JLGO 24/09/2009JLGO 24/09/2009

Les bistouris en salle d’accouchement;Les bistouris en salle d’accouchement;Pourquoi tant de césariennes?Pourquoi tant de césariennes?

Ph. Petit, V. Masson, P. Emonts, J.P. Schaaps, J.M. FoidartPh. Petit, V. Masson, P. Emonts, J.P. Schaaps, J.M. Foidart

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JLGO 24/09/2009JLGO 24/09/2009

Augmentation des taux dans les Augmentation des taux dans les pays industrialiséspays industrialisés

OMS; 15%OMS; 15% France: 20%France: 20% USA: 25 à 30%USA: 25 à 30% Italie et Grèce: 30%Italie et Grèce: 30% Brésil: 33%Brésil: 33% Chili: 40%Chili: 40% Taux < 5% signe de mauvaise pratiqueTaux < 5% signe de mauvaise pratique

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BelgiqueBelgique

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ONEONE19941994 19981998 19991999 20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007

SpontanéeSpontanée NN 2908929089 2968829688 2966029660 2945329453 3240832408 3098230982 3003130031 3261832618 3300633006 3381133811 3371133711

%% 71.671.6 71.971.9 71.971.9 7171 71.571.5 71.371.3 7272 71.171.1 70.670.6 70.470.4 70.970.9

VentouseVentouse NN 38923892 32483248 31233123 30723072 32353235 29442944 27582758 27582758 30143014 29632963 29142914

%% 9.69.6 7.97.9 7.67.6 7.47.4 7.17.1 6.86.8 6.66.6 6.66.6 6.46.4 6.26.2 6.16.1

ForcepsForceps NN 19681968 18091809 17361736 16081608 16531653 14861486 13041304 14301430 13181318 12841284 11841184

%% 4.84.8 4.44.4 4.24.2 3.93.9 3.63.6 304304 3.13.1 3.13.1 2.82.8 2.72.7 2.52.5

CésarienneCésarienne NN 55555555 69486948 66776677 73037303 80048004 79867986 75847584 87808780 93489348 99339933 96879687

%% 13.713.7 15.715.7 16.216.2 17.617.6 17.617.6 18.418.4 18.218.2 19.119.1 20.020.0 20.720.7 20.420.4

Siège V.B.Siège V.B. NN 121121 6565 6666 4949 5454 3232 3030 3737 4444 2828 3030

%% 0.30.3 0.20.2 0.20.2 0.10.1 0.10.1 0.10.1 0.10.1 0.10.1 0.10.1 0.10.1 0.10.1

TotalTotal 4062540625 4130841308 4129241292 4148541485 4535445354 4343043430 4170741707 4589345893 4673046730 4801948019 4752647526

DonnéesDonnées

manquantesmanquantes

4.0%4.0% 5.2%5.2% 6.6%6.6% 4.9%4.9% 4.7%4.7% 6.7%6.7% 7.9%7.9% 7.6%7.6% 8.2%8.2% 8.4%8.4%

JLGO 24/09/2009JLGO 24/09/2009

Par RégionPar Région

JLGO 24/09/2009JLGO 24/09/2009

Indications AbsoluesIndications Absolues

SFASFA DystocieDystocie ProcidenceProcidence Rupture UtérineRupture Utérine Placenta PræviaPlacenta Prævia DPPNIDPPNI Placenta AccretaPlacenta Accreta

Présentation Présentation anormalesanormales

Echec de délivrance Echec de délivrance instrumentaleinstrumentale

MacrosomieMacrosomie Bassin chirurgicalBassin chirurgical Obstacle praeviaObstacle praevia

STABLES DANS LE TEMPS

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Indications relativesIndications relatives

Pré-éclampsiePré-éclampsie HTA sévèreHTA sévère Grossesses multiplesGrossesses multiples HIV avec charge HIV avec charge

virale > à 1000virale > à 1000

Herpès génital aiguHerpès génital aigu Césarienne Césarienne

antérieureantérieure Risques périnéaux Risques périnéaux

(Crohn...)(Crohn...)

STABLES DANS LE TEMPS

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Pays à faibles taux de césariennesPays à faibles taux de césariennes

Pays-Bas: 2000; 11.7% de césariennes dont Pays-Bas: 2000; 11.7% de césariennes dont 4.6% programmées.4.6% programmées.

