Partie 1 - CADRE I : COMPTE BANCAIRE, NUMÉRO(S) DE TÉLÉPHONE ET ADRESSE(S) E-MAIL

partie 1 et partie 2

Date d’envoi :

A renvoyer à :

Exp. :

Pour être valable, votre déclarationdoit être datée, signée et nous

parvenir AU PLUS TARD le

Les cases ”Exercice spécial” et “Année” sont EXCEPTIONNELLEMENTremplies lorsqu’il s’agit d’un exercice spécial.

Cases à compléter UNIQUEMENT par l’ADMINISTRATION FISCALE :Exercice spécial : Année :

plier ici s.v.p.

2. Numéro(s) de téléphone : (partenaire)

1. Compte connu par l’administration fiscale : IBAN BIC

Nouveau compte sur lequel l’administration fiscale pourra dorénavant verser vos remboursements :

IBAN

BIC (À ne compléter que s’il s’agit d’un compte à l’étranger)

Partie 2 - CADRE XIV : PROFESSION ET NUMÉRO D’ENTREPRISE

1. Profession :

2. N° d’entreprise :

Profession :

N° d’entreprise :

3. Adresse(s) e-mail :

(partenaire)

DÉCLARATION À L’IMPÔT DES NON-RÉSIDENTS (personnes physiques)EXERCICE D’IMPOSITION 2O20 (revenus de l’année 2O19)

FORFAIT NUMÉRO NATIONAL (NN) NN (partenaire)

SPF Finances - Centre de ScanningBP 51OOO51OO JAMBESBELGIUM

N. 276.1 (parties 1 et 2) - FR - 2015

Partie 1 - Cadre I : MODIFICATION OU PREMIERE COMMUNICATION DE VOTRE COMPTE BANCAIRE - NUMERO DE TELEPHONE

CONTROLE DECLARATION FORFAIT

Les cases “Exercice spécial” et “Année” sont EXCEPTIONNELLEMENTremplies lorsqu’il s’agit d’un exercice spécial.

Si modification ou première communication de votre compte bancaire :Compte connu par l’Administration :

IBAN

Numéro de téléphone :

NUMERO NATIONAL (N.N.) N.N. (Partenaire)

BIC

PARTIES 1 et 2

DECLARATION A L’IMPOT DES PERSONNES PHYSIQUESEXERCICE D’IMPOSITION 2015 (revenus de l’année 2014)

Service Public FédéralFINANCES

Administration généralede la fiscalité

Impôts sur les revenus

Pour être valable, votre déclaration doit être datée et signée et nous parvenir AU PLUS TARD le

N° du répertoire :

Commune :

Date d’envoi :

Exp. :

Plier ici s.v.p.

BICIBAN

SERVICE DE TAXATION COMPETENT POUR VOTRE DECLARATION

Le(s) soussigné(s) certifie(nt) que cette déclaration a été remplie sincèrement et complètement.Les personnes tenues de déposer une déclaration commune doivent, toutes deux, la signer.

Nombre de feuilles annexées : Date : //

Signature : Signature :

Vos données personnelles sont traitées par le SPF Finances conformément à la loi du 8/12/1992 et aux autres dispositions légales en vigueur.Vous trouverez des informations complémentaires à ce sujet à l’avant-dernière page de la brochure explicative de la partie 1 jointe à la déclaration.

Exercice spécial :

Toute information complémentaire relative à votre déclaration peut être obtenue auprès de votre service de taxation dont les coordonnées sont mentionnées ci-contre.

Pour souscrire valablement votre déclaration, il n’est pas obligatoire d’y joindre des annexes.

En principe, les pièces qui justifient ou précisent les données qui figurent dans votre déclaration doivent être conservées par vos soins et, le cas échéant, devront être communiquées à votre service de taxation. Néanmoins, comme le précise la notice explicative, il est indiqué de joindre certaines pièces à votre déclaration.

A renvoyer à :

Partie 2 - Cadre XVI B : Revenus diversB.1.d) Revenus d’origine étrangère (et frais y afférents)

Partie 1 - Cadre IX B2, B5, C2, C5 : Primes d’assurances-vie individuelles

Partie 1 - Cadre IX B6, C6 : Redevances payées pour l’acquisition d’un droit d’emphytéose ou de superficie ou redevances similairesNom, prénom et adresse du bénéficiaire............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Partie 1 - Cadre VI 4 : Débiteur(s) des rentes alimentaires

Nom, prénom et adressea) habitant(s) du Royaume......................................... ......................................................................................

......................................... ......................................................................................

......................................... ......................................................................................

......................................... ......................................................................................b) non-habitant(s) du Royaume

Partie 1 - Cadre IV N : Membres de la famille aidants de travailleurs indépendants

......................................... ......................................................................................

......................................... ......................................................................................

Code Montant

Partie 1 - Cadre IV O : Revenus d’origine étrangère (et frais y afférents)

Pays Code ........................................................ .....................................................................

