bilan et rééducation des troubles de la communication … · comptines,chansons séries...
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Société de Gérontologie de Normandie
10ème journée de printemps
Nathal ie F RESTEL-LECOINTRE
Chloé DESCAT
S e r v i c e D e N e u r o l o g i e
C H U d e C a e n
Bilan et rééducation des troubles de la communication
chez les personnes âgées
� Décret no 2002-721, art. 3
Dans la pathologie neurologique :
� la rééducation des dysarthries et des dysphagies, la rééducation des fonctions du langage oral ou écrit liées à des lésions cérébrales localisées
� le maintien et l'adaptation des fonctions de communication dans les lésions dégénératives du vieillissement cérébral
� ANAES 2002
� HAS 2011
� Plan MND : 2014-2019
Orthophonie et communication : cadre législatifDécret de compétences, recommandations HAS, plans MND
Communication : nombreux processus cognitifs
Communication
Processus linguistiques
Langage : Composantes- Articulatoire- Phonologique- Lexico-sémantique- Morpho-syntaxique
Habiletés discursives et pragmatiques
Mémoire de travail
Mémoire sémantique
Processus exécutifs
Cognition socialeThéorie de l’esprit
Praxies
Gnosies
Objectifs du bilan orthophonique
Sévérité : gravité, pronostic de récupération (AVC)
Capacités de communication préservées : verbales ou non (gestuelles, mimiques)
Stratégies facilitatrices (prise en charge, guidance entourage)
Évolution des troubles
Déficits associés : bilans complémentaires (ORL, neuropsychologique …)
Projet thérapeutique : prise en charge adaptée et spécifique
Spécificité personne âgée : déficits sensoriels, ralentissement, fatigabilité, troubles antérieurs� Fractionner l’examen, normes adaptées
Sémiologie - interprétation � diagnostic orthophonique
EVALUATION DE LA PAROLE
Examen des
Praxies bucco-linguo-faciales
Examen de l’articulation
Répétition, lecture …
BECD : Batterie d’évaluation clinique de la dysarthrie, Auzou (2006)MBLF: Evaluation de la motricité bucco-linguo-faciale, Gatignol (2011)
Dysarthrie ? Anarthrie ?
Personnes âgées : flou articulatoire, voix – claire, chevrotante(hypotonie des organes, état bucco-dentaire, amaigrissement)
EVALUATION DU LANGAGEDifférentes modalités
Expression orale
Répétition
Compréhension orale
Lecture à Haute voix
Ecriture
Compréhension écrite
Conversation RécitsDénominationFluences verbalesLangage élaboré
MotsPhrases
Mots PhrasesTexte
Identité, phrasesMots réguliers, irrégulierslogatomes
MotsPhrasesTexte
Mots réguliers,Irréguliers,
Phrases, texte
Compréhension orale
Mots : bouton Phrases : le garçon pousse le chien
MT86 - désignation d’images parmi distracteurs
Évaluation du langage : épreuves classiques / épreuves complémentaires
AVC :
- Dysarthries- Aphasies : types- +/- tb discours et de la pragmatique
…
Vieillissement :
- Parole et voix + floues- Manque du mot- Compréhension préservée
(connaissances sémantiques)
APP logopéniqueAnomie+/- Erreurs phonologiquesCompréhension +
APPNFParole et/ou syntaxe ↓Manque du motCompréhension +
Ce que permet d’examiner l'examen dit classique :
MND :
Évaluation du langage : épreuves classiques / épreuves complémentaires
APP logopéniqueAnomie+/- erreurs phonologiquesCompréhension +
APP fluenteManque du mot↓ compréhension verbale
Démence Sémantique↓ Mémoire sémantique
motsobjetspersonnes
Anomie en dénomination↓ compréhension verbale et non-verbale↓ Connaissances liées aux concepts
(objets, personnes)Atteinte multimodale(verbale et non-verbale)
APP syndrome clinique � maladies sous-jacentes (MA, DLFT, DCB, PSP, …)
� ≠ autres APP
DLFT ?MA ?
