Pratique quotidienne formation complmentaire

Pourquoi raliser lanesthsie transcorticale en premire intention au maxillaire? Pour supprimer la sensation dengourdissement systmati-

que ressentie aprs une anesthsie para-apicale (BROWN 2000,DUNBAR 1996).

Pour supprimer (mme pour une extraction) lanesthsie pa-latine (DUNBAR 1996), douloureuse et parfois lorigine dencrose.

Pour pouvoir anesthsier quatre ou six dents avec une seuleinjection.

Pour obtenir une anesthsie immdiate (QUARNSTROM 2001,DUNBAR 1996).

Pour diminuer les quantits injectes (COURY 1997).Toutes ces potentialits sont ralisables et parfaitement com-prhensibles lorsque lon analyse le principe sur lequel reposelanesthsie transcorticale.

Bilan de 500 anesthsies

transcorticalesralises en

premire intentionDr Alain Villette

Adresse pour la correspondance:Dr Alain Villette

66, avenue des Marronniers, Cholet, 49300 FranceTl. 024 171 81 88Fax 024 155 44 02

(Texte allemand voir page 1211)

Pourquoi raliser lanesthsie transcorticale en premire intention la mandibule? Pour supprimer lanesthsie tronculaire et obtenir une anes-

thsie immdiate des molaires mandibulaires (BROWN 2000,COGGINS et coll. 2000, COURY 1997, DUNBAR 1996, GALLATIN etcoll. 2000). Except pour la chirurgie des dents de sagesse in-frieures incluses.

Pour anesthsier facilement une molaire mandibulaire enpulpite (NUSSTEIN et coll. 1998, PARENTE et coll. 1998, REISMANet coll. 1997).

Pour supprimer le rappel au niveau de la muqueuse lingualeattache la corticale (DUNBAR 1996).

Pour anesthsier le bloc incisivo-canin avec une seule injec-tion.

Pour diminuer les quantits injectes (BROWN 2000, DUNBAR1996).

Comme toutes les techni-ques anesthsiques, lanes-thsie transcorticale reposesur des bases anatomiques,physiologiques et histolo-giques. Son principe fonda-mental et les donnes clini-ques qui le sous-tendentpermettent de penserquelle peut remplaceravantageusement la plupartdes autres techniques.En effet, une tude faite par3 chirurgiens-dentistes sur500 anesthsies transcorti-cales ralises en premireintention conrme cettepotentialit et permet demettre en valeur ses princi-paux avantages: anesthsie immdiate deplusieurs (2 6) dents ma-xillaires ou mandibulaires laide dune seule injectionvestibulaire (pas de rappelpalatin ni lingual). Suppression de lengour-dissement de la joue ou dela lvre. Utilisation sans risque dencrose de vasoconstricteurconcentr apportant la solu-tion lanesthsie immdia-te des dents prsentant unepulpite.

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P r a t i q u e q u o t i d i e n n e f o r m a t i o n c o m p l m e n t a i r e

Lanesthsie transcorticale (intraosseuse ou intradiploque) con-siste injecter, travers la corticale, la solution anesthsiquedans los spongieux enveloppant les dents (Gaudy Jean-Fran-ois, Arreto Charles Daniel. Manuel danalgsie en odontosto-matologie Masson diteurs, MALAMED Standley F HandBook of Anaesthesia. 4th edition/1997 Mosby).Le principe de lanesthsie transcorticale suggre: que lanesthsie soit immdiate comme le sont les anesth-

sies intraligamentaire et intraseptale, que lanesthsie des tissus mous (joue, lvre) soit supprime, que le nombre de dents anesthsies soit directement pro-

portionnel la quantit injecte (sous rserve de variationsindividuelles).

