Cancers de la langue

• DEEFINITIONDEEFINITION• RAPPEL ANATOMIQUERAPPEL ANATOMIQUE• ANATOMO PATHOLOGIQUEANATOMO PATHOLOGIQUE ASPECT MACROSCOPIQUEASPECT MACROSCOPIQUE ASPECT MICROSCOPIQUEASPECT MICROSCOPIQUE EXTENSION GGEXTENSION GG• ETIOPATHOGENIEETIOPATHOGENIE EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE FACTEUR DE RISQUEFACTEUR DE RISQUE• ETUDES CLINIQUES ETUDES CLINIQUES TDD CARCENOME EPIDERMOIDE DE LA LANGUE MOBILETDD CARCENOME EPIDERMOIDE DE LA LANGUE MOBILE• LES EXAMENS PARACLINIQUESLES EXAMENS PARACLINIQUES• FORMES CLINIQUES FORMES CLINIQUES • CLASSIFICATIONCLASSIFICATION• DIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIELDIAGNOSTIC POSITIF ET DIFFERENTIEL• EVOLUTION CPCEVOLUTION CPC• TRT BUT / MOY /INDICATIONSTRT BUT / MOY /INDICATIONS• CONCLUSIONCONCLUSION

DÉFINITION

Les carcinomes épidermoïdes de la langue sontparmi les tumeurs les plus fréquentes desVoies aérodigestives supérieures. Le traitement desformes débutantes T1, T2 repose sur la résectionchirurgicale associée à un curage Cellulo-ganglionnaire sélectif pour les patients N0, toutparticulièrement si la tumeur est ulcéro-infiltrante.Radiothérapie et curiethérapie obtiennent habituellement un excellent contrôle locorégionalpour le traitement des lésions exophytiques

Anatomie clinique de la langue

La langue est un organe musculo-muqueux qui occupe la plus grande partie de la cavité orale. Elle est implantéesur un squelette ostéo-fibreux et soutenue par un sanglemusculaire, elle possède une grande mobilité,participant à la mastication, la déglutition, la succionl’articulation des sons. Sa muqueuse est le siège d’organes sensoriels à l’originede la perception gustative et d’un réflexe sécrétoire salivaire des glandes annexées

a la cavité orale

CONFIGURATION EXTÉRIEURELa langue mobile orale, et la base de la langue, oropharyngée. La base ou racine de la langue, fixe séparées par le V lingual ouvert en avant, la langue présente ainsi une face dorsale avec les papilles gustatives basi linguales en arrière du V lingual pour la perception amère, les papilles gustatives médianes en avant du V pour la perception sucrée. Le frein de la langue est situé à la face ventrale ou inférieure avec les caroncules sublinguales de part et d’autre.SQUELETTE OSTÉOFIBREUX DE LA LANGUEIl est formé de l’os hyoïde, la membrane hyoglosse

verticale, du septum lingual

MUSCLES DE LA LANGUEDix-sept muscles constituent la langue : huit pairs et symétriques, un seul impair, le muscle longitudinal supérieurMUQUEUSE LINGUALEElle est formée d’un épithélium pavimenteux, stratifié, non kératinisé et d’un chorion dense

papilles fongiformes, globuleuses; les papillescaliciformes; papilles filiformes, courtes; les papilles foliées sont inconstantesVASCULARISATION ARTÉRIELLETrès développée, elle est sous la dépendance de l’artère linguale principalement, plus accessoirement de l’artère palatine ascendante et de l’artère pharyngienne ascendante.

VASCULARISATION VEINEUSELa langue est drainée par deux réseaux veineuxsuperficiels et profonds, mais la seule veine profonde est celle qui Accompagne l’artère linguale.les veines satellites du nerf hypoglosse (en général deux veines), la veine valléculaire épiglottique, la veine satellite du nerf lingual, la veine du sillon amygdaloglosse, enfin la veine satellite de l’artère linguale.

