Calcul du risque hémorragique sous AVK à l’aide de scores

Abir PETITPharmacie

CHU AMIENS

Présentations Délaid’action

Duréed’action

Coumadine(Warfarine®)

Cps sécables : 2 mg, 5 mgDI : 4 mg / J, puis 1 à 20 mg /j 36 à 72 H 72 à 120 H

Fluindione(Préviscan®)

Cps quadrisécables : 20 mgDI : 20 mg / J, puis 5 à 20 mg / J 36 à 72 H 48 à 72 H

Acénocoumarol(Sintron®, Minisintron®)

Cps quadrisécables : 4 mg, 1 mgDI : 4 mg / J, puis à 1 à 8 mg / J 24 à 48 H 48 à 72 H

Phénindione(Pindione®)

Cps sécables : 50 mgDI : 75 mg / J, puis 12,5 à 150 mg /J 24 à 72 H 24 à 48 H

AVK : différentes spécialités

AVK : accidents hémorragiques• ÉpidémiologieÉpidémiologie

– Incidence des hémorragies sévères : 5% par an– Incidence de saignement majeur à 3 mois varie de 4 à 16%particulièrement en fonction du niveau de l’INR– Risque d’hémorragie mortelle : 0,5% par an

Ginsberg JS. Sixth ACCP consensus conference on antithrombotic therapy. Chest, 2001, 117 : 122S-131S

AVK : accidents hémorragiques

• Localisations habituelles des hémorragiesLocalisations habituelles des hémorragies – Tube digestif– Cerveau– Appareil urinaire– Loges musculaires des jambes et de la cuisse– Hémorragies gingivales ou cutanées, locales– Gaine du psoas

Ginsberg JS Chest 2001;117:122S-131S

AVK : Facteurs de risque hémorragique (1)

• Le risque est directement effet-dépendantLe risque est directement effet-dépendant INR• INR > 4 : risque hémorragique varie de 4,3% à 22,4% respect strict de la posologie pour éviter le saignement

Hirsh J Chest 1998;114:445S -69SLevine M Chest 1998;114:511S-23SVan der Meer FJ Arch Intern Med 1993:1557-62Hull R N Engl J Med 1982;307:1676-81

AVK : Facteurs de risque hémorragique (2)• La comorbidité associéeLa comorbidité associée

– Pathologies lourdes• Insuffisance cardiaque• Infarctus de myocarde récent• diabète• anémie sévère• Insuffisance hépatique• Insuffisance rénale

– Polymédication• exemple : Salicylés, AINS

Flatty M Am J Med 1987;82:703-13Landefeld C Am J Med 1993;95:315-28Fourrier A Rev Gériatrie 1996;21:473-82

AVK : Facteurs de risque hémorragique (3)

• Les antécédents hémorragiquesLes antécédents hémorragiques– un patient qui aura déjà saigné sous traitement

anticoagulant aura un risque accru de récidive, quelque soit le type de traitement qu’il aura reçu

Rechercher les antécédents de traitement anticoagulant et la façon dont ce traitement s’est déroulé

AVK : Facteurs de risque hémorragique (4)• Lésions sous-jacentesLésions sous-jacentes

– un grand nombre d’hémorragies sous anticoagulants ont révélé des lésions sous-jacentes, qui étaient muettes ou qui saignaient à bas bruit :

• lésion uro-génitale• lésion gastro-intestinale• les interventions chirurgicales récentes

Pretorius ES J Comput Assist Tomogr 1997;21:44-51

AVK : Facteurs de risque hémorragique (5)

• Le patient âgéLe patient âgé– > 80 ans : prévalence supérieure d’hémorragie– Avec l’âge, il existe une altération de la réponse générale aux

médicaments sur le plan cinétique et pharmacodynamique. Une plus faible dose est suffisante pour obtenir le même niveau d’anticoagulation

– Facteurs aggravants• Existence d’une ou plusieurs pathologies lourdes associées• Altération de la fonction rénale ou hépatique

Pinganaud G Mouvement cardio-Vasculaire 1996:206-7Feely J Clin Geriattr Med 1990;6:269-83

Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Beth et Landefeld

• Valider un index classant les patients en 3 niveaux de risque

• Prévoir une incidence de risque hémorragique en fonction du score obtenu

• Score s’appliquant aux malades tout venant

Beth J Am J Med 1998;105:91-99

Cohorte« Dérivation »