MA stade débutant↓ Mémoire épisodique↓ Langage
manque du motcompréhension +/-langage écrit ↓
� Évaluation spécifique du langage(trouble non-inaugural)
CAT Caen - Dénomination d’images en couleur
60 items
4 conditions
Biologique
Non Biologique
forte interaction faible interaction
1
2
3
4
Expression orale
MA et DS : déficit éventuellement + marqué pour éléments biologiques vs non-biologiques (pas dans APP)DS : déficit + marqué pour items de faible interaction
Dénomination : rechercher influence de critères psycholinguistiquescouleur, catégorie sémantique, degré d’interaction, fréquence, distracteurs
OUI / NON
CibleDistracteur éloigné
« framboise? »
Compréhension verbale Cat Caen - vérification d’identité
DS: difficultés pour distracteurs sémantiquement proches
Compréhension : évaluer précisément le traitement sémantiquecompréhension verbale et non-verbale
Distracteur proche
Compréhension verbale Questionnaires sémantiques
Test des connaissances sémantiquesDesgranges B.
• Dénomination
• ? À partir mot entenduSuper-ordonnées- naturel / fabriqué par l’homme ?- végétal / animal / objet ?
→ fleur, fruit, légume ?→ mammifère, oiseau, insecte ?→ pour bricoler, cuisiner, jardiner
Attributs spécifiques- fonctionnels : pousse en Normandie ?- physiques : a la peau épaisse ?
possède un noyau?
Modalité verbale écrite
lapin
raisin
citron
carotte
Modalité verbale auditive
« lapin »
carotte
raisin
citron
Modalité non verbale
Taf Caen(3 modalités – 2 dis. Sémantiques)
Compréhension orale
Compréhension
verbale et non-verbale
Appariements fonctionnels : traitement sémantique évalué à partir des mêmes itemsmodalité verbale et non � APP fluente ≠ DS
Appariements fonctionnels
Compréhension non-verbale
geste à partir objet/photo
Ex : chausse-pied/cuillère
Mime d’utilisation d’objets
+ épreuves pour le traitement des visagesTOP 30
SEMPER
Nomenclature : prescription et demande d’entente préalable
�Prescription médicale :� 2 intitulés :
1. bilan orthophonique d’investigation
2. bilan orthophonique et rééducation si nécessaire
� Préciser si à domicile
� Nombre et fréquence des séances définies par l’orthophoniste
Notifiés dans le compte-rendu au médecin prescripteur et dans la demande d’entente préalable
�Entente préalable : 50 séances, renouvelables une fois sans nouvelle prescription
cf. annexe 1
Rééducation orthophonique : Spécificités liées à l’âge
� En général :
� Prise en compte des troubles sensoriels : diminution feedback visuelet auditif
� Plus grande fatigabilité et troubles attentionnels souvent associés
� Dépression
� Dans l'AVC :
� Plus d’aphasies fluentes avec l'âge
� Prise en compte des éventuels troubles cognitifs antérieurs
� Moins bon pronostic de récupération dans l'AVC ? Résultats contradictoires
Objectifs de la PC orthophonique : AVCRééducation, évolution favorable attendue -> récupération
� Fréquence intensive : plusieurs séances par semaine
� Intervention en période de récupération spontanée mais aussi à distance avecobjectif précis
� À la phase initiale
� faciliter la communication par tous les moyens adaptés
� aider à la démutisation
� prévenir l’installation de stéréotypies
� aider le patient à gérer son angoisse face à ses troubles du langage
� Possible même si aphasie globale, anosognosie
Objectifs de la PC orthophonique : MND
Amélioration momentanément possible sur aspect langagier spécifique travaillé donc peut freiner l’évolution des troubles de la communication
mais plutôt adaptation et réadaptation que rééducation
� Fréquence en fonction du stade de la maladie et des troubles associés
� Maintien des capacités de communication le plus longtemps possible: maintien vie sociale, familiale, reconnaissance comme être communiquant, lien avec la qualité de vie
� Lien patient - médecin de ville ou hôpital, rôle d’alerte : aggravation, tb de déglutition, du comportement, dépression
Approches et méthodes multiples
� Multiples approches
� Approche sémiologique
� Rééducation spécifique cognitive
