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LES ASPECTS RADIOLOGIQUES DELA TUBERCULOSE OSTEOARTICULAIRE

S. Lezar, N. Moubachir, A. Siwane, A. Adil, M. Moujtahid, R. Kadiri

Service Central de RadiologieCHU Ibn Rochd Casablanca. Maroc

SOMMAIRE

INTRODUCTION

IMAGERIE DU MAL DE POTT

IMAGERIE DES OSTEOARTHRITES PERIPHERIQUES

IMAGERIE DES OSTEITES TUBERCULEUSES

CONCLUSION

La tuberculose continue d’être une cause importante de morbidité et

de mortalité. En effet, selon l’O.M.S, la tuberculose est responsable de

trois millions de décès par année dont 95% enregistrés dans les pays du

tiers monde.

Au niveau du squelette, tous les os peuvent être touchés, sachant que

l’atteinte rachidienne (mal de Pott) est la manifestation la plus fréquente de la

tuberculose ostéoarticulaire et dont l’aspect radiologique est assez évocateur.

En revanche, les ostéites et ostéoarthrites sont de diagnostic plus difficile

étant donné leur aspect moins caractéristique. Par ailleurs, le diagnostic

différentiel doit inclure les étiologies infectieuses à germe banal, inflammatoires

voire tumorales pour les ostéites.

Le but de ce travail est d'analyser les aspects radiologiques de la

tuberculose ostéoarticulaire en distinguant le mal de Pott d'une part, les ostéo

arthrites périphériques et les ostéites d'autre part. Il se base sur l'expérience de

l'équipe du Service Central de Radiologie du CHU Ibn Rochd de Casablanca.


• RADIOGRAPHIE STANDARD

• IRM

• TDM

• ASPECTS INHABITUELS

• DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL


Le mal de Pott, est en nette augmentation dans les pays développés,

notamment chez les sujets immunodéprimés.

L’atteinte rachidienne occupe la première place des localisations extra-

pulmonaires de la tuberculose, avec une fréquence variable de 38 à 53 % selon

les séries.

Classiquement, le mal de Pott touche l’adulte jeune, mais peut toucher

également le sujet âgé, avec une prédominance masculine. Le pronostic de cette

affection est lié aux complications neurologiques qui peuvent être secondaires à

une compression de la moelle, par un fragment vertébral basculé en arrière, un

abcès intra-rachidien ou une épidurite enserrant la moelle.


L’apport de l’imagerie dans le mal de Pott est fondamental. Elle permet d’affirmer la

spondylodiscite, de préciser à la radiographie standard le nombre de foyers atteints et les

vertèbres intéressées, de montrer l’existence ou non d’un abcès cliniquement muet,

d’éliminer une autre cause à l’origine de la symptomatologie, de rechercher d’autres lésions

tuberculeuses (pulmonaires, ostéoarticulaires,…) et enfin de surveiller l’évolution des lésions.

Il faut insister sur le retard d’expression radiologique par rapport aux premiers signes

cliniques. La topographie des lésions est variable. Les atteintes dorsale et lombaire sont les

plus fréquentes. La localisation cervicale est rare.

RADIOGRAPHIE STANDARD

Examen de première intention devant toute symptomatologie

rachidienne. Des clichés de l’ensemble du rachis sont réalisés de face et de

profil. La visualisation d’une lésion nécessite des clichés centrés sur l’étage

disco vertébral suspect.

La sémiologie radiologique des formes habituelles recherche un

pincement discal, des lésions destructrices des corps vertébraux, des abcès

para vertébraux et des signes de reconstruction.

Le pincement discal, signe radiologique le plus précoce, est recherché

par comparaison des espaces discaux sus- et sous-jacents. A un stade

évolué le pincement discal devient constant.

L’atteinte des plateaux vertébraux est concomitante au pincement

discal,il peut s’agir soit d’une déminéralisation osseuse, entraînant un aspect

flou des plateaux vertébraux, soit d’une interruption de la corticale due àl’ouverture dans le disque d’une géode intra somatique, ou à des érosions irrégulières des plateaux vertébraux.

Pincement discal ( ) . Géodes somatiques ( ).

Mal de Pott lombaire

Radiographie du rachis lombaire de face et de profil : tassement vertébral antérieur de L1 et L2

avec pincement discal L1-L2


Les géodes sont des lésions caractéristiques, mais non pathognomoniques. Elles

peuvent être uniques ou multiples, arrondies ou ovalaires, à contours plus ou moins flous.

Elles sont de taille variable, allant de la petite lacune à la géode occupant tout un corps

vertébral et contenant parfois un séquestre osseux. Le siége est également variable : elles

peuvent être situées sur un bord, sur une face ou au centre de la vertèbre, réalisant une

ostéite vertébrale centrosomatique quand le disque est épargné. Les géodes intéressent

cependant le plus souvent deux vertèbres adjacentes et réalisent alors l’aspect classique de

géodes « en miroir », de part et d’autre du disque pincé.

Les séquestres osseux sont évocateurs, voire pathognomoniques de la nature

tuberculeuse de la spondylodiscite. Ils peuvent se présenter au sein des lésions géodiques ou

au sein des abcès.

Mal de Pott

Tomographie du rachis lombaire: Géodes des plateaux vertébraux

Mal de pott dorsal

Radiographie du rachis lombaire de profil: tassement antérieur de L1 et géodes somatiques de

L2 avec pincement discal de L1-L2.