DRAINAGE LYMPHATIQUELes lymphatiques de la pointe de la langue se drainent vers les nœuds lymphatiques submentaux et submandibulaires bilatéraux ;INNERVATION Innervation motrice: XII VII Innervation sensitive: assurée d’arr en avt:1. Laryngé ext2. IX3. Nerf lingual Innervation sensorielle: IX et le lingual

MACROSCOPIEFormes végétantes ulcéreuses ou infiltrantespures sont rares Formes ulcéro-bourgeonnantes ou ulcéro-

infiltrantes (2/3 des cas) Le GD axe de la tumeur est tjs antero postLe siège: ¾ des cas marginale moy zone de la jonction linguale 10% Localisation pelvilinguale 10%

ANATOMIE PATHOLOGIEMICROSCOPIQUE:

Carcinome épidermoïdes +/- différencié Rarement des carcinomes indifférenciés de type nasopharyngé Carcinome pseudo sarcomateux a cellules fusiformes Tumeurs verruqueuses, papillomatose orale floride; de DC

difficile Lésions pré-epitheliomateuses Tm malignes non épidermoïdes développées au dépens des ilotssalivaires accessoires ou des formations lymphoïdes de la basede la langue (LMNH) Sarcomes : mélanomes sont exceptionnels

EXTENSION

LOCALE ET REGIONALE: Dans le sens antero post Dans l’épaisseur de la masse musculaire lingualeA DISTANCE

Envahissement Gg: 20% pour T1 50% pour T2, T3 75% Pour T4Le gg s/ digastrique est le plus atteint30% des malades ne présentent pas des gg palpables mais

sont porteurs des métastases gg histologique N+

Données épidémiologiqueset carcinogenèse

KC de la langue mobile 10 % des KC des VADS 10% DES KC DE LA CAVITE BUCALE, Sexe les hommes dans 9H/ 1F Âge moyen de 55 ans pour les hommes, 60 ans pour les

femmes Le siège langue mobile 30% base 20% Les deux facteurs favorisants les mieux connus sont le tabac et

l’alcool, agissant en synergie, Mauvaise état dentaire hygiène buccale médiocre candidoses chronique Hypovitaminose A C hypoprotidemie dénutrition Les dysplasie

l’infection par le virus de la papillomatose humaine14 % à 91

’altérations génétiques cumulées (inactivations de

Gènes suppresseurs de tumeur gène p53Facteurs professionnels ne sont pas connus Lesions blanches chroniques ‘leucoplasie, lichen

planerythroplasie

Données cliniquesSÉMIOLOGIE CLINIQUE

TDD: carcinome épidermoïdes de la langue mobile

o imple gêne ou glossodynie sialorrhée sanglanteo paresthésie ou otalgie unilatérale, o les fonctions Linguales peuvent être perturbées dans les processus de mastication, déglutition ou élocution. o . Une lésion Préexistante (leucoplasie, érythroplasie) peut

devenir douloureuse et/ou hémorragique. ,o une adénopathie dure, douloureuse, peut révéler la tumeurlinguale. Elle siège en règle dans la région sous-mandibulaire ousous-digastrique.

L’examen clinique endobuccal

avec deux abaisse-langue voit la lésion. Celle-ciest palpée doucement avec l’index protégé.L’étude de l’ensemble du carrefour aérodigestifsous contrôle de la lumière froide est impérative(nasofibroscopie), de même la recherchesystématique d’adénopathies cervicalessatellites, bilatérales.

une lésion ulcéro-végétante Les bords ou le fond del’ulcération sont durs à la palpation, traduisantl’infiltration.la douleur, parfois un petit saignement,l’appréciation de la ligne médiane et du plancherbuccal.L’extension d’une telle lésion se fait vers la languemobile, la base de la langue, le pilier, lesillon amygdaloglosse.

BILAN D’EXTENSION

Étude endoscopiqueLa muqueuse des voies aérodigestives supérieures, de latrachée et des bronches, de l’œsophage doit êtreconsidérée comme un « champ de cancérisation »potentiel, soumis aux mêmes agents carcinogènestraditionnels que sont le tabac et l’alcool Elle affirmel’unicité tumorale, l’importance des lésions précancéreuses ; elle permet les prélèvementshistopathologiques,

La détection de lésions précancéreuses oucancéreuses de la cavité buccale peut utiliserune coloration in vivo de solution aqueuse à1 % de bleu de toluidine, guidant biopsies oufrottis cytologiques.

