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Masso-Kinésithérapie d’un patient
après chirurgie abdominale haute
(Duodéno-Pancréatectomie Céphalique)
en post-opératoire
INSTITUT DE FORMATION EN MASSO KINESITHERAPIE
- BERCK-SUR-MER -
Etude d’un cas clinique effectuée dans le service de :
Dr DESMAIZIERES du C.H. de Paray le monial
Période de stage :
Du 06 Septembre au 15 Octobre 2004
Encadrement Médical :
Dr DESMAIZIERES, chirurgien viscérale et vasculaire
Encadrement Masso-Kinésithérapique :
Mr PALLOT Noël
Franck MAROGNOLI
D.E. Session 2005
SOMMAIRE
RESUME
I RAPPELS PHYSIO-PATHOLOGIQUES : ...................................................................1
II BILAN ET DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE : ....................................................2
II.1 BILAN :...............................................................................................................................2
II.1.1 Dossier médical :..............................................................................................................2
II.1.2 Anamnèse :.......................................................................................................................2
II.1.3 Inspection – palpation : ....................................................................................................3
II.1.4 Bilan de la douleur : .........................................................................................................3
II.1.5 Bilan respiratoire : ...........................................................................................................3
II.1.6 Bilan morphologique - orthopédique : .............................................................................4
II.1.7 Bilan fonctionnel :............................................................................................................5
II.2 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE : .......................................................................5
II.2.1 Anomalies structurelles :..................................................................................................5
II.2.2 Dysfonctions : ..................................................................................................................5
II.2.3 Perturbations situationnelles : ..........................................................................................5
II.3 OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES :...............................................................................5
III DESCRIPTION DES TECHNIQUES :............................................................................6
PRINCIPES ET PRECAUTIONS : .............................................................................................................6
III.1 LUTTER CONTRE LA SIDÉRATION DIAPHRAGMATIQUE AVEC UNE
PRÉVENTION DES ATÉLECTASIES :......................................................................................6
III.1.1 Ventilation dirigée : .........................................................................................................7
III.1.2 L’EPAP : Expiratory Positive Airway Pressure .............................................................8
III.1.3 Spirométrie incitative dirigée : Voldyne® .......................................................................9
III.2 DRAINER LES SÉCRÉTIONS BRONCHIQUES PROXIMALES : .........................10
III.3 PROPHYLAXIE DES TROUBLES DU DÉCUBITUS PROLONGÉ : .....................11
III.3.1 Prévention de l’escarre :.................................................................................................11
III.3.2 Prévention de la stase veineuse et de l’œdème : ............................................................11
III.3.3 Prévention des complications fonctionnelles liées à la réduction de mobilité :.............12
III.4 REMISE À LA MARCHE ET RESTAURATION DE L’INDÉPENDANCE : ..........12
III.4.1 Transferts : .....................................................................................................................12
III.4.2 Marche : .........................................................................................................................12
III.4.3 Escaliers : .......................................................................................................................12
III.5 FAVORISER LA CICATRISATION ET ASSOUPLIR LA CICATRICE : ..............13
III.5.1 L’effleurage :..................................................................................................................13
III.5.2 Les pressions glissées : ..................................................................................................13
III.5.3 Les pétrissages superficiels :..........................................................................................13
IV DISCUSSION :.........................................................................................................................14
IV.1 RÉSUMÉS : ......................................................................................................................14
IV.1.1 Article 1 : .......................................................................................................................14
IV.1.2 Article 2 : .......................................................................................................................14
IV.1.3 Article 3 : .......................................................................................................................15
IV.2 RÉFLEXION PERSONNELLE : ...................................................................................16
V CONCLUSION : ......................................................................................................................18
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
Annexe 1 : Physio-pathologie
Annexe 2 : Histoire de la maladie
Annexe 3 : L’Echelle Visuelle Analogique (EVA)
Annexe 4 : Radiographies pulmonaires
Annexe 5 : Indice de BARTHEL
Annexe 6 : L’EPAP
Annexe 7 : Le voldyne®
Article 1 : Prévention et traitement des complications respiratoires post-opératoires
Article 2 : Indications, limites et modalités d’application de la spirométrie incitative
Article 3 : La Ventilation Non Invasive (VNI) : aide instrumentale en kinésithérapie. Place du
kinésithérapeute dans le traitement d’une défaillance respiratoire par VNI.
Lexique
RÉSUME
Le 25 août 2004, Mr T. âgé de 72 ans a été admis dans le centre hospitalier de Paray le monial (71)
suite à une asthénie, un amaigrissement, un état subictérique, et des douleurs abdominales.
Le 09 septembre 2004, il a subi une intervention chirurgicale abdominale haute pour ablation d’un
cholangio-carcinome.
Cette lourde opération, par la durée et la voie d’abord, entraîne des modifications de la mécanique
ventilatoire avec risques de complications respiratoires. Le décubitus prolongé peut provoquer des
troubles trophiques, circulatoires, musculaires et infectieux.
Afin d’éviter ces diverses complications, ce type de prise en charge est axé sur la prévention.
Mr T. présente comme anomalies structurelles une cicatrice bi-sous-costale, une parésie
diaphragmatique, une hypotonie de la sangle abdominale, un encombrement proximal et des
douleurs. Au niveau des dysfonctions, il en découle une dyspnée, une difficulté à évacuer les
sécrétions par la toux, un asynchronisme ventilatoire, un « syndrome restrictif » post-opératoire et
une perte d’indépendance.
Nos objectifs à court terme sont de lutter contre la sidération diaphragmatique avec une prévention
des atélectasies, de drainer les sécrétions bronchiques proximales, d’effectuer une prophylaxie des
complications liées au décubitus prolongé. Il sera important de le remettre à la marche précocement,
suivi d’une restauration de son indépendance. Il faudra favoriser la cicatrisation et assouplir la
cicatrice.
Nos moyens mis en œuvre en kinésithérapie respiratoire sont la ventilation dirigée, l’augmentation
du flux expiratoire, l’Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) et la spirométrie incitative. Ces
techniques sont associées à une surveillance quotidienne de l’état cutané-trophique, de
mobilisations activo-passives, de chaînes neuromusculaires, de massages à visée antalgique,
circulatoire, et trophique.
Le 1er octobre 2004, Mr T. est retourné à son domicile sans aucune complication avec une parfaite
indépendance fonctionnelle. Il subira une chimiothérapie une fois par semaine en hospitalisation de
jour et sera surveillé pour toute évolution tumorale.
Mots clés :
chirurgie abdominale - kinésithérapie - post-opératoire - prévention - spirométrie incitative
- 1 -
I RAPPELS PHYSIO-PATHOLOGIQUES : [1, 2, 3, 4,5]
Ce type d’opération engendre de nombreux mécanismes, résumés sous la forme d’un schéma.
Des facteurs de risque liés au patient peuvent se rajouter à ceux de l’intervention. (Annexe 1)
- 2 -
II BILAN ET DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE :
II.1 BILAN :
II.1.1 Dossier médical :
- Histoire de la maladie : Mr T., âgé de 72 ans, a été hospitalisé le 25/08/2004 dans le service de
Médecine 1 du Dr PETIGNY (gastro-entérologue), suite à une asthénie générale, un
amaigrissement et un état subictérique évoluant depuis quelques mois. Il est suspecté un
cholangio-carcinome. Il a été transféré le 06/09/2004 en Chirurgie 3, service du Dr
DESMAIZIERES qui a pratiqué une résection pancréatique partielle due à un adénocarcinome
avec envahissement ganglionnaire le 09/09/2004. (Annexe 2)
- Compte rendu opératoire : le 09/09/2004, il a subi une intervention d’environ 9 heures pour une
Duodéno-Pancréatectomie Céphalique (DPC) avec anastomoses pancréatico-gastrique, gastro-
jéjunale termino-latérale, et hépatico-jéjunale termino-latérale. L’abord est bi-sous-costal et
refermé plan par plan. Après l’opération, il a été transféré en réanimation (pendant 4 jours) et
intubé sous Ventilation mécanique à Pression Contrôlée (VPC). La phase de sevrage a été faite
sous Ventilation Assistée Contrôlée Intermittente (VACI) à J1 avec réussite du sevrage.
