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BPCO: ActualitésBPCO: Actualités
Alain DIDIER –Clinique des Voies Respiratoires Hôpital Larrey - TOULOUSE
Journées ADPSHO 27/09/2007
CLASSIFICATION ET PATHOGENIE DES BPCOCLASSIFICATION ET PATHOGENIE DES BPCO
• Etat pathologique caractérisé par une limitation chronique des débits aériens (+ déclin accéléré du VEMS)
• En pratique:– Formes obstructives de bronchite chronique
– Les emphysèmes ( sauf emphysèmes paracicatriciels)
• Exclues par définition– certaines formes d’asthmes chroniques
– Bronchectasies
– mucoviscidose
D’aprés les Recommandations Actualisées de la SPLF pour la prise en charge des BPCORev Mal Resp 2003;20:290-5
BPCO: l’ampleur du problèmeBPCO: l’ampleur du problème
Bronchite chronique
• 2 500 000 personnes
• 1/3 avec trouble ventilatoire obstructif
• 20% d’insuffisants respiratoires chroniques (hypoxie de repos)
• 12500 décès par an (2,3% du total des décés) en France
• 4ème cause de décès dans le monde
Asthme
• Environ 3 000 000
• ?
• ?
• 1800 décès par an (O,O4% du total des décés)
• ?
CLASSIFICATION ET PATHOGENIE DES BPCOCLASSIFICATION ET PATHOGENIE DES BPCO
• Atteinte bronchique inflammatoire– hyperplasie glandes muqueuses
– hypercellularité inflammatoire
– lésions épithéliales: métaplasie épidermoïde (altération des structures ciliaires)
• Atteinte parenchymateuse– distension mécanique par obstruction des voies aériennes
périphériques
– atteinte emphysémateuse destructrice par déséquilibre local du système protéase/antiprotéase
FACTEURS DE RISQUE D’UNE B P C OFACTEURS DE RISQUE D’UNE B P C O
Degré de certitude Facteurs d’environnement Facteurs intrinsèques
• Etabli Tabagisme à la cigarette Déficit 1-antitrypsineCertaines professions
• Bon niveau de preuve Pollution de l ’air Petit poids à la naissancePauvreté, précarité Infections resp. dans l ’enfanceAlcoolisme Atopie (% IgE élevé)Tabagisme passif (enfance) Hyperréactiv. Bronchique Antécédents familiaux
• Présomption Expositions prof. variées Prédisposition génétiqueInfection à adénovirus Groupe sanguin ACarence alim. Vit. C Déficit en IgA sécrétoires
D’ après S. BUIST - Eur. Respir. Dis., 1996, 6, 253
Profil à risque de BPCOProfil à risque de BPCO
• Tabac > 1 paquet /j et âge > 45 ans +++++++
• Conditions socio-économiques
• Sexe masculin
• Existence de symptômes de bronchite chronique
• Antécédents familiaux de BPCO
• Terrain allergique
• Infection respiratoires virales de l’enfance
CLASSIFICATION ET PATHOGENIE DES BPCOCLASSIFICATION ET PATHOGENIE DES BPCO
D’aprés Burrows et Coll. 1977
Décroissance du VEMS avec l’âge en fonction du tabacet des antécédents de maladies respiratoires del’enfance (MRI)
Non fumeurs ou non sensibles au tabac
Fumeurs
CLASSIFICATION ET PATHOGENIE DES BPCOCLASSIFICATION ET PATHOGENIE DES BPCO
Aspects cliniques
• Bronchite chronique simple – pas ou peu de TVO
– poussées hivernales d’expectoration purulente ou mucopurulente
• Bronchite chronique obstructive– TVO par atteinte structurale des petites voies aériennes
– Dyspnée, évolution péjorative vers l’IRC
• Une ou deux maladies ?– 10 à 15% des bronchites chroniques évoluent vers l’IRC
– sensibilité particulière au tabac ?
