CANCERS DU RHINOPHARYNX

CAVUM

Docteur C. LORINET – PHTP Radiothérapie Hôpital Clarac – CHU de Fort de France

GENERALITES l  Tumeur de fréquence variable selon les zones

géographiques considérées ↔ distribution endémique de la maladie (75% des VADS en Asie, 3% en Europe)

l  Sex ratio = 3 H/1 F l  2 pics de fréquence : 10-24 ans / 50-60 ans l  Différentes des autres tumeurs des VADS

- Développement dans cavité sous BDC d’accès difficile - Symptomatologie d’emprunt - Histologie : carcinome indifférencié - Grande radiosensibilité - FDR viral (virus EBV) et non pas terrain alcoolo- tabagique

FACTEURS DE RISQUE l  Virus EBV:

–  Virus lymphotrope induit une réponse immunitaire spécifique d’anticorps Anti - EBV.

–  Le taux des Ig G augmente parallèlement à la diffusion de la maladie, et doit diminuer après le traitement => Intérêt dans la surveillance.

l  Facteurs liés à l’environnement: –  Substances chimiques : nitrosamines, mycotoxines. –  Viande séchée et fumée. –  Piments, soja. –  Produits de combustion : charbon, fuel, insecticides. –  Amiante, Chrome…

ANATOMOPATHOLOGIE l Les épithéliomas:

–  Carcinome nasopharyngé : 3 classes de l’OMS l  Malpighien spinocellulaire kératinisant de type 1. l  Malpighien non kératinisant de type 2. l  Indifférencié UCNT de type 3 (fréquent dans les zones

endémiques).

–  Adénocarcinomes et cylindrômes. l Les lymphomes malins non Hodgkiniens. l Les tumeurs conjonctives:

–  Rhabdomyosarcome touche l’enfant . –  15% des tumeurs de cavum en Europe.

RAPPELS ANATOMIQUES

l 

ANATOMIE DESCRIPTIVE (1)

l  Le cavum = Nasopharynx ou Rhinopharynx : portion rétro - nasale du pharynx - en arrière des Fosses nasales et des choanes - sous la base du crâne - en avant du rachis cervical C1C2 - au dessus du voile du palais

l  C’est un organe impair et médian

ANATOMIE DESCRIPTIVE (2) l  Limite inférieure : bord supérieur de l’arc antérieur de C1

Le cavum communique en bas avec l’oropharynx l  Limite postérieure = muqueuse sur le corps du sphénoïde et

l’apophyse basilaire de l’occipital l  Latéralement = paroi musculo - aponévrotique

. Ptérygoïde en avant . Appareil tubaire - Orifice de la trompe d’Eustache . Aponévroses pharyngées et péri-pharyngées . Fossette de Rosenmuller - Bord supérieur de l’arc C1. - L’oropharynx.

l  En avant: Choanes et le voile du palais. l  Limite supérieure:

Sinus sphénoïdal et sinus caverneux.

ANATOMIE – RAPPELS BDC (1) l  Etage supérieur

. Limité en arrière par - le bord antérieur de la selle turcique - le bord postérieur des petites ailes du sphénoïde . Constitué par - Apophyse Crista Galli - Lame criblée de l’ethmoïde - Petites ailes du sphénoïde - Partie antérieure du corps du sphénoïde - Portion horizontale du frontal . Orifice = Trou optique à la base des petites ailes → II : nerf optique → Artère ophtalmique

ANATOMIE – RAPPELS BDC (2) l  Etage moyen

. Selle turcique centrale - Bordée par la gouttière des sinus caverneux - entre la fente sphénoïdale en avant et le rocher en arrière . Limité en arrière par - la lame quadrilatère - le bord supérieur du rocher . Constitué par (de DH en DD) - partie moyenne du corps du sphénoïde - grandes ailes du sphénoïde - Rocher dans sa face antéro -supérieure - écaille du temporal (partie inférieure) . Dans la gouttière du sinus caverneux, on trouve : - Carotide interne - III (Moteur Oculaire Commun), V de Willis - VI et V supérieur . Nombreux orifices d’avant en arrière - Fente sphénoïdale → III, IV, V de Willis, VI, Veine ophtalmique - Grand rond → V supérieur - Trou ovale → V inférieur, artère petite méningée - Trou petit rond → artère méningée moyenne - Trou déchiré antérieur → nerf vidien, carotide interne - Canal carotidien

