Bertran Auvert Université de Versailles,

INSERM U687, APHP

Pascale LissoubaINSERM U687

Les méthodes de prévention :

efficience et efficacité

Estimation du nombre d’adultes et d’enfants nouvellement infectés par le VIH en 2008

Total: 2.7 (2.4 – 3.0) million ~7400 nouvelles infections/ jour 200897%: Pays à faibles et moyens revenus

70%: Afrique Sub-Saharienne

Europe Centrale & de l’Est 30 00030 000

[23 000 – 35 000][23 000 – 35 000]

Moyen Orient & Afrique du Nord35 00035 000

[24 000 – 46 000][24 000 – 46 000]

Afrique Subsaharienne1.9 million1.9 million

[1.6 – 2.2 million][1.6 – 2.2 million]

Europe de l’Est& Asie Centrale

110 000 110 000 [100 000 – 130 000][100 000 – 130 000]

Asie du Sud & Sud-est280 000280 000

[240 000 – 320 000][240 000 – 320 000]

Océanie39003900

[ 2900 – 5100][ 2900 – 5100]

Amérique du Nord55 000

[36 000 – 61 000]

Amérique Latine170 000170 000

[150 000 – 200 000][150 000 – 200 000]

Asie de l’Est75 00075 000

[58 000 –88 000][58 000 –88 000]

Caraïbes20 000

[16 000 – 24 000]

Vision globale de l’infection à VIH33.4 million de personnes [31.1-35.8 million] vivant avec le

VIH dans le monde en 2008

Adultes (15-49 ans)séropositives

25,01% - 39,0%15,01% - 25,0%5,01% - 15,0%< 5,0%

5%- 28%

Transmission : Hétérosexuelle Mère à l’enfant 1%

Hétérogénéité!

1997-2001: Etude Multisite

Haute prévalence VIH: Zambie (Ndola) Kenya (Kisumu)Prévalence plus basse: Cameroun (Yaoundé) Bénin (Cotonou)

Comparaison: Enquête transversale à chaque site Questionnaire Échantillons biologiques

Résultats: Facteurs cléA l’échelle communautaire: Circoncision masculine, HSV-2A l’échelle individuelle: comportement sexuel, Circoncision masculine, HSV-

2

Auvert et al. AIDS, 2001

Cotonou (Benin)

Yaoundé (Cameroun)

Kisumu (Kenya)

Ndola (Zambie)

Partenaires sexuels (H – F) 5 – 2 10 – 3 5 – 2 5 – 2

Circoncision (%) 99 99 29 9

VIH (%) (H – F) 3.9 – 4.0 4.4 – 8.4 21.1 – 31.6 25.4 – 35.1

Epidémie est basse :Inde :

-Virginité des femmes au mariage est une valeur culturelle

Pays musulmans : - Virginité des femmes au mariage est une valeur culturelle- Circoncision

Epidémie est moyenne :Afrique de l’Ouest

- Comportement sexuel- Circoncis

Epidémie est forte :Afrique Australe

- Comportement sexuel- Non circoncis

Facteurs comportementaux (ou d’exposition)Facteurs biomédicaux (ou de transmission)

Explication de l’hétérogénéité?

EfficienceEffet dans conditions ‘idéales’ : Etudes scientifiques de phase-3

EfficacitéEffet dans conditions réelles : disponibilité, coût, utilisation…

Efficacité individuelle ou Efficacité collective ?

PertinenceAcceptable (culture) ? Coût (matériel, humain) ?Effet global attendu sur l’épidémie ?

Conditions de mise en place :Individuel : Information / Compétence / Expérience (skills)Communautaire: Environnement favorable, disponibilitéNational : Engagement politique fort, budget

Prévention (généralités)

Première période (1980 – 1996)Premiers cas de SIDA (1980-81) / Découverte du virus (1983)

Maladie aigue et mortelle

Prévention de l’acquisition (majorité de personnes)

Protection des personnes indemnes

Droit de l’homme (lutte contre la stigmatisation)

Deuxième période (1996 – présent) Trithérapies (1996)

Maladie chronique

Prévention de la maladie SIDA (minorité de personnes)

Prévention de la transmission (minorité de personnes)

Dépistage ( traitement et prévention de la transmission)

Responsabilité des personnes infectées

Gestion sociale et médicale des personnes infectées

Périodes de l’épidémie

De l’acquisition (par VIH-)

