c ephalees et m igraine c. lucas j.p. pruvo j.m. blondel
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CEPHALEES et MIGRAINE
C. LUCASJ.P. PRUVO
J.M. BLONDEL
Les questions…
?
Médecin
Oestro-progestatif
grossessetabac
Enfants
Diagnostic
Traitementsde crise
Ménopause, THS
Examens
?
?
?
?Traitementsde fond
Le diagnostic des céphalées
Principales causes de céphalées
Céphalées primairess
(%) C. de tension
Migraine
C. déclenchées par le froid
C. par compression
C. du coït
C. de la toux
Algie vasculaire de la face
66
15
15
4
1
1
0.1
Céphalées secondaires
Fièvre
Désordre métabolique
Affection ORL
Traumatisme crânien
Affection oculaire
Affection vasculaire
Affection cérébrale non vasculaire
63
22
15
4
3
1
0.5
C. primaires
66 % chez le sujet âgé
90 % chez le sujet jeune
Interrogatoire ++++
Mode d’installation Facteurs déclenchants Mode évolutif Siège, type, intensité
Examen général + neurologique
La consultation
Caractéristiques de la céphalée
Signes d’accompagnement
Nausées, vomissements Gêne à la lumière, larmoiement Réponse aux traitements
Patient
Age Antécédents Terrain
Diagnostic urgent
céphalées secondaires nécessitant un
traitement rapide
Céphalée primaire
Diagnostic certain
Caractéristiques inchangées
Un diagnostic fréquent : la crise de
migraine
Les points essentiels
Pas de neuro-imagerie
Patient céphalalgique
Interrogatoire + ex. clinique
Dg strictement conforme aux critères
IHS
Affirmer ou exclure une céphalée symptomatique *
Examens complémentaires
Traitements
spécifiques
Reconsidérer le diagnostic d’une
céphalée symptomatique
Non
+* Céphalées à risque vital
Anomalies
Oui
NONOUI
Le diagnostic de la migraine
Diagnostic de la Migraine sans et avec aura :
critères diagnostiques selon
l’International Headache Society (IHS)
Migraine sans aura : critères diagnostiques selon l’International
Headache Society (IHS)
A. Au moins 5 crises répondant aux critères B à D
B. Crises durant de 4 à 72 heures (sans traitement)
C. Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes
unilatérale pulsatile modérée ou sévère aggravation par les activités physiques de routine
D. Durant les céphalées au moins l’un des caractères suivants
nausée et/ou vomissement photophobie et phonophobie
E. L’examen clinique doit être normal entre les crises
A. Au moins 2 crises répondant au critère B
B. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes un ou plusieurs symptômes de l’aura totalement réversibles développement du symptôme de l’aura sur plus de 4 minutes durée de chaque symptôme 60 minutes intervalle libre maximum de 60 minutes entre aura et céphalée
C. L’examen clinique doit être normal entre les crises
Critères de la migraine avec aura
4 types d’auras : visuelles
sensitives
aphasiques
motrices
Céphalée
Durée
Siège
Intensité
Type
Effet d ’un effort
physique
MigraineCéphalée de
tension
Algie vasculaire de
la face
4-72h 15mn-3h 30mn-7j
UnilatéralToujours unilatéral :
œil, tempe mâchoire
Bilatéral
Modérée/sévère Très sévèreLégère/
modéréeSouvent
"Pulsatile" Arrachement, broiement
Compression, serrement
Aggravation Pas d’aggravation
Pas d’aggravation
La migraine et ses paradoxes
Fréquente
Invalidante
Indifférence du corps médical
Réputation d’incurabilité
Données épidémiologiques et socio-
économiques
EPIDEMIOLOGIE5 à 8 millions en France 12-20% de la population
adultedébut avant 40 ansprédominance féminine 3/1maximum entre 30 et 50 ans (de
25 à 35 ans: 1 femme sur 3)
5 à 10% des enfants avant 10 ans (G=F)
70% d’ATCD familiaux
MM : migraineux se sachant migraineux
PRÈS DE 10 MILLIONSDE FRANÇAIS MIGRAINEUX
MAIS 6 MILLIONS L’IGNORENT
… Une pathologie sous-diagnostiquée
MM40% MnM
60%
MNM : migraineux ne pensant pas être
migraineux
Qualité de vie
La migraine: une maladie handicapante
Altération de la qualité de vie