- ATCD médicaux et chirurgicaux : Luxation épaule droite en 1999 (avec réduction), diabète
insulinodépendant, hypercholestérolémie, et trouble du rythme.
- Médication : analgésiques (Perfalgan® et PCA : Patient Controlled Analgesia), antithrombotique
(Lovenox®), oxygénothérapie (FiO2 à 60% puis à 40% et à 3 L/min), insuline pour son diabète.
- Examen para-clinique : écho-endoscopie en urgence le 02/09/04 avec suspicion d’un cholangio-
carcinome, écho-doppler veineux des membres inférieurs le 16/09/04, pas de thromboses.
- Prescription kinésithérapique : Kinésithérapie respiratoire + EPAP (2x/jour)
II.1.2 Anamnèse :
- Mode de vie : Mr T. est marié, 3 enfants, et vit dans une maison de plain-pied avec 6 marches à
l’entrée. Il est retraité, ancien mécanicien agricole, et ses loisirs sont le jardinage et la pêche.
C’est un ancien fumeur, arrêt il y a 5 ans (1 paquet par semaine pendant 10 ans).
Mr T. était indépendant et autonome avant de rentrer à l’hôpital, marchait sans aide technique,
mais avait perdu l’appétit.
- Gênes fonctionnelles : se plaint de difficultés pour respirer suite aux douleurs, et pour se
mouvoir, ainsi que des troubles du sommeil pendant quelques jours en réanimation.
- Approche psychologique : patient très anxieux mais très coopérant.
- Souhaits et projets du patient : retour à domicile (avec sa femme), retrouver son indépendance
antérieure, se réalimenter, remarcher et travailler dans son jardin.
- 3 -
II.1.3 Inspection – palpation :
- Cutané - trophique : cicatrice bi-sous-costale de 34 cm,
section des abdominaux (pansement jusqu’à J6), avec
distension abdominale. Elle est propre, sèche et non
inflammatoire. (figure 1)
- Sensitif : hyperalgésie locale [6] et légère dysesthésie au
niveau de la cicatrice.
Figure 1 : Cicatrice
- Vasculaire : bas de contention, pas d’œdème et aucun signe de phlébite.
- Matériel : Sonde Naso-Gastrique (SNG), jéjunostomie gauche, 2 lames et un redon abdominal à
droite, sonde à demeure (SAD), Voie Veineuse Centrale (VVC) sous-clavière gauche et PCA
(Patient Controlled Analgesia) encore appelée pompe à morphine, enlevée à J6.
II.1.4 Bilan de la douleur :
- Type : douleurs aiguës et mixtes, nociceptives (excès de nociception) et neuropathiques.[6]
- Localisation : au cou (gêne de la SNG), et à l’abdomen (acte chirurgical, cicatrice).
- Intensité : spontanée cotée à 2/10 sur l’Echelle Visuelle Analogique (EVA), grâce aux
analgésiques, et provoquée à 6/10 lors d’exercices ventilatoires, de mobilisations. (Annexe 3)
II.1.5 Bilan respiratoire : [7,8]
- Toux : sèche et irritante (SNG), peu productive du fait de la douleur et de l’appréhension.
- Expectoration : muqueuses, fluides et peu abondantes dues à l’intubation et à l’irritation (SNG).
- Dyspnée : due à une diminution de la capacité ventilatoire (douleur, atteinte des muscles
respiratoires, amputation des volumes pulmonaires), en corrélation au mode ventilatoire. A
l’EVA, elle est côtée à 4,5/10 au repos et à 7/10 à l’effort (ventilation, exercices musculaires).
- Auscultation : bruits respiratoires normaux diminués (par diminution des volumes), et
craquements intermittents de basse fréquence (encombrement des gros troncs bronchiques).
- Mode ventilatoire :
• Localisation : prédominance costale, avec mobilité thoracique en bloc et symétrie des hémi
thorax lors de la respiration.
• Type : bucco-buccale (la SNG gêne la ventilation de type naso-buccale).
• Rythme respiratoire : tachypnée avec diminution du volume courant et fréquence
respiratoire augmentée (environ 25 cycles/min), sans pause respiratoire.
- Muscles respiratoires : aucune coordination abdomino-diaphragmatique. Inefficacité du
diaphragme, et hypotonie des abdominaux en raison de la voie d’abord. Action des muscles
inspirateurs accessoires.
- 4 -
- Signes cardiaques : la fréquence cardiaque moyenne est de 80 battements par minute et la
tension artérielle systolique est comprise entre 100 et 130 mmHg.
- Examen paraclinique :
• Exploration fonctionnelle respiratoire : elle n’a pas été effectuée ni avant ni après
l’opération, elle aurait permis de montrer des troubles ventilatoires.
• Radiographie : du 09/09/04 au 13/09/04, pas de signes d’atélectasie mais ascension des
hémi-coupoles diaphragmatiques par sidération du diaphragme. (Annexe 4)
• Gaz Du Sang (GDS) : (Tableau I) les problèmes pancréatiques et le diabète de Mr T. ont
entraîné une acidose métabolique compensée, phénomène ancien par fuite des bases. La
ventilation mécanique post-opératoire a dû entraîner une alcalose respiratoire par
hyperventilation induite qui se compense à J3. L’hypoxémie post-opératoire est contrôlée
par l’oxygénothérapie.
Tableau I : Gazométrie artérielle
Norme 09/09/04 10/09/04 11/09/04 Heure - 18H00 7H00 10H00 7H00 pH 7,40 7,40 7,51 7,43 7,42 PaCO2 (mmHg) 40 33,4 23,9 31,2 35,9 PaO2 (mmHg) 85-90 82 91 172 92 HCO3
- (mmol/L) 24 21,1 19,5 20,9 24 Excès de Bases - - 2,3 - 0,9 - 1,8 0,6 SaO2 (en %) 95-98% 96,2 % 98,1 % 99,6 % 99,7 % GDS sous O2 air ambiant inconnu ? inconnu ? FiO2 40% inconnu ?
VPC VACI Aucune ventilation mécanique Autres - FiO2 60 % FiO2 40 % FiO2 40% 3 L/min d’O2
II.1.6 Bilan morphologique - orthopédique :
- Staturo-pondéral : 1 m 75 pour 80 kg (pesait 85 kg il y a quelques mois), soit un indice de masse
corporel de 26,1 (surcharge pondérale).
- Morphologie : attitude cyphotique antalgique (cicatrice) en décubitus dorsal mais aucune
déformation scoliotique, ni cyphotique.
- Orthopédie : la cage thoracique est raide à la mobilisation (sur le temps expiratoire).
En ventilation forcée, l’ampliation thoracique indique une respiration à prédominance costale
par rapport à l’ampliation abdominale qui montre l’inefficacité du diaphragme (Tableau II).
Ces valeurs confirment la raideur de la cage thoracique par de faibles écarts.
Tableau II : Périmétrie thoracique et abdominale en position couchée
EXPIRATION INSPIRATION ECART AXILLAIRE 106 cm 107,5 cm + 1,5 cm XYPHOIDIEN 109 cm 111,5 cm + 2,5 cm OMBILICALE 106,5 cm 107 cm + 0,5 cm
- 5 -
II.1.7 Bilan fonctionnel :
- Appareil locomoteur : Mr T. ne marche plus, se transfert avec aide du Décubitus Dorsale (DD) à
la position assise et inversement, et du DD au Décubitus Latéral (DL) pour la toilette.
- Digestif : nourri par sonde entérale, grâce au NUTRISON (1ml donne 1Kcal), avec adjonction
d’eau de source. Il est délivré initialement à 83 ml/heure.
- Vésico-sphinctérien : sondé jusqu’à J6, il est ensuite autonome (pistolet au lit, puis WC).
