GUIDE DE LA PROTECTION SOCIALE DES ÉTUDIANTS DE L’ENSM

2013-2014

k s’affilier à l’Enim, le régime social obligatoire

k obtenir une aide au logement, une bourse d’étude

k faire appel à un assistant social

Vous inscrireL’Enim est votre régime de protection sociale obligatoire.Pour être protégé, vous devez constituer un dossier d’affiliation. Vous trouverez tous les documents utiles en annexe de ce dossier. Toutes les pièces du dossier doivent être retournées avant le 6 octobre à la délégation mer et littoral ( DML ) dont vous dépendez (voir annexe).

Acquitter votre cotisation

Cette cotisation est annuelle, obligatoire et forfaitaire. Elle vous ouvre les droits à une couverture sociale et vous protège en cas de : maladie, accident, maternité, ou invalidité. Votre couverture sociale peut aussi protéger vos ayants droits (conjoints, concubins, pacsés, enfants…). Après avoir envoyé votre dossier d’affiliation, vous recevrez un « titre de perception » à votre domicile qui portera le montant de la cotisation pour l’année 2013/2014. Vous devrez être attentif à la régler avant la date limite qui vous sera indiquée. (Pour information, la cotisation 2013/2014 se monte à 211 €).Votre affiliation sera alors effective et vous recevrez une « attestation de droits ». Elle est à conserver précieusement.

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25moments clés

de votre affiliation

à l’Enim

Les

Vous avez choisi de devenir marin en intégrant l’ENSM.

Dès maintenant, vous devez vous affilier à l’Enim, le régime

social des marins. Il sera à vos côtés pendant toute votre carrière.

A vos côtés également pendant la durée de vos études et tout au

long de votre carrière de marin: la Caisse maritime d’allocations

familiales et le Service social maritime.

Pour tout comprendre, suivez le guide…

Remplir une demande de carte vitale

La carte vitale est indispensable ; elle vous sera demandée lorsque vous vous rendrez chez un médecin, à la pharmacie, à l’hôpital…Vous recevrez un dossier de demande de création d’une carte vitale qu’il faudra compléter et renvoyer très rapide-ment. Vous recevrez votre carte environ un mois après.La carte vitale est personnelle et précieuse. N’oubliez pas de la prendre chaque fois que vous êtes amené à consulter un professionnel de santé. Si vous possédez une Carte Vitale délivrée par un autre régime, vous ne devez plus l’utiliser après votre affiliation, vous devrez la restituer soit au régime émetteur, soit l’adresser à l’Enim qui se chargera de sa destruction. Une exception : si la carte vitale que vous détenez a été délivrée par un régime étudiant, vous pourrez la mettre à jour dès lors que vous aurez reçu l’attestation de droits papier.

Déclarer votre médecin traitant

Choisir et déclarer son médecin traitant, c’est vous garantir le meilleur remboursement possible de vos soins. Il faut savoir qu’à défaut, vos remboursements sont réduits et que la minoration ne peut pas être couverte par un organisme de couverture complémentaire.Si vous n’avez pas encore de médecin traitant déclaré, il vous suffira à l’occasion d’une prochaine consultation, d’en parler au praticien. Il vous aidera à faire cette déclaration soit en co-signant une déclaration, soit en télétransmettant l’information.

Ouvrir un compte en ligneVous pouvez ouvrir un compte personnel sur le site de l’Enim (www.enim.eu). C’est une démarche simple à faire et qui vous rendra des services. Vous pourrez consulter vos remboursements en cours, demander une carte européenne d’assurance maladie pour vos voyages et communiquer par courriel avec le centre de remboursement dont vous dépendez.

L’Enim rembourse les frais médicaux sur la même base que le régime général. Pour améliorer la prise en charge de ces frais, vous pouvez choisir un organisme complémentaire (mutuelle ou assurance).Si cet organisme a signé une convention avec l’Enim, le traitement des remboursements est simplifié. Dans le cas contraire, vous devrez envoyer par courrier à l’organisme une copie du bordereau de remboursement que vous adresse l’Enim (la liste des organismes complémentaires conventionnés est à retrouver sur le site de l’Enim, www.enim.eu).

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?Comment améliorer votre couverture santé ?

Ce que fait l’Enim pour ses 95 000 assurés maladie : > assure la prise en charge des soins en cas de maladie,

accident du travail, invalidité.

> prévoit et met en œuvre des actions sanitaire et sociale.

> mène des campagnes de prévention des risques professionnels maritimes.

www.enim.eu

La Caisse Maritimed’Allocations Familiales

Aides au logementPour payer votre loyerQuelle aide ?La Caisse maritime peut vous verser une aide au logement dont le montant varie en fonction de vos ressources.

Conditions- Vous devez occuper un logement en

location, colocation, foyer, ou résider à l’hôtel.

- Vos ressources 2011 ne doivent pas excéder un montant maximum.

- Vous pouvez estimer le montant de votre aide directement sur le site www.caf.fr

Attention, vous ne serez plus considéré comme « enfant à charge » de vos parents si vous devenez vous-même allocataire. Avant d’adresser votre demande, faites vos calculs en famille.

Démarches Pour faire votre demande d’aide au logement, remplissez les 4 formulaires joints à ce guide, signez et envoyez le tout à la Caisse maritime d’allocations familiales, accompagné des pièces justificatives demandées :

Cmaf 14 bis rue Villeneuve - CS 80518 - 17022 La Rochelle Cedex 1

Pour les frais liés à l’entrée dans les lieuxQuelle aide ?Selon votre situation, vous pouvez bénéficier d’une aide à l’entrée dans votre logement versée sous deux formes (non cumulables) :

- une aide aux frais d’installation : prise en charge possible des frais d’agence, d’ouverture des compteurs d’eau, d’électricité, d’assurance habitation, du premier loyer dans la limite des frais engagés avec un montant maximum de 1 000 € ;

- une aide au dépôt de garantie (caution versée au bailleur), à travers un prêt d’un montant correspondant à 1 mois de loyer dans la limite de 700 €.

ConditionsVotre quotient familial doit être inférieur ou égal à 700 €.

Démarches Pour savoir si vous pouvez bénéficier d’une aide à l’entrée dans les lieux, contactez l’assistante sociale intervenant à l’ENSM, soit en vous adressant à la vie scolaire de votre établissement, soit directement auprès des assistantes sociales (voir pages suivantes concernant le Service social maritime).

Bourse d’étudeQuelle aide ?Vous pouvez bénéficier d’une bourse d’étude de 400 € après examen de votre situation.

Conditions- Vous avez moins de 25 ans.

- Vous bénéficiez de l’Allocation de logement social (ALS)

- Vous êtes identifié comme marin.

DémarchesPrenez contact avec un conseiller de la Caisse maritime pour une étude de vos droits au 0810 25 17 20 (prix d’un appel local depuis un poste fixe) ou par mail : www.caf.fr > Caisse maritime > Contacter ma Caf

Qui sommes-nous ? La Caisse maritime est la Caisse d’allocations familiales au service des gens de mer. En complément de l’Enim, elle assure :

> un accompagnement des étudiants durant leur formation à travers des aides spécifiques,

> le versement des prestations familiales et sociales auprès des marins,

> le recouvrement des cotisations et contributions qui contribuent au financement des prestations familiales et sociales.

Bon à savoirLorsque toutes les conditions sont remplies, l’aide au logement est versée dès le mois suivant. Aussi, dès l’entrée dans les lieux, ne tardez pas à faire votre demande, l’aide n’étant pas rétroactive.

