C : 07/2016

Mise à jour : 08/09/2017

DOSSIER DE CANDIDATURE � DE AES � Classe Prépa AES

V4

Pages : 2

� DIPLÔME D’ETAT D’ACCOMPAGNANT EDUCATIF ET SOCIAL (DE AES) Diplôme d’Etat de Travail Social de Niveau V

FORMATION COMPLETE

�

PAR SPECIALITE *

� *Pour les titulaires du DEAVS, DEAMP et DEAES

Socle commun (378h théoriques) + Spécialité (147h théoriques)

SP.1� SP.2� SP.3�

(147h théoriques)

SP.1� SP.2� SP.3�

SP.1 « Accompagnement à la vie à domicile» SP.2 « Accompagnement de la vie en structure collective »

SP.3 « Accompagnement à l’éducation inclusive et à la vie ordinaire »

� CLASSE PREPARATOIRE A l’ENTREE EN INSTITUT DE FORMATION DU SOCIAL FILIERE NIVEAU V : ACCOMPAGNANT EDUCATIF ET SOCIAL (DE AES)

ETAT CIVIL

Nom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom de naissance |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_|__|__|

Né(e) le |__|__| |__|__| |__|__|__|__| à .......................................................................................

Nationalité : Française � Autre � précisez .....................................................................

Situation de famille : Célibataire � Vie maritale � Marié(e) � Séparé(e) � Divorcé(e) � Veuf (ve) �

Nombre d’enfants à charge : …………. Âge(s) : ………………………………..………………

Adresse complète : ................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................................

|__|__|__|__|__| …………………………………………………….. Tél fixe |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|

Tél mobile |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| Adresse mail VALIDE : ……………………………………….………….@..........................................................................................

Adresse des Parents (pour les étudiants) ...............................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................... Tél. |_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|

ETAT CIVIL

Nom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Nom de naissance |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Prénom |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|_|__|__|

PÔLE SANITAIRE ET SOCIAL Département HORS CONTRAT

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Tournez SVP �

STATUT ACTUEL

Cochez les cases correspondantes

DEMANDEUR D’EMPLOI �

SALARIE �

N° identifiant PÔLE EMPLOI : …………………………………………………….

*Indemnisé parle PÔLE EMPLOI ……….……..…….. �

* Si oui, jusqu’à quelle date :…………………….………..

*Non indemnisé par le PÔLE EMPLOI ………..….… � *Bénéficiaire du RSA ……..………………….....… � *Conjoint du Bénéficiaire……..………………....…… �

*Sans Emploi, NON INSCRIT au PÔLE EMPLOI….. �

*En Contrat à Durée Indéterminée (CDI) �

Nom de l’Employeur……………………………………………………..

*En Contrat à Durée Déterminée (CDD) �

Jusqu’à quelle date : ................................................

* Autre contrat � Précisez : ……………………………..……

Nom de l’Employeur………………………….……………………………… Date de fin de contrat : …………………………………………….………

*Intérim �

Date de fin de contrat : ................................................

Autre (Précisez) : …………………………………………………………….………………………………………………………………………………………………..…………..

PRESCRIPTEUR � PÔLE EMPLOI, précisez antenne : …………………………………………………………………………………………………………………….. � MISSION LOCALE OUI – NON (rayez la mention inutile) Si OUI, Adresse de celle-ci et Nom de votre Référent : ………………………………………………….…………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………… ………………………………………………………………………………………..…………Téléphone : …………….………………………………………. Si NON, pour les moins de 26 ans, contacter la Mission Locale de Votre Arrondissement � AUTRE, Précisez : ……………………………………………………………………………………………………………………..

COMMENT AVEZ-VOUS CONNU La Cadenelle ?

Relations � Portes Ouvertes � Salons � Site Internet� Pôle Emploi � Missions Locales � CIO �

Autre � (précisez) ………………………………………………………………

Remarques éventuelles :

.............................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................

A DÉPOSER OU RENVOYER Accompagné d’un CV, lettre de motivation et photocopies des diplômes obtenus (le cas échéant)

Le règlement d’admission est consultable sur notre site internet : www.cadenelle.com

� Institut Cadenelle Marseille Provence – Département Formations « Hors Contrat » 134 Bd des Libérateurs – CS 80105 - 13376 MARSEILLE CEDEX 12

℡ 04 91 18 10 50

Accès : Métro Timone + Bus n°91 Métro 5 Avenues + Bus n°10 Tramway Fait à ................................................. le ............................................

Signature du Candidat