- Indice de Barthel : mesure le niveau d’indépendance du patient au début et à la fin de notre prise
en charge. Le score d’entrée de 25/100 (faible) montre la dépendance de Mr T. lors des
différentes activités de la vie quotidienne au début de sa prise en charge. (Annexe 5)
II.2 DIAGNOSTIC KINÉSITHÉRAPIQUE : [9]
II.2.1 Anomalies structurelles :
• Cicatrice bi-sous-costale
• Parésie diaphragmatique (liées aux afférences viscérales inhibitrices réflexes)
• Hypotonie de la sangle abdominale (muscles expiratoires)
• Encombrement proximal (par accumulation des sécrétions)
• Douleurs suite à l’intervention chirurgicale
II.2.2 Dysfonctions :
• Dyspnée
• Difficulté d’évacuation des sécrétions par la toux
• Asynchronisme ventilatoire
• « Syndrome restrictif » post-opératoire
• Perte d’indépendance (locomotion, transfert, toilette, continence…)
II.2.3 Perturbations situationnelles :
• Hospitalisation et éloignement familial
• Arrêt de ses activités antérieures
II.3 OBJECTIFS THÉRAPEUTIQUES :
1) Lutter contre la sidération diaphragmatique avec une prévention des atélectasies
2) Drainer les sécrétions bronchiques proximales
3) Effectuer une prophylaxie des complications liées au décubitus prolongé
4) Remettre à la marche accompagnée d’une restauration de son indépendance
5) Favoriser la cicatrisation et assouplir la cicatrice
- 6 -
III DESCRIPTION DES TECHNIQUES :
Principes et précautions :
- Prévention des infections nosocomiales, et particulièrement en kinésithérapie respiratoire : [10]
� Règles de base d’hygiène (propreté du corps, mains sans bijoux, ongles incarnés…)
� La tenue vestimentaire, avec le port de surblouse (surtout en réanimation)
� Lavage des mains : il peut être simple par usage de savon liquide ordinaire (élimine la flore
transitoire), ou antiseptique par usage d’un savon antiseptique (réanimation, patient
infecté…). Les solutions désinfectantes hydroalcooliques (séchage rapide) sont d'autres
procédés de lavage des mains.
� Port de lunettes (évite les infections par projections), de masque « standard » de soin ou de
chirurgie (protège des transmissions par voie aéroportée), de gants non stériles (contre les
transmissions croisées indirectes par voie manuportée)
- Les douleurs, suite à l’intervention, seront soulagées par la PCA et les antalgiques. Elles ne
seront pas augmentées par les techniques kinésithérapiques. Il faudra veiller à ménager des
temps de repos afin de ne pas fatiguer le patient.
- La surveillance de l’administration de l’O2, dont le rôle est de lutter contre l’hypoxémie, se fait
par la bonne mise en place du masque naso-buccal ou des lunettes à O2. L’inspiration par le nez
pour les lunettes à O2 est conseillée.
- Respecter les délais de cicatrisation des muscles lésés.
- Permettre au patient de passer cette période post-opératoire en évitant toutes complications.
III.1 LUTTER CONTRE LA SIDÉRATION DIAPHRAGMATIQUE AVEC UNE
PRÉVENTION DES ATÉLECTASIES :
La sidération diaphragmatique, due à des afférences inhibitrices d’origine intrapéritonéale, et les
douleurs suite aux contractions abdominales rendent impossible la respiration abdomino-
diaphragmatique en post-opératoire immédiat. [11]
Dans un premier temps, nous avons choisi de travailler la ventilation dirigée à prédominance
thoracique, associée à l’EPAP (Expiratory Positive Airway Pressure), prescrite par le médecin afin
de limiter l’atélectasie. Ces moyens facilitent la respiration de Mr T. en diminuant ses
appréhensions et ses craintes. A J10, l’EPAP est remplacée par l’utilisation du voldyne®.
Dans un deuxième temps, pour lutter contre la sidération du diaphragme, nous avons poursuivi la
ventilation dirigée par une respiration thoracique couplée à une respiration abdominale. Elle sera
suivie de l’apprentissage de la restauration abdomino-diaphragmatique.
- 7 -
III.1.1 Ventilation dirigée :
La ventilation dirigée est l’ensemble des exercices ventilatoires destinés à modifier la ventilation
spontanée d’un patient par guidage manuel et verbal du thérapeute. [12, 13,14]
� 1ère étape : Ventilation localisée
- Position du patient : position semi-assise (meilleure ventilation des bases pulmonaires,
meilleure expansion pulmonaire augmentation de la capacité résiduelle fonctionnelle). Les
jambes sont positionnées en crochet (détente abdominale), et les mains réalisent une contention
abdominale pour atténuer la douleur lors de l’expiration. [13]
- Position du Masseur-Kinésithérapeute (MK) : avec deux mains thoraciques directrices.
- Description : elle sera associée aux autres techniques lors des séances.
� Localisation : ventilation costale haute et basse
� Dominante : inspiration lente à débit contrôlé, et expiration filée
� Mode ventilatoire : avec l’augmentation du volume courant et diminution de la
fréquence respiratoire, une inspiration et expiration active
- But : diminuer les risques d’atélectasie par augmentation du volume courant et diminution de la
fréquence respiratoire.
- Consignes : « soufflez lèvres pincées, puis inspirez lentement à fond par la poitrine »
- Progression : relance du travail diaphragmatique par une ventilation abdominale.
� 2ème étape : Ventilation abdomino-diaphragmatique
- Position du patient : en DD (les viscères refoulent le diaphragme en course interne, position
d’étirement), jambes en crochet (détente abdominale), tête en légère flexion (insuffisance
fonctionnelle active des muscles inspiratoires accessoires). [14]
- Position du MK : une main thoracique pour contrôler, et une main abdominale pour stimuler.
- Description : elle comprend 4 temps
1 → gonfler le ventre Inspiration nasale
2 → gonfler le thorax
3 → vider le thorax Expiration buccale
4 → rentrer le ventre
Elle s’exécute par décomposition puis par association de ces différents temps.
- But : restaurer la ventilation abdomino-diaphragmatique.
- Consignes : « inspirez lentement par le nez tout en gonflant le ventre puis le thorax, et soufflez
par la bouche en vidant le thorax puis en rentrant le ventre ».
- Progression : travail du diaphragme contre une résistance abdominale manuelle.
- 8 -
III.1.2 L’EPAP : Expiratory Positive Airway Pressure (Annexe 6)
Son utilisation est possible dès J1 au lit du patient.
- Position du patient : semi-assis, jambes en crochet,
mains enveloppant l’abdomen (idem III.1.1 1ère étape).
- Position du MK : une main thoracique directrice (incite
le patient à inspirer au maximum) et une main
abdominale (aide l’expiration et diminue la douleur).
- Description : c’est un outil basé sur un principe des
P.E.P. Système (Pression Positive Expiratory) et le feed-
back de la spirométrie incitative. L’EPAP (figure 2) est
constitué d’une bouteille d’eau d’un litre (eau stérile)
Figure 2 : L’EPAP
et d’un tuyau en plastique, jouant le rôle d’interface. C’est un appareil peu onéreux et simple à
préparer. Etant donné l’appréhension du patient, elle permet une expiration longue et active
suivie d’une inspiration facilitée.
L’alitement, l’amputation des volumes pulmonaires et l’intervention chirurgicale induisent très
facilement des collapsus bronchiques à bas volumes pulmonaires (proche du VR). Le retard du
collapsus alvéolaire est permis par un frein expiratoire.
Le principe du feed-back de la spirométrie incitative est utilisé grâce au bullage renseignant sur
le débit expiratoire (feed-back visuel et auditif).
Cette technique sera associée à la ventilation dirigée.
Les paramètres de travail sont :
• Volume mobilisé : dépend du niveau ventilatoire à partir duquel s’effectue l’expiration.
• Position volumétrique de départ : volume pré-expiratoire, généralement proche de la CRF.