– Caractère particulier de l’inflammation bronchique si TVO
O’Shaugnessy TC et coll. Am J Respir Crit Care Med 1997;155:852-857
Présentation clinique des BPCOPrésentation clinique des BPCO
Corpulence Maigre Surcharge
Evolution Dyspnée d’effort,amaigrissement
Dyspnée, cyanose,OMI,IVD fréquente
Expectoration Modérée Importante
Dyspnée Importante Surtout pendant lesexacerbations
Imagerie Distension, bulles HTAP, pas de bulles
EFR CPT augmentée, VRtrés augmenté,VEMS/CV diminué
CPT normale, VR peuaugmenté, VEMS/CVdiminué
Gaz du sang Normal au repos Hypoxie +hypercapnie
Hématocrite Normal Augmenté
IVD Rare Fréquente
Type A (pink puffer)
Type B(blue bloater)
Type A (pink puffer)
Type B(blue bloater)
Capacités et volumes respiratoires
VRI
VT
VRE
CV CPT
VR
CRF
VEMS
1 s.
CI
Spirométrie = examen minimal recommandé pour le diagnostic et le suivi de la BPCO (grade A)
Normal
BPCO ouAsthmenon équilibré
EFR et évaluation de la sévéritéEFR et évaluation de la sévérité
Dépistage de la BPCODépistage de la BPCO
• Rapport VEMS/CVF < 70% = obstruction bronchique
• Rapport VEMS/VEM6 = alternative
• Confirmation nécessaire par EFR complète
Nouveautés dans l’évaluation du TVOLe Piko-6
Nouveautés dans l’évaluation du TVOLe Piko-6
• Principes– Spiromètre miniaturisé électronique
– Mesure du VEMS, DEP
– Mesure du VEM6 = volume expiratoire maximal en 6 secondes = CV chez le sujet normal
– Mesure VEMS/VEM6 ≈ VEMS/CV
Piégeage aérique
Inspiration Expiration
Zone de piégeage
CLASSIFICATION ET PATHOGENIE DES BPCOCLASSIFICATION ET PATHOGENIE DES BPCO
Facteurs pronostiques
• Le VEMS– > 1,250 L survie moyenne 10 ans
– < 0,7 L survie moyenne 2 ans
• La pression artérielle pulmonaire (PAP)– PAP normale: décès à 10 ans = 30%
– PAP > 30 mm Hg: décès à 10 ans 70%
• L’hypoxie– décès 40% à 3 ans si OLD
– Décès 60% sans OLD
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
ETAT STABLEEXACERBATIONS
• Majoration ou apparition dyspnée
• Augmentation de volume de l’expectoration
• Expectoration purulente
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
Exacerbations
Les traitements en pratique
• Antibiothérapie
• Corticoïdes
• Bronchodilatateurs
• Oxygénothérapie
SPILF 2006SPILF 2006 EABC : Indication de l’antibiothérapie
SPILF 2006SPILF 2006 EABC : Indication de l’antibiothérapie
Stade clinique de gravité de la BPCO
Indication Choix
Absence de dyspnée Pas d’antibiotique
Dyspnée d’effort
Antibiotique
seulement si expectoration franchement purulente verdâtre
Amoxicilline à 3g/j
ou C2 orale ou C3 orale
ou macrolides
ou pristinamycine
ou télithromycine
Dyspnée de repos Antibiotique systématique
Amox (3g/j)–ac clav.
ou C3G inj:céfotaxime,
ceftriaxone IV-IM)
ou FQAP:
Lévofloxacine 500 mg/j PO,
Moxifloxacine 400 mg/j PO
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
Admis (niveau de preuve A)
• Administration logique pdt les exacerbations
• Préférence de la voie inhalée ou nébulisée
• Efficacité identique des Béta 2 courte action et des atropiniques utilisés séparément
• Intérêt modeste des théophyllines
• Pas de place pour les béta2 LA
Pas encore admis
• Synergie réelle des béta 2 et des atropiniques à forte dose
• Intérêt de la poursuite de leur administration combinée au delà des premières heures
Bronchodilatateurs et exacerbations
SPLF 2003GOLD Am J Respir Crit care Med 2001;163:1256-1276 (révisée en 2005)
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
Corticoïdes et exacerbations
Admis (niveau de preuve A pour GOLD)
• Diminution du risque de rechute• Murata GH et coll. Chest 1990; 98:845-49
• Amélioration plus rapide du VEMS et/ou gazo en cas d’exacerbation grave
• Albert RK et coll. Ann Intern Med 1980; 92: 753-58
• Thompson WH et coll. Am Rev Crit Care Med 1996;154:407-12
• Davies L et coll. Lancet 1999;354:456-460.
