autour d’un sandwich. Des articles de presse en lien avec la santé-précarité, les plaquettes des structures et les outils du Réseau y sont mis à disposition.

Par ailleurs, pour répondre à la multiplicité des dispositifs, la densité du tissu associatif et le turn-over au sein des équipes, depuis le début 2010, nous utilisons le premier quart d’heure des intervisions pour présenter un nouveau partenaire. Celui présente rapidement son cadre légal, son fonctionnement et ses missions. Ainsi, les membres du Réseau l’identifient et sont en mesure de le mobiliser dans un cadre approprié.

Enfin, lors du comité de pilotage de décembre 2009, la portée pédagogique du dispositif a été soulignée. Les cadres de santé, du social et du médico-social autorisent leurs équipes à y participer sur le temps de travail sans que celle-ci ne soit concernée par une situation mais à titre pédagogique.

En 2010, il a été décidé d’ajouter sur le site internet une série de « cas cliniques » anonymisés avec les pistes d’orientation proposées par les partenaires.

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Evaluation des intervisions 2009

Date nombre de situations

Porteur de la demande Motif nombre de partenaires

structures représentées

15-janv-09 2 DASI, Assistante sociale EPSM de l'Agglomération Lilloise, Médecin psychiatre

Femme 55 ans, parcours de 17 ans à la rue importants pbs de santé, logement insalubre propriétaire peu conciliant, endettement suite à une usurpation d'identité, découragement menace d'un retour à la rue- Femme 22 ans, éléments à compléter

25

DDASS du Nord, SAVA, OSLO, Santélys, CAF, Diogene, MDPH, AREAS, MSL, EPSM 59G23, DASI Ville de Lille, le Clinquennois, ABEJ,

19-févr-09 4

Notre dame de l'espérance, EHPAD, médecin PACT Métropole Nord, agent social, CH Tourcoing, Assistante sociale Ariane, délégué à la tutelle

Homme 71 ans, pathologie démentielle ou psychiatrique, Homme 69 ans état de santé très dégradée, altération des fonctions cognitives, trouble du jugement et du comportement lié à une démence irréversible, Homme 44 ans, suspicion de tuberculose, non suivi du traitement, trouble du comportement avec l'équipe soignante, Homme 52 ans, sortant de prison, sans logement avec nécessité de soins constants, demande de LHSS

16

CLIC de Lille, AREAS, MSL, Diogène, CH Tourcoing, Le cliquenois, ASAPN tutelle, Notre dame de l'espérance, 59G21

16-mars-09 2 DASI, RGP FADS, éducateur

Homme 38 ans, hébergé au foyer ARELI, présent constamment en mairie de quartier, agressif, situation précaire, demande d'un suivi psy Homme 58 ans, hébergé depuis 1993 présente un syndrome de Korsakoff, l'équipe éducative n'est plus en mesure d'assurer l'accompagnement, le CG s'est prononcé défavorablement sur une dérogation concernant entrée en maison de retraite

24

Fondation armée du salut, 59G24, MSL, 59G23, DIOGENE, ARIANE, DASI Ville de Lille, CMAO, Médecin généraliste, 59G19, ABEJ,

16-avr-09 2 DIOGENE, IDE CHRS SARA, éducatrice

Homme 69 ans, menacé d'expulsion, conduites addictives, perte de mémoire, isolé, incurie Femme 40 ans, 3 enfants, hébergées depuis 3 ans ayant un cancer du col de l'utérus, demande de cohérence dans le suivi médical et intervention familiale

25 CMAO, MSL, Tutelle Roubaix, 59G23, Fondation Armée du Salut

29-mai-09 6

ABEJ, éducatrice service logement AREAS, IDE ABEJ, assistante sociale ARIANE, tuteur CALPACT, assistante sociale

Homme 65 ans, divorcé, 4 enfants, retraite de 630€, hospitalisé aux Bateliers à la suite d'une chute, il ne fait appel à personne mais n'est plus autonome que faire à sa sortie d'hospitalisation Femme 5ème enfant, roumaine, sans AME, le nouveau né nécessite des soins de kiné Homme, 59 ans, hospitalisé en neurologie nécessite une structure de convalescence refus car Mr sans domicile Homme 58 ans, syndrôme de Korsakoff hospitalisé au GHICL, logement insalubre retour impossible, quelle structure à la sortie? Femme 79 ans, logement insalubre, hospitalisée à Lommelet, isolée, parcours de rue, le tuteur a mis 6 ans à entrer en contact et souhaite assurer le relai avec le 59G22 Homme 49 ans, troubles du voisinage, forte alcoolisation, logement insalubre, difficulté de mettre en place un suivi, comment amener Mr aux soins

30

DASI Ville de Lille, MSL, 59G24, CLIC Lille, DIOGENE, 59G22, ABEJ, ARIANE, CALPACT, 59G11, AREAS, GHICL, CMAO, 59G23

18-juin-09 5

ABEJ, médecin CMAO, IDE ABEJ, Assistante sociale CMAO, éducatrice spécialisée FADS, éducatrice spécialisée

Femme 55 ans, parcours de 17 ans à la rue importants pbs de santé, logement insalubre propriétaire peu conciliant, endettement suite à une usurpation d'identité, découragement menace d'un retour à la rue Homme, 45 ans, sans logement, dort dans un cimetière, alcoolisation massive suspicion de Korsakoff, suivi par le 59G23, connu du centre de santé de l'ABEJ, Mr est en danger Homme 55 ans, expulsé de nombreux hébergements pour violence et alcoolisation massive, une collaboration ABEJ et 59G11 s'est très bien déroulée mais Mr s'en est accommodé et passe d'un lieu à l'autre sans entrer dans une démarche de soins. Quoi faire aujourd'hui? Homme 59 ans, expulsé des hébergements en raison de violences, il est à la rue et oublie de se rendre dans les lieux d'hébergements suite à d'importants troubles de la mémoire, pertes de repères spatio-temporels, suspicion de Korsakoff, son état de santé se dégrade et Mr est en danger Homme 36 ans, alcoolisation depuis l'âge de 16 ans, à la rue depuis le décès de sa mère, suspicion de Korsakoff, comment affiner le diagnostic et vers quel hébergement orienter Mr?

24

MSL, CMAO, DIOGENE, ANPAA, Fondation Armée du Salut, CCAS Tourcoing, ABEJ, DASI Ville de Lille, Portes de Soleil, 59G24, 59G23

17

10-sept-09 7

DASI, assistante socio-éducative DASI, référent RSA DIOGENE, psychologue, CHRU Lille, assistante sociale, GHICL, assistante sociale, FADS, éducatrice spécialisée, ABEJ, médecin

Femme 38 ans, enseignante en arrêt maladie, troubles de la santé mentale, risque d'expulsion Mme ne paie plus ses loyers. Comment l'amener aux soins car déni ? Homme 37 ans, diagnostiqué schizophrène présente un comportement étrange vis-à-vis de sa référente. Mr semble en rupture de soins, quoi faire? Femme 35 ans, 3 enfants dont deux placés, de nombreux animaux dans le logement, forte consommation d'alcool. Beaucoup d'intervenants qui ne parviennent pas à se coordonner, comment faire? Homme 46 ans, hospitalisé au CHRU, présente un syndrome de Korsakoff, retour à domicile impossible, quoi faire? Homme 32 ans tétraplégique suite à une agression, les services de convalescence refusent de le prendre en charge, que faire? Homme 38 ans, sans papier, schizophrène atteint du VIH sur un LHSS, devrait quitter le lit mais sa situation administrative est sur le point d'aboutir, que peut-on envisager? Homme 37 ans, toxicomane, s'injecte le subutex est sur un LHSS, comment l'amener aux soins ?

29

CMAO, 59G23, AMB, EHLA, GHICL, MSL, DIOGENE, DASI, ATI tutelle, FADS, 59G24, CHRU, 59G22, 59G11, ABEJ, CH Tourcoing

08-oct-09 6

CCAS Tourcoing, assistante sociale ARIANE, tuteur, DIOGENE, ISP, PACT Métropole Nord, Assistante sociale, DIOGENE, IDE, DASI, Référent RSA

Homme 36 ans, héroïnomane, expulsé de l'hébergement, se rend chaque jour au CCAS. Il a d'importants problèmes de santé, le CCAS n'arrive plus à faire face. Homme 18 ans, troubles psychiatriques suivis, il perçoit l'AAH, n'a pas de logement, a commis des actes déviants. Mr est dangereux pour lui même et pour autrui, comment le stabiliser? Homme 42 ans, handicapé physique, suivi au DPR mais devrait en sortir pas de raison psy, il retourne à la rue et s'alcoolise, quelles solutions de sortie peuvent être trouvées? Homme 44 ans, perçoit le RMI, s'alcoolise, logement insalubre, se marginalise, troubles aux voisinages, comment l'amener aux soins en psychiatrie? Femme 61 ans, vit dans un logement insalubre, dit être persécutée par le voisinage, est suivi par le 59G21, suit de nombreuses activités et refuse toute aide, comment éviter que Mme passe un hiver dans ces conditions? Homme 47 ans, manque d'hygiène, peu autonome, se dit persécuté, s'est approprié le logement de son ex-compagne et peut avoir un comportement violent. Lors des entretiens, il faut le rassurer ce qui ne permet d'engager aucune démarche, il refuse une mise sous tutelle et refuse le soin. Comment faire?

39

ABEJ, CAC, CCAS Tourcoing, DASI, DIOGENE, Pact Métropole Nord, ARIANE, DDASS du Nord, 59G21, Bethléhèm, CMAO, DPR, 59G11, EHLA, MSL, SAVA, ABEJ, Police municipale, ANPAA, Portes du Soleil, 59G22, ATI nord, AREAS

05-nov-09 5

DIOGENE, psychologue, CLIC, coordinatrice, OPAH, agent social, AREAS, assistante sociale

Femme 35 ans, 3 enfants dont deux placés, de nombreux animaux dans le logement, forte consommation d'alcool. Beaucoup d'intervenants qui ne parviennent pas à se coordonner, comment faire? Homme 65 ans, sur un LHSS, peu trop jeune, trop autonome pour une maison de retraite, pas assez pour une foyer logement, La sortie du LHSS est difficile. Vers quelle structure peut-on orienter Mr ? Homme 54 ans, L’accumulation et l’entassement des déchets, l’incurie, les perturbations de l’alimentation peuvent faire penser à un syndrome de Diogène. Mr présente une problématique alcoolique et son diabète n’est pas soigné. Un suivi psychologique serait intéressant et nécessaire chez ce Monsieur qui accepte volontiers l’aide qu’on lui propose. Comment faire? Homme 61 ans, hospitalisé à St Philibert, menacé d'expulsion par la Mairie, comment éviter un renvoi vers le 115? Enfant de famille roumaine, dans un coma profond, le seul centre d'accueil est dans le pas de calais, la famille ne veut pas quitter Lille et pense accueillir l'enfant en caravane mais c'est impossible, comment faire?

39

ANPAA, AREAS, CLIC, DIOGENE, ABEJ, OPAH, 59G20, 59G22, GHICL, UDAFF, CHRS Thiriez, CHRS ARAS, Pact Métropole Nord, AMB, Police Municipale, 59G24, CMAO, 59G23, DASI, FADS, EHLA

03-déc-09 annulée

TOTAL 9 39 10 femmes 28 hommes 1 enfant moyenne d'âge 41 ans

251 professionnels en moyenne 26 participants

34 structures différentes représentées

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Rappel de l’objectif 4 : Assurer la qualité des soins

La mise en œuvre de sessions de formation

Former les professionnels du Réseau contribue à améliorer la qualité de la prise en charge et à favoriser une culture commune de pratiques.

La Formation professionnelle continue Depuis 2007, une formation sur le thème « développer ses capacités d'accompagnement » a été financée pour trois membres du réseau. Elle s’est organisée sur un stage de cinq journées. La seconde et troisième partie de la formation sur le thème « développer ses capacités d'accompagnement » n’ont été suivies que par une de ces 3 personnes : le médecin régulateur des LHSS. Elle s’est déroulée fin octobre 2009 sur une durée de 5 jours animée par Mme Descampiaux de Personnalité et Relations Humaines (PRH). Le coût total de cette formation est de 1 805,96€ la première année, 1 608,64€ la deuxième et 1136,20€ la dernière année.

En 2010, une valorisation de ces trois années de formation devrait être organisée pour l’ensemble du Réseau dans le cadre d’une formation flash. Les Formations Flash

La formation flash est un partage de compétences d’un membre du réseau avec les autres adhérents. Il s’agit de développer une thématique et de sensibiliser les autres membres du réseau à partir de leur expérience de terrain. Elles ont débutés en juin 2006. Ces formations de courte durée (2 heures) accentuent notre objectif de décloisonnement entre les structures participantes à nos actions. Elles réunissent un nombre limité de stagiaires entre 25 et 30. Ces formations font l’objet d’un suivi assuré par Mme CHEHROURI, responsable du service Solidarité Santé de la Ville de Lille et du Dr MATTON, médecin coordinateur ABEJ. Le rythme des formations flash est de toutes le 8 semaines. Elles sont toujours accompagnées d’un compte-rendu, d’articles de presse et de plaquettes de partenaires. Enfin, une démarche d’évaluation annuelle permet d’ajuster les thématiques aux besoins des partenaires.