• Débit : expiration et inspiration lente, homogène. [14]
• Résistances : n’ayant aucun moyen de mesurer précisément la résistance, nous plongeons le
tuyau dans un volume d’eau d’environ 10 à 15 cm, créant le frein expiratoire modulable.
• Nombre d’essais et fréquence des séances : n’ayant pas de protocole validé, et sachant qu’il
faut éviter toute hypoventilation, il sera conseillé une dizaine de souffles toutes les heures si
possible, avec 5 à 10 respirations normales entre chaque souffle (temps de repos).
- But : faciliter la respiration en retardant le collapsus alvéolaire.
- Consignes : « soufflez lentement et longtemps en pinçant bien les lèvres, puis inspirez ».
- Risques : L’EPAP ne présente aucun risque d’utilisation. Les erreurs les plus fréquentes lors des
premières séances sont les fuites d’air (tuyau pas assez pincé) et l’aspiration d’eau par le tuyau
lors de la phase inspiratoire.
- Progression : augmenter les temps inspiratoires par utilisation du diaphragme.
- 9 -
III.1.3 Spirométrie incitative dirigée : Voldyne® (Annexe 7)
L’utilisation du Voldyne® ne se fait pas avant J10 pour éviter
les douleurs à types de « crampes » au niveau abdominale.
- Position du patient : semi-assis, le diaphragme a une
meilleure valeur du rapport tension/longueur [15] et un
point fixe sur les viscères posées elles-même dans le
grand bassin. Le nez est pincé manuellement. (Figure 3)
Position du MK : une main abdominale directrice en
inspiration et facilitatrice en expiration. Elle permet
d’exercer une pression abdominale qui place le
diaphragme en course externe à la fin de l’expiration.
Figure 3 : Le Voldyne®
- Description : appareil mécanique composé d’un cylindre dans lequel se mobilise un soufflet,
grâce à une inspiration par l’interface buccale. C’est un spiromètre incitatif volumétrique
inspiratoire avec un contrôle débimétrique (0,5 et 1,5 L/s). Il est à patient unique. [16]
La spirométrie incitative dirigée comporte les paramètres suivants :
• Volume mobilisé : peu important, seul le niveau le plus proche de la capacité pulmonaire
totale est important (en fonction de la douleur supportée).
• Position volumétrique de départ : suite à une expiration normale. [17]
• Débit : lent (homogénéisation de la distribution aérienne, ventilation basale efficace). [18]
• Apnée télé inspiratoire : tenue (3-4 secondes) pour obtenir une homogénéisation de la
ventilation pulmonaire et une diminution de l’asynchronisme alvéolaire. [18]
• Nombre d’essais et fréquence des séances : 1 à 2 séances quotidiennes avec le MK et toutes
les 2 heures au quotidien par le patient. Le nombre de répétitions est de 10 à 20 suivant les
sensations perçues telles que la fatigue, l’épuisement, ou la facilité. [17]
- But : prévention des atélectasies par mobilisation des volumes pulmonaires.
- Consignes aux patients : « Soufflez en vous pinçant le nez, puis inspirez lentement et longtemps
dans le tuyau. Maintenez une pause puis relâchez ».
Il est important que le patient puisse atteindre l’objectif fixé par le curseur.
- Progression : une récupération des volumes pulmonaires. (tableau III)
Tableau III : Evolution des volumes pulmonaires en fonction des positions
Dates : J7 J10 J11 J12 J13 J21 Volume : 0 mL 500 mL 1000 mL 1250 mL 1500 mL 2000 mL 1500 mL 2500 mL
Position : semi-assise
semi-assise
semi-assise
semi-assise
semi-assise
semi-assise
décubitus latéral
semi-assise
- 10 -
III.2 DRAINER LES SÉCRÉTIONS BRONCHIQUES PROXIMALES :
La technique de choix pour le drainage des bronches proximales (5-6 premières divisions
bronchiques) et trachéal est la toux. C’est une expiration forcée explosive qui peut être spontanée
(ou physiologique) suite à la stimulation de récepteurs d’irritation et/ou d’étirement, provoquée par
la stimulation volontaire de zones réflexes, et dirigée par la commande volontaire. [19]
La toux spontanée ne pourra pas être évitée si certaines sécrétions ou corps étrangers stimulent les
récepteurs tussigènes. Seul le maintien de la ceinture abdominale, par compression manuelle,
permettra d’atténuer la douleur provoquée par la toux physiologique. La toux dirigée (volontaire) à
haut volume pulmonaire permet un plus grand débit que la toux spontanée par augmentation des
pressions intrathoraciques. La toux provoquée engendre aussi des pressions élevées, plus fortes que
la toux spontanée mais moins fortes que la toux dirigée. [19]
Ces hautes pressions et la contraction isométrique des abdominaux, mécanisme de la toux,
engendrent des douleurs qui font de la toux un mauvais choix technique. De plus, le faible volume
pulmonaire (diminution de la capacité pulmonaire totale) rend la toux inefficace par la baisse des
débits.
L’Augmentation du Flux Expiratoire (AFE) est « une expiration active ou passive à plus ou moins
haut volume pulmonaire dont la vitesse, la force et la longueur peuvent varier pour trouver le débit
optimal nécessaire au désencombrement pulmonaire » (WILS). C’est une technique qui permet de
drainer les sécrétions bronchiques proximales. Elle reste malgré tout moins efficace que la toux
parce qu’elle a des pressions plus élevées, un pic de débit plus important et donc une vitesse linéaire
plus élevée. [14]
Les paramètres de l’AFE sont :
- Position du patient : semi-assis, jambes en crochet, mains enveloppant l’abdomen pour faire une
compression (idem III.1.1 1ère étape).
- Position du MK : les deux mains sur le thorax pour exercer les pressions, puisque la région
abdominale est douloureuse à l’appui. Celles-ci seront soit appliquées sur la face antérieure ou
sur les faces latérales du thorax.
- Description : à partir d’une inspiration à haut volume pulmonaire, elle consiste en une
expiration à haut débit, courte et dynamique, bouche ouverte (pour diminuer les résistances des
voies aériennes). Etant donné les faibles débits en expiration active, les pressions manuelles
thoraciques s’associeront aux pressions intrabronchiques afin de créer des débits expiratoires
suffisants au désencombrement.
- But : drainer les sécrétions trachéo-bronchiques suite à l’anesthésie (intubation endotrachéale) et
à l’inflammation de la muqueuse par la sonde naso-gastrique.
- 11 -
III.3 PROPHYLAXIE DES TROUBLES DU DÉCUBITUS PROLONGÉ :
Etant donné la durée de l’hospitalisation du patient et son incapacité à se mouvoir correctement
(service de réanimation et de chirurgie), il est important de prévenir les différents troubles du
décubitus afin de ne pas prolonger le temps de sa prise en charge.
III.3.1 Prévention de l’escarre :
Pour réduire l’incidence des escarres, il est nécessaire d’effectuer un travail de prévention grâce à
un travail pluridisciplinaire. Cette prévention est basée sur des mesures générales : [20]
- Identifier les facteurs de risques par un jugement clinique associé à une échelle de cotation.
- Diminuer les pressions par la mise au fauteuil, la verticalisation et la reprise de la marche le
plus précoce, ainsi que des retournements toutes les 3 heures.
- Utiliser des supports adaptés pour chaque patient tel que des matelas, surmatelas anti-escarres.
- Observer l’état cutané régulièrement par une palpation légère à la recherche d’induration, de
chaleur. Le massage et les frictions sur les zones à risques sont INTERDITS.
- Maintenir l’hygiène de la peau par une toilette corporelle quotidienne minimum.
- Assurer l’équilibre nutritionnel dès la perte de poids, un mauvais aspect clinique, des
mauvaises prises alimentaires. C’est un paramètre important du fait de la pathologie de Mr T.
- Favoriser la participation du patient et de son entourage à la prévention des escarres par
des informations et des conseils donnés au patient.
- Assurer la continuité des soins par une transcription dans le dossier du patient.