L’aide au logement peut être versée directement à votre bailleur. Ainsi, seule la différence restera à lui régler.

Quelle aide ?La Caisse maritime vous accompagne dans votre recherche de logement avec des informations pratiques disponibles sur le site www.caf.fr : évaluation du budget nécessaire, détail des dépenses et charges liées au logement, types de logement (internat, chez l’habitant, en colocation, seul), contacts utiles, aides au logement…

DémarchesToutes les informations utiles pour trouver le logement qui vous correspond sont à retrouver sur le site www.caf.fr (Caisse maritime > Offre de service > Logement).

Comment nous contacterPour toute question concernant vos prestations familiales et sociales, différents modes de contact vous sont proposés. Choisissez celui qui vous convient...

Consulter le site www.caf.frSur www.caf.fr, retrouvez toutes les informations sur votre dossier sans vous déplacer. Vous pouvez également :

- vous informer sur les prestations versées par la Caisse maritime,

- faire des simulations pour savoir si vous avez droit à une allocation,

- télécharger les formulaires de demande d’allocation…

Joindre un conseillerComposez le 0810 25 17 20 du lundi au vendredi de 8h30 à 12h et de 13h à 17h (16h le vendredi). Au prix d’un appel local depuis un poste fixe.

Envoyer un mailsur www.caf.fr > Caisse maritime > Contacter ma Caf

Envoyer un courrierCmaf - 14 bis, rue Villeneuve CS 80518 - 17022 La Rochelle Cedex 1

Rencontrer un interlocuteur de la CmafVoir les adresses et les horaires ci-contre.

L’info enÀ la fin de votre formation à l’ENSM, pensez à prendre contact avec la Cmaf. Un conseiller réalisera une étude personnalisée de vos droits et vous accompagnera dans l’ensemble des démarches à réaliser.

Nos antennesPour rencontrer votre conseiller : du lundi au vendredi à :

l Boulogne-sur-Mer 114, quai Gambetta de 9h à 12h et de 13h30 à 16h30 (16h le vendredi)

l Saint-Malo 57, boulevard des Talards de 9h à 12h et de 13h30 à 16h30 (16h le vendredi)

l Le Guilvinec 62, rue de la Marine de 9h à 12h et de 13h30 à 16h30 (16h le vendredi)

l Lorient 89, avenue Perrière de 9h à 12h et de 13h30 à 16h30 (16h le vendredi)

l La Rochelle 14 bis, rue Villeneuve de 8h30 à 12h et de 13h à 17h (16h le vendredi)

l Sète 9, quai Louis Pasteur de 9h à 12h et de 13h30 à 16h30 (16h le vendredi)

Trouver un logement

QR code à fournir

Pour plus d’informations sur la Caisse maritime, flashez ce code avec votre smartphone.www.caf.fr

Le Service social maritime

l SSM Le Havre

Valérie Baumann DIRM Manche Est/Mer du Nord 4 rue du Colonel Fabien 76083 Le Havre cedex

02 35 424 603 ssm.lehavre@orange.fr

l SSM Marseille

Sylviane Rioual 41B rue d’Isaard 13001 Marseille

04 84 268 356 dr.mediterranée@ssm-mer.fr

l SSM Nantes

Stéphanie Radenac 17 rue Flandres Dunkerque 44100 Nantes

02 40 842 453 ssm.nantes@orange.fr

l SSM Saint-Malo

Isabelle Rémond DML 35 27 quai Dugay Trouin CS 51802 35418 Saint-Malo cedex

02 99 403 150 i.remond@ssm-mer.fr

Comment nous contacter ?

www.ssm-mer.fr

Qui sommes-nous ? > Le SSM est le service social du

monde maritime français. Les 60 assistants sociaux de l’association sont présents dans les 38 plus grands ports français.

> Tous les gens de mer ont accès au SSM en cas de difficultés sociales : marine marchande, pêche, conchyliculture, actifs, pensionnés ainsi que leurs familles et les entreprises qui les emploient.

> Une assistante sociale du service se tient à la disposition des élèves durant l’année scolaire.

Quelles aides ?L’assistante sociale peut vous informer, vous conseiller, vous orienter sur vos droits et rechercher avec vous des solutions aux difficultés que vous pouvez rencontrer pendant votre scolarité.A titre d’exemples :

- Aide à la constitution de dossiers administratifs (Allocation logement)

- Information concernant les aides à la scolarité (Bourses, Pôle Emploi)

- Renseignements sur la couverture sociale Enim, la mutuelle, la CMU…

?Foire aux questionsOui, les étudiants qui intègrent l’ENSM relèvent obligatoirement du régime de sécurité sociale des marins.

Néanmoins, ne sont visés ici que les élèves en formation initiale, c’est-à-dire les personnes n’ayant jamais exercé d’activité professionnelle significative avant l’entrée à l’ENSM.

Ne sont pas concernés par l’affiliation, les stagiaires de la formation professionnelle continue (salarié rémunéré par son employeur, demandeur d’emploi pris en charge par un organisme public…) qui continuent d’être couverts par le régime de sécurité sociale dont ils relèvent juste avant le début de la formation.

La cotisation n’est à régler qu’à réception à votre domicile d’un titre émis par l’Enim. Vous pouvez régler par chèque ou par virement.

Elle participe au financement du régime social et ouvre des droits aux prestations maladie, maternité, accident.

La couverture sociale est accordée pour l’année scolaire.

L’affiliation à l’Enim entraine l’édition d’une nouvelle carte vitale. La carte que vous détenez doit être remise au régime qui vous l’a délivrée ou être adressée à l’Enim qui se charge de la destruction sécurisée. Une exception, si la carte que vous détenez a été délivrée par un régime étudiant, il vous suffira, dès lors que vous aurez reçu l’attestation de droits de faire une mise à jour sur une borne (pharmacie).

Dès que votre dossier est complet, il est instruit par les services de l’Enim, et dans les meilleurs délais, une attestation de droits papier vous est adressée. En cas d’urgence, vous pouvez vous adresser au CPM dont vous dépendez en appelant le 0 811 701 703, la marche à suivre vous sera indiquée.

Pendant votre scolarité, vous n’êtes affilié à l’Enim qu’au titre de la prévoyance. Ces années ne sont pas validables pour la pension de retraite de l’Enim.

Suis-je obligé d’être affilié

au régime social des marins ?

Comment et à quel moment dois-je régler la cotisation forfaitaire ?

Quelle est la durée de la couverture

sociale ?

Pourquoi dois-je rendrela carte Vitale

que je détiens ?

Si j’ai des soins avant la réception de ma nouvelle

carte, comment cela

se passe ?

Les années d’affiliation

à l’Enim sont-elles

comptabilisées pour la

retraite ?

A quoi sert la cotisation forfaitaire ?

www.ssm-mer.fr

www.caf.fr

www.enim.eu

Pour mieux nous connaître,visitez nos sites internet

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Vous êtes de nationalité française ou ressortissant d’un Etat de l’Union Européenne.

Vous devez fournir :

un extrait d’acte de naissance ou copie du livret de famille ;

une photocopie de l’attestation de droits délivrée par le régime de sécurité sociale dont vous dépendez à la date d’entrée à l’école ;

une photocopie recto de la Carte Vitale que vous détenez ;

un relevé d’identité bancaire (RIB) à votre nom.