� Pragmatique ou fonctionnelle de la communication
� Autres : ex Musicothérapie
� Prise en charge � individuelle : personnalisée� collective : intérêt de l’émulation du groupe
Méthodes non exclusives souvent associées, choix fonction de la pathologie et évoluant en fonction des étapes de la prise en charge
Restaurer les habiletés linguistiques perturbées
� Versant expression orale : Démutisation
� Travail analytique de l’articulation : Praxies, répétition de sons, de syllabes,de mots avec aide mélodique� Comptines, chansons� Séries automatiques : compter, énumérer les jours de la semaine,alphabet, notes de la gamme,…� Complétion de proverbes, de phrases usuelles, stéréotypées, …
� Versant compréhension :� Ordres simples impliquant le schéma corporel� Manipulation et désignation d’objets� Classification d'objets, de photographies, d'images
� Utilisation du langage écrit
Approche sémiologique : Aphasie globale
Approche sémiologique : Aphasie de Wernicke
� Lever l’anosognosie : enregistrement audio ou vidéo
� Si jargon logorrhéique :
� demander au patient d'arrêter de parler par le recours au non-verbal(mimique, geste)
� canaliser son attention par des exercices non-linguistiques (classementd’objets, d’images)
� Travail de la compréhension écrite si supériorité, thérapies sémantiques,phonologiques
Approches cognitives
�Approches utilisables :
- Dans les AVC
- Et en général aux stades débutant et modéré des MND
�Basées sur l’analyse des aphasies à partir des modélisations cognitives dulangage -> identification des processus perturbés et préservés
Déficit d’accès au lexique phonologique de sortie
Signification
Fruit, Vigne
Automne, France
Jany Lambert
Grappe, grains, rouge ou blanc
Mange, Vin, ….
FormePhonologique
…./Rez˜Ɛ/ « raisin »
Verbalisation
Ordre des phonèmes Articulation
�Objectif : Rétablir l’accessibilité de la représenta tion phonologique
Notion de seuil d’activation des mots
Temp
s de rép
on
se
chat
oursportail
radio
portail
Effet de répétition de la tâche modification du seuil
Modifier les seuils d’activation des représentations phonologiquesPsycholinguistique : Expérimentations chez le sujet sain
100 ms
0 ms
600 ms
/ ∫a/
Thérapie phonologique : principe
Thérapie phonologique – déficit d’accès au lexique phonologique
Principe : faire produire le mot oralement
� En fonction des capacités préservées du patient
Exercices
� Lecture à Haute Voix
� Répétition
� Dénomination
Clef phonémiqueRépétition soutenue
Fin de phrase
� Avec des modes de facilitation
� Travailler sur les mêmes mots au cours des séances� Nombre limité de mots -20 à 30-
� Choix en accord avec le patient suivant ses besoins : motivation++
� Stimulation spécifique mais objectif fonctionnel : utilisation dans la vie quotidienne
� Travail intensif: plusieurs séances par semaine
Thérapie cognitive - Troubles sémantiques
Travail spécifique de ce champ sémantique
� Exercices de � Dénomination� Définitions� Descriptions� Appariements mots/images� Classement sémantique (noms, images, herbiers)� Appariements noms/descriptions, attributs
Couleur des pétales, forme, taille, saison,…
Ex : Patiente passionnée par son jardin
� Nécessité de connaissances sémantiques minimales� Amélioration possible des performances sur items travaillés
� Interaction réelle patiente/fleur
� Différentes représentations imagées en couleur et dans différents contextes
Approches fonctionnelles, pragmatiques
Objectif: amélioration des habiletés de communication
� Se servir au mieux des capacités résiduelles
� Adapter le contexte de communication : multimodalités� Aux troubles phasiques
� Développement de la communication non verbale (gestes, dessins, mimiques,utilisation d’aides externes)
� Utilisation de choix multiples, de demande de confirmation de l’information
� Non correction des erreurs, reformulations
� Plusieurs méthodes
Vous voulez aller voir
votre fils
ou votre frère?
Vous voulez aller voir votre fils,
c’est ça?