ANATOMIE – RAPPELS BDC (3) Etage postérieur

l  Constitué par - partie postérieure du corps sphénoïde - face postéro - supérieure du rocher - face interne de l’occipital

l  Orifices - Trou occipital → Bulbe, artères vertébrales, méningée postérieure - Canal condylien antérieur → XII - Trou déchiré postérieur → Jugulaire interne, IX, X, XI - Conduit auditif interne → VII, VIII, Intermédiaire de Wrisberg

ANATOMIE – RAPPELS NERFS CRANIENS l  I : Olfactif

- partie supérieure des fosses nasales (cornets) - lame criblée de l’ethmoïde

l  II : Nerf optique l  III : Moteur Oculaire Commun l  IV : Pathétique l  V : Trijumeau

- ophtalmique de Willis - maxillaire supérieur - maxillaire inférieur

l  VI : Moteur Oculaire Externe l  VII : Facial l  VIII : Auditif l  IX : Glosso-pharyngien l  X : Vague ou Pneumogastrique l  XI : Spinal l  XII : Grand hypoglosse

RAPPORTS ANATOMIQUES l  Toit du cavum

. Os de BDC - clivus occipital - apex pétreux - partie postérieure du corps du sphénoïde - Sinus sphénoïdal . Fosse cérébrale moyenne : III, IV, V, VI . Citerne ponto- cérébelleuse en arrière : V,VI, VII, VIII, IX, X, XI, XII

l  Paroi latérale . Sus - tubaire : TDA et sinus caverneux . Trompe d’Eustache . Sous - tubaire : espace para - amygdalien, V inférieur

l  En avant des choanes . Fosses nasales + sinus maxillaires . Ethmoïde + orbite

DRAINAGE LYMPHATIQUE

l 3 groupes : –  Supérieur :

l  Ganglions rétro pharyngés. l  Ganglions spinaux.

–  Moyen et inférieur : l  Ganglions sous digastrique et sus omo - hyoidien. l  Ganglions jugulo - carotidiens moyens et bas. l  Ganglions sus claviculaires.

ANATOMOPATHOLOGIE (1) l  Les épithéliomas

. Naissent à partir d’une muqueuse dont le revêtement peut être - cylindrique cilié - malpighien - intermédiaire

l  Carcinome nasopharyngé = groupe majeur - malpighien spino-cellulaire kératinisant - malpighien non kératinisant - indifférencié de type UCNT ex lympho-épithéliome

l  Adénocarcinomes l  Cylindrômes = adénoïde kystique l  Muco - épidermoïdes

ANATOMOPATHOLOGIE (2) l  Les lymphomes : 15 % des tumeurs du cavum en Europe . Souvent de diagnostic difficile en biopsie ⇒ grande

valeur de la biopsie d’une adénopathie associée → - Confirmation du diagnostic - Permet un immuno - marquage

l  Plusieurs variétés de lymphomes → A faible malignité → A malignité intermédiaire → A haute malignité Immunoblastique, Lymphoblastique Burkitt Indifférencié

l  Variété particulière = Plasmocytome

ANATOMOPATHOLOGIE (2)

l  Tumeurs conjonctives : . Représentent 1/3 des tumeurs du cavum de l’enfant . Rhabdomysarcome embryonnaire = botryoïde - touche l’enfant jeune - → végétations translucides en grappe de raisin visibles au niveau du palais . Rhabdomysarcome alvéolaire = de RIOPELLE - touche surtout l’adolescent - donne des métastases ganglionnaires fréquentes

l  Autres variétés histologiques < 5 % . Mélanome malin . Fibrosarcome . Chordome . Chondrosarcome . Rhabdomysarcome pléomorphe de l’adulte