Comportement sexuel (A+B)

Préservatifs (C)

Dépistage

Microbicides (ARV…) vaginaux ♀

Barrières cervicales (actives ou passives) ♀

Circoncision ♂

Prophylaxie pré-exposition / post-exposition (ARV)

Traitement des IST (HSV-2…)

Vaccin préventif

De la transmission (par VIH+)

Dépistage

Transmission de la mère à l’enfant (ARV)

Traitement des IST

Préservatifs

Traitement des personnes infectées (ARV)

De l’apparition du SIDA (par VIH+)

ARV ( dépistage, suivi médical)

Vaccin thérapeutique

Arsenal possible

Essais randomisés (VIH)

Intervention EssaisTotal

Essais Positifs

EssaisNégatifs

EssaisNeutres

ARV (SIDA) n

ARV (TME) n

Circoncision 3 3

Traitement des IST 5 1 4

Suppression HSV-2 2 2

Barrières cervicales 1 1

Microbicides 10 1? 3 6

Vaccins 5 1? 1 3

Comportement 5 5

VCT 1 1

Fonctionnent : ARV (prévention du SIDA et de la TME) Circoncision

Indispensables : VCTTraitement des ISTsComportements (Information)Préservatifs TAC en Afrique du Sud!

Les préservatifs sont-ils efficaces contre l’infection à VIH en Afrique?

• Préservatifs utilisés correctement et systématiquement réduisent le risque de la transmission du VIH de 90-95% (comparé à la non utilisation) (Pinkerton et al., Social Science and Medicine 1997)

• Utilisation non systématique → peu ou pas du tout de réduction du risque

• ” Il n’y a à ce jour aucun exemples avérés d’épidémies généralisées qui auraient été freinées par des programmes de prévention basés uniquement sur la promotion du préservatif.” (Ahmed et al., AIDS 2001) (also Hearst & Chen ‘03)

Tanzanie

CamerounGhana

SénégalBenin

Uganda

Zambie

Kenya

Afrique du sud

Botswana

Zimbabwe

0

5

10

15

20

25

30

35

40

0 2 4 6 8 10 12

Nombre annuel de préservatifs par homme âgés de 15-49

Pré

va

len

ce

VIH

(%

)

Botswana

“Consensus Statement” publié dans The Lancet en 2004 et signé par plus de 150 experts en Santé publique:

- Pour les jeunes, la priorité doit être d’encourager l’abstinence ou de retarder le début de l’activité sexuelle

- Pour les adultes, la priorité doit être de promouvoir la fidélité mutuelle entre partenaires non infectés

- Pour les personnes à haut risque d’exposition au VIH, la priorité doit être de promouvoir l’utilisation systématique du préservatif.

Pourcentage de femmes enceintes dans les pays à faibles et moyens revenus

ayant reçus un test VIH2004-2007

Towards Universal Access – Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. WHO/UNAIDS/UNICEF, June 2008

Pourcentage de femmes enceintes infectées par le

VIH recevant des antiretroviraux pour la

prévention de la transmission mère-enfant dans les pays à faibles et

moyens revenus 2004-2007

ARV (TME):

2007 : 20%

2007 : 35%

La charge virale est réduite par un facteur de 1.43 (1.32 – 1.56) pour une diminution de 100 cellules/mm3

Charge d’ARN plasmatique du VIH-1 par dosage de CD4+ parmi les HIV+

(ligne de régression linéaire)

1

2

3

4

5

6

7

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

CD4 count (cells/mm3)

Pla

sma

HIV

-1 v

iral

load

(Co

pie

s/m

l - lo

g10

)

10%

Généralisation des ARV à toutes les personnes infectées ?

• Probablement l’avenir

• Effet potentiel sur l’épidémie++ (qui reste à démontrer)• Modélisation prédit prévalence VIH<1.0% en 50 ans!

(Granich et al, The Lancet, 2008)

• Facilitée par des progrès thérapeutiques continus

•Mais aussi effets indésirables (neurologiques...), résistances

•Nécessité d’essais (efficience!) Sud ? Nord ?

• Mais nécessite:- Dépistage généralisé- Traitement généralisé- Bonne observance

Ouganda: Campagne "zero grazing" contre le casual sex 

Cuba: Dépistage du VIH et recherche des partenairesEn 2005, la prévalence du VIH était 10 fois moins importante que dans d’autres pays des Caraïbes.