Les anesthsies palatines ou linguales peuvent tre supprime(DUNBAR 1996), grce aux caractristiques histologiques et phy-siologiques du tissu osseux (cortical et spongieux).Los, constitu dostons centrs sur des canaux de Havers, eux-mmes relis entre eux par les canaux inter-communiquants,permettent des changes entre la mdula et le prioste sus-ja-cent. Ainsi, grce cela, lanesthsique inject dans la mdulatraversera la corticale pour anesthsier le prioste et la muqueu-se attache le recouvrant.On sait que les consquences dune ischmie sont fonction de ladure et de lintensit de celle-ci. Or, la composition de losspongieux (des trabculations occupes par des vaisseaux san-guins et ventuellement par du tissu graisseux) implique quelanesthsique charg en vasoconstricteur nentranera pas leseffets nfastes quil provoque quelquefois lorsquil est injectdans le ligament ou la papille (tissus breux peu irrigus).Par consquent, la technique transcorticale permet lutilisation,sans risque de ncrose, de vasoconstricteur au 1/100 000e et ap-porte ainsi la solution lanesthsie immdiate des dents pr-sentant une pulpite.Lensemble cumul de toutes ces caractristiques incite prf-rer la transcorticale lorsque lon souhaite une anesthsie imm-diate, moins dsagrable pour le patient, plus efcace et plusrentable pour le praticien.Les limites de la technique rsident exclusivement dans lim-possibilit mcanique de traverser la corticale car trop paisseou trop dure. Dans ces cas trs rares (environ 4%) il faut lui pr-frer lanesthsie intraligamentaire avec ses limites qui sont, no-tamment , la non-utilisation danesthsique au 1/100 000e.

Moyens utiliss Anesthsiques: solution dArticane 4% au 1/200 000e ou

1/100 000e dadrnaline. Aiguilles: Transcort 40 centimes 12 mm: Socit DENTAL

HI TEC France. Matriel de perforation et dinjection: QuickSleeper: Socit

DENTAL HI TEC France.

Analyse des rsultatsPour le tableau I, on a not les lments suivants:

Premire tape: anesthsie muqueuse

Cette anesthsie peut tre totalement indolore (sans topique) sile praticien contrle parfaitement la pntration de laiguille(point dappui) et si linjection est parfaitement progressive (in-jection lectronique commande au pied).Le temps moyen de ralisation de lanesthsie muqueuse est de32 secondes sans aucune application de topique.

Deuxime tape: perforation de la corticale

Elle est totalement indolore, celle-ci ntant pas innerve.Le nombre de cycles de rotation est plus important la mandi-bule quau maxillaire: respectivement 2,11 et 3,26 (+ 1,15). Cersultat est logique car la corticale mandibulaire est plus paisseque la corticale maxillaire.Dure moyenne du temps de perforation: tant donn quentrechaque mise en rotation dune seconde est mnag un temps derepos galement dune seconde, on peut dire que la perforationdune corticale dure en moyenne 2,692 soit 5,38 secondes.Lorsque la corticale est paisse, il est ncessaire de purger lai-guille pour viter une douleur lors de linjection. Cette purge a eulieu dans 7,29% des cas au maxillaire et 18,09% des cas la mandi-bule ce qui est logique eu gard la diffrence entre les corticales.

Troisime tape: injection dans los spongieux

Elle se fait de faon lente et progressive pour rester toujours au-dessous du seuil de douleur Celui-ci est variable selon les pa-tients et dpend de la densit osseuse. En effet, los spongieuxest sensible une pression exagre. Dans un os dense, il faudradonc injecter plus lentement que dans un os larges trabcula-tions. La surpression engendre au dbut de linjection dans unos dense entrane un sursaut du patient (sursaut qui est la plu-part du temps plus rexe que douloureux). Il a eu lieu dans laproportion de 8,10% au maxillaire et 9,93% la mandibule.Le temps total de ralisation dune anesthsie est fonction toutparticulirement de la quantit injecte et de la vitesse din-jection. Majoritairement, une demi-cartouche est injecte (laquantit moyenne injecte est de 0,59 cartouche). On obtient untemps de ralisation global (anesthsie muqueuse plus anes-thsie transcorticale) toujours infrieur 3 minutes (la moyen-ne: 2 minutes 37).Lanesthsique le plus souvent utilis est de lArticane dose 1/200 000e dadrnaline ( 80,91%), le dosage au 1/100 000e tantrserv aux dents en pulpite et aux dents infectes (tissu con-gestif et en acidose).Il faut noter que dans 85,26% des cas, linjection se fait sansretrait de laiguille de la corticale. Les autres cas ncessitent lapurge de laiguille.Le taux daiguilles bouches est de 0,81% au maxillaire et de2,48% la mandibule toujours pour les mmes raisons dpais-seur de corticale. Le taux moyen daiguilles changes est trsfaible (1,70%).