EPIDEMIOLOGIE (1) l  Répartition géographique

. Zone à haut risque = 20 à 100/100 000 - 20 % des cancers, 75 % des cancers des VADS - ↔ Chine du Sud, Vietnam du Nord, Thaïlande, Malaisie, Philippines…. . Zone à risque intermédiaire = 1.5 à 9/100 000 - Pourtour méditerranéen - partie Nord est de l’Afrique . Zone à faible risque = 0.1 à 0.2/100 000 - Europe - USA - Australie – Nouvelle Zélande

l  Age de survenue . Varie selon - Zone géographique - Histologie de la tumeur . Toujours plus fréquent chez l’homme . Age de survenue - Zone à haut risque = 50 ans - Risque intermédiaire → 2 pics de fréquence 10 – 24 ans 60 ans

EPIDEMIOLOGIE - ETIOLOGIE (1) l  Virus EBV :

. EBV = Virus ubiquitaire intervenant dans 3 pathologies - Mononucléose infectieuse - Lymphome de Burkitt - Cancer du nasopharynx . C’est un virus lymphotrope induisant une réponse immunitaire spécifique . Associé aux UCNT . EBV est lymphotrope, induisant une réponse immunitaire spéifique d’anti - corps anti-EBV .⇒ La sérologie est fondamentale dans la surveillance

EPIDEMIOLOGIE - ETIOLOGIE (2) l  Facteurs liés à l’environnement

Ils pourraient réactiver le virus EBV . Substances chimiques mutagènes, en particulier les nitrosamines, les mycotoxines - poissons, viandes séchées, fumés, pourris ou en saumure - soja, piments . Produits de combustion - Fumée, charbon, fuel, encens - Cendres, produits anti-moustiques . Végétaux . Amiante, Caoutchouc, Cr, Ni . Bas niveau socio-économique . Infection ORL récidivante . Petite enfance en zone endémique

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE (1) l  Souvent tardives, délai moyen de 8 à 10 mois l  ADNP dans 40 % des cas :

. Souvent spinale haute . Plutôt bilatérales

l  SF otologiques dans 25 % des cas : traduisant une obstruction tubaire . Hypoacousie croissante . Sensation de plénitude auriculaire . Otalgies - Acouphènes

l  SF rhinologiques dans 20 % des cas : plutôt tardifs traduisant une évolution ++++ . Obstruction nasale permanente . Sinusite réactionnelle ± intense . Epistaxis unilatérale ± marquée . Tardivement : Voix nasonnée, Sensation de plénitude

CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE (2) l  Signes neurologiques : traduisent un envahissement des nerfs crâniens

. Syndrome douloureux dans 10% des cas - Céphalées - Névralgies faciales . Syndrome pétro-sphénoïdal : II, III, IV, V, VI ± Sympathique . Syndrome de la paroi latérale du sinus caverneux - Exophtalmie + Amaurose - III, IV, V de Willis, VI . Syndrome de l’apex orbitaire → amaurose . Syndrome de fente sphénoïdale . Syndrome de compression par ADNP - TDP → IX, X, XI - Condylo – TDP → IX, X, XI, XII - Sous-parotidien postérieur

EXAMEN CLINIQUE l  Interrogatoire :

. CDD, Délai, notion d’évolutivité . Notion de FDR, ATCD, tares, et CI éventuelle au traitement

l  Examen clinique complet . ORL complet au miroir ± nasofibroscopie → - Aspect macroscopique de la tumeur avec biopsie éventuelle d’une tumeur bourgeonnante - Extension de la tumeur - Evalue les autres régions . Rhinoscopie antérieure → Fosses nasales . Otoscopie → état des tympans . Palpation bilatérale des aires cervico-sus-claviculaires - 75 % de Np d’emblée , dures, fixées à l’axe vasculaire dans 50 % des cas - Souvent hautes et multiples : spinales et SDG . Examen neurologique des paires crâniennes ⇒ SCHEMAS + PHOTOS . Etat dentaire . Examen complet du patient et EG

BILAN D’ EXTENSION l  Fibroscopie par voie nasale avec biopsies multiples. l  Scanner cervico-facial et thoracique avec injection

de produit de contraste l  IRM ++++ l  RX pulmonaire en l’absence de TDM thoracique l  Echographie abdominale. l  Scintigraphie osseuse : systématique quand N2 ou

N3 l  Bilan biologique complet avec sérologie EBV. l  Panoramique dentaire pour consultation stomato

systématique (avulsions et/ou gouttières fluorées)