Si vous êtes mineur et que vous n’avez pas de compte bancaire, vous devez fournir le RIB de votre tuteur légal ainsi que la déclaration jointe.

un justificatif de domicile datant de moins de 3 mois (facture d’eau, d’électricité, de gaz ou de téléphone par exemple) ;

Vous n’êtes pas ressortissants de l’Union Européenne,

votre dossier doit comprendre en plus :

un extrait d’acte de naissance, rédigé ou traduit en français, comportant la filiation ;

un titre de séjour, ou récépissé de demande de titre de séjour si vous avez plus de 18 ans ou un visa de l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII) ;

VOTRE DOSSIER D’AFFILIATION À L’ENIM

Ce dossier d’affiliation est indispensable pour ouvrir vos droits à une couverture sociale. Prenez le temps de vous affilier pour bénéficier de vos droits dans les meilleurs délais le jour où vous en aurez besoin.

Néanmoins, si votre formation est rémunérée, vous n’avez pas à constituer de dossier d’affiliation dans l’immédiat, vous restez affilié au régime de sécurité sociale qui assure votre protection sociale à la date d’entrée à l’ENSM.

Vous devez compléter l’attestation qui figure en annexe et fournir la copie de la convention de stage rémunéré. Ces documents seront remis à la DML.

Vous constituerez votre dossier d’affiliation à l’issue de la prise en charge par votre régime de sécurité sociale.

Pour l’affiliation de vos ayants droit, les pièces justificatives à fournir sont les suivantes :

une photocopie du livret de famille ou d’une pièce d’identité.

Une photocopie de l’acte de mariage, de l’attestation de concubinage, du pacte civil de solidarité.

une photocopie de la Carte Vitale délivrée par le régime de sécurité sociale précédent.

une photocopie de l’attestation de droits délivrée par le régime précédent.

une attestation sur l’honneur de non activité pour le conjoint, le concubin, le pacsé.

tout document attestant de la régularité de la présence sur le territoire national.

BON A SAVOIR

Pièces à joindre pour constituer votre dossier

Si vous êtes étudiant à l’ENSM de MarseilleDirection Départementale des Territoires et de la Mer des Bouches-du-Rhône (DDTM 13)

Délégation à la Mer et au Littoral Pôle Gens de mer

À l’attention de Madame DEJARDIN

16 rue Antoine Zattara

13332 Marseille cedex 03

Tél. : 04 91 28 54 36

Si vous êtes étudiant à l’ENSM de NantesDirection Départementale des Territoires et de la Mer de Loire-Atlantique (DDTM 44)

Délégation à la mer et au littoral (DML) Pôle Gens de mer

À l’attention de Monsieur PETITJEAN

10, Boulevard Gaston Serpette

BP 53606

44036 Nantes Cedex 1

Tél. : 02 40 67 26 29

Si vous êtes étudiant à l’ENSM de Saint-MaloDirection Départementale des Territoires et de la Mer d’Ille-et-Vilaine (DDTM 35)

Délégation à la Mer et au Littoral (DML) Pôle Gens de mer

Unité protection sociale

27 quai Duguay-Trouin

CS 51802

35418 St-Malo Cedex

Tél. : 02 99 40 68 45

Si vous êtes étudiant à l’ENSM du HavreDirection Départementale des Territoires et de la Mer de Seine-Maritime (DDTM 76)

Délégation à la mer et au littoral Pôle Gens de mer

À l’attention de Madame Feucher

4 rue du colonel Fabien

BP34

76083 Le Havre Cedex

Tél. : 02 35 19 29 73

Où envoyer votre dossier ?

Une permanence sera assurée dans les écoles le jour de la rentrée. Vous pourrez y remettre votre dossier ou bien l’envoyer à la délégation mer et littoral à laquelle vous êtes rattaché.

L’affiliation à l’Enim est une procédure spécifique, différente de votre identification en tant que marin, qui, elle, relève des services de l’Etat chargés de la mer.

BON A SAVOIR

Votre compte assuréCe télé-service vous permet de consulter en ligne vos remboursements, de demander une carte européenne d’assurance maladie ou encore d’éditer une attestation de droits. Pour le créer, rendez-vous sur www.enim.eu

Votre Carte VitaleIl vous appartient de mettre à jour régulièrement votre carte Vitale, au moins une fois par an sur les bornes accessibles dans la plupart des pharmacies ou les Caisses Primaires d’Assurance Maladie.l En cas de perte ou vol, informer l’Enim

par courrier ou courriel.Pour les élèves des écoles du Havre, de Saint-Malo et de Marseille :Centre des prestations maladie 1Arsenal de la marine Quai Solidor - BP 125 35407 Saint-Malo cedex cpm1.sdpo@enim.eu Fax : 02 99 82 98 83Pour les élèves de l’école de Nantes :Centre des prestations maladie 233 boulevard Cosmao-Dumanoir 56327 Lorient cpm2.sdpo@enim.eu Fax : 02 97 64 84 41Un numéro unique 0 811 701 703 ( Prix d’un appel local depuis un poste fixe en France métropolitaine )

l La nouvelle carte est délivrée dans un délai moyen d’un mois.

Vos feuilles de soinsToutes les rubriques doivent être renseignées et la feuille de soin signée pour être valide et permettre de traiter le dossier dans les meilleurs délais. Privilégiez l’utilisation de la carte Vitale, les remboursements sont plus rapides.

Vous changez de situationVous devez penser à informer l’Enim de tous les changements qui vous concernent ou qui concernent vos ayants-droit dans les délais les plus brefs, avec les pièces justificatives selon le cas.l Changement de situation de famille : mariage,

PACS, concubinage, divorce, séparation, naissance, adoption, décès.

l Changement d’adresse.l Changement de domiciliation bancaire.l Changement de médecin traitant.l Changement d’activité professionnelle.

- Pour vous : activités relevant d’un autre régime

- Pour vos ayants-droit : début/reprise activité professionnelle

l Situation des enfants- Au-delà de la date anniversaire des 16 ans si

l’enfant poursuit sa scolarité, il faut adresser chaque année un certificat de scolarité et ce jusqu’à la veille du 21e anniversaire.

- L’Enim ne peut en aucun cas maintenir la couverture sociale d’un enfant au-delà de son 21e anniversaire, s’il poursuit des études relevant du régime des étudiants.

- L’enfant qui a atteint ses 16 ans doit choisir un médecin traitant et faire parvenir à l’Enim le formulaire dûment rempli par le médecin.

Vous voyagezl En Europe (Union européenne) vous devez

demander à l’Enim la délivrance d’une carte européenne d’assurance maladie, au plus tard 1 mois avant votre départ. Elle permet la prise en charge de vos soins, directement sur place.

l Autres pays : le règlement est possible sur présentation des factures et documents originaux dans la limite du montant du remboursement qui aurait été perçu en France pour des soins identiques sous réserve de la justification de l’urgence par le Médecin Conseil.

l Délivrance de médicaments : toute prescription de médicaments supérieure à un mois doit faire l’objet d’une demande d’accord préalable auprès de l’Enim au moins 15 jours avant le départ.

INFORMATIONS À CONSERVER

Je suis informé(e) que l’affiliation à l’Enim n’interviendra qu’à l’issue de la cessation de ma prise en charge par le régime de sécurité sociale dont je dépends actuellement, et que je ne suis pas assujetti(e) à la cotisation forfaitaire.

A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature

ATTESTATION DE RÉMUNÉRATION DU STAGIAIRE DE LA FORMATION PROFESSIONNELLE CONTINUE

Je soussigné(e), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

atteste que la formation de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

que je vais suivre à l’ENSM, site de . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

est rémunérée par :

Fongecif

Ministère de la Défense (congé de reconversion)

Collectivité territoriale

Pôle emploi

Autres

ATTENTION : Il est important de conserver les documents justificatifs de rémunération car cette période de formation peut être validée pour pension auprès du régime qui perçoit les cotisations correspondantes.