III.3.2 Prévention de la stase veineuse et de l’œdème :
Le port de bas de contention, la surveillance continue y contribue, ainsi que :
- Le massage circulatoire des membres inférieurs basé sur des techniques de pressions glissées
lentes suivant le trajet de la grande et petite saphène, dans le sens disto-proximal. Chaque
manœuvre est suivi d’un temps de remplissage des veines évitant tout collapsus.
- En DD, le principe « vis-a-latere » permet d’améliorer le retour veineux par des mobilisations
actives lentes et contre résistance manuelle de la cheville et des orteils en flexion plantaire. Le
genou étant en extension. Elles sont suivies d’étirements du plan postérieur de la jambe et du
pied par des flexions dorsales passives de la cheville et des orteils (genou en extension). Entre
deux manœuvres, il y a un délai de cinq secondes minimums à respecter. [21]
Toutes ces techniques seront précédées d’un bilan pour déceler des signes de phlébite, tel que des
douleurs au mollet à son étirement passif, perte du ballottement du mollet et chaleur.
Ces deux techniques, massage et mobilisations, ne sont plus effectuées dès la reprise de la marche.
- 12 -
III.3.3 Prévention des complications fonctionnelles liées à la réduction de mobilité :
En réanimation, la dominante articulaire est traitée par des mobilisations activo-passives de toutes
les articulations périphériques (hanche, genou…) dans les amplitudes articulaires physiologiques.
La dominante musculaire est traitée par des chaînes neuromusculaires facilitatrices :
• Triple Flexion/Extension des membres inférieurs
• Chaîne axio-périphérique à partir des membres supérieurs
• Chaîne de Tirer/Pousser des membres supérieurs
La progression est la remise à la marche dès l’accord du chirurgien (III.4.2).
III.4 REMISE À LA MARCHE ET RESTAURATION DE L’INDÉPENDANC E :
III.4.1 Transferts :
Le rôle du MK consiste à aider le patient pendant ses transferts en faisant attention lors des
différentes manœuvres aux dispositifs qui l’entourent (SAD, perfusions…).
La mise au fauteuil (passage du DD à la position assise) est permise sous surveillance de la tension
artérielle. Le transfert en monobloc permet le passage du DD à la position assise (position
intermédiaire par le DL) en empêchant la mise en tension excessive de la cicatrice.
La station debout permet un travail des réactions d’équilibre et de protection pour stabiliser, puis
sécuriser et automatiser la station bipodale.
III.4.2 Marche :
Dès l’autorisation du chirurgien, nous remettons Mr T. à la marche avec accompagnement lors de
ses premiers pas jusqu’à une marche sécurisée. La progression se fait suivant des critères (distance
de marche, dyspnée, saturation) qui permettent d’effectuer quelques pas dans la chambre, puis dans
le couloir (avec plus de 50 mètres de distance et l’aide du trépied à perfusion), et ce jusqu’à
l’ablation d’aides techniques. La finalité est la marche seule avec une augmentation du périmètre de
marche. Le but est de lui rendre de l’indépendance et de stimuler le transit intestinal par la
verticalisation.
III.4.3 Escaliers :
Mr T. ayant quelques marches à l’entrée de sa maison, nous travaillons la montée et la descente des
escaliers avant sa sortie. A J19, nous commençons sur quelques marches (une par une), avec l’aide
de la rampe en ménageant des temps de repos. Deux jours après, nous sommes passés à un étage
entier avec une aide manuelle (la rampe) avec sécurité. En plus de l’intérêt fonctionnel, ceci nous a
permis de travailler sur le plan physique et sur le plan cardio-vasculaire.
- 13 -
III.5 FAVORISER LA CICATRISATION ET ASSOUPLIR LA CICATRIC E :
La cicatrisation est favorisée par des facteurs locaux tels que le type : chirurgical. Sa longueur et
d’autres facteurs plus généraux tels que le diabète, la dénutrition et l’âge peuvent entraver ce
processus. [22]
Ces différents paramètres nous permettent de ne pas négliger le traitement de la cicatrice, qui est
basé sur des techniques de massages avec un respect des délais de cicatrisations.
Le but de la kinésithérapie est de faciliter le processus de régénération et de lutter contre les
adhérences cicatricielles, ainsi que de ses complications éventuelles. Elle a aussi permis d’avoir une
action antalgique et une action sur le transit intestinal.
Le patient est semi-assis, les jambes en crochet afin de détendre les muscles de la sangle
abdominale.
III.5.1 L’effleurage :
C’est une manœuvre qui consiste à faire glisser les mains sur les téguments sans les entraîner, ni
déprimer les régions sous jacentes. Elle est utilisée à partir de J6, correspondant à l’ablation du
pansement. L’effleurage a une action sédative par inhibition segmentaire, et permet d’aborder la
zone d’intervention chirurgicale. Il est effectué par des manœuvres ovalaires et longitudinales.
Cette technique de massage est pratiquée entre deux exercices respiratoires, permettant un temps de
repos.
III.5.2 Les pressions glissées :
C’est une manœuvre qui consiste à faire glisser les mains sur les téguments en comprimant les
parties molles sous jacentes. Les pressions glissées sont effectuées par des manœuvres
longitudinales, irradiées, et en traits tirés. Utilisées dans la période de transition entre la phase
fibroplasie juvénile (J15-18) et la phase fibroblastique (J30), elles nous permettent d’avoir une
augmentation de la circulation sanguine, et donc d’éliminer les déchets métaboliques.
De plus, les pressions glissées vont stimuler le transit intestinal.
III.5.3 Les pétrissages superficiels :
C’est une manœuvre qui consiste à faire un pli de peau, à le décoller et à le mobiliser. Pratiquée
après la phase fibroplasie juvénile (J15-18), elle utilise les étirements orthodermiques de R. Morice,
par mobilisation millimétrique du plan superficiel sur le plan profond dans plusieurs directions
(transversales, longitudinales et tangentielles). Le pétrissage de la cicatrice, par étirement-torsion,
permet l’assouplissement du tissu cicatriciel.
- 14 -
IV DISCUSSION :
IV.1 RÉSUMÉS :
IV.1.1 Article 1 :
Prévention et traitement des complications respiratoires post-opératoires.
De COHENDY R., FABRE J., ELEDJAM J.J., PREFAUT Ch.
La prévention des complications respiratoires post-opératoires fait suite à une altération de la
pompe respiratoire, qui se répercute sur l’échangeur pulmonaire. Le type d’intervention et les
antécédents du patient majorent les risques de complications post-opératoires.
La préparation pré-opératoire, basée sur un bilan, amène le patient dans les meilleures conditions
ventilatoires à l’intervention, grâce à une kinésithérapie respiratoire. L’apprentissage des techniques
et l’éducation thérapeutique optimise sa prise en charge post-opératoire.
La période per-opératoire, encadrée par le médecin anesthésiste-réanimateur, diminue les risques
par le choix de l’anesthésie et de ses agents sédatifs. La prévention des complications anesthésiques
en salle de réveil est systématique.
La période post-opératoire est consacrée à la prévention et au traitement des complications
respiratoires (troubles de la ventilation avec encombrement, atélectasies). Il existe d’autres
complications telles que les complications thrombo-emboliques, ou infectieuses (infections
respiratoires nosocomiales). L’analgésie post-opératoire permet une meilleure prise en charge du
patient par l’équipe pluridisciplinaire. L’urgence d’une opération est un facteur d’aggravation.
La dimension multifactorielle rend complexe l’estimation des risques post-opératoires.
IV.1.2 Article 2 :
Indications, limites et modalités d’application de la spirométrie incitative.
De DELGUSTE P.
La définition de la Spirométrie Incitative (SI) est stricte sur son champ d’application. Cette
technique instrumentale, utilisée lors de la kinésithérapie respiratoire, utilise un spiromètre incitatif
avec un feedback visuel et/ou auditif. La SI est basée sur des inspirations maximales, répétées et
soutenues, proche de la capacité pulmonaire totale. Son utilisation ne comprend pas les techniques
expiratoires, avec ou non-appel du principe d’incitation. L’absence de résistance lors de
l’inspiration n’en fait pas une technique de renforcement des muscles respiratoires.
