10 février 2015

Le parcours patient en Anesthésie RéanimationFrancis Bonnet Société française d’Anesthésie Réanimation

ANESTHESIE EN FRANCE DONNEES DEMOGRAPHIQUES

11 300 000 ANESTHESIES/AN (2010)

70% POUR UN ACTE CHIRURGICAL

75% ANESTHESIE GENERALE

SFAR‐INSERMDécès imputables à l’anesthésie au bloc opératoire (n = 419)

Inserm

1978‐1982

1996‐1999

Totalement imputables

Partiellement imputables

1 / 10 000

1 / 100 000

1 / 1 000 000

1 / 1000

1/145000 (7.10‐6)

1/21000 (5.10‐5)

1/13 200(8.10‐5)

1/3800 (3.10‐4)

1 catastrophe pour 100

1 catastrophe pour 1000

1 catastrophe pour 10 000

1 catastrophe pour 100 000

1 catastrophe pour 1 000 000

Systèmes amateursPeu réglésPas de limite de risques« pratique d’artistes »

Systèmes réglésRetour d’expérience« systèmes professionnels »Mais…Processus physique mal cernéOu/et formation déficienteFaible culture de sûreté

Systèmes ultra-sûrsSur-réglés et sur-protégés

Aucun grand système

socio-technique au delà de 0.5*10-6

10-2 10-3 10-4 10-5 10-6

Aviation commerciale

NucléaireRail (France)

ChartersVols hélico

Chimie indu.

Alpinisme

Route

Accident du travail (France, batîment)

Risque de décès Séjour à l’hôpital

Risque de décès Per-opératoire

Risque de décès Par erreur médicale

Risque de décès anesthésique

Transfusionsanguine

EVOLUTION DE LA MORTALITE SUR 60 ANS

En 1950  Mortalité 1/1 500 (10‐3 évènements)

En 1982 Mortalité 1/13 000 (10‐4 évènements)

En 2000 Mortalité 1/140 000 (10‐5 évènements)

En 2015 Mortalité 1/1000.000 (10‐6) A obstétricale

Dans les systèmes où la sécurité intervient (aéronautique, nucléaire), on définit ces systèmes en :

Peu sûre : 10‐2 ‐ 10‐3 évènements (risque chirurgical)

Sûre : 10‐4 ‐ 10‐5 évènements (risque anesthésique)

Ultra sûre : 10‐6 évènements

Postoperative outcomes Vet Adminis Hosp(n = 94,098)

Univ. Hosp(n = 18,399)

30-d MORTALITY rate 2.6 % 2.0 %

30-d MORBIDITY rate 12.2 % 13.9 %

Il existe un rapport de 1/1000 entre la mortalitéperopératoire et la mortalité postopératoire à 30 jours

12% des opérés expliquent 84% de lamortalité opératoire

Henderson WG et al. J Am Coll Surg 2007

SOUS POPULATIONS DE PATIENTS A RISQUE DE COMPLICATIONS ET DE DECES POSTOPERATOIRE

ANESTHESIE• techniques• organisation soinspostopératoires SOINS DE SUPPORT RAAC

• Kinésithérapie•Reprise alimentation•Déambulation•Analgésie•Tt NVPO•Dédrainage rapide

PATIENT• ASA status•mode de vie (tabac, alcool)

CHIRURGIE• expérience équipe• expertise chirurgien

ELEMENTS INTERFERANT AVEC LE DEVENIR POSTOPERATOIRE DES PATENTS

Comment progresser dans la prise en charge des patients opérés

RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE CLINIQUE

Reconnaissance de l’importance critique de faire appliquer les règles professionnelles Dans de nombreux domaines de la Médecine, il a été démontré de façon répétée que les pratiques étaient adéquates (c.a.d. en adéquation avec les recommandations) dans moins de 50 % des cas

Il est devenu de plus en plus évident qu’à court terme nous pouvons réduire plus souvent la douleur, améliorer l’état de santé et l’espérance de vie de la population simplement en appliquant ce que nous savons plutôt qu’en développant de nouveaux traitements (Leape LL, 2009)

