Cardiopathies En Obstétrique

M.LaffonPôle d’Anesthésie-Réanimation

C.H.U de TOURS

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EpidémiologieMortalité maternelle d’origine cardio-vasculaireGB 1997-99 0,9 pour 100 000 naissances

n41/403

Epidémiologie

En pratique l’équipe anesthésique prend en charge souvent

Cardiopathies congénitales

Prise en charge initiale

Procréation assistée

Risque décompensation

Risque élevé

Dyspnée NYHA classe III et IV

Hypertension artérielle pulmonaire

Coactation de l’AO atteinte valvulaire

Maladie de Marfan dilatation anneau aortique

Antécédent de CMPP altération FEV

maternelle 25-50 %

Risque décompensation

Modérée

RM, RAO sans retentissement notable

Coarctation de l’AO sans atteinte valvulaire

Maladie de Marfan aorte normale

Shunt Gche Dt haut débit, cyanose persistante

Tétralogie de Fallot

Dysfonction ventriculaire

maternelle 5-15 %

Risque décompensation

Risque faible

Shunts gauche/droit faible débit

(CIA, CIV)

ATCD de chirurgie

Prolapsus mitral sans insuffisance cardiaque

Régurgitation valvulaire

Bicuspidie aortique sans sténose

maternelle < 1 %

Risque foetal

Fausse couche

Menace d’accouchement prématuré

Retard de croissance intra-utérin

++ cardiopathie cyanogène - mal compensée

Malformations

Héréditaires

Acquises : AVK

Modifications cardio-vasculaires physiologiques

Cardiopathies

Congénitales

Valvulaires

Cardiomyopathie

Ischémiques

HTAP

Prise en charge

Physiologie

1-2 ème T 3 ème T

Volémie> 35%

• Qc

20%• RVS

• Qc 50%

FC

• FC

FC

• FC 25%• VTD

• VTD• RVS

• MVO2• MVO2 x 2

• Myocar• Myocar 50%

Grossesse

Déb

it c

ardi

aqu

e(%

mod

ific

atio

n /

déb

ut

de g

ross

esse

) 150

125

100

75

50

25

03 ème

Trim Travail Post-partumImm 1 h

(Am J physiol 1989; 256:H1060-5)

Travail

MVO2

C.U. + 500 ml de sang

(Br Med J 1992;68:540-3)

+ 25%

Travail

Adr

AdrNadr

NadrPg.mL-1

TravailEffort modéré

(Am J Obstet Gynecol 1982; 142:252-4)(Am J Obstet Gynecol 1983; 147: 13-5)

x4

x7

Post-partum

Levée de la compression

cave et aortique

Rétraction utérine

Régression des modifications cardiovasculaires

6 à 12 semaines

Retour veineux QC + 80 %

Δ

RVS (dyne/s/cm3)

(Br J Obstet Gynaecol 2001; 108: 344-52)

Δ

Qc (L/min)

Décubitus latéral gauche (60 min)

Position orthostatique (5 et 30 min)

Δ

VTDVG (ml)

Δ + ⇒ paramètre

Δ - ⇒ paramètre

Adaptation à l’hypovolémie

Modifications cardio-vasculaires physiologiques

Cardiopathies

Congénitales

Valvulaires

Cardiomyopathie

Ischémiques

HTAP

Prise en charge

Cardiopathies congénitales

Shunt gauche droit : CIA, CIV, canal artérielRV et RVS : bonne tolérance si pas d’HTAP

Souvent opérés

Embolie paradoxale , troubles du rythme

CIAV. AO

V. mitrale

V. pulmonaire

V. tricuspide

V. AO

V. mitrale

V. pulmonaire

V. tricuspideCIV

Cardiopathies congénitales

Cardiopathies cyanogènes

VD hypotrophe

Absence dev. tricuspide

CIA

CIA

C.AP - AO

TGV

V. Unique AO à Dte

CIV

RPulm HVD

Cardiopathies cyanogènesSans artériolite pulmonaire

Risque si incomplètement ou non traitée

Cyanose

Insuffisance cardiaque

Complications thrombo-emboliques

SpO2 < 80%

Polyglobulie

Risque maternel faible

avortement ou d’accouchement prématuré (43 %)

Naissance vivante probable

SpO2 > 85% et Hb < 20g/L

Cardiopathies cyanogènes

Avec artériolite pulmonaire (Syndrome d’Eisenmenger)

Mortalité maternelle ≈ 40% et foetale ≈ 10-15%

En fin de grossesse

En post-partum

Insuffisance cardiaque, mort subite, complications thrombo-emboliques

Grossesse contre-indiquée ou interruption précoce

Cardiopathies congénitales

Coarctation de l’aorteHTAInsuffisance cardiaqueDissection aortique

Rétrécissementde l’aorte

Cardiopathies congénitales

Maladie de Marfan

Dystrophie du tissu conjonctif

Risque de dissection AO - progestérone

Avant la grossesse : diamètre aortique (∅ 2)

≤ 40 mm sans IA : risque faible

> 40 mm ou IA : grossesse déconseillée

Echocardiographie à 3, 6, 7, 8, 9 mois et 1 mois Post P

Conseil génétique

Modifications cardio-vasculaires physiologiques

Cardiopathies

Congénitales

Valvulaires

Cardiomyopathie

Ischémiques

HTAP

Prise en charge

Avec régurgitation

Bien tolérée si FEV conservée

IM

risque de troubles du rythme si PVM

IAO

analyse de l'aorte (Marfan ++)

Valvulopathies

Avec rétrécissementRV et RVS gradient - 3ème TTolérance médiocre++ FEV

RM : avant grossesse si < 1.5 cm²

RAO

Grossesse bien tolérée si > 1.0 cm²

Si < 1.0 cm² ou gradient moyen > 50 mmHgrisque ++ à l'accouchement ± fin grossessediscuter : dilatation percutanée ou remplacement

Valvulopathies

(Cardiol 2001 ;37:893-9)

Modifications cardio-vasculaires physiologiques

Cardiopathies

Congénitales

Valvulaires

Cardiomyopathie

Ischémiques

HTAP

Prise en charge

Cardiomyopathie Ant

DilatéeAggravée par la grossesseSi FE < 50% poursuite de la grossesse ?