Suède 11.4% en 2000Suède 11.4% en 2000

L’augmentation du taux de césariennes n’apporte L’augmentation du taux de césariennes n’apporte aucun bénéfice en terme de mortalité maternelle aucun bénéfice en terme de mortalité maternelle

et infantile et augmenterait les risques de et infantile et augmenterait les risques de problèmes respiratoires à la naissance et problèmes respiratoires à la naissance et

réduirait la fertilité pour les grossesses réduirait la fertilité pour les grossesses ultérieuresultérieures (AIM) (AIM)

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Age maternelAge maternel

Ne cesse de croître (1Ne cesse de croître (1èreère grossesse /pays industrialisés) grossesse /pays industrialisés) Corrélation âge maternel/risque de césariennes Corrélation âge maternel/risque de césariennes

De 13,4 % /15 à 19 ans, à 25 % / 40 à 44 ans. De 13,4 % /15 à 19 ans, à 25 % / 40 à 44 ans.

Chaque année supplémentaire est associée à un risque Chaque année supplémentaire est associée à un risque de césarienne de 103,4 % par rapport à la tranche d’âge de césarienne de 103,4 % par rapport à la tranche d’âge précédente .précédente .

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BMIBMI Augmentation Augmentation BMI BMI observé/ pays industrialisésobservé/ pays industrialisés Conséquences obstétricalesConséquences obstétricales Les patientes enceintes souffrant d’un BMI élevé ont Les patientes enceintes souffrant d’un BMI élevé ont

plus de risques de souffrir de pré-éclampsie, de diabète plus de risques de souffrir de pré-éclampsie, de diabète gestationnel, de macrosomie fœtale, d’hypertension. gestationnel, de macrosomie fœtale, d’hypertension.

Elles ont aussi un plus gros risque d’avoir une Elles ont aussi un plus gros risque d’avoir une césarienne. césarienne.

Le risque relatif passe de 1,6 chez les patientes en Le risque relatif passe de 1,6 chez les patientes en surpoids (BMI 25.1-30 kg/m²) à 2,05 chez les surpoids (BMI 25.1-30 kg/m²) à 2,05 chez les

patientes obèses (BMI 30.1-40)et 2,89 chez les patientes obèses (BMI 30.1-40)et 2,89 chez les patientes souffrant d’obésité morbide (BMI >40)patientes souffrant d’obésité morbide (BMI >40)

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Induction du travailInduction du travail En constante augmentation ces 20 dernières années. En constante augmentation ces 20 dernières années. Grossesses post-terme (supérieures à 41 semaines), l’induction du Grossesses post-terme (supérieures à 41 semaines), l’induction du

travail réduit le nombre de césarienne et le risque néonatal. travail réduit le nombre de césarienne et le risque néonatal. Il n’y a pas d’étude concernant les inductions de convenance, c’est-Il n’y a pas d’étude concernant les inductions de convenance, c’est-

à-dire sur des grossesses à bas risque avant les 41 semaines. à-dire sur des grossesses à bas risque avant les 41 semaines. Entre 41 et 42 semaines, l’induction de travail est on d’autant plus Entre 41 et 42 semaines, l’induction de travail est on d’autant plus

efficace que le score de Bishop est haut et préconise même efficace que le score de Bishop est haut et préconise même d’attendre 42 semaines pour les scores de Bishop inférieurs à 5. d’attendre 42 semaines pour les scores de Bishop inférieurs à 5.

On peut supputer que l’induction médicale avant la post-maturité On peut supputer que l’induction médicale avant la post-maturité chez les patientes dont le score de Bishop est défavorable a une chez les patientes dont le score de Bishop est défavorable a une influence non négligeable sur l’évolution du taux de césariennes. influence non négligeable sur l’évolution du taux de césariennes.

Par ailleurs, une prise en charge active du travail réduit également Par ailleurs, une prise en charge active du travail réduit également le taux de césariennes chez les patientes à grossesse à bas le taux de césariennes chez les patientes à grossesse à bas risque . risque .

Pas de différence chez les multiparesPas de différence chez les multipares

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Analgésie périduraleAnalgésie péridurale

20 dernières années, une augmentation 20 dernières années, une augmentation croissante de croissante de l’analgésie périduralel’analgésie péridurale en en cours de travail. cours de travail.

L’influence de l’augmentation du taux L’influence de l’augmentation du taux d’analgésie péridurale ne semble pas d’analgésie péridurale ne semble pas affecter le taux de césariennes . affecter le taux de césariennes .

