Bases de la radiothérapie externe

P i l i é d j â éParticularités du sujet âgéPr Catherine Durdux

HEGPHEGP

Bases de la Radiothérapie• Historique

- 1895 : rayons X (Röntgen)

- 1896 : radioactivité (Becquerel)1896 : radioactivité (Becquerel)

- 1898 : isolement du radium (Curie)

• Utilisation clinique- radiothérapie externe

curiethérapie- curiethérapie

Aspects biophysiquesAspects biophysiquesde la radiothérapiep

Bases de la Radiothérapie

Les radiations ionisantes créentLes radiations ionisantes créent

des IONISATIONS dans la matièredes IONISATIONS dans la matière

en arrachant des électronsen arrachant des électrons

t d lé l d iliaux atomes des molécules du milieu

Bases de la RadiothérapieBases de la Radiothérapie

• Rayonnements électromagnétiquest d ’é i t té d él t éti à l= quantum d ’énergie transportés par une onde électromagnétique à la

vitesse de la lumière

- Photons γ- Photons XPhotons X

• Rayonnements particulairesEl t- Electrons

- Protons- Neutrons

Bases de la Radiothérapiep• Phase physique = ionisations 10-15sPhase physique ionisations 10• Phase physico-chimique 10-5 s à 1s

Radiolyse de l ’eau- formation de radicaux libres- lésions de l ’ADN et des membranes

• Phase cellulaire heures- réparation complète ou fautive = EFFET DIFFERENTIEL

mort mitotique ou apoptotique- mort mitotique ou apoptotique

• Phase tissulaire jours à annéeseffets aigus et tardifs

Bases de la RadiothérapiepProduction des radiations ionisantes

Utiliser des sources spontanément radioactives= Co60

• 2 photons (énergie moyenne) 1.3 MV• demie-vie : 5.27 ans• simple, coût modéré, maintenance réduite• monoénergie et monorayonnement• monoénergie et monorayonnement• variation du débit• déchet radioactif

Bases de la RadiothérapiepProduction des radiations ionisantes

L f b iLes fabriquer= accélérateurs

• principe d ’un tube cathodique

h él t i d h t f é• champ électrique de haute fréquence

• multiénergie et multirayonnements

• débit constant

• cher et soumis à autorisation

• maintenance longue et coûteusemaintenance longue et coûteuse

Système de surveillanceyaudio-visuelle à partir

du poste de commande

Pb des mal-entendants

Image

Retractable Arm

Image Detector

Indications généralesd l di thé ide la radiothérapie

Radiothérapie du sujet âgép j gDonnées générales

180.000 patients en France sont traités par radiothérapie chaque année.

2/3 des malades porteurs d’un cancer reçoivent une radiothérapie.une radiothérapie.

2/3 des indications sont curatives2/3 des indications sont curatives.

A l’HEGP en 2005 (2 AL) :- 261 patients > 70 ans (32%)- 80 patients > 80 ans (10%) = 1/3 des patients

Indications de la radiothérapieIndications de la radiothérapieIndications de la radiothérapieIndications de la radiothérapieVisée curativeVisée curative

65% des indications

• Exclusive : ex prostatep

• Néoadjuvante : ex rectum

• Post-opératoire : ex ORL

• Prophylactique : ex IPC

Indications de la radiothérapieIndications de la radiothérapieIndications de la radiothérapieIndications de la radiothérapieVisée palliativeVisée palliative

35% des indications

• Antalgique : ex métastases osseusesg q

• Décompressive : ex sd cave supérieur

• Hémostatique : ex vessie parfois curative : col utérinp

Aspects techniquesAspects techniquesde la radiothérapiep

Bases de la RadiothérapieRôle du radiothérapeute

• Oncologique

- poser les indications (multidisciplinarité)- poser les indications (multidisciplinarité)

