Cas Concret n°1

Jules – 3 ans

Question n°1 :

� Traumatisme abdominal :� Abdomen : Ross & Wilson p.50� Traumatisme :« Blessure : c’est une lésion physique ou psychique résultant

d’un choc.Lésion : c’est l’atteinte morbide d’un organe ou d’un tissu.Trauma : c’est l'action mécanique à l'origine d'une lésion. Traumatisme : c’est ce qui découle du trauma.Traumatologie : c’est l'étude médicale des traumatismes

physiques »(Dr. C. Lablanche, 2012, Traumatologie Épidémiologie Généralités p.2)

Question n°1 et 5 :� Pression artérielle :

� Pression exercée par le sang sur la paroi des artères

� Tension Artérielle Systolique / Diastolique (TAS/TAD)

� Adultes :

� Enfants (en mmHg):� Avant 1 an : 80/50� 2 ans : 90/60� 3 à 9 ans : 100/65 � 10 à 14 ans 110/60� Normes indicatives

tables en fonction de la taille plus que de l’âge.

� Surveillance /4h : dépistage d’apparition de signes de chocs

Question n°1 :

� Échelle Visuelle Analogique de la douleur (EVA) :� Méthode d’auto-évaluation de la douleur.� Mesure

� Reproductible� Sensible� Douleurs aiguës � Douleurs chroniques

� Cf. cours UE 2.11

Question n°1 et 5:

� Groupage sanguin I et II :� Présence des antigènes A

et B à la surface des hématies

� 2 prises de sang pour 2 déterminations si possible par 2 personnes différentes sont nécessaires pour valider un résultat de groupage sanguin dans les systèmes ABO et Rhésus. (Circulaire ministérielle du 15 décembre 2003).

� Notion d’identitovigilance � Cf. cours 2ème année

� Recherche d’Anticorps Irréguliers (RAI)� Présence d’anticorps

dans le sérum non présents de manière habituelle

� Indispensable pour la sécurité immunologique

� Doit dater de moins de 72h

� En urgence : � Risque hémorragique

élevé� Possibilité d’un acte

chirurgical

Question n°1 et 5 :

� Numération Formule Plaquette :� Comptage des éléments

figurés du sang� Formule leucocytaire :

répartition des leucocytes exprimé en % - permet de préciser des états infectieux

� Normes :� GR = 4 à 6 Téra (1012)/L� Hémoglobine :

Homme = 13 à 18 g/dL Femme = 12 à 16g/dL

� GB = 2 à 10 Giga (109)/L� Plaquettes = 140 à 500

Giga/L� NFP : permet de déceler une

anémie (↓ de l’hémoglobine) aiguë sur hémorragie et évaluation de l’hémostase primaire (plaquettes)

Question n°1 et 5 :

� Bilan de coagulation� Évaluation de la fonction de coagulation

� En lien,ici, avec le risque hémorragique élevé et une éventuelle chirurgie

� Comporte :� Taux de Prothrombine (TP), Temps de

Céphaline Activée (TCA), Fibrinogène

� Si chirurgie en urgence

Question n°1 et 5 :

� Échographie :� Examen non invasif permettant de visualiser les

structures anatomiques au moyen d’ultrasons� Passage de le sonde d’émission / réception sur

la zone à étudier� Traitement informatique pour reconstitution des

images

� Permet de faire le bilan lésionnel interne

Question n°1 et 5:

� Solution isotonique� Solutions présentant une

concentration en substances dissoutes comparable au milieu intracellulaire

� Exemples :� Na Cl 0,9%� Glucosé 5%� Ringer Lactate� Bicarbonate 1,4%

� Glucosé 5% : apport calorique et hydratation – pas de remplissage vasculaire(rapport d’expansion volémique = 1/14)

� VVP : abord vasculaire

Question n°1 et 5 :

� Bandelette urinaire (BU) :� Analyse d’urine à l’une d’une bandelette portant

des réactifs à lire sur une échelle colorimétrique qui permet de détecter certaines substances ou de mesurer des valeurs

� Permet de mesurer :� pH : mesure de l’acidité ou l’alcalinité des urines

- N: pH = 5 à 6,5� Densité : reflet de la concentration de l’urine en

substance dissoutes - N = 1.010 à 1.025

Question n°1 et 5

� Mise en évidence de :� Leucocytes : présence de leucocytes - N : abs.� Nitrites : présence de germes (entérobactéries)

produisant des nitrites - N : abs.� Sang : même présence microscopique - N : abs. � Corps cétoniques : diabète décompensé ou jeûne - N :

abs. sauf contexte de jeûne à partir de quelques heures� Glucose : glycosurie souvent en lien avec glycémie

élevée (décompensation diabétique) - N : abs. � Protéines : de nombreuses maladies rénales entraînent

une protéinurie - N : abs.� Recherche d’une hématurie signant une contusion

rénale dans un contexte de traumatisme abdominal

Question n°1 :

� Les 3 paliers des antalgiques OMS

Question n°1 et 5 :

� Repos strict au lit� Maintien du patient dans son lit y compris pour :

� Les repas� La toilette � L’élimination urinaire et fécale.