Thaïlande: Utilisation des préservatifs par les professionnels du sexe

Leçons : Intervention ciblée Engagement politique

HIV

Time1990

HIV-1 SEROPREVALENCE AMONG YOUNG MEN

ENTERING THE ROYAL THAI ARMY, 1989 - 2001

0.7

1.11.3

1.61.8

2.0

2.4

3.0

3.73.5

2.9

1.9

0.5

0

1

2

3

4

5

Nov.1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001

Per

cen

t

HIV

Time1993

Exemples de Succès

Étude écologique (Afrique) (Bongaarts et al., AIDS 1989) :

• Taux de MC>80%: VIH<6%

BéninSénégalCamerounKenyaDRC…

• Taux de MC<40%: VIH>15%

ZimbabweSwazilandBotswanaAfrique du SudLesothoNamibie…

Circoncision (MC)

Adultes (15-49 ans)séropositifs

20,01% -28,0%10,01% -20,0%

5,01% -10,0%< 5,0%

Trois études contrôlées randomiséesPlausibilité biologique

HommeHIV –

FemmeHIV +

MC (-60%)

• VIH-1 cible les cellules du prépuce (surface mucosale interne)

Pénis non circoncis

Pénis circoncis

VIH (%) et circumcision

OR=0.42 p=0.002 & AOR=0.43 p=0.007 (age, groupe ethnique, statut marital, LNP)

‘Circoncis’ sans prépuce

‘Circoncis’ avec prépuce

Non circoncis

PRR=0.48 p=0.002

20.1%9.5%

PRR=0.93 p=0.73

18.8% 20.2%

20

25

15

10

5

0

• 2006: Revue de 13 études d’acceptabilité dans 9 pays sub-sahariens à faible prévalence de MC

Hommes non circoncis (pour eux même): 65% (29-87%)

Femmes (pour leur partenaires): 69% (47-79%)

Hommes pour leurs fils: 71% (50-90%)

Femmes pour leurs fils: 81% (70-90%)

Circoncision: Acceptabilité et Acceptation en Afrique Sub-Saharienne

Westercamp et al., AIDS Behavior 2006

Acceptation 59.1% (55.8 – 62.4%) 511/864

• En Afrique du Sud (Orange Farm), parmi les ‘non circoncis’ :

Impact potentiel de la circoncision sur l’infection à VIH en Afrique Sub-saharienne

Durant les 10 prochaines années, en Afrique Sub-Saharienne, MC pourrait prévenir:

2.0 (1.13.8) million de nouvelles infections à VIH (♂ et ♀)

0.3 (0.20.5) million de décès prématurés (♂ et ♀)

• Pour les 10 années suivantes :

3.7 (1.97.5) million de nouvelles infections à VIH (♂ et ♀)

2.7 (1.55.3) million de décès prématurés (♂ et ♀)

• 5 à 15 circoncisions effectuées pour prévenir 1 infection à VIH (UNAIDS/WHO/SACEMA 2009).

Autres études avec des conclusions similaires

Williams et al. PLoS Med 2006 3(7): e262.

Adultes (15-49 ans)séropositives

25,01% - 39,0%15,01% - 25,0%5,01% - 15,0%< 5,0%

• 2007: WHO-UNAIDS Consultation internationale

• Recommandation du 28 March 2007:

La circoncision masculine doit maintenant être reconnue comme une mesure efficace

de prévention du VIH  

... dans les pays de forte prévalence du VIH et de faible prévalence de la circoncision.

Est-ce une intervention recommandée?

Étude de phase- 4: ANRS-12126 (2007-2012) propose une circoncision médicalisée gratuite pour tous les hommes > 15 ans résidant à Orange Farm (Afrique du Sud).

Acceptation?

Effet sur le VIH (hommes et femmes)?

Comportement à risque?

Utilisation du préservatifs?

MC est-elle efficace dans des conditions du monde réel?

Autre études d’efficacité en cours en Afrique du sud, Kenya, Ouganda…

Exemple d’une étude d’efficacité

Conclusion

Problème de santé publique: le VIH dans les pays à faibles revenus

Méthodes: Approche pluridisciplinaireÉpidémiologie Économie de la santé Sciences sociales BiologieBiomathématique Virologie

Meilleure compréhension

Interventions

Généralisation