- surveiller les patients• Technique

Patient AppareilPatient Appareiltumeur

tissus sains

Bases de la radiothérapie Techniques disponiblesTechniques disponibles

• Radiothérapie classique : urgences palliatives• Radiothérapie conformationnelle simple : STANDARD

- vraie avec tumeur en place- post-opératoire

• Radiothérapie complexe : essais cliniques- avec modulation d’intensité- avec asservissement respiratoire

Peu de protocolesincluant les sujets âgés

- stéréotaxique- protons

Irradiations corporelles totales :• Irradiations corporelles totales :Indications exclues chez le sujet âgé

Coopération imageur/radiothérapeute/physicien/technicien

Bases de la radiothérapie pPlanning général : irradiation conformationnelle

• Indication posée en RCP, confirmée en Cs

P iti d t it t t t ti• Position de traitement et contention

• Acquisition des données anatomiques

• Contourages et balistique

D i ét i t t f t d èt• Dosimétrie et transfert des paramètres

• Simulation / clichés de contrôle

• Assurance qualité : imagerie portale, maintenance

• Consultations de suivi / rôle des techniciens• Consultations de suivi / rôle des techniciens

Bases de la radiothérapie pLa consultation initiale

• Confirmer l’indication oncologique

• Evaluer la fragilité gériatrique- IP- comorbidités

t it t té i ié- traitements antérieurs ou associés (chirurgie/chimiothérapie …)

environnement psychosocial- environnement psychosocialavis onco-gériatrique +++

• Evaluer la faisabilité technique de l’irradiation

•

Bases de la RadiothérapiepDéfinir la position de traitement

• Doit assurer l’immobilitéparfois impossible à obtenir = Parkinson

• Adéquate pour la localisation à traiter• Adéquate pour la localisation à traiter

• Reproductible

• Confortable +++ compliance

• Difficiles = DV tête hyperdéfléchie Mb sup relevés• Difficiles = DV, tête hyperdéfléchie, Mb sup relevés

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieContention : résine thermoforméeContention : résine thermoformée

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieContention : mousse de polyuréthaneContention : mousse de polyuréthane

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieAcquisition des données anatomiques

• TDM hélicoïdal en coupes de 2 à 3 mm sur toute la pzone d’intérêt

• Injection selon clairance• Injection selon clairance

• Attention aux médicaments néphrotoxiques associés : biguanides/IEC/diurétiques…

• Fusion d’images : améliorer la détermination du volume cible- Longueur de l’examen (IRM ; TEP)- Déplacements supplémentairesp pp

Bases de la Radiothérapie

Définir • le volume cible• tumeur• lit tumoral post-opératoire• aires ganglionnaires de drainageg g g• cicatrice de voie d’abord• les organes à risqueles organes à risque

Selon la topographieles pace makers sont des organes à risque !les pace-makers sont des organes à risque !

Bases de la radiothérapiepContourages : volume cible et g

organes à risque

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieProtection des organes à risque

• exclusion du volume cible : réduction médullaire• exclusion du volume cible : réduction médullaire • connaître les doses seuil de chaque tissu

h li é f li é (C b d)45 Gy

• caches personnalisés focalisés (Cerrobend)

• collimation multilames

• Autres techniques : IMRT, tomothérapie ??

• radioprotecteurs = amifostine• radioprotecteurs = amifostineprévention de la xérostomie

ContrainteTolérance médiocre

Bases de la RadiothérapieCaches

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieMarges et expansionsg p

Maladie microscopiquemouvements/erreurs de repositionnementp

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieB li tiBalistique

multiplier les portes d’entrée

Bases de la RadiothérapiepDéfinir le type de rayonnementyp y

• photons / électrons / autres

• énergie : rendement de profondeurrendement de profondeur

Bases de la RadiothérapieBases de la Radiothérapie

Dose et facteur tempsd GRAY (G )• dose en GRAY (Gy)