• Efficacité identique de la voie injectable et orale
• Les corticoïdes inhalés n’ont pas de place
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
Corticoïdes et exacerbations
• GOLD: « Systemic glucosteroids are beneficial in the management of acute exacerbations of COPD (evidence A) »
• SPLF 2003: « Les corticoïdes sytémiques ne doivent pas être prescrits systématiquement (grade B) »
• Dose et durée ?
Corticothérapie inhalée au cours des exacerbationsCorticothérapie inhalée au cours des exacerbations
• MALTAIS Am J Respir Crit Care Med 2002 ; 165 : 698 -703
» 199 patients hospitalisés pour décompensation, sans acidose respiratoire
» 3 groupes :– aérosols Budésonide : 2 mg six fois par jour– prednisolone 30 mg deux fois par jour– Placebo
• Critère d'efficacité : évolution du VEMS à 72 heures• Corticothérapie inhalée ou systémique > placebo • Plus d'effets systémiques sous prednisolone• Voie inhalée : traitement alternatif possible, à confirmer
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
• VNI et exacerbations de BPCO (niveau de preuve A)
• 5 essais controlés randomisés
• Taux de succés 80 à 85%
• Amélioration Ph, PaO2 et dyspnée dans les 4 heures
• Diminution de la durée de séjour
• Diminution de la mortalité (évite l ’intubation) – Am J respir Crit Care Med 2001:163:283-291
– SPLF 2003
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
Etat stable
Les critères d’évaluation
Survie
Déclin du VEMS
Symptômes
fréquence des exacerbations
Qualité de vie
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
Etat stable: Admis
Amélioration de la survie
• Arrêt du tabagisme +++
• Oxygénothérapie de longue durée chez les patients les plus sévères
MRC Lancet 1981;i:681-6
NOTT Ann Intern Med 1980;93:391-8
Gorecka D. et coll. Thorax 1997;52:674-679
• Vaccination antigrippaleNichol KL et coll. NEJM 1994;331:778-84
BPCO et oxygénothérapie de longue duréeBPCO et oxygénothérapie de longue durée
• Oxygénothérapie de longue durée
– PaO2 ≤ 55 mm Hg ; 2 mesures à 3 semaines d’intervalle
– Ou PaO2 entre 56 et 59 mm Hg et
• HTAP ou signes cliniques de CPC
• Désaturations nocturnes
• Polyglobulie
– Au moins 15 heures sur 24
MRC
NOTT
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
Etat stable: Non encore admis
Amélioration de la survie ?
Vaccination anti pneumococcique
• Efficacité démontrée sur la prévention des pneumopathies à pneumocoque chez le BPCO
Butler JC et coll. JAMA; 1993;270:1826-31
• Pas de réduction de la fréquence des exacerbations (surinfection bronchique)
• Pas d’effet sur la colonisation chronique des VAI
• Recommandation SPLF 2003: grade C
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
Etat stable et bronchodilatateurs: AdmisRev Mal Respir 2003;20:290-5.