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Cardio-tocographieCardio-tocographie Surveillance médicale intensive du travail dans les Surveillance médicale intensive du travail dans les

grossesses à bas risque et notamment la surveillance grossesses à bas risque et notamment la surveillance cardio-tocographique.cardio-tocographique.

Très sensible et peu spécifiqueTrès sensible et peu spécifique Pas de différence entre les patientes surveillées par Pas de différence entre les patientes surveillées par

cardio-tocogramme et les patientes surveillées par prise cardio-tocogramme et les patientes surveillées par prise régulière des bruits cardiaques fœtaux en terme de taux régulière des bruits cardiaques fœtaux en terme de taux de césariennes .de césariennes .

Mode de surveillance indirecte; Interprétation; STAN?Mode de surveillance indirecte; Interprétation; STAN?

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Radio-pelvimétrieRadio-pelvimétrie Illusion de sécurité Illusion de sécurité Trop largement prescrite de nos jours. Trop largement prescrite de nos jours. 3 indications : 3 indications : 

l’épreuve du travail chez les patientes avec un antécédent de l’épreuve du travail chez les patientes avec un antécédent de césarienne? césarienne?

les présentations de siège? les présentations de siège? Les suspicions de disproportions foeto-pelviennes.Les suspicions de disproportions foeto-pelviennes.

Les études /efficacité sont rares Les études /efficacité sont rares Augmente le taux de césariennes Augmente le taux de césariennes Peu prédictive de l’issue du travail. Peu prédictive de l’issue du travail.

Augmente le risque de cancer de l’enfant et est donc à Augmente le risque de cancer de l’enfant et est donc à éviter .éviter .

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Grossesses multiplesGrossesses multiples 2 % des grossesses. 2 % des grossesses. En Flandres 57,2 % des primipares porteuses de grossesses multiples sont En Flandres 57,2 % des primipares porteuses de grossesses multiples sont

césarisées et 81 % s’il y a eu une césarienne antérieure. césarisées et 81 % s’il y a eu une césarienne antérieure. Le taux de césariennes: 1997 à 42,9 % <> 2006, à 55,8 %. Le taux de césariennes: 1997 à 42,9 % <> 2006, à 55,8 %. 30 % < une FIV 30 % < une FIV 15 % d’entre elles des stimulations hormonales, 15 % d’entre elles des stimulations hormonales, Patientes sont plus âgées, Patientes sont plus âgées, Présentent Présentent

un plus grand risque de prématurité, un plus grand risque de prématurité, un plus grand risque de retard de croissance intra-utérin, un plus grand risque de retard de croissance intra-utérin,

Les grossesses multiples sont à la limite entre la pathologie et la physiologie Les grossesses multiples sont à la limite entre la pathologie et la physiologie PRUDENCE.PRUDENCE.

Pas beaucoup de place pour diminuer le taux de césariennes.Pas beaucoup de place pour diminuer le taux de césariennes. Avancées récentes en remboursement et en technologie de FIV Avancées récentes en remboursement et en technologie de FIV

Réduire le nombre de grossesses multiples par la réimplantation d’un seul Réduire le nombre de grossesses multiples par la réimplantation d’un seul embryon.embryon.

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PrématuritéPrématurité

Prématurité extrême; Cochrane  Database 2007Prématurité extrême; Cochrane  Database 2007 moins de 1250 gr moins de 1250 gr moins de 750 gr, moins de 750 gr,

Pas de différence de morbidité entre voie basse et Pas de différence de morbidité entre voie basse et césarienne (suivi de deux ans)césarienne (suivi de deux ans)

Morbidité maternelle augmentée (odd ratio de 6,44)Morbidité maternelle augmentée (odd ratio de 6,44) Choix de la voie d’abord: obstétricalChoix de la voie d’abord: obstétrical

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ATCD de césarienneATCD de césarienne Voie d’abord <> causes de la précédente césarienne. Voie d’abord <> causes de la précédente césarienne. L’étude de l’American College of Obstetricians and Gynecologists de 2004 « Vaginal L’étude de l’American College of Obstetricians and Gynecologists de 2004 « Vaginal

Birth previous cesarean delivery » VBPC : 18,9 % à 28,3 % de 1989 à 1999 (USA)Birth previous cesarean delivery » VBPC : 18,9 % à 28,3 % de 1989 à 1999 (USA) Lieberman E, Ernst EK, Rooks JP, Stapleton S et Flamm B 2005 augmentation dans , Ernst EK, Rooks JP, Stapleton S et Flamm B 2005 augmentation dans

le cas d’épreuve du travail après césarienne antérieure de rupture utérine de 0,2 à le cas d’épreuve du travail après césarienne antérieure de rupture utérine de 0,2 à 0,8 %. 0,8 %.