CLASSIFICATION TNM l  Au terme d’un bilan complet l  AJC – UICC de 1987

. Tumeur - T0 - TIS - T1 = tumeur limitée à une région - T2 = tumeur touchant deux régions du cavum - T3 = tumeur étendue aux FN et/ou à l’oropharynx - T4 = tumeur dépassant les limites du cavum avec ostéolyse de BDC et /ou atteinte des nerfs crâniens . Adénopathies (AJC) - N0 = aucune Np - N1 = Np homolatérale unique de moins de 3 cm de diamètre - N2 = Np de 3 à 6 cm de diamètre de diamètre N2a = unique homolatérale N2b = multiples homolatérales N2c = contro ou bilatérales - N3 = Np supérieure à 6 cm de diamètre

FACTEURS PRONOSTIQUES l  Histologiques

. UCNT a un meilleur pronostic local mais le risque MTA est élevé . Epidermoïde différencié a une stérilisation locale difficile mais un risque MTA faible

l  Ostéolyse de BDC : péjorative car le risque local est important ( 15 à 20 % de survie à 5 ans)

l  Envahissement ganglionnaire . Cervical inférieur péjoratif, équivaut à une MTA ⇒ scintigraphie osseuse systématique . Non stérilisation ganglionnaire péjorative car majore le risque MTA, ce qui justifie les essais de poly – chimiothérapie

RTE : Préparation l  Position du patient:

–  décubitus dorsal, épaule abaissé, les bras le long du corps. –  Le cou s’appuie sur un billot et la tête maintenue dans un angle de

Reid entre 30 et 45°. –  Vérification de l’alignement du patient sur la table de simulateur.

l  Confection d’un masque thermoformé de contention l  Simulation de deux champs latéraux opposés et un champ direct sus

claviculaire avec marquage sur le masque des différents isocentres. l  Scanner cervico-facial injecté en position de traitement a visée

dosimétrique avec repères plombées sur les isocentres. l  Contourage du volume tumoral macroscopique et microscopique ainsi

que les aires ganglionnaires envahis ou a risque élevé d ’envahissement. l  Contourage des organes à risque: moelle épinière, glandes parotides et

sous maxillaires, lobes temporaux.

RTE PRIMORDIALE l  Difficile et dangereuse. Elle peut être avantageusement associée à poly-chimiothérapie néo-adjuvante l  Paramètres de l’irradiation

. RTE de haute énergie - AL de photons de 5 à 25 MV surtout pour des compléments - électrons d’énergie adaptée pour des compléments de 6-12 MeV . Volume cible : fonction de l’extension tumorale jugée sur les examens clinique et para cliniques - Tumeur primitive comprenant Rhinopharynx Partie postérieure des F.N. - Ethmoïde Sinus maxillaire Fond des orbites Sphénoïde - Clivus Base du crâne Partie haute des loges amygdaliennes - Aires ganglionnaires bilatérales spinales + jugulo carotidiennes + sus-claviculaires bilatérales . Organes critiques - Moelle épinière + Lobes temporaux + Fosse cérébrale postérieure - Pharyngo-larynx + Thyroïde - Glandes salivaires - CAE - Articulation temporo-mandibulaire - Apex pulmonaires . Champs simulés et contrôlés par gammagraphie ou DPI à la MEP . Dosimétrie prévisionnelle assistée par TDM - Détermine DT aux volumes cibles en FEC et étudie les pondérations des faisceaux - Détermine DT aux organes critiques

RTE (1) Tumeur T1T2 et petit T3

l  2 champs latéraux opposés en DSA ou DST . Limites - sup = Bord externe de l’orbite jusqu’au tagus - inf = bord supérieur de l’os hyoïde - ant = Rebord orbitaire jusqu’à la glande sous-maxillaire - post = en arrière de la mastoïde . Caches adaptés personnalisés . Réduction des champs : - médullaire postérieure à 35 – 42 Gy - au volume tumoral à 50-55 Gy

l  Champs antérieurs parfois en DST . Sous-orbitaires, latéro-nasaux ± traités avec un bouchon dans la bouche . Inclinés en DD de 5 - 10° et jusqu’à 20° en haut . Délivrent 25 à 30 % de DT . Limites établies par la dosimétrie