Impact de l’organisation du travail sur la morbidité mortalité

Prise de conscience que:  L’application des connaissances est un facteur de progrès 

(EBM) Le périopératoire rend compte de l’essentiel de la 

morbi/mortalité (10‐210‐3) Une intervention chirurgicale se définit comme un parcours 

patient (temps de préparation / temps de récupération) la communication améliore la morbidité mortalité …..check 

list La communication est essentielle en postopératoire L’ambulatoire réduit la morbidité

PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE

Ensemble de mesures incluant:

la préparation préopératoire, la prise en charge peropératoire la réhabilitation postopératoire

= CHEMIN CLINIQUE PROTOCOLISEdont l ’ objectif est de réduire la morbidité & la

mortalité de la chirurgie et de raccourcir la duréede séjour intra hospitalier.= PARCOURS PATIENT ADAPTE

CONSULTATION D’ANESTHESIE  Pivot de l’organisation de la préparation à la 

chirurgie

EVALUER DES RISQUES METTRE EN PLACE LE CIRCUIT DE SOINS ET LA PREPARATION A LA CHIRURGIE  ENGAGER DES COOPERATIONS AVEC LES AUTRES SPECIALISTES INFORMER EXPLIQUER REDUIRE ANXIETE OBTENIR ADHESION

ROLE DES PATIENTS 

Une nouvelle façon participative d’aborder les soins basée sur une information éclairée et un contrat de soins

Une implication dans le parcours de soins basée sur l’information éclairée

Rôle proactif dans leur propre  prise en charge

Information aux patients diminution de l’anxiété et consommation antalgique

d’après Egbert et al. NEJM 1964

J1 J2 J3 J4 J50

5

10

15

20

25

30

35

mor

phin

e m

g/j

sans information

avec information

PRISE EN CHARGE PREOPERATOIRE EN CHIRURGIE THORACIQUETYPE DE MESURE QUAND COMMENT COMMENTAIRE

ARRET TABAC CONSULT PNEUMO

CONSULT CHIR

CONSULT ANESTH

ADRESSER PATIENT CONSULT ANTI

TABAC

PAR DEFAUT PATCH NICOTINE

REDUCTION DEMONTREE 

MORBIMORTALITE MEME POUR UN 

DELAI COURT

MAX EFFET 6‐8 SEMAINES

NUTRITION CONSULT ANESTH Oral impact®

3 briquettes par jour pendant 5‐7

jours (ordonnance de

médicament d’exception)

Groupe GN2 : patients non

dénutris chirurgie à risque élevée

de morbidité

RecO SFAR SNFCP 2011

CORRECTION ANEMIE CONSULT ANESTH Prescription fe serique voire

erythropoïétine

Diminue la morbidité

Transfusion hospitaliser

KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE CONSULT PNEUMO

CONSULT CHIR

CONSULT ANESTH

3 séances par semaine

Préciser objectif préopératoire

Spirométrie forcée

Pour tous les patients

EV ou à l’hôpital

Réseau RECUP AIR

VNI CONSULT ANESTH En externe

Société XXX

5‐7 jours

Sera poursuivie en post‐

opératoire

ENTRETIEN DES DENTS CONSULT PNEUMO

CONSULT ANESTH

Consultation dentiste

Brossage des dents 6 fois par jour

durant les 3 jours précédent la

chirurgie

Réduction de l ’ inoculum

bactérien

JEUNE PREOPERATOIRE Seulement 2 heures avant la

chirurgie (liquides)

Prescription pré opératoire Contribue à minorer catabolisme

postop ;

ROLE PROACTIF DES PATIENTS 

Hospitalisation le jour de l’intervention Arrivée debout au bloc opératoire jusqu’en salle 

d’intervention  Conserver les orthèses (dentaires, oculaires, 

auditives) jusque dans le bloc opératoire Circuler en habits de ville dès que possible

MESURES PEROPERATOIRES pour améliorer la prise en charge des patients de chirurgie thoracique thoracique

TYPE DE MESURE QUOI POURQUOI COMMENTAIRE

INDUCTION Dexamethasone 8 mg

Lidocaïne 1 mg/kg

Ketamine 0,2 mg/kg

Analgésie

antihyperalgésie

Antihyperalgésie

Prévention NVPO/ épargne Opiacés

Prév. doul. Chronique

Prév. doul. chronique

ANTIBIOTHERAPIE AUGMENTIN 2G Diminue risque infect. Répéter 1G après 2H

MONITORAGE BIS 40‐60

Temp.oeso.