Thème

Date

Intervenants

Participants

Structure

La réforme des tutelles

Jeudi 12 février 2009

Mme Baudchon, stagiaire 2ème année assistante sociale au 59G23, Mme Bostyn, Responsable de délégation, ARIANE, Mr Dauthieu, Direction des affaires juridiques et contentieuses de l’EPSM AL, gérant de tutelle, Mme Alvin, juriste, ARIANE

23

DASI- ville de Lille, CHRU de Lille, SMPR, EPSM AL 59G22, 59G11, 59G23, Diogène, CMAO, ABEJ, CH Tourcoing,

Précarité et gérontologie

Jeudi 26 mars 2009

Mme Durande cadre coordinatrice Réseau de soins gérontologiques Lille Lomme Hellemmes, Mme Dr HAUW, médecin gériatre, Réseau de soins gérontologiques Lille Lomme Hellemmes Mme Pantigny, assistante sociale Service des Urgences CHRU de Lille Mme Roussel, Responsable CLIC (excusée) Mr Dr Matton, médecin, ABEJ

28 MSL- Dasi- Ville de Lille- DIOGENE- CHRU de Lille- ABEJ- CH de Tourcoing- EPSM AL

Les hépatites B et C Jeudi 2 avril 2009 Pr Lucidarme,GHICL Université Catholique Aides et Spiritek 25 CMAO- ABEJ- EPSM AL- DIOGENE- CHRU de Lille

La santé communautaire

Mardi 12 mai 2009

Mr Delannoy, Responsable Politique de la ville de Seclin, Mr Macquet Philippe, REALS

10 DASI- Ville de Lille- ABEJ- DIOGENE- CMAO- EPSM AL- AIDES

Les troubles cognitifs

Jeudi 4 juin 2009

Thierry Danel . Service d’Addictologie Clinique Universitaire de Psychiatrie CHRU de Lille

30 Dasi-Ville de Lille- ABEJ-DIOGENE- EPSM AL 59G22, 59G23, 59G24- AMB-

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Conférence / débat « alcool précarité »

Estime de soi Jeudi 17 septembre 09

Pr Olivier Cottencin Faculté de Médecine - CHRU de LILLE

42

DASI- Ville de Lille- ABEJ- DIOGENE- CMAO- EPSM 59G22, 59G23, 59G24, 59G19- AMB- AFO- CHRU de Lille- GHICL

Approche des troubles cognitifs par les orthophonistes

Jeudi 12 novembre 09

Mme Badré, Mme Stiévenard, Orthophonistes 11 DASI- ville de Lille- DIOGENE- ABEJ- EPSM AL-

Vie affective et sexuelle

Mardi 15 décembre 09

Mme Guyaux, IDE, sexologue SPS Conseil Général 15 DASI- Ville de Lille- DIOGENE- DDASS- EPSM AL- Accueil OZANAM- Association Martine Bernard

TOTAL 8 sessions 20 intervenants 184 participants 13 institutions, associations

En 2010, trois thématiques ont été déterminées : « mutilations sexuelles féminines », « alcool et précarité » et la santé mentale des plus démunis ». Le DU « santé précarité »

En 2007, l’assemblée générale du Réseau a validé son implication aux côtés du CH de Tourcoing, le Professeur Yazdanpanah, chef de service des maladies infectieuses est directeur du DU, de l’association Médecins du Monde et de la Faculté de Médecine de Lille pour créer un diplôme universitaire intitulé « santé Ŕ précarité ». Cette organisation menée par une équipe pédagogique constituée du Dr Alcaraz, médecin dermatologue du CH de Tourcoing, du Dr Tilmont, membre actif de Médecins du monde et du coordinateur du RSSLM s’est concrétisée par l’ouverture de la première promotion en janvier 2008. Quinze stagiaires s’y sont inscrits. Le DU se déroule sur 6 modules de deux jours et aborde l’ensemble des thématiques de santé liées à la précarité. Le module 1 introduit la notion de la Santé Publique: concepts et cadre réglementaire des dispositifs de lutte contre la précarité, le module 2 concerne les vulnérabilités particulières de populations ou d'âges spécifiques, le module 3 aborde les formes d'expression des liens entre santé et précarité en fonction des territoires, le module 4 les pathologies en lien avec la pauvreté, le module 5 informe de la mise en œuvre d'actions en faveur de la santé : les conditions de réussite et les limite des interventions et le module 6 traite de la mobilisation des acteurs dans la mise en œuvre des actions.

En 2008, le comité de pilotage a validé l'inscription de 4 stagiaires au diplôme universitaire « santé précarité » à la faculté de médecine de Lille. Les frais d’inscription unitaire s’élève à 610€. Les structures financent de leur côté la vacance du poste durant le temps de formation. En 2009, la liste des inscriptions passe à 20 étudiants. Le comité de pilotage valide le financement de l’inscription de 3 médecins généralistes de ville, de 2 assistantes sociales (EPSM AL- GHICL) et de la coordinatrice du Réseau. A noter, l’un des médecins généraliste s’est investi comme bénévole à MSL et qu’une interne en médecine en lien avec le Pr Yazdanpanah s’est mobilisée pour rendre le stage à MSL comme validant CHU.

En 2010, la troisième promotion s’organisera avec 21 inscrits.

Le rôle pédagogique du Réseau

Le Réseau comme lieu de stage Les partenaires du Réseau accueillent toute l’année des stagiaires infirmier, assistant social et interne. En 2008, L’ABEJ a accueilli ainsi 50 stagiaires infirmiers et 2 internes en médecine au sein du centre de santé.

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Depuis fin 2009, une interne en médecine ayant suivi le DU « santé précarité » s’est mobilisée afin qu’MSL devienne lieu de stage validant CHU. Après avoir constitué tout le dossier, convaincu la Faculté de médecine, elle a ainsi commencé son stage en novembre pour une durée de six mois. En 2009, le Réseau a accueilli deux étudiants de l’Institut Régional du Travail Social Nord-Pas de Calais. Le stage consiste à suivre un travailleur social durant une semaine parmi les 9 structures du Réseau : CMAO, ABEJ, MSL, DIOGENE, CHRU, EPSM AL, GHICL, URMEL et le service des Solidarités et de la Santé de la Ville de Lille.

Enfin, en septembre 2009, le Réseau a accueilli sur une semaine deux étudiants à l’Ecole des cadres IFSanté de l’Université Catholique de Lille pour un stage d’observation. L’intérêt pour ces étudiants est qu’ils ont la possibilité de parcourir 9 institutions, associations différentes et donc 9 modes de prise en charge complémentaires dans le parcours de soins de patient. Ils perçoivent ainsi cette approche globale et pluridisciplinaire sur une population ciblée.

Les partenariats avec les Ecoles de la Métropole se poursuivent et les Institutions, Associations du Réseau attachent beaucoup d’importance à intégrer la notion de travail en Réseau dans la formation initiale des étudiants.

Le Réseau comme formateur Début d’année 2009, le Réseau a été invité par la responsable de l’UFC Santé à intervenir auprès des étudiants en formation d’assistant du Service Social de l’Institut Social Lille Vauban. Ainsi, deux interventions intitulées « santé, précarité et travail social » ont été menées par Mme Sion, responsable du service social du GHICL et la coordinatrice du Réseau.

En juin 2009, à la demande du Dr Mondière, docteur en psychologie de Lille, le Réseau est intervenu au Centre d’Entraînement aux Méthodes d’Éducation Active (CEMEA) de Lille. Il est conçu comme un centre de recherche dans lequel les participants sont mis en situation d’expérimenter, d’inventer collectivement des méthodes pédagogiques au service d’une éducation active. 20 stagiaires ont suivi la formation. En septembre 2009, le Réseau a été contacté par l’Ecole de la deuxième chance (E2C) afin de sensibiliser les étudiants à l’organisation de la prise en charge des plus démunis sur la Métropole Lilloise. Ainsi, une intervention sur le droit au logement assurée par un travailleur social de l’ABEJ, Mme André et de la CMAO, Mme Dannoot, une intervention sur le droit à la santé assurée par un travailleur social d’MSL, Mr Hennion et le travail du SAMU social assuré par la CMAO, Mme Balinghien, agent de conduite et Mme Benaïssa, éducatrice spécialisée ont été réalisées. En octobre, le Réseau est contacté par l’Ecole d’infirmière de Calais afin de présenter la prise en charge des plus démunis sur la Métropole Lilloise et plus précisément le travail de l’équipe mobile en santé mentale DIOGENE. Cette intervention a été assurée par le Dr Debière, médecin psychiatre coordinateur de DIOGENE et la coordinatrice.

En 2008, à la suite du partenariat engagé avec le CLSPD sur les hospitalisations d’office (HO), hospitalisations à demande d’un tiers (HDT), 7 sessions de 20 participants ont été formées à « mieux appréhender les pathologies psychiatriques » animées par le Dr Wizla, chef de service du 59G24, le Dr Lavoisy, chef de service du 59G19, le Dr Grosellier et le Dr Debiève du dispositif DIOGENE et le coordinateur du Réseau. Il s’agissait à l’aide d’un brainstorming de définir la notion de santé mentale et permettre ainsi aux professionnels de repérer la présence d’une souffrance psychique, puis dans un second temps d’exposer un rapide historique de la psychiatrie et expliquer la façon de mobiliser l’offre de soins en psychiatrie. La spécificité de la prise en charge pour les personnes sans domicile fixe avec l’équipe mobile DIOGENE était également développée. En 2009, 5 sessions ont été reconduites et comptaient en moyenne 15 stagiaires. Enfin, le Réseau intervient au sein du DU « santé précarité » afin d’expliquer le travail en Réseau et l’organisation de la prise en charge des plus démunis sur la Métropole Lilloise.

En 2010, il s’agit d’étendre nos interventions à d’autres institutions. Un contact a été pris récemment avec le Directeur des Missions locales de Lille et le groupe de travail INTERREG IV pour envisager la mise en place de la formation « mieux appréhender les pathologies psychiatriques » fort appréciée des professionnels.

Le Réseau comme « expert » En octobre 2009, la coordinatrice a présenté un travail préparé en amont par Mr Mahé, cadre supérieur socio-éducatif, Mr Caplier, secrétaire général EPSM AL et Dr Andrzejewski, médecin MSL lors du Colloque « Sanitaire et Médico-Social : nouvelles synergies au service de la personne handicapée ou dépendante » organisé par Mr Pollet, directeur du pôle Handicap, citoyenneté et dépendance de l’Université Catholique de Lille.

En Janvier 2009, le Réseau est contacté par le Dr Estecahandy afin d’organiser une rencontre avec le Réseau Santé Solidarité Lille Métropole. Le comité de pilotage accueille volontiers la délégation Toulousaine et une visite de trois jours est convenue du 24 au 26 juin 2009. Ainsi, tour à tour les structures présentent leur

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Visite des LAM

Intervention de la coordination du RSSLM

fonctionnement et missions : ABEJ accueil de jour, centre de santé, LHSS et LAM, MSL centre de santé et cellule de régulation des LHSS, le service social du GHICL, DIOGENE, CMAO, Ville de Lille, EPSM AL au titre de promoteur du Réseau. Le vendredi, la délégation Toulousaine participe au comité de pilotage du Réseau. Entre temps, nous apprenons que le Dr Estecahandy fait partie de la mission ministérielle chargée de remettre le rapport sur « la santé des personnes sans chez soi ». Le Réseau s’était d’ailleurs manifesté auprès du Dr Girard pour faire état du travail de l’équipe mobile en santé mentale DIOGENE. Ainsi, Mme Kedjam, responsable Service Santé de la Ville de Lille et Mr Duterte, infirmier DIOGENE ont été auditionnés dans ce cadre.

Le 15 mai 2009, le Réseau a été invité à intervenir à la 2ème Journée d’échanges Association, Praticiens et Responsables publics de santé « Territoires de santé, tous acteurs ». Ainsi, le Dr Andrzejewski et la coordinatrice sont intervenus sur la table ronde « force et limites du lien ville-hôpital : quelle réalité ? »

En juin 2009, sollicitée par Mme Bontemps, cadre socio-éducatif du CHRU de Lille, le Réseau rencontre le CHU de Besançon afin d’évoquer le partenariat Ville-hôpital, l’articulation du sanitaire, du social et du médico-social autour de la prise en charge des personnes en situation de précarité.

Courant juillet 2009, sur les conseils de Mme Vincent, chargée de mission MRS Nord-Pas de Calais, le Réseau a été sollicité par Mr Alaux de la MRS, Ile de France, pour faire partie d’un audit d’instruction d’un réseau de santé. La réponse n’ayant pu être remise dans les délais en raison des congés annuels de la coordination, notre candidature n’a finalement pas été retenue.

Rappel de l’objectif 5 : Assurer une mission de veille sanitaire et sociale Lors des rencontres initiées dans le cadre du réseau, les partenaires échangent sur les difficultés qu’ils rencontrent lors de leur pratique professionnelle. Les thèmes revenus le plus souvent sont la continuité de la prise en charge entre les membres du réseau, l’évaluation des troubles psychiques et les orientations à préconiser et la prise en charge des publics atteints du syndrome de Korsakoff. Se pose actuellement la problématique des personnes vieillissantes à la rue.

