BULLETIN COTISATION

SAISON 201....NOM : ……………………………………………………………………………..…PRENOM : ………………………………………………………………………….DATE DE NAISSANCE : ……………………………………………………..

ADRESSE :…………………………………………………………………………..CODE POSTAL :………………….. VILLE :………………….................

TEL DOM : …………………………………………………………………………TEL PORT : ………………………………………………………………………..

ADRESSE E-MAIL : …………………………………………………………….

FAMILLE :CONJOINT : NOM :……………………PRENOM : …………………. DATE DE NAISSANCE :……………………………..ENFANTS :

MODE DE REGLEMENTESPECES CHEQUE

PRENOM DATE NAISSANCE

TARIFS COTISATIONS TOTAL

Moins 12 ans

30 €

Plus 12 ans 50 €Adultes 85 €

TOTAL