Irritabilité rythmiqueHypercoagulabilité

HypertrophiqueObstructive ? (quantification), symptomatique ?FEV ?

RestrictiveFEBonne tolérance

Cardiomyopathie du Péri-Partum

1/3000 - 1/4000 naissances vivantes

IVG ou IC globale

Dernier mois de la grossesse

Les 5 mois du post-partum

Sans cause identifiable

Myocardiopathie dilatée

Cardiomyopathie du Péri-Partum

Évolution

Souvent favorable en 6 mois (mais pas toujours)

FEVG Taille du VG

Dysfonction VG persistante 30-50 %

Pas de réponse au traitement symptomatique

Greffe en urgence

Mortalité < 10% à 5 ans

Risque de récidive

Si altération FEVG séquellaire

CI une nouvelle grossesse 19%

(N Engl J Med 2001;344:1567-71)

FEVG

Modifications cardio-vasculaires physiologiques

Cardiopathies

Congénitales

Valvulaires

Cardiomyopathie

Ischémiques

HTAP

Prise en charge

Cardiopathies ischémiques

De plus en plus fréquente [G tardive, tabac]

IDM

En per- ou post-partum

Mécanismes

Athérosclérose

Dissection : grave, récidive, arrêt grossesse ?

Thrombose coronaire saine

Spasme (Naldor®)

Modifications cardio-vasculaires physiologiques

Cardiopathies

Congénitales

Valvulaires

Cardiomyopathie

Ischémiques

HTAP

Prise en charge

Prise en charge (1)Connaissance de la pathologie

Si cardiopathie congénitale opérée

Montage chirurgical

Quelle(s) anomalie(s) persiste(nt) ?

Initialement autorisation médicale pré-conceptionnelle

Génétique

Pas souvent fait ou « surdité élective » de la patiente

Cardiopathie cyanogène non corrigée- HTAP- R.Ao < 1cm², RM < 1,5 cm²- Sd. de MARFAN (aorte > 40 mm)

Ins. card. avancée [FE <40%]

Stent [clopidogrel]Nu < 2 moisActif < 12-18 mois

Prise en charge (2)

Traitements en cours : anticoagulants …

Multidisciplinaire répétée CAT tracée

Information de la patiente et du conjoint

Évaluations cliniques et para-cliniques répétées

2ème T rapprochées

ÉvaluationsCliniques

Cardiovasculaire : Ins. card. (NYHA), hémoptysieHématose : cyanose, SpO2 Obstétricale : croissance utérine

Prise en charge (3)

Para-cliniquesÉchographie cardiaque [cardiologue référent]± Gaz du sang, NFSBNPÉchographie obstétricale : flux fœtaux et placentaire

anomalies fœtalesAntibioprophylaxie

TraitementsAVK

Traversent la barrière placentaireRisque d'avortement spontané dans les premières semaines de la grossesseTératogènes en début de grossesse

++ 6ème - 12ème Sem 5-10%Si accouchement : haut risque de complications hémorragiques (mère et enfant)

HNFNe passe pas la barrière placentaire Pas d'effet tératogène Maniement compliquéRisque hémorragique pour la mère, thrombopénie, ostéoporose

Traitements

HBPMNe franchissent pas la barrière placentaireAMM (énoxaparine et deltaparine) :2ème et 3ème T

Bétabloquantflux ombilical et contractilité utérine

Retard de croissance, bradycardie foetaleHypoglycémie NNé

AmiodaroneDysthyroïdie foetaleContre indiqué sauf …

Prise en charge (4)

Traitement anticoagulant et valve mécanique

Relais (1er T HNF x 2 thrombose 9%)Pas de consensus pour le 1er trimestre (choix collégial++)

« La Warfarine peut être utilisée durant le 1er T si la dose ≤

5 mg/j et après information de la patiente »

Warfarine aux 2ème T et 3ème T Relais par héparine à 36 semaines → accouchementReprise héparine 4 à 6 h après délivrance (voie basse)

HNF/12 h TCA 2 x THBPM/12 h anti-Xa 1.0 U/mlWarfarine INR usuel

(European Heart Journal 2007; 28:230-68)

Prise en charge (5)Accouchement

Programmer ++ si traitement anticoagulantFavoriser la voie basse

Stabilité cliniqueAPD [ MVO2 et Qc et RV, RVS ( shunt D-G), stress]

Faible concentrationPas de dose testAbord veineux - accélérateur - réchauffeur - anesthésiste

Limiter les efforts expulsifsDélivrance

Césarienne si : m. Marfan +AO > 40 mm, dissection, AVKcardiopathie avec obstacle sévère

Prise en charge (6)

Césarienne

Monitorage hémodynamique : PAS, QcVoies d’abordsStabilité hémodynamique

ALR : RA (5 mg - 5 μg) péri-combinéeAG : privilégier la stabilité hémodynamique [pas de crush]

Drogues vasoactives selon monitorageDiscuter oxytocine PSE ou ligature vasculaire 1ère

Accélérateur perfusion prêtRéchauffement

Prise en charge (7)

Unité de soins continus ou réanimation en post-partum

Pendant plus de 48 hRisques :

Décompensation cardiaque

Hémorragique

Infectieux

Thromboembolique

Conclusion