Am J Respir Crit care Med 2001;163:1256-1276
• Principal traitement symptomatique des BPCO (grade A)
• Efficacité bronchodilatatrice des atropiniques équivalente à celle des béta 2 sans avantage clinique de l’une ou l’autre classe (grade C)
• Variabilité individuelle et imprévisible de la réponse bronchodilatatrice aux béta 2 et aux atropiniques
• Efficacité clinique possible chez des sujets n’ayant pas de réversibilité significative de leur obstruction bronchique
• Choix de la classe en fonction de la réponse individuelle et des effets secondaires éventuels
• Intérêt de nouveaux outils d’évaluation (scores symptômes et échelles de qualité de vie)
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
Jones PW Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1283-89
• Choix d’un bronchodilatateur• Bronchodilatateur CA
– Béta 2 mimétique (salbutamol, terbutaline)– Anticholinergique (ipratropium)
• Bronchodilatateur LA– Béta 2 mimétique (salmétérol, formotérol) (2 prises/J)– Anticholinergique (tiotropium) (1 prise/J)
• Recommandations HAS 2007– « les bronchodilatateurs LA sont recommandés lorsqu’un
traitement symptomatique continu est nécessaire (persistance de la dyspnée malgré utilisation pluriquotidienne de bronchodilatateur CA) »
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
Etat stable et corticoïdes: Admis
• La corticothérapie orale améliore significativement la fonction ventilatoire de 10 à 20% des patients BPCO
Callahan CM et coll. Ann Intern Med 1991;114:216-222
• La réponse à la corticothérapie orale n’est pas prédictive de la réponse aux CI
• Rapport bénéfice/risque défavorable à la corticothérapie orale prolongée
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
• Place de la corticothérapie inhalée ?– Réponse beaucoup moins fréquente et brillante que dans l’asthme
– Peu d’études
– Indication de la corticothérapie inhalée (Grade B)
» Décroissance accélérée du VEMS ?
» BPCO avec VEMS < 50% à 30% théorique
» BPCO avec exacerbations itératives
– Association béta2 + CI diminue la fréquence des exacerbations (stade 3) (grade B)
• Rev Mal Respir 2003;20:290-5.
• Am J Respir Crit care Med 2001;163:1256-1276
– Prescription chez les patients les plus sévères en association avec les bronchodilatateurs LA (HAS 2007)
Indications des CSI ( état stable)Indications des CSI ( état stable)
• SPLF actualisation 2003 :– indiqués au stade III
– dans les autres stades, test thérapeutique éventuel, si exacerbations fréquentes
• GOLD– BPCO symptomatique, avec réponse spirographique
documentée
– BPCO modérée à sévère (IIb et III) avec exacerbations fréquentes
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
BPCO: Attitudes thérapeutiquesce qui est admis, ce qui ne l’est pas encore
• Autres thérapeutiques– Antioxydants et almitrine: nécessité d’études complémentaires– Fenspiride et antileucotriènes: non recommandées
• Réhabilitation et Kinésithérapie– Réhabilitation améliore la qualité de vie (grade A) quel que soit
son lieu de réalisation– Réentrainement des membres inférieurs indispensables (grade
A)– Epreuve d’effort recommandée avant la réhabilitation
• Chirurgie– Réduction de volume: indications limitées (grade C)– Transplantation: améliore la qualité de vie mais pas la survie
(grade B)
Stratégie de prise en charge d’une BPCO(HAS 2007)
Stratégie de prise en charge d’une BPCO(HAS 2007)
Traitement de fond Arrêt du tabac
Prévention exposition aux polluantsVaccin antigrippal
Traitement symptomatique
Si symptômes persistants malgré Bronchodilatateur CA
Si BPCO sévère
Association bronchodilatateur LA et CIEn France AMM pour les CI dans les BPCO uniqten association fixe
Bronchodilatateur courte durée d’actionBéta 2 ou anticholinergique
Bronchodilatateur LABéta 2 ou Anticholinergique
Réadaptation à l’effortet
Kiné respiratoire
Si hypoxémie diurnePaO2 <55mmHgOxygénothérapie
BPCO: actualitésBPCO: actualités
Conclusion
• Prévalence élevée
• Rôle ++++ du tabac
• Facteurs déterminants l’évolution vers le TVO ?
• Tableau radio-clinique fonction de la prédominance respective de la bronchite chronique et de l’emphysème
• Limites des thérapeutiques actuelles
• Intérêt renforcé de la prévention
• Intérêt de la réhabilitation respiratoire +++
• Place pour de nouvelles molécules
BPCOL’inconnue meurtrière….
BPCOL’inconnue meurtrière….