Pendant la crise et en inter-crise+++
A prendre en compte pour l’instauration du traitement de fond
Recommandations ANAES Evaluer le handicap du migraineuxMigraine: maladie handicapanteFréquence des crises: ≥ 2 chez 42 à 50%
des patientsDurée: > 24 h chez 39% des patientsIntensité: sévère ou très sévère chez 48 à
74% des patientsSignes d ’accompagnement digestifs:
25%Retentissement sur la vie quotidienne,
professionnelle, sociale et familiale
UN RETENTISSEMENT IMPORTANT … SUR LES ACTIVITÉS QUOTIDIENNES
… Près de 2 migraineux sur 2 voient leurs activités courantes perturbées par les
céphalées
Retentissement au cours des 3 derniers mois sur…
Activités courantes 60%
Activités professionnelles 1,6 jours
Activités domestiques 3,3 jours
Activités sociales, familiales ou récréatives
1,7 jours
UN RETENTISSEMENT IMPORTANT… SUR LA QUALITÉ DE VIE
SF12 complétée par les migraineux et les non migraineux
40
50
60
70
80
90
Santé
perç
ue
**
*
*
* **
*
**
* *
*
*
Non migraineuxMigraineux probablesMigraineux certains * p ≤ 0,01 vs
non migraineux
Act
ivit
é
phys
ique
Doule
urs
physi
ques
Lim
itati
ons
dues
à é
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Vie
et
rela
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Santé
p
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Vit
alité
40
50
60
70
80
Score (/100)
UN RETENTISSEMENT IMPORTANT… SUR LA VIE FAMILIALE
… 1/3 des conjoints interrogés déclarent avoir dû renoncer à des activités familiales ou sociales
38% des conjoints estiment
que le migraineux
passe moins de temps
avec ses enfants
Vie de famille
19%
Vie sociale ou loisirs
Domaines affectés par les
crises
sur la vie des conjoints34%
Vie sexuelle
18-17%
Vie professionnelle du
conjoint
3%
29%Vie de couple
Démédicalisation8 MIGRAINEUX SUR 10 NON SUIVIS !
A déjà consulté un médecin pour ses crises
60%
Total migraineux (n=1652)
N’a jamais consulté de médecin pour ses crises
40%hommes < 35 ans, cadres, MP ou MnM
Suivi actuellement
pour ses crises20%
A arrêté de consulter pour ses crises
39%
Pourquoi près de 8 millions de migraineux ne consultent-t-ils pas ?...
79% non suivi
s
Les migraineux ayant consulté ont vu 1.6 médecins
- 88% sont des médecins généralistes
- 28% ont arrêté de consulter après la première consultation
PEU DE NOMADISMEMÉDICAL
… La première consultation est essentielle pour maintenir le migraineux dans le circuit de soin
Écoute du médecin
Temps consacré à cette consultation
Arrêt des consultations
Migraineux suivis
actuellement
30%*dont 14%* de triptansTraitements spécifiques
Diagnostic établi 54%* 42%
7.9 / 10*
IMPORTANCE DE LA1ÈRE CONSULTATION
7.7 / 10*
7.1 / 10*
7.4 / 10
7.1 / 10
6.2 / 10
… La première consultation :des réponses qui conditionnent son suivi
Première consultation
20%dont 7% de triptans
Explications données sur les raisons des crises
* p ≤ 0.01
Les complications de la migraine
Complication N°1 de la migraine+++: Migraine chronique avec
abus médicamenteux3 à 4% de la population générale: antalgiques tous
les jours
Céphalées Chroniques Quotidiennes:• 1.5 à 2 millions de patients en France• Céphalées ≥ 15 j/mois depuis plus de
3 mois
FRAMIG 99
• Répartition pour une même crise :n du nombre de produits différents (%)
38,4%38,4%
10,7%10,7%
50,9%50,9%
11erer produit produit2,9 unités2,9 unités
en moyenneen moyenne
22èmeème produit produit2,68 unités2,68 unités
en moyenneen moyenne
33èmeème produit produit2,5 unités2,5 unités
en moyenneen moyenne
95% antalgiques niveau 195% antalgiques niveau 1
Antalgiques
Dérivés de l'ergot
Triptans
Antalgiques: 95%Paracétamol: 36%
Aspirine: 17%Ibuprofène: 6%
Triptans: 3%Dérivés de l'ergot:
2%
n=310 migraineux
Répartition des traitements pris pour la dernière crise migraineuse
FRAMIG 99
La migraine et le risque
vasculaire
La migraine, le tabac et la pilule?