ImagerieLa TDM est plutôt réalisée si une extension osseuseL’IRM peut être proposée en première intention devant uncarcinome lingual, surtout si une extension au plancher buccal ouvers la ligne médiane est suspectée par la palpation. La TEP l’application la plus importante est la recherche d’une

maladierésiduelle ou d’une récidive : un délai de 4 mois après la fin de laradiothérapie est conseillé pour minimiser l’inflammation post-radique. La radionécrose est aussi à l’origine de faux positifL’échographie est un examen simple et rapide. Elle donne desinformations sur la présence, la taille, les rapports avec la lignemédiane et le plancher de la bouche d’une tumeur linguale.

Bilan d’extension loco-regionale et à distanceBilan d’extension loco-regionale et à distance

FORMES CLINIQUES

SELON LE SIEGE ou formes topographiques :SELON LE SIEGE ou formes topographiques :KC DE LA BASE DE LA LANGUEKC DE LA BASE DE LA LANGUE:• FX INEXPRESSIF • Odynophagie, otalgie, corps étranger, accrochage unilatéral • ADP révélatrice ds 10%• Ulcéro-bourgeonnante ou ulcéreux • Extension vers les vallécules sillon amygdalo-glosse AMG, piliers, hypopharynx, margelle, vestibule

laryngé • Endoscopie TDM IRM

• KC DE LA ZONE DE JONCTIO NKC DE LA ZONE DE JONCTIO N:envahissement L oropharynx ,glosso AMG, pilier ant , logeAMG• KC DE LA FACE DORSALE:KC DE LA FACE DORSALE:Evolution lente Glossite atrophique banale S’étale en nappe s/ muqueux peu infiltrante peu

lymphophile

FORMES EVOLUTIVESFORMES EVOLUTIVES: Infiltrant la totalité de la langue Amputation FX ( phonation alimentationimpossible douleurs constantes )FORMES ANATOMOPATHOLOGIQUESFORMES ANATOMOPATHOLOGIQUES:Carcinome épidermoïdes TDDTUMEURS GG :Nées des ilots salivaires accessoires sur les bords de

la langues mobile et sur la base(muco- épidermoïdes 1% ADENO KC CYLINDRONES

LES LMNH:• Amygdale linguale • TM molle sans douleurs non ulcérée• DC anatomopathologiqueTUMEURE EXSEPTIONNELLES:• Mélanome I ou II• Sarcomes conjonctifs• rhabdomyosarcomes

CLASSIFICATION• Tumeur Tx : la tumeur primitive n’est pas évaluable• T0 : pas de tumeur primitive décelable• Tis : carcinome in situ• T1 : tumeur £ 2 cm dans sa plus grande dimension• T2 : tumeur comprise en 2 et 4 cm• T3 : tumeur > 4 cm dans sa plus grande dimension• T4 : tumeur avec extension aux structures adjacentes (os, peau, muscle…)• Adénopathie Nx : adénopathies (ADP) régionales non évaluables• N0 : pas d’ADP régionale métastatique• N1 : ADP métastatique unique, unilatérale £ 3 cm• N2a : ADP métastatique unique, unilatérale entre 3 et 6 cm• N2b : ADP métastatiques multiples, homolatérales £ 6 cm• N2c : ADP métastatiques multiples, contro- ou bilatérales £ 6 cm• N3 : ADP métastatique > 6 cm dans sa plus grande dimension• Métastases M0/M1 absence ou présence de métastases à distance• T

DIAGNOSTIC • DC POSITIF: Interrogatoire+ Clinique+Paraclinique• DC DIFFERENTIEL LANGUE MOBILE• Ulcération traumatique• Glossites• Angiome papillome bénin• Leucoplasie• Kératose BASE DE LA LANGUE• Infection spécifique• Amygdalite chronique atypique • corps thyroïde aberrant

TRAITEMENTBUTS: exérèse de la tumeur arrêter son évolution éviter les

CPC et les récidivesMOYENS • CHIRURGIE• Radiothérapie • Curiethérapierayonnements gamma de sources radioactives, placées à l’intérieur du tissu lésionnel ou sur les Berges de l’exérèse tumorale. L’iridium 192 est le radioélément de choix,La dose totale est de l’ordre de 60 à 70 Gy.60 à 70 Gy.• nécrose varient de 5 à 44 % ,peut être employée seule ou en association avec une radiothérapie externe et/ou après une intervention chirurgicale• CHIRURGIE

Radiothérapie externe

• des photons X • Elle traite localement la tumeur et/ou les territoires

ganglionnaires de drainage.• de 70 à 75 Gy en quatre à cinq séances et 9 à 10 Gy par

semaine)• peut être employée seule ou potentialisée par la

chimiothérapie• en association avec la curiethérapie ou une

intervention chirurgicale• une dose de 50 Gy les gg histologiquement envahies

(N+) un surdosage de 10 à 15 Gy en cas de rupture capsulaire (R+).