• fractionnement et étalement• fractionnement et étalement

effet différentiel

- classique = 2 Gy /f ; 9 à 10 Gy/semLONG

5 à 8 semaines

- hypofractionnement : débat ++++

Bases de la Radiothérapiepcourbes isodoses

Visualisation 3D de la répartition de la dose

Histogramme Dose/Volume : HDV

T

Poumon GV20

Poumon D

D max

% de volume d ’un organe recevant une dose donnée

Bases de la RadiothérapiepDRR : reconstitution numériqueDRR : reconstitution numérique

Repères cutanés (simulation)

Bases de la RadiothérapiepVérification de la réalisation du traitement

• contrôle informatique des paramètres

• clichés de contrôle radiologiques et/ou numérique g q q(imagerie portale)

• [dosimétrie in vivo][dosimétrie in vivo]

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieSurveillance en cours de séanceSurveillance en cours de séance

C t t tidi l t h i i• Contacts quotidien avec la technicienne- Confiance- Détection des effets indésirablesDétection des effets indésirables- Détection des problèmes sociaux

• Rôle technique- Positionnement

Réalisation de la séance- Réalisation de la séance- Surveillance du poste de commande par un système audio-visuel : problème des mal-entendant s

Radiothérapie du sujet âgéSurveillance médicale en cours de traitement

P d t l t it t d l b lité• Prendre en compte le traitement dans sa globalité- chimiothérapie préalable / concomitante- chirurgie préalablechirurgie préalable

• Renforcer le suivi clinique et les soins de supportCs au moins hebdomadaire / aide des techniciennes / MT- Cs au moins hebdomadaire / aide des techniciennes / MT

- Surveillance du poids et de l’état nutritionnel- Tenir compte des régimes associés : sans sel, diabétique- Prise en compte de l’anémie

aggravation d’une cardiopathie ischémique- Prévention du risque de déshydratation et de troubles ioniques- Prévention du risque de déshydratation et de troubles ioniques en cas de vomissement / diarrhée :

risque de chute par hypotensionhypokaliémie et troubles du rythme (diurétiques

associés)

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieS ill d t it tSurveillance en cours de traitement

effets aigusg• fonction de la topographie• pendant et dans les 3 mois • traitement symptomatique• traitement symptomatique• guérison sans séquellesg q• non prédictifs des effets tardifs

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieS ill è t it tSurveillance après traitement

effets tardifs = séquellesq• fonction de la topographie

• après 6 mois ; parfois très tardif ++

• fibrose radique / récidive

t d l f ti lité d ti tt i t• perte de la fonctionnalité du tissu atteint

• PAS de traitement prévention• PAS de traitement prévention

Particularités du sujet âgé

Bases de la Radiothérapie

Maintien • des indications oncologiques +++

- RT- RT- RT-CT

RT i thé i- RT - curiethérapie

• des doses d’irradiation +++

Bases de la RadiothérapieAménagements (I)

• Choisir le BON centre de radiothérapie : transport +++• Favoriser les contentions pour le confort

• Vérifier la clairance de la créatinine pour le TDM deVérifier la clairance de la créatinine pour le TDM de dosimétrie

• Prévoir un « temps planning » supérieur en cas de• Prévoir un « temps planning » supérieur en cas de difficulté de mobilisation

• Eviter l’hospitalisation si possible +++

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieAménagements (II)Aménagements (II)

• Consultation hebdomadaire indispensable

S’ id d l’ i é i t i• S’aider de l’avis oncogériatrique ++la consultation «manipulateur(trice) »la consultation « soins de support »la consultation « soins de support »

• Relations avec le médecin traitantpolypathologies- polypathologies

- vie sociale

Bases de la RadiothérapieBases de la RadiothérapieAménagements (III)Aménagements (III)

Di t l’h f ti t• Discuter l’hypofractionnement- en situation palliative +++- en situation curative ? cyberknife

• Cas particulier des patients déments- consentementconsentement- immobilité : risque de chute

évaluation de la tolérance- évaluation de la tolérance