Les suites postopratoires

Elles peuvent tre divises en deux catgories:

Les suites postopratoires immdiates

Elles consistent dans la perception, par le patient, dune tachy-cardie, ce qui a fait dire que lanesthsie intraosseuse pouvaittre assimile une injection intraveineuse. Ceci est technique-ment impossible.Cette tachycardie transitoire est sans aucune consquence g-nrale (CATHELIN 1999, CHAMBERLAIN et coll. 2000, GALLATIN etcoll. 2000, GURIN et coll. 1997, LEONARD 1995). Il est bon de pr-venir le patient , avant lanesthsie, pour quune scrtion de ca-tcholamines endognes ne vienne pas se surajouter lactiondu vasoconstricteur.

Les suites postopratoires diffres

Elles sont la plupart du temps inexistantes car lanesthsie mu-queuse se fait en pleine masse gingivale ( distance de la papil-

B i l a n d e 5 0 0 a n e s t h s i e s t r a n s c o r t i c a l e s r a l i s e s e n p r e m i r e i n t e n t i o n

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le) et la perforation de la corticale seffectue en pleine masse os-seuse ( la base du septum osseux o los trabculaire est moinsdense et sans lsion du ligament). Les rares suites opratoiressurviennent lorsque les corticales sont paisses: aprs perfora-tion, elles gnrent un volume de copeaux osseux plus impor-tant. Ces copeaux entrainent une discrte inammation gin-givale avec une sensibilit la palpation. Ces suites se situentprfrentiellement la mandibule (3,55% contre 2,83% aumaxillaire), cette diffrence tant toujours due la plus faiblepaisseur de la corticale maxillaire.

tude des points de perforation

Tableau IIAu maxillaire: la diffusion postrieure (en distal) de lanesthsiquepar rapport au point dinjection est au minimum de deux dents.Cette donne permet dinjecter distance des dents traiter. Lin-jection dune cartouche danesthsique entre la 5 et la 6, parexemple, permet de soigner la 7, la 6, la 5, la 4, la 3 et la 2 la plupartdu temps. Linjection dune cartouche au niveau du point inter-in-cisif permet danesthsier lintgralit du bloc incisivo-canin.

Tableau IIIA la mandibule: la diffusion rtrograde nest que dune dent(consquence de linnervation et de lirrigation unidirectionnel-le centrifuge), ce qui oblige rapprocher le point dinjection de

la ou des dents soigner. Linjection en distal par rapport ladent soigner nest absolument pas obligatoire. Une injectionentre 6 et 7 permettra de soigner la 6 et la 7.Il faut noter quaprs linjection dune quantit sufsante (envi-ron une cartouche entire), on peut parfois observer (24,11%)une anesthsie labio-mentonnire identique celle obtenuelors dune injection lpine de Spix. Cependant la dure decette anesthsie ne sera que dune heure une heure et quart (ladensit vasculaire tant plus importante lintrieur de los qulextrieur).

Tab. I

Maxillaire Mandibule TotalThme Variations Nb de cas % Nb de cas % Nb de cas %

Nombre danesthsies 247 282 529Patients Homme 142 57,49% 165 58,51% 307 58,03%

Femme 105 42,51% 117 41,49% 222 41,97%Protocole Transcorticale 242 97,98% 269 95,39% 511 96,60%

Transcorticale + 5 2,02% 13 4,61% 18 3,40%intraligamentaire

Pathologie Pulpite 30 12,15% 40 14,18% 70 13,23%Dent infecte 27 10,93% 27 9,57% 54 10,21%Asymptmatique 190 76,92% 215 76,24% 405 76,56%