Migraine: facteur de risque indépendant d’AVC
migraine avec aura rr= 4migraine et tabac rr= 10migraine et CO rr= 14
migraine +CO + tabac rr= 34
Le coût des céphalées
CENMCENM€ 124 M€ 124 M Migraine probableMigraine probable
€ 409 M€ 409 M
MigraineMigraine
€ 635 M€ 635 M
Céphalées chroniquesCéphalées chroniquesquotidiennes (3% de quotidiennes (3% de
la population)la population)
€ € 1 900 M1 900 M
Coût total : € Coût total : € 3 068 3 068 MillionsMillions
coûts global des céphalées en coûts global des céphalées en FranceFrance
La migraine et la vie hormonale
La migraine et la pilule?
Règle des 3 tiers…Pragmatisme…
Problèmatique des migraines cataméniales pures:
fréquence 5 à 20%
Plus sévères (récurrence)? Oestrogel?
La migraine, la ménopause, le THS?
Usuellement, après la ménopause: nette diminution ou disparition des crises. Attention en périménopause.
6% des femmes et 3% des hommes de plus de 80 ans restent migraineux
THS: en continu d’emblée?
La migraine et la grossesse?
Usuellement, disparition des crises (2° et 3° trimestre)
Très rarement: flambées des crises (M. avec aura)
Triptans et grossesse: CI mais…
La migraine et les examens
complémentaires
Les examens?
Recommandations Anes:
aucun si migraine typique
Exploration radiologique des
céphalées SAU : 10 % des motifs de consultation neurologique en urgence
Anomalies en scanner : 2,5% à 10%
3. Comment les explorer ?
1. Quels patients explorer ?
2. Que rechercher ?
Patient céphalalgique
Interrogatoire + ex. clinique
Dg strictement conforme aux critères IHS
Affirmer ou exclure une céphalée symptomatique *
Examens complémentaires
Traitements spécifiques
Reconsidérer le diagnostic d’une céphalée symptomatique
Non
+* Céphalées à risque vital
Anomalies
Oui
NONOUI
Imagerie non indiquée migraine « typique » (IHS), examen neurologique nal
pour différencier une migraine d’une céphalée de tension
ANAES, Octobre 2002
Indications de l’imagerie
céphalée d’apparition brutale céphalée récente différente anomalie à l’examen clinique
Migraine
Les signes d’alarme
1. Céphalée récente, brutale
En particulier après 50 ans
Terrain : cancer, immunodéficience, traumatisme
Topographie : occipitale + nuccale
Persistance malgré les antalgiques
3. Céphalée modifiée
4. Céphalée accompagnée
Altération de l’état général, fièvre, troubles digestifs,…
Signes neurologiques focaux, œdème papillaire, troubles mentaux
2. Céphalée aggravée Augmentation de la fréquence
Augmentation de l’intensité
Céphalée brutale
Orientation diagnostique
« coup de tonnerre » +
syndrome méningé
C. intense+/-
œil, oreille, CBH
anévrisme
Thrombose
veineuse
« coup de tonnerre »
+/- S. focaux, crises
C. intense, unilatérale+/-
nausées, vomissements, S.
focaux
dissection
Hémorragie sous-
arachnoïdienne
fièvre+
syndrome méningé
Méningite
PL
Céphalée progressive
fièvre+
syndrome méningé
Méningite
PL
C. diffuse augmentée par l’effort
+
troubles visuels, nausées
Thrombose veineuse
HTIC+/-
S. focaux, crises
Hypertension intracrânienne
bénigne
Orientation diagnostique
C. orthostatique
bilatérale
Hypotension intracrânienne
C. diffuse, continue,dès le
matin+
Vomissements, ralentissement
intellectuel, troubles visuels
Hypertension intracrânienne
11 à 21 % des patients présentant avec céphalées récentes présentent une affection intracrânienne
Le scanner est habituellement proposé dans les travaux publiés (cf. plus rapide que MRI et moins invasif que PL)
La sensibilité du scanner est grande pour le diagnostic d’hémorragie sous-arachnoïdienne
Quelle exploration ?
Mais aucune étude à niveau de preuve élevéMais aucune étude à niveau de preuve élevé
Scanner = recommandé pour toute céphalées récente, nouvelle
PL chez les patients suspects de hémorragie sous-arachnoïdienne à scanner normal
HSA : sensibilité du scanner
Avant 12 h
12 – 24 h
Après 24 h
100 %
93 %
83 %
Délai Sens.