Les images de reconstruction osseuses sont observées chez les

malades dont l’ancienneté de la symptomatologie clinique est supérieure à trois

mois. Elles sont la traduction d’une réaction péri-lésionnelle qui tend à limiter les

lésions. Il peut s’agir d’une condensation péri-lésionnelle ou d’une ostéophytose.

La condensation osseuse reste modeste et tardive dans le mal de Pott

non traité. L’aspect de « vertèbre d’ivoire » est rapporté par certains auteurs.

L’ostéophytose est d’apparition plus tardive et se développe au pourtour du

disque, notamment à sa partie antérieure.

L’ostéophytose est moins fréquente que l’ostéocondensation dans la

plupart des séries.

L’aspect radiologique dans l’atteinte des parties molles dépend du siége

des abcès pottiques. A l’étage cervical, l’abcès siége en pré-vertébral et décolle

l’axe aérodigestif responsable d’une augmentation de l’épaisseur de l’espace

rétro pharyngé. Au niveau du rachis dorsal, l’image est celle d’un fuseau typique

para-vertébral, situé en regard de l’atteinte osseuse.

Evolution des abcès froids pottiques en fonction du niveau de l’atteinte vertébrale

(1) abcès en fuseau. (2) abcès du psoas. (3) abcès bissac du scarpa.

Mal de pott cervical

Radiographie du rachis cervical de profil: destruction quasi totale du corps vertébral de C6

associée à un abcès rétro-pharyngé.

Mal de pott dorsal :

Radiographie du rachis dorsal de face : spondylodiscite avec fuseau para vertébral

Mal de pott lombaire

Radiographie du rachis lombaire de face (A) et de profil (B): tassement de L1 et pincement discal

de L1-L2.

Echographie (C) révélant une collection du psoas droit

CBA

TDM

La TDM est plus sensible que la radiographie standard dans le diagnostic.

Au stade de début, le disque intervertébral est le siége d’une hypodensité

évocatrice de lésion infectieuse. La destruction des plateaux vertébraux est

difficile à évaluer sur les coupes axiales. Les reconstructions frontales ou

sagittales sont, en revanche, très utiles pour rechercher des érosions et des

géodes sous-chondrales. Le scanner conserve tout son intérêt dans la

recherche des séquestres osseux très évocateurs de la tuberculose. Ces

séquestres doivent être recherchés au sein de l’ostéolyse et au sein des abcès

épiduraux et para vertébraux. La TDM permet également une bonne étude des

parties molles, contrairement à la radiographie standard

Mal de Pott dorsal

A- Coupe TDM en fenêtre partie molle: abcès épidural antérieur associé à des abcès des

muscles psoas contenant des calcifications en rapport avec des séquestres

B- Coupe TDM en fenêtre partie molle : montrant un abcès intra-canalaire

A

B


Coupe TDM en fenêtre parties molles (A) et osseuse (B) : destruction multigéodique somatique de L1 avec séquestres osseux intra-canalaires. Abcès des parties molles péri et para vertébrales contenant des calcifications.

A B

Mal de Pott dorsal

Coupe TDM en fenêtre parties molles (A) et osseuse (B) : destruction géodique somatique de D8 avec séquestres osseux. Abcès des parties molles péri vertébrales.

BA

Mal de Pott multifocal

A- Radiographie du rachis lombaire de profil: images lacunaires des corps vertébraux de L2 et

L5 associées à une ostéocondensation périphérique.

B- Coupe TDM passant par L2 en fenêtre osseuse: géode intra somatique ouverte dans le canal

rachidien avec des séquestres osseux en son sein et en intra-canalaire.

AB

Mal de Pott

abcès intra et extra canalaire

IRM

L’IRM à la phase initiale, est positive, contrairement aux radiographies

standard.

Hyposignal en séquence T1, hypersignal en T2 du disque et du corps

vertébral.

L’injection de gadolinium montre un rehaussement hétérogène du

signal disco somatique, ce qui permet de délimiter les géodes, de

rechercher l’atteinte épidurale et l’atteinte des parties molles.

La recherche des abcès intra et extra-canalaires est d’un intérêt

capital, aussi bien diagnostique que pronostique.

L'IRM est particulièrement performante pour la recherche des formes

multifocales.

Mal de Pott cervical

Radiographie du rachis cervical de profil: destruction des corps vertébraux de C2 et C3 avec épaississement des parties molles rétro-pharyngées.

IRM en coupes sagittales en séquences T2 et après injection de gadolinium: atteinte des vertèbres C2 et C3, abcès étendu rétro pharyngé qui fuse dans l’espace épidural antérieur exerçant un effet de masse sur la moelle.

T2 T1+C


IRM en coupe sagittale en séquence T1, T2, et T1 après injection de gadolinium:

atteinte des vertèbres L2, L3 et du disque intervertébral. Abcès des parties molles pré

vertébrales et collection postérieure qui exerce un effet de masse sur le fourreau

dural.

T2 T1 T1+C

ASPECTS INHABITUELS DU MAL DE POTT

Certains aspects peuvent être atypiques par le mode de diffusion des

lésions (ostéite vertébrale centrosomatique ou tuberculose rachidienne sous

ligamentaire) ou par des localisations inhabituelles (mal de Pott sous occipital ou

tuberculose de l’arc vertébral postérieur).