La continuité de la prise en charge entre les membres du Réseau

Au quotidien, le Réseau permet le décloisonnement entre les acteurs du sanitaire, social et médico-social. Les intervisions, les formations flash, l’élaboration d’outils communs y participent et plus largement l’ensemble des réunions organisés par les membres du Réseau eux-mêmes : réunions de synthèse, PASS… Faire travailler en réseau l’ensemble des professionnels n’est pas chose évidente et c’est bien face à des situations complexes qu’on en mesure l’intérêt. Aussi, la coordination médicale du Réseau appuie l’idée de travailler en lien sur des situations complexes. Les coordinateurs invitent volontiers les professionnels à prendre leur téléphone et contacter directement les structures relais afin d’éviter les ruptures de prise en charge. Au cours de l’année 2009, quatre situations complexes ont été soulevées par les professionnels témoignant de dysfonctionnements au sein du Réseau. Les situations sont alors utilisées pour rebondir et élaborer des recommandations de fonctionnement.

L’évaluation des troubles psychiques et les orientations à préconiser

Les objectifs du Réseau santé solidarité Lille métropole reposent sur une prise en charge globale des publics de la grande exclusion et de la précarité. Ses fondateurs ont insisté sur le fait qu’en aucun cas, ses actions devaient être centrées sur la seule prise en charge psychiatrique des personnes. Cependant, force est de constater que la thématique psychiatrique occupe une part importante des préoccupations des structures de soins adhérentes au réseau. Le lien avec les acteurs du secteur de la psychiatrie est donc un axe de travail sur lequel les équipes doivent s’engager notamment parce que l’évaluation des troubles constatés permet une bonne orientation des publics pour une prise en charge adaptée. (voir p12 Partenariat avec l’EPSM AL) L’équipe mobile en santé mentale DIOGENE s’est mise en place depuis 1997 pour faciliter l’accès à l’offre de soins en psychiatrie des plus démunis. Ils fonctionnement par une mutualisation de moyens engagés par les deux EPSM et le CHRU. Ainsi, une équipe de deux médecins psychiatres et 10 infirmiers assurent des permanences dans les structures médico-sociales et sanitaires notamment les deux centres de santé ABEJ et MSL.

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En 2008, les partenaires du dispositif Diogène ont souhaité une plus grande mobilité, voire réactivité de l’équipe pluridisciplinaire, notamment en fonction des besoins et demandes des structures à caractère social et médico-social. Ces partenaires constatent qu’en dehors des permanences existantes, il est parfois nécessaire de recourir à une évaluation de situations médico-psychologiques dans un délai relativement court. En effet, chacun sait que la population en grande exclusion à laquelle le dispositif s’adresse présente la caractéristique d’une très grande mobilité par rapport aux structures d’accueil. Par ailleurs, les équipes éducatives de ces structures ne sont pas toujours en capacité de faire face à ces situations, et éventuellement d’accompagner un usager vers le dispositif psychiatrique classique (CMP, service d’urgences), par manque d’effectif ou par méconnaissance des troubles psychiques. Ils ont souhaité accompagner le dispositif sur un projet de développement dénommé « psychiatrie de rue » pour renforcer leurs actions sur les objectifs suivants :

- Renforcer le nombre de permanences dans les structures médico-sociales les plus importantes - Ouvrir de nouvelles permanences dans les structures non couvertes actuellement - Mettre en place un système d’intervention mobile pour répondre à des demandes ponctuelles des partenaires du dispositif - Améliorer les actions de formation-information des équipes socio-éducatives

Au titre de leur participation au réseau santé solidarité Lille métropole, les établissements de santé mentale et le CHRU de Lille porteurs du dispositif DIOGENE ont obtenu de l’agence régionale de l’hospitalisation des moyens supplémentaires qu’ils ont ajoutés aux effectifs déjà mis à disposition du dispositif :

- 0,6 ETP de médecin psychiatre ;

- 2 ETP d’IDE. Ainsi, depuis début 2009, l’équipe mobile en santé mentale est en mesure d’ :

- augmenter ses permanences dans les CHRS, - approfondir le travail autour de la toxicomanie avec le 59G11, - conserver un créneau d'intervention d'urgence de 12H à 14H - accompagner le Samu social sur signalement afin d’évaluer la santé mentale d’une personne à la rue - et assurer une permanence et un partenariat avec le 59G20 pour les LAM

La ville de Lille a attribué une subvention de 30 000 € au promoteur du réseau pour participer au fonctionnement de ce projet. Des véhicules ont ainsi été mis à disposition de l’équipe pour conforter le développement de sa mobilité dans les quartiers couverts par le dispositif DIOGENE.

En 2009, l’équipe de DIOGENE est intervenue à MSL avec pour objectifs de :

- Initier une prise en charge spécialisée en santé mentale pour les personnes ne se rendant pas spontanément en CMP, ou ne pouvant être suivies à domicile, faute de logement.

- Etablir dès que possible une liaison avec le secteur dont le patient dépend pour améliorer le suivi et la prise en charge.

- Permettre la continuité de cette prise en charge en dépit de l’instabilité dans l’hébergement des personnes. Dans ce cadre, une infirmière psychiatrique assure une vacation hebdomadaire d’une demi-journée au sein de MSL depuis juin 1998. Depuis 2008, en cas de nécessité et pour faciliter le suivi de certains patients, un médecin psychiatre se déplace à MSL pour réaliser des consultations. Cette année, 128 rendez-vous ont été pris et 67 entretiens ont été réalisés. L’équipe de MSL est attentive à déceler les souffrances psychiques des patients. Il est souvent difficile d’aborder la souffrance psychique chez des patients venant pour des plaintes somatiques ; le recours à une prise en charge psychologique ou psychiatrique se heurtant aussi à des barrières culturelles et surtout linguistiques. Ces remarques expliqueraient partiellement le fort absentéisme aux rendez-vous. L’adhésion aux soins est compliquée à recueillir auprès des publics en situation de précarité.

La prise en charge des personnes atteintes du syndrome de Korsakoff

L'idée de financer une étude sur la réalité du syndrome de Korsakoff sur notre territoire n'a pas été retenue par le conseil régional du Nord Pas-de-Calais. L'observatoire régional de la santé que nous avons approché émettant lui aussi des réserves quant à la faisabilité de l'étude. Ceci dit, nous conservons l'objectif de trouver une autre solution pour aborder ce sujet.

Le CHRU et le GHICL (membres fondateurs du réseau), dans le cadre des annexes à leurs contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens signé avec l’agence régionale de l’hospitalisation, ont inscrit cette mission dans leurs objectifs en lien avec les actions du Réseau santé solidarité Lille métropole.

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Par ailleurs, des initiatives de prise en charge sont portées par l’ABEJ (foyer d’accueil médicalisé…). Le centre de santé de l’ABEJ fait état d’un repérage par mois d’un patient atteint du syndrome de Korsakoff. L’absence de structure de prise en charge fait cruellement défaut sur le territoire et les équipes médicales et éducatives des CHRS se retrouvent particulièrement démunies, sans solution pour ces patients.

Monsieur G résidant à l’Armée du Salut depuis mars 1993, âgé de 58 ans (né le 20 juillet 1950), Avant d’intégrer notre structure, ce Monsieur vivait en situation de grande précarité sociale sur Dunkerque où il trouvait refuge tantôt dans des abris de fortunes tantôt dans des centres d’hébergement d’urgence. Dès le début de sa prise en charge, des difficultés en terme de capacité physique, d’autonomie et de troubles neurologiques ont été repéré (discours obsessionnel, crise d’épilepsie, mobilité réduite liée à une jambe handicapée l’obligeant à se déplacer avec une béquille, séquelles associées à une consommation d’alcool assez importante). De plus, il y avait peu d’éléments sur son environnement familial. On lui connaît juste la paternité d’un fils né en 1988. Par rapport à ses évènements, Monsieur n’a jamais pu apporter de réponses précises ou était dans des confusions.

Le travail éducatif s’est alors orienté vers un suivi médical avec son Médecin Traitant (traitement de l’épilepsie), la mise en place d’une mesure de protection pour majeurs gérée par la Fondation Armée du Salut et assurer une continuité d’hébergement. Au fur et à mesure des années, l’accompagnement a permis à Monsieur G de ne plus se retrouver en situation d’hébergement instable. Revers de la médaille, cette orientation a rendu Monsieur G dépendant de la structure et de ses intervenants. Il s’est produit un phénomène d’institutionnalisation qui tant que l’état de santé de Monsieur se maintenait à un niveau suffisant ne constituait pas d’obstacles à sa prise en charge. En 2003, la mesure de protection pour majeurs a été transférée à l’association Ariane. Seulement depuis près d’un an et suite à une hospitalisation consécutive à un problème digestif, l’état de santé général de Monsieur G s’est fortement dégradé. Concrètement cela s’est traduit par des pertes de repères spacio temporels épisodiques puis de plus en plus fréquents. Par exemple, Monsieur n’était plus en mesure de situer à quel moment de la journée nous étions, bien que familier des lieux n’était plus en capacité de regagner sa chambre, continuer à avoir des propos incohérents et obsessionnels en rapport avec des évènements de son passé. A cela s’ajoute des problèmes physiologiques comme sa difficulté à retenir sa vessie ce qu’il l’amène à se soulager dans des endroits inappropriés de la structure. Il présente aussi des périodes de replis sur soi et d’absences. Pour palier à cette situation, nous avons instauré un accompagnement hebdomadaire avec un service d’aide à domicile (Association Ensemble Autrement) qui fait état de la baisse d’autonomie de Monsieur G et de son degré de dépendance. Nous avons aussi orienté Monsieur G en juillet 2008 vers DIOGENE et le service de Neurologie du CHRU pour le bilanter. Les examens ont fait apparaître un diagnostic avec antécédents de traumatisme crânien, signe du syndrome de Korsakoff, leuco encéphalopathie, troubles du comportement et détérioration cognitive). Dès lors en concertation avec l’ensemble des intervenants, nous avons fait une demande de dérogation auprès du Conseil Général en vue d’un

placement dans un établissement plus adapté. La dérogation d’âge nous a été refusée au motif : « que l’état de santé n’est pas compatible avec une entrée en établissement pour personnes âgées ». Nous avons décidé de faire un recours qui sera envoyé sous quinzaine. Néanmoins, aujourd’hui il est urgent d’intervenir car au-delà de l’état de santé de Monsieur G se pose la question de la dignité humaine et de l’impact de cette situation pour Monsieur G, la collectivité et nos limites pour assurer un accompagnement adapté et respectueux de ce Monsieur.

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Les personnes vieillissantes à la rue

Sollicité par la cellule de veille de la Ville de Lille, l’attention du Réseau a été portée vers des personnes âgées disposant d’un logement mais présentant des troubles du comportement : nuisances sonores, incivilités envers le voisinage ou isolement. Le passage en intervision de ces situations a été effectué bien qu’éloigné à première vue de notre problématique. Néanmoins, l’expérience des médecins coordinateurs nous amène à penser que ce sont pour certaines celles que nous allons malheureusement retrouver directement concernés par notre Réseau. Les centres de santé évaluent à 5% le taux des plus de 60 ans qui fréquentent les centres de santé. Un travail de liaison avec les CLIC s’est ainsi engagé.

Bernard, 66 ans : il s’est fait expulser l’hiver dernier, donc à 65 ans, du logement qu’il occupait depuis plusieurs années, sans contrat de location, en payant en liquide, une chambre de 9 m² à la limite de l’insalubrité ! Bernard est cohérent, sans pathologie mentale, il buvait un peu de trop, mais s’alcoolise beaucoup moins depuis qu’il est en CHRS et ne pose aucun problème de comportement. On attend son entrée en maison de retraite depuis plus d’un an.

Ali, 60 ans : Lorsque nous l’avons rencontré, le cœur fatigué par une HTA jamais dépistée, couvert de 3 ou 4 manteaux, il se réchauffait au feu de bois sous le « pont de fives ». Sa pathologie mentale, discrète mais réelle, le faisait faire fuir tous ceux qui approchaient. Esquivant les jets de pierres, nous nous sommes approchés. Après des mois d’adaptation commune (hygiène, horaires, écoute, médicalisation adaptée…) Ali s’est stabilisé en CHRS et retourne même voir sa famille en Algérie chaque année. Il est finalement beaucoup plus autonome qu’il n’y paraissait.

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3/ Description du fonctionnement du réseau : Rappel de l’objectif 1 : structuration du réseau Deux instances dirigent et arbitrent au sein du réseau.

L'assemblée générale se réunit une fois par an : 16 décembre 2005 (exercice 2005), 12 janvier 2007 (exercice 2006), 1er février 2008 (exercice 2007) et 20 février 2009 (exercice 2008).

Les comptes rendus de ces réunions sont disponibles auprès de la coordination du Réseau par tous ses membres. Tous les membres du Réseau y participent et ses prérogatives sont les suivantes :

- sur proposition du comité de pilotage, elle adopte les objectifs annuels du réseau ; - approuve le rapport d'activité et le rapport financier ; - approuve les conventions proposées par le comité de pilotage ; - adopte les nouvelles candidatures d'adhésion au réseau et prononce les éventuelles radiations.