Traitement Taille de cavits 167 59,22% 190 67,38% 357 67,49%Pulpectomie 52 21,05% 58 20,57% 110 20,79%Extraction 28 11,34% 34 12,06% 62 11,72%

Perforation de la corticale Sans retrait 227 91,90% 224 79,43% 451 85,26%Aprs retrait et purge 18 7,29% 51 18,09% 69 13,04%Aiguille bouche 2 0,81% 7 2,48% 9 1,70%

Anesthsique utilis 1/200 000 adrnaline 203 82,19% 225 79,79% 428 80,91%1/100 000 adrnaline 44 17,81% 57 20,21% 101 19,09%

Quantit injecte 1/2 cartouche 146 59,11% 172 60,99% 318 60,11%3/4 de cartouche 54 21,86% 69 24,47% 123 23,25%1 cartouche 47 19,03% 41 14,54% 88 16,64%

Sursaut du patient linjection Oui 20 8,10% 28 9,93% 48 9,07%Non 227 91,90% 254 90,07% 481 90,93%

Signe de Vincent Oui 68 24,11%Non 214 75,89%

Sensibilit postopratoire Nulle 240 97,17% 271 96,10% 511 96,60%Au toucher 7 2,83% 10 3,55% 17 3,21%Spontane 0 0,00% 1 0,35% 1 0,19%

Suite postopratoire Ncrose 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00%Temps moyen de ralisation anesthsie muqueuse 30,04 secondes 32,74 secondes 31,39 secondesNombre de cycles de rotations 2,11 3,26 2,69Temps total de ralisation anesthsie intraosseuse 2 mn 29 2 mn 46 2 mn 38Moyenne injecte 0,59 cartouches 0,59 cartouches 0,59 cartouches

Tab. II Anesthsies ralises au maxillaire

Nombre de points de perforation

Site de perforation

No

mb

re d

ane

sth

sies

ra

lise

s

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Conclusion

En plus des avantages cliniques, (suppression de lanesthsiedes tissus mous, de lanesthsie linguale et palatine, et limm-diatet de lanesthsie), les rsultats de cette tude montrentque lanesthsie transcorticale: a un taux de succs de 96% (+ 4% intraligamentaire). Soit un

total de 100%, a un temps moyen de ralisation de 2 minutes 37, nrige pas en rgle incontournable linltration en distal, possde des suites postopratoires insigniantes, reprsente bien la technique qui permet danesthsier imm-

diatement les dents ayant une pulpite (13,23%) sans aucunrisque pour le parodonte.

DiscussionLanesthsie transcorticale (intraosseuse) permet, dune part, dediminuer les quantits injectes (0,59 cartouches). Dautre part,elle permet danesthsier immdiatement six dents avec linjec-tion dune cartouche danesthsique ce qui donne un rapport de1,8 ml/6 = 0,3 ml pour une dent.Nest-elle pas la voie ouverte vers la diminution de la toxicit delacte anesthsique et vers une meilleure adaptation de cet acte lacte opratoire?

AbstractTranscortical anesthesia, like all anesthetic techniques, is foun-ded on anatomical, physiological and histological principles. Itsfundamental principle and clinical data that support it indicatethat it could advantageously replace most other techniques.Indeed, a study carried out by 3 dental surgeons involving 500transcortical procedures as the rst choice for anesthesiaconrms this possibility and emphasizes the principal advan-tages: immediate anesthesia of several (2 to 6) maxillary or mandi-

bular teeth with a single vestibular injection (without additio-nal palatine or lingual injection);

elimination of cheek and lip numbness; use of concentrated vasoconstrictor with no risk of necrosis to

solve the problem of immediate anesthesia of teeth with pul-pitis.

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matologie. Octobre 99CHAMBERLAIN T M, DAVIS R D, MURCHISON D F, HANSEN S R,

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Tab. III Anesthsies ralises la mandibule

Nombre de points de perforation

Site de perforation

No

mb

re d

ane

sth

sies

ra

lise

s