La tuberculose de l’arc vertébral postérieur est l’atteinte la plus

fréquente : elle représente 2 à 37 % des atteintes rachidiennes tuberculeuses, il

s’agit souvent d’une atteinte par contiguïté, ou bien isolée, sans lésion somatique

et/ou discale associée. L’augmentation de la fréquence de cette localisation est

expliquée par la facilité de mettre en évidence des lésions de l’arc postérieur à la

TDM, contrairement à la radiographie standard où l’étude de l’arc postérieur est

difficile. L’atteinte tuberculeuse peut intéresser un ou plusieurs éléments de l’arc

postérieur. Pour la plupart des auteurs, ce sont les pédicules qui sont les plus

fréquemment atteints. Une extension de l’atteinte tuberculeuse par contiguïté aux

arcs postérieurs des côtes adjacentes est possible.

ASPECTS INHABITUELS

La tuberculose vertébrale centrosomatique, ou spondylite, est caractérisée

par la localisation de l’infection au corps vertébral avec respect des disques

intervertébraux. La forme centrosomatique est caractérisée par la multiplicité des

foyers. Sur le plan radiologique, cette atteinte se traduit par une géode

centrosomatique et /ou un tassement vertébral avec intégrité du disque vertébral. La

TDM et/ou l ’IRM montre les géodes qui peuvent être ouvertes dans le canal rachidien

ou dans les parties molles paravertébrales.

Le mal de Pott sous occipital est une localisation très rare, mais grave. Il est

fréquemment associé à la tuberculose pulmonaire. Les lésions de l’atteinte sous

occipitales sont difficiles à mettre en évidence sur les clichés standard, surtout début. Il

s’agit de lésions ostéolytiques, simple érosion ou carrémént véritables destructions

osseuses des masses latérales de l’atlas et de l’apophyse odontoïde.

La tuberculose rachidienne sous ligamentaire est une forme rachidienne

rare, et la littérature en est pauvre. L’atteinte prédomine au niveau des structures

ligamentaires para- vertébrales. Cette forme aboutit à la formation d’un abcès froid,

volumineux et étendue en hauteur.

Tuberculose rachidienne centrosomatique

A) Radiographie du rachis lombaire de face et de profil: tassement vertébral en galette de L3

avec intégrité des plateaux vertébraux

B) Coupe TDM passant par le tassement vertébral de L3, en fenêtre osseuse: ostéolyse

corporéale hétérogène avec ostéocondensation périphérique.

C) IRM en coupe sagittale du rachis lombaire, en séquence pondérée T1 après injection de

gadolinium: tassement en galette du corps vertébral de L3 avec intégrité des disques

intervertébraux. Epaississement des parties molles pré vertébrales et épidural antérieur en

regard du tassement corporéal.

A B C

Mal de Pott de la charnière cervico-occipitale

Coupe TDM en fenêtre partie molle: ostéolyse de l’arc antérieur de l’atlas avec un volumineux

abcès rétro pharyngé.

Tuberculose de l’arc postérieur avec atteinte costale

Radiographie du rachis cervico-dorsal de face (A): lyse de l’apophyse transverse de D1 de l’arc

postérieur de la 1ére côte.

Coupe TDM en fenêtre osseuse (B) et parties molles (C): ostéolyse de l’hémi-arc postérieur de

D1 et de la côte adjacente avec infiltration des parties molles.

A CB

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Le principal diagnostic différentiel de la spondylodscite

tuberculeuse est la spondylodiscite à germe pyogène. Celle-ci se

caractérise par l’importance des réactions osseuses au processus

infectieux, les géodes sont rares, de même que les séquestres.

Dans la forme centrosomatique et l’atteinte de l’arc postérieur, le

principal diagnostic différentiel est l’atteinte tumorale, surtout secondaire.

La présence d’abcès, de réaction osseuse est en faveur d’une lésion

infectieuse. En cas de doute, la ponction biopsie disco vertébrale guidée

par scopie ou par scanner est d’un intérêt capital dans la confirmation du

diagnostic.

Ponction biopsie sous scanner de L3

Trocart en place, la ponction a confirmé le diagnostic de tuberculose caséo-folliculaire évolutive.


GENERALITESETUDE RADIOLOGIQUE

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUEETUDE TOPOGRAPHIQUE

HancheGenouEpauleCoudeArticulation sacro-iliaqueCheville et TarsePoignet et Main

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL


L’ostéoarthrite tuberculeuse est souvent monoarticulaire touchant

préférentiellement les grosses articulations. Par ordre de fréquence décroissant : le

genou 27%, la hanche 25%, la cheville 10%, l’articulation du pied 8%.

Parmi les facteurs favorisants: les traumatismes, la corticothérapie, le Virus

de l’immunodéficience humaine.

Sur le plan anatomopathologique: Le point de départ de l’affection est

variable selon les auteurs. Pour certains, la lésion initiale se situe dans la synoviale et

elle se constitue d’un infiltrat inflammatoire non spécifique avec un épanchement

liquidien exsudatif puis d’une prolifération granulomateuse épithélioïde et giganto-

cellulaire suivie de nécrose caséeuse. Pour d’autres auteurs, l’atteinte osseuse

initiale est possible bien que probablement moins fréquente. Il s’agit donc d’ostéite de

topographie métaphyso-épiphysaire.