Membres Fondateurs

1 Abej Lille 9, Avenue Denis Cordonnier 59000 LILLE

2 CMAO 45, rue Lavoisier 59130 LAMBERSART

3 CHRU de Lille 2, avenue Oscar LAMBRET 59037 LILLE cedex

4 E.P.S.M. de l’agglomération lilloise

193, rue du Général Leclerc - BP 4 59871 St ANDRE-LEZ-LILLE cedex

5 GHICL Hôpital St Vincent de Paul - BP 387 59020 LILLE cedex

6 MSL 4, boulevard de Belfort 59000 LILLE

7 Ville de Lille Hôtel de Ville - BP 667 59033 LILLE cedex

8 URMEL 4, Avenue Foch 59000 LILLE

Membres

9 Accueil Fraternel Roubaisien 36, rue Duc 59100 ROUBAIX

10 Société Saint Vincent de Paul Accueil Frédéric Ozanan - 81, rue Delespaul 59000 LILLE

11 ANPAA Les caryatides - 24, bd carnot 59000 LILLE

12 Association Martine Bernard 44, rue du pont 59800 LILLE

13 Capharnaüm 4, rue Mirabeau 59000 LILLE

14 DIOGENE 45, rue Lavoisier 59130 LAMBERSART

15 E.P.S.M. Lille Métropole rue du Général Leclerc - BP 10 59487 ARMENTIERES cedex

16 Fondation Armée du Salut 48, rue de Valenciennes 59000 LILLE

17 Foyer ESCALE 6, rue Auguste Bonte 59800 LILLE

18 Institut Pasteur de Lille 1, rue du Pr Calmette - BP 245 59019 LILLE cedex

29 Association Le Cliquenois Chemin de la Marotte 59118 WAMBRECHIES

20 Association MAGDALA 29, rue des sarazins 59000 LILLE

21 Conseil Général du Nord Ŕ DT de Lille

Immeuble Europe Ŕ 5, rue Louis Blanc 59000 LILLE

22 AREAS 5, rue Magenta 59006 LILLE cedex

23 Relai du soleil tourquennois 152, rue nationale 59200 TOURCOING

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Le comité de pilotage du Réseau. Il est composé des huit membres fondateurs du réseau (CHRU, GHICL, EPSM de l'agglomération lilloise, Ville de Lille, URMEL, CMAO, Abej et

MSL) et de Diogène. Il se réunit en moyenne tous les deux mois. Ces réunions sont décidées en début d'exercice :

- 7 réunions en 2008 : 29 février, 28 avril, 30 mai, 27 juin, 24 octobre, 21 novembre et 19 décembre - 7 réunions en 2009 : 23 janvier, 10 avril, 29 mai, 26 juin, 25 septembre, 6 novembre et 18 décembre

Il est chargé de veiller au respect des règles de fonctionnement et des engagements du réseau dont il assure la coordination opérationnelle, dans le respect de la charte d'adhésion et de fonctionnement, de la réglementation en vigueur et des codes de déontologie professionnels. Il détermine les objectifs annuels du réseau qu'il soumet à l'assemblée générale et en assure le suivi. Il élabore le cahier des charges et les demandes de subventions nécessaires à la réalisation de ces objectifs et redistribue les ressources allouées entre les membres. Ces comptes rendus de réunions sont disponibles auprès de la coordination du réseau par tous ses membres.

Sur l’année 2009, les membres du comité de pilotage ont travaillé sur l’ensemble des dossiers du Réseau : les données épidémiologiques des deux centres de santé, le financement du Réseau, la mise en place du dossier social partagé, les LHSS, l’ouverture des LAM, les statuts de Diogène, la demande des indicateurs d’évaluation par la MRS, la visite du Réseau précarité santé de Toulouse, le déroulement du DU « santé précarité », les

formations flash, les appels à projet PASS, la pandémie grippale, les lettres de soutien aux structures en difficulté, la convention de financement 2009, l’ouverture vers le versant nord est, le changement de coordination médicale…

Equipe de coordination au 31 décembre 2009 La coordination générale du Réseau est au quotidien assurée par la coordinatrice du réseau (1 ETP) qui s'appuie, selon les sujets qu’elle a à traiter, sur les coordinateurs médicaux présents dans les structures adhérentes au réseau (0,3 ETP + bénévolat) et ponctuellement, sur certains acteurs du Réseau en mesure de répondre à des thématiques spécifiques telles que l’articulation du médico-sociale, la citoyenneté dans le Réseau…

En ETP 2005 2006 2007 2008 2009

Temps médical 1,3 1,1 1,1 1,1 1,1

Coordination médicale 0,5 0,5 0,3 0,3 0,3

Coordination dispositif lits infirmiers

0,3 0,5 0,5 0,5 0,5

Secrétariat 0,5 1 1 1 1

Temps infirmiers - 0,8 0,8 0,8 0,8

Temps cadre infirmiers - - - - -

Coordination 1 1 1 1 1

TOTAL 3,6 4,9 4,7 4,7 4,7

La coordinatrice assure une liaison constante entre les membres et met à leur disposition toutes les informations nécessaires à la réalisation des objectifs du réseau. Elle instruit, avec les coordinateurs médicaux, les dossiers relevant de ces objectifs et, en lien avec le promoteur prépare, organise les instances et assure le suivi administratif et financier du réseau. Elle concourt enfin à la promotion du réseau. Si elle ne participe pas directement, contrairement aux trois coordinateurs médicaux, à la prise en charge des usagers, elle s'assure néanmoins de l'application des décisions prises en intervisions. Au besoin, elle peut représenter le Réseau lors de réunions de synthèse organisées par un des adhérents ou un autre acteur de santé impliqué dans une prise en charge. Plus de la moitié de ses actions sont transversales, un quart d'entre elles participe de la prise en charge des usagers. Le reste relevant de la gestion administrative et financière du réseau.

Copil de Juin en présence du Réseau Toulousain

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Elle communique enfin très largement à l’aide des supports de communication du Réseau (plaquette, outils, site internet…) sur le fonctionnement et les missions du Réseau auprès des différents partenaires (voir p15 contacts permanents entre les membres) et sur des temps plus formels tels que le mini forum santé de la DASI de la ville de Lille, le colloque organisé par la MRS « les réseaux de santé et la loi HPST mariage d’amour, mariage de raison ».

La coordinatrice du dispositif lits halte soins de santé est basée à l'association MSL. La nature même de sa mission donne un fort caractère transversal à ces actions. Elle a notamment participé à l'élaboration des dossiers CROSM de demande d'autorisation de lit halte soins de santé déposée par les structures adhérentes au réseau. Elle préside les réunions d’animation de ce dispositif. Elle participe également directement à la prise en charge médicale des usagers.

Initialement, la coordination du Réseau a été pensée sous un angle principalement administratif et financier. Avec le temps et face à l'évolution des actions du réseau, l'action de la coordination s'est retrouvée placée au centre des prises en charges médico-psycho-sociales.

Quotidiennement, les membres du Réseau échangent et travaillent ensemble. Ils se retournent vers l'organisation du Réseau lorsque ils ont épuisé les contacts et recours issus de leur champ habituelle d'intervention. La coordination est sollicitée par les membres du réseau lorsqu'ils sont confrontés à une problématique sociale ou médicale complexe face à laquelle ils ne savent pas comment orienter leur prise en charge. Il demande alors un regard extérieur à la situation, capable de mobiliser des compétences chez d'autres partenaires, pour faire évoluer la situation. La coordination, plus neutre qu'un acteur de santé impliqué dans une prise en charge, peut proposer des actions à mettre en œuvre avec un regard plus global sur les situations.

Fin 2009, la coordination médicale assurée par le Dr Matton, médecin ABEJ et le Dr Andrzejewski, médecin MSL a été modifiée en raison du départ du Dr Andrzejewski. Le Dr Frys assure désormais cette mission et à cette occasion, le fonctionnement a été redéfini :

Mini forum santé DASI Plaquette du RSSLM Colloque de la MRS

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Les comités techniques

En 2009, le Réseau a été interpelé par DIOGENE sur la problématique de la gestion des médicaments dans les structures d’hébergement. Les hébergés ont parfois des traitements médicamenteux lourds. Des vols, des abus d’utilisation, des poly consommations mettent les équipes éducatives particulièrement en difficulté dans ce domaine. Une collaboration avec le service Santé de la FNARS s’est alors engagée. Un questionnaire a été élaboré et diffusé aux structures d’hébergements afin d’établir un état des lieux. Un bon taux de retour a été observé. L’analyse est en cours de réalisation et courant mars 2010, les équipes seront invitées à participer à une réunion de travail afin d’envisager des procédures de fonctionnement sur ce thème.

Depuis 2008, un groupe de travail organise la mise en place de l’interface médico-sociale (voir p15).

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Parcours du patient au 31 décembre 2009

Le principal critère d'inclusion au sein du réseau est une problématique de santé qu'elle soit d'ordre somatique ou psychologique (les principales justifications aux consultations de médecine générale au sein des centres de santé sont : la dermatologie, la traumato-orthopédie, l’ORL et la psychiatrie).

C'est à partir de cette problématique que débute le travail en Réseau pour organiser autour du patient la prise en charge médico-psycho-sociale la plus large possible, autrement dit l'organisation d'une filière spécifique aux caractéristiques médico-sociales que présente le patient afin que sa santé, détériorée, ne l'enferme pas dans la spirale de l'exclusion.

Le Réseau santé solidarité Lille métropole s'adresse aux personnes en situation de précarité et/ou sans domicile fixe ayant des difficultés de recours et de continuité de soins.

Dans la majorité des cas, les patients rencontrent un travailleur social avant la consultation médicale. S’ils ne sont pas ouverts, celui-ci s'assure des conditions administratives nécessaires à l'ouverture des droits sociaux de la personne (CMU ou AME). Il s'intéresse également aux questions relatives aux revenus de la personne qui peuvent être en lien direct avec son état de santé (allocation adulte handicapé par exemple). Si la personne remplit les conditions à une ouverture de droits alors, les démarches auprès des organismes de protection sociale ou d’Etat sont mises en place. Au besoin, une autre équipe peut être sollicitée pour suivre l'évolution du dossier ainsi repéré.

L'ordre de grandeur à retenir est qu'un quart des personnes prises en charge n’ont pas de droits ouverts auprès d'un organisme de protection sociale lorsqu'elles passent la porte d'un des deux

centres de santé.

Quoiqu'il en soit, la personne est ensuite examinée par un médecin de médecine générale salarié ou bénévole. Des soins infirmiers peuvent aussi être dispensés au sein des centres de santé. Ils sont réalisés par du personnel salarié ou bénévole.

Selon la réalité de l'état de santé de la personne plusieurs pistes sont possibles.

- La médecine générale peut répondre à la détérioration constatée de l'état de santé et les soins sont alors prodigués. S'il est nécessaire de procéder à une prescription médicale pour la distribution de molécules pharmaceutiques alors une ordonnance est rédigée. Si la personne a des droits sociaux ouverts alors elle peut retirer les médicaments nécessaires auprès d'une officine de pharmacie. En l'absence totale de droits, elle est orientée vers une officine qui présentera la facture au centre de santé adresseur. Une consultation de contrôle peut être nécessaire, auquel cas, un rendez-vous est donné à la personne qui reverra alors le travailleur social pour faire le point avec lui sur sa situation avant de rencontrer à nouveau le médecin.

- La médecine générale ne suffit pas et le diagnostic d'un spécialiste est nécessaire. Si la personne a des droits ouverts, elle est orientée soit vers un professionnel libéral soit vers un plateau technique de consultations hospitalières. La facturation est ensuite adressée directement à l'assurance-maladie. Si la personne n'a pas de droits ouverts ou si elle est en attente de l'ouverture de ces droits suite aux démarches initiées par le travailleur social d'un des deux centres de santé alors, elle est orientée dans le cadre des conventions passées entre les membres du réseau (centres de santé et établissements hospitaliers). La personne bénéficie alors de consultations de spécialistes, d'actes de laboratoire ou d’imagerie médicale gratuitement. Autant que nécessaire, l'équipe sociale hospitalière est informée de l'orientation de la personne.

Si l'inclusion au sein du Réseau reste une détérioration de l'état de santé de la personne, la porte d'entrée n'est pas systématiquement celle des centres de santé.

Une personne peut être admise en hospitalisation et se voir prodiguer les soins nécessaires au rétablissement de sa santé. Cependant, du fait de sa situation sociale, les équipes médicales peuvent craindre à une détérioration rapide de celle-ci, soit parce qu’elle n'a pas de logement, ou que celui-ci est insalubre pour permettre un traitement à domicile efficace, soit parce que la personne n'a pas de droits sociaux ouverts et qu’elle risque alors de négliger la réalité de son état de santé.

Les questions relatives à l'ouverture des droits sociaux de la personne restent les mêmes. Elles sont initiées par l'équipe sociale hospitalière lors de l'admission et au besoin, poursuivies en cas d'orientation au sein du réseau, par une autre équipe. Les contraintes de plus en plus lourdes qui pèsent sur notre système de soins, le manque de structure sanitaires, sociales et médico-sociales pour permettre la construction et la réalisation des projets de vie des personnes en situation de précarité rendent difficile l’orientation après les séjours hospitaliers, dans la réalité, de plus en plus courts.