Il n’existe pas de contre-indication pathologique à la pratique de la SI. La douleur, frein
physiologique, empêche toutes complications à son utilisation. La SI n’est pas une technique de
mesure spirométrique.
- 15 -
Il y a quelques années, ses indications majeures étaient la prévention et le traitement d’atélectasies
post-opératoires. Maintenant, elle concerne aussi les pathologies responsables d’un syndrome
restrictif, de traumatismes thoraciques, de pathologies pleurales et neuromusculaires. Le
désencombrement est possible par la mobilisation des sécrétions distales ou alvéolaires. La
coopération du patient et l’utilisation optimale de sa pompe respiratoire permettent la prévention
des complications en chirurgie cardiaque et abdominale haute en post-opératoire.
Les modalités d’application montrent l’utilisation d’un affichage des volumes et des débits lors
d’une inspiration à débit lent, en position demi-assise. Elle nécessite 10 à 20 répétitions de
l’exercice avec plusieurs séances journalières. L’apprentissage de la SI par un kinésithérapeute rend
autonome le patient lors de sa prise en charge mais impose un suivi et un contrôle permanent.
IV.1.3 Article 3 :
La ventilation non invasive (VNI) : aide instrumentale en kinésithérapie respiratoire. Place du
kinésithérapeute dans le traitement d’une défaillance respiratoire par VNI.
De VANDENBROUCQUE G., GILLOT F., COTTEREAU G., ANTONELLO M.
La VNI est une technique d’assistance ventilatoire mécanique qui n’utilise pas d’interface
endotrachéale entre le patient et le ventilateur.
Les indications sont le traitement de l’insuffisant respiratoire aigu (hypoxémique et post-
opératoire), mais aussi de l’insuffisant respiratoire chronique (syndromes restrictifs, apnées du
sommeil). Cette technique instrumentale aide le kinésithérapeute au désencombrement bronchique
en mobilisant de grands volumes d’air par pressions positives.
Elle permet une prévention et un traitement des complications respiratoires (troubles de la
ventilation, atélectasies) en chirurgie abdominale, en y associant des techniques manuelles de
kinésithérapie respiratoire.
La VNI peut s’utiliser en pression positive intermittente (relaxation de pression) en post-opératoire
d’une chirurgie abdominale, par l’insufflation d’un volume courant. Sous Ventilation Spontanée en
Pression Positive Continue (VS PEP ou CPAP en anglais), elle assure un meilleur recrutement
alvéolaire, retarde le collapsus bronchique et augmente la Capacité Résiduelle Fonctionnelle (CRF).
En Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire (VS AI), elle lutte contre l’hypoventilation
alvéolaire et réduit les efforts inspiratoires.
Les différentes interfaces de la VNI sont le masque facial, nasal et l’embout buccal.
Le rôle du kinésithérapeute est de participer à sa mise en place, la surveillance clinique du patient et
son éducation.
- 16 -
IV.2 RÉFLEXION PERSONNELLE :
La Duodéno-Pancréatectomie Céphalique (DPC) consiste en l’ablation de la tête du pancréas et
d’une partie du duodénum. C’est une intervention chirurgicale lourde par sa durée (environ 9
heures) et sa voie d’abord sus-ombilicale (bi-sous-costale).
La chirurgie abdominale haute s’accompagne de douleurs et de troubles de la mécanique
ventilatoire, qui peuvent conduire à des complications respiratoires. Le pronostic vital est mis en jeu
dès la présence d’atélectasies ou d’infections pulmonaires.
Parallèlement à l’opération, le décubitus prolongé peut engendrer d’autres complications :
trophiques (escarres), thrombo-emboliques, amyotrophiques ou infectieuses. [11]
Pour éviter ces diverses complications, j’ai axé ma prise en charge sur la prévention.
Cohendy et Coll. décrivent cette prévention dès la phase pré-opératoire [11].Elle réduit donc les
risques de complications post-opératoires par un apprentissage des techniques kinésithérapiques et
par une augmentation des capacités respiratoires [17].
Je n’ai pas pu la réaliser en raison de la programmation rapide de l’opération. Elle m’aurait permis
d’être efficace plus rapidement dans mon traitement. Ce sont l’ignorance des techniques et le
manque de confiance de la part du patient qui m’ont gêné au début de la prise en charge post-
opératoire.
En post-opératoire, les auteurs font référence à différentes techniques manuelles.
Ainsi le drainage des sécrétions bronchiques proximales, induites par l’anesthésie, l’intubation
endotrachéale et l’irritation de la sonde naso-gastrique, a été effectué par l’augmentation du flux
expiratoire. Cet encombrement, source d’une obstruction bronchique, peut favoriser les
complications respiratoires d’après Cohendy et Coll.. La toux dirigée n’a pas pu être employée en
raison de la douleur et de la baisse des débits expiratoires par amputation des volumes [11].
La ventilation dirigée m’a permis de guider la respiration de Mr T., de récupérer une ventilation
abdomino-diaphragmatique, et de diminuer les risques d’atélectasie en l’associant à la Spirométrie
Incitative (SI).
Les deux premiers articles [11,17] font tous deux référence à la spirométrie incitative comme
moyen de prévention des atélectasies.
Pour Cohendy et Coll., elle comprend l’usage d’un spiromètre incitatif expiratoire et consiste à
atteindre le volume maximal expiratoire précédé d’une inspiration profonde. Ce spiromètre peut
- 17 -
être électronique ou « simple » tel que l’Expiratory Positive Airway Pressure (EPAP) qui a été
prescrite par le chirurgien dès le début.
Pour Delguste, la SI exclut toutes techniques expiratoires, et utilise un spiromètre incitatif
inspiratoire tel que le Voldyne®.
A cause de douleurs abdominales engendrées, le Voldyne® n’a pas pu être utilisé avant J10.
J’ai donc employé l’EPAP pour faciliter l’expiration suivie d’une inspiration ample, qui empêche
l’affaissement pulmonaire, donc l’apparition d’atélectasies.
Lors d’une altération de la pompe respiratoire et/ou d’une participation active impossible du patient,
Delguste ne préconise pas la SI en post-opératoire.
Delguste suggère l’usage d’un Voldyne® pédiatrique, ou d’un Voldyne® de 2500 mL, pour avoir un
meilleur feedback visuel et afin d’obtenir de meilleurs résultats. Je me suis servi d’un Voldyne® de
trop grande capacité. Il faisait 5000 mL, le seul type disponible. L’amplitude du cylindre d’un
Voldyne® de 2500 mL est plus importante pour un même volume inspiré qu’avec un Voldyne® de
5000 mL. Malgré la bonne volonté de Mr T., ses efforts inspiratoires auraient été davantage visibles
par le feed-back.
En plus de ces dernières techniques, Cohendy et Delguste évoquent la Ventilation Non Invasive
(VNI) sous ses différentes formes : ventilation spontanée en pression positive expiratoire (encore
appelé CPAP en anglais), la relaxation de pression ...
Vandenbroucque et coll. la définissent comme une technique préventive et curative des
complications respiratoires en chirurgie abdominale.
Elle pallie au mauvais fonctionnement de la pompe respiratoire et au manque de coopération du
patient [23], ce que la SI ne permet pas [17]. C’est donc une aide instrumentale intéressante pour le
thérapeute.
L’efficacité de ces différentes techniques est égale face à l’état clinique et la coopération de Mr T.
[17,23]. Je ne me suis donc pas servi de la VNI. Mais lorsque le pronostic vital est mis en jeu, il est
indispensable d’avoir d’autres alternatives comme la VNI en cas d’échec d’une technique.
Ces trois articles ont montré un panel de techniques variées, manuelles ou instrumentales, pour ce
type de prise en charge. Seul un bilan pourra guider vers le choix d’une technique précise, ou vers
une association de plusieurs techniques.