Evite x3 low

Réchauffement matelas air pulsé

Triple low augmente mortalité

VENTILATION PROTECTRICE VT <5ml/kg

FiO2 80%

EXTUBATION FIN INTERVENTION

Réduit morbidité resp.

Réduc. risque atélect.

En ventilation ni et bipulmonaire

MONITORAGE 

HEMMODYNAMIQUE

DOPPLER OESOPHAGIEN Optimisation du remplissage

vasculaire

Réduit la morbidité respiratoire

Autres techiques monitorage CV

sont possibles

APPORTS HYDROSODES Colloïdes 500 ml

Cristalloïdes < 500 ml

Réduit morbidité resp. Pas de colloïdes

ANALGESIE BPV ropivacaïne 5mg.ml‐1 10 ml.h‐

1

PERI THOR

Analgésie

Si bi‐thoracotomie

Réduit morbidité

Réduit dysfonction respiratoire

post op

FUTUR TECHNOLOGIQUE DE L’ANESTHESIE REANIMATION

Le système actuel atteint une asymptote dans sa configuration actuelle……

Quels sont les progrès technologiques réalisables? 

BOUCLES FERMEES EN ANESTHESIE 

ANESTHESIE SANS FIL(ET)

Impact à moyen termede l’anesthésie sur la morbidité et les fonctions 

d’organes

Evènement cardiovasculaire et insuffisance cardiaque

Altération des fonctions cognitives et démence Altération périopératoire de la fonction rénale et 

insuffisance terminale dialysée Complication respiratoire et insuffisance 

respiratoire chronique

Productivité et sécurité

RECUPERATION ACCELEREE APRES CHIRURGIE:

OBJECTIFS:

• Diminuer la morbidité et la mortalité liées à lachirurgie.

• Réduire la durée d ’hospitalisation et le coûtéconomique.

PRINCIPE:

• Préparer les patients à la chirurgie• Faciliter la récupération fonctionnelle

postopératoire RAAC

RECUPERATION AMELIOREE APRES CHIRURGIE THORACIQUE MANAGEMENT POSTOPERATOIRE

TYPE DE MESURE COMMENT POURQUOI COMMENTAIRE

DRAINAGE 1 SEUL DRAIN THORACIQUE ABLATION PRECOCE

ANALGESIE BPV ropivacaïne 5mg.ml‐1 10

ml.h‐1

PERI THORACIQUE

Analgésie systémique non

opiacée associée

Meilleure adaptation à la

réhabilitation postopératoire

Analgésie régionale pendant 3

jours

NUTRITION ORALE

Boisson le jour même, solide le

lendemain

SUPPLEMENTS PROTIDIQUES

Réduit temps iléus

postopératoire

KINESITHERAPIE 3 SEANCES PAR JOUR

Spirométrie forcée

Diminue morbidité respiratoire

VNI 3 SEANCES PAR JOUR

THROMBOPROPHYLAXIE Enoxaparine 40 mg/J

Déambulation avec drain des le

lendemain

Salles d’opération

REANIMATION

SSPI

Salles d’hospitalisation

1‐3h

QUELLE ORGANISATIONPOUR LES SOINS POSTOPERATOIRES ?

SSPI (24h/24) <24 h

SOINS CONTINUS« patients à risque »

=> 2‐3 jours

PRISE EN CHARGE PERIOPERATOIRE DES PATIENTS OPERES DU THORAX

MESURES PREOPERATOIRES

•Arrêt du tabac• supplémentation protidique • kinésithérapie drainage et training musculaire• soins dentaires•VNI• correction anémie

MESURES PEROPERATOIRES

• chirurgie vidéo assistée ou peu invasive•réduction du nombre de drains•éviction des sondes urinaires•dexamethasone•ventilation a VT 5 ml/kg• apports hydrosodés (cristalloïdes) adaptés et restreints•mise en route des techniques analgésiques•extubation en fin d'intervention

MESURES POSTOPERATOIRES

• analgésie postopératoire par cathéter paravertébral ou péridural• déambulation précoce• kinésithérapie• VNI• reprise précoce de l'alimentation orale• limitation de la durée du drainage thoracique

Enquête anonyme SFCD juin 2011 123 réponses

OUI

NON

83,3%

16,7%

Utilisez vous dans votre pratique quotidienne de chirurgie colorectale un protocole formalisé de réhabilitation rapide ?