L'orientation vers une structure d'hébergement est souvent recherchée. D'abord, dans le cadre du dispositif lits halte soins de santé. En cas de saturation du dispositif, un hébergement d'urgence est recherché au sein de la coordination mobile d'accueil et d'orientation (CMAO) adhérent au réseau par l'intermédiaire du 115.

Lorsque les dispositifs d'hébergement sont saturés, il n'est pas rare que les personnes restent à la rue. La CMAO met alors en place une veille sanitaire autour du patient et l’emmène dans la mesure du possible dans l’un des centres de santé.

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Des équipes sociales, membre de structures d'hébergement adhérentes au Réseau, peuvent également le solliciter pour la prise en charge médicale d'usagers admis en CHRS, en appartement ou maison relai. Ces équipes trouvent au sein du Réseau les conseils et les pistes d'orientation possibles qu'elles peuvent « travailler » avec l'usager pour lui faire prendre conscience des enjeux de santé qui sont les siens et évoquer avec lui la nécessité de rencontrer une équipe médicale (notamment en cas d’addiction à l'alcool, de pathologie chronique ou de pathologie psychiatrique). Les équipes des centres de santé peuvent rencontrer la personne mais d'autres équipes spécialisées peuvent directement intervenir au sein de la structure d'hébergement. Citons le dispositif Diogène et les intervenants précarité de l'association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (ANPAA).

Enfin, les équipes en charge du suivi des ressortissants du RSA pour lesquelles le contrat d'insertion évoque une thématique santé, nous sollicitent pour les accompagner dans l'orientation de ce public vers un dispositif médical existant. La difficulté qu'ils rencontrent le plus est celle de personnes qui nient la réalité de leur état de santé dégradée et qui souvent ne sont pas compliantes aux soins.

La prise en charge au sein du Réseau se termine lorsque l'état de santé de la personne est rétabli ou quand il s'agit de pathologies chroniques, lorsque les acteurs se sont mobilisés pour continuer le suivi médical.

Pour présenter ici la réalité des prises en charge organisées au sein du réseau il convient également d'évoquer la douloureuse question des « inadéquats » aux structures hospitalières (de court séjour ou de psychiatrie) et aux structures sociales. Il s'agit ici des personnes relevant du handicap psychique ou de troubles neurologiques qui perdent peu à peu toute autonomie et pour lesquels il n'existe aucune structure adaptée de prise en charge sur notre territoire. Parce qu'elles se mettent en danger, ces personnes sont souvent admises dans les structures d'hébergement

social. Leur état empêche tout travail social et tout espoir de réinsertion. La pathologie devient invalidante et leur présence questionne régulièrement les projets associatifs des structures d'hébergement. Nous évaluons à plus de 10 % le nombre de ses inadéquats « consommateurs » d'énormément de temps pour des équipes éducatives dont la mission n'est pas centrée sur leur prise en charge. Seules les équipes médicales du réseau participent à leurs soins. Leur admission au sein de ces structures nous impose souvent de refuser la prise en charge de public mieux adapté pour lesquels nos actions médicales et sociales seraient plus efficaces. Il s'agit ici, pour les acteurs du réseau santé solidarité Lille métropole, de se confronter à la dure réalité de la précarité et de l'exclusion.

Pour les acteurs mobilisés sur les situations décrites ci-dessus, le travail en réseau permet de faciliter leurs échanges mais surtout de mieux cerner les problématiques que soulève la prise en charge de personnes malades : pour les uns, il s’agit de mieux comprendre la réalité d'une pathologie, et pour les autres, il s’agit de mieux comprendre la réalité sociale d'une personne. Ainsi, ils procèdent à l'orientation la plus juste possible en fonction de la situation rencontrée.

Précisez quelles ont été les principales modifications ou évolutions apportées depuis le début du financement.

Depuis la constitution du Réseau santé solidarité Lille métropole, nous pouvons établir les constats suivants :

Les partenaires mobilisés sur la prise en charge des personnes en situation de précarité et/ou sans domicile fixe partagent difficilement les informations médico-sociales dont ils disposent.

Ce « mauvais » partage d'informations n'est pas lié à un refus de communication mais plutôt à une méconnaissance des autres acteurs mobilisés sur une même situation. Ainsi il n'est pas rare de constater que les services sociaux hospitaliers disposent d'une partie de l’information sur une situation et que leurs collègues du secteur social disposent d'une autre partie. La communication entre les équipes médicales reproduit la même logique. Lorsque chaque équipe accepte de dégager du temps pour partager les informations dont chacune

dispose, alors la mise en perspective des parcours de la personne permet souvent de débloquer une situation. Lorsque l'on parvient à croiser les informations sociales et les informations médicales d’une même situation alors se dégage l'orientation la mieux adaptée à la personne compte tenu de sa situation médicale et sociale. La création du Réseau Santé Solidarité Lille Métropole a permis aux professionnels de s’identifier et connaitre les missions et rôles de chacun. Le secteur sanitaire et social est souvent confronté à la difficulté du turn-over des équipes. Aussi, il convient de réinformer régulièrement les partenaires du travail en Réseau et de son fonctionnement. Les professionnels sont ainsi invités à se réunir une fois par mois lors des intervisions (le nombre des participants témoigne d’une forte demande des professionnels).

Pour prendre en charge les publics pour lesquels le réseau santé solidarité Lille métropole s'est constitué, il est nécessaire que tous les acteurs qui s'impliquent dans leurs prises en charge, au-delà du partage de l'information, se forme / s’informe pour mieux appréhender une pathologie afin d’adapter par exemple le projet éducatif qu'elles sont amenées à constituer avec une

31

personne. Pareillement, connaître la réalité des conditions d'hébergement dans les structures sociales peut inciter une équipe médicale à retarder une sortie d'hospitalisation, à accepter plus facilement une ré-hospitalisation ou à procéder à une nouvelle orientation lors de la fin d’un séjour hospitalier (en soins de suite ou convalescence par exemple). Les formations flash ont été conçues pour répondre à cette logique. Il s’agit bien de créer une culture commune. En plus de réunir régulièrement ses acteurs et pour mieux sensibiliser toutes ces équipes à ses logiques, le réseau santé solidarité Lille métropole participe en partenariat avec la faculté de médecine de Lille et l'association médecins du monde à la création, en 2008, d'un diplôme universitaire ouvert aux acteurs médicaux et sociaux intitulés « santé-précarité ». Celui-ci se poursuit pour la 4ème année et a déjà formé plus de 60 professionnels.

Pour se mobiliser, sur le plan médical, il est nécessaire de connaître la réalité de l'état de santé d'une personne. Trop souvent, nous constatons que la précarité est un frein à l'évaluation médicale (la pose d’un diagnostic). Cela s'explique par le fait que les personnes sont parfois difficilement compliantes aux soins, qu'elle néglige la réalité de leur état de santé (en oubliant par exemple de se rendre à un rendez-vous médical) ou parce qu'elles sont victimes de préjugés de la part des soignants. Pourtant, c'est parce qu'une personne sera diagnostiquée sur le plan psychiatrique ou somatique que d'autres acteurs pourront se mobiliser pour l'accompagner dans le rétablissement de sa santé. C'est dans cette logique et parce que nous avons envisagé depuis 2006 l’élaboration du projet dénommé « psychiatre de rue » qui tend à renforcer les équipes médicales et infirmière du dispositif Diogène. Nous rencontrons les mêmes difficultés pour la réalisation de diagnostic neurologique pour lesquels nous sommes aujourd'hui parfois démunis.

La constitution du réseau santé solidarité Lille métropole est aussi l'occasion de partager entre les partenaires hospitaliers, de courts séjours ou de psychiatrie, et ceux du secteur médico-

social sur les limites de notre système de santé auxquels chaque équipe se heurte quotidiennement. Citons, la tarification à l'activité, la politique d'hébergement d'urgence, les délais d'attente inacceptables pour intégrer une structure médico-sociale, conditions administratives d'ouverture de droits sociaux (AME) et la difficulté d'identifier des interlocuteurs responsables capables d'entendre et de résoudre le fait que ces dispositifs, mal ajustés, génèrent de l'exclusion. Le Réseau remplit en ce sens un rôle de veille sanitaire et sociale auprès des pouvoirs publics. Constitué des structures médico-sociales de première ligne en matière de précarité, il alerte les services de l’Etat lorsque la situation lui semble intolérable et tente de trouver des solutions. Ainsi, l’ABEJ a directement travaillé avec le Direction générale des affaires sanitaires et sociales pour mettre au point le dispositif des Lits d’accueil médicalisés.

32

V) Tableau de bord d’activité

Complétez dans le fichier Excel joint intitulé «A3 Fichier_recueil_reseau.xls », les indicateurs d’activité de votre réseau pour l’année 2009. Ces indicateurs sont des indicateurs nationaux dont la vocation est de permettre un suivi pluriannuel des réseaux et de leur évolution. Dans la mesure du possible, l’ensemble de ces indicateurs doit être renseigné. Si vous disposez en plus d’un tableau de bord personnalisé, le joindre également (complété pour les années 2007, 2008 et 2009).

VI) Perspectives 2010 – 2012

Objectifs opérationnels pour les trois prochaines années : Le but de cette partie est de permettre de préciser, de manière succincte, quelles sont les priorités d’actions concrètes définies par le réseau, les modalités d’organisation mises en œuvre pour répondre à ces priorités, les moyens mobilisés et la façon dont est mesurée l’atteinte de l’objectif. Ainsi, il vous est demandé de donner, au maximum, les cinq principaux objectifs opérationnels du réseau et d’identifier pour chaque objectif les indicateurs (3 au maximum) qui permettront de mesurer que cet objectif a été atteint. Chaque objectif opérationnel pourra être décliné en 3 actions au maximum. Pour chaque dérogation tarifaire demandée (ancienne ou nouvelle), compléter la fiche de renseignement spécifique figurant page 12. N.B. : Les indicateurs retenus doivent être clairs et mesurables. Ainsi, afin de donner une bonne visibilité sur le fonctionnement du réseau, sur son évolution et sur la réponse qu’il apporte en terme d’organisation des soins, les indicateurs retenus devront être suivis tout au long de l’année par le réseau et renseignés régulièrement avant transmission aux financeurs. Vous pouvez utiliser, dans la mesure du possible, les indicateurs figurant dans le tableau de bord d’activité et les compléter le cas échéant.

33

Objectifs opérationnels

Actions à mettre en oeuvre

Type d’action

Moyens à mettre en œuvre Echéancier Indicateurs

de suivi

OBJECTIFS MEDICAUX

1. Faciliter l’accès

aux soins pour des personnes en

situation de

précarité

- Une offre de santé immédiate adaptée à la

population : le

fonctionnement de deux centres de santé

- Faciliter l’accès aux droits : informer les

bénéficiaires sur les

possibilités d’ouverture des droits et procéder

aux transmissions avec les caisses de sécurité

sociale (VITALE)

- Orienter les

bénéficiaires vers les institutions adéquates

R

R

R

R

R

R

Diagnostic et mise en place de traitement (salaires et

fonctionnement)

Permanences médico-sociales

(fonctionnement)

Délivrance des médicaments

(acquisition par financement FIQCS)

Une fiche de couverture sociale destinée aux bénéficiaires

(fonctionnement)

Temps secrétariat (salaire)

Contacts permanent entre les

membres (fonctionnement)

Immédiat

Immédiat

Immédiat

Immédiat

Immédiat

Immédiat

Nombre de patients N+1 / Nombre de patients N (centre de santé)

Nombre de consultations N+1 / Nombre de consultations N (centre

de santé)

Rapports d’activité des centres de

santé et analyse qualitative des données

Rapports d’activité des centres de

santé et analyse qualitative des données

Mise à disposition du document dans les lieux d’accueil et de prise en

charge

Comptes-rendus, saisie

informatiques et télétransmissions du centre de santé

Comptes-rendus des comités

techniques et des intervisions précarité

34

Objectifs

opérationnels

Actions ou services

prévus

Type

d’action Moyens à mettre en œuvre Echéancier

Indicateurs

de suivi

OBJECTIFS MEDICAUX (suite)

2. Coordination

des soins entre les services médicaux

et sociaux, en facilitant la

circulation de

l’information et des outils

- Développement d’un

système d’information commun aux adhérents

du réseau

N

Réunions de groupes de travail sur

l’analyse des besoins, le recensement des outils existants

et la mise en commun des informations (investissement et

fonctionnement)

Fin 2010

Rapport d’activité et éléments

statistiques harmonisés

Objectifs

opérationnels

Actions ou services

prévus

Type

d’action Moyens à mettre en œuvre Echéancier

Indicateurs

de suivi

OBJECTIFS MEDICAUX (suite)

3. Assurer la

continuité et la qualité de soins

- Régulation des

dispositifs lits halte soins santé et lits

d’accueil médicalisés

- Observations de la

situation sanitaire et sociale de la population

cible

R

Quoi comme

viande ?