SEMIOLOGIE RADIOLOGIQUE

Les aspects radiologiques de la tuberculose ostéoarticulairevarient en fonction des stades:

1. Stade de début:

La radiographie standard est d’un faible intérêt à ce stade, elle est soit normale, soit elle montre une déminéralisation des extrémités

osseuses, un épaississement des tissus mous, ainsi que des érosions

juxta-chondrales . Cet aspect faussement rassurant contribue au retard diagnostique, d’où l’importance de la scintigraphie et de l’IRM à ce

stade . Sachant que la première permettra de mettre en évidence des foyers d’hyperfixation posant le diagnostic précoce d’arthrite avant

l’apparition des anomalies radiologiques, alors que la seconde

montrera des remaniements de la moelle osseuse avant leur retentissement ostéochondral .


2. Stade d’état:

L’évolution va être marquée par une destruction pouvant toucher l’os ainsi que le cartilage, se traduisant respectivement par des géodes péri et sous chondrales mal limitées et par un pincement de l’interligne sur les radiographies standards.

Sur l’IRM, les atteintes cartilagineuses apparaissent sous formes d’amincissement ou d’irrégularités se manifestant par un hyposignal T1 avec rehaussement par le gadolinium et un hypersignal en T2. L’atteinte osseuse se manifeste par un hypersignal T2.

La progression des lésions est très lente, s’étendant habituellement sur plusieurs semaines ou mois.

Chez l’enfant, on note de plus une accélération de l’ossification des noyaux épiphysaires.

Par ailleurs, des phénomènes de reconstruction osseuse peuvent coexister avec ces lésions destructrices sous la forme d’une ostéosclérose réactionnelle à limites floues, entourant les zones d’ostéolyse.


On peut également rencontrer des images d’appositions périostées

linéaires, parallèles à la surface osseuse témoignant d’une réaction

périostée . Ces aspects sont moins fréquents et moins marqués que dans

les arthrites à pyogènes.

En l’absence de traitement, une ankylose intra-articulaire s’installe suite à une

ossification endochondrale, des abcès froids apparaissent se traduisant sur les

radiographies standard par des opacités au niveau des parties molles. Sur l’IRM, il

peut exister une caverne intra-osseuse avec un aspect en cocarde en T1 (image

d’abcès) et un rehaussement en couronne par le produit de contraste.

En revanche, sous l’effet du traitement antituberculeux, le processus

destructeur s’arrête vite et des images de construction (ostéocondensation-

ostéophytose) apparaissent .

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

1. Hanche

Au stade initial, il s'agit radiologiquement d'une coxite non spécifique se traduisant par une hypertransparence des extrémités osseuses, un refoulement des fascias graisseux péri-articulaires et un discret pincement de l'interligne .

Au stade avancé, la hanche est presque bloquée, présentant une attitude vicieuse en abduction, flexion et rotation externe. Les abcès péri-articulaires peuvent se développer à la face antérieure de la cuisse, le long des vaisseaux fémoraux, en arrière dans la région fessière, en dedans dans la loge des adducteurs, ou encore dans le pelvis à partir de l'arrière fond du cotyle.

La coxite tuberculeuse doit être distinguée d'une tuberculose du grand trochanter qui est où la lésion de départ est l'atteinte séreuse. La propagation se fait ensuite vers l'os, pour d'autres auteurs, l'ostéite est primitive, la bursite, véritable réaction de voisinage de continuité, se constitue secondairement. Le danger évolutif majeur de la trochantéritetuberculeuse est le risque d'extension vers la tête fémorale et d'effraction synoviale à l'origine d'une coxite tuberculeuse

Coxites Tuberculeuses

A- Stade précoce: Radiographie standard de face de la hanche: présence d’une déminéralisation

osseuse et de discrètes zones lacunaires au niveau des rebords articulaires.

B- Stade avancé: Radiographie standard de face de la hanche : pincement important de l’interligne

articulaire coxo-fémorale avec géodes ouvertes dans l’articulation et ostécondensation des rebords

articulaires

A B

Tuberculose de la hanche

Coupes TDM, en fenêtre osseuse (A) et partie molle après contraste (B) montrant un pincement

de l’interligne articulaire coxo-fémorale droite avec lyse osseuse de la colonne antérieure du cotyle

droit et plusieurs collections abcédées intéressant les muscles psoas iliaque, et fessiers.

A

B

Tuberculose du massif trochantérien

Radiographie standard de la hanche: ostéolyse du massif trochantérien avec fracture

pathologique

Tuberculose de la hanche gauche

A- Echographie de la hanche objectivant une collection finement échogéne des parties molles.

B- Coupes TDM centrées sur la hanche, en fenêtres osseuses: lyse osseuse inhomogène du col fémoral et du trochanter avec multiples géodes et séquestres intra-géodiques.

C- Coupes TDM centrées sur la hanche, en fenêtre partie molle, après contraste: plusieurs collections abcédées intéressant les muscles de la cuisse.

C

A

B

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

2. Genou

Le genou constitue l'articulation la plus touchée lors de la

tuberculose ostéoarticulaire périphérique et devance même la hanche.

En l'absence de traitement, l'évolution va être marquée par une destruction de l'articulation, une luxation postéro-latérale du tibia avec

flessum irréductible du genou .

