1

Q.29

CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE D’ORIGINE ULCEREUSE

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

PLAN : INTRODUCTION MODES DE REVELATION EVALUATION DE LA GRAVITE : I- Abondance de l’hémorragie II- Activité de l’hémorragie III- Le terrain MESURES THERAPEUTIQUES D’URGENCE RATTACHER L’HEMORRAGIE A L’ULCERE : I- Interrogatoire II- Examen clinique III- Endoscopie digestive haute TRAITEMENT : I- Buts II- Traitement médical III- Hémostase endoscopique IV- La chirurgie V- Traitement préventif CONCLUSION

2

CAT DEVANT UNE HEMORRAGIE DIGESTIVE HAUTE D’ORIGINE ULCEREUSE

Dr Omar DAHMANI, Dr Amal BELCAID, Dr Ouafa EL AZZOUZI, Dr Hayat EL HAMI

INTRODUCTION : - Urgence médicochirurgicale fréquente susceptible de mettre en jeu le PC vital par son abondance ou sa récidive. - La principale étiologie des HDH (50%). - Mortalité : 6 à 110% pour chaque épisode.

MODES DE REVELATION : Il peut s’agir : * D’une hématémèse : rejet de sang rouge ou noir par la bouche dans un effort de vomissement, non aéré, mêlé à des débris alimentaires. * Méléna : émission de selles noirâtres, malodorantes et nauséabondes ″aspect de goudron″. * Anémie : asthénie brutale, dyspnée récente, syncope. * Collapsus voire état de choc hémorragique. Dans ce cas intérêt du : • Toucher rectal systématique. • Pose d’une sonde gastrique qui ramène du sang rouge. → Le diagnostic différentiel se pose avec : * En cas d’hématémèse : • Hémoptysie : rejet de sang rouge aéré dans un effort de toux, ne contenant pas d’aliments. • Vomissement contenant du vin rouge, des cerises. • Epistaxis : postérieure déglutie. * En cas de méléna : selles noircies par du fer, du charbon, certains aliments.

EVALUATION DE LA GRAVITE : Elle repose sur :

I- Abondance : → Les paramètres cliniques :

Perte < 20% 20 à 50% > 50% FC < 100 100 -140 140 PAS chute< 10 en

orthostatique < 90 en orthostatique

< 90

FR Etat neurologique

15 - 25 anxiété modérée

25 - 40 anxiété marquée

> 40 confusion

→ Biologie : NFS, TP, hémoglobine, hématocrite. (L’Hb et l’Hte peuvent être normales au début).

II- Activité de l’hémorragie digestive : Appréciée par : * L’évolution du contenu gastrique lors des lavages répétés. * La nécessité de transfusion sanguine.

III- Le terrain : Age, insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire ou hépatique.

3

LES MESURES THERAPEUTIQUES D’URGENCE : - Hospitalisation : toute hémorragie digestive doit être hospitalisée. - Mise en place d’un ou 2 voies veineuses de bon calibre, périphériques (le geste le + urgent). - Faire un bilan biologique urgent : groupage sanguin, NFS, TP, TCA, ionogramme et fonction rénale, demande de sang. - Remplissage par des cristalloïdes ou des solutés macromoléculaires voire transfusion isogroupe isorhésus si hémorragie de grande abondance et état hémodynamique très instable. - Oxygénothérapie par sonde nasale. - Sonde gastrique pour vider et laver l’estomac et pour juger de la persistance ou non du saignement. - Eventuellement sonde urinaire chez le patient comateux. - Surveillance : • Clinique : pouls, TA, diurèse, FR, état neurologique. • Biologique : hématocrite, hémoglobine.

RATTACHER L’HEMORRAGIE A L’ULCERE : I- Interrogatoire : - Ulcère connu ou traité. - Douleurs épigastriques négligées. - Facteur favorisant : tabac, prise d’AINS. - Prise d’anticoagulants.

II- Examen clinique : pauvre - Sensibilité épigastrique. - Elimine les autres causes d’hémorragie digestive haute. - Apprécie le retentissement sur l’état général. - Toucher rectal.

III- Endoscopie digestive haute = examen de certitude. - Doit être réalisée en urgence. - Conditions d’examen : * Etat hémodynamique stable, absence de trouble de conscience ou ventilatoire. * Sinon, intubation et ventilation ou retarder la FOGD. * Si caillot, lavage gastrique à l’eau ou injection de 250mg d’érythromycine sur 20min. → Intérêts : - Diagnostique : * Taille, aspect et siège. * Existence d’hémorragie active et son mécanisme ou signes d’hémorragie récente. * Elimination des autres causes d’HDH. - Pronostique : classification endoscopique des ulcères hémorragiques = classification de Forrest : I = saignement actif : • Ia : saignement en jet. • Ib : saignement en nappes. II = saignement récent : • IIa : Vx visible. • IIb : caillot adhérent. • IIc : tache pigmentée. III = absence de stigmate d’hémorragie.

- Thérapeutique.

TRAITEMENT : I- Buts : - Arrêter l’hémorragie.

4

- Prévenir sa récidive.

II- Traitement médical : toujours indiqué. A- Les antisécrétoires : - IPP : Oméprazole (Mopral*) 20 à 40 mg/24h en IV. Ou - Anti H2 : Ranitidine (Azantac*) 50mg/8h en IV. - Puis par voie orale. - Intérêt hémostatique+++ - ↓ la récidive hémorragique, les besoins transfusionnels et les malades opérés. B- Eradication de l’Hélicobacter Pylori : - Eradication précoce à la phase aigue : aucun intérêt hémostatique. - L’éradication de l’HP ↓ la récidive hémorragique.

III- Hémostase endoscopique : A- Les méthodes : - Injection d’un vasoconstricteur (Adrénaline) ou d’un produit sclérosant (Polidocanol). - Méthodes thermiques : électrocoagulation ou plasma argon, ou par une sonde mono ou multipolaire. - Méthodes mécaniques : pose d’un clips hémostatique. B- Les indications : - Forest Ia, Ib et IIa. C- Les complications : perforation dans 0,3 à 1% des cas.

IV- La chirurgie : A- Les méthodes : - Suture simple si ulcère duodénal. - Excision-suture si ulcère gastrique + étude histologique. - Suture + vagotomie + pyloroplastie. - Gastrectomie partielle. B- Les indications : - Hémorragie massive inaccessible à un ttt endoscopique. - Echec immédiat du ttt endoscopique avec HDH important ou mal tolérée. - Récidive hémorragique après succès initial du ttt endoscopique si terrain fragile. - Récidive hémorragique après un 2ème ttt endoscopique. - Persistance de l’hémorragie avec transfusion > 6 culots globulaires.

V- Traitement préventif : - Eradication de l’HP chez tous les ulcéreux ayant saigné ou non. - Arrêt, si possible, des médicaments gastrotoxiques. - Vérification endoscopique systématique avec biopsie si ulcère gastrique. - HP-, échec d’éradication, nécessité de poursuivre un ttt par AINS : ttt préventif = → Anti H2 : Ranitidine 150mg. → IPP : Oméprazole 20mg.

CONCLUSION : - Situation fréquente aux urgences. - Cause la plus fréquente des HDH.

5

- Traitement symptomatique et hémostatique. - Intérêt de la prévention.

→ Arbre décisionnel devant une hémorragie digestive haute : voir cours �