Cohorte« Validation » p

Rétrospective ProspectiveNombre Total

patients565 patients /

556 évaluables 264 patients

Traitement WarfarineDurée de traitement

(mois) 7 6 0,3

TEV 82 125 0,001Chirurgie cardiaque 319 48 0,001

ATCD d’hémorragie GI 58 11 0,003ATCD d’AVC 66 44 0,06

Diabète 46 41 0,002IR 100 56 0,324

IDM 24 15 0,4Hématocrite < 30% 47 19 0,5

Score de Beth et Landefeld - Population

Beth J Am J Med 1998;105:91-99

Score de Beth et Landefeld - Méthode

1 - Facteurs de risque1 - Facteurs de risque

Age 65 ansATCD d’AVCATCD d’hémorragie gastro-duodénaleComorbidité : IDM, IR, diabète, anémie

2 - Additionner les facteurs de risque2 - Additionner les facteurs de risque

ZéroFaible

1-2Moyen

3-4Elevé

3 - Classer le risque3 - Classer le risque

Beth J Am J Med 1998;105:91-99

Score de Landefeld - Résultats

Beth J Am J Med 1998;105:91-99

Dérivation cohorte Validation cohorteHémorragie majeure 65 / 565 (12%) 22 / 264 (8%)Hémorragie fatale (décès) 10 / 565 (2%) 3 / 264Incidence cumulative 1 mois 3% 2% 12 mois 11% 8% 48 mois 22% 12%

Dérivation cohorte Validation cohorte

N = 556 Hémorragiemajeure à 12 mois

Incidencecumulative N = 264 Hémorragie

majeure à 12 moisHaut risque 34 48% P = 0,99 18 30%Risqueintermédiaire

336 12% P = 0,11 166 8%

Faible risque 186 3% P = 0,06 80 3%P < 0,001 P < 0,005

c index = 0,72 c index = 0,78

Variables ORAge 60 ans 1 1,6 60 ans 0 1,6Sexe, M/F 0/1 1,3Malignité (chirurgie ou traumatisme récent),présente/absente 1/0 2,2

Surface corporelle, m2

2 1 2,4 2 0 2,4Dérivé coumarinique Longue durée d’action 1 1,3 Durée d’action courte 0 1,3

Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Kuijer

Kuijer PM Arch Intern Med 1999;159(5):457-60

En se basant sur des caractéristiques qui augmentent le risque hémorragique Score = [1,6 x âge] + [1,3 x sexe] + [2,2 x chir ou trauma récent]

Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Kuijer

Kuijer PM Arch Intern Med 1999;159(5):457-60

• Détermination des seuils de points pour prédire les complications hémorragiques 3 points = risque hémorragique élevé1 à 3 points = risque hémorragique intermédiaire0 point = risque hémorragique faible

• Evaluation sur un groupe test de 241 patients20% des patients sont classés à haut risque hémorragique

– 26% de complications hémorragiques– 14% de complications hémorragiques majeures

• Validation sur une cohorte de 780 patients20% des patients sont classés à haut risque hémorragique

– 17% de complications hémorragiques– 7% de complications hémorragiques majeures

Populations comparables :âge moyen = 60 ans

Sexe masculin essentiellementtraitement par un anticoagulant pour MTEV

Score prédictif du risque hémorragique testé et validé par Kuijer

Kuijer PM Arch Intern Med 1999;159(5):457-60

En se basant sur des caractéristiques qui augmentent le risque hémorragique Score = [1,6 x âge] + [1,3 x sexe] + [2,2 x chir ou trauma récent]

• Objectifs– Développer un programme de « management » du traitement par Warfarine– Et déterminer son effet sur la fréquence d’une hémorragie majeure

• Education au traitement, suivi du TP, dosage de Warfarine

• Méthode– 325 patients 65 ans traités par Warfarine durant leur hospitalisation– Stratification sur le risque hémorragique majeur– Randomisation en deux groupes

• 163 patients reçoivent le programme par leur médecin traitant• 162 patients sans programme

– Pendant 6 mois– Mesure du taux d’hémorragie majeure, de décès, de récidive de MTEV

Education thérapeutique pour prévenir le risque hémorragique

Beth J Ann Intern Med 2000;133:687-695

• Résultats– Hémorragies majeures à 6 mois

• contrôle : 8/163 (12%) vs 17/162 (5,6%) : éducation (p < 0,05)• Sites : gastro-intestinal >> intracrânien• Facteurs de risque :

– automédication (Ibuprofène)– cancer métastatique de la prostate

– Décès à 6 mois• contrôle : 13% vs 16% : éducation (NS)

– Récidive de MTEV à 6 mois• contrôle : 8,6% vs 13% : éducation (NS)

Education thérapeutique pour prévenir le risque hémorragique

Beth J Ann Intern Med 2000;133:687-695