Au début, les radiographies montrent une opacité du cul de sac sous-quadricipital et une déminéralisation osseuse

Au stade de synovite, apparaissent des érosions osseuses des

bords latéraux des plateaux tibiaux et des faces internes des condyles, suivies de lésions géodiques de l’échancrure inter-condylienne.

Par ailleurs, le genou est une articulation superficielle, ce qui

facilite l’abord percutané et dispense le recours à d’autres

investigations.

Tuberculose du genou

A- Stade précoce: radiographie standard de face du genou montrant une

déminéralisation de l’extrémité inférieure du fémur avec discrètes zones lacunaires.

B- stade avancé: radiographie standard de face du genou: pincement de l’interligne

articulaire fémoro-tibiale avec géodes de l’extrémité supérieure du Tibia, présence de

fragments osseux intra-articulaires

A

B

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

3. Épaule

La tuberculose de l’épaule réalise une arthropathie chronique qui se caractérise à un stade avancé par l’empâtement de l’épaule, une

amyotrophie du deltoïde et des adénopathies axillaires. A noter que les

abcès froids sont rares et s’extériorisent tardivement. C’est avant tout une ostéoarthrite sèche. Les radiographies montrent en plus de la

déminéralisation osseuse, un pincement discret de l’interligne et une

encoche de la partie supéro-externe de la tête humérale à l’endroit oùla synoviale se réfléchit.

Par ailleurs, chez le sujet âgé, l’ostéoarthrite tuberculeuse de

l’épaule est prise pour une périarthrite banale dont les conséquences sont désastreuses en cas d’infiltration cortisonique.

A un stade avancé, l’évolution va aboutir à un tableau de véritable

ostéite de l’extrémité supérieure de la tête humérale et la coiffe des rotateurs alors que la glène est longtemps respectée.

Tuberculose de l’épaule

Radiographie standard de l’épaule: ostéolyse de l’extrémité supérieure de l’humérus avec

fracture pathologique. Par ailleurs présence de multiples opacités alvéolaires pulmonaires en

rapport avec une localisation pulmonaire tuberculeuse.

Tuberculose de l’épaule:

Coupes TDM en fenêtres partie molle (A) et osseuse (B) montrant des abcès ossifluents.

L’atteinte osseuse est discrète sous forme d’une déminéralisation des extrémités osseuses

A B

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

4. Coude

L’atteinte tuberculeuse isolée du coude est rare, bien qu’elle

représente la localisation la plus fréquente du membre supérieur .

Au début, les manifestations cliniques et radiologiques sont discrètes,

ce qui rend le diagnostic difficile. Ainsi devant un coude douloureux et

enraidi, il faut s’efforcer de rechercher une synovite de part et d’autre du

tendon tricipital et de l’olécrane ainsi qu’une adénopathie épitrochléenne

satellite. Les abcès et les fistules peuvent être révélateurs mais tardivement

. Les signes radiologiques initiaux correspondent à ceux d’une arthrite

non spécifique, en revanche, les lésions tardives se traduisent sous forme

de géodes de l’olécrane et de la métaphyse cubitale assez évocatrices.

Cette distribution préférentielle creuse la cavité sigmoïde du cubitus en

« écuelle » trop grande pour recevoir la palette humérale réalisant alors

l’aspect classique en « clé anglaise » . Par ailleurs, l’atteinte primitive de la

bourse olécrânienne est possible réalisant un hygroma tuberculeux pouvant

s’étendre secondairement à l’articulation

Tuberculose du coude

Radiographie standard de face et de profil du coude: pincement de l’interligne articulaire avec

multiples images lacunaires de l’extrémité supérieure du cubitus et rupture corticale de

l’olécrane. Géodes intéressant l’extrémité inférieure de l’humérus.

Coupe TDM en fenêtre osseuse montrant de multiples géodes de l’olécrane, un pincement

articulaire, une condensation de la palette humérale et un petit abcès par articulaire

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

5. Articulation sacro-iliaque

Elle occupe le quatrième rang dans les localisations tuberculeuses

extra-rachidiennes. Le tableau radio-clinique est celui d’une sacro-iliite

unilatérale d’interprétation difficile, qui doit être différenciée d’une sacrocoxite infectieuse à germe banal ou d’une spondylarthropathie chez un

adulte jeune.

Au début, les radiographies sont normales. Après quelques semaines d’évolution, elles montrent un élargissement localisé de l’interligne articulaire

en rapport avec l’existence d’érosions sous chondrales intéressant la berge iliaque ou sacrée, puis très vite les deux versants. L’existence d’un

séquestre au sein de l’ostéolyse possède une grande valeur diagnostique.

L’ostéosclérose réactionnelle reste toujours modérée par rapport àl’importance de l’ostéolyse, son raccordement est progressif avec l’os sain.

la tomodensitométrie permet de rechercher de petits abcès des parties

molles permettant l’élimination d’une sacro-iliite rhumatismale .

Sacro-iléite tuberculeuse gauche

Radiographie standard des deux articulations sacro-iliaques: pincement de l’interligne articulaire

sacro-iliaque gauche et ostéocondensation des berges articulaires prédominant sur le versant

iliaque

sacro-iléite tuberculeuse

Radiographie standard du bassin : lyse osseuse inhomogène de l’aileron sacré gauche, des trous

sacrés gauches, avec multiples géodes ouvertes dans l’articulation sacro-iliaque( ).