Plusieurs méthodes: exemples
� Thérapie PACE� Échange d'informations � Sollicitation d’autres modes de communication
� MA : Thérapie écosystémique (T. Rousseau)� Intervention élaborée à partir de la grille d'analyse GECCO� Situations de communication conversation, récit, description,…
� Thèmes de discussion personnels, du passé,…
� Actes de langage descriptions, affirmations, réponses o/n,…
� Une séance avec le patient, une avec l’entourage� Explications pour adaptation en fonction des troubles� Ex : absence de continuité thématique
Prise en charge de l’entourage et de l’équipe soignante
Intervention auprès de l’entourage et de l’équipe soignante
� Informer sur les capacités de communication : comprendre lesdifficultés et le potentiel préservé
� Expliquer comment adapter leur façon de communiquer pour quele patient puisse utiliser ses capacités préservées
Pertinence et efficacité de la prise en charge orthophoniquemême à un stade avancé
Annexe 1 : Nomenclature des actes orthophoniques
Bilan:
- bilan d’investigation ou bilan et rééducation si nécessaire : AMO 30 (bilan des troubles d’origine neurologique)
- bilan de renouvellement : AMO 30 – 30%
Prise en charge :
- séances individuelles : 45 min
- AMO 15,6 : rééducation du langage dans les aphasies vasculaires + aphasies primaires progressives
- AMO 15,2 : rééducation des troubles du langage non aphasiques dans le cadre d’autres atteintes neurologiques
troubles du langage et de la communication consécutifs à des dysfonctionnements cognitifs « autres que linguistiques » : atteinte des systèmes de mémoire, syndromes dysexécutifs, tbs attentionnels, tbs hémisphériques droits, tbs gnosiques
- AMO 15 : Maintien et adaptation des fonctions de communication chez les personnes atteintes de maladies neurodégénératives
maladie d’Alzheimer, autres démences, syndromes parkinsoniens, SLA
- séances en groupe : 1h, 4 patients, AMO 5
Test pour l’examen de l’aphasie ; Ducarne, 1969
BDAE : Boston Diagnostic Aphasia Examination ; Goodglass, 1972
Adaptation française : Echelle d’évaluation de l’aphasie ; Mazaux, 1982
Protocole Montréal-Toulouse d’examen linguistique de l’aphasie ; Nespoulous,1992
BIA : Bilan Informatisé Aphasie ; Gatignol, 2012
ELAPA : Evaluation linguistique de l’aphasie à la phase aiguë ; Bénichou, 2014
Annexe 2 : Batteries classiques en aphasiologie
Dénomination d’images : DO80, Deloche (1997) ; LEXIS, de Partz (2001) ; BIMM, Gatignol (2007)
Fluences verbales : Cardebat (1990)
Compréhension : LEXIS
Langage écrit : Protocole de Caen, Eustache, Lambert, Nore (2003), Haegel (2011)
Batteries lexico-sémantiques :
BECS-GRECO : Batterie d’évaluation des connaissances sémantiques, Mercks (2011)
BETL : Batterie d’Evaluation des Troubles Lexicaux, Tran (2015)
BECLA : Batterie d’Evaluation Cognitive du Langage chez l’Adulte, Macoir (2005)
PPTT : Pyramid Palm Tree Test, Howard (1992)
GREMOTS : Batterie d'évaluation des troubles du langage dans les maladies neuro-dégénératives, Bézy(27 mai 2016)
Annexe 3 : Épreuves complémentaires
Traitement visuel :
PEGV : Protocole des Gnosies Visuelles, Agniel (1989)
BORB : Birmingham Object Recognition Battery, Humphreys (1993)
BDVO : Batterie de Décision Visuelle d’Objets, Bergego (2012)
Visages :
TOP30, Thomas Antérion (2006)
SEMPER : Evaluation de la mémoire sémantique relative aux personnes célèbres, Laisney (2009)
Communication : profils de communication
ECVB : Echelle de Communication verbale de Bordeaux, Darrigrand (2000)
GECCO : Grille d'Evaluation des Capacités de Communication des patients atteints de démence Rousseau (2006)
Annexe 3 : suite