R

R

Coordination médicale des lits

(salaire)

Augmentation du nombre des lits halte soins santé

(fonctionnement)

Immédiat

Dès que possible

Annuel

Rapport d’activité du dispositif

(pathologies, taux d’occupation, profil des usagers, …)

Nombre des lits supplémentaires

Rapport d’activité du réseau

35

Objectifs

opérationnels

Actions ou services

prévus

Type

d’action Moyens à mettre en œuvre Echéancier

Indicateurs

de suivi

OBJECTIFS ORGANISATIONNELS

4. Structuration et

fonctionnement du réseau

Equipe opérationnelle du

réseau

Réunions des instances du

réseau

Mise en œuvre des sessions de formations plus

évaluation

R

R

R

Temps médical, infirmier, de

coordination et de secrétariat (salaire et fonctionnement)

Mobilisation des membres

concernés, logistique

(fonctionnement)

Organisation : logistique, appel à projet, invitations, élaboration

d’une fiche d’évaluation,

… (fonctionnement)

Immédiat

Immédiat

Immédiat

Fiches de poste

Rapport d’activité

Comptes-rendus des réunions

Feuilles de présence des participants et éléments pédagogiques dispensés

OBJECTIFS QUALITE

5. Evaluation du

réseau et mise en

place de la démarche qualité

Suivi comptable de l’activité

du réseau

Evaluation du

fonctionnement du réseau

R

N

Groupe de travail

(fonctionnement)

Groupe de travail

(fonctionnement)

Immédiat

Fin d’année

- Rapport annuel

- Comptabilité des associations

bénéficiaires du FIQCS (A.B.E.J. et M.S.L.)

- Compte administratif du promoteur

A élaborer en fonction des recommandations H.A.S. et de la

spécificité de l’activité

36

FICHE DE RENSEIGNEMENT PAR PRESTATION DEROGATOIRE

Notice : Toutes les rubriques sont à renseigner, aucune case ne doit rester vierge. Merci de remplir une fiche par dérogation et par type de professionnel si la rémunération est différente.

DATE DE RENSEIGNEMENT

THEMATIQUE DU RESEAU

NOM DU RESEAU

REGION

NATURE DE LA PRESTATION (renseigner selon une de ces grandes catégories : coordination, éducation, dépistage, bilan, acte de soins, matériel, prise en charge médico-social, si autre préciser)

LIBELLE PRECIS DE LA PRESTATION DEROGATOIRE FINANCEE

QUI REALISE LA PRESTATION ?

Qui est rétribué ? (si différent de celui qui a réalisé la prestation)

QUI BENEFICIE DE LA PRESTATION ? (le patient, sa famille, professionnels, si autre préciser)

LIEU DE REALISATION (domicile du patient/ cabinet/siège du réseau/établissement/ autres)

CRITERES LIMITATIFS DE MISE EN ŒUVRE

(le cas échéant ex : prestation réservée à certains patients à un stade de gravité ou

pour les professionnels adhérents au réseau ayant une formation préalable)

Limitation à certains professionnels (si oui, lesquels et combien)

Limitation à certains types de patients (si oui, lesquels et combien)

DESCRIPTIF DE LA PRESTATION

Contenu précis :

Préciser, le cas échéant, les autres professionnels associés:

Le patient est-il présent lors de la réalisation de la prestation ?

Durée (en heure):

Fréquence:

Matériel nécessaire ( le cas échéant)

Existence d'un compte-rendu écrit de la prestation réalisée

Utilisation de référentiels/ protocoles/outils si oui lesquels ?

Intérêt de la prestation

COUT

Comment a été valorisée la prestation dérogatoire par le promoteur ? (ex: assimilation en référence à des cotations existantes)

BENEFICE observé de cet acte

37

VII) Dépenses par chapitre budgétaire

Compléter le tableau ci-dessous en reprenant le budget annexé à la convention 2009 (double clic sur le tableau pour obtenir le format Excel). Les montants à inscrire dans la colonne du milieu sont les dépenses réalisées au 31 décembre 2009 en regard du budget accordé (colonne de gauche). La colonne de droite indique les soldes. Vous pouvez ajouter une colonne pour les remarques si nécessaire. Les autres colonnes correspondent aux dépenses prévisionnelles pour 2010 et au-delà. Le cas échéant la demande de moyens supplémentaires par rapport aux dépenses autorisées doit être explicitée et justifiée.

38

Postes téléphonie 0

Mobilier de bureau 0

Postes informatiques 0

Système d'information 0

Total Investissement 0 0 0 0

Locaux et charges 12500 12500 13000

assurance 2050 2050 2100

maintenance systèmes information 0 0 0

Fournitures de bureau 3600 2664 6800

Fournitures et materiel médical 3110 3110

Frais Postaux + Tél + Internet 4500 4050 4600

location photocopieurs et consommables 0 0 0

documentation 1000 1331 1000

Communication 2500 1723 2500

travaux et entretiens 6150 6150 6300

déchets médicaux 550 550

activité dentaire 5000 5000 5800

Total Frais Généraux 40960 39128 0 42100

Rémunérations et Honoraires

Chargé de mission (1 ETP) 52000 47965 53 100

Coordinateur med (0,8 ETP) 64900 61435 66 200

Secrétaire (1 ETP) 38800 38800 39 500

IDE (0,8ETP) 32650 32650 33 300

Médecins (1,1 ETP) 81 000 81 000 82 600

Commissaire aux Comptes 0 0

Total Rémunérations et Indemnisations 269350 261850 0 274700

Indemnisations

Indemnisation pour participation groupe de travail

Total Indemnisations 0 0 0 0

Formations

Formation du personnel 6000 4244 6000

Action de sensibilisation

Total Formations 6000 4244 0 6000

TOTAL FONCTIONNEMENT 316310 305222 322800

Dépenses Dérogatoires

médicaments liés à l'activité de médecine 8150 8150 8300

médicaments liés à l'activité de médecine 3100 3100 3200

Total dérogations 11250 11250 0 11500

Subvention exceptionelle ABEj et MSL 11088

TOTAL GENERAL 327560 327560 0 334300

FONCTIONNEMENT

Frais Généraux

Dépenses

autorisées 2009Postes de dépenses Solde

INVESTISSEMENT

Dépenses

réalisées au 31

décembre 2009

Dépenses

prévisionnelles

2010

Le Promoteur du Réseau

Monsieur Joël NOËL :

39

Dépenses prévisionnelles 2011 Moyens

supplémentaires*

Dépenses prévisionnelles 2012 Moyens

supplémentaires*

INVESTISSEMENT

Postes téléphonie 0 Postes téléphonie 0

Mobilier de bureau 0 Mobilier de bureau 0

Postes informatiques 0 Postes informatiques 800

Système d'information 0 Système d'information 0

Total Investissement 0 Total Investissement 800

FONCTIONNEMENT

Frais Généraux Frais Généraux

Locaux et charges 13 500 Locaux et charges 14 500

assurance 2 150 assurance 2 300

maintenance systèmes information 0 maintenance systèmes information 0

Fournitures de bureau 3 800 Fournitures de bureau+médical 3 900

Fournitures et materiel médical 3 300 3 000 Fournitures et materiel médical 3 500 3 200

Frais Postaux + Tél + Internet 4 700 Frais Postaux + Tél + Internet 4 900

location photocopieurs et consommables 0 location photocopieurs et consommables 0

documentation 1 400 documentation 1 500

Communication 2 500 Communication 2 500

travaux et entretiens 6 900 travaux et entretiens 7 400

déchets médicaux 650 déchets médicaux 750

activité dentaire 5 100 activité dentaire 5 200

Total Frais Généraux 44 000 3 000 Total Frais Généraux 46 450 3 200

Rémunérations et Honoraires Rémunérations et Honoraires

Chargé de mission (1 ETP) 54 000 Chargé de mission (1 ETP) 54 700

Coordinateur med (0,8 ETP) 67 000 2 300 Coordinateur med (0,8 ETP) 68 100 2 600

Secrétaire (1 ETP) 40 500 Secrétaire (1 ETP) 41 600

IDE (0,8ETP) 34 300 48 700 IDE (0,8 ETP) 35 500 49 200

Médecins (1,1 ETP) 83 100 Médecins (1,1 ETP) 84 500

Sage-femme (0,3) 0 13 500 Sage-femme (0,3) 0 13 900

Dentiste+astreinte (1 ETP) 0 100 339 Dentiste+astreinte (1 ETP) 0 100 650

trinôme médico-psyco-social 0 32 000 trinôme médico-psyco-social 32 400

Total Rémunérations et Indemnisations 278 900 196 839 Total Rémunérations et Indemnisations 284 400 198 750

Indemnisations Indemnisations

Indemnisation libéraux groupe de travail Indemnisation libéraux groupe de travail

Total Indemnisations 0 Total Indemnisations 0

Formations Formations

Formation du personnel 7 000 Formation du personnel 7 000

Action de sensibilisation Action de sensibilisation

Total Formations 7 000 Total Formations 7 000

TOTAL FONCTIONNEMENT 329 900 TOTAL FONCTIONNEMENT 337 850

Dépenses Dérogatoires Dépenses Dérogatoires

médicaments liés à l'activité de médecine 9 150 médicaments liés à l'activité de médecine 9 700

médicaments liés à l'activité dentaire 4 100 médicaments liés à l'activité dentaire 4 500

Total dérogations 13 250 Total dérogations 14 200

TOTAL GENERAL 343 150 542 989 TOTAL GENERAL 352 850 554 800

*Les moyens supplémentaires correspondent aux projets ci-dessous (point VIII).

40

*Les moyens supplémentaires correspondent aux projets présentés ci-dessous.

Dépenses prévisionnelles 2013 Moyens supp*

Postes téléphonie 0

Mobilier de bureau 0

Postes informatiques 0

Système d'information 0

Total Investissement 0

Frais Généraux

Locaux et charges 15 000

assurance 2 400

maintenance systèmes information 0

Fournitures de bureau+médical 4 000

Fournitures et materiel médical 3 700 3 500

Frais Postaux + Tél + Internet 5 000

location photocopieurs et consommables 0

documentation 1 500

Communication 2 500

travaux et entretiens 7 600

déchets médicaux 850

activité dentaire 5 300

Total Frais Généraux 47 850 3 500

Rémunérations et Honoraires

Chargé de mission (ETP) 55 400

Coordinateur med (0,8 ETP) 69 000 2 900

Secrétaire (1 ETP) 42 300

IDE (0,8ETP) 36 200 50 100

Médecins (1,1 ETP) 85 900

Sage-femme (0,3) 0 14 200

Dentiste+astreinte (1 ETP) 100 900

trinome médico-psy-social 32 600

Total Rémunérations et Indemnisations 288 800 200 700

Indemnisations

Indemnisation libéraux groupe de travail

Total Indemnisations 0

Formations

Formation du personnel 7 000

Action de sensibilisation

Total Formations 7 000

TOTAL FONCTIONNEMENT 343 650

Dépenses Dérogatoires

médicaments liés à l'activité de médecine 10 300

médicaments liés à l'activité dentaire 4 900

Total dérogations 15 200

TOTAL GENERAL 358 850 563 050

41

VIII) Moyens supplémentaires

Au terme de la convention triennale 2008-2010 du RSSLM, les membres fondateurs ne manquent pas de projets pour améliorer la prise en charge médico-psycho-sociale des plus démunis. Ainsi, différents champs ont fait l’objet d’une réflexion plus avancée :

- La prise en charge des femmes enceintes en situation de précarité : actuellement, sur la Métropole, se présentent à MSL des femmes enceintes de plus de 6 mois sans droits ouverts et sans aucun suivi de grossesse. Au regard de l’activité des hôpitaux notamment le CHRU 5300 accouchements/an, il est difficile aux équipes d’intégrer cette population sans moyens supplémentaires estimés à un 0,3 ETP de sage-femme.

- Le renforcement de l’équipe du centre de santé de l’ABEJ : en raison de la hausse constante de son activité et d’une équipe qui s’étoffe en stagiaires, bénévoles et partenaires vers qui passer le relai, il s’agirait de renforcer le temps de coordination médicale d’un 0,2 ETP et le temps d’IDE par un 0,2 ETP. Ainsi, l’équipe se constituerait d’un 0,5 ETP de coordination médicale, d’1 ETP d’IDE, d’1 ETP de secrétaire, d’1,1 médecin. Le coût de ce renfort médical est estimé à 11 000€.

- La mise en place d’une équipe mobile d’experts santé précarité : Afin de compléter les intervisions du Réseau, il s’agirait de constituer un trio médico-psycho-social de professionnels chevronnés qui se rendraient dans les CHRS à la demande des équipes se trouvant en difficultés. Ce trio effectuerait un état des lieux de la situation, réévaluerait les questions médico-psycho-sociales et poserait des préconisations. Le coût est estimé à 32 000€.

- La prise en charge des patients sans domicile fixe atteints de parasitoses : un projet réunissant la CMAO, l’Accueil Frédéric Ozanam et le CHRU de Lille a été rédigé5 et permet d’organiser le suivi et la continuité de soins engagés par les équipes du CHRU. Le coût est estimé à 43 000€.

Le comité de pilotage est bien conscient des limites du financement de l’Agence Régionale de Santé, aussi le projet le plus urgent actuellement sur la Métropole Lilloise qui nécessite d’être financer en

propriété concerne les soins bucco-dentaires.