Coupes TDM en fenêtre osseuse : destruction géodique de l’aileron sacré gauche, érosion des

berges articulaires sacro-iliaques gauches, présence de fragments intra-articulaires et

ostéocondensation du versant iliaque.

Sacro-iléite (même cas)

Coupes TDM en fenêtre parties molles après injection de produit de contraste : abcès des

psoas iliaques et lombaires, bilatéraux.

Sacro-iléite tuberculeuse gauche

Coupes TDM en fenêtre osseuse et parties molles : ostéolyse de l’aileron sacré gauche,

érosion des berges articulaires sacrée et iliaque gauches, ostéocondensation du versant

articulaire iliaque et abcès des parties molles.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

6. Cheville et tarse :

La tuberculose de la cheville et du pied se manifeste par une

impotence douloureuse de type mécanique dans la moitié des cas, un

comblement prémalléolaire. Le tarse est globalement empâté et enraidi.

Les fistules ne sont pas rares au cours de l’évolution étant donné le

caractère superficiel de l’articulation.

Par ailleurs, les articulations les plus touchées sont la tibio-

astragalienne et la sous astragalienne .

En outre, la tuberculose de la cheville provient souvent d’une ostéite

astragalienne.

Sur les radiographies, il existe un pincement de l’articulation tibio-

tarsienne et des lacunes de l’astragale. une atteinte de la sous-

astragalienne est parfois associée.

L’atteinte isolée de la gaine du tendon d’Achille est possible .

Tuberculose de la cheville

A/ Radiographie standard de face et de profil: pincement de l’articulation tibio-tarsienne et

astragalo-calcanéenne. Géodes intéressant le calcanéum et l’astragale avec séquestres

osseux.

B/ Coupes TDM en fenêtre osseuse: montrant la présence de géodes qui sont ouvertes dans

l’ articulation et de fragments de destruction osseuse.

AB

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

7. Poignet et main

La tuberculose de la main regroupe les localisations du carpe etdu poignet, des gaines synoviales et des tendons et des articulations des doigts.

La symptomatologie clinique est dominée par la tuméfaction et la douleur. Au niveau du poignet, il s’agit d’un empâtement douloureux et discrètement inflammatoire, localisé à la styloïde cubitale, gagnant ensuite sa face dorsale.

En outre, la ténosynovite de la gaine des fléchisseurs est fréquente et se manifeste par un syndrome du canal carpien dont le diagnostic est fait grâce à l’échographie qui met en évidence une augmentation du volume de la gaine synoviale formant un manchon hypoéchogène autour du tendon.

Au niveau des doigts, les articulations métacarpo-phalangiennessont préférentiellement touchées, pouvant orienter faussement vers un rhumatisme inflammatoire en cas d’atteinte multiple.

Les images radiologiques associent une destruction articulaire, des images géodiques, des séquestres, des subluxations et des opacités des parties molles.

Carpite tuberculeuse

Radiographie standard de face du poignet révélant un pincement serré des interlignes inter

carpiennes et de la carpo-métacarpienne articulaire. L’ostéolyse prédomine sur le grand os.

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL

C'est celui d'une arthrite aspécifique à son début, habituellement

isolée, dont l'origine tuberculeuse sera d'autant moins évoquée que

l'OAT est actuellement rare.

Arthrites infectieuses non tuberculeuses : Les arthrites à

germes pyogènes ont une présentation clinique aiguë. Par ailleurs, le

diagnostic se base sur les hémocultures et le liquide intra-articulaire qui est riche polynucléaires neutrophiles.

Arthrites rhumatismales : débutent généralement par une

atteinte monoarticulaire. Sur le plan radiologique, le pincement articulaire fait partie des signes précoces alors qu'il est tardif dans la

tuberculose. Par ailleurs, le diagnostic repose sur les données du bilan

immunologique, sur l'analyse du liquide articulaire ainsi que la biopsie synoviale

Autres arthropathies :

IMAGERIE DES OSTEITES

ETUDE RAIOLOGIQUE ETUDE RADIOLOGIQUE GLOBALERADIOGRAPHIE STANDARDECHOGRAPHIEIRMTDMSCINTIGRAPHIEETUDE TOPOGRAPHIQUE

Grand trochanter

Côte

Crane

Sternum

Bassin

Mandibule

Rotule

Tuberculose des extrémités

OSTEITES TUBERCULEUSES

L'ostéite tuberculeuse (O.T) isolée est une localisation du bacille de koch

au niveau de l’os respectant les articulations. Cette atteinte osseuse pure est

cependant rare

En effet, pour certains auteurs, elle représente 0,27 % de tous les cas de

tuberculose, pour d'autres, elle est estimée à 3 à 10 % de toutes les atteintes

squelettiques.

La dissémination du bacille de koch peut s'effectuer par voie hématogène

à partir d'un foyer pulmonaire ou ganglionnaire initial.

En outre, l'O.T peut être primitive par infiltration hématogène tuberculeuse

des zones métaphysaires en raison de leur richesse circulatoire. Enfin, l'atteinte

osseuse pourrait se faire par contiguité, elle serait due à une atteinte séreuse

initiale. Ce type de dissémination peut s'observer dans le cas de trochantérite

tuberculeuse, d'ostéite de l'olécrane et d'ostéite de la rotule . Dans les pays à

haute prévalence tuberculeuse, l'O.T touche essentiellement l'adulte jeune, alors

qu'elle touche principalement les sujets âgés et les immunodéprimés (SIDA)

dans les pays développés.