Dénomination de l’organisme assureur

Pays Code Montant

......................................... ......................................... .........................................Imposés à l’étranger ? Oui NonPays Code Montant

......................................... ......................................... .........................................Imposés à l’étranger ? Oui Non

B.2.c) Revenus d’origine étrangèrePays Code Montant

......................................... ......................................... .........................................

B.3.c) Revenus d’origine étrangèrePays Code Montant

......................................... ......................................... .........................................

Adresse du siège d’exploitationPartie 2 - Cadre XVIII 22 :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Adresse du siège de la professionPartie 2 - Cadre XIX 22 :

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Pertes d’une association de faitPartie 2 - Cadre XXII 10 :Pertes comprises dans la colonne de gauche

..................................................................................................... Nature:Pertes comprises dans la colonne de droiteMontant:

......................................... ......................................... .........................................

......................................... ......................................... .........................................

Montant

......................................... .......................................... ..........................................

......................................... .......................................... ..........................................

Partie 1 - Cadre VIII 2c : Bénéficiaire(s) des rentes alimentaires

Nom, prénom et adresse du bénéficiaire

......................................................................................................................................

......................................................................................................................................

N° du contrat

........................................................ .....................................................................

........................................................ .....................................................................

Partie 2 - Cadres XVIII 18, XIX 18 :

Nature Code Montant

......................................... ......................................... .........................................

......................................... ......................................... .........................................

Revenus ou fraisd’une association de fait

Partie 1 - Cadre VII F: Revenus des capitaux et biens mobiliersRevenus auxquels un régime spécial d’imposition est applicable

.......................................................................................................................

Pays Code Montant

......................................... ......................................... .........................................

Nature:

......................................................................................................................

Pays Code Montant

......................................... ......................................... .........................................

Nature:

..................................................................................................... Nature: Montant:

Année :

Partie 2 - Cadre XV : PROFESSION ET NUMERO D’ENTREPRISE

Profession : ............................................................................................

N° d’entreprise :

Profession : ............................................................................................

N° d’entreprise :

Partie 1 - Cadre XIV : Comptes et assurances-vie individuelles à l’étranger et constructions juridiquesA. Nom et prénom du titulaire du compte Pays où le compte était ouvert

B. Nom et prénom du preneur d’assurance Pays où l’entreprise d’assuranceétait établie

Cases à compléter UNIQUEMENT par l’ADMINISTRATION:

......................................... ......................................................................................

1. Revenus perçus en France ou aux Pays-Bas qui ont été soumis, dansces pays, à une législation sociale pour travailleurs salariés ou assimiléset qui ne sont pas exonérés d’impôt en Belgique

2. Revenus pour lesquels vous avez droit à une réduction d’impôt pourrevenus d’origine étrangèrePays Code Montant

......................................... .......................................... ..........................................

......................................... .......................................... ..........................................

Partie 1 - Cadre V C / Partie 2 - Cadres XVII 19, XVIII 17, XIX 17, XXI 5, XXII 9 : Revenus d’origine étrangère (et frais y afférents)

......................................... .......................................... ..........................................

......................................... .......................................... ..........................................

......................................... .......................................... ..........................................

......................................... .......................................... ..........................................

......................................... .......................................... ..........................................Pays Code Montant

C. Nom et prénom du fondateur ou du bénéficiaire (potentiel)

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

........................................................ .....................................................................

.......................................................................................................................................................................... Oui Les données relatives au compte, qui sont prévues par la loi, ont-elles été communiquées au point de contact central de la Banque nationale de Belgique ?

.......................................................................................................................................................................... Oui

.......................................................................................................................................................................... Oui

.............................................................................................................................................................................................................................................................................

INFORMATIONS ET ANNEXES

SPF FINANCES - CENTRE DE SCANNINGBP 51000 - 5100 JAMBES

Plus d’informations ?Consultez la brochure explicative et nos FAQ sur www.fin.belgium.be.Pour toute autre question, téléphonez au numéro ci-contre.Ajouter des annexes ? Vous pouvez joindre des annexes à votre déclaration. Ce n’est pas obligatoire, maisrecommandé dans certains cas (voir brochure explicative).Si vous joignez des annexes à votre déclaration, vous devez remplir la « feuille d’accompagnement pour l’envoi des annexes » et suivre les consignes indiquées.Dans tous les cas, conservez vos documents originaux. Votre service de taxation peut vous les demander plus tard.Essayez la déclaration en ligne, via MyMinfin (Tax-on-web) !Allez sur www.myminfin.be et identifiez-vous.• Vous avez une carte d’identité belge : identifiez-vous via itsme® ou via votre carte d’identité et un lecteur de carte.• Vous avez une carte d’identité allemande, croate, espagnole, estonienne, italienne, luxembourgeoise, slovaque : choisissez « Authentification européenne » pour vous identifier.