CHIMIOTHÉRAPIE

La meilleure association est la combinaison 5-fluoro-uracile(5FU) et cisplatine. Le taux de régression tumorale( 50 %) est plus élevé en chimiothérapie néoadjuvante qu’enchimiothérapie pour récidive.• Associations chimio radiothérapie concomitantela chimiothérapie permet de réduire la masse tumorale,améliorant son oxygénation et donc sa radiosensibilité ; • La chimiothérapie intra-artérielle (CIA)reste une technique difficile, réservée à des équipes entraînées

CHIRURGIE

• SUR LA TUMEUR PRIMITIVE:• Trans orale• Glossectomie marginale résection antéro-latérale• Hemiglossectomie sagittale en suivant le plan

médian avasculaire• Hemiglossectomie transversale • AIRES GG:• Evidement gg radical réservé aux GG +2 Cm• Evidement complet fonctionnel

INDICATIONS• Dépendent de la taille de la tumeur et les ADP

• TM <3cm sans ADP palpables (T1 T2 N0) TM <3cm sans ADP palpables (T1 T2 N0) curiethérapie+curage cervical conservateur. En cas de N+ irradiation postopératoire des aires ganglionnaires.

• TM<3c avec ADP palpables (T1 T2 N1) TM<3c avec ADP palpables (T1 T2 N1) trt chirurgicale de la tumeur+gg avec irradiation complémentaire de ces derniers en cas de N+

• D’autres trt par curiethérapie la tumeur primitive +chirurgie ganglionnaire

• TM>3cm et <5cm, sans ADP (N0)TM>3cm et <5cm, sans ADP (N0) irradiation externe au niveau de la tumeur primitive et des aires ganglionnaire puis curiethérapie de surdosage, si régression insuffisante trt chirurgical

• Certains trt par chirurgie d’emblée ,suivie d’irradiation de la tumeur +gg en cas de N+

• TUMEUR > 5 TUMEUR > 5 irradiation ‘45gry sur les GG bilatéraux et sur la langue • Si régression poursuivre l’irradiation 75GRY • Pas de résultat glossectomie totale

RESULTATS

• SURVIE A 5 ANS DES SERIES TRT PAR LA CURIETHERAPIE EST DE 36%

• ELLE DEPEND DE L ETAT GG , APRES CHIRURGIE 58% A 5 ANS, POUR LES N0 49% POUR LES N1

TRT DES KC DE LA BASE DE LA LANGUE

• Tumeurs classées T1 T2 N0 une buccopharyngectomie transmandibulaire ou infra mandibulaire avec un curage sélectif homolatéral des niveaux I à V.. Une radiothérapie complémentaire peut être délivrée sur la zone d’exérèse tumorale par « curiethérapie de barrage »

radiothérapie externe postopératoire.• Tumeurs T1 T2 N1-N3 Un curage radical modifié ou radical Tumeurs T3 T4 N0 ou N1-N3 buccopharyngectomie

transmandibulaire est associée à un curage sélectif de niveaux I à V, radical modifié ou radical. Le curage est Bilatéral ,curiethérapie de barrage », radiothérapie peropératoire et/ou radiothérapie externe postopératoire.

• Pour une tumeur non opérable, une association de radiothérapie et curiethérapie est possible, ou une radio chimiothérapie concomitante (

¦ Résultats thérapeutiques

• TUMEUR <4CM T1 T2 LIMITEE A LA BASE DE LA LANGUE : RX EXTERNE + CURITHERAPIE

SURVIE DE 50% A 5ANS• TUMEUR < T1 T2 DEPASSANT LES LIMITES DE LA

BASE DE LA LANGUE : RX EXTERN+CURITHERAPIE POUR L EXTENSION ANT ET LATERALE

CHIRURGIE +RX POUR L EXTENSION POST • T3 T4 RX CHIRURGICALESURVIE 15% A 5ANS