Doit être jointe à ce dossier une photocopie de la prise en charge par une structure publique de la période de formation (contrat de formation, attestations d’inscription à un stage…).

n’a pas de compte courant personnel, et que j’autorise l’Enim à verser sur le compte, dont les références figurent sur le RIB joint, les sommes qui pourraient lui être dues.

A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature

AUTORISATION DE VERSEMENT SUR LE COMPTE BANCAIRE DU REPRÉSENTANT LÉGAL(1)

Je soussigné(e), . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

agissant en tant que :

Père

Mère

Tuteur

déclare que M., Mme (Nom, Prénom, numéro d’Insee) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1 - Ce document est à compléter par le représentant légal uniquement en cas de minorité de l’élève

nom

prénom

prénom

Déclaration conjointe du bénéficiaire et du médecin traitant

Médecin traitant(et parent ou titulaire de l'autorité parentale pour les mineurs de + 16 ans)

Je soussigné(e), M., Mme, Melle Je soussigné(e), Docteur

Signature(s)

S 3704

Identification du médecin traitant

(art. L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale)

d'accés et de rectification pour les données vous concernant.La loi 78.17 du 6.1.78 modifiée relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit

Signature

nom

Déclaration signée le

L'assuré(e)

Le bénéficiaire

cachet du médecin ou de l'établissement (*)

(*) centre de santé, établissement ou service médico social

prénom

nom

IMPORTANT

Le bénéficiaire et le médecin traitant s'engagent conjointement à respecter les dispositions de l'article L. 162-5-3 du Code de la sécurité sociale

Bénéficiaire

Identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire

n° d'identification du médecin à compléter dans tous les cas

n° d'immatriculation

date de naissance

oN

{ inscrire les chiffres lisiblement (un chiffre par case)

adresse de l'assuré(e)

(ou nom, prénom et adresse en majuscules) (en majuscules)

Merci d'envoyer la déclaration complétée et signée à votre caisse d'assurance maladie.

inscrire les nom, prénom et adresse en majuscules

(suivi, s'il y a lieu , du nom d'époux(se)

(suivi, s'il y a lieu , du nom d 'époux(se)

nom et prénom du médecin salarié d'un établissement (*)

déclare choisir le médecin identifié ci-dessus, comme médecin traitant déclare être le médecin traitant du bénéficiaire cité ci-dessus

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DÉCLARATION DE CHOIX DU MÉDECIN TRAITANT

Quelques conseils pour remplir votre"Déclaration de choix du Médecin Traitant"

_______________________

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Le médecin traitant déclaré c’est le médecin qui vous connaît le mieux et auquel vous vous adressez en priorité en cas de problème de santé. Son rôle est essentiel aussi pour vous aider à vous orienter vers d'autres professionnels en cas de nécessité.

Pour permettre la bonne coordination de vos soins il est prévu, dans la loi réformant l’assurance maladie1, que chaque assuré ou bénéficiaire de 16 ans et plus indique à sa caisse d’assurance maladie le nom du médecin qu’il souhaite choisir et déclarer comme médecin traitant. Ce choix doit être fait en accord avec ce médecin.

Les enfants de moins de 16 ans ne sont pas concernés par cette démarche. Vous n’avez donc pas de formulaire à remplir pour eux.

Le médecin traitant que vous allez choisir peut être un médecin généraliste ou, éventuellement, un spécialiste en ville. Il peut aussi exercer à l’hôpital ou dans un centre de santé.

En cas de changement de médecin traitant, il vous suffira de faire une nouvelle "Déclaration de choix du Médecin Traitant".

Comment faire connaître votre choix à votre caisse d’assurance maladie ?

A l’occasion d’une consultation, remplissez avec le médecin de votre choix ce formulaire.Dans la rubrique "identification de l'assuré(e) et du bénéficiaire" :

- si vous êtes l'assuré(e), écrivez, dans la zone "l'assuré(e)", vos nom, prénom et numéro d'immatriculation et dans la zone "le bénéficiaire", votre date de naissance,

- si vous n'êtes pas l'assuré(e) - conjoint, enfant âgé de 16 ans ou plus ou autre personne à charge - écrivez, dans la zone "l'assuré(e)" , les nom, prénom et numéro d'immatriculation de la personne à laquelle vous êtes rattaché(e) et inscrivez, dans la zone "le bénéficiaire", vos nom, prénom et date de naissance,

- indiquez l'adresse de l'assuré(e) dans la zone prévue à cet effet.

Dans la rubrique "identification du médecin traitant", le médecin appose son cachet ou écrit lisiblement ses nom, prénom et adresse et indique son numéro d’identification professionnel dans la grille prévue à cet effet.

Ensuite, vous complétez ensemble la rubrique "déclaration conjointe" en écrivant votre nom et celui du médecin choisi.

N’oubliez pas de signer tous les deux cette déclaration. Dans le cas où le bénéficiaire est mineur (16 à 18 ans), il est nécessaire que l'un des deux parents signe également cette déclaration.

Votre déclaration de choix du médecin traitant est terminée.

Après avoir vérifié que toutes les rubriques sont bien remplies, il ne vous reste plus qu'à l'adresser par courrier à votre caisse d'assurance maladie.

(1) Loi n°2004-810 du 13 août 2004

"Art L.162-5-3 – Afin de favoriser la coordination des soins, tout assuré ou ayant droit âgé de seize ans et plus indique à son organisme gestionnaire de régime de base d'assurance maladie le nom du médecin traitant qu'il a choisi, avec l'accord de celui-ci. Le choix du médecin traitant suppose, pour les ayants droit mineurs, l'accord de l'un au moins des deux parents ou du titulaire de l'autorité parentale. Le médecin traitant choisi peut être un généraliste ou un spécialiste. Il peut être un médecin hospitalier..."

Merci de rappeler votre identité

Votre nom : ____________________________________________ Votre prénom : ______________________________________

Votre date de naissance :

Numéro d’allocataire (si vous en possédez un) :.......................................

Numéro de sécurité sociale ou de MSA :

Adresse du logement pour lequel vous demandez l’aide : _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ?

Ce logement est-il votre résidence principale ? oui non

Si vous êtes locataire ou résident d’un foyerL’allocataire

• Si vous êtes étudiant(e), bénéficiez-vous d’une bourse

d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non

Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________

_________________________________________________

_________________________________________________

Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e)

• S’il (elle) est étudiant(e), bénéficie-t-il(elle) d’une bourse

d’études attribuée sur critères sociaux ? oui non

Nom et adresse de l’organisme qui la verse : _____________

_________________________________________________

_________________________________________________

Résidez-vous : dans une famille d’accueil et hébergé(e) à titre onéreux en foyer

à l’hôtel ou pension de famille en centre de soins de longue durée

Si vous résidez seul en foyer, aidez-vous financièrement votre famille ? oui non

Si vous êtes dans un de ces cas, cochez la case appropriée et reportez-vous à la page 3 “informations pratiques”. Vous n’avez

rien d’autre à remplir. Datez et signez ce formulaire.