Scanner à J7 = Nal dans 50% des
cas
FLAIR
ARM
signes directs
TVC : sensibilité du scanner
signes indirects
2-25%2-25%
25%25%
30%30%
50%50%Examen normal: 26 – 42 % [1,
2]
Céphalées
Signes d’alarme
Imagerie
Traitement
Surveillance clinique+
Traitement médical
+
Imagerie vasculaire PL
+ -
+
-
Les « 4 diagnostics »
HSA Anévrisme TVC Dissection
La migraine et ses traitements
La migraine et ses thérapeutiques efficaces
Recommandations ANAESTraitement satisfaisant?
Il est recommandé, lors de la 1ère cs, d ’interroger le patient sur son tt habituel et sur le soulagement éventuel avec les 4 questions ci-dessous:
Etes-vous soulagé de manière significative 2 h après la prise?
Ce médicament est-il bien toléré?Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse?La prise de ce médicament vous permet-elle
une reprise normale et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles?
Triptans 7%Aspirine métoclopramide 2%
Ergotamines 1%
Traitement spécifique
10%
50%
Traitement NON spécifique
Autres
2%
Traitement de la dernière crise
10% DES MIGRAINEUXSOUS TRAITEMENT SPÉCIFIQUE
Paracétamol 37%
Opioïdes 13%
AINS 18%Aspirine 11%
29%
RECOMMANDATIONS ANAES,ANTALGIQUES NON SPÉCIFIQUES
ET STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES
… Si le patient répond NON à au moins 1 des 4 questions, il est recommandé de prescrire un AINS
et un triptan
• Êtes-vous soulagé de manière significative 2 heures après
la prise ?
• Ce médicament est-il bien toléré ?
• Utilisez-vous une seule prise médicamenteuse ?
• La prise de ce médicament vous permet-elle une reprise
normale
et rapide de vos activités sociales, familiales, professionnelles
?
4 questions à poser à tout migraineux
traitant ses crises avec traitement non spécifique
Recommandations ANAESStratégie thérapeutique/crise
Si le patient répond oui aux 4 questions, il est recommandé de ne pas changer le tt.
Si le patient répond non, à au moins une des 4 questions, il est recommandé de prescrire sur la même ordonnance un AINS et un triptan
On expliquera de commencer d ’emblée par l ’AINS et de garder le triptan en secours, s ’il n ’a pas été soulagé 2 h après la prise de l ’AINS
Si l ’AINS est inefficace ou mal toléré, un triptan est prescrit d ’emblée
UN TRAITEMENT INSUFFISANTCHEZ 1 PATIENT SUR 2
Total migraineux ayant traité leur dernière crise avec TT non spécifique
100 % (n=1034)
4 « OUI » aux questions ANAES
48 %
Non évaluables
2%
Au moins 1 « NON » aux questions ANAES
50 %(61% pour les opioïdes)
Une adaptation du traitement souhaitable chez 50% des patients traitant leurs crises avec un traitement non
spécifique
Triptans: l’arme absolue?
Sumatriptan : Imigrane®Eletriptan : Relpax ®Zolmitriptan: Zomig ®Naratriptan : Naramig ®Almotriptan: Almogran ®Galéniques : cp, spray, lyocs, SC,
Recommandations ANAES
Il existe des arguments médico-économiques en faveur de l ’utilisation des triptans d ’emblée chez des patients ayant des crises sévères et/ou une maladie migraineuse handicapante mais sans consensus professionnel, notamment en l ’absence d ’outils validés pour la pratique quotidienne
Recommandations ANAES
Triptans: il existe des différences d ’efficacité et de
tolérance entre les différents triptans, mais ces différences sont minimes
Un patient non répondeur à un triptan peut répondre à un autre triptan
Prise précoce A tester sur 3 crises
Recommandations ANAES
Quand mettre en place un tt de fond?Il est recommandé de le débuter en fonction de la fréquence, l ’intensité des
crises mais aussi du handicap familial, social et professionnel généré par les crises
Dès que le patient consomme, depuis 3 mois, 6 à 8 prises de tt de crise/mois et cela même en cas d ’efficacité afin d ’éviter l ’abus médicamenteux
L ’instauration d ’un tt de fond doit s ’associer à une démarche d ’éducation du patient (différences tt de crise/tt de fond, agenda)
Recommandations ANAES
Quelles molécules utiliser?
Première intention: un des 4 suivantsPropranolol, métoprolol, oxérotone Amitriptyline
Combien de temps?: 9 à 12 mois
Les réponses…
Médecin
Oestro-progestatif
grossessetabac
Enfants
Diagnostic
Traitements
Ménopause, THS
Examens
Pour en savoir plus: recommandations Anaes Migraine et CCQ+++