OSTEITES TUBERCULEUSES

Par ailleurs, les facteurs de risque sont identiques à ceux de

l'ostéoarthrite tuberculeuse sachant que l'éthylisme et la corticothérapie

sont particulièrement fréquents dans les formes plurifocales . La

symptomatologie clinique de l'O.T est souvent insidieuse, voire même

indolore au début. Les signes généraux sont rarement présents en

dehors des formes multifocales.

Les tuméfactions et les abcès sont moins fréquents, mais parfois

révélateurs. Par contre, les fistules apparaissent tardivement.

Quant à la localisation, l'O.T prédomine au niveau des os longs

qui sont intéressés dans 80 % des cas et dont l'atteinte tuberculeuse

touche particulièrement les extrémités. Cependant, l'atteinte

diaphysaire reste possible pouvant réaliser exceptionnellement une

pandiaphysite tuberculeuse Parmi les atteintes des extrémités, la

localisation au niveau du grand trochanter est la plus fréquente,

représentant 56 % selon certains auteurs.

Ostéite tuberculeuse de la jambe droite confirmée

Radiographie standard de face et de profil: atteinte diaphysaire, tibiale, multifocale, multilacunaire

avec léger épaississement de la corticale.

ETUDE RADIOLOGIQUE GLOBALE

RADIOGRAPHIES STANDARDS

Elles permettent de visualiser des lésions non spécifiques.

Au début :

Il existe un simple flou de la région atteinte, puis un amincissement et des irrégularités de la corticale apparaissent .

A un stade avancé :

On observe une densification entourant des lacunes plus ou moinsétendues, des calcifications et des fragments osseux dans les parties molles. Parfois, l'ostéolyse est discrète, masquée par l'épaississement cortical réactionnel pouvant s'accompagner d'appositions périostéesparallèles au fût diaphysaire .

ECHOGRAPHIE

Elle permet de détecter et de ponctionner d’éventuels abcès des parties molles

ETUDE RADIOLOGIQUE GLOBALE

TDM

En plus de la mise en évidence des abcès et leur ponction

scanoguidée, elle permet d’une part de séparer les géodes de la

sclérose périphérique et les séquestres, d’autre part, de confirmer la relation entre l’atteinte osseuse et celles des parties molles et de

vérifier la liberté de l’articulation de voisinage.

SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

Elle reste l'examen de choix dans l'évaluation des formes

plurifocales. Elle montre une hyperfixation osseuse.

Par ailleurs, elle peut être faussement négative du fait de la faiblesse de l’ostéogenèse réactionnelle et de vascularisation des

ostéites tuberculeuses .

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

1. Grand trochanter

La trochantérite tuberculeuse ne représente que 0,5 à 2 % des

localisations ostéoarticulaires de la tuberculeuse.

Les signes radiographiques de début sont discrets : Flou de la

face externe du grand trochanter, amincissement irrégulier de la

corticale. On peut observer également une déminéralisation du grand

trochanter avec de petites géodes.

A un stade tardif, on observe une ostéolyse plus ou moins

étendue pouvant contenir des séquestres.

L'échographie et la TDM visualisent une collection liquidienne des

parties molles de grande valeur diagnostique et guident sa ponction.

En outre, la TDM définit le degré d’extension dans la diaphyse,

étudie l’articulation coxo fémorale à la recherche d’un épanchement

intra-articulaire parfois simplement réactionnel ou témoignant d’une

véritable coxite tuberculeuse .

Trochantérite tuberculeuse

Radiographie standard de la hanche : ostéolyse du trochanter.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

2. Côte

La tuberculose costale est la plus fréquente des localisations au

niveau des os plats car elle occupe 70 % , cependant, elle ne

représente que 0 à 5 % de l'ensemble des tuberculoses osseuses.

Les radiographies standards peuvent être normales au début, à

un stade plus avancé, elles montrent des images d'ostéolyse avec des

zones de sclérose .

La TDM est d'un apport considérable dans le diagnostic précoce

des lésions silencieuses, elle met en évidence les abcès et apprécie le

degré de destruction de la côte.

Tuberculoses costales

A) Coupes TDM montrant une lyse osseuse et abcès des parties molles. Le diagnostic est

confirmé par étude bactériologique. La patiente s’est présentée pour un gros sein (tuberculose

para-mammaire).

B) Autre forme de la tuberculose costale à forme pseudotumorale posant le diagnostic

différentiel avec ostéosarcome ou un sarcome d’Ewing.

A B

Tuberculose costale

Radiographie standard du thorax(A) : remaniement lytique de l’arc postérieur costal

TDM thoracique, en fenêtre osseuse (B) et parties molles (C): lyse de l’arc postérieur de type

mité avec extension aux parties molles adjacentes.

A

B

C

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

3. Crâne

L'ostéite tuberculeuse du crâne constitue 0,2 à 1,3 % de tous les

cas de tuberculose osseuse. Elle siège le plus souvent au niveau

frontal et pariétal .

Les radiographies standards peuvent montrer soit des images

lacunaires à limites floues sans liseré d'ostéosclérose périphérique ou

des images d'ostéolyse.