Dans tous les autres cas, répondez aux questions suivantes :

Avez-vous un lien de parenté avec votre propriétaire ? oui non

Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________

Votre conjoint(e) ou concubin(e) ou pacsé(e) a-t-il un lien de parenté avec votre propriétaire ? oui non

Si oui, lequel ? _____________________________________________________________________________________________

Etes-vous logé(e) par votre employeur ? oui non

Mettez-vous en sous-location une partie de votre logement ? oui non

Si oui, depuis quelle date ? Surface totale sous-louée : m2

Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

Votre logement comprend-il une ou plusieurs pièces à usage professionnel ? oui non

Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pièces à usage professionnel : m2

Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

Assumez-vous des frais supplémentaires pour l’occupation d’un deuxième logement pour des raisons professionnelles ?

oui non

Si oui, depuis quelle date ?

Nom et adresse de l’employeur ________________________________________________________________________________

Nom et adresse du propriétaire ________________________________________________________________________________

Emplacement réservé

Date de la demande

DALPage 1/2 IDX W 1075003 Y

Merci de compléter également un formulaire de déclaration de situation.

Art. L 542-1et suivants, L 831-1 et suivants du code de la Sécurité sociale Art. L 351-1 et suivants du code de la construction et de l’habitation

Demande d’aide au logement10840*05

S 7

156

b

Si vous êtes propriétaire

Vous avez emprunté pour acheter ou faire construire : oui non

Vous avez emprunté pour réaliser des travaux d’augmentation de la surface habitable : oui non

Vous avez emprunté pour réaliser des travaux d’amélioration de votre logement (sauf travaux de papier peint, moquette, peinture, mobilier de

cuisine ou de salle de bains) : oui non

Autre cas (précisez : viager, location-vente, location-accession, rachat de soulte, etc.) : _______________________________________________

S’agit-il d’un PAP, PC ou PAS ? oui non

Avez-vous un ou plusieurs prêts complémentaires ? oui non

Etes-vous à jour dans le remboursement de votre prêt ? oui non

Surface totale du logement : m2 Ne pas tenir compte des balcons, loggias, terrasses.

Mettez-vous en location une partie de votre logement ? oui non

Si oui, depuis quelle date ? Surface totale louée : m2

Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses.

Votre logement comprend-il une ou plusieurs pièces à usage professionnel ? oui non

Si oui, depuis quelle date ? Surface totale des pièces à usage professionnel : m2

Ne pas tenir compte des balcons loggias, terrasses.

Etes-vous co-emprunteur avec une personne autre que votre conjoint(e), concubin(e) ou pacsé(e) ? oui non

Assumez-vous des frais supplémentaires pour l’occupation d’un deuxième logement pour des raisons professionnelles ? oui non

Si oui, depuis quelle date ?

Nom et adresse de l’employeur ________________________________________________________________________________

Nom et adresse du propriétaire ________________________________________________________________________________

Le logement répond-il aux caractéristiques de décence énumérées ci-dessous : oui non

Principales caractéristiques de décence que le logement doit respecter (décret 2002-120 du 30 janvier 2002)

• Le logement ne doit pas avoir fait l’objet d’un arrêté d’insalubrité ou de péril ;• la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations électriques et de gaz ne présentent pas de risques manifestes pour la santé et la sécurité

physique des occupants ;• l’éclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;• il y a au moins un coin cuisine avec un point d’eau potable froide et chaude ;• l’installation de chauffage est suffisante et sans danger ;• l’installation sanitaire :

- s’il s’agit d’un logement de plus d’une pièce, l’installation sanitaire est complète et intérieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,- si le logement ne comporte qu’une seule pièce, il y a au moins des WC qui peuvent être extérieurs au logement :

• le logement comporte une pièce principale ayant soit une surface d’au moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d’au moins 20 m3.

Déclaration sur l’honneur du demandeur d’aide au logement

Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints. Je m’engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration.

A ___________________________, le Si le signataire est un représentant de l’allocataire,précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse :

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Articles L.114-13, L.835-5 du code de la Sécurité sociale - Article L.351-13 du code de la constructionet de l’habitat - Article 441-1 du code pénal). La Caf/MSA vérifie l’exactitude des déclarations (Article L.114-19 du code de la Sécurité sociale).La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et derectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.

Demande d’aide au logement22

Signature de l’allocataire ou de son représentant

Emplacement réservé

Page 2/2 IDX W 1075003 Y

Pour bénéficier d’une aide au logement, votre logement doit répondre aux caractéristiques minimales deconfort, de superficie et de sécurité fixées par la loi (Art.187 de la loi 2000-1208 du 13 décembre 2000 ; décret 2002-120 du30 janvier 2002).

Pièces à joindre à votre demande

En fonction de votre situation... ...vous devez fournir

La prime de déménagement

Quelles conditions remplir pour en bénéficier ?

Changer de logement à l’occasion de l’arrivée à votre foyer de votre troisième enfant (ou plus). Ce déménagement doit avoir lieu

entre le 1er jour du mois suivant la fin de votre 3ème mois de grossesse et le dernier jour du mois précédant celui où cet enfant a

atteint ses 2 ans.

Demander la prime de déménagement dans les 6 mois suivant le déménagement. Passé ce délai, vous ne pouvez plus en bénéficier.

Avoir droit à une aide au logement pour votre nouveau logement dans les 6 mois suivant le déménagement.

Si vous répondez aux conditions ci-dessus,

joignez une “DEMANDE DE PRIME DE DÉMÉNAGEMENT” à votre demande d’aide au logement.

Vous êtes locataire ou résident dans un foyer

Vous êtes propriétaire et vous remboursezun ou des prêts pour la construction,l’acquisition, l’agrandissement oul’amélioration de votre logement

Vous êtes propriétaire et vous remboursezun viager ou des échéances de location-vente

l’attestation de loyer ou de résidence à faire compléter,dater et signer par votre bailleur ou gestionnaire.

le(s) certificat(s) de prêt(s) établi(s) par votre (vos) organisme(s) prêteur(s) comprenant le tableau d’amortissement.

l’attestation du notaire faisant apparaîtreles caractéristiques de l’opération.

Informations pratiques

Pour que votre dossier soit traité rapidement :

répondez à toutes les questions qui vous concernentjoignez toutes les pièces justificatives demandéesn’oubliez pas de compléter une déclaration de situation

Demande d’aide au logement33

!

Nom et prénom (ou dénomination du propriétaire, bailleur ou mandataire, de la famille d'accueil) : ___________________________________________________________________

Adresse :____________________________________________________________________________________________________

N° de téléphone : certifie sur l'honneur que :

M. et/ou Mme (noms et prénoms) _______________________________________________________________________________

locataire(s) en titre depuis le du logement situé (adresse) ____________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

S’agit-il d’une chambre (pièce unique sans WC) ? oui non

Surface réelle du logement (en mètres carrés) : m2

S’agit-il d’une colocation (sauf concubinage) ? non oui, nombre de colocataires

Montant mensuel du loyer du mois d’entrée dans le logement (indiquer celui payé par le locataire ou le colocataire pour un mois complet)

si Al : montant hors charges : ___________________ € si meublé Al : montant charges comprises : ___________ €

si Apl : montant hors charges : __________________ €

Votre locataire (ou colocataire) est-il à jour dans le règlement de ses loyers ? oui non

S’il n’est pas à jour dans le règlement de ses loyers, mois du dernier loyer acquitté : _____________________________________

S'agit-il d'un hébergement en sous-location ? non oui, s’agit-il d’un hébergement :

dans une famille d'accueil par une association autre (préciser) : _______________

Date d'effet du bail ou d'entrée en vigueur du nouveau loyer :

Si le logement est conventionné (joindre un relevé d’identité bancaire ou postal de l’organisme)• code bailleur • code agence

• code programme • code locataire

• n° de convention

signée le renouvelée le

S’il s’agit d’un logement pour lequel l’Al est versée automatiquement au bailleur (joindre un relevé d’identité bancaire ou postal de l’organisme)• code bailleur • code agence