l  Champ antérieur cervico-sus-claviculaires bilatéral ± jointif aux latéraux . En DSP avec DT calculée à – 3 cm . Mêmes données que le champ cervico-sus-claviculaires ORL standard . Brique médiane d’emblée sauf quand il y a des adénopathies rétro pharyngées ⇒ Brique Médiane à 40-45 Gy

l  Grande valeur de la dosimétrie prévisionnelle DT = 65 –70 Gy en FEC (5 X 1.8 à 2 Gy/semaine)

RTE (2) Tumeur T3T4 Importance majeure des données du TDM de

bonne qualité l  Par envahissement de BDC

. Champs latéraux en DSA ou DST couvrant largement en arrière l’extension tumorale postérieure . Champs réduits après 50-55 Gy pour délivrer complément - 1 champ antérieur sous-maxillo-nasal nécessitant des protections oculaires - 2 champs latéraux réduits au 25 MV

l  Par extension antérieure importante . 2/3 de DT seront apportés par les champs latéraux (initiaux et réduits) . 1/3 de DT par - Champ complémentaire au Co 60 antérieur - Champ antérieur complémentaire aux électrons de 18 à 25 MeV

l  Dans des extensions très importantes, on peut délivrer 30 GY dans un très grand volume et réévaluer après 2 à 3 semaines de repos pour mieux adapter la technique

RTE : prescription de doses l  Volume tumoral :

dose totale de 70 Gy en 35 séances de 2 Gy au point ICRU de référence dans le volume tumoral et extensions (PTV).

l  Aires ganglionnaires : - 66 à 70 Gy dans les aires cliniquement envahies - 50 Gy en 25 séances de 2 Gy au point ICRU de référence dans le volume des aires ganglionnaires à risque d ’envahissement (N0).

RTE Sus - claviculaire

l  Champ antérieur cervico-sus-claviculaire bilatéral . ± jointif aux latéraux . En DSP avec DT calculée à – 3 cm . Mêmes données que le champ cervico-sus- claviculaire ORL standard . Brique médiane d’emblée sauf quand il y a des adénopathies rétro pharyngées ⇒ Brique Médiane à 40-45 Gy

Radiothérapie externe: Dosimétrie

l  Objectif: le volume cible doit être compris entre l ’iso dose 95% et 107% de la dose prescrite au point ICRU.

l  Moyens: –  Multiplier les champs d’irradiations. –  Utiliser des filtres en coins et des bolus. –  Accentuer la pondération d’un champ par rapport au champ opposé. –  Mélange photons électrons.

l  Respecter les contraintes de doses au niveau des organes a risque en se basant sur le DVH

Radiothérapie externe: traitement l  Mise en place de contrôle sur l ’appareil une fois par semaine. l  Surveillance hebdomadaire

1) Tolérance clinique . Réactions locales : mucite +++ parfois majorée par la chimiothérapie . Tolérance cutanée . Dysphagie, Asialie, Perte de poids . Retentissement sur EG 2) Régression des ADNP 3) Tolérance biologique quand association à une chimio- thérapie ⇒ Consultation de surveillance hebdomadaire avec prescription de bains de bouches quotidiens et de crème hydratante si radiodermite.

Chimiothérapie

l  Adjuvante et néo adjuvante : pas de place. l  Concomitante:

–  Augmente la radiosensibilité des tissus. –  Augmente la survie globale. –  Protocole Al Sarraf:

l  3 cycles de cis platine pendant la radiothérapie et 3 cycles de cisplatine- 5FU après la radiothérapie.

Traitement complémentaire

l  Curiethérapie: –  En rattrapage aprés une radiothérapie. –  Moule avec 3 lignes d ’iridium 192.

l  Chirurgie: –  ganglionnaire. –  Chirurgie du reliquat persistant > 3 mois.

Resultats

l  Survie à 5 ans: –  Stade I: 80%. –  Stade II: 60%. –  Stade III: 40%. –  Stade IV: 20%.

l  Récidive locale: –  20% pour les stades I,II,III. –  40% pour les stades IV.