Bhopal

Anaïs Hartmann Fatimata Deme

Samuel Appert Rogelio Lozano

Plan

• Acteurs• Implantation de l’ usine dans la ville• Usine de Bhopal• La catastrophe de Bhopal• SAC• ISHIKAWA• Analyse systémique de l’ accident• Grille du pouvoir• Déroulement de l’ accident

Acteurs• UCC : usine de pesticides basée dans le

connecticut. A installé une 1ere usine dans le centre de l’ Inde en 69 puis Bhopal en 78

•Gouvernement : l'Inde dont la population augmente rapidement vise l'autosuffisance alimentaire

via une « révolution verte »

=> besoin important de pesticides

•UCIL : filiale indienne de UCC

Implantation dans villePopulation de Bhopal :

    x 2 en 10 ans

    construction bidonville

entourant l’usinePas de campagne

d’ information toxicité

Main d’œuvre qualifiée

15 / 08 /1983

Usine de Bhopal• Difficultés financières

=>licenciement personnel qualifié

=>économies faites sur la sécurité

=>personnel non qualifié

• Fuites et Problèmes sécurité quotidiens• Manipulation de gaz hautement toxiques (MIC)• Problèmes non réparés• Incendie en 78 et 5 fuites de gaz Majeures

La catastrophe de Bhopal

Conséquences:

• 40 tonnes d'isocyanate de méthyle s’échappent dans l'atmosphère de la ville

• Entre 16 000 et 30 000 personnes tuées, dont huit mille la première nuit.

04 / 12 / 1984

SACUCC

Maison mère USA

UCIL filiale

État Indien Populatio

n Bhopal

Usine de fabrication de pièces d’usine à

Bombay

Université

Usine de pesticides Virginie

Usine de pesticides De Bhopal

Fournit MO qualifiée

Pas d’ info sécurité!

Licencie MO qualifiée dès

1982« Pots de vin »

Human embodied, échec : retour prématuré

Transfert connaissances, process

Fourni les plans de construction

Construction Bhopal

« Exige » construction

d’une nouvelle

usine

Facilités l’alimentation

en eau et électricité

Précisions• Le gouvernement indien à exigé l’ implantation d’

une nouvelle usine en menaçant de ne pas renouveler le contrat d’ exploitation de la 1ere usine.

• L’usine n’ est plus rentable en 82 et pour diminuer les coûts, les ouvriers qualifiés sont licenciés et remplacés par des ouvriers non qualifiés

• Des « pots de vin » ont étés versés pour autoriser la création de l’ usine à proximité de la ville

Explosion de l’usine

chimique de Bhopal

Main d’oeuvre Milieu Matières premières

Méthode

Moyens matériels

Management Moyens financiers

Bhopal : capitale de Madhya

Pradesh600km de New

Dehli

Bidonville de Khasi

Camp

Production pesticides :

Temik et Sevin,

Eau de lavage qui s’est

déversée dans un silo de MIC

MIC, principal composé, très inflammable, provoque la

création d’un nuage toxique en cas de contact avec l ’eau

Non respect de règles de sécurité

Non prise en compte des appareils de

contrôle

Pas de réaction immédiate

Mauvaise manipulation

Manque d’équipements

de sécurité

Dysfonctionnement régulier des appareils de

mesureLignes

téléphoniques défail lantes

Résultats financiers d’UCC un peu en

dessou s de la concurrence

Economie à la construction de l’usine de Bhopal,

surtout réalisée sur les dispositifs de sécurité

Rentabilité insuffisante

d’UCIL et déficit dès 1982

670 000 dollars de dommage à UCIL à cause

d’incendies et fuites de gaz

Pots de vin d’UCIL à l ’Etat

Indien

Ishikawa sur l’incident de l’usine chimique de Bhopal

Diminution des contrôles qualité et sécurité

Usine à 5km de Bhopal et

1km de la gare

Warren Anderson : chef de la filiale possède une usine

similaire en Virginie

placement de personnel imposé

par le gouvernement

Equipe d’experts détectant de nombreuses anomalies

Départ prématuré des cadres américains

Contremaître n’évoque pas les

anomalies au chef de service

Opérateurs habitués aux

incidents quotidiens

Médecins de la vil le non informés de la nature et de

la toxicité des produits

Licenciements des ouvriers qualifiés, remplacés par

des ouvriers ne possédant pas les compétences

Organisation matricielle

Population accoutumée à l’alarme

 Analyse systémique de

l’accident

 

Grille du pouvoir

acteur enjeux stratégie ressources

contraintes ripostes

UCIL

- Produire à moindre frais car usine en déficit (plan financier)

- Tisser des liens avec l’état Indien- Ne pas se préoccuper des alertes de sécurité quasi-quotidiennes et ne pas alerter les autorités locales- licencier beaucoup de personnel et surtout qualifié (1300 ->640) et grand turn over- infractions aux règles de fonctionnement 

- forte demande grâce à la Révolution verte- facilités d’implantation grâce à l’état

- absence de personnel qualifié et effectifs réduits- répondre aux exigences de l’état indien- travailler avec produits très toxiques et système de sécurité négligé- proximité de la ville- ne jamais tourner à pleine capacité- incitations financières de l’état indien aux petits producteurs de pesticides

peu de liberté d’action pour riposter

acteur enjeux stratégie ressources

contraintes ripostes

Etat indien  

- Accéder à l’autosuffisance alimentaire- Limiter la participation des investisseurs étrangers