Jusqu’à présent, il était possible de trouver sur la Métropole Lilloise une offre de soins dentaires à MSL avec cependant un financement non pérenne. En juillet, MSL et le CHRU déposent un projet dans le cadre de l’appel à projet PASS dentaire. Le projet n’a pas été retenu sur la Métropole afin de doter des sites plus démunis sur la Région. En novembre prochain, cette offre de soins sera suspendue faute de moyens aussi, il nous a semblé important d’en informer l’ARS et en ce sens, de faire une demande de financement dans le cadre du FIQCS6.

5 Annexe 1 : projet « prise en charge des patients atteints de parasitoses »

6 Annexe 2 : appel à projet PASS dentaire

42

IX) Recettes

SOURCES DE

FINANCEMENTS

FINANCEMENTS RECUS ET ENVISAGES

(demandes en cours ou subventions accordées)

2009 2010 2011 Moyens supp 2012

Moyens supp

2013

Moyens supp

FIQCS

327 560

334 300

343 150

542 989

352 850

554 800

358 850

563 050

Redéploiement des moyens hospitaliers

690 000

690 000

690 000

690 000

690 000

Participation ARH (subventions propres)

Subventions des collectivités locales

Conseil Régional

Conseil Général

Autres collectivités ville de lille

8100

8000

39500

8200

8000

Fonds privés (à préciser)

Programmes régionaux de santé

Autres (à préciser)

Valor isat ion du vo lontar ia t médica l (0 ,5ETP)

43 000

43 000

43 000

43 000

43 000

Valor isat ion du vo lontar ia t in f i rmier (1 ,5 ETP)

60 000

60 000

60 000

60 000

60 000

X) Résultat des exercices

Analyse des écarts constatés entre les dépenses et les recettes. Les écarts doivent être justifiés ainsi que les demandes de report éventuel des soldes sur 2010 (cas des actions reportées faute de temps par exemple).

43

X) Indemnisations et formations

- Rémunérations des professionnels de santé libéraux pour participation aux groupes de travail et formations (les listes d’émargement doivent être conservées par le réseau)

Nature de la

dérogation

Type de

bénéficiaire

2007

Montant unitaire (1)

Nombre de bénéficiaires

Montant total (2)

EXEMPLE :

Soirée thématique (2h)

douleur

Médecin

généraliste r

80 euros par

soirée

5 400 euros

(5 MGX80€)

44

Fonds d’Intervention Qualité et Coordination des Soins

F I Q C S

RAPPORT D’ACTIVITE 2009

DEMANDE DE RENOUVELLEMENT TRIENNAL DES RESEAUX DE SANTE

ANNEXES

NOM DU RESEAU : RESEAU SANTE SOLIDARITE LILLE METROPOLE

Annexe 1 : Protocole de prise en charge des patients atteints de parasitoses

Annexe 2 : appel à projet PASS dentaire

45

Annexe 1 : Protocole de prise en charge des patients atteints de parasitoses

46

Organisation de la prise en charge des patients atteints de parasitoses

1. Con sta t Les p er so nn e s e n s i t uat ion d e pr éca r i té so nt t ouch é es p ar le s pa ra s i t ose s et au tr e s p ro bl èm es de rma to lo gi q ue s. E n 2 009 , on comp te 50 pe rso n ne s n éc es s i ta nt d es so i n s u ni q ue me n t po ur la g a l e o u le s po u x de cor p s et 7 5 p er son n e s qu i on t ét é so ig né e s po ur d e s p l a i e s a i gü es ou c hro ni q u es (a bc ès e t br u lu re s)

7. Le s p ara s i to s es do nn e nt l ie u à d e fort es d éma n ge ai so ns et so nt pa rt icu l i è rem en t

conta g ie u se s. E l le s néc e ss i t en t u ne p r i s e e n c ha rg e sp éc i f i q u e e t co nt i nu e. E n ef f et , l e s é q ui p e s d u CHR U ont so uv e nt con st at é q ue le pa t i e nt bé n éf ic i e à l ’h ôpi ta l d ’ un e p re mi èr e p ar t i e d e son tra i t em e nt ma i s qu ’e n su it e , l e r eto ur à la r ue ne pe rm et p as s a pou rs u it e et re n d a i n s i l e s d éma rch e s e ng ag é es tota le me nt i n ef f i cac es . En c e s e ns, l e CHR U de L i l l e , l ’Acc u ei l Fr é dé r ic Oza nam d e l a Soc i ét é Sa in t -V inc e nt - d e-P au l et la C M AO ont réf l éch i à la m i se e n p l ace d’ u n p rotoco le v i s ant à or ga ni s er la co nt in ui té d e s so in s pou r c et t e pro bl ém at iq u e de s an té d es p er so n ne s à l a r u e.

2 . Obj ect i f s - Perm e tt re u n s uiv i et u n e pr is e e n c ha rg e a da p té e à cha q ue p er so nn e re l eva nt de p ara s i to se s - As s ur er u n e co nt i nu it é d e s so i ns e n tr e l ’hô p ita l et l e sec te u r am b ul ato ir e. - Ev it er la con ta gio n d es p a ras i to s es no tamm e nt p e nd ant l a pé r io d e h iv er na l e

3 . Protoco l e d e so i ns

- Le m é dec i n d u Pô le d e l ’ U rg e nce d u CHR U éva lu e l e s sym p tôme s e t pos e l e d i ag nos t ic . I l pr e scr i t le t r a i te me nt .

- Le pat i en t reço it l e s pr emi e rs so i ns à l ’ hôp it a l . Av an t d e re tou r ne r à l a r u e, le s é q ui pe s l ’ i nfor me n t de la s u i t e de la pr i se e n c ha rg e : i l e st i nv i t é à s e re n dr e e n dat e du …à l ’AFO .

- Un cou rr ie r ty pe ou u n e f i che d e l ia i so n es t t ra n smi s à l ’ AFO .

- L ’AFO d i spo s e de l ’ é qu i pe me nt n éce s sa ir e et as s ur e la co n t i n ui té d e s so i ns . De u x ca s d e f ig u re :

- Le pat ie n t se r en d à l ’AFO à la d at e pr év u e. I l es t pr i s en ch ar ge par l ’ in f i rmi è r e8.

- Le p at ie nt n e se pr é se n te pa s à la dat e pr év ue . U n s ig na le me nt e st fa i t a u pr ès de l ’ in f i rmi e r d e la CM AO. L es é q ui p es d e r ue te n te ron t a lor s d e r e tro u ver l e pa t i e nt et d e l ’am e ne r à l ’ AFO.

3 . Fonc t io n n e me n t L ’AFO di s pos e d’ u n l i eu de con s ul tat ion m é dica l e a u 1

e r é ta ge qu’ i l m et tr a i t à d i s pos i t ion de ce t u sa ge . I l es t

act ue l l em e nt occ u p é en moy en n e de u x d em i - jo ur n ée s pa r s ema in e pa r d e ux m éd ec in s b é né vo l e s d e l ’As soc ia t io n. Un e i nf i r mi èr e pou rr a i t a l ors y as s ur er u n e p er ma n enc e se lo n u n p l an n i ng et u n ca hi er d es c ha r ge s dé f i n i s en conc e rta t io n a vec l e s p art e na i r es . E l l e d i spo s era i t d u m at ér i e l n éce s sa ir e a u x so in s

9. A in s i , e l l e acc u ei l le ra i t le pat i en t et a s su r era i t l e s o in.

Fam i l ia r i s ée av ec l e s pop ul a t ion s dé mu n ie s , e l l e p arv ie n dra i t à dé pa s se r la not ion d e « no n-r eco ur s au x so i n s » et a bor d era i t le s qu e st ion s d e s an t é d e ma ni èr e g lo ba l e. A i n s i , l a pa ras i to s e d ev i e n dra i t un e por te d’e n tr ée ve r s l a s an t é g lo ba le et p l us g é né ra l em e nt , ve rs l ’ es t i me d e so i d u p at i e nt pa r un e ré ap p rop r i at io n

7 Source : ABEJ, centre de santé

8 L’expérience montre que le traitement doit être appliqué avec l’aide d’un soignant. En premier lieu, les équipes éducatives

présentes à l’AFO ne dispose ni du temps, ni de la compétence pour assurer cette mission. De plus, des patients ressortent,

pour certains, de la douche sans avoir ouvert le produit ou oublient de changer d’habits ou n’appliquent pas correctement leur

traitement. 9 Annexe 1 : Liste du matériel nécessaire

47

de so n p rop re cor ps . Moyens h um ains e t m atér ie ls : - 1ETP d’ i nf i rm ie r a f i n d ’a s s ur er l e s so i ns à l ’ AFO e t a ss u re r le s u i v i d e s pat i en t s - Mat ér i e l n éce s sa ir e Coû t d u pr oje t

Post e de d é p en s e Coût (e n e uro s)

1 ETP d’ i nf i rm i er 40 0 00

Mat ér i e l n éce s sa ir e 3 000

TOT AL 43 000€

Ap po rt d es p ar te na ir e s

CM AO AFO CHRU

T em p s d u p r o f es s i o n n e l p o u r re ch e r ch e r e t a m e n e r le p a t i en t

Mi se à d i s pos i t io n du ca bi ne t mé dic a l , as s ur er so n e nt re t i en,

accu ei l , v e st ia i r e

Eng ag em e nt d es prof e ss io nn el s d u CHRU à

as su re r le s u iv i e t la cont in u it é d es so in s avec

l ’AFO e t l a C MAO

€ € €

Port age d u pr ojet L ’AFO d i spo s e d’u n e st r uc tu re j ur id i qu e as soc i at iv e pou va nt s up po rt er l e por t ag e du p ro j et . Eva lu at ion Ce pro je t se ra mi s e n p lac e pou r u ne d ur é e e xp ér im en ta le d e d eu x a ns e t f er a l ’o bje t d ’ un e év a l ua t io n a u te rme de s d eu x an s d’ e xe r c ice .

Pour le CHRU de Lille, Pour la Société Saint-Vincent-de-Paul, Pour la CMAO, Mr HONORE, Directeur adjoint Mr LAMARQUE, Président Mr BLEUZE, Directeur

48

Annexe 1 : Liste du matériel nécessaire - Asc ab io l lo t io n a p pl ica t io n loca l e - Comp re s se s no n st ér i l e s o u p i nc ea u - A. par lo t io n f laco n pr e ss u r i sé - Ime rr ect i ne - An t i h is tam i ni q ue ora l po u r l e s dé ma ng ea iso n s - ATB pou r l ’ i nf ect io n c uta n ée - E le no l c r èm e - Ga nt s A. U - Sur blo u se à m anc h es lo n g ue s - Se t d e pa ns em e nt s - An t i s e pt iq u e - So l ut io n hy dro - a lcoo l i q ue - Sac po u be l l e - Sou s- vê te me nt s/c h au s se tt es - Vêt em en ts

49

Annexe 2 : appel à projet PASS dentaire

50

Appel à projet : mise en place de consultations dentaires dans le cadre des PASS

Conformément au cadre des préconisations de l’étude rendue par l’IGAS en 2003 relative au bilan

d’application de la loi de lutte contre les exclusions,

Et aux bonnes pratiques d’organisation des PASS définies par le Ministère en charge de la santé en mai

2008.

1- Présentation sommaire du dispositif existant

Depuis 1996, Médecins Solidarité Lille (MSL) assure la prise en charge gratuite des soins bucco-

dentaires pour les personnes en situation de précarité sur la Métropole Lilloise.

MSL est un centre médico-social ouvert depuis novembre 1995 en partenariat avec la DDASS, le

CHRU de Lille, la ville de Lille, et la CPAM de Lille. Il a pour mission d’accueillir toute personne ayant

des difficultés d’accès aux soins avec un triple objectif :

- soigner sans avance de frais par les patients

- mobiliser tous les moyens possibles pour la réinsertion de la personne dans le système de santé de

droit commun

- contribuer à l’amélioration constante de l’accès aux soins

Dans ce cadre sont proposés :

- un entretien social

- des soins infirmiers

- une consultation médicale avec délivrance de médicaments

- une consultation dentaire

- un entretien hebdomadaire de psychiatrie avec un infirmier spécialisé de l’équipe de DIOGENE -

équipe mobile « Santé Mentale et Précarité ».

- une consultation hebdomadaire de gynécologie.

Concernant la prise en charge des soins bucco-dentaires par MSL

Elle est assurée par un chirurgien dentiste vacataire, dans le cadre du partenariat avec le CHRU de Lille

(7 vacations) sur rendez-vous et après consultation médicale dans le cas d’un premier soin. Sont pris en

charge les soins d’hygiène, de caries, les extractions, et certaines prothèses provisoires. Pour les gestes

plus lourds, les patients sont adressés au CSERD (service d’odontologie du CHR).

Centre de santé

Nombre de consultations dentaires

1999 2001 2003 2005 2006 2007 2008

M.S.L. 814 857 959 810 764 859 872

L’activité de MSL est régulée sous la forme d’un premier entretien social permettant l’ouverture des

droits, puis de l’orientation vers la consultation médicale pour aboutir si nécessaire au rendez-vous avec

le chirurgien dentiste.