� Informer l’enfant et sa famille et l’installer dans un environnement propice au respect de la prescription

� Limitation des à-coups tensionnels risquant de rompre la capsule splénique

� Limitation des risques liés à une éventuelle hypotension (chute et traumatisme secondaire)

Question n°1 :

� Surveillance hémodynamique : � Évaluation de la fonction cardiaque

� Pression artérielle� Fréquence cardiaque

� Traçabilité des données� Rigueur dans la prise des constantes � Répétition : évaluer les variations

Question n°1 :

� Organes susceptibles d’être lésés

Rate 46 %Foie 33 %

Reins 9 %

Intestin grêle 8 %

Côlon 7 %

Estomac 2 %

McAnena OJ, Moore EE, Marx JA. Initial evaluation of the patient with blunt abdominal trauma. Surg Clin North Am 1990 ; 70 : 495-515.

Question n°1

� Hématome sous-capsulaire de la rate

Question n°2

� Maladie :� Diagnostic médical� Histoire de la maladie (anamnèse) et

prise en charge pré-hospitalière � État clinique� Examens prévus� Douleur� Antécédents et allergies ?� Statut vaccinal ?� État général

� Thérapeutique :� Traitements mis en place� Prescriptions médicales

� Vécu :� Tolérance aux soins ?� Ce que dit Jules ?� Comportement

� Environnement :� Développement psychomoteur (3 ans =

petite enfance)� État civil complet ?� Habitudes de vie ?� Habitudes d’hygiène ?� Habitudes de sommeil ?� Fratrie ?� Autorité parentale et autorisation de

soins ?� Disponibilité des parents ?� Développement staturo-pondéral ?

� Devenir :� Pas de chirurgie pour le moment

� Cf. cours 3.1 S1 : macrocible

Question n°3

� Risque majeur :� Hémorragie intra-abdominale massive par rupture

de la capsule splénique (Cf. question n°1)

Rupture traumatique de la rate (pièce opératoire)

Pour info : notion de choc

� Développé en 2ème année � Choc :

« L'état de choc se définit comme un tableau d'insuffisance circulatoire aiguë qui altère de façon durable l'oxygénation et le métabolisme des différents tissus et organes.

Il se traduit par une hypotension non spontanément réversible et une habituelle tachycardie, souvent associées à une tachypnée, une oligurie et des troubles de conscience. »

Conférence de consensus de la SFAR

Question n°4� Rechercher les signes généraux

de l’hémorragie : � Pâleur, sueur froide, frisson� Hypotension� Tachycardie : pouls rapide et

filant supérieur à 120 pulsations/min

� Dyspnée� Soif intense� Changement de comportement :

agitation ou prostration� Baisse de l’état de conscience :

somnolence, moins de réactivité, confusion

� Marbrures

� Rechercher les signes locaux de l’hémorragie abdominale � Volume et aspect de l’abdomen :

augmentation de volume irrégulière du ventre

� Apparition d’une défense abdominale

� Signes de douleur (verbalisés ou non) : plaintes, pleurs, position antalgique...

Question n°4

� Surveillance IDE :� Mesurer et transmettre les paramètres vitaux :

pouls et TA toutes les 30mn jusqu’àl’échographie puis toutes les 4 heures (prescription médicale) ou toutes les 30 min si les paramètres vitaux sortent des normes ou si des signes cliniques de choc hémorragique apparaissent.

� Évaluer et transcrire la douleur par l’observation et l’auto évaluation (EVA) de Jules

� Observation clinique de l’enfant à la recherche de signes de choc hémorragique

Question n°5

� Jeûne thérapeutique : en prévision d’une éventuelle anesthésie générale +/- en cas de lésions digestives

Question n°6

� Paracétamol IV :� Antalgique palier I,

� La voie IV préserve le jeûne� Contrôle de la douleur et limitation de

l’agitation

� Calcul en SI :A vous de jouer !

Question n°7

Pleurs Dires de Jules, explication des parents1ère nuit sans les parents, 1ère

hospitalisation ?Transfert d’anxiété des parents ?

Anxiété

Surveillance hémodynamiqueSignes cliniques de choc

Hémorragie

Évaluation EVA itérativeRecherche de signes associés (grimaces, prostration, agressivité, refus de soins)Interrogatoire de Jules

DouleurAgitationEVA = 7Inquiétude manifeste des parentsLarmes aux yeux de la mère / agitation de Jules

Jugement Clinique

IndicesHypothèsesSignes

Question n°8

� Vérifier que l’hospitalisation est bien notée sur le carnet de santé

� Ne pas laisser Jules pratiquer des activités intenses : vélo, trottinette, activités sportives, jeux avec risque de bousculades… pendant 3 mois

� Recommander à Jules et à ses parents d’être vigilants s’il doit jouer avec d’autres enfants (par exemple cour de récréation, espace de jeux).

� Donner le rendez vous selon protocole du service (10 à 15 jours) pour consultation et examens de contrôle

� Si Jules présente des douleurs un abdomen dissymétrique, recommander aux parents soit de consulter leur médecin traitant soit de revenir aux urgences.