LIGUE MOTOCYCLISTE LANGUEDOC ROUSSILLONF .F .M

SUPERCROSS de ST THIBERY DATE le: 06 AOUT 2011

DEMANDE D'ENGAGEMENT

A envoyer à : KL Racing Shop / SX ST Thibéry 2011 2 rue des courioles / 21 jardins des aresquiers 34 110 Frontignan

PILOTE : MOTOCYCLE :Nom et prénom.............................Ne le. ...........MARQUE ...........Adresse..........................................................

...............................................................Code Postale.............................Ville.....................Tél. : .............................

Cylindrée :................Licence : CODE : ............. N° ............. Club M.C. ................

Permis de conduire : N°................Date d’obtention .................. CASM N° : ......................Date d'obtention .................

COCHEZ CI-DESSOUS VOTRE CATEGORlE

Course Nationale Open (ligues2 L.R. licence NCA, Open: 125 à 450) Elite (Ligues 1 LR, licences inters, Open, 125 à 450)

STAGEJe choisi le stage du : Samedi 30 Juillet

ou Dimanche 31 JuilletJOINDRE UNE ENVELOPPE TIMBREE A VOTRE ADRESSE ET UN CHEQUE DE 50 € à L’ordre du M.C ST THIBERY pour la course, ou de 100€ pour l’engagement à la course ainsi qu’au stage SX du 30 ou 31 Juillet(engagement au stage uniquement possible pour 70€)

nb : (frais d’engagements gratuits pour les porteurs de licences Inter - catégorie Elite)

Je soussigné m’engage à respecter le règlement particulier de l'épreuve ainsi que les prescriptions du code sportif de la Fédération Française de Motocyclisme.(bulletin d’engagement sur www.motocross-attitude.com ou sur www.mx-34,com)Fait le : ............................. Signature Signature légalisée des parents pour les mineurs

CONFIRMATION D’ENGAGEMENT

Nous accusons réceptions de votre demande d’engagement Signature et cachet du clubAinsi que votre inscription au stage SX en date du : ……………….Nom et prénom du pilote : .............................Nous vous attribuons le N° : ..................dans la catégorie : ..................Ci-joint les horaires de la manifestation du 6 Aout 2011.Droits réglés : OUI.....NON.....

NUMERO DE COURSE

DROITSD’ENGAGEMENT

REGLESOUI NON