Dans ce cadre, 872 consultations ont été réalisées à MSL cette année, soit :

- 469 soins conservateurs

- 153 extractions isolées

- 26 extractions multiples

MSL effectue 5659 consultations médicales, 3822 entretiens sociaux, 1209 actes

infirmiers. MSL assure les missions de PASS pour les établissements de santé

membres du Réseau Santé Solidarité Lille Métropole.

51

- 87 consultations prothèses

- 137 soins d’hygiène

Les équipements :

MSL dispose d’un fauteuil dentaire, un autoclave, un appareil de radiologie dentaire avec un logiciel

informatique dédié.

Les partenariats :

Les prothèses : un accord est passé avec un cabinet de prothésistes de la Métropole Lilloise qui

exécute les travaux à prix réduits.

Les médicaments : Depuis janvier 2009, suite à la suppression des MNU, les médicaments sont

fournis gratuitement par PHI Nîmes établissement pharmaceutique financé par la CNAM et

dédié à la fourniture des médicaments pour toute association déclarée soignant les populations

précaires.

La coordination entre les intervenants de la prise en charge des populations précaires : MSL

s’inscrit dans le Réseau Santé Solidarité Lille Métropole. Il s’agit d’un réseau de santé visant à

améliorer la prise en charge médico-psycho-sociale des personnes précaires et/ou exclues par un

accompagnement global cohérent et coordonné des acteurs de santé afin qu’elles puissent être

réorientées, dans la mesure du possible, dans les dispositifs de droit commun. Il fédère la

CMAO, le GHICL, le CHRU de Lille, l’EPSM de l'Agglomération Lilloise, l’ABEJ, MSL, la

Ville de Lille, l’URMEL et le Dispositif DIOGENE autour de valeurs communes en matière de

santé et de solidarité.

2- Etat des lieux sur la Métropole Lilloise

Les pathologies bucco-dentaires représentent un problème majeur pour les populations les plus

défavorisées. Le manque de ressource de cette population en situation de précarité retarde d’autant plus

le recours aux soins et aggrave les pathologies. Le taux de chômage et le nombre de bénéficiaires des

minima-sociaux figurent parmi les plus élevés au niveau national. Une étude réalisée en liaison avec la

ville de Lille et la CPAM en 2006 a démontré que l’accès aux soins dentaires et les sommes consacrées

à ces soins sont, dans certains quartiers, très en dessous de la moyenne (quartier caractérisé par la

précarité du logement).

Typologie de la population reçue à MSL :

Nationalités : 54% des patients sont ressortissants de l’Union Européenne, 19% du Maghreb et

17% d’Afrique sub-saharienne.

Sur la population totale des nouveaux patients, MSL reçoit 75% d’étrangers et 25% de français.

Logement : 76% des patients occupent un logement précaire et 17% sont à la rue.

Situation administrative : 81% de la population française ont des papiers en règle, 39% disposent

d’une carte Communauté Européenne, 19% sont sans papiers

25% des étrangers ont un rendez-vous en Préfecture ou une APS (autorisation provisoire de

séjour).

MSL ne prend pas en charge les personnes en possession d’un visa touristique.

En moyenne, 85 personnes par mois bénéficient de la consultation dentaire.

52

Emploi : 96% des patients sont sans emploi.

Les obstacles de l’accès aux soins

70% des nouveaux patients ne disposent d’aucune couverture sociale, c'est-à-dire que 7/10 personnes

n’ont d’autre recours que de se rendre à MSL pour ouvrir leurs droits et recevoir des soins.

69% des patients bénéficiant d’une couverture de base ont des difficultés d’avance de frais.

3- Projet de la PASS dentaire

La PASS dentaire s’articulerait autour de deux structures existantes.

a) L’une, en semaine à MSL : MSL poursuivra son activité dentaire à savoir les soins

conservateurs, les extractions isolées, les extractions multiples, les consultations prothèses, les

soins d’hygiène pour toute personne n’ayant pas accès immédiat au système de soins de droit

commun.

De par son fonctionnement, MSL apporte un accompagnement humain global et cohérent. En

effet, des entretiens sociaux, des consultations médicales, des soins infirmiers et des

consultations psychiatriques (si nécessaire) seront effectués.

Toute personne se présentant à MSL bénéficie d’une consultation médicale et d’un entretien

social destinées à la réinsérer le plus vite possible dans le système de soins de droit commun

avec un suivi tout au long de son parcours de soins.

b) L’autre, les nuits et les week-ends : afin d’assurer la continuité des soins, une astreinte serait

organisée au service des Urgences du CHRU avec installation du matériel nécessaire.

De façon complémentaire, MSL orientera vers le centre Caumartin (CSERD) les patients disposant déjà

d’une couverture sociale suffisante ainsi que ceux nécessitant des soins techniques avec un

environnement hospitalier. Et inversement, le centre Caumartin (CSERD) réadressera à MSL toutes les

personnes ne disposant pas de couverture sociale10

. La mise en place de la PASS dentaire permettra

ainsi de couvrir les besoins de la population précaire sur la Métropole Lilloise.

Le fonctionnement de la PASS dentaire fera l’objet d’une formalisation par la rédaction d’un protocole

entre MSL et le Centre Caumartin. La continuité des soins sera assurée par une fiche de liaison du type

de la « fiche périnatalité11

» existante entre MSL et l’hôpital Jeanne de Flandre.

L’objectif du projet est donc :

1- de permettre un accueil des personnes précaires au sein de la PASS dentaire du lundi au vendredi

aux heures ouvrables (alors que seules 7 vacations hebdomadaires sont actuellement couvertes) ;

2- de garantir un lien étroit avec le CSERD du CHRU de Lille, en particulier par leur appartenance au

service des praticiens intervenant au sein de la PASS (création d’un poste de PH) ;

3- d’assurer un accueil des personnes précaires la nuit, le week-end et les jours fériés grâce à la mise en

place d’une astreinte opérationnelle de chirurgien dentiste au sein du service des urgences du CHRU

de Lille.

Un plan de communication autour de la mise en place de ce dispositif sera réalisé auprès des partenaires

du Réseau santé solidarité Lille Métropole, ainsi qu’un temps de formation continue en collaboration

avec l’ordre des chirurgiens dentistes. Le renforcement de la problématique des soins dentaires dans le

D.U. « précarité » de la Faculté de Médecine de Lille est à l’étude.

10

Annexe 1 : schéma 11

Annexe 2 : fiche périnatalité

53

Plus précisément, afin de sensibiliser les futurs libéraux à la prise en charge des populations précaires, la

PASS servira de lieu de stage obligatoire12

aux étudiants en 6ème

année de la Faculté d’odontologie.

4- Evaluation

L’activité de la PASS dentaire fera l’objet d’un rapport d’activité annuel. Des indicateurs tels que le

nombre de patients reçus, de consultations effectuées et un détail de l’offre de soins y figureront. Une

attention particulière sera portée à l’évaluation du refus de soins en ville grâce à la fiche de liaison.

12

Annexe 3 : convention type

54

5- Budget prévisionnel

Le budget prévisionnel correspond au renfort de la couverture médicale réalisée, soit à MSL, soit aux

urgences du CHRU de Lille dans le cadre de la permanence des soins (nuit, week-end et jours fériés).

Il correspond par conséquent :

- d’une part au financement complémentaire, après redéploiement des crédits liés au financement des

7 vacations hebdomadaires actuellement couvertes, nécessaire à la création d’un poste de PH temps

plein rattaché au CSERD et détaché à MSL pour les activités liées à la PASS dentaire (PH temps

plein = 108 891€ / 7 vacations hebdomadaires = 39 552€13

).

- d’autres part, au financement d’une astreinte opérationnelle d’interne permettant l’installation d’un

fauteuil dentaire aux urgences du CHRU de Lille (coût = 31 000€).

Poste de dépenses Montant

Charges de personnel :

- PH temps plein – financement

compélmentaire

- Astreinte médicale

69 339€

31 000€

Charges de fonctionnement :

- Fonctionnement d’un fauteuil installé

aux urgences du CHRU de Lille

Charges couvertes par les recettes d’activité

Sécurité Sociale

TOTAL

100 339€

6- Portage du projet

Ce projet a été rédigé en collaboration avec la Présidente d’ MSL, le Chef de service d’Odontologie du

CSERD du CHRU de Lille, le Directeur adjoint en charge du service d’Odontologie du CHRU de Lille,

le Directeur adjoint en charge de la transversalité précarité du CHRU de Lille, la Responsable du

Service social du CHRU de Lille, le Secrétaire général de l’EPSM de l'Agglomération Lilloise au titre

de promoteur du Réseau, la coordinatrice du Réseau Santé Solidarité Lille Métropole.

13

Evaluation du coût moyen CHRU de Lille pour l’année 2009 charges patronales comprises

55

ANNEXE

Annexe 1 : schéma

Annexe 2 : fiche périnatalité

Annexe 3 : convention type

56

Annexe 1 : schéma

57

EN SEMAINE

Urgences

CHRU

1er

soins

Urgences CHRU

Avec

couverture

sociale

MSL

Sans

couverture

sociale

MSL Centre

Caumartin

Patient

Avec

couverture

sociale

Sans

couverture

sociale

Consultation

médicale

Consultatio

n dentaire

MSL

Renvoi vers le

secteur libéral

MSL si

refus de

soins

Centre

Caumartin

58

NUITS ET WEEK-END

Patient

Urgences

CHRU

1er

soins

Avec

couverture

sociale

Sans

couverture

sociale

Centre

Caumartin

MSL

59

Annexe 2 : fiche périnatalité

60

61

Annexe 3 : convention type

62

CONVENTION ENTRE LE CENTRE HOSPITALIER DE DUNKERQUE ET LE

CENTRE DE SOINS, D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE DENTAIRES DE

LILLE

ENTRE:

Médecins Solidarité Lille représenté par Monsieur XXXXXXX, Directeur.

d'une part,

ET:

LE CENTRE DE SOINS D'ENSEIGNEMENT ET DE RECHERCHE DENTAIRES DE LILLE, place

de Verdun, 59000 LILLE, représenté par:

- Monsieur le Professeur Pierre-Hubert DUPAS, Doyen de la Faculté d'Odontologie délégué par le

Président de l'Université du Droit et de la Santé de Lille II ;

- Monsieur Didier DELMOTTE, Directeur Général du Centre Hospitalier Régional Universitaire de

Lille.

d'autre part,

Il a été décidé et arrêté ce qui suit :

Article ler :

MSL accueillera dans son cabinet dentaire, en qualité de stagiaires des étudiants hospitaliers

en 6ème année d'Odontologie, désignés d'un commun accord par le Doyen de la Faculté, le Directeur du

Centre Abel Caumartin après avis du Chef du Service d'Odontologie et le Directeur de MSL. Ce stage a

pour objet de contribuer au mieux à la formation pratique des étudiants en Odontologie. Cette formation

sera assurée par un praticien hospitalier affecté à MSL.

Article 2 :

Le stage se déroulera sur l’année hospitalo-universitaire et permettra à des groupes de deux

étudiants de suivre les activités du service à raison d'une vacation hebdomadaire par groupe. Le nombre

de groupes ainsi que les jours de vacations seront déterminés chaque année universitaire en tenant

compte des possibilités d’accueil du service et du nombre d’étudiants disponibles.

Le stage sera effectué selon les horaires fixés par le Chef de service, en fonction des

obligations universitaires (enseignements théoriques, pratiques et dirigés) imposées à l’étudiant. Les

dates et heures de ces enseignements sont notifiées au Chef de service, en sachant que dans l’année

universitaire, il y a six regroupements d’une semaine à temps plein des étudiants.

63

Article 3 :

Les étudiants seront placés sous la responsabilité directe des praticiens du service auprès

desquels, ils pourront participer aux activités de soins en leur présence et après leur accord. Les

étudiants ne pourront pas prescrire d'ordonnances.

Article 4 :

Il sera mis à la disposition des étudiants des blouses, gants, masques et lunettes de protection

nécessaires aux activités de soins. Ce matériel leur sera présenté dès le premier jour de stage par le

praticien responsable des consultations. L'utilisation de ce matériel est obligatoire quelle que soit

l'activité de soins.

Article 5 :

Durant leur stage, les étudiants seront soumis au règlement intérieur du Centre MSL ainsi

qu'aux règles générales de la responsabilité hospitalière à raison de leur activité dans

l'établissement.

Article 6 :

Les stages sont non rémunérés.

Article 7 :

La couverture sociale trajet/travail des étudiants est assurée selon les règles qui leur sont

applicables dans le cadre de leurs études.

En cas d'accident survenant à un étudiant, soit au cours du travail, soit au cours du trajet,

le Centre Hospitalier s'engage à faire parvenir toutes les déclarations dans les délais réglementaires

au secrétariat de l’U.F.R. d'Odontologie.

Article 8 :

Cette convention est conclue pour un an et renouvelable par tacite reconduction, sauf

dénonciation par l'une ou l'autre parties contractantes, avec un préavis de six mois.

Elle prend effet le 28 septembre 2009.

64

Fait à Lille, le

Le Directeur de MSL Le Doyen de la Faculté Le Directeur du Centre

d'Odontologie de Lille Hospitalier Régional et

Universitaire de Lille

XXXXXXXXXX P-H DUPAS D. DELMOTTE