Il serait utile d’effectuer une étude sur l’intérêt et l’efficacité de l’utilisation d’un système à légère
pression positive, comme l’EPAP, dans la kinésithérapie respiratoire en post-opératoire chirurgical
(abdominal haute ou pulmonaire).
- 18 -
V CONCLUSION :
Le Dr DESMAIZIERES (chirurgien viscéral et vasculaire) a permis à Mr T. de sortir le 1er octobre
2004, soit à J21 de l’intervention.
Sur le plan fonctionnel, Mr T. a quitté l’hôpital d’une marche sécurisée, sans aide technique, avec la
possibilité de monter/descendre les escaliers à l’aide d’une rampe. Il est parti complètement
indépendant dans les activités de la vie quotidienne (Annexe 5, indice de Barthel).
Sur le plan respiratoire, il ne présente pas de troubles respiratoires.
Le 28 septembre 2004, suite à la demande du Dr PETIGNY (gastro-entérologue), le Dr
DESMAIZIERES a placé une chambre implantable au niveau thoracique (Annexe 4) pour faciliter
la chimiothérapie. Il va être suivi une fois par semaine en hôpital de jour par le Dr PETIGNY.
Pour suivre la prise en charge en masso-kinésithérapie, nos objectifs à moyen et long terme
seraient :
- de renforcer la sangle abdominale
- de mettre en place un réentraînement à l’effort pour le système cardio-pulmonaire
- de pratiquer une gymnastique médicale (pour la surcharge pondérale) et ventilatoire
- d’effectuer un travail de relaxation pour lutter contre l’anxiété et les angoisses de Mr T.
Cette prise en charge a été axée sur deux grands principes : le traitement des anomalies suite à
l’intervention et la prévention de complications post-opératoires. Elle m’a permis de comprendre
l’importance d’associer la technicité au relationnel.
BIBLIOGRAPHIE
1. BRIDON F. Kinésithérapie respiratoire dans les troubles de ventilation en chirurgie abdominale.
Cah. Kinésithér. 1987, fasc. 126, n°4, pp 54-62.
2. ROESELER J, REYNAERT M. Facteurs favorisant l’hypoxémie post-opératoire.
KS, n°408, Février 2001, pp 48-49.
3. PREFAUT Ch, COHENDY R. Le poumon de l’opéré. I. – Anesthésie, tonus musculaire et
rapport ventilation/perfusion.
Sem Hôp. Paris, 1989, 65, n°46, 2767-2774.
4. COHENDY R, PREFAUT Ch. Le poumon de l’opéré. II. – Respiration et acte chirurgical.
Sem Hôp. Paris, 1990, 66, n°1-2, 19-23.
5. DELPLANQUE D, ANTONELLO M, VANDENBROUCQUE G. Altération de la fonction
respiratoire en post-opératoire d’une chirurgie abdominale haute ou thoracique.
KS, n°337, Septembre 1994, pp 54-55.
6. FLETCHER D. La douleur postopératoire est-elle uniquement une douleur par excès de
nociception ? Evaluation et traitement de la douleur.
Paris, Elsevier et SFAR, 1999, pp 43-53.
7. DELPLANQUE D, ANTONELLO M, CORRIGER E. Kinésithérapie et réanimation
respiratoire. Chap. 2 - Evaluation de la fonction respiratoire.
Paris, Masson, 1992, pp 13-31.
8. GOUILLY P, ROESELER J, GNOS PL. Bilan pour réaliser un diagnostique kinésithérapique
respiratoire.
Ann. Kinésithér. 1999, t.24, n°2, pp 96-101.
9. DELPLANQUE D, ANTONELLO M, COTEREAU G, BONNEFOY S. De l’évaluation en
kinésithérapie respiratoire au bilan-diagnostique kinésithérapique.
KS, n°417, Décembre 2001, pp 50-53.
10. PLANCHE M.A. Prévention des infections nosocomiales et kinésithérapie respiratoire.
Ann. Kinésithér. 1999, t.26, n°5, pp 194-202.
11. COHENDY R, FABRE J, ELEDJAM JJ, PREFAUT Ch. Le poumon de l’opéré. V. –
Prévention et traitement des complications respiratoires post-opératoires.
Sem Hôp. Paris, 1990, 66, n°30-31, pp 45-50.
12. Conférence de consensus de kinésithérapie respiratoire du 2-3 Décembre 1994.
La revue du praticien – Médecine Générale. Tome 9, n°293 du 3 Avril 1995, pp 17-27.
13. COTEREAU G, ANTONELLO M, PERREIRA-PASSOS P, GILLOT F, GEORGES N,
DUBOIS F, MICHEL C. Prise en charge des complications respiratoires postopératoires
(de la salle de réveil au service de chirurgie).
KS, n°399, Avril 2000, pp 23-30.
14. DELPLANQUE D, ANTONELLO M, CORRIGER E. Kinésithérapie et réanimation
respiratoire. Chap. 4 – Techniques de kinésithérapie en réanimation et soins intensifs.
Paris, Masson, 1992, pp 84-104.
15. BARTHE J. Applications pratiques et limites de la rééducation du diaphragme.
Cah. Kinésithér. 1990, fasc. 142, n°2, pp 17-22.
16. Recommandation des journées instrumentales de kinésithérapie respiratoires instrumentales.
Ann. Kinésithér. 2001, t.28, n°4, pp 166-178.
17. DELGUSTE P. Indications, limites et modalités d’application de la spirométrie incitative.
Actualités en kinésithérapie de réanimation 2003. pp 48-53.
18. DELPLANQUE D, ANTONELLO M. La spirométrie incitative dirigée.
KS, n°386, Février 1999, pp 48-50.
19. VANDEVENNE A. La toux : méthode de drainage.
Ann. Kinésithér. 1997, t.24, n°8, pp 362-377.
20. Conférence de consensus : Prévention et traitement des escarres de l’Adulte et du Sujet Agé.
Paris, Hôpital Européen Georges-Pompidou, ANAES, 15-16/11/2001.
21. JOLY B, STEIMER B. Assistance au retour veineux. Flexion dorsale ou flexion plantaire?
Opposition ou association?
Ann. Kinésithér. 1998, t.25, n°2, pp 50-54.
22. HEBTING J-M, BILLOTTET O, BOURGEOIS J-O, ATLAN G, POCHOLLE M.
Le traitement masso-kinésithérapique des cicatrices.
KS, n°366, Avril 1997, pp 26-40.
23. VANDENBROUCQUE G, GILLOT F, COTEREAU G, ANTONELLO M .
La ventilation non invasive (VNI) : aide instrumentale en kinésithérapie respiratoire.
Place du kinésithérapeute dans le traitement d’une défaillance respiratoire par VNI.
Ann. Kinésithér. 1999, t.26, n°5, pp 209-214.
24. PREFAUT Ch, COHENDY R. Le poumon de l’opéré. III. – Le sujet à risque.
Sem Hôp. Paris, 1990, 66, n°10, 499-505.
Annexe 1 : Les rappels physio-pathologiques
I. Les facteurs liés au patient : [24]
A. L’âge :
La mortalité opératoire triple au delà de 60 ans puisque les volumes et les débits aériens diminuent,
ainsi que la PaO2. La toux est aussi moins puissante. Tout ceci entraîne une fragilité infectieuse
post-opératoire.
B. La malnutrition :
Elle provoque une diminution de la force et de l’endurance des muscles respiratoires, ainsi qu’une
fragilité cutané-trophique favorisant les escarres.
C. Les anomalies métaboliques :
L’hyperphosphorémie est souvent présente chez les patients hospitalisés. L’alcalose métabolique,
quant à elle, induit une hypoventilation qui majore le risque de complications. L’alcoolisme peut
toucher le myocarde et les muscles squelettiques dont les muscles respiratoires.