- Impose construction usine de pesticides- Impose partenariats locaux- Placement de gens de l’état à postes clefs de l’usine- Empêche la fermeture de l’usine- ignorer les révélations des dangers parues dans un journal- incitations financières aux petits producteurs de pesticides

- Délivre licence d’exploitation- 22 % des actions d’UCIL- Relais locaux- 23500 investisseurs privés indiens

- Usine déficitaire - Retirer la licence d’exploitation à UCC sur le territoire indien- fermeture des autres usines

acteur enjeux stratégie ressources

contraintes ripostes

UCC

- gérer 130 filiales dans 36 pays  - conserver sa licence d’exploitation en Inde

- réduire les frais de construction avec négligences sur système de sécurité- organisation en structure matricielle

- Possession d’une installation similaire en Virginie  

- UCC accepte construction sous la contrainte- Recrudescence des incidents quotidiens- tentative d’écartement des responsabilités de la part de l’état indien

-Licenciements - Diminution des frais de fonctionnement  

Population locale

- Gagner sa vie

- installation près de l’usine - acheter les pesticides les moins chers

- profit de l’embauche par l’usine- facilité d’accès à eau et électricité

- Licenciements- proximité d’une usine dangereuse- non-connaissance des dangers

-Manifestations- Grèves

Déroulement de l’ accident02 / 12 / 1984

21 h 15 : Un opérateur de MIC et son contremaître procèdent au lavage d'un tuyau à grande eau. Ce tuyau communique avec le silo 610 ; il semble que la valve soit restée ouverte, contrairement aux consignes de sécurité. L'eau va donc couler pendant plus de 3 heures et environ mille litres d'eau vont se déverser dans le réservoir.

22 h 20 : Le réservoir 610 est rempli de MIC à 70 % de sa capacité ,il contient 42 740 litres. On y mesure une pression intérieure de 2 psi, valeur considérée comme normale (la pression admissible est comprise entre 2 et 25 psi.)

00 h 15 : La pression intérieure du réservoir 610 dépasse la limite admissible : elle atteint 30 psi et semble continuer à augmenter.

22 h 45 : La nouvelle équipe de nuit prend la relève.

23 h 00 : Un contrôleur note que la pression du réservoir 610 est de 10 psi, soit cinq fois plus qu'à peine une heure auparavant. Habitué aux dysfonctionnements d'appareils de contrôle, il n'en tient pas compte. Des employés ressentent des picotements des yeux et signalent aussi une petite fuite de MIC près de ce réservoir. De tels faits étant fréquents dans l'usine, on n'y prête pas d'attention particulière.

23 h 30 : La fuite est localisée et le contrôleur est prévenu. Celui-ci décide qu'il s'en occupera à minuit et quart, après sa pause thé.

00 h 30 : La pression atteint 55 psi. Le contrôleur, bravant les instructions reçues de ne pas déranger inutilement son chef de service, se décide enfin à lui téléphoner pour le prévenir. Il sort ensuite pour aller observer l'état du réservoir, qui tremble et dégage de la chaleur. Le couvercle en béton du réservoir se fend, puis la valve de sécurité explose, laissant échapper un nuage mortel.

01 h 00 : Le chef de service arrive, constate rapidement les fuites de gaz toxiques du réservoir 610 et fait sonner l'alarme.

02 h 30 : On réussit à fermer la valve de sécurité du silo 610.

03 h 00 : Le directeur de l'usine arrive et donne l'ordre de prévenir la police, ce qui n'avait pas été fait jusqu'alors, car la politique officieuse de l'usine était de ne jamais impliquer les autorités locales dans les petits problèmes de fonctionnement.

le nuage toxique se répand sur une étendue de vingt-cinq kilomètres carrés.

La majeure partie de la population dort ou ne réagit pas au signal d'alarme.

Les ouvriers de l'usine, conscients du danger, s'enfuient.

Il est difficile de prévenir les autorités car les lignes téléphoniques de l'usine fonctionnent mal.

• La panique s'étend à toute la ville. Dans la plus totale incompréhension, des centaines de milliers de personnes sont prises au piège, errant dans les ruelles étroites du bidonville, cherchant des secours qui tarderont à se mettre en place.

• Le gaz attaque d'abord les yeux, entraînant une cécité, provisoire dans les cas favorables, avant de s'engouffrer dans les poumons pour provoquer de graves insuffisances respiratoires.

• Les trois cent cinquante médecins de la ville qui peu à peu se mobilisent perdent du temps à comprendre ce qui se passe car aucun d'entre eux n'a été informé sur la nature exacte du MIC et des dangers qu'il présente.

2007

• Du temps de l'activité de l'usine, des déchets avaient été enfouis dans le sol, sans protection.

• Aujourd'hui encore , ces déchets se répandent dans les nappes phréatiques, empoisonnant l'eau puisée par les habitants aux alentours.

• Environ 30 personnes meurent chaque mois de cette toxicité, mais rien n'est fait pour nettoyer l'usine, où les déchets traînent à ciel ouvert, et que les enfants des bidonvilles utilisent comme terrain de jeu.