Ces aspects radiologiques posent un problème de diagnostic

différentiel avec les métastases osseuses et un myélome multiple, d’où

l’intérêt de la TDM et surtout de l’IRM qui permet une excellente étude

des limites et de l’environnement de la lésion pouvant éliminer les

étiologies tumorales .

Forme historique d’ostéite tuberculeuse de la voûte crânienne

Radiographie standard de profil du crâne: larges zones d’ostéolyse fronto-temporo-pariétales,

avec quelques zones d’ostécondensation.

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

4. Sternum

La sternite tuberculeuse parait exceptionnelle, elle représente

environ 1 % des atteintes osseuses pouvant se compliquer d'une

fracture spontanée et d'abcès médiastinal.

Radiologiquement, elle apparaît sous forme d'images lacunaires.

A noter que le diagnostic par radiographie standard s’avère difficile et

repose surtout sur l’incidence de profil en raison de la superposition

des autres constituants thoraciques sur l’incidence de face. D’où

l’intérêt de la TDM qui permet au mieux d’analyser les lésions

osseuses corticales, d’authentifier l’atteinte des parties molles et

préciser notamment l’existence d’une éventuelle collection ou d’une

extension au médiastin antérieur .

Ostéite sternale tuberculeuse

TDM thoracique: aspect vermoulu de la partie droite du corps du sternum avec ostéocondensation

de sa moitié gauche et tuméfaction des parties molles endo et exo thoraciques

Ostéite sternale tuberculeuse

TDM thoracique en fenêtre osseuse (A) et partie molle (B) : lyse de la partie médiane du

sternum avec ostéocondensation périphérique et détachement de fragments osseux.

A B

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

5. Bassin

L’ostéite tuberculeuse pubienne est rare.

Les lésions radiologiques les plus précoces sont un élargissement flou de

la symphyse et une déminéralisation de l'os sous chondral, puis survient une

lyse irrégulière des berges qui peuvent aboutir à des destructions importantes

avec une nette tendance à la séquestration. Cette destruction laissera place à

une ostéosclérose. Ces aspects radiologiques ne sont pas spécifiques.

Par ailleurs, l’ostéite tuberculeuse des autres parties de l’os iliaque est

rarement retrouvée. Cependant, une atteinte de l’aile iliaque a été découverte

sur une étude locale et qui s’est traduite radiologiquement par une image

lacunaire .

Ostéite tuberculeuse de l’aile iliaque droite

Radiographie standard de l’aile iliaque centrée sur l’articulation coxo-fémorale droite montrant

une image lacunaire d’environ 3 cm bien limitée.

A) Tuberculose du pubis: Radiographie standard du bassin montrant un aspect élargi et

multilacunaire de la branche ilio-pubienne et un épaississement de la corticale.

B) Tuberculose de l’ischion: Elargissement de la branche ischio-pubienne qui est siége de

lacunes.

A B

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

6. Mandibule

La tuberculose mandibulaire représente moins de 2 % de l'ensemble des

tuberculoses osseuses. Elle se manifeste par une douleur de la joue associée ou non à une

tuméfaction palpable. Radiologiquement, elle peut se traduire par une lésion destructrice

osseuse uniloculaire, une réaction périostée, parfois une expansion corticale .

7. Rotule

La tuberculose de la rotule représente 0,09 à 0,15 % de l'ensemble des tuberculoses

osseuses. Cliniquement elle peut se traduire par une douleur, une tuméfaction au niveau du

genou. Parfois le patient se présente avec une attitude vicieuse : flexion du genou. Sur le

plan radiologique, elle se présente sous forme d'ostéolyse, de séquestres osseux, parfois

de sclérose marginale .

ETUDE TOPOGRAPHIQUE

8. Tuberculose des extrémités

L'atteinte des petits os des extrémités : carpe, tarse, phalanges est

possible. La tuberculose phalangienne s'observe dans 4 à 8 % des cas

d'atteinte de la main révélée presque toujours par une tuméfaction locale qui

peut être associée à des douleurs modérées, une raideur articulaire ou à une

fistule.

La "spina ventosa" est une forme particulière de dactylie tuberculeuse

de l'enfant de moins de 5 ans. Radiologiquement, la phalange parait élargie par

de multiples appositions périostées avec des trabéculations osseuses

irrégulièrement épaissies ou détruites par l'ostéolyse.

9- Autres localisations ( voir images ci-après)

Ostéite tuberculeuse des phalanges : spina ventosa

Radiographie standard de face de la main : aspect élargi et lacunaire de la phalange et

tuméfaction des parties molles.

Ostéite tuberculeuse de la clavicule

TDM thoracique : lyse osseuse de l’extrémité interne de la clavicule avec tuméfaction des

parties molles.

Tuberculose du trochiter

Radiographie standard de l’épaule: image lacunaire intéressant le trochiter.

Tuberculose du cubitus

Radiographie standard du poignet: multiples lacunes de l’extrémité inférieure du cubitus.

La tuberculose osseuse et articulaire des membres reste préoccupante

en raison de sa présentation trompeuse et volontiers sournoise. Son diagnostic

repose sur un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques.

Cependant, le recours à la biopsie chirurgicale reste l’examen de choix en cas

de difficulté diagnostique.

A long terme, la lutte antituberculeuse reste du domaine de la prévention

(vaccination systématique, dépistage et traitement de la primo-infection chez les

populations à risque).

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