Changement d’adresse : oui

Le titulaire de ce compte est-il un mandataire à qui vous avez donné l’autorisation de percevoir des remboursements ? Oui

Date :

Nombre de feuilles annexées :

Le(s) soussigné(s) certifie(nt) que cette déclaration a été

Signature 1

Signature 2

Les personnes tenues de déposer une déclaration commune doivent, toutes deux, la signer.

Partie 1 - Cadre III, A, 4.2. : Données concernant le contribuable (1ère ligne) et éventuellement son conjoint ou cohabitant légal (2ème ligne)Nom, prénom et date de naissance..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Profession exercée en 2O19a) En Belgique..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................b) A l’étranger..........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Partie 1 - Cadre XIII, A : Revenus d’origine étrangère et revenus d’origine belge exonérés1. Revenus professionnels "sans majoration" Pays d’origine (belge ou étranger) a) ................................................................................................................................................

b) ................................................................................................................................................

c) d) e) 2. Revenus professionnels "avec majoration" Pays d’origine (belge ou étranger) .....................................................................................................................................................3. Autres revenus Pays d’origine (belge ou étranger) ...........................................................................................................................................................

Partie 1 - Cadre XI, B, 2 : Crédit d’impôt wallon pour prêts "coup de pouce"Dates auxquelles vous avez remis les fonds

Partie 2 - Cadres XVI, 20 et XVII, 18 : Revenus ou frais d’une association de fait

Partie 2 - Cadre XV, 18 : Débiteurs des revenus

Partie 2 - Cadres XVI, 23 et XVII, 21 : Adresse du siège d’exploitation ou de la profession

Partie 2 - Cadre XX, 9 : Pertes d’une association de fait

Nature Code Montant

Dénomination et adresse....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................(partenaire)....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(partenaire)

Pertes comprises dans la colonne de gaucheMontant : Nature : Pertes comprises dans la colonne de droiteMontant : Nature :

Partie 1 - Cadre IX : Redevances payées pour l’acquisition d’un droit d’emphytéose ou de superficie et redevances similairesNom, prénom et adresse du bénéficiaire....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

N° d’entreprise du mandataire :

Le(s) soussigné(s) certifie(nt) que cette déclaration a été remplie sincèrement et complètement.

Vos données personnelles sont traitées par le SPF Finances conformément au Règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l’égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données).Vous trouverez plus d’informations à ce sujet sur www.fin.belgium.be > Sur le SPF > Vie privée, ainsi qu’à l’avant-dernière page de la brochure explicative (disponible sur www.fin.belgium.be).4

Partie 1 - Cadre III, A, 5 : Lieu de résidence effective en 2O19

Partie 1 - Cadre III, B, 6 : Charges de famille - Données concernant les personnes reprises au cadre III, B, 1 à 5

Partie 1 - Cadres V, K et VI, C : Débiteurs des revenus

.................................................................................................. du au

.................................................................................................. du au

Nom Prénom Date de naissance Code

Nom ou dénomination et adresse éventuelle ................................................................................................. du ....................... au ....................................................................................................................... du ....................... au ....................................................................................................................... du ....................... au ......................(partenaire)................................................................................................. du ....................... au ....................................................................................................................... du ....................... au ....................................................................................................................... du ....................... au ......................

Partie 1 - Cadre IX : Primes d’assurances-vie individuelles

Partie 1 - Cadre V, O : Membres de la famille aidants de travailleurs indépendants

Partie 1 - Cadre VIII, 2, c : Bénéficiaire(s) des rentes alimentaires

N° du contrat Dénomination de l’organisme assureur

Code Montant

Profession

Nom, prénom et adresse

Partie 1 - Cadre VI, D : Pensions belges (des habitants de la Pologne ou de l’Uruguay)pour lesquelles vous revendiquez la limitation de l’impôt conformément à la convention de la double imposition applicable.Pays Code Montant

N. 276.2 (partie 1 et partie 2) - FR - 2020

SPECIMEN

PARTIE 1 et PARTIE 2Aide-mémoire pour complétervotre déclaration (RAPPEL).Prière de respecter l’encodageprésenté dans les grilles ci-contreselon la nature des données.Seuls les codes et les donnéescorrespondantes que vous avezcomplétés dans votre documentpréparatoire doivent être reportés surla déclaration.

Codes Montants, dates, autres...

Cases à cocher

Montants (EUR)

Nombres

Dates

PourcentagesCorrections

X

Codes

2O20

2O20EXEMPLES

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Partie 1 : cadres II à XIII - Partie 2 : cadres XV à XXI

Codes

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Montants, dates, autres...

Codes

Partie 1 : cadres II à XIII - Partie 2 : cadres XV à XXI

Montants, dates, autres...

Partie 1 : cadres II à XIII - Partie 2 : cadres XV à XXI

Partie 1 : cadres II à XIII - Partie 2 : cadres XV à XXI

Codes Montants, dates, autres...

Codes Montants, dates, autres...

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2 3

SPECIMEN