Taux de réponse: 49,2%

EVOLUTION DES PROTOCOLESProspective study of colorectal enhanced recovery after surgery in a community

hospital Geltzeiler CB JAMA Surg 2014;149:955‐61

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

2009 2011 2012

thromboprophylaxisPCANSAIDsileusLOS (D)30D readmission (%)17,6                                           15,6                                            12,5

6,7                                                    4,7                                                    3,7

COMPLIANCE AUX PROTOCOLES DE REHABILITATION Ahmed J. et al. Colorectal Dis doi 10.1111/j.463‐1318.2011.02856

ERAS item Adherence to item (% patients)

Preoperative

Counselling and education 87‐100

No bowel peparation 0‐100

Carbohydrate loading 61‐100

No premedication 0‐60

Curtailed fasting 60

Intraoperative

Active warming 80‐100

High inspired O2 95

Epidural analgesia 8‐100

Transverse incision 25‐95

No NGT 0‐95

Restricted fluids 45‐81

No drains 0‐47

A Clinical Pathway to Accelerate Recovery after Colonic Resection

Linda Basse, MD, Dorthe Hjort Jakobsen, RN, Per Billesbolle, MD, Mads Werner, MD, PhD, and Henrik Kehlet, MD, PhD

ANNALS OF SURGERYVol. 232, N° 1. 51‐57. 2000

2 3 5 64 7 9 620

10

20

30

40

Num

ber o

f pat

ient

s In hospital duration (days)

32

13

7

severe complications = 5rehospitalisation = 9

Meta-analysis of epidural analgesia versus parenteral opioidanalgesia after colorectal surgery. E. Marret, C. Remy, F. Bonnet,

and the Postoperative Pain Forum GroupBr J Surg 2007;94:665

Enhanced recovery after surgery programs versus traditional care for colorectal surgery: a METAANALYSIS of randomized controlled trials. 

Zhuang CL et al. Dis Colon Rectum 2013;56:667

13 essais cliniques 1910 patients Durée hospitalisation 6.0+1.0 vs 11.7+3.8* Complications (ERAS vs T)

• 30% vs 39.5%• RR : 0.71 [0.58‐0.86]

Réadmission (ERAS vs T)• 4.4% vs 4.8%• RR: 0.93 [0.56‐1.54]

ACTEURS DE SOINS

La mise en place d’un politique de réhabilitation implique un travail d’équipe, facteur essentiel de cohésion et de cohérence des soins pratiqués sur un site donné. 

Il est impossible de développer une politique de réhabilitation efficace si les pratiques varient • d’un médecin à l’autre, • ou d’un jour à l’autre • ou si le travail des médecins anesthésistes reste cantonné au bloc opératoire sans possibilité de suivi des patients 

Raccourcissement de la durée de séjour

AmbulatoireHospitalisation24‐48 heures

Hospitalisation3‐10 Jours

CONCLUSION

• Progrès considérables déjà réalisés• Hier en Anesthésie, aujourd’hui en Médecine Périopératoire• La technologie a été une source majeure de progrès…Elle le restera!

• Sécurité plutôt à posteriori et qualité plutôt à priori• Ne pas chercher à « recopier » ce qui a déjà été fait, nouvelles 

sources à explorer• Mettre le patient au centre des soins• Stratégie globale, intégrée: parcours de soins, au sein de l’hôpital mais aussi avant et après l’hospitalisation

• Facteurs humains, résilience, ergonomie et système• Communication et travail en équipe, modification des comportements

Tous les efforts médicaux peuvent être anéantis par

des problèmes organisationnels !!!