D. L’obésité :
Elle est responsable d’un syndrome ventilatoire restrictif associant une diminution du volume de
réserve expiratoire, de la capacité résiduelle fonctionnelle et un accroissement du volume de
fermeture. La compliance pariétale est diminuée par le pannicule adipeux de la paroi du thorax et de
l’abdomen. Ceci entraîne une croissance de travail pour les muscles respiratoires dont la position
mécanique est défavorable. Les anomalies qui en découlent sont les atélectasies, l’altération des
échanges gazeux.
E. Le tabagisme :
Il multiplie par trois l’incidence des complications post-opératoires par encombrement bronchique
suite à une hypersécrétion. Pour éviter ceci, un sevrage de quatre à huit semaines est nécessaire. De
même, un arrêt plus court que cette période conseillée n’est pas à proscrire.
F. Autres :
Il peut s’agir de pathologies associées telles que les maladies respiratoires avec la Broncho-
Pneumopathie Chronique Obstructive (BPCO), l’asthme et les syndromes restrictifs.
Les cardiopathies peuvent entraver le bon déroulement de l’opération.
II. Principes de l’intervention chirurgicale :
Duodéno-Pancréatectomie Céphalique
Anastomose pancréatico-gastrique
Annexe 2 : Histoire de la maladie
J22
01/10/2005 Retour au domicile
J21
J20
29/09/2005 Ablation du NUTRISON
J19
28/09/2005 Radiographie + 1er pas dans l’escalier
J18
J17
J16
J15
J14
23/09/2005 Ablation totale des fils
J13
22/09/2005 Ablation des lames
J12
21/09/2005 Ablation partielle des fils (un point sur deux)
J11
J10
J9
J8
17/09/2005 Ablation de la SNG + 1er pas au lavabo – Toilette partielle
J7
16/09/2005 Echo-doppler veineux des membres inférieurs
J6
15/09/2005 Ablation : pansement abdominal, redon, SAD et PCA
J5
14/09/2005 1er lever et coucher avec aide
Ser
vice
de
Chi
rurg
ie 3
J4
13/09/2005 Radiographie + vérification du transit gastro-jéjunal
J3
12/09/2005 Radiographie
J2
11/09/2005 Radiographie + Gaz du sang
J1
10/09/2005 Radiographie + Gaz du sang
Ser
vice
de
Réa
nim
atio
n
09/09/2005 Intervention chirurgicale + Radiographie + Gaz du sang
Avant Diagnostic médical d’un adénocarcinome pancréatique
Annexe 3 : Echelle Visuelle Analogique (EVA)
L’Echelle Visuelle Analogique (EVA) est une évaluation subjective de la douleur.
Elle peut être utilisé dans d’autres évaluations subjectives telles que la dyspnée.
Vue de face
Vue de dos
Méthodologie :
1. Présenter l’EVA, vue de face, au patient en lui expliquant la signification des deux termes
« Pas de douleur » et « Douleur maximale imaginable ».
2. Tenir l’EVA face au patient et lui demander de déplacer le curseur, entre les deux extrémités
de la réglette, pour coter l’intensité de sa douleur.
3. Retourner la réglette en fixant le curseur, et lire la correspondance analogique de la cotation,
chiffrée de 0 à 10.
Remarque :
- Pour permettre l’évaluation de la dyspnée, il suffit de changer les deux termes des
extrémités : « Pas de dyspnée » et « Dyspnée maximale »
- Il est important que ce soit le patient qui déplace le curseur lors de cette évaluation
subjective. Le thérapeute ne doit en aucun cas l’influencer.
Annexe 4 : Radiographies Pulmonaires
09/09/2004 10/09/2004
De face – Position couchée De face – Position couchée
En réanimation En réanimation
11/09/2004 12/09/2004
De face – Position couchée De face – Position couchée
En réanimation En réanimation
13/09/2004 28/09/2004
De face – Position couchée De face – Position couchée
En réanimation En Chirurgie viscérale
Pose de la chambre implantable
Annexe 5 : L’indice de Barthel
Il a été trouvé sur le site de www.kine-services.com
L’évolution du score pendant un séjour, ou au décours d’une série de traitements, permet de mettre
en valeur les progrès accomplis dans le domaine de l’autonomie.
La valeur 0 indique une dépendance totale du patient et 100 correspond à une complète autonomie.
ITEM : DESCRIPTION : SCORE :
Alimentation : - Autonome. Capable de servir des instruments nécessaires.
Prend ses repas en un temps raisonnable.
- A besoin d’aide, par exemple pour couper sa viande.
10 pts
5 pts
Bain : - Possible sans aide. 5 pts
Continence rectale : - Aucun accident.
- Accidents occasionnels.
10 pts
5 pts
Continence urinaire : - Aucun accident.
- Accidents occasionnels.
10 pts
5 pts
Déplacements : - N’a pas besoin de fauteuil roulant.
- Autonome sur une distance de 50 m, éventuellement avec des
cannes. Peut faire 50 m avec aide.
- Autonome dans un fauteuil roulant, si incapable de marcher.
15 pts
10 pts
5 pts
Escaliers : - Autonome. Peut se servir de cannes.
- A besoin d’aide et de surveillance.
10 pts
5 pts
Habillement : - Autonome. Attache ses chaussures, ses boutons. Met ses
bretelles.
- A besoin d’aide, mais fait au moins la moitié de la tâche dans
un temps raisonnable.
10 pts
5 pts
Soins personnels : - Se lave le visage, se coiffe, se brosse les dents, se rase. Peut
brancher un rasoir électrique.
5 pts
Usage des WC : - Autonome. Se sert seul du papier hygiénique, de la chasse
d’eau.
- A besoin d’aide pour l’équilibre, pour ajuster ses vêtements et
se servir du papier hygiénique.
10 pts
5 pts
Transfert du lit au
fauteuil :
- Autonome, y compris pour faire fonctionner le fauteuil
roulant.
- Surveillance ou aide minime.
- Capable de s’asseoir, mais a besoin d’une aide maximum pour
le transfert.
15 pts
10 pts
5 pts
0 5 10 15
Points
Alimentation
Bain
Continence rectale
Continence urinaire
Déplacement
Escalier
Habillement
Soins personnels
Transfert Lit/fauteuil
Usage des WC
Indice de BARTHEL
Score Max, à J21 à J1
Evolution de l'indice de Barthel
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
à J1 à J21 Score Max.
Annexe 6 : L’ EPAP
L’EPAP :
Légende :
1 : Tuyau en plastique
2 : Bouteille d’eau stérile
3 : Eau stérile
4 : Feedback de l’expiration
Annexe 7 : Le voldyne®
Le voldyne® :
Légende :
1 : Embout buccal
2 : Contrôle débimétrique (minimum et maximum)
3 : Cupule indiquant le débit inspiratoire
4 : Soufflet indiquant le volume inspiratoire
5 : Contrôle volumétrique gradué
6 : Curseur volumétrique
Lexique :
Les définitions sont tirées du dictionnaire des termes de médecine
Le Garnier Delamare – 24ème éditions – MALOINE – 1995.
Adénocarcinome :
Tumeur maligne développée aux dépens d’un épithélium glandulaire.
Cholangio-carcinome :
Tumeur maligne développée aux dépens de l’épithélium des voies biliaires intrahépatiques.
Gastro-jéjunale : (anastomose)
Communication entre l’estomac et le jéjunum.
Hépatico-jéjunale : (anastomose)
Communication entre les voies biliaires et le jéjunum.
Jéjunostomie :
Création d’une bouche sur le jéjunum. C’est une opération que l’on a pratiquée pour alimenter le
malade, lorsque la gastrotomie est impossible.
Pancréas :
Glande digestive liée au duodénum, comprenant une tête, un corps, et une queue relativement
mobile orientée à gauche. Elle est à la fois exocrine, se drainant par les canaux de Wirsung et de
Santorini dans la 2ème partie du duodénum et endocrine : sécrétion d’insuline et de glucagon issus
des îlots de Langerhans.
Pancréatico-gastrique : (anastomose)
Communication entre l’estomac et le jéjunum.
Subictérique :
Qui présente une coloration jaunâtre.