• code programme • code locataire

Dans les autres cas, souhaitez-vous recevoir directement l’aide au logement ?

non oui (joindre un relevé d’identité bancaire ou postal et remplir la demande de versement direct)Le logement répond-il aux caractéristiques de décence énumérées ci-dessous : oui non

Principales caractéristiques de décence que le logement doit respecter (décret 2002-120 du 30 janvier 2002)

• Le logement ne doit pas avoir fait l’objet d’un arrêté d’insalubrité ou de péril ;

• la toiture, les murs, les peintures, les plafonds, les planchers, les installations électriques et de gaz ne présentent pas de risques manifestes pour la santé et la

sécurité physique des locataires ;

• l’éclairage et la ventilation sont suffisants et sans danger ;

• il y a au moins un coin cuisine avec un point d’eau potable froide et chaude ;

• l’installation de chauffage est suffisante et sans danger ;

• l’installation sanitaire :

- s’il s’agit d’un logement de plus d’une pièce, l’installation sanitaire est complète et intérieure au logement, avec douche ou baignoire et WC,

- si le logement ne comporte qu’une seule pièce, il y a au moins des WC qui peuvent être extérieurs au logement ;

• le logement comporte une pièce principale ayant soit une surface d’au moins 9 m2 pour 2,20 m de hauteur, soit un volume habitable d’au moins de 20 m3.

A ___________________________ Le

Art. D 542.17 et R 831.11 du code de la Sécurité sociale

Arrêté du 22 août 1986

AAtttteessttaattiioonn ddee llooyyeerr10842*06

S 7

157 c

A remplir par le propriétaire, le bailleur, la famille d’accueil...

Signature - cachet(du propriétaire ou du bailleurou famille d'accueil)

Emplacement réservé à la Caf

W 5002502 V Demande du

ATTLOG N° d'allocataire:

Attestation de loyer - Demande de versement direct

Demande de versement direct de l’aide au bailleurS’il le souhaite, l’allocation de logement peut être versée directement au propriétaire-bailleur. Dans ce cas elle est déduite du montant du loyer.

Le bailleur désigné ci-dessous demande que les paiements de l’aide au logement de son locataire lui soient versés directement.

Le bailleur : nom ou raison sociale ______________________________________________________________________________

Adresse ____________________________________________________________________________________________________

s’engage en contrepartie à signaler à la Caisse tout impayé dans les trois mois suivant son apparition et immédiatement le départ de l’allocataire

du logement concerné et prend connaissance du fait qu’à défaut, il devra rembourser à la Caisse l’allocation versée indûment.

A_____________________ le Signature et cachet(du bailleur ou famille d’accueil)

(joindre un relevé d’identité bancaire, postal ou d’épargne)

Pour faire cette demande, le logement (hors foyer) doit répondre aux caractéristiques de la décence (décret 2002-120 du 30 janvier 2002).!

Allocataire (vous-même)Personne qui demande les allocations familiales et qui est responsable du dossier

Monsieur Madame

Votre nom de naissance : ______________________________

Votre nom d’époux(se) : _______________________________

Vos prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : _____________________

___________________________________________________

Votre date de naissance :

Votre lieu de naissance (pays si vous n’êtes pas de nationalité française) :

___________________________________________________

Votre nationalité :

Française Espace économique européen** Autre

Votre numéro de Sécurité sociale (si vous en avez un) :

Votre date d’entrée en France si vous résidiez à l’étranger :

Etes-vous inscrit à la Caf de votre département de résidence,

y compris au titre du Rmi ou du RSA ?

oui : votre n° d’allocataire :

non : êtes-vous ou avez-vous été inscrit à un autre organisme ?

oui, lequel ? ______________________________

Votre n° d’allocataire

non

Déclaration de situation pour les prestationsfamiliales et les aides au logement

Conjoint, concubin(e) ou pacsé(e)

Monsieur Madame

Son nom de naissance : ________________________________

Son nom d’époux(se) : ________________________________

Ses prénoms (dans l’ordre de l’état civil) : _____________________

___________________________________________________

Sa date de naissance :

Son lieu de naissance (pays s’il (elle) n’est pas de nationalité française) :

___________________________________________________

Sa nationalité :

Française Espace économique européen** Autre

Son numéro de Sécurité sociale (s’il en a un) :

Sa date d’entrée en France s’il résidait à l’étranger :

Est-il (elle) inscrit(e) à la Caf de votre département de résidence,

y compris au titre du Rmi ou du RSA?

oui : son n° d’allocataire :

non :est-il ou a-t-il été inscrit à un autre organisme ?

oui, lequel ? ______________________________

Son n° d’allocataire

non

Votre adresse complète

Adresse complète : ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

Code postal : Commune : ______________________________________________________________________

Numéro de téléphone (facultatif) : domicile autre (travail ou portable)

Adresse e-mail : ________________________________________ @ ________________________________________________________

Depuis quelle date résidez-vous à cette adresse ?

** Les pays de l’Espace économique européen

Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande –Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque –Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.

Emplacement réservé à la Caf

W 1005003 T Demande du DSIT

Si vous faites en même temps plusieurs demandes de prestation,une seule déclaration de situation est nécessaire.

Livre V et VIII du code de la Sécurité socialeLivre III du code de la construction et de l’habitation

11423*05

S 7103 i

Précisez votre situation familiale

• Vous vivez en couple

Vous êtes mariés depuis le .............................................................................................................

Vous êtes pacsés depuis le .............................................................................................................

Vous vivez en couple sans être mariés et sans être pacsés depuis le ............................................

Vous avez repris la vie commune depuis le ...................................................................................

• Vous vivez seul(e)

Vous êtes séparé(e) de fait* depuis le ............................................................................................

Vous êtes séparé(e) légalement depuis le ......................................................................................

Vous êtes divorcé(e) depuis le .......................................................................................................

Vous êtes veuf(ve) depuis le ..........................................................................................................

Vous avez rompu votre vie en concubinage depuis le ...................................................................

Vous avez toujours vécu(e) seul(e) et vous êtes célibataire

* Une séparation de fait, c’est une séparation du couple sans intervention du juge.

Enfants et autres personnes vivant à votre domicile

Nom et prénoms Lien de parenté Date de naissance Situation actuelle Date d’arrivée au domicile(dans l’ordre de l’état civil) Fille, fils, nièce, neveu, Scolarité, apprentissage,

enfant recueilli, parent,... activité professionnelle…

1 __________________________ ________________ ______________________

2 __________________________ ________________ ______________________

3 __________________________ ________________ ______________________

4 __________________________ ________________ ______________________

5 __________________________ ________________ ______________________

6 __________________________ ________________ ______________________

Si vous êtes âgé(e) de moins de 25 ans ou si votre conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) est âgé(e) de moins de 25 ans

Si vous demandez des allocations, vos parents ne pourront plus bénéficier des allocations qu’ils touchent pour vous.

Allocataire Conjoint, concubin(e)

ou pacsé(e)

Les parents perçoivent-ils pour vous

des prestations (Af, Apl, Rsa, etc.) ? oui non oui non

Si oui, nom du parent allocataire : ............................ _______________________________ ______________________________

Son prénom : .............................................................. _______________________________ ______________________________

Son adresse : .............................................................. _______________________________ ______________________________

Commune : ................................................................. _______________________________ ______________________________

Code postal : ..............................................................

Son organisme d’allocations familiales : ................... _______________________________ ______________________________

Son numéro d’allocataire : .........................................