En Allemagne, le risque d’être césarisée est de 73,3 % après une césarienne En Allemagne, le risque d’être césarisée est de 73,3 % après une césarienne antérieureantérieure

Flandres : 33 % de voie basse après une césarienne antérieure.Flandres : 33 % de voie basse après une césarienne antérieure. Epreuve de travail si la patiente a eu Epreuve de travail si la patiente a eu

un accouchement par voie basse avant ou après la césarienneun accouchement par voie basse avant ou après la césarienne si la césarienne antérieure n’a pas été réalisée pour disproportion foeto-pelvienne,si la césarienne antérieure n’a pas été réalisée pour disproportion foeto-pelvienne, si le poids du bébé est inférieur à 4000 gr si le poids du bébé est inférieur à 4000 gr si le travail se déclenche de manière spontanée. si le travail se déclenche de manière spontanée.

L’American College of Obstetricians and Gynecologists conclut qu’une épreuve du L’American College of Obstetricians and Gynecologists conclut qu’une épreuve du travail après césarienne antérieure doit se dérouler dans une structure hospitalière où travail après césarienne antérieure doit se dérouler dans une structure hospitalière où la prise en charge du haut risque obstétrical est possible.la prise en charge du haut risque obstétrical est possible.

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SiègeSiège « Term breech trial » 2002 par Hannah et al« Term breech trial » 2002 par Hannah et al

morbidité et la mortalité néonatales et maternelles.morbidité et la mortalité néonatales et maternelles. Pas de différence maternellePas de différence maternelle Foetale: Foetale:

césarienne : 1,6 %césarienne : 1,6 % Voie basse: 3,2 % Voie basse: 3,2 % La mortalité césarienne: 0,3 % La mortalité césarienne: 0,3 % Voie basse:1,3 % Voie basse:1,3 %

Réaliser des césariennes dans toutes les présentations du siège.Réaliser des césariennes dans toutes les présentations du siège. Grosses différences socio-économiques Grosses différences socio-économiques Richtberger en 2003, rétrospective 33824 sièges nés entre 37 et 42 SA au Richtberger en 2003, rétrospective 33824 sièges nés entre 37 et 42 SA au

Pays-Bas; Pays-Bas; 13 % de césariennes électives pour sièges, 13 % de césariennes électives pour sièges, 24 % de césariennes secondaires (SFA) 24 % de césariennes secondaires (SFA) 9 % de césariennes pour siège et une autre dystocie, 9 % de césariennes pour siège et une autre dystocie, conclut de manière similaire à celle réalisée par Hannah. conclut de manière similaire à celle réalisée par Hannah.

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Sièges suiteSièges suite Etudes prospectives, (Deleu en 1998 et 2002) contradiction avec les Etudes prospectives, (Deleu en 1998 et 2002) contradiction avec les

conclusions de « Term breech trial » conclusions de « Term breech trial » une absence de différences de morbidité pour le nouveau-né entre une absence de différences de morbidité pour le nouveau-né entre

la césarienne et la voie basse, la césarienne et la voie basse, Moins de complications maternelle par voie basse. Moins de complications maternelle par voie basse. Conséquences pour la pratiqueConséquences pour la pratique absence de connaissances sur les conséquences à long terme pour absence de connaissances sur les conséquences à long terme pour

la mère et l’enfant. la mère et l’enfant.

Une étude franco-belge promeda concluait à la possibilité de Une étude franco-belge promeda concluait à la possibilité de réaliser des sièges par voie basse pour autant que certaines réaliser des sièges par voie basse pour autant que certaines conditions soient réunies. conditions soient réunies.

Circonstances moins clairement médicales à l’origine de Circonstances moins clairement médicales à l’origine de l’augmentation du taux de césariennes. (Média, pratique, médico-l’augmentation du taux de césariennes. (Média, pratique, médico-légal)légal)

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Evolution de la sociétéEvolution de la société Nous vivons dans une société où tout doit être prévu, Nous vivons dans une société où tout doit être prévu,

organisé ou au moins être prévisible. organisé ou au moins être prévisible. Nous vivons également dans une société où la Nous vivons également dans une société où la pression pression

médico-légalemédico-légale est importante et où le médecin n’a plus est importante et où le médecin n’a plus droit à une erreur d’appréciationdroit à une erreur d’appréciation

La maternité et la naissance sont idéalisées et doivent La maternité et la naissance sont idéalisées et doivent être sans risque. être sans risque.

Le praticien, seul face à sa patiente, subit la pression de Le praticien, seul face à sa patiente, subit la pression de cette évolution de la société. cette évolution de la société.

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Manœuvres obstétricalesManœuvres obstétricales19941994 19981998 19991999 20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007

SpontanéeSpontanée NN 2908929089 2968829688 2966029660 2945329453 3240832408 3098230982 3003130031 3261832618 3300633006 3381133811 3371133711

%% 71.671.6 71.971.9 71.971.9 7171 71.571.5 71.371.3 7272 71.171.1 70.670.6 70.470.4 70.970.9

VentouseVentouse NN 38923892 32483248 31233123 30723072 32353235 29442944 27582758 27582758 30143014 29632963 29142914

%% 9.69.6 7.97.9 7.67.6 7.47.4 7.17.1 6.86.8 6.66.6 6.66.6 6.46.4 6.26.2 6.16.1

ForcepsForceps NN 19681968 18091809 17361736 16081608 16531653 14861486 13041304 14301430 13181318 12841284 11841184

%% 4.84.8 4.44.4 4.24.2 3.93.9 3.63.6 304304 3.13.1 3.13.1 2.82.8 2.72.7 2.52.5

CésarienneCésarienne NN 55555555 69486948 66776677 73037303 80048004 79867986 75847584 87808780 93489348 99339933 96879687

%% 13.713.7 15.715.7 16.216.2 17.617.6 17.617.6 18.418.4 18.218.2 19.119.1 20.020.0 20.720.7 20.420.4

Siège V.B.Siège V.B. NN 121121 6565 6666 4949 5454 3232 3030 3737 4444 2828 3030

%% 0.30.3 0.20.2 0.20.2 0.10.1 0.10.1 0.10.1 0.10.1 0.10.1 0.10.1 0.10.1 0.10.1

TotalTotal 4062540625 4130841308 4129241292 4148541485 4535445354 4343043430 4170741707 4589345893 4673046730 4801948019 4752647526

DonnéesDonnées

manquantesmanquantes

4.0%4.0% 5.2%5.2% 6.6%6.6% 4.9%4.9% 4.7%4.7% 6.7%6.7% 7.9%7.9% 7.6%7.6% 8.2%8.2% 8.4%8.4%

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Evolution du taux de manœuvres Evolution du taux de manœuvres en communauté Françaiseen communauté Française

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1994 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

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Manœuvres obstétricalesManœuvres obstétricales

Diminution des ventouses et forcepsDiminution des ventouses et forcepsAu détriment des césariennes?Au détriment des césariennes?

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Pourquoi réduirePourquoi réduire Une césarienne >opération >complications. Une césarienne >opération >complications. Augmentation du taux de césariennes > pas amélioration de la Augmentation du taux de césariennes > pas amélioration de la

morbidité , mortalité périnatale. morbidité , mortalité périnatale. Population de grossesses à faibles risques. Population de grossesses à faibles risques. Opérations inutiles avec complications?Opérations inutiles avec complications? ImmédiatesImmédiates: thrombo-emboliques, infectieuses, hémorragiques; RR : thrombo-emboliques, infectieuses, hémorragiques; RR

moralité 3.5; ( mortalité maternelle 9 à 13/100000 InVS)moralité 3.5; ( mortalité maternelle 9 à 13/100000 InVS) DifféréesDifférées: fausses-couches, infertilité, grossesses ectopiques, : fausses-couches, infertilité, grossesses ectopiques,

hystérectomies, anomalies de placentation (placenta accreta, hystérectomies, anomalies de placentation (placenta accreta, in-creta, per creta) in-creta, per creta) 1/50.000 années 501/50.000 années 50 à à 1/2000 acc. années 19901/2000 acc. années 1990, , (co-morbidité) (co-morbidité)

Gestion des utérus cicatricielsGestion des utérus cicatriciels Coût plus important supporté par l’assurance maladie-invalidité.Coût plus important supporté par l’assurance maladie-invalidité. Vécu de la patienteVécu de la patiente

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Comment réduireComment réduire Réflexion plurifactorielle < médecins, sages femmes, communication interne et publiqueRéflexion plurifactorielle < médecins, sages femmes, communication interne et publique Pas de mesures coercitivesPas de mesures coercitives Peer-review Peer-review Audit interneAudit interne Changer les habitudes par rapport à l’accouchement : Changer les habitudes par rapport à l’accouchement :

êtreêtre fier fier de la réduction du taux de césariennes de la réduction du taux de césariennes accouchement est un processus normal et accouchement est un processus normal et physiologiquephysiologique individualiseindividualiser les soins infirmiers durant la phase active du travail.r les soins infirmiers durant la phase active du travail. promouvoir la physiologie du travail avec des méthodes de promouvoir la physiologie du travail avec des méthodes de surveillance et surveillance et

d’accouchement alternativesd’accouchement alternatives permettant une déambulation et une position permettant une déambulation et une position physiologique plus verticale de la parturiente.physiologique plus verticale de la parturiente.

Excellente direction et un Excellente direction et un esprit d’équipeesprit d’équipe optimal. optimal. Equipe pluridisciplinaire, personnel qualifié et Equipe pluridisciplinaire, personnel qualifié et communiquantcommuniquant entre eux. entre eux. Des programmes permettant d’assurer une amélioration constante de la qualité Des programmes permettant d’assurer une amélioration constante de la qualité

doivent être adoptés.doivent être adoptés. Une Une coordinationcoordination entre les blocs d’accouchements et les autres services à la mère et au entre les blocs d’accouchements et les autres services à la mère et au

nouveau-né sont essentiels pour assurer une bonne continuité des soins.nouveau-né sont essentiels pour assurer une bonne continuité des soins. Un réseau doit Un réseau doit être tissé entre confrères et établissements hospitaliers afin être tissé entre confrères et établissements hospitaliers afin d’éviter l’isolementd’éviter l’isolement et de et de partager les renseignements.partager les renseignements.

Un Un financement adéquatfinancement adéquat permettra une individualisation des soins infirmiers, la formation permettra une individualisation des soins infirmiers, la formation continue du personnel, la rénovation des chambres pour un environnement moins continue du personnel, la rénovation des chambres pour un environnement moins médicalisé, plus accueillant et paisible et la mise en place de processus d’amélioration médicalisé, plus accueillant et paisible et la mise en place de processus d’amélioration constante de la qualité.constante de la qualité.

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Avant de conclureAvant de conclure

Pas donner de leçonPas donner de leçon HumilitéHumilité Comprendre les cas individuelsComprendre les cas individuels Comprendre les circonstances particulièresComprendre les circonstances particulières Ne pas perdre un savoir faire obstétricalNe pas perdre un savoir faire obstétrical La seule césarienne qu’on regrette est celle La seule césarienne qu’on regrette est celle

que l’on a pas faite!que l’on a pas faite! Implication des experts et des jugesImplication des experts et des juges

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ConclusionsConclusions Le temps où la césarienne signifiait le sacrifice de la mère au profit Le temps où la césarienne signifiait le sacrifice de la mère au profit

de l’enfant est révolu. de l’enfant est révolu. Il ne faut pas non plus sacrifier des enfants. Il ne faut pas non plus sacrifier des enfants. Néanmoins, l’accroissement du taux de césariennes de ces vingt Néanmoins, l’accroissement du taux de césariennes de ces vingt

dernières années se fait aux dépends de grossesses à faible risque dernières années se fait aux dépends de grossesses à faible risque et sans qu’une amélioration de la mortalité et de la morbidité et sans qu’une amélioration de la mortalité et de la morbidité néonatale ne soit sensible. néonatale ne soit sensible.

La pression médico-légale , l’âge plus élevé des patientes, La pression médico-légale , l’âge plus élevé des patientes, l’épidémie de surpoids actuelle expliquent en partie cet l’épidémie de surpoids actuelle expliquent en partie cet accroissement.accroissement.

Il faut néanmoins se donner les moyens de réduire le taux de Il faut néanmoins se donner les moyens de réduire le taux de césariennes avant que les conséquences à long terme de celles-ci césariennes avant que les conséquences à long terme de celles-ci ne constituent un risque médico-légal supplémentaire.ne constituent un risque médico-légal supplémentaire.

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Merci de votre attentionMerci de votre attention