22

!

Déclaration de situation pour les prestationsfamiliales et les aides au logement

Situation professionnelle

Conjoint,

Allocataire concubin(e) ou pacsé(e)

Salarié(e) (y compris contrat emploi consolidé CEC) ....... depuis le depuis le

Apprenti(e) ......................................................... depuis le depuis le

Stagiaire de la formation professionnelle .......... depuis le depuis le

CES (contrat emploi solidarité) ................................. depuis le depuis le

fin le : fin le :

Pour toutes ces situations, précisez :

Le nom de l’employeur ou de l’organisme de formation ____________________________________ ____________________________________

Son adresse : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________

Votre employeur cotise :.............................................. à l’Urssaf à la Msa (régime agricole) à l’Urssaf à la Msa (régime agricole)

autre régime, lequel ? ______________ autre régime, lequel ?________________

Travailleur indépendant ou employeur ............... depuis le depuis le

Vous cotisez : ........................................................ à l’Urssaf à la Msa (régime agricole) à l’Urssaf à la Msa (régime agricole)

Conjoint collaborateur ........................................ depuis le depuis le

Chômeur (indemnisé ou non) ............................ depuis le depuis le

Etudiant .............................................................. depuis le depuis le

Retraité(e), pensionné(e) .................................... depuis le depuis le

Percevez-vous une pension du régime agricole ? ...... oui non oui non

Maladie ............................................................... depuis le depuis le

Sans activité professionnelle .............................. depuis toujours depuis toujours

Sans activité professionnelle .............................. depuis le depuis le

Autre cas (congé maternité, congé parental, ................ depuis le depuis le hospitalisation, détention, longue maladie, etc.).

Précisez : .................................................................... ____________________________________ ____________________________________

Nom et adresse de l’établissement en cas de détentionou d’hospitalisation :................................................... ____________________________________ ____________________________________

Déclaration sur l’honneur

Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints. Je m’engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration.

Fait à : ___________________________________________ Le : Si le signataire est un représentant de l’allocataire,précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse :__________________________________________________________________________________________________

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L.554-1, L.835-5 du code de la Sécurité sociale - Article L 351-13 du code de la constructionet de l’habitation - Article 441-1 du code pénal). La Caf vérifie l’exactitude des déclarations.La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et derectifications pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.

Signature de l’allocataire ou de son représentant

33Déclaration de situation pour les prestationsfamiliales et les aides au logement

Quelle que soit votre situation

Si vous êtes de nationalité française ou ressortissant de l’espace économique européen (Eee)*

Si vous êtes ressortissant d’un état hors Eee*

Si vous êtes réfugié ou apatride

Si vos enfants sont de nationalité étrangère et sont nés à l’étranger

Si vos enfants de plus de 16 ans sont en apprentissage, en stage ou salariés

Si vous êtes au chômage ou en pré-retraite

Si vous percevez une pension du régime agricole

Si vous êtes enceinte

• un relevé d’identité bancaire, postal ou d’épargne • une déclaration de ressources.

La photocopie lisible d’un des documents suivants, pour vous-même, votre conjoint, concubin ou pacsé, chaque enfant ou autre personne vivant à votre foyer : carte nationale d’identité, ou livret de famille, ou passeport, ouextrait d’acte de naissance, ou carte d’ancien combattant oud’invalidité, ou titre de séjour.

La photocopie lisible des documents suivants : • Pour vous-même : titre de séjour en cours de validité. • Pour votre conjoint, concubin ou pacsé, chaque enfant de 18 ans et plus, chaque autre personne vivant à votre foyer : livret de famille, ou titre de séjour, ou extrait d’acte de naissance ou passeport.

La photocopie lisible de l’un des documents suivants : • titre de séjour en cours de validité• récépissé de demande de titre de séjour valant autorisationprovisoire de séjour portant la mention « reconnu réfugié » ou« admis au titre de l’asile »• décision de l’Ofpra ou de la Commission des recours desréfugiés accordant le bénéfice de la protection subsidiaireaccompagnée du récépissé de demande de titre de séjourvalant autorisation provisoire de séjour.

Si vous êtes français, la photocopie lisible du : • titre de séjour pour vos enfants de plus de 18 ans Si vous êtes de nationalité étrangère, la photocopie lisible du : • titre de séjour pour vos enfants de plus de 18 ans • certificat de l’Omi délivré dans le cadre du regroupement familial pour vos enfants de moins de 18 ans.

La photocopie lisible du : • contrat d’apprentissage, attestation de stage, premier et dernier bulletins de salaire ou avis de paiement Assedic, selon le cas.

La photocopie lisible de : • la notification d’attribution ou de refus d’allocations d’Assédic ou du secteur public.

La photocopie lisible des :• notifications d’attribution de chacune de vos pensions.

• la déclaration de grossesse établie par votre médecin ou sage-femme, si vous ne l’avez pas déjà envoyée à votre Caf.

Informationspratiques

Pour que votre dossier soit traité rapidement :

répondez à toutes les questions qui vous concernentjoignez toutes les pièces justificatives demandéesdatez et signez votre déclaration de situation

Pièces à joindre à votre déclaration, si c’est votre première demande

** Les pays de l’Espace économique européen

Allemagne – Autriche – Belgique – Bulgarie – Chypre – Danemark – Espagne – Estonie – Finlande – Grèce – Hongrie – Irlande – Islande –Italie – Lettonie – Liechtenstein – Lituanie – Luxembourg – Malte – Norvège – Pays Bas – Pologne – Portugal – République Tchèque –Roumanie – Royaume-Uni – Slovaquie – Slovénie – Suède.

Déclaration de situation pour les prestationsfamiliales et les aides au logement44

Déclarez SANS LES CENTIMES tous les revenus perçus en France, hors de France ou versés par une organisationinternationale (articles R. 532-3, R. 831-6 et D. 542-10 du code de la Sécurité sociale et R. 351-5 du code la Construction et de l’habitation).

Numéro d’allocataire : ________________________________

N° de Sécurité sociale : ___________________________ Nom, prénom : ________________________________________(de l’allocataire) Adresse : _____________________________________________

Déclaration de ressources 2011

Je certifie sur l'honneur l’exactitude de cette déclaration. Je prends connaissance que ma Caisse peut vérifier les montants déclarés. Je m’engage à signaler immédiatementà ma Caisse tout changement intervenant dans ma situation.

Le :

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L.114-13 du code de la Sécurité sociale - Article 441.1 du code Pénal). La Caf vérifie l’exactitudedes déclarations (Article L.114-19 du code de la Sécurité sociale).La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès etde rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.

Signature obligatoire

10397*15

PERSONNES DONT LES RESSOURCES

SONT À DÉCLARER

Nom

Prénom

Date de naissance

1VOUS

VOTRE CONJOINT, CONCUBIN OU PACSÉ

ENFANT OU AUTRE PERSONNE

______________________________

______________________________

______________________________

€

€

€

€

€

€

€€

€

€

€€€

€

€

€

______________________________

______________________________________________________

€

€

€

€

€

€

€€

€

€

€€€

€

€

€

______________________________

______________________________

______________________________

€

€

€

€

€

€

€€

€

€

€€€

€

€

€

ABSENCE DE RESSOURCES EN 2011cochez la case

SALAIRES• traitements, salaires, heures supplémentaireset indemnités de Sécurité sociale (maladie,maternité, paternité, fraction imposabled’accident du travail ou de maladieprofessionnelle)• frais réels déductibles

2

INDEMNITÉS D’ACCIDENT DU TRAVAIL OU

DE MALADIE PROFESSIONNELLE (fractionnon imposable)

3

ALLOCATIONS DE CHÔMAGE

ET PRÉRETRAITES

4

REVENUS DES NON SALARIÉS(BIC - BNC - BA - MICRO BIC...)• adhérent d’un centre de gestion

agréé, ou “régime micro” ou auto-entrepreneur

• non adhérent d’un centre de gestionagréé

• forfait non fixé : cochez la case

5

DÉFICITS DE L’ANNÉE 2011• professionnels

• fonciers

6

RETRAITES, PENSIONS ET RENTESIMPOSABLES (les Allocations supplémentairesvieillesse ou invalidité et l’Allocation de solidaritéaux personnes âgées ne sont pas à déclarer)

7

PENSIONS ALIMENTAIRES REÇUES8

AUTRES REVENUS

• revenus fonciers

• contrat d’épargne-handicap

• autres

9

CHARGES DÉDUCTIBLES• pensions alimentaires versées• CSG déductible sur les revenus

du patrimoine• épargne retraite et cotisations

volontaires de Sécurité sociale

10

Emplacement réservé

DR

Page 1/1 IDX W 3201013 X

S 7123 g

NOTICE pour remplir votre Déclaration de ressources 2011

Vous devez déclarer tous vos revenus imposables perçus en France en 2011 et certains revenus non imposables (rubriques 2 et 3).- Si vous avez perçu des revenus à l’étranger ou versés par une organisation internationale, vous devez les ajouter à ceux perçus enFrance dans les rubriques 2 à 9.- Si vous avez payé des frais de tutelle ou de curatelle, vous devez les déduire des revenus à déclarer dans les rubriques 2 à 5 et 7 à 9.- Si vous avez racheté des trimestres au titre de la retraite, dans la limite de 12, vous devez déduire les montants des revenus à déclarerdans les rubriques 2 ou 7.

Personnes au foyer• Nom, prénom et date de naissance.• Vous demandez à bénéficier d’une aide au logement : si une personne autre que votre conjoint, concubin(e) ou pacsé(e) a vécu

au moins 6 mois à votre foyer en 2012 et y vit toujours, indiquez son nom, son prénom et sa date de naissance.Si vous devez déclarer les revenus de plusieurs autres personnes, demandez d’autres formulaires à votre Caf ou imprimez-les àpartir du caf.fr espace “Mon compte”, rubrique “Demander une prestation”, “Télécharger un formulaire”.

Salaires avant abattement fiscal de 10 %• Sont inclus dans les salaires : toutes les heures supplémentaires même non imposables, les congés payés et la partie imposable

des indemnités de licenciement. Sont également assimilés à des salaires : les traitements, les revenus de stages, de contratsaidés (CIRMA, CAV, CAE...), Contrat unique d’insertion (CUI), de contrats de professionnalisation, l’Aide différentielle aureclassement (ADR), les indemnités des élus locaux non soumises à prélèvement libératoire, les compléments notammentfamiliaux pour les organisations internationales, les rémunérations des gérants et associés, les avantages en nature, la partieimposable des ressources pour les apprentis sous contrat et les assistantes maternelles, les bourses d’études imposables.

• Indemnités journalières imposables, de maladie, maternité, paternité et fraction imposable des indemnités d’accident du travailou de maladie professionnelle, versées par votre organisme d’assurance maladie.

• Frais réels déductibles : le montant déclaré aux Impôts.

Indemnités d’accident du travail ou de maladie professionnelle• Fraction non imposable versée par votre organisme d’assurance maladie.

Allocations de chômage et préretraites avant abattement fiscal• Allocations de chômage partiel ou total versées par Pôle emploi, allocations spécifiques de reclassement (ASR), allocations de

formation-reclassement (AFR), allocations formation de fin de stage (AFFS) ou rémunérations des stagiaires du public (RSP),allocation différentielle perçue au titre du Fonds de solidarité des anciens combattants d'Afrique du Nord et allocationéquivalent retraite (AER), Allocation de sécurisation professionnelle (ASP).

• Allocations de préretraite totale, préretraite progressive, allocations de chômage du Fonds national de l'emploi versées par Pôleemploi, allocations de remplacement pour l’emploi (ARPE) ou pour cessation anticipée d’activité.

Revenus des professions non salariées sans déduire les déficits des années antérieures• Bénéfices industriels ou commerciaux (BIC), bénéfices non commerciaux (BNC), bénéfices agricoles (BA).• Micro BIC, micro BNC et plus-values à court terme (après déduction des abattements fiscaux forfaitaires).• Auto-entrepreneurs (y compris ceux ayant opté pour le versement libératoire) : Chiffre d’affaires ou recettes après déduction

des abattements fiscaux applicables au régime «Micro».• Rémunération non soumise au régime fiscal des “traitements et salaires” des gérants et associés.

Attention : Vous avez une ligne spéciale pour déclarer vos revenus si vous êtes adhérent d’un centre de gestion agréé ou auto-entrepreneur ou dépendez du régime micro, et une autre ligne pour vos bénéfices si vous n’êtes pas adhérent d’un centre degestion agréé.Si votre forfait n’est pas fixé, après avoir coché la case prévue vous devrez nous le communiquer dès que vous en aurezconnaissance.

Déficits professionnels ou fonciers sans reporter les déficits des années antérieures• Déficits de l’année 2011 uniquement : déficits professionnels -montants réels- (travailleurs indépendants) ou déficits fonciers

-montants limités à 10 700 euros ou 15 300 euros si amortissement PERISSOL-.

Retraites, pensions et rentes imposables avant abattement fiscal• Toutes pensions et rentes imposables reçues en 2011, y compris l’allocation de préparation à la retraite perçue au titre du Fonds

de solidarité des anciens combattants d’Afrique du Nord.

Pensions alimentaires reçues avant abattement fiscal• Toutes les pensions alimentaires reçues en 2011.

Autres revenus après abattements fiscaux sans déduire les crédits d’impôts, les déficits et les pertesdes années antérieures• Revenus fonciers (revenus de biens immobiliers), micro fonciers (après déduction de l’abattement fiscal forfaitaire).• Rentes des contrats d'épargne-handicap souscrits par vous-même. Ne déclarez pas la rente-survie souscrite par votre famille en

votre faveur.• Autres : - revenus des capitaux et des valeurs mobilières (actions, obligations...) après abattement,

- revenus soumis à prélèvement libératoire sans déduire le montant de l’impôt, y compris les indemnités des élus locaux,- plus-values et gains divers taxés à un taux forfaitaire, y compris les plus-values de cession des professions non salariées,- rentes viagères à titre onéreux.

Charges déductibles• Pensions alimentaires versées. Lorsque les montants font suite à une décision de justice intervenue avant le 1er janvier 2006,

précisez-le sur papier libre.Ne déclarez pas celles versées aux enfants majeurs pour lesquels vous recevez des prestations, ni les prestationscompensatoires versées sous forme de capital et sur une période inférieure ou égale à 12 mois.

• CSG déductible sur les revenus du patrimoine.• Plans d’épargne retraite (Perp, Préfon...), cotisations volontaires de Sécurité sociale y compris cotisations de rachat au titre de

la retraite pour les personnes ne percevant ni salaires ni pensions.

Situation particulière- si vous avez une carte d’invalidité ou,- si vous percevez une pension d’invalidité militaire ou une pension d’accident du travail d’un taux d’au moins 40 %,vous devez nous adresser une copie de la carte ou de la notification de la pension